WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КИЁМИДИНОВ

Хилолиддин Хусенбоевич

СТРУКТУРА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ

ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Душанбе -2012

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского  университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель:        доктор медицинских наук,  профессор

Шарипова Хурсанд Ядгаровна

Официальные оппоненты:        член-корр. АН РТ, доктор

медицинских наук, профессор

Хамидов Набиджон Хамидович

кандидат медицинских наук, доцент

Рахимов  Закриё Яхьяевич

Ведущая организация:        Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ Самарский государственный медицинский университет

(г.Самара)

Защита диссертации состоится «15»  июня 2012 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д.737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «15» мая 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент                                                                        Л.А.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенетических механизмов, способствующих развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), за последние десятилетия смертность от этого заболевания остается крайне высокой, достигая 26-29% в год. Установлено, что 5% случаев госпитализации по неотложным показаниям и примерно 10% всей госпитализаций обусловлены сердечной недостаточностью. [Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., 2003; 2007; Степура О.Б. с соавт., 2002; 2005; Cleland J.G. с соавт., 2005].

Избыточная масса тела и ожирение по данным экспертов ВОЗ встречается примерно у 30% жителей планеты, в связи с чем это заболевание рассматривается как пандемия, охватывающая миллионы людей [Kannel W.B., 2000; Национальные Рекомендации Всероссийского НОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2008]. Причиной повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при повышении индекса массы тела  и ожирении является как прямое влияние на сердце с развитием структурно - функциональных изменений, так и через артериальную гипертензию (АГ) и дислипопротеидемию (ДЛП) [Levy D. с соавт.,1996; Khand A. с соавт., 2000; Kenchaiah S. С., Evans J.C. и др., 2002]. Значимость ожирения как фактора риска сердечно-сосудистой патологии и особенности терапии коморбидных с ожирением заболеваний наиболее изучены в составе метаболического синдрома [Ford E.S., Giles W.H. , 2003; Котовская Ю.В., 2005;  Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., 2006; Goran M.I. с соавт., 2003], однако взаимосвязь избыточной массы тела и ожирения с другими факторами риска, с одной стороны,  выраженностью и эффективностью терапевтических подходов при отсутствии инсулиновой резистентности  (ИР) у больных ХСН с другой, остаётся малоизученной.

Цель исследования: Оптимизация комплексного, патогенетически обоснованного подхода к лечению ХСН у больных с избыточной массой тела и ожирением, с выявлением предикторов её прогрессирующего течения.

Задачи исследования:

  1. Определить структуру ССЗ, осложненных ХСН у больных с избыточной массой тела.
  2. Определить частоту и выраженность факторов риска с установлением их значимости в прогрессировании ишемической ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения.
  3. Оценить эффективность комплексного лечения ХСН с применением немедикаментозных подходов и фармакотерапии основными и дополнительными препаратами у больных с избыточной массой тела и ожирением. 
  4. Выявить предикторы  эффективной терапии ХСН и разработать рекомендации по оптимизации  лечения и профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с избыточной массой тела и ожирением.

Научная новизна

Впервые определена структура ХСН, протекающей на фоне избыточной массы тела и ожирения. Установлено у больных с избыточной массой тела и ожирением ишемическая болезнь сердца в 85,3% случаев выступает как причина ХСН, нередко на фоне АГ и сахарного диабета, а в 2,9% случаев АГ со значительной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) является основной причиной ХСН; некоронарогенные поражения миокарда только у 11,8% больных предшествуют развитию ХСН.

Установлено, что ХСН у больных с избыточной массой тела и ожирением чаще наблюдается у лиц с отягощённым семейным анамнезом по ССЗ и ожирением, при отсутствии или низкой приверженности лечению. Отмечено, что на фоне абдоминального ожирения (АО) у 2/3 больных отмечается малосимптомное течение ХСН, и сочетание вредных привычек являются предикторами её прогрессирующего течения. Выявлена прямая взаимосвязь функциональных классов (ФК) ХСН с индексом массы тела, степенью ДЛП, повышением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС), повышением систолического АД, ГЛЖ и обратная взаимосвязь с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и приверженностью больных лечению. Определены критерии эффективности комплексного лечения ХСН у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Отмечено, что применение липидснижающих лекарственных средств (статинов), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и агонистов имидазолиновых рецепторов (АИР) в комплексном лечении больных коронарогенной ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения повышает эффективность проводимой терапии. Установлено, что случаи возникновения ИР у больных с избыточной массой тела и ожирением значительно реже отмечаются в группе больных с коронарогенной ХСН, приверженных комплексной терапии и регулярно получающих статины.

Практическая значимость

Показано, что в развитии и прогрессировании ХСН у пациентов с избыточной массой тела и ожирением приоритетное патогенетическое значение имеет выраженность и сочетание следующих факторов риска: повышение ПВЧПС, гиперхолестеринемия (ГХС), АГ,  ГЛЖ, снижение ЛПВП  и отсутствие (снижение)  приверженности лечению. Выявлена большая распространённость модифицируемых факторов риска, снижающих эффективность терапии ХСН. Показано, что отсутствие регулярного контроля индекса массы тела и типа ожирения, редкое использование обучения пациентов методам немедикаментозной терапии ХСН и ожирения с выработкой мотивации на длительное лечение  являются факторами, снижающими эффективность проводимой фармакотерапии и способствующими прогрессированию как ожирения, так и ХСН. В этой связи рекомендуется  обучение пациентов ХСН с избыточной массой тела и ожирением методам немедикаментозной терапии и рационального питания, с выработкой мотивации на длительное лечение (приверженности лечению) и профилактики кардиальных событий на всех этапах медицинской помощи.

Отмечено, что высокая частота и длительное асимптомное течение коронарогенной ХСН на фоне АО диктует необходимость проведения своевременного антропометрического и клинико-лабораторного обследования пациентов с избыточной массой тела и ожирением, с обязательным расчетом индекса массы тела, ОТ/ОБ, ДЛП, ЭКГ и ЭхоКГ исследования. При проведении комбинированной терапии должны быть учтены ФК ХСН, степень повышения индекса массы тела, наличие и выраженность факторов риска: липидный профиль и ПВЧПС, уровень АД, степень ГЛЖ и приверженность больных лечению. В целях предупреждения прогрессирования коронарогенной ХСН и повышении эффективности проводимой терапии основными препаратами, рекомендованными для лечения ХСН, при комплексной терапии,  больным с избыточной массой тела и ожирением целесообразно применение статинов, БРА или АИР.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В развитии и прогрессировании ХСН и повышении  категории 10-летнего риска смерти от ССЗ у больных с избыточной массой тела и ожирением приоритетное патогенетическое значение имеет выраженность и сочетание следующих факторов риска: повышение ПВЧПС, ГХС, АГ, ГЛЖ, снижение ЛПВП и отсутствие (снижение) приверженности лечению. 
  2. Отсутствие регулярного контроля за индексом массы тела и типом ожирения с выявлением их взаимосвязи с выраженностью ХСН, редкое использование обучения пациентов методам немедикаментозной терапии  ХСН и ожирения с выработкой мотивации на длительное лечение – являются факторами, способствующими распространению как прогрессирующего течения коронарогенной ХСН, так и ожирения.
  3. Применение АИР и БРА больным ХСН с избыточной массой тела и ожирением на фоне АГ, также как и назначение аторвастатина, улучшает достижение конечных целей лечения, предупреждает возникновение ИР и кардиальных событий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую и лечебную работу кардиологического отделения Городского медицинского центра г. Душанбе (Республика Таджикистан, 734032, ул. Абая, 3), терапевтических отделений ГКБ №5 (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, ул. Санои, 33). Материалы работы используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 и пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. практических занятиях студентов

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Таджикистан, г.Турсунзаде, 2007), II–ом съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008 год), 58-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Внедрение достижений современной науки в медицину» (Душанбе, 2009), на годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии» (Душанбе, 2010), на годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011), на заседании  проблемной экспертной комиссии по терапевтическим дисциплинам  ТГМУ (Душанбе, 2012 год).

