WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 



На правах рукописи

П О С Т Н О В

Юрий  Геннадьевич



ЛЕЧЕНИЕ  ПОЗДНИХ  ЛУЧЕВЫХ  ПОВРЕЖДЕНИЙ  КОСТЕЙ 

И  МЯГКИХ  ТКАНЕЙ


14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук






Обнинск - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

 


Научный руководитель: доктор медицинских наук  Пасов Виктор Владимирович

 



Официальные оппоненты:

- Золотков Алексей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр», главный научный сотрудник Отделения дистанционной лучевой терапии;

- Ткачёв Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, заведующий Отделом радиационной онкологии. 

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение                                «Российский научный центр рентгенорадиологии».

Защита состоится 25 сентября  2012  года в 13.00 часов  на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном  учреждении «Медицинский радиологический научный центр» 

по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр». 

Автореферат разослан  «  »  ____________ 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Палыга Геннадий Фёдорович 

 

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ


Актуальность исследования. Лучевая терапия с успехом применяется при лечении многих злокачественных новообразований различной локализации. В  большинстве случаев в зону облучения попадают, расположенные в непосредственной близости от новообразования,  здоровые ткани и  органы (Бухаркин Б. В. 1995; Голдобенко Г. В. 1996; Бохман Я.В. и соавт. 1997; Дарьялова С.Л. и соавт. 1997; Мардынский Ю.С. и соавт. 1999;  Hanks G. E.1986).

Улучшение дозиметрического контроля, использование новых методик облучения, радиомодификаторов и современной  аппаратуры, а также адекватная подготовка больных привели к снижению частоты развития местных лучевых повреждений. Однако в некоторых случаях необходимо применение суммарных очаговых доз облучения, которые значительно превышают толерантность здоровых тканей к ионизирующему излучению, или прибегать  к повторному облучению, что,  как правило, является основной причиной развития поздних лучевых повреждений. Следует отметить, что с повышением эффективности комбинированного лечения злокачественных новообразований, включающего и лучевой компонент, увеличилась продолжительность жизни больных, в связи с чем стали чаще выявлять лучевые повреждения костей, для развития которых необходим достаточно продолжительный период времени (Бардычев М.С., 1996; Голдобенко Г.В., 1997; Дарьялова С.Л., 1998; Решетов И. В., Махсон А. Н. и др. 2004; Harrison L.B. et al. 1993; Cheng E.Y. et al. 1996; O’Sullivan B. et al. 2002; Zagars G.K. et al. 2003).

  В большинстве случаев коррекция данной патологии  требует хирургического вмешательства в связи с неэффективностью консервативных мероприятий. В  случаях, когда подтвержден диагноз лучевого повреждения кости, необходимо частичное или полное  удаление пораженного фрагмента. Кроме того, лучевые остеорадионекрозы и остеомиелиты, как правило,  сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей с развитием лучевых язв и свищей, что требует  применения отдельных видов корригирующих кожно-пластических операций (Бардычев М. С.; Кижаев Е.В.,1978, 1993; Макаров Е. В. и соавт., 1995; Миланов Н. О., 1996; Пасов В.В. и соавт.,1998, 2000, 2002; Murray J. F.  Cold, 1990; Reinhold H. et al, 1990 и др.).

В зарубежной и отечественной литературе нет единого мнения о тактике ведения больных с комбинированными лучевыми повреждениями костной ткани и окружающего мягкотканого компонента, нет детального анализа возможностей применения  интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, исходя из условий их кровоснабжения, расположения питающей ножки, характера замещаемой ткани. Вышеперечисленные факторы играют важную роль для дальнейшей функциональной реабилитации пациентов с комбинированными дефектами различной локализации.

В связи с вышесказанным,  возникла необходимость тщательного анализа эффективности оперативных вмешательств у больных лучевыми повреждениями костей различной локализации. Особый интерес вызывают  результаты применения  интерполяционных лоскутов при коррекции обширных по площади и объему мягкотканых дефектов у больных поздними лучевыми язвами в  зависимости от характера  и выраженности лучевого повреждения костной ткани, что и определило выбор темы настоящей работы.

Цель исследования - разработать  эффективные методы хирургического лечения  сочетания поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей различной локализации.



