WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Проскоков

Алексей Александрович

СУБУРЕТРАЛЬНый ПРОЛЕНОВый РЕГУЛИРУЕМый СЛИНГ В ЛЕЧЕНИИ женщин с АНАТОМИЧЕСким ТИПом

СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ 

14.01.23 Урология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном  учреждении  высшего профессионального образования «Российский научно исследовательский медицинский университет им. Н.И.  Пирогова» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор  Даренков Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский

университет имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ,

профессор кафедры урологии 

Григорьев Николай Александрович

доктор медицинских наук,

Центральная Клиническая больница

Гражданской авиации,

заведующая урологическим отделением Забродина Наталья Борисовна      

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «16»­­­­­ апреля 2012 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «12»марта 2012 года

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор  Хашукоева Асият Зульчифовна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) -  непроизвольная утечка мочи из наружного отверстия уретры при повышении внутрибрюшного давления в отсутствии сокращений детрузора, вызывающая социальные или гигиенические проблемы (Abrams P. et al, 2002). Стрессовое недержание мочи у женщин часто встречается как в амбулаторной, так и в клинической практике. Считают, что по поводу этого страдания лечатся примерно 15-20% больных урогинекологических отделений. При этом стрессовое недержание мочи входит в десятку наиболее распространённых заболеваний у женщин и по данным различных исследований имеет место примерно у 46% женщин Европы и Америки (Botlero R., et al 2008). Установлено значительное негативное влияние симптомов  стрессового недержания мочи на качество жизни, в том числе на социальные, физические, психологические и сексуальные аспекты (Краснопольский В.И. и соавт., 1996; Макаров О.В. и соавт., 2009).

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что основным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является оперативное вмешательство в виде кольпосуспензии по Бёрчу, традиционного и субуретрального слинга (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Serati M. et al., 2009). Наиболее часто используемый субуретральный слинг предполагает установку свободной синтетической петли позадилонным (Tension-free Vaginal Tape - TVT) или трансобтураторным доступом (Transobturotar Tape - TOT) (Ulmsten U., 2001). 

В недавно опубликованном в 2010 г исследовании Angioli R. и соавт. показали, что через 5 лет наблюдения эффективность операции TVT составила 71,4%, а TOT 72.9% (Angioli R. et al.,  2010).

Достоверная информация о частоте развития осложнений после выполнения оперативного вмешательства по поводу стрессового недержания мочи отсутствует, что связано с недостаточным числом стандартизированных методов оценки результатов исследований. Однако известно, что после открытой кольпосуспензии по Бёрчу и операций TVT и TOT, примерно у 15% больных сохраняется стрессовое недержание мочи, а так же нередко имеет место обструктивное мочеиспускание и детрузорная гиперактивность de novo, которая проявляется ургентным и учащенным мочеиспусканием (Al-Badr A. et al.,  2003;  Mazouni C. et al.,  2004; Gateau T. et al. 2003; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2008;). 

В связи с перечисленными функциональными осложнениями оперативного вмешательства стрессового недержания мочи у женщин до настоящего времени предлагаются новые методики хирургического лечения. Наиболее перспективными считаются такие которые, предполагают регулировку положения проленового слинга в раннем послеоперационном периоде. Одной из таких методик является субуретральный регулируемый проленовый слинг фирмы AMI® (Agency for Medical Innovations).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения и качество жизни женщин со стрессовым недержанием мочи.

Задачи исследования

  1. Изучить технику и методику имплантации регулируемого субуретрального проленового слинга у женщин со стрессовым недержанием мочи.
  2. Определить эффективность регулируемого субуретрального проленового слинга у женщин со стрессовым недержанием мочи в раннем послеоперационном периоде.
  3. Определить критерии успешной коррекции положения субуретрального проленового слинга для достижения оптимальных результатов лечения в отношении удержания мочи и обструктивного мочеиспускания.
  4. Оценить отдалённые результаты применения регулируемого субуретрального проленового слинга в лечении стрессового недержания мочи у женщин.

Научная новизна

Впервые на основании всестороннего анализа собственных результатов установлено, что субуретральный слинг полностью устраняет анатомическое стрессовое недержание мочи в раннем послеоперационном периоде у 75% женщин. Установлено, что конструкция регулируемого субуретрального слинга позволяет выполнять успешную коррекцию положения проленовой ленты в течение пяти суток после оперативного вмешательства в случае сохранения стрессового недержания мочи или возникновения обструктивного мочеиспускания.

Показано, что после операции регулируемого  субуретрального слинга у женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи максимальная скорость потока мочи должна соответствовать возрастной норме при условии нормальной сократительной активности детрузора.