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 11 печатных работах, из которых 3 статьи в реестровых журналах ВАК России.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 15 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками, приложением (3 стр). Библиографический указатель включает 227 источников, из них русскоязычных авторов 96 и  зарубежных -  131.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (городская клиническая больница №5 имени К.Т. Таджиева). Проведено поэтапное исследование:

На 1-ом этапе  проведен  ретроспективный анализ данных медицинских карт и историй болезни больных от 35 до 75 летнего возраста, с проявлениями ХСН, госпитализированных в кардиологическое отделение. Анализировались особенности (компоненты) и эффективность проведенной терапии. Изучалась частоты факторов риска ССЗ, осложнений и летального исхода. Случаи выписки больных домой в крайне тяжёлом состоянии считались как летальный исход.

Критерии включения: наличие ССЗ с  подтверждённой ХСН (согласно клиническим рекомендациям ВНОК и ОССН) у больных с нормальной или избыточной массой тела, в том числе и ожирением разной степени. Таким критериям соответствовали 245 больных (153 – с нормальной массой тела, 92 – с избыточной массой тела или ожирением). Критерии исключения: симптоматическая АГ, хроническая легочная патология, онкологические заболевания.

2-й этап исследования - проспективное наблюдение: обследование и лечение пациентов ХСН с различной массой тела. 

Критерии включения: коронарогенная ХСН у больных ССЗ на фоне нормальной или избыточной массы тела, в том числе и ожирением разной степени; пациенты, от которых получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: дефицит массы тела, диагностированный сахарный диабет и другая эндокринная патология, пороки сердца, гипергликемия и гиперурикемия (глюкоза плазмы крови натощак 6,1 ммоль/л; мочевая кислота 7 мг/дл у мужчин и 6,5 мг/дл у женщин), симптоматические АГ, острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, почечная и печеночная недостаточность. 

На данном этапе исследования проводилось медико-социальное исследование (регулярность обращаемости за медицинской помощью, способность к активному изменению своего образа жизни, обладание навыками самоконтроля, приверженность лечению). На фоне лечения ХСН основными и вспомогательными препаратами исходно, через 4 недели и через 12 недель лечения определяли клинические, антропометрические и гемодинамические показатели, изучали качество жизни (КЖ), ПВЧПС, фракции липидов.

В исследовании приняли участие 101 больных (44 мужчины и 57 женщин) в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст 59,3±1,2 лет) с ХСН.  По ИМТ больные были разделены на 2 группы: 1 группу составили 29 пациентов ХСН с нормальной массой тела (средний возраст 62,7±1,1 лет; 19 мужчин и 10 женщин); у 20 (68,9%) из них отмечалась гипертоническая болезнь; во 2 группу включены 72 пациента (средний возраст 57,8±1,4 лет; 27 мужчин и 45 женщин) с ХСН, имеющих избыточную массу тела или ожирение I-III степени; у 67 (93,1%) из них отмечалась АГ разной степени.

Значения показателей гемодинамики и липидного обмена сравнивались с таковыми контрольной группы, которую составили 25 практически здоровых лиц, с нормальной массой тела (средний возраст 55,4±2,1 лет; 11 мужчины и 14 женщин). До включения в исследование все больные и лица контрольной группы обследованы эндокринологом для исключения сахарного диабета, метаболического синдрома (нарушение толерантности к глюкозе и гипергликемия натощак) и другой эндокринной патологии. Антропометрическое исследование включало в себя определение общей массы тела, измерение роста, окружности талии и бедра. Для оценки индекса массы тела (ИМТ) использовались критерии ВОЗ. АО диагностировалось, если окружность талии превышала 102 см у мужчин и 88 см у женщин. АГ и ХСН диагностировали, согласно рекомендациям ВНОК и ОССН. В сыворотке крови определяли концентрацию ЛПВП и  холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) прямым энзиматическим методом или в случаях, когда концентрация ТГ < 4,5 ммоль/л, определяли по формуле Фридвальда: ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 2,2); общий холестерин и триглицериды определяли  колориметрическим методом. Для  оценки тяжести клинических проявлений ХСН применена шкала оценки клинического состояния (ШОКС). Толерантность к физической нагрузке определялась с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ). ПВЧПС определялась по методике Henkin R. в модификации А.А. Некрасовой и др. (1976). Качество жизни (КЖ) оценивалось по Миннесотскому опроснику.

Структурно-функциональное состояние миокарда изучалось методами эхокардиографии (ЭхоКГ) по стандартной методике  (Feigenbaum H. 1999) на эхокардиографе «Acuson» 128 XP/10. Вычисляли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительную толщину стенок ЛЖ, конечно– диастолический размер ЛЖ (КДР), определяли типы ГЛЖ. Показатели диастолической функции ЛЖ оценивали с помощью допплероэхокардиографии в импульсном режиме из верхушечного доступа с определением типов диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ): нерестриктивный (I тип, Е/А1) и рестриктивный (II тип, Е/А>1) с дифференциацией двух его вариантов - псевдонормальный (1< E/A < 2) и собственно рестриктивный (E/A  2).

Категорию 10-летнего риска смерти от ССЗ определяли по шкале SCORE и по ней уточняли тактику ведения больных: необходимость немедикаментозной терапии и потребность в медикаментозном лечении.

Лечение пациентов ХСН включало общие мероприятия (наблюдение окружающих и самонаблюдение), немедикаментозное лечение (ограничение употребления поваренной соли, снижение массы тела при ожирении, соблюдение гиполипидемической диеты при ДЛП, исключение приёма алкоголя, прекращение курения, при возможности регулярная умеренная физическая активность) и фармакотерапию. Компонентами базисной терапии были ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), -адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные), АИР, БРА, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, антиагреганты и антикоагулянты. Непрямые антикоагулянты назначали, чаще всего, на фоне мерцательной аритмии с использованием шкалы CHADS–2. Лекарственная терапия проводилась без учета фирмы и страны производителя. Основным критерием эффективности терапии считались: клиническое улучшение, снижение ФК ХСН, достижение целевого уровня липидов и АД. Свидетельством правильно проводимой терапии считали также отсутствие повторной госпитализации и кардиальных событий в период наблюдения. 

Статистическую обработку результатов проводили с использованием параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя среднюю арифметическую величину (М) и среднюю ошибку средней величины (m). Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки связей показателей использовали непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях rxy  от 0 до 0,29, средняя – от 0,3 до 0,69, сильная – от 0,7 до 1,0. 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура ХСН и частота факторов риска у больных с избыточной массой тела и ожирение по данным ретроспективного исследования. Анализированы данные историй болезни 388 больных госпитализированных с ССЗ, которым был выставлен диагноз ХСН. В виду отсутствия в истории болезни необходимых данных, позволяющих судить о выраженности и типе ожирения и его взаимосвязи с выраженностью ХСН, 143 (36,8%) из них не включены в разработку. Материалом для разработки служили истории болезни 245 больных ХСН  в возрасте от 35 до 75 лет. Средний возраст больных составлял 56,1±1,6 года, мужчин - 143 (58,4%), женщин–102 (41,6%).