Задачи исследования:

  1. Изучить особенности развития и клинического течения  поздних лучевых повреждений костной ткани в зависимости от условий проведения лучевой терапии и метода лечения онкологического процесса.
  2. Разработать показания к применению интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов при коррекции сочетанных лучевых повреждений костной ткани и  мягкотканных дефектов различной локализации у больных, прошедших лучевую терапию.
  3. Изучить эффективность таких вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
  4. Оценить характер и причины послеоперационных осложнений. Разработать методы их коррекции.

Научная новизна. В настоящей работе расширены представления о причинах, особенностях развития и клинического течения местных лучевых повреждений  костей и мягких тканей различной локализации в зависимости от условий проведения облучения органов малого таза, дна полости рта, молочной железы и т.д. Впервые на достаточном клиническом материале детализированы показания и критерии эффективности кожно-пластических операций с использованием перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, направленных на замещение обширных по площади и объему дефектов  в сочетании с повреждением костей, которые ранее не подлежали радикальному лечению.

Разработана оптимальная методика предоперационного обследования и послеоперационного пособия пациентам, перенесшим такие вмешательства.

  Изучены непосредственные и отдаленные результаты кожно-пластических операций, а также типичные осложнения, которые позволили объективно оценить целесообразность их применения у данной категории лиц.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования повышена эффективность  реабилитационных мероприятий больных с местными лучевыми повреждениями мягких тканей и костей различной локализации. Разработанные методы хирургического лечения таких местных лучевых повреждений позволили уменьшить число инвалидов, улучшить условия и качественные характеристики жизни таких лиц.

Оценена эффективность использования лоскутов с автономным кровоснабжением при лечении поздних лучевых язв, развившихся в зоне полей облучения.

Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе отделений радиологии, онкологических учреждений,  а также отделений и групп, занимающихся реабилитацией  онкологических больных и реконструктивно-пластической хирургией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Учитывая малые возможности консервативной терапии в лечении поздних лучевых остеорадионекрозов в сочетании с лучевыми изменениями мягких тканей, лечение должно носить хирургический характер.
  2. Хирургическое лечение лучевых остеомиелитов, фиброзов и язв предполагает радикальное иссечение всех измененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты,  требующие адекватного замещения.
  3. Наличие обширных по площади и объему дефектов различной локализации является прямым показанием к пластическому оперативному лечению с применением перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов у больных прошедших лучевую терапию.

Апробация работы.

  Результаты диссертационной работы доложены на:

- XII Российском онкологическом конгрессе, Москва. – 2008 г.;

- III Евразийском конгрессе «Клиническая онкорадиология»,  Москва. – 2010 г.;

- V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения, Ереван. – 2011 г.

  Апробация диссертации проведена 27 февраля 2012 года (протокол №  2) на расширенной  научно-практической конференции клинического радиологического сектора ФГБУ Медицинского радиологического научного центра Минздравсоцразвития России

       Диссертационная работа выполнена в Отделении хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений  в соответствии с планом научных исследований  и является фрагментом научно-исследовательской темы: «Новые технологии в реабилитации больных местными лучевыми повреждениями» (№ гос. регистрации 01200602180).

Публикация результатов исследования.  По материалам диссертации опубликовано  5 научных работ в центральной медицинской печати, а также в материалах конгрессов и конференций с международным участием, в том числе  1 статья в журнале, рекомендованном ВАК МОиН РФ.

Разработанные методы лечения внедрены в практику ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр»  Минздравсоцразвития России.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации.   Автор непосредственно участвовал в  лечении больных, анализе и оценке отдаленных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 213 источников, в том числе 108 зарубежных. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 3 диаграммами, 41 рисунком, 2 фотокопиями рентгенограмм, дополнена 3 клиническими примерами.





ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

В настоящем исследовании проведен анализ эффективности  лечебных мероприятий у 74 больных  поздними местными лучевыми повреждениями костей в сочетании с лучевыми повреждениями мягких тканей, которые развились в результате лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований различной локализации. Все пациенты были госпитализированы в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений  клиники Медицинского радиологического научного центра в течение 1995 - 2010 годов.

Возраст больных колебался от 33 до 76 лет, причем большинство из них находилось в трудоспособном возрасте (в пределах 55 лет), что составило 83,3% случаев. 

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от основного заболевания

Основное заболевание

Всего больных

n

%

Рак молочной железы

34

45,9

Рак  тела или шейки матки

23

31,1

Рак предстательной железы

6

8

Лимфогранулематоз

4

5,4

Саркома костей

3

4,0

Рак полости рта

4

5,4

Итого

74

100,0

  n – число больных.