Выявлено, что после коррекции положения регулируемого субуретрального слинга положительные результаты лечения через 6 мес наблюдения имеют место у 92% больных.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования показана целесообразность выполнения цистометрии наполнения и опорожнения мочевого пузыря перед оперативным вмешательством для правильной оценки результатов применения субуретрального слинга в лечении женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи.

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после установки регулируемого субуретрального слинга необходимо выполнение урофлоуметрического мониторинга для исключения искусственно вызванной инфравезикальной обструкции.

Показана возможность изменения положения регулируемого субуретрального слинга для коррекции сохраняющегося стрессового недержания мочи и обструктивного мочеиспускания.

На этапе освоения оперативной техники лечения стрессового недержания мочи у женщин регулируемый субуретральный проленовый слинг может являться операцией выбора.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Конструкция субуретрального регулируемого проленового слинга позволяет под местной анестезией изменить  положение проленовой ленты в раннем послеоперационном периоде как для устранения стрессового недержания мочи, так и для искусственно вызванной инфравезикальной обструкции.
  2. Субуретральный регулируемый проленовый слинг обеспечивает полное устранение анатомического типа стрессового недержания мочи у 92% женщин.
  3. Уродинамическое исследование в виде цистометрии наполнения и опорожнения мочевого пузыря необходимо выполнять всем женщинам до оперативного вмешательства по поводу стрессового недержания мочи, что позволяет точно определить причину обструктивного мочеиспускания после имплантации субуретрального слинга.
  4. Мониторинг показателей урофлоуметрии показан всем женщинам в раннем послеоперационном периоде после установки регулируемого субуретрального слинга для исключения искусственно вызванной инфравезикальной обструкции.

Внедрение результатов исследования

Операция регулируемого субуретрального проленового слинга в лечении стрессового недержания мочи у женщин внедрена в практику урологических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москва, Городской клинической больницы №12 г. Москва, филиала ГБОУ ВПО РНИМУ «НКЦ Геронтология», ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации и больнице центробанка Российской Федерации. Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на II  Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 26 февраля 2010 г.), XXIII Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7 июня 2010 г.), 1088 заседании Московского общества урологов (Москва, 21 июня 2011 г.), IV  Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 26-27 января 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы: из них 2 – в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 131 странице компьютерного текста и иллюстрирована 8 таблицами и 26 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 132 иностранных источника.

Характеристика обследованных больных,

методов исследования и лечения

115 женщинам с жалобами на недержание мочи выполняли комплексное урогинекологическое обследование включающее: подробный сбор анамнеза, оценку жалоб на основании дневника мочеиспусканий, заполняемого в течение 72 часов, шкалы I-PSS и качества жизни на основании анкеты качества жизни QOL (Quality of life). Проводили влагалищный осмотр на кресле с выполнением кашлевой пробы и пробы с  элевацией шейки мочевого пузыря, оценивали результаты Q тип теста. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы с определением объёма остаточной мочи и трансперинеальное ультразвуковое сканирование пузырноуретрального сегмента в покое и при физическом напряжении для оценки степени его смещения. Проводили тест с прокладкой в течение часа и уродинамическое исследование, которое включало цистометрию наполнения и опорожнения мочевого пузыря, профилометрию уретры, стресс-профиль, измерение абдоминального давления в момент утечки мочи. Лабораторные исследования включали клинический и биохимический анализы крови, анализ осадка мочи и посев мочи на стерильность.

На основании проведенного комплексного обследования нами были исключены из исследования больные с урологическими заболеваниями, характер которых мог повлиять на нарушение акта мочеиспускания. В частности мы исключили 6 женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей, 8 – с пролапсом тазовых органов, 3 – с интерстициальным циститом. Также в исследуемую группу не вошли 6 женщин с сахарным диабетом, 10 больных с нарушением акта мочеиспускания вследствие неврологических заболеваний (2 больных с сосудистым и 1 с токсическим паркинсонизмом, 4 после острого нарушения мозгового кровообращения и 3 больных с травматической болезнью спинного мозга).

По результатам проведенного обследования оказалось, что из оставшихся 82 женщин с недержанием мочи у 53 имело место стрессовое недержание мочи,  у  18   ургентное недержание мочи и у 11 сочетание стрессового и ургентного недержания мочи с преобладанием ургентного компонента.

После комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования оперативное лечение в виде субуретрального регулируемого проленового слинга AMI® выполняли 53 больным с первичной формой и анатомическим типом стрессового недержания мочи в возрасте от 32 до 76 лет (средний возраст 56,7±12,7 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 8,2±7,5 года от 1 до 18 лет (таблица  1).