Согласно данным анамнеза, продолжительность клинических проявлений ХСН колебалась от 1 месяца до 18 лет, составляя в среднем 4,9±1,7 лет. ХСН (независимо от ИМТ) чаще наблюдалась у лиц старше 60 лет и несколько чаще у лиц мужского пола. І-ІІ ФК ХСН отмечены у 68,6% больных, а ІІІ-ІV ФК - в 31,4% случаев. Структура причин ХСН была представлена, главным образом, ИБС (85,3%), нередко на фоне АГ и сахарного диабета, а в других случаях развитию ХСН предшествовали некоронарогенные поражения миокарда на фоне кардиомиопатий (11,8%). АГ выявлена у 77,3% госпитализированных больных с ХСН. В 2,9% случаев, как основная причина ХСН фигурировала только АГ со значительной ГЛЖ, протекающая на фоне избыточной массы тела и ожирения, при отсутствии клинических проявлений ИБС. Отягощённый семейный анамнез по ССЗ и ожирением (у 59,6% и 25,8% больных соответственно) имел место всего у 61,6%. Избыточная масса тела и ожирения разной степени – у 37,6% больных, из них: у 64,1 и 35,9 % соответственно избыточная масса тела и ожирение. Следует отметить, что у 4,5% больных ХСН отмечалась недостаточная масса тела (ИМТ<18,5). Вредные привычки отмечены у 52,2% больных ХСН, среди которых доминировали больные с повышенным потреблением NaCl - досаливание пищи (34,3%), курение табака (28,2%) и чрезмерное употребление алкоголя (10,6%). У 17,2% больных с ХСН выявлено сочетание нескольких вредных привычек. ГХС наблюдалась у 84,5% больных. У 12,7% больных, госпитализированных с ХСН в анамнезе, имело место острые нарушения мозгового кровообращения. Летальный исход на фоне ХСН составил 3,7%.

В связи с тем, что отсутствовало существенное различие частоты застойной  ХСН, 2-3 степени АГ и сердечно-сосудистых осложнений у больных с избыточной массой тела и ожирения, то при дальнейшем описании результатов исследования все больные с ИМТ>25 (в том числе и >30 кг/м2) объединены в общую группу– «с избыточной массой тела или ожирением».

Сравнительное изучение особенностей течения заболевания у больных ХСН на фоне нормальной массы тела (1 группа) и избыточной массы тела и ожирения (2 группа) показало (табл.1), что ХСН у больных 2 группы чаще отмечался в молодом и зрелом возрасте, преобладая у женщин; семейный анамнез по ССЗ и/или ожирению присутствовал у 3/4 больных (р<0,001).

Наиболее частой вредной привычкой больных ХСН на фоне избыточной массы и ожирения было досаливание пищи; сочетание вредных привычек (чаще избыточное употребление соли и курение табака) отмечалось у 22,8% из них (р<0,01). ГХС наблюдалась у 94,6% больных 2 группы и в этой группе больных ІІІ-ІV ФК ХСН наблюдалась значительно чаще, чем в 1-й группе; преобладала частота АГ (р<0,001) за счёт её умеренной и тяжёлой степеней; чаще наблюдалась ИБС, особенно, перенесенный инфаркт миокарда (р<0,05); некоронарогенные поражения миокарда имели тенденцию к учащению (р>0,05), а частота сахарного диабета, перенесенных ОНМК и летального исхода в 3 и более раз превосходили таковые первой группы (р<0,001).

Таким образом, у больных с избыточной массой тела и ожирением ХСН возникает чаще в молодом и зрелом возрасте, преобладает у женщин, сопровождается 2-3 степенью АГ, застойная ХСН наблюдается чаще, сердечно-сосудистые осложнения и летальный исход имеют тенденцию к учащению.

Таблица 1

Частота факторов риска и летальность в группе больных с ХСН

на фоне нормальной (1 группа) и избыточной массы тела/ожирения (2 группа)

Показатели

І группа

(п-153)

ІІ группа

(п-92)

Возраст (годы):

58,9±1,5

51,4±1,3***

Пол (абс/%): мужчин

женщин

75,2±3,5

24,8±3,5

41,3±5,1***

58,7±5,1***

Семейный анамнез по ССЗ и ожирению

52,9±4,0

76,1±3,4***

Вредные привычки 

  • курение табака
  • чрезмерное употребление алкоголя
  • досаливание пищи, их сочетание

42,5±4,0

32,1±3,8

4,6±1,7

15,7±2,9

12/7,8

68,5±4,8*** 21,7±4,3

15,2±3,7*

65,2±4,9***

21/22,8*

Гиперхолестеринемия 

78,4±3,3

94,6±2,4***

ХСН:  І- ІІ ФК

ІІІ- ІV ФК

79,1±3,3

20,9±3,3

51,1±5,2***

48,9±5,2***

Артериальная гипертония

65,4±3,8

89,1±3,2***

В том числе:  1 степень

  2 степень

  3 степень

  2-3 степени

23,5±3,4

30,1±3,7

11,8±2,6

41,8±4,0

16,3±3,8

51,1±5,2**

21,7±4,3

72,8±4,6***

ИБС (всего)

83,7±2,9

88,1±3,4

  • Стенокардия (всего)

79,1±3,3

85,9±3,6

  • Инфаркт миокарда

(в анамнезе)

7,8±2,2

19,6±4,1*

  • Другие формы ИБС

1,3±0,9

4,3±2,1

Некоронарогенные поражения миокарда

9,8±2,4

15,2±3,7

  • ДКМП

3,3±1,4

8,7±2,9

  • Прочие КМП

2,6±1,3

2,2±1,5

  • Постмиокардитическая КП

3,9±1,6

4,4±2,1

Сахарный диабет

3,9±1,6

23,9±4,4***

ОНМК (в анамнезе)

7,2±2,1

21,7±4,3**

Летальный исход

1,3±0,9

7,6±2,8*

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***-  р<0,001 достоверность различий  показателей у пациентов 1 и 2 групп

Оценка эффективности лечения ХСН по данным ретроспективного исследования. Данные о немедикаментозной терапии и приверженность больных лечению не во всех случаях фиксированы в медицинской документации, в связи с чем эти показатели не включены в разработку.

Установлено, что больные с ХСН наиболее часто лечились ИАПФ, диуретиками, БАБ, АК, нитратами, дезагрегантами и сердечными гликозидами в следующих дозировках:  эналаприл, лизиноприл – с 2,5 мг до 60 мг/сут, каптоприл  до 100 мг/сут.; спиронолактон до 75 мг/сут., гипотиазид до 100 мг/сут, фуросемид до 80 мг/сут; бисопролол –до 10 мг/сут, карведилол –до 50 мг/сут.

Небольшому количеству больных проведена терапия БРА и АИР (12%), статинами (9,4%): лозартан – до 150 мг/сут.; физиотенз – до 0,4 мг/сут.; аторвастатин до 20 мг/сут. 

Следующие комбинации лекарств применялись наиболее часто (208/84,9%): ИАПФ + БАБ; ИАПФ + БАБ + диуретики; ИАПФ + БАБ + нитраты; ИАПФ + АК + дезагреганты; ИАПФ + дезагреганты + сердечные гликозиды; диуретики + дезагреганты + сердечные гликозиды;  ИАПФ + АК + нитраты. Гораздо реже (всего у 18/7,3% больных) назначались комбинации БРА + нитратов и дезагрегантов; АИР + ИАПФ + статинов; АИР+  ИАПФ; АИР + дезагрегантов. Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата + ИАПФ+ диуретиков назначена только двум больным (1,2%). Чаще всего проводилась 2-3 компонентная, а  4 и 5 компонентная терапия проведена у  37/15,1% больных.

При изучении медикаментозной терапии ХСН в зависимости от индекса массы тела установлено, что многокомпонентная терапия чаще проводилась у больных с избыточной массой тела или ожирением; БАБ и АК значительно реже назначались, чем при нормальной массе тела. Среднее количество лекарственных препаратов на одного больного было значительно больше во 2 группе и составляло 2,8±0,2 и 3,7±0,3 соответственно в 1и 2 группе (р<0,05).

Рис 1.  Эффективность терапии ХСН у больных с нормальной (п=142), избыточной массой тела или ожирением (п=92) и дефицитом массы тела (п=11).

Для удобства оценки эффективности проведенной терапии разработана оценочная шкала, учитывающая наиболее частые и доступные показатели, отражённые в истории болезни: самочувствие пациента, динамика объективного состояния (отёков, физической активности, пульса, АД), ЭКГ и/или Эхо-КГ данных, уровня ОХС. Положительная динамика каждого признака оценивалась в 1 балла, отсутствие – 0. Лекарственная терапия считалась эффективной  при 5 баллов,  малоэффективной  при 2-4 баллов и  неэффективной  при 0-1 балла.