Таким образом, данные таблицы  1 свидетельствуют, что у большинства больных с поздними лучевыми повреждениями костей в анамнезе были отмечены злокачественные новообразования молочной железы и женских половых органов (77%).

Ретроспективный анализ методов лечения онкологических больных, у которых с течением времени развились лучевые повреждения костей,  представлен в таблице 2.

Таким образом, продемонстрированные в таблице 2 данные свидетельствуют, что лучевые повреждения костей возникали у подавляющего числа больных (62,1%) после проведения радикального курса лучевой терапии в самостоятельном варианте. Очевидно,  что это связано с локализацией и стадией онкологического процесса, а также с  суммарной очаговой дозой, приходящейся на очаг облучения, которая, как правило, превышала 100 Ед показателя ВДФ.

Таблица 2. Распределение больных с поздними лучевыми повреждениями костей в зависимости от метода лечения основного заболевания

Основное заболевание

Всего больных

Метод лечения

ЛТ

Комбинированное лечение

n

%

n

%

N

%

Рак молочной железы

34

45,9

21

28,3

13

17,5

Рак  тела и шейки матки

23

31,1

9

12,1

14

19

Лимфогранулематоз

4

5,4

4

5,4

-

-

Рак предстательной железы

6

8

6

8%

-

-

Рак полости рта

4

5,4

3

4

1

1,3

Саркома кости

3

4

3

4

-

-

Итого

74

100

46

62,1

28

37,9

ЛТ  - лучевая терапия.

В результате осмотра у всех больных с лучевыми повреждениями костей было выявлено сочетание местных лучевых повреждений, что является типичным в клинической картине у пациентов с данной патологией. Частота сочетания лучевых повреждений костей с другими проявлениями  местных лучевых повреждений представлена ниже (табл. 3).

Таблица 3. Частота сочетания лучевых повреждений костей с другими местными лучевыми повреждениями, %

Вид местных лучевых повреждений

Всего больных %

Лучевые повреждения мягких тканей

100,0

Пневмофиброз

37,0

Лимфостаз конечности

42,0

Плексопатия, невропатия

32,5

Лучевой цистит, ректит

32,5

 

Согласно данным таблицы 3, лучевые повреждения костей, как правило, сопровождалась лучевыми изменениями кожи и подкожной клетчатки. Несколько реже у больных отмечался вторичный лимфостаз конечностей, вторичные лучевые повреждения периферической нервной системы, органов малого таза и легких.  Выраженность клинических проявлений таких местных лучевых повреждений во многом определяла качество жизни пациента

Латентный период формирования поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей  в большинстве наблюдений составлял  от 3 до 10 лет. Однако у части пациентов картина  патологических изменений  развилась через 10 лет и более после облучения (диаграмма 1).

  Диаграмма 1. Латентный период формирования поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей различной локализации.

  Таким образом, при сопоставлении полученных данных выявлено, что у большинства пациентов – 40 (66,7%) патология развилась через 3-6 лет после окончания курса лучевой терапии.

Локализация лучевых повреждений костей  была различной (табл.  4).

Таблица 4 

Распределение больных в зависимости от МЛП костей

Локализация МЛП костей

Всего больных

n

%

Ключица

5

6,7

Подмышечная область

24

32,4

Область грудины

9

12

Пояснично-крестцовая область

16

21,6

Лобковая область

16

21,6

Нижнечелюстная область

4

5,4

Итого

74

100,0

  n – число больных, МЛП – местные лучевые повреждения.

Для исключения прогрессирования основного заболевания на первом этапе диагностических мероприятий все пациенты прошли стандартное обследование в условиях клиники, которое включало: осмотр больного, ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов, рентгенологическое исследование легких, костей (включая рентгеновскую томографию при спорных вопросах), маммографию контралатеральной молочной железы (при ее наличии), консультацию маммолога, гематолога и гинеколога, а также обычный набор исследований крови и мочи (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, коагулограмма). В случаях выявления увеличенных лимфоузлов широко применялась пункционная тонкоигольная биопсия под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием полученного материала. При диагностических трудностях и подозрении на метастатический процесс дополнительно использовалась компьютерная томография (CT MAX GEL фирмы General Electric и мультиспиральный Somatom t-c Emation 6 фирмы Siemens). Радионуклидное  и рентгенологическое обследование  (включая рентгеновскую томографию патологически изменённых костей – цифровая люминесцентная рентгенография) позволяли установить причину изменений в костях скелета (метастатическое поражение или лучевой остеорадионекроз, остеомиелит, патологический перелом).

