WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

       

АХМЕДОВ АКБАРШО ПИРУМШОЕВИЧ

СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ В ТАДЖИКИСТАНЕ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе – 2012

Работа выполнена в Таджикском Государственном научно-исследова-тельском институте акушерства, гинекологии и перинатологии.

Научный руководитель:                профессор, заслуженный врач РТ

Нарзулаева Евгения Негматовна

Научный консультант:                        доктор медицинских наук

                                       Назаров Тоирхон Хакназарович

 

Официальные оппоненты:                доктор медицинских наук, профессор

                                       Мухамадиева Саодатхон  Мансуровна

доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманова Фируза  Муиновна

Ведущее учреждение:

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «20» марта 2012 г. в «14.00» часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М. Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан «16» февраля 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник                              Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Общеизвестно, что Республика Таджикистан многие годы относилась к региону с высоким уровнем рождаемости. При этом значительное число женщин, особенно в сельской местности (от 15 до 30%) рожают ежегодно. Такая нагрузка на организм женщины способствует росту материнской заболеваемости и смертности. В связи с этим в политическом документе «Стратегия Таджикистана для будущего здоровья к 2015 г.» предусматривается приоритетными направлениями, прежде всего, профилактика заболеваний и укрепление здоровья женщин и мужчин, направленное на снижение материнской и перинатальной смертности.

Между тем, из области медицинских исследований в Республике Таджикистан выпали семьи страдающие бесплодием. Причем в прошлом говорилось о бесплодии у женщин, а не о бесплодии в семье. В течение  многих десятилетий женщина считалась основной виновницей бесплодия в браке. По причине этого она являлась объектом обвинений и упреков [Николаев Н., 1981].

Проведенные исследования в Таджикском НИИ АГиП показали, что при обращении женщин в репродуктивные центры по поводу бесплодия у 2/3 мужей при сплошном методе обследования устанавливаются различные формы патоспермии [Ахмедов А.П., Атаджанов Т.В., 1995].

Ясно, что наступлению беременности должно предшествовать отличное состояние здоровья, прежде всего, репродуктивной системы, как у женщин, так и мужчин.

Актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики бесплодного брака связана со значительной частотой этой патологии и тенденцией к ее увеличению во всем мире [Кулаков В.И., 2001, 2004; Овсянникова Т.В., 2001; Chemes Н.Е., 2003; Kildea S., Bowden F.J., 2002; Sonmezer М., 2004]. По данным литературных источников в современных условиях от 10 до 20% всех браков являются бесплодными. При этом женское бесплодие составляет 50-70%, а мужское – 30-50%, всех бесплодных браков [Манухин И.Б., 2003; Рудакова Е.Б., 2004; Назаров Т.Х., и соавт., 2011, Benoff S. et al., 2000; Carel J.C. et al., 2004; Rodriguez R. et al., 2004].

Бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья в семье [Макаричева Э.В., 1995; Овсянникова Т.В. с соавт., 1996; Пшеничникова Т.Я., 1991; Радзинский В.Е., Оразвалиева Д.Р.,1996; Huynh Т., 2002; Devlieger R., 2003].

Несмотря на то, что исследования по бесплодию в Таджикистане проводились отдельными авторами (урологами, акушерами-гинекологами) до сих пор нет четких данных показателей бесплодия в браке. Также отсутствуют конкретные рекомендации по тактике диагностики и лечению семейных пар. Таким образом, вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать обоснованную тактику клинико-лабораторного обследования и лечебных мероприятий при различных формах бесплодия в семье.

Задачи исследования:

1. Установить структуру и основные формы клинического течения бесплодия у женщин.

2. Установить структуру и основные формы клинического течения бесплодия у мужчин.

3. Изучить взаимосвязь лабораторных и функциональных показателей с клиническим течением бесплодия.

4. Разработать тактику диагностики и лечебных мероприятий при бесплодии в семьях.

Научная новизна

Впервые получены данные о структуре и особенностях клинического течения бесплодия в Республике Таджикистан. В результате полученных данных обоснована тактика клинико-диагностических и лечебных мероприя-тий в Республике Таджикистан.