При таком анализе установлено (рис.1), что фармакотерапия ХСН (в целом) была неэффективной у 27 (11%), малоэффективной – у 92 (37,6%) и  эффективной -  у 126 (51,4%) больных. Фармакотерапия была эффективной чаще всего у больных до 60 лет, при нормальной массе тела, при отсутствии  отягощённого семейного анамнеза, сочетания вредных привычек, 2-3 степени АГ и застойной ХСН (р<0,05).

На фоне учащения перечисленных факторов, перенесенного инфаркта миокарда и сопутствующего сахарного диабета отмечено снижение эффективности терапии. Терапия была эффективной у 64,1% больных с нормальной массой тела, а у 35,9% - малоэффективной или неэффективной. Установлено, что, несмотря на частое применение многокомпонентной терапии (4-5 компонентная), эффективность проводимой терапии ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения была значительно ниже (36,9%). При дефиците массы тела эффективность терапии была минимальной: у 10 больных (90,9%) с недостаточной массой тела отмечена низкая эффективность терапии и только у 9,1% - терапия была эффективной.

Прогнозирование течения ХСН у больных избыточной массой тела и ожирением по данным проспективного исследования.  Проведено целенаправленное изучение факторов, прогнозирующих прогрессирующее течение ХСН и определяющих эффективность проводимой терапии у больных с избыточной массой тела и ожирением. 

Таблица 2

Клиническая выраженность ХСН и частота факторов риска при нормальной

(1 гр.) и избыточной массе тела или ожирении (2 гр.) больных

Параметры

Группа 1 (п=29)

Группа 2 (п=72)

ФК ХСН 

2,5±0,25

2,6±0,28

ТШХ, м

391,2±11,4

343,5±9,4**

ШОКС, баллы 

5,1±0,31

5,9±0,24*

Качество жизни, баллы 

32,2±1,3

39,7±1,1***

Индекс массы тела, кг/ м2

23,6±1,3

30,7±2,1**

Индекс массы тела, кг/ м2

23,6±1,3

30,7±2,1**

Абдоминальное ожирение, %

0

59,7±5,8

Гиперхолестеринемия 

62,1±9,0

81,9±4,5*

Приверженность лечению

34,5±8,8

40,3±5,8

Высокий ПВЧПС

37,9±9

61,1±5,7*

Примечание: *-р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 достоверность различия  данных у пациентов 1 и 2 групп.

Больные ХСН были набраны по мере поступления в отделение и после клинико - антропометрического исследования были включены в сопоставимые группы с нормальной (1 группа) и избыточной массой тела или ожирением (2 группа). В этой связи, избыточная масса тела и ожирение у больных ХСН выявлялись чаще, чем данные ретроспективного исследования: 37,6% и 71,3% соответственно по данным ретроспективного и проспективного исследования. Установлено преобладание пациентов в возрасте до 60 лет и женщин (37,5% мужчин и 62,5% женщин) во 2 группе больных ХСН, тогда как в 1 группе преобладали мужчины (65,5% мужчин и 34,5% женщин); средний возраст больных 1 группы был старше (62,7±1,1 и 57,8±1,4 лет, соответственно средний возраст больных 1 и 2 группы). Несмотря на отсутствие различий по ФК ХСН (табл.2) о выраженности клинических проявлений ХСН у больных 2 группы свидетельствуют значения ТШХ (р<0,01) и ШОКС (р<0,05); КЖ также снижен у пациентов этой группы (р<0,001).  Как и следовало ожидать, среднее значение индекса массы тела и частота ГХС были значимо выше во 2-й группе больных, а АО выявлен у 43 (59,7%) больных. Отмечено, что у 27 (62,8%) больных с АО, поступивших с АГ и ИБС, отсутствовали явные признаки ХСН и  этот диагноз был верифицирован впервые, что свидетельствует о значимости АО в возникновении латентной сердечной недостаточности.

Из вредных привычек  наиболее часто отмечалось досаливание пищи (всего у 58,4% больных ХСН), значимо преобладая у больных 2 группы (68,1%), что видимо, связано с повышением ПВЧПС. Высокий ПВЧПС отмечен у 54,5% больных ХСН (всего) и его частота была значительно выше у больных 2 группы (37,9 и 61,1% соответственно в 1-й и 2-й группе, р<0,05). Приверженность лечению в сравниваемых группах была низкой.

У больных 2 группы частота отягощённого семейного анамнеза по ССЗ и по ожирению, ГБ и ИБС значительно преобладала над таковыми 1 группы.

Стенокардия напряжения выявлялась чаще у больных 2 группы (р<0,01), а частота инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий имела такую же тенденцию (р>0,05). Категория 10-летнего риска смерти от ССЗ была достоверно выше у пациентов 2 группы и составляла 3,7±0,6 и 5,2±0,4% соответственно в 1-й и 2-й группе (р<0,05).

При изучении фракций липидов установлено, что (табл. 3) у пациентов как 1, так и 2 группы содержание атерогенных липидов (кроме триглицеридов в 1 группе) достоверно повышено, чем у практически здоровых лиц. У пациентов 2 группы отмечено значимое повышение общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов и индекса атерогенности, чем таковые 1 группы (р<0,001).  Следует отметить, что сдвиги показателей липидов в сравниваемых группах больных ХСН имели схожую, атерогенную направленность.

Таблица 3

Показатели липидного обмена и частота ДЛП у больных ХСН

с нормальной (1 гр.) и избыточной массой тела (2 гр.) больных

Показатели

Контрольная

(п=20)

1-группа

(п=29)

2-группа

(п=72)

Липиды крови: -  ОХС, ммоль/л 

4,6±0,2 

5,4±0,3* 

7,5±0,3*** ххх 

-  ХС ЛПНП, ммоль/л 

2,8±0,2 

3,8±0,3** 

5,9±0,3 ***  ххх

-  ХС ЛПВП, моль/л 

1,2±0,12 

0,8±0,11* 

0,7±0,1 **

  - Индекс атерогенности

4,2±0,5 

6,7±0,6 ** 

10,6±0,7 *** ххх 

Триглицериды

1,5±0,12 

1,72±0,14 

2,23±0,1***  хх 

В том числе (%):

  • ОХС >6,5 ммоль/л
  • ТГ >1,7 ммоль/л, 
  • ЛПВП, <1 ммоль у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин 

35,0±7,8

15,0±3,4

10,0±2,2

75,9±14,1*

48,3±8,9**

93,1±17,3***

97,2±11,5***

72,2±5,3*** 100±11,8***

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***-  р<0,001 достоверность различия  данных по сравнению с таковыми в контрольной группе;

*- р<0,05; ** - р<0,01; ***-  р<0,001 достоверность различия данных у пациентов 1 и 2 групп.

Учащение ГХС и снижения ЛПВП наблюдается у больных, как 1, так и 2 группы, но несколько чаще у больных с избыточной массой тела и ожирением. Гипертриглицеридемия у больных 2 группы наблюдалась значительно чаще не только при сравнении с контрольной группой (р<0,001), но и больными 1 группы (р<0,01).

Изучение ЭхоКГ особенностей миокарда ЛЖ показало (табл. 4), что у пациентов как первой, так и 2 группы статистически достоверно повышены ИММЛЖ, толщина стенок ЛЖ и КДР, а ФВ ЛЖ – снижена при сравнении с контрольной группой. У больных 2 группы эти сдвиги более выражены и различия ТМЖП, ТЗС и КДР ЛЖ с 1 группой статистически значимы.