Доплеровское исследование и ультразвуковое триплексное ангиосканирование использовались для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута, который планируется переместить (ACUSON128/XP10 фирмы «ACUSON» с мультичастотным датчиком 4,0 МГц, 5,0 МГц и 7,0 МГц и опцией цветного доплеровского картирования; Phillips  с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и 7,5 МГц с эффектом доплеровского окна).

Знание кровоснабжения тканей является основным условием правильного выбора лоскута и метода оперативного вмешательства. В настоящей работе мы применяли мышечные и кожно-мышечные лоскуты (МЛ и КМЛ) с осевым кровоснабжением на основе широчайшей мышцы спины (торакодорсальный – ТДЛ), прямой мышцы живота (ЛПМЖ), большой ягодичной мышцы (ЛБЯМ) и кивательной мышцы шеи.

Основная задача реконструктивных вмешательств у больных местными лучевыми повреждениями заключается в радикальном иссечении пораженных тканей и адекватном замещении образовавшегося дефекта. В некоторых случаях радикальное удаление поврежденных тканей выполнить не удается в связи с большой площадью поражения, вовлечением в патологический процесс крупных сосудисто-нервных пучков (над-, подключичная и подмышечная области), а также костного каркаса грудной клетки (ребра, грудина), разрушение которого может вызвать нарушение ее стабильности. В таких случаях целесообразно использовать кожно-мышечные и мышечные лоскуты. В условиях раневой инфекции и нерадикального иссечения измененных тканей они имеют значительное преимущество перед остальными, обладая высокой «биологической активностью» и васкуляризирующей способностью.

Показаниями к использованию перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов являются:

  • обширные по площади и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики (свободная кожная пластика, перемещенный кожно-жировой лоскут, островковая кожная пластика и т.д.);
  •   наличие в ложе раны инфицированных и неинфицированных костных структур;
  • превентивное иссечение фиброзно-измененных мягких тканей с наличием кальцинатов, склонных к изъязвлению;
  • близкое расположение лоскута к области расположения дефекта, которое позволяет избежать его натяжения.

В зависимости от уровня расположения  язвенного дефекта  на  грудной стенке перемещали следующие тканевые лоскуты:

  • верхняя треть – торакодорсальный лоскут;
  • средняя треть – торакодорсальный лоскут, лоскут из прямой мышцы живота;
  • нижняя треть -  лоскут из прямой мышцы живота. 

Для закрытия дефекта на крестце использовался лоскут на основе большой ягодичной мышцы, а для восстановления целостности мягких тканей лобковой и паховой областей применялась прямая мышца живота в различных вариациях. Что же касается больных с остеорадинекрозом нижней челюсти, то здесь в качестве лоскута с успехом использовалась кивательная мышца шеи.

На протяжении всего послеоперационного периода больным оказывалось активное медикаментозное пособие. Для профилактики гнойных осложнений назначали антибиотики за сутки до операции и в постоперационном периоде  в течение 10-14 дней. В случаях нагноения их меняли с учетом чувствительности к флоре. Широко применялись сосудистые препараты для улучшения микроциркуляции в тканях лоскута, а также повышения кровотока в питающей ножке и профилактики ее тромбоза (спазмолитики, дезагреганты, реополиглюкин, антикоагулянты прямого и непрямого действия  и т. д.). При частичном или полном некрозе трансплантата применяли протеолитические ферменты (самостоятельно и в сочетании с электрофорезом № 10), мази энзимного  очищения (ируксол), противовоспалительные средства и препараты, улучшающие репаративные процессы и так далее.

Оценка результатов кожно-пластических операций учитывала:

  • регресс симптомов основного заболевания (клинические проявления, уменьшение площади дефектов и т.д.);
  • радикальность иссечения измененных тканей;
  • степень приживления лоскута;
  • наличие гнойных осложнений;
  • необходимость повторных и/или корригирующих операций.