Практическая значимость

Разработаны доступные для практического здравоохранения диагности-ческие критерии оценки репродуктивной функции женщин и мужчин, предложен алгоритм диагностики и лечения данного контингента пациентов.

Рекомендован для использования в клинической практике необходимый перечень диагностических процедур при обследовании супружеских пар,  в бесплодном браке и патогенетически обоснованные принципы терапии в зависимости от генеза бесплодия.

Основные положения, выносимые  на  защиту:

1. Нарушение репродуктивной функции при бесплодии в браке у мужчин составляет 48%. Основными причинами мужского бесплодия являются инфекции половых органов, варикоцеле и идиопатическая патозооспермия. Основные причины женского бесплодия – высокая частота воспалительных заболеваний матки и придатков и гормональных нарушений (71,4%); генитальный инфантилизм (16,7%); спаечный процесс в малом тазу у каждой 10-й пациентки.

2. Принципы обследования мужчин предусматривают, наряду с обще-клиническими и урогенитальными исследованиями, применение специаль-ных методов диагностики: анализа спермы, инфекционного скрининга, оценки гормонального статуса, морфологических, иммунологических исследований. При обследовании женщин с первичным и вторичным бесплодием диагностический поиск должен включать несколько этапов, диагностика не должна превышать более 2-3 месяцев.

3. Обоснованный выбор консервативных и хирургических методов лечения позволяет нормализовать репродуктивную функцию мужчин и женщин в более чем половине случаев бесплодия и добиться наступления беременности в 20-50% случаев.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 5 cъезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 16.09.2010), апробационной комиссии и Ученом совете ТНИИ АГиП (Душанбе, 28.12.2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и ТИППМК. Основные рекомендации используются в практической работе  акушеров-гинекологов НИИ АГиП, Национального Центра репродуктив-ного здоровья.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 учебно-методических рекомендации, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателей литературы. Работа изложена на 131 странице компьютерного текста и иллюстрирована 43 таблицами. Библиография состоит из 255 источников, включает 182 отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Соответственно целям и задачам исследования проведен ретроспективный анализ 462 женщин, страдающих бесплодием различного генеза, а также проведен анализ обследования 519 мужчин репродуктивного возраста, страдавших бесплодием различного генеза, обратившихся в Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и педиатрии 2008-2010 гг.

Проведен детальный клинико-лабораторный и инструментальный анализ пациенток: жалобы и сбор анамнеза, УЗИ матки с определением М-эхо и фолликулярного аппарата, фолликулометрия, УЗИ молочных желез и щитовидной железы, бактериоскопическое и бактериологическое исследова-ние, гистеросальпингография, рентген турецкого седла (МРТ), гормональное исследование. Подробное изучение анамнеза включало выявление следую-щих аспектов: перенесенные в детстве соматические заболевания, перенесен-ные венерические заболевания, начало половой жизни, наличие половых партнеров, становление (особенности) менструальной функции, репродуктив-ный, контрацептивный анамнез, перенесенные общесоматические и гинеко-логические заболевания. При объективном исследовании отмечались особен-ности телосложения, состояние молочных желез и щитовидной железы.

С целью выяснения этиологических факторов мужского бесплодия по показаниям нами были предприняты следующие этапы обследования: 1. Общеклинический: сбор анамнеза, клинические анализы крови и мочи, трех-кратный анализ эякулята, анализ секрета предстательной железы, бактерио-логическое исследование эякулята, ПИФ и ПЦР с целью обнаружения хламидий, уреаплазм, микоплазм, генитального герпеса; 2. Парные тесты: тест контакта спермы с цервикальной слизью (МАР-тест, определение АСАТ); 3. Определение гормонов сыворотки крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол). Особенности становления репродуктивной системы (время опущения яичек в мошонку, возраст первой поллюции).

Оценка спермограммы проводилась согласно стандартизированному протоколу ВОЗ по обследованию бесплодных пар. Исследования эякулята осуществляли согласно рекомендациям ВОЗ.

При выполнении MAR-теста использовали фазовый контрастный микроскоп при увеличении 400. Оценивали количество сперматозоидов, покрытых латексными шариками, среди 100 активно подвижных спермато-зоидов (MAR%).