При изучении частоты типов  ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ у больных ХСН установлено, что КГЛЖ была наиболее частым типом ремоделирования сердца у пациентов ХСН как с нормальной, так и избыточной массой тела. Различия частоты типов ремоделирования ЛЖ у пациентов 1 и 2 групп заключались в отсутствии нормальной геометрии ЛЖ и значительном учащении ЭГЛЖ во 2 группе, главным образом, за счёт учащения ЭГЛЖ без дилатации полости (р<0,01). Нерестриктивный тип  ДДЛЖ (1 тип) чаще наблюдается у больных 1 группы, тогда как у больных  2 группы отмечается учащение рестриктивного типа (2 тип), главным образом, за счёт собственно рестриктивного типа ДДЛЖ (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа выявленных факторов риска ССЗ установлено, что между повышением ПВЧПС  у больных 2 группы (61,1 %) и выраженностью ХСН имеется  прямая сильная взаимосвязь с (r=0,79; p<0,05). Это указывают на целесообразность изучения взаимосвязи выраженности ХСН, со степенью сдвигов клинико-гемодинамических показателей, на фоне нормального и повышенного ПВЧПС. При изучении этого вопроса у больных ХСН при отсутствии повышения ПВЧПС установлена умеренная корреляционная связь ФК со степенью АГ,  ЭхоКГ показателями (с ИММЛЖ, выраженностью ДДЛЖ – прямая, с ФВ - обратная), а  на фоне  повышения ПВЧПС эта связб была сильной: с ИМТ- r=0,71 (p<0,05), со степенью АГ - r=0,71 (p<0,05), с ИММЛЖ - r=0,68 (p<0,001), с ДДЛЖ - r=0,69 (p<0,05) и ФВ - r= - 0,72 (p<0,05).

Таблица 4

Морфо-функциональные показатели левого желудочка у больных ХСН

при нормальной (1 гр.) и избыточной массе тела (2 гр.)

Показатели

Контрольная

(п=20)

1-группа

(п=29)

2-группа

(п=72)

Эхо КГ показатели: - ИММЛЖ, г/м2

106,5±3,4

132,4±3,9***

146,6±4,1*** х

-ТМЖП, см

1,14 ± 0,09

1,31±0,03

1,51±0,04*** ххх

- ТЗСЛЖ, см

1,04± 0,05

1,29±0,02***

1,42±0,03*** ххх

- КДРЛЖ, см

4,98±0,18

5,34±0,16

5,93±0,12*** хх

- ОТС, %

43,6±1,1

48,7±1,2**

49,4±1,1*** 

- ФВ ЛЖ,%

62,7±3,1

51,2±3,2*

49,8±3,1**

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***-  р<0,001 достоверность различия  данных по сравнению с таковыми в контрольной группе; х- р<0,05; хх - р<0,01; ххх-  р<0,001 достоверность различия данных у пациентов 1 и 2 групп

Результаты изучения частоты и выраженности факторов риска, влияющих на течение и определяющие прогноз ХСН, по данным ретроспективного и проспективного исследования обобщены в виде прогностической шкалы (приложение 1). При анализе факторов риска, влияющих на течение ХСН, установлено, что более выраженные клинические проявления ХСН и характерные признаки прогрессирующего её течения у пациентов с нормальной массой тела наблюдаются при сумме баллов, превышающих 10 баллов, а у пациентов с избыточной массой тела и ожирением – при >20 баллов. Полученные результаты могут быть использованы при прогнозировании прогрессирующего течения ХСН у больных избыточной массой тела и ожирением.

Терапия хронической сердечной недостаточности  на фоне избыточной массы тела и ожирения. При изучении эффективности проводимой терапии сравнивалась динамика исходных клинико-гемодинамических показателей через 4 и 12 недель на фоне лечения ХСН у больных с нормальной и избыточной массой тела или ожирением. С учётом выраженности факторов риска и ранее проведенной терапии организована немедикаментозная терапия (приложение 2) с выработкой у больных приверженности лечению и фармакотерапии ХСН базисными препаратами. Дозы медикаментозных препаратов титровались до достижения положительного эффекта. 2 и 3  компонентная терапия назначена преобладающему большинству больных (82,8 и 72,2% соответственно в 1-й и 2-й группе), а 4-5 компонентная терапия -  реже (10,3 и 23,6% соответственно в 1-й и 2-й группе). Частое применение многокомпонентной терапии ХСН больным 2 группы, связанное с имеющим место сочетанием факторов риска, было незначимым при сравнении с таковой 1-й группы (р>0,05). Среднее количество лекарственных средств на 1-го больного во 2 группе значимо больше, хотя при сравнении с данными ретроспективного исследования отмечается значительное уменьшение этого показателя у больных обеих групп: от 2,8±0,21 до 2,3±0,32  у больных 1 группы и от 3,7±0,32 до 3,1±0,21 у больных 2 группы,- соответственно по данным ретроспективного и проспективного исследования (табл. 5).

Больным ХСН, у которых была выявлена ДЛП и очень высокий или высокий 10-летний риск смерти от ССЗ (> 5%), с учётом липидного профиля одновременно назначалась медикаментозная гиполипидемическая терапия статинами (аторвастатин -10-40 мг/сут), никотиновой кислотой или фибратами. Как составные многокомпонентной терапии ХСН больным обеих групп чаще назначались ИАПФ (эналаприл, лизиноприл – с 1,25 мг до 40 мг/сут; каптоприл с 12,5 мг/сут до 100 мг/сут), дезагреганты, нитраты и статины. Антогонисты альдостерона (спиронолактон от 12,5 до 25-50 мг/сут) назначались при III-IV ФК ХСН. БРА (лозартан – от 25 до 100 мг/сут) назначались  пациентам с ХСН,  в случаях непереносимости ИАПФ или в комбинации с ИАПФ при их недостаточной эффективности. БИР (моксонидин, цинт, физиотенз - 0,2 до 0,4 мг/сут) назначались больным ХСН с избыточной массой тела и ожирением, на фоне АГ  и ДЛП со снижением ЛПВП, а также при наличии ассоциированных клинических состояний. БАБ чаще назначались больным ХСН на фоне нормальной массы тела; сердечные гликозиды и антикоагулянты - на фоне мерцательной аритмии и острых кардиальных событий.

Таблица 5

Фармакотерапия коронарогенной ХСН у больных нормальной (1 гр.) и избыточной (2 гр.) массой тела

Медикаментозная терапия (%)

І группа

(п-29)

ІІ группа

(п-72)

Монотерапия

6,9±4,7

4,2±2,4

2-х и 3-х компонентная терапия 

82,8±7,0

72,2±5,3

4-х и 5-и компонентная терапия 

10,3±5,6

23,6±5,0

Среднее количество лекарственных средств на 1-го больного

2,3±0,32

3,1±0,21*

В том числе:

Ингибиторами АПФ

89,7±5,6

91,7±3,3

Дезагрегантами

82,8±7,0

93,1±2,9

Нитратами

79,3±7,5

69,4±5,4

Статинами (аторвастатин)

20,7± 7,5

43,1± 5,8*

-адреноблокаторами

72,4±8,3

22,2±4,9***

Диуретиками

31,1±8,6

19,4±4,7

Сердечными гликозидами

17,2±7,0

29,2±5,4

Фибраты, никотиновая кислота

10,3±5,6

26,4±5,2*

Антагонистами кальция

27,6±8,3

26,4±5,2

Блокаторами рецепторов ангиотензина II

6,9±4,7

25,0±5,1**

Агонистами имидозолиновых рецепторов

3,4±3,4

15,3±4,2**

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***-  р<0,001 достоверность различия данных у пациентов 1 и 2 групп.

Изучение эффективности терапии на фоне 4-х недельной терапии ХСН. На стационарном этапе наблюдения (на фоне 4-х недельной терапии), отмечена положительная динамика клинических проявлений ХСН, гемодинамических показателей и снижение содержания общего холестерина в сравниваемых группах больных. Эффективность терапии заключалась в улучшении клинического состояния (уменьшении выраженности ХСН по ШОКС и ТШХ - всего у 76,5% больных), достижении целевых уровней АД (у 59,4% больных), улучшении процессов реполяризации на ЭКГ (у 69,3%), снижении уровня общего холестерина (достижение целевого уровня – у 49,5% больных), положительной динамике ФВ, параметров диастолы ЛЖ, КЖ и как результат - снижение категории риска по шкале SCORE (у 72,3% больных). Динамика индекса массы тела у больных ХСН была несущественной и во 2 группе составляла 30,7±2,1 и 29,3±2,3 соответственно до после 4 недельной терапии. Различия отдельных показателей между группами были статистически недостоверными.