Как было продемонстрировано ранее, 34 пациента (45,9%) с поздними повреждениями костей грудной клетки перенесли курс лучевой терапии по поводу рака молочной железы и 4 (5,4%) -  лимфогранулематоза. У 5 (13%) больных оперативное вмешательство произведено в связи с остеомиелитом ключицы на фоне изъязвления фиброза. В 24 (63%) случаях у больных был выявлен остеорадионекроз хрящевых отделов рёбер, а в 9 (23%) наблюдений страдала грудина.

  Всем больным проведена интраоперационная санация патологически изменённых  костей с резекцией мягких тканей в пределах здоровых с последующим замещением дефекта покровных тканей. С этой целью использовали перемещенный (интерполяционный) мышечный или кожно-мышечный лоскут с осевым кровоснабжением на питающей мышечной ножке.        Распределение больных в зависимости от  тканевого лоскута и варианта его перемещения отражено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от  тканевого лоскута и варианта его перемещения

Тканевой лоскут

Всего

Вариант перемещенного лоскута

ЛПМЖ

ТДЛ

КМЛ

33

7

26

МЛ

5

4

1

Итого

38

11

27

ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота, ТДЛ – торакодорсальный лоскут,

  КМЛ – кожно-мышечный лоскут, МЛ – мышечный лоскут.

Торакодорсальный лоскут применялся у основной массы больных, что составило 27 (73%) наблюдений. В 13 (35,2%) случаях он использовался для пластики дефектов подмышечной области с предыдущей резекцией рёбер, у 9 женщин (24,3%) – для закрытия дефектов грудины и парастернальной области с частичной резекцией грудины и секвестрэктомией и у 5 больных (13,5%) - в подключичной области. Следует отметить, что лоскуты на основе прямой мышцы живота преимущественно использовались для закрытия дефектов грудины.

В настоящем исследовании самыми востребованными  были  островковые васкуляризированные кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины  и прямой мышцы живота, которые с успехом применялись при закрытии дефектов  передней грудной стенки практически любой локализации.

Одним из показателей эффективности пластических операций является степень приживления трансплантата, которая представлена в таблице 6. 

  Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота и мышечного торакодорсального лоскута был отмечен у 3 (8%) пациентов при пластике дефектов подмышечной области и грудины, соответственно. Остальным больным выполнены повторные операции, которые представлены в таблице 7.

В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 29 (76%) операций, которыми лечебные мероприятия и ограничились.

Таблица 6 . Эффективность пластических операций в зависимости от площади (S в %)           заживления мягкотканого дефекта и  вида тканевого лоскута в раннем          послеоперационном периоде (%)

Площадь заживления дефекта
(%)

Всего

(%)

Тканевой лоскут

ЛПМЖ

ТДЛ

КМЛ

МЛ

КМЛ

МЛ

S25

7,9

2,6

-

5,3

-

S=26-50

5,3

-

-

5,3

-

S=51-75

5,3

2,6

-

2,6

-

S=76-100

81,5

5,3

13,2

57,8

5,3

Итого

100

11,5

13,2

71

5,3

ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота, ТДЛ – торакодорсальный лоскут,

  КМЛ – кожно-мышечный лоскут, МЛ – мышечный лоскут. 

Таблица 7. Количество повторных операций у больных местными лучевыми повреждениями грудной клетки

Вид повторной операции

Всего

Перемещение КМЛБ, ЛПМЖ

1

Иссечение свищей, коррекция лоскута

3

Островковая кожная пластика по Девису

4

Итого

8

КМЛ – кожно-мышечный лоскут, ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота.

Местные лучевые повреждения костной ткани пояснично-крестцовой области  всегда сочетаются с лучевым изъязвлением кожи и подкожной клетчатки и характеризуются тяжелым течением. Хирургический подход в лечении костной патологии схож с лечением остеорадионекроза грудной клетки и  направлен на максимально радикальное удаление нежизнеспособных участков костей и их секвестров. Ведущим методом пластики дефектов таких повреждений является перемещение кожно-мышечных островковых лоскутов с осевым кровоснабжением  на основе ЛБЯМ.

Реконструктивно-пластические операции дефектов мягких тканей пояснично-крестцовой области выполнены у 16 больных (13 – рак тела и шейки матки, 3 рак предстательной железы). В 2-х наблюдениях (15%) оперативное вмешательство произведено в начальной стадии лучевого остеомиелита копчика, у остальных больных - на стадии выраженного радионекроза  крестца.