  Таблица  1.

  Характеристика больных стрессовым недержанием мочи

Параметры

Показатели

Количество больных

53

Средний возраст, годы

56,7±12,7 (32 – 76)

Средняя продолжительность заболевания, годы

8,2±7,5 (1 – 18)

Техника оперативного вмешательства и конструкция субуретрального регулируемого проленового слинга AMI®

Методика операции по установке регулируемого субуретрального слинга обтураторным доступом принципиально не отличается от рутинно выполняемой операции TОT. При этом троакары проводятся снаружи внутрь. Конструкция регулируемого субуретрального слинга такова, что позволяет изменять положение ленты в раннем послеоперационном периоде при обструктивном мочеиспускании или сохраняющемся стрессовом недержании мочи.  Проленовая лента находится в целлофановом чехле и к каждому концу ленты прикреплены проленовые нити (2/0), при помощи которых она проводится в парауретральных каналах. Кроме этого, в ленту вплетены две группы регулировочных проленовых нитей (2/0). Одна группа состоит из 4 нитей, которые вплетены в ленту на расстоянии 1,5 см от её середины (по 2 с каждой стороны). Эти нити снабжены иглами, с помощью которых после проведения ленты в парауретральных каналах и размещения её под средней третью уретры, они выводятся через переднюю стенку влагалища наружу (рис.  1).

Рис. 1. Субуретральный регулируемый проленовый слинг AMI® .

Тракция за эти нити в раннем послеоперационном периоде приводит к смещению импланта по направлению от обтураторных отверстий к уретре, и выполняется в случае обструктивного мочеиспускания. Другая группа регулировочных проленовых нитей включает по три нити (2/0) в каждом из периферических концов ленты, расположенных на разном расстоянии от середины. Эти нити выводятся через обтураторные отверстия вместе с лентой. При тракции за эти нити происходит смещение ленты по направлению от уретры к обтураторным отверстиям. Данная манипуляция выполняется при сохраняющемся стрессовом недержании мочи после операции. 

Во всех случаях операция была выполнена под эпидуральной анестезией. Продолжительность операции в среднем составила 34±16,4 мин (от 28 до 55). Средний объём интраоперационной кровопотери составил 52±15,8  мл (от 0 до 150). Средний период госпитализации составил в среднем 3,5±2,4  дня (от 1 до 7) [таблица 2]. Интраоперационных осложнений, связанных с установкой слинга отмечено не было.

Таблица 2.

Параметры операции с использованием субуретрального

проленового регулируемого слинга

Параметры

Показатели

Время операции (мин)

34,3±16,4 (от 28 до 55).

Кровопотеря  (мл)

52±15,8 (от 0 до 150)

Койко-день (дней)

3,5±2,4 (от 1 до 7)

Гематома промежности  (случ.)

1

Субъективно результаты операции оценивали со слов больных на основании наличия или отсутствия недержания мочи при физической активности: положительный результат – отсутствие стрессового недержания мочи, отрицательный – наличие стрессового недержания мочи. Объективным показателем положительного результата операции считали отрицательный тест с прокладкой (потеря не более 1 гр мочи в течение часа) и отсутствие утечки мочи при кашле и физическом напряжении. В тех случаях, когда у больных сохранялось стрессовое недержание мочи, но объём утечки мочи составлял не более 50% от дооперационных значений, результат лечения оценивали как улучшение.

Объективные и субъективные результаты лечения оценивали непосредственно в раннем послеоперационном периоде в первые несколько суток после удаления уретрального катетера и в последующем не ранее чем через 6 мес после операции.

Результаты лечения в раннем послеоперационном периоде

При опросе оказалось, что 46 из 53 (86,8 %) пациенток в раннем послеоперационном периоде отметили положительный результат, который со слов больных заключался в отсутствии недержания мочи при напряжении и хорошем мочеиспускании.

Из 46 женщин с положительными результатами по данным субъективной оценки на 2-е сутки после операции выполняли тест с прокладкой и уродинамическое исследование, включающее стресс-профиль и кашлевой тест при наполнении мочевого пузыря до 2/3 его объёма.

Проведенное исследование показало полное отсутствие стрессового недержания мочи у 40 из 53 (75,5%) оперированных женщин. У них тест с прокладкой оказался отрицательным и составил менее 1 грамма мочи. Положительные результаты подтверждены данными уродинамического исследования.

Улучшение отмечено у 6 из 53 (11,3%) больных. Объём утечки мочи у этих больных составил менее 50% от дооперационных.

У 7 (13,2%) больных сохранялось стрессовое недержание мочи (рис.2).