В связи с тем, что длительность стационарного лечения была недостаточной для оценки влияния проводимой терапии на отдельные клинические и гемодинамические показатели (от 21 до 28 дней), на данном этапе использован атрибутивный подход с применением оценочной шкалы с учётом положительной динамики (по 1 баллу за каждый показатель) по ШОКС, ТШХ, ЭКГ и ЭХО (допплер)-КГ показателей, холестерина, КЖ, различая при этом неэффективную (0-2 балла), малоэффективную (3-5 балла) и  эффективную терапию (6 и более балла).

При таком анализе установлено (табл.6), что проведенная терапия была эффективной у более 2/3 больных, отсутствие эффекта отмечалось у одного больного с нормальной массой тела (3,5%) и у 6 (8,3%) больных с ожирением.

Таблица 6

Эффективность 4-х недельной терапии ХСН у больных с нормальной

(1-гр.) и избыточной массой тела или ожирением (абс/%)

Эффективность терапии

Группы больных

1 группа (п=29)

2 группа  (п=72)

Эффективная

23/79,3±7,5

50/69,4±5,4

Малоэффективная

5/17,2±7

16/22,2±4,9

Неэффективная

1/3,5±3,4

6/8,3±3,2

Полученные результаты терапии ХСН значительно лучше, чем данные ретроспективного исследования, что возможно связано с применением гиполипидемической терапии, а также постоянным самоконтролем и врачебным наблюдением клинического состояния больных с коррекцией лечения. Тем не менее, больные с малоэффективной и неэффективной терапией имели крайне низкую медицинскую активность: несвоевременное обращение к врачу при болезни, нерегулярный прием лекарств, отсутствие контроля АД, несоблюдение принципов здорового образа жизни (ЗОЖ), - что, как правило, сопровождается высокой распространенностью факторов риска.

Из 50 (69,4%) больных 2 группы, у которых терапия была эффективной, 23 получали статины, 9 получали лозартан дополнительно к иАПФ, 16 – моксонидин; все больные были привержены как к немедикаментозной, так и фармакотерапии. Полученные результаты подтверждают целесообразность применения статинов, БРА и АИР  у больных ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения. 

Из 28 (27,7%) больных ХСН (из общего числа наблюдений) у которых терапия была малоэффективной или неэффективной, у 19 (67,9%) имело место высокий ПВЧПС, 16 (57,1%) из них были подвержены психо-эмоциональному напряжению, у 22 (78,6%) наблюдалось АО, у 25 (89,3%) больных отсутствовала приверженность лечению, 26 (92,9%) из них не получали гиполипидемическую терапию, а 7 (6,9%) – отмечали по анамнезу непереносимость ИАПФ и статинов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, о распространённости модифицируемых факторов риска (высокий ПВЧПС, АО, отсутствие приверженности лечению и др.), влияющих на эффективность терапии ХСН. Это указывает на недостаточность немедикаментозных мероприятий по профилактике ХСН, например, в виде ближайших (краткосрочных) обучающих программ касающихся профилактики и самоконтроля избыточной массы тела и ХСН. Кроме того, отмечено, что эффективность терапии ХСН у больных избыточной массой тела и ожирением повышается на фоне дополнительного применения к традиционной терапии статинов, БРА и АИР.

Изучение эффективности терапии ХСН через 12 недель лечения. При проведении 12 недельной терапии  32 (44,4%) пациента 2 группы с АГ или непереносимостью ИАПФ, на фоне стандартной терапии ХСН получали также регулярно БРА (лозартан) или АИР (моксонидин, физиотенз), а 31 (43,1%) – статины.

Анализ частоты и причин госпитализаций, смертности и  развития инсулинорезистентности (повышение уровня глюкозы крови натощак) на фоне 12 недельной комплексной терапии ХСН у больных с разной массой тела показал, что частота госпитализаций по кардиальным причинам была несколько ниже, а по другим (некардиальным) причинам - выше во 2 группе, однако смертность в этой группе была несколько ниже (Р>0,05).

Сравнительное изучение динамики клинико-лабораторных и гемодинамических показателей на фоне лечения ХСН у больных с нормальной и избыточной массой тела через 12 недель удалось проводить у 25 больных 1 группы и 65 больных 2 группы. Результаты изучения динамики клинических показателей на фоне 12 недельной терапии ХСН у больных с нормальной и избыточной массой тела приведены в таблице 7.

Таблица 7

Динамика выраженности клинических проявлений на фоне лечения

ХСН у пациентов с нормальной (1 гр.) и избыточной (2 гр.) массой тела

Параметры

Группа 1 (п=25)

Группа 2 (п=65)

до лечения

через 12 недель лечения

до лечения

через 12 недель лечения

ФК ХСН

2,4±0,24

2,3±0,19

2,6±0,27

2,3±0,24

Индекс массы тела, кг/ м2 

23,6±1,3

22,9±1,1

30,7±2,1

28,1±1,5*

ТШХ, м

392,3±11,4

405,4±10,2

343,9±9,8

401,6±10,1***

ШОКС, баллы

5,1±0,31

4,7±0,29

5,9±0,25

4,5±0,24***

Категория 10-летнего риска смерти от ССЗ

3,6±0,6

3,1±0,7

5,1±0,4

3,3±0,5**

Качество жизни, баллы

31,7±1,2

23,8±1,1***

39,2±1,1

26,3±1,2*

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***-  р<0,001 достоверность различия до и после лечения.

Отмечено достоверное снижение выраженности ХСН по значениям ШОКС, категории 10-летнего риска смерти от ССЗ, качества жизни и ТШХ у пациентов 2 группы, хотя в целом по группе снижение ФК ХСН на фоне 12 недельной терапии – несущественно. У больных с нормальным ИМТ (1 группа) в целом по группе отмечалась положительная динамика по всем показателям, однако было достоверным только улучшение  КЖ (р<0,001). Динамика индекса массы тела у больных 1 группы была несущественной, а во 2 группе составляла 91,5% от исходной и различия были значимыми (р<0,05).

Согласно данным таблицы 8, на фоне 12-недельной комплексной терапии ХСН снижение уровня общего холестерина и индекса атерогенности имело место у пациентов обеих групп, однако  (%) этих сдвигов у пациентов 2-ой группы было больше и различия с 1 группой были достоверными (р<0,01) . Следует отметить, что степень снижения триглицеридов - (%) у пациентов 2 группы в 3 раза превышала таковые 1 группы и различия сдвигов между группами по этим показателям были достоверными (р<0,001). Различие степени повышения ХС ЛПВП в сравниваемых группах больных было незначимым.

Таблица 8

Динамика содержания фракций липидов крови на фоне лечения ХСН у пациентов с нормальной (1 гр.) и избыточной (2 гр.) массой тела.

Параметры (абс/%)

Группа 1 (п=25)

Группа 2 (п=65)

до лечения

через 12 недель

лечения

до лечения

через 12 недель

лечения

Липиды:- ОХС, ммоль/л 

5,3±0,34

4,4±0,29*

7,6±0,32

5,1±0,34***

  - ХС ЛПНП,ммоль/л 

3,7±0,29

3,1±0,28

5,8±0,31 

4,5±0,33**

  - ХС ЛПВП, моль/л 

0,8±0,11

0,9±0,1

0,7±0,11 

0,9±0,12

  Триглицериды

2,01±0,12

1,86±0,11

2,62±0,1

2,01±0,12***

  Индекс атерогенности

6,6±0,4 

5,0±0,3**

10,5±0,6 

5,7±0,5***

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***-  р<0,001 достоверность различия до и после лечения

Гемодинамические сдвиги у больных ХСН на фоне 12-недельного лечения заключались в снижении САД и ДАД, частоты пульса, ИММЛЖ, уменьшении ОТС, увеличении ФВ. Различия сдвигов гемодинамических показателей в 1 группе больных до и после 8 недельной терапии ХСН – недостоверны и (%) не превышает 9,9%, тогда как у пациентов 2 группы на фоне лечения отмечены значительные положительные сдвиги всех гемодинамических показателей и (%) – достигает 21,9. У пациентов 2 группы различия по снижению САД, ИММЛЖ, ОТС и повышению ФВ до и после лечения – достоверны (р<0,01). Однако, в связи с тем, что значения исходных гемодинамических показателей до лечения были более выражены у пациентов 2 группы, то, несмотря на более выраженные положительные их сдвиги, различия данных в 1 и 2 группе после лечения  были недостоверными.