Всем больным после проведения резекции патологически изменённых костных структур и мягких тканей использовали мышечный или кожно-мышечный лоскут. В зависимости от  площади и объема дефекта мягких тканей, а также локализации патологического очага применялись либо односторонняя, либо двусторонняя V-Y пластика. Как правило, показания к двустороннему перемещению кожно-мышечного лоскута на основе большой ягодичной мышцы окончательно оценивались во время оперативного вмешательства. Распределение больных в зависимости от эффективности приживления и характера V-Y пластики представлено в таблице 8.

Таблица 8 . Эффективность пластических операций в зависимости вида тканевого лоскута при остеорадионекрозе пояснично-кресцовой области

Площадь заживления дефекта  (%)

Всего

(%)

Характер V-Y пластики

Односторонняя

Двусторонняя

n

%

N

%

S25

0

-

0

-

0

S=26-50

0

-

0

-

0

S=51-75

18,6

1

6,2

2

12,4

S>76-100

81,4

2

12,4

11

69

Итого

100

3

18,8

13

81,4

n - число операций.

Сравнивая данные таблицы  можно констатировать, что у большинства больных (81,4%) применялась двусторонняя V-Y пластика и были получены хорошие результаты.

В наших наблюдениях площадь приживления трансплантата была различной. Самым распространенным осложнением оперативного вмешательства было частичное расхождение швов по средней линии крестца (3) у пациентов,  перенесших двустороннюю V-Y пластику, которое явилось следствием длительной лимфореи, требовавшей постоянного дренирования. Причиной развития  послеоперационного нагноения явилась невозможность радикального иссечения измененных костных фрагментов крестца. Количество и вид повторных операций продемонстрировано в таблице 9.

Таблица 9. Количество повторных операций

Вид повторной операции

Всего

Иссечение свища, вторичные швы

2

Островковая кожная пластика по Девису

1

Итого

3

 

  В общей сложности дополнительно выполнено  3 (18,7%) операций, включая  свободную кожную пластику по Дэвису. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные  краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. Нами было исследовано 16 случаев поздних лучевых повреждений костей таза в паховой области. У 10 пациенток (66%) лучевой остеорадионекроз развился после лечения рака шейки и тела матки, 3 больных получали облучение в связи с раком предстательной железы и у 3 проведено комбинированное лечение саркомы бедренной кости.

Практически у всех больных (93%) лучевые повреждения локализовались в симфизе и ветвях лобковых костей. Всем больным выполнена хирургическая санация патологически изменённых тканей с полной или частичной резекцией ветвей лобковых костей. В последующем решался вопрос о закрытии образовавшегося дефекта. С этой целью использовался мышечный или кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота. Это зависело от глубины образовавшегося дефекта. Таким образом, у 9 больных (56%) использовался кожно-мышечный лоскут, а у остальных - мышечный лоскут прямой мышцы живота. Необходимо также отметить, что остальным больным дополнительно произведена пластика свободным расщепленным кожным лоскутом мышечного трансплантата. Данная манипуляция потребовалась у 6 больных (37,5%) и выполнена одномоментно. Степень приживления трансплантата отражена в  таблице 10.

Таблица 10 . Эффективность пластических операций в зависимости от площади                 мягкотканного дефекта и  вида тканевого лоскута в раннем послеоперационном периоде

Площадь заживления дефекта  (%)

Всего (%)

ЛПМЖ

КМЛ

МЛ

S25

6,25

-

6,25

S=26-50

12,5

12,5

-

S=51-75

12,5

-

12,5

S=76-100

68,7

37,5

31,25

Итого

100

50

50

ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота, КМЛ – кожно-мышечный лоскут,

МЛ – мышечный лоскут. 

По данным таблицы 10  практически полный некроз трансплантатов (площадь заживления дефекта  менее 50%) был отмечен только у 2 больных (12,5%) с КМЛ. Данным пациентам в последующем успешно выполнена эпителизация за счёт большого сальника.  В остальных, более чем в 85% наблюдениях, приживление трансплантатов было максимальным (ближе к 100%) и позволяло произвести последующую коррекцию остаточного дефекта. Так же практически полный некроз кожно-мышечного лоскута был отмечен только у 1 пациента. От повторной операции больной отказался.

Количество повторных операций представлено в таблице 11.