Рис.2. Результаты применения субуретрального проленового регулируемого слинга в раннем послеоперационном периоде у 53 женщин со стрессовым недержанием мочи.

У 6 из 46 (13,1%) больных с положительными результатами лечения отмечено обструктивное мочеиспускание по данным уродинамического исследования. Максимальная скорость потока мочи у всех больных с обструктивным мочеиспусканием не превышала 12 мл/сек. Среднее значение максимальной скорости потока мочи у этих 6 больных составило 6, 8 мл/ сек и колебалось от 4,3 до 12,6 мл/ сек.  При этом у 4 из 6 больных имела место остаточная моча в объёме 120, 170, 190 и 220 мл. Всем больным с обструктивным мочеиспусканием по данным урофлоуметрии выполняли исследование давление-поток, которое подтвердило наличие инфравезикальной обструкции.

Таким образом, коррекцию положения ленты в раннем послеоперационном периоде необходимо было выполнить 19 (24,1%) больным, а именно 6 больным с улучшением симптомов стрессового недержания мочи, 7 - с сохранившимся после операции стрессовым недержанием мочи и  6 - с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря, вследствие искусственно вызванной инфравезикальной обструкцией проленовой лентой.

Однако, коррекция положения слинга была выполнена 15 больным, так как 4 женщины из 6 с улучшением стрессового недержания мочи категорически отказались от предложенной манипуляции. Они объяснили это тем, что  имеют практически полное отсутствие недержания мочи и хорошее качество жизни.

Под местной анестезией парауретральных каналов 0,5% раствором новокаина у 7 больных с сохранившимся недержанием мочи после операции, и 2  с улучшением слинг был смещён по направлению от уретры к обтураторным отверстиям и у 6 больных с обструктивным мочеиспусканием - от обтураторных отверстий к уретре и влагалищу. После регулировки положения ленты все больные удерживали мочу и мочились без остаточной мочи. При этом у 4 больных мы выполняли эту процедуру дважды, а у 3 больных три раза. Необходимо отметить, что после местного обезболивания 0,5% раствором новокаина во время процедуры смещения проленовой ленты больные испытывали лишь незначительную боль. В ходе своей работы опытным путём мы пришли к важному заключению в отношении времени оценки результатов операции после удаления уретрального катетера. В частности, мы заметили, что при выполнении кашлевой пробы сразу после удаления уретрального катетера у большинства больных даже при корректном положении слинга имеет место утечка мочи. Мы считаем, что это связано с последствиями нахождения катетера в уретре. При корректном положении слинга по нашим наблюдениям утечка мочи исчезает в течение часа после удаления уретрального катетера. Именно поэтому мы рекомендуем оценивать результаты операции не ранее чем через час после извлечения уретрального катетера из мочевого пузыря.

На первые сутки после операции по данным ультразвукового исследования у одной больной выявили гематому промежности. Необходимо отметить, что больная не предъявляли каких-либо жалоб, а объём гематомы составил 30  мл. В связи с этим мы проводили динамическое наблюдение, которое показало, что гематома исчезла через 15  дней после операции

Отдалённые результаты лечения

Все 53 женщины со стрессовым недержанием, которым выполняли операцию с использованием субуретрального проленового регулируемого слинга были прослежены в отдалённом периоде в сроки от 6 до 36 мес. Средний период наблюдения составил 14 мес. На основании данных объективного обследования рецидив стрессового недержания мочи в позднем послеоперационном периоде имел место у 4 из 53 (8%) больных (рис. 3). При этом, только 2 из этих 4 женщин предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении, которое имело лёгкую степень. Важно отметить, что все 4 женщины с рецидивом стрессового недержания мочи через 6 мес после операции имели удовлетворительные результаты лечения в раннем послеоперационном периоде и они отказались от коррекции положения проленовой ленты.

Рис.3. Результаты применения субуретрального проленового регулируемого слинга у 53 женщин со стрессовым недержанием мочи через 6 мес после операции.