С учётом анализа частоты факторов риска, особенностей течения ХСН и эффективности комбинированной терапии составлены схемы немедикаментозной терапии и фармакотерапии, обобщающие целесообразные подходы при проведении терапевтических вмешательств у пациентов с избыточной массой тела или ожирением (Приложение 2 и 3).

Таким образом, установлено, что сдвиги исходных клинико- гемодинамических показателей и атерогенная направленность липидного профиля, обуславливающие тяжесть течения заболевания, более выражены у больных ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения. Тем не менее, установлено, что проводимая 12-недельная комплексная немедикаментозная терапия и фармакотерапия более эффективна во 2 группе. Эффективность комплексной терапии ХСН у больных с избыточной массой тела и ожирением при проспективном наблюдении подтверждается и при сравнении с данными ретроспективного исследования: хороший эффект отмечено в 51,4% случаев ретроспективного и 72,3% - проспективного исследования. Полученные результаты свидетельствуют о повышении эффективности терапии ХСН у больных с избыточной массой тела и ожирением на фоне дополнительного применения к традиционной терапии статинов, БРА и АИР.

ВЫВОДЫ

  1. Структура причин ХСН у больных избыточной массой тела и ожирением представлена, главным образом, ишемической болезнью сердца (85,3%), нередко на фоне АГ и сахарного диабета; только у 1/9 части (11,8%) больных развитию ХСН предшествуют некоронарогенные поражения миокарда (миокардиты и кардиомиопатии). В 2,9% случаев как основная причина ХСН фигурирует только АГ со значительной ГЛЖ.
  2. Ввиду отсутствия в медицинских картах, данных о типе ожирения и его взаимосвязи с ФК ХСН, на первом этапе исследования, установлены значимые различия частоты избыточной массы тела и ожирения у больных ХСН по данным ретроспективного и проспективного исследования: 37,6% и 71,3% соответственно.
  3. По данным проспективного исследования отмечено, что ХСН у больных избыточной массой тела и ожирением чаще наблюдается в молодом и зрелом возрасте, у лиц с отягощённым семейным анамнезом по ССЗ и ожирению (70,8±5,4%), при отсутствии или низкой приверженности лечению (59,7%±5,8%). У 62,8% больных с АО отмечено латентное, малосимптомное течение сердечной недостаточности. 
  4. Избыточная масса тела и ожирение, сопровождающиеся сочетанием вредных привычек, ассоциированными клиническими состояниями, повышением содержания атерогенных липидов, ЭГЛЖ, ДДЛЖ 2 типа, снижением ФВ, непереносимостью ИАПФ и статинов ассоциированные клинические состояния являются предикторами прогрессирующего течения коронарогенной ХСН.
  5. У больных ХСН на фоне избыточной массы тела отмечается учащение повышения ПВЧПС (61,1 %). Установлена прямая взаимосвязь индекса массы тела с ФК ХСН, степенью снижения вкусовой чувствительности к NaCl, степенью ДЛП, повышением систолического АД, содержанием холестерина в сыворотке крови, степенью ГЛЖ и обратная взаимосвязь с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и приверженностью лечению.
  6. Применение гиполипидемической терапии в комплексном лечении больных коронарогенной ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения повышает эффективность проводимых немедикаментозных и медикаментозных терапевтических вмешательств с нормализацией липидного профиля, достижением целевых уровней АД при меньших дозах гипотензивных препаратов и уменьшением частоты кардиальных событий; случаи возникновения инсулинорезистентности (впервые) регистрируется крайне редко.
  7. У больных ХСН, протекающей на фоне избыточной массы тела и ожирения, приверженных комплексной терапии и регулярно получающих статины, дополнительное назначение блокаторов рецепторов ангиотензина (лозартан) или агонистистов имидозолиновых рецепторов (моксонидин, физиотенз), способствует достижению целевых уровней АД и атерогенных липидов, позитивных сдвигов гемодинамических показателей со снижением ФК ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Высокая частота и латентное течение коронарогенной ХСН на фоне АО подчеркивает необходимость проведения своевременного антропометрического и клинико-лабораторного обследования пациентов с избыточной массой тела с расчетом ИМТ, ОТ/ОБ, определением липидного спектра крови, ЭКГ и ЭхоКГ исследования.
  2. На всех этапах медицинской помощи рекомендуется использование методов обучения пациентов ХСН с избыточной массой тела и ожирением рациональному питанию с выработкой мотивации на длительное лечение с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов терапии.
  3. В целях предупреждения прогрессирования коронарогенной ХСН и профилактики сердечно-сосудистых осложнений в комплексное лечение больных избыточной массой тела и ожирением необходимо включить гиполипидемические препараты (статины); на фоне артериальной гипертонии и непереносимости ИАПФ целесообразно назначение блокаторов рецепторов ангиотензина (лозартан) или агонистов имидозолиновых рецепторов (моксонидин, физиотенз).

Приложение №1

Прогнозирование прогрессирующего течения ХСН у больных избыточной массой тела и ожирением

Клинико-анамнестические и гемодинамические показатели

Баллы

Характерные для ХСН на фоне нормальной массе тела

Характерные для ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения

1

1 -2 ФК ХСН

1

+

3-4 ФК ХСН

2

+

2

ИМТ

25-29,9 кг\ м2

1

+

30 и более кг\ м2  или

2

+

абдоминальное ожирение

3

+

3

АГ

1-степени

1

+

2-3 степени

2

+

4

Отягощённый семейный анамнез

По  ССЗ

1

+

+

По ожирению 

1

+

5

Возраст

до 45 лет

0

+

до 60 лет

1

+

старше 60 лет

2

+

+

6

Курение

1

+

7

Чрезмерное употребление алкоголя

1

+

8

ПВЧПС

Не повышен

0

Повышен

1

+

+

9

Повышение содержания атерогенных липидов

1

+

+

Гипо--липопротеидемия

1

+

10

Структурные изменения ЛЖ

КДР > 5,7 см

2

+

КГЛЖ

1

+

+

ЭГЛЖ

2

+

11

ДДЛЖ

1 типа

1

+

2 типа

2

+

12

Снижение ФВ

Умеренно снижена

1

+

+

Ниже 45%

2

+

13

Перенесенный инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе

2

+

14

Отсутствие приверженности немедикаментозной терапии

2

+

+

15

Отсутствие приверженности медикаментозной терапии

2

+

+

16

Непереносимость ИАПФ

1

+

+

18

Непереносимость статинов

1

+

+

19

Ассоциированные клинические состояния

2

+

Приложение №2

Немедикаментозная терапия ХСН у больных избыточной массой тела

или ожирением (1-4 ФК)

Цель

Подходы

Модификация образа жизни с выработкой приверженности лечению

  • Сознательное отношение пациента к своему заболеванию; больной с ХСН должен активно изменять свой образ жизни.
  • Обладать навыками самоконтроля (контроль массы тела, АД, ограничение приема жидкости и соли, борьба с ожирением, достаточная физическая активность, отказ от курения, сам должен мониторировать изменения симптоматики, распознавать ухудшение состояния). 
  • Пациент и его опекуны должны повышать информированность о ХСН, о принимаемых препаратах, их дозировках, режимах приема, ожидаемых эффектах и возможных побочных действиях с выработкой  приверженности  к назначенному лечению и немедикаментозным подходам.
  • Пациент должен понимать, что при ХСН результат лечения нередко бывает замедленным, а многие побочные эффекты препаратов – преходящими, кратковременными.