Таблица 11. Количество повторных операций у больных местными лучевыми  повреждениями лобковой области

Вид повторной операции

Всего

Перемещение большого сальника

1

Иссечение свищей, коррекция лоскута

2

Островковая кожная пластика по Девису

2

Итого

5

В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 12 операций (75%), которыми лечебные мероприятия и ограничились.

В данном исследовании 4 пациента были оперированы по поводу  позднего остеорадионекроза нижней челюсти. У 3-х больных данная патология сформировалась в результате проведения ДЛТ по поводу рака дна полости рта. В одном случае выполнено комбинированное лечение рака околоушной слюнной железы. Во всех случаях остеорадионекроз сопровождался обширным язвенным дефектом кожи и подлежащих мягких тканей.

Всем пациентам проведено оперативное лечение, заключающееся в резекции ветви нижней челюсти с иссечением язвы в пределах здоровых тканей. Для пластики сформировавшегося дефекта использовался интрполяционный кожно-мышечный лоскут на основе внутренней ножки кивательной мышцы шеи.

После проведённого лечения получены хорошие результаты у большинства больных. У 3 пациентов произошло полное приживление трансплантата, у 1-го - частичный некроз площадью менее 20% от общей площади и у 1-го больного образовался свищ в полеоперационном периоде, который был закрыт консервативным путём. Пациенту с частичным некрозом выполнена дополнительная кожно-пластическая операция по Девису.

Подводя общий итог эффективности хирургического лечения поздних лучевых повреждений костей, в первую очередь следует оценивать радикальность санации измененных фрагментов костной ткани, степень  приживления трансплантата и послеоперационных осложнений.  Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки  или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного и мышечного торакодорсального лоскута был отмечен у 3 пациентов (8%) при пластике дефектов подмышечной области и грудины, соответственно, чего не наблюдалось у больных с лоскутом на основе ЛБЯМ. Что же касается лоскутов на основе прямой мышцы живота  полный некроз лоскута был отмечен у 2 пациентов (12,5%). Радикальное иссечение поврежденных тканей (включая оставшиеся костные структуры) и длительное лечение позволили добиться закрытия дефекта только у 3 из 5 пациентов. У одной больной на фоне гнойного процесса развился частичный некроз ТДЛ с образованием глубокого дефекта у нижнего полюса, который после прекращения воспалительной реакции был устранен перемещением кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота.

Отдаленные результаты лечения в течение первых 3 лет после проведения оперативного вмешательства удалось проследить  у всех  пациентов. В дальнейшем некоторые из них умерли от различных причин,  не связанных с операцией. Другие периодически обращались за помощью в связи с развитием осложнений или  проявлением местных лучевых повреждений органов и тканей иной локализации. В 8 наблюдениях (11%) сформировались свищи в области трансплантата в результате невозможности радикального иссечения костных структур при первой операции, причем в 3 из них (4%) на фоне продолжающегося лучевого остеомиелита грудины. У остальных пациентов свищи были другой локализации: 3 - ягодичная область (продолжающийся остеомиелит крестца) и 2 - паховая. Во всех случаях потребовалась  повторное вмешательство с иссечением свищей и коррекцией лоскута местными тканями. Общие результаты лечения продемонстрированы в таблице 12.

    Таблица 12. Результаты лечения

Область

Отличный результат

Осложнения

Частичный некроз

Полный некроз

Торакальная

30

5

3

Пояснично-крестцовая

13

3

-

Лобковая

11

3

2

Челюстно-лицевая

3

1

-

Итого

57

12

5

В общей сложности дополнительно выполнено  17 операций (23%), включая  свободную кожную пластику по Девису в случаях частичного некроза лоскута. Следует отметить, что радикальное иссечение лучевой язвы, васкуляризирующая способность и «биологическая активность» лоскута оказывают существенное влияние на течение раневого процесса даже при  частичном некрозе. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные  краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании  вышесказанного среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 56 операций (76%), которыми лечебные мероприятия и ограничились. 

  Суммируя непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения можно условно выделить несколько групп больных. Первую группу составили 3 пациента, у которых в результате послеоперационных осложнений не удалось закрыть дефект, несмотря на последующие манипуляции. Вторая –  включала 2 больных с частичным некрозом лоскута, у которых после длительного лечения все-таки произошла полная эпителизация язвы. Однако у этих лиц на протяжении многих лет периодически изъязвлялась пересаженная кожа вследствие микротравм и присоединения инфекции. Третью группу составили 10 человек, у которых удалось добиться адекватного закрытия дефекта после дополнительных операций.