При рентгенологическом исследовании (ГСГ) использовали аппарат «Siemens Mobil-2000» в режиме реального времени. Эндоскопические исследования: лапаро-гистероскопию производили с использованием оборудования фирмы «K.Storz» (Германия) и «Olympus» (Япония).

При расчете статистических показателей в работе использована методика статистической обработки Стьюдента.

Результаты обследования, лечения и их обсуждение

Основным клиническим проявлением явилось бесплодие у пациенток. Возраст обследованных женщин колебался от 17 до 45 лет  (ср. 28±1 лет). Распределение по возрасту среди изучаемых  групп  представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возраст обследованных женщин в группах

Группы

Возраст

Абс.

%

I

До 19 лет

6

1,3

II

20-24 года

107

22,9

III

25-29 лет

168

36,3

IV

30-34 года

113

24,4

V

35-40 лет

59

12,8

VI

Больше 40 лет

10

2,2

Всего:

462

100,0

Из числа женщин, находившихся под наблюдением, преобладали жительницы города – 257 (55,6%), количество сельских женщин  было  205 (44,4%).  Почти все пациентки обращались ранее к различным специалистам и лишь 2% обследованы впервые.

Все больные предъявляли жалобы на отсутствие беременности. У 68,8% пациенток были боли в нижних отделах живота и пояснице; у 41,7% – боли при половой жизни; у 3,7% болезненные менструации.

У большинства пациенток менструация установилась сразу, менструации были регулярными у 7,1%. С момента менархии отмечались нарушения менструального цикла в более 3,5%.

На момент обследования состояли в браке 100% женщин. Первичное бесплодие было диагностировано у 242 (52,4%), вторичное – 220 (47,6%).

Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет).

При анализе установлено, что бесплодием более года страдали 31,7%; до 3-х лет – 96 пациенток, что составило 20,7%; каждая пятая – от 3 до 5 лет; более 10 лет – 15,3%. Следует отметить, что наибольшая обращаемость у женщин более 30% отмечена при бесплодии от 5 до 10 лет.

Анализируя исходы предыдущих беременностей, мы выявили производство искусственных абортов в анамнезе у 25% пациенток с вторичным бесплодием.

Прерывание беременности влекло за собой осложнения воспалитель-ного характера в 33% случаев. Возникшие осложнения, а также неблаго-приятные исходы беременностей у 31% женщин, исследуемых групп, в виде самопроизвольных выкидышей, также внесли свой вклад в формирование спаечного процесса в малом тазу и послужили причиной последующего нарушения репродуктивной функции.

Из 462 пациенток изучаемой группы экстрагенитальными заболева-ниями страдали 307 женщин, что составляет 76,5%. При анализе анамнеза установлена высокая частота, перенесенных в детстве заболеваний: ОРВИ в 73,8% случаев, у каждой третьей ангина, у каждой десятой пиелонефрит, в 5,4% случаев в анамнезе апендэктомия. Лишь только 2,4% пациенток отрицали перенесенные соматические заболевания. На момент обследования и начала лечения у многих больных имелись сопутствующие соматические заболевания. Наиболее часто встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 63 (13,6%); диффузный зоб у 73 (4,9%), также астеноневротический синдром – у каждой третьей пациентки.

Оперативные вмешательства в анамнезе имелись у 25 пациенток (5,4%), у которых выполнена аппендэктомия, осложнившаяся в 2-х случаях перитонитом (поздняя госпитализация). Среди обследованных женщин также выявлен высокий процент гинекологических  заболеваний в анамнезе.

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что из 462 пациенток с нарушением репродукции в 23,4% случаев в прошлом диагнос-тирован хронический метроэндометрит, хронический сальпингит. Наруше-ние менструального цикла отмечали в прошлом 16 больных (3,5%), кисты и кистозные изменения в прошлом диагностированы в 5,1% случаев. На заболевания шейки матки указывали лишь 1% обследованных. Об аномалиях развития половых органов были информированы 3 (0,6%) пациентки.