Коррекции водно-солевого режима

  • Потребления жидкости не увеличивать более 2 л/сут. Минимум приема жидкости — 1,5 л/сут (Формула: вес делить на 2  и умножить на 30 получается количество необходимых миллилитров жидкости).
  • Ограничение приема поваренной соли: I  ФК —не употреблять соленой пищи, можно до 3 г/сут  NaCl; II ФК —не досаливать пищу, до 1,5 г/сут  NaCl.
  • Ограничении потребления жидкости  только при застойной ХСН, на фоне внутривенного введения диуретиков

Физическая реабилитация

  • Учитываются данные ТШХ:

- если пациент проходит 100–150 м - показаны дыхательные упражнения и сидя;

- 150–300 м рекомендуется режим малых нагрузок (до 10 км/нед);

- 300–600 м - уровень нагрузок до 20 км/нед.

  • Расширение аэробной физической активности для увеличения расхода энергии.
  • Самым простым, доступным и эффективным видом нагрузки является ходьба. Начинают хотя бы по 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности нагрузки до 30-40 мин, 4-5 раз в неделю и - регулярно.

Диета

Поэтапное (период снижения веса и период поддержания массы тела), медленное снижение массы тела,  (0,5-1 кг в неделю).

  • Основа лечения ожирения – рациональное сбалансированное питание:

- гипокалорийное в период снижения массы тела;

- эукалорийное на этапе поддержания массы тела;

- снижение калорийности суточного рациона уменьшением потребления жиров и алкоголя;

- с достаточным поступлением энергии, витаминов и микроэлементов. 

  • Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.
  • Ведение больным  пищевого дневника больного (запись всего съеденного и выпитого каждый день). 
  • Создание отрицательного энергетического баланса при уменьшении суточной калорийности на 500 ккал (для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут);
  • После снижения массы тела на 10-15%  необходимо  удержание достигнутого результата в течение 6-9 месяцев, так как при возобновлении питания отмечается интенсивное нарастание веса.

Приложение №3

Алгоритм фармакотерапии ХСН у больных избыточной массой

тела или ожирением

Течение ХСН

Цели лечения

Препараты, назначение которых более целесообразно

1.

  • ХСН 1-2 ФК
  • АГ нет
  • Других  фактор риска нет
  • Устранение тахикардии и уменьшение ГЛЖ
  • Положительным влияние  на состояние углеводного и липидного обменов
  • Снижение риска развития СД

ИАПФ + антагонисты кальция (АК) - при отсутствии перенесенного инфаркта миокарда. (хотя АК не относятся к препаратам первой линии терапии)

  • Снижение активации САС и тахикардии

При  непереносимости ИАПФ - антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

2.

  • ХСН  на фоне  АГ
  • Имеются другие факторы риска
  • Устранение симптомов ХСН
  • Достижение целевых уровней АД (130/80 мм рт. ст)
  • Замедление прогрессирования болезни
    1. ИАПФ
    2. АРА (при  непереносимости ИАПФ или при недостаточности эффекта +АРА)
    3. ИАПФ + -адреноблокаторы (-АБ) – в раннем постинфарктном периоде, при выраженной активации САС и тахикардии
  • Улучшение эластичности крупных сосудов и функции эндотелия
  • улучшение чувствительности тканей к инсулину
    1. Моксонидин  + ИАПФ и/или АРА
  • Снижение гиперхолестеринемии
  • Уменьшение госпитализаций
  • Профилактика инфаркта миокарда и инсульта
    1. Статины

(Медикаментозная терапия ДЛП проводится у лиц с высоким и очень высоким риском смертельного исхода от ССЗ)

  • Снижение содержания триглицеридов
  • При уровне ТГ>5,0 ммоль/л, возрастает опасность развития острого панкреатита. Предотвращение острого панкреатита (возрастает опасность при уровне ТГ>5,0 ммоль/л)
    1. Фибраты или никотиновая кислота

Следует помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии.

3.

  • Застойная  ХСН
  • Улучшение качества жизни
  • Уменьшение госпитализаций 
  • Лечение мерцательной аритмии
  • Профилактика тромбоэмболий

+ Спиронолактоны + Сердечные гликозиды +Антикоагулянты

Назначение тиаздных диуретиков  нецелесообразно из-за негативных метаболических эффектов; следует строго обосновать назначение.

СПИСОК  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония и ремоделирования сердца / Х.Х. Киёмидинов [и др.] // Вестник Авиценны. – 2010.- № 2.- С.-71-75.
    2. Хроническая сердечная недостаточность при артериальной гипертонии и воспалительных заболеваниях почек / Х.Х. Киёмидинов, Х.Ё. Шарипова, М.Ш. Хакназаров, Р.Н. Зубайдов, А.А. Хакназарова // Вестник Авиценны.- 2010.- №3.- С. 90-93.
    3. Сонно- гемодинамические  параллели хронического пиелонефрита с ренопаренхиматозной гипертонией / Х.Х. Киёмидинов, Х.Ё. Шарипова, М.Ш. Хакназаров, А.А. Хакназарова // Вестник Авиценны.- 2011.- №2.- С.74-77.
    4. Киёмидинов Х.Х. Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертонией и избыточной массой тела / Х.Х. Киёмидинов, Р.Н. Зубайдов, Х.Ё. Шарипова // «Современная медицина и новые технологии», материалы годичной научно – практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной «Году образования и технической культуры ».- Душанбе, 2010.- С. 244-246.
    5. Лечение хронической сердечной недостаточности на фоне ожирения и приверженность больных / Х.Ё. Шарипова, Х.Х. Киёмидинов, Х.С. Султонов, З.С. Бобоева // материалы 59-ой годичной научно- практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной «20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан».- Душанбе, 2011.- С.214.
    6. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных избыточной массой тела / Х.Ё. Шарипова, Х.Х. Киемидинов, Х.С. Султонов, А.А. Хакназарова // материалы 59-ой годичной научно- практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной «20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан».- Душанбе, 2011.-С.212-213.
    7. Зубайдов Р.Н. Ремоделирование сердца у больных хронической сердечной недостаточностью разного генеза / Р.Н. Зубайдов, Х.Х. Кёмидинов, Х.Ё. Шарипова // «Современная медицина и новые технологии», материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной «Году образования и технической культуры».- Душанбе, 2010.- С. 234-236.
    8. Шарипова Х.Ё. Оценка эффективности терапии коронарогенной и некоронарогенной хронической сердечной недостаточности / Х.Ё. Шарипова, Х.Х. Киёмидинов, Р.Н. Зубайдов // «Внедрение достижений современной науки в медицину», материалы годичной научно – практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева.- Душанбе, 2010.- С. 374-375.
    9. Шарипова Х.Ё. Особенности паллиативной помощи больным хронической сердечной недостаточностью / Х.Ё. Шарипова, Х.Х. Киёмидинов, Д.М. Якубов, С.Х. Тагоев // материалы 59-ой годичной научно- практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной «20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан».- Душанбе, 2011.- С. 32-33.
    10. Киёмидинов Х.Х. Экстренная врачебная помощь кардиологическим больным: правовые и этические аспекты / Х.Х. Киёмидинов // материалы 59-ой годичной научно- практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной «20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан».- Душанбе, 2011.- С. 24-25.
    11. Султонов Х.С. Морфо- и эхографические сопоставления при диагностике патологии почек / Х.С. Султонов, М.А. Шарипова, Х.Х. Киёмидинов // «Внедрение достижений современной науки в медицину», материалы годичной научно – практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева.- Душанбе, 2010.- С. 341-342.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.