  С учетом применения  повторных вмешательств  операции были успешными у абсолютного большинства  больных. В конечном итоге хорошие косметические и функциональные результаты были получены в 71 наблюдениях (96%), а сами пациенты считали себя выздоровевшими.

В заключение следует отметить, что применение лоскутов с осевым кровоснабжением на основе мышц после удаления лучевых повреждений костей  и формирования обширных мягкотканых дефектов является высокоэффективным методом, позволяющим решить проблему, которая ранее не подлежала радикальному  лечению.

В  Ы  В  О  Д  Ы

  1. Поздние лучевые повреждения костей  в 100% случаев сочетаются с местными лучевыми повреждениями мягких тканей (фиброз, язвы, свищи) в зоне полей облучения, которые  в 67%  наблюдений формируются через 3-6 лет после окончания курса лучевой терапии.
  2. Традиционные методы лечения местных лучевых повреждений костей и мягких тканей, включающих некрэктомию и комплекс консервативных мероприятий, являются неэффективными  и требуют радикального (по возможности) удаления измененных костных фрагментов с иссечением поврежденных мягких тканей и адекватным закрытием дефекта.
  3. Перемещение васкуляризированных интерполяционных  островковых лоскутов на основе мышц (ЛБЯМ, ЛПМЖ, ТДЛ и т.д.) является оптимальным методом хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей различной локализации ввиду отсутствия адекватного пластического материала в этой зоне. Применение данного способа пластики позволяет  восполнить обширные дефекты у 96% больных с поздними лучевыми повреждениями и улучшить качество их жизни.
  4. Показанием к использованию перемещенных кожно-мышечных лоскутов у данной категории лиц являются: наличие в ложе раны инфицированных и неинфицированных костных структур, обширные по площади и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики. 
  5. Самыми частыми послеоперационными осложнениями перемещения кожно-мышечных лоскутов  являются расхождение швов с формированием мягкотканых свищей и частичный некроз лоскута, которые в раннем послеоперационном периоде развились у 23% больных и потребовали повторных вмешательств.
  6. Основными причинами таких осложнений являются недостаточность кровоснабжения лоскута питающей ножкой (венозный тромбоз), гнойная инфекция, длительная лимфорея и невозможность радикального иссечения патологически измененных тканей и костных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями костей и мягких тканей  должна носить комплексный характер и проводиться на ранних стадиях развития патологического процесса.
  2. Перемещение васкуляризированных лоскутов на основе  мышц является методом выбора при пластике  обширных лучевых язв мягких тканей.
  3. На этапах подготовки пациента к операции необходимо исключить прогрессирование основного заболевания, а для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута всем больным показана ультразвуковая допплерография.
  4. Пред- и послеоперационный период требуют активной антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоза сосудистой ножки лоскута.

СПИСОК  РАБОТ,  ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ

  1. Терехов О.В., Пасов В.В., Постнов Ю.Г., Пахомов П.М. Использование полимерных гелей в лечении поздних лучевых повреждений //Материалы  XII Российского онкологического конгресса. - Москва. – 2008. - С. 147.
  2. Пасов В.В., Терехов О.В., Постнов Ю.Г., Ульянов А.А., Белая Н.С., Жариков А.А. Новые подходы в консервативном лечении глубоких поздних лучевых повреждений мягких тканей //Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра «Радиация и риск». – 2010. – Т.19, № 2. – С. 58 – 65.
  3. Пасов В.В., Терехов О..В., Постнов, Ю.Г. Консервативное лечение поздних лучевых язв мягких тканей //Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии. Нучно-практическая конференция «Клиническая онкорадиология». – Медицинская физика-2010. -  Москва. – 2010. – Т.2. – С. 321 – 323.
  4. Терехов О.В., Постнов Ю.Г., Ульянов А.А.  Реабилитация больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря  //Материалы V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». – Армения, Ереван. – 2011. - С. 392.
  5. Пасов В.В., Терехов О.В., Постнов Ю.Г., Белая Н.С. Лучевые язвы кожи // Руководство для врачей. Под редакцией Хаитова Р.М., Атуллаханова Р.И. «Иммунотерапия».- Москва. – «ГЭОТАР-Медиа». -  2011. -  Глава 40. - С. 508  – 514.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.