2 из 53 (4,3%) женщин после операции  предъявляли жалобы на ургентное и учащенное мочеиспускание без ургентного недержания мочи. Данные симптомы возникли в течение первого месяца после оперативного лечения. При цистометрии у них были выявлены непроизвольные сокращения детрузора, что указывало на  детрузорную гиперактивность. Необходимо отметить, что у этих женщин в  раннем послеоперационном периоде отмечали обструктивное мочеиспускание. Им проводили регулировку положения проленовой ленты. При этом после регулировки по данным урофлоуметрии у одной женщины максимальная скорость потока мочи составила 17, а у другой 19 мл/сек. Остаточная моча отсутствовала. Следовательно, у этих 2 больных, возникла детрузорная гиперактивность de novo, что потребовало назначения антихолинергической терапии. К счастью, это осложнение возникло у одних из первых больных, которых мы оперировали с использованием регулируемого субуретрального слинга. Ретроспективно оценивая полученные результаты у этих двух женщин с вновь возникшей после оперативного лечения стрессового недержания мочи детрузорной гиперактивностью, мы пришли к заключению, что максимальная скорость потока мочи непосредственно после удаления уретрального катетера должна соответствовать возрастной норме. Также эти два наблюдения свидетельствовали о необходимости выполнения цистометрии опорожнения для оценки сократительной способности детрузора. Эти сведения позволяют более корректно и правильно оценивать параметры мочеиспускания в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что у обеих женщин после назначения холинолитика (везикар 5 мг в сутки) отмечено исчезновение учащенного и учащенного мочеиспускания.

Важно отметить тот факт, что в отдалённом послеоперационном периоде осложнений, связанных с имплантом, а именно инфекционных осложнений и эрозии стенки влагалища  отмечено не было.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сделать заключение, что операция с использованием субуретрального проленового регулируемого слинга обеспечивает эффективную возможность регулировки положения проленовой ленты в раннем послеоперационном периоде, что снижает вероятность выполнения повторного оперативного лечения по поводу рецидива стрессового недержания мочи или обструктивного мочеиспускания.  При этом, данное оперативное пособие представляет собой малоинвазивное вмешательство с отсутствием специфических осложнений и противопоказаний, которое оказалось эффективным у 92,1% женщин, страдающих анатомическим типом недержания мочи при напряжении. Наши данные показывают, что субуретральный проленовый регулируемый слинг для оперативной коррекции недержания мочи при напряжении у женщин может являться операцией выбора, и особенно предпочтителен для врачей, которые осваивают данный вид оперативного пособия. При правильно выбранных показаниях и безукоризненном техническом выполнении данный вид оперативного лечения может быть рекомендован как больным, у которых оперативное лечение по поводу стрессового недержания мочи проводится впервые, так и пациенткам с рецидивными формами заболевания.

ВЫВОДЫ

  1. Регулируемый субуретральный слинг устраняет анатомическое

стрессовое недержание мочи в раннем послеоперационном периоде у 75,3 % женщин.

  1. У женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи после коррекции положения регулируемого субуретрального слинга положительные результаты через 6 мес наблюдения отмечены у 92,1% больных.
  2. В случае сохранения стрессового недержания мочи или возникновения обструктивного мочеиспускания конструкция регулируемого субуретрального слинга позволяет выполнять успешную коррекцию положения слинга в течении пяти суток после оперативного вмешательства.
  3. После операции регулируемого субуретрального слинга  у женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи максимальная скорость потока мочи должна соответствовать возрастной норме при условии нормальной сократительной активности детрузора.
  4. На этапе освоения оперативной техники лечения стрессового недержания мочи у женщин регулируемый субуретральный слинг может являться операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для правильной оценки результатов применения регулируемого субуретрального слинга в лечении женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи перед оперативным вмешательством необходимо выполнять цистометрию наполнения и опорожнения мочевого пузыря, что позволит оценить накопительную и сократительную способность детрузора. Показатели цистометрии имеют важное значение для правильной оценки результатов субуретрального слинга.
  2. В раннем послеоперационном периоде после установки регулируемого субуретрального слинга необходимо выполнение урофлоуметрии.
  3. При обструктивном мочеиспускании после трансобтураторного регулируемого субуретрального слинга рекомендуем смещать проленовую ленту от обтураторных отверстий в сторону уретры, а в случае сохранения стрессового недержания мочи от уретры к обтураторным отверстиям.
  4. Изменение положения регулируемого субуретрального слинга необходимо выполнять после местной анестезии парауретральных каналов 0, 25% раствором новокаина.
  5. Коррекцию положения регулируемого субуретрального слинга можно выполнять не ранее чем через час после удаления уретрального катетера.

  Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Проскоков А.А., Ефремов Н.С., Поддубная Н.В. Регулируемый трансобтураторный слинг у женщин со стрессовым недержанием мочи. // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». –  М., 2010. –  С. 214-215.
  2. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Проскоков А.А., Ефремов Н.С., Поддубная Н.В. Регулируемый субуретральный слинг (AMI) в лечении анатомического типа стрессового недержания мочи у женщин. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012 - №1 С. 15-19.
  3. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Ефремов Н.С.,  Проскоков А.А. Первый опыт применения регулируемого субуретрального слинга в лечении анатомического типа  стрессового недержания мочи у женщин. // Урология. 2012 - № 2 С. 12-16.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.