В результате проведенных исследований установлена высокая частота воспалительных заболеваний матки и придатков у 330 (71,4%) пациенток. С одинаковой частотой диагностированы нарушения менструального цикла и генитальный инфантилизм – 16,3% и 16,7% соответственно. Кисты и кистоз-ные изменения яичников установлены у 77 (16,6%) обследуемых. Спаечный процесс в малом тазу диагностирован у каждой десятой бесплодной женщины. 62 (13,4%) пациентки имели патологию шейки матки, причем у 8% по этому поводу произведена диатермокоагуляция. Показанием к диа-термокоагуляции явились доброкачественные заболевания шейки матки. У 25 исследуемых женщин установлены аномалии развития половых органов.

Анализируя давность бесплодия, установлено, что в течение 1-2 лет бесплодие диагностировано у 46 (9,9%) пациенток и от 2 до 5 лет у каждой второй пациентки – 43,1% и в 15,3% случаев более 10 лет. Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет).

Таким образом, при анализе полученных данных, обращают внимание высокий процент воспалительных заболеваний половых органов в анамнезе, как к группе с первичным бесплодием, так и у женщин с вторичным бесплодием. Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов, нарушающих репродук-тивную функцию.

Оценивая частоту каждой из форм бесплодия, мы получили следующие результаты: эндокринные расстройства – 33%, трубно-перитонеальный фактор – 30,9%, эндометриоз – 7,1%, иммунологические нарушения – 18,8%,  патология шейки матки – 11,2%.

У подавляющего большинства женщин выявлено сочетание 2-4 факторов бесплодия.

Установлено, что бесплодие, обусловленное хроническим воспалитель-ным процессом маточных труб, что привело к непроходимости одной или двух маточных труб, выявлено у 143 пациенток, как с первичным, так и вторичным бесплодием, что составило 30,9%. У каждой десятой женщины с бесплодием диагностированы доброкачественные опухоли яичников, поликистоз яичников зарегистрирован у 31 (6,7%) пациентки. Эндометриоз различной локализации установлен у 7,1% женщин, миома матки, которая явилась причиной бесплодия выявлена у 17 пациенток, что составило 3,7%. У одной пациентки факторы бесплодия не были установлены.

Эндокринное бесплодие – бесплодие обусловленное нарушениями овуляции. Выясняли причины нарушения овуляции или ее полное отсутствие (ановуляция): патология гипоталамуса, гипофиз, щитовидной железы или гиперандрогения.

Результаты нашего исследования показали, что из обследованных больных овуляторный цикл установлен в 32,7%, ановуляция у 168 больных (36,4%), по типу персистенции и атрезии фолликула 11,2% и 19,6% соответственно. У женщин менструальный цикл был нарушен по типу олигоменории и вторичной аменории в 1,7% и 2,8% соответственно, а по данным клинико-гормонального обследования и УЗИ в динамике отмечалась ановуляция. Бесплодие у 52,4% женщин было первичным, вторичным – у 47,6%. Длительность бесплодия составила в среднем 6±1 год. Ожирение диагностировано у 76 (16,4%) и избыточная масса тела у 142 (30,7%). Умеренный и выраженный гирсутизм (индекс Ферримана – Голея) от 13-18 баллов имел место у 85 (18,3%) женщин.

Таблица 2

Частота и структура основных форм эндокринного бесплодия (n=152)

Структура заболеваний

Абс.

%

Дисфункциия яичников:

50

33,0

а) недостаточность лютеиновой фазы

21

14,1

б) поликистоз яичников

31

20,3

в) персистенция фолликула

9

6,1

г) гиперандрогения

4

3,1

Гиперпролактонемия

51

11,1

Нарушения полового развития

Патология щитовидной железы

13

9,1

Эндометриоз

11

7,1

Кисты яичников

18

2

Синдром истощения яичников

18

2

Синдром резистентных яичников

1

0,6

В результате исследования гормонального статуса выявлена частота и структура основных форм гормонозависимых заболеваний. Первое место среди них занимает как по частоте, так и по структуре – дисфункция яичников (33,3%), проявляющаяся в виде недостаточной лютеиновой фазы в 14,1%, поликистоза яичников – в 10,1%; персистенции фолликула и желтого тела – в 6,1%, гиперандрогении – в 3,1%. Гиперпролактонемия занимает второе место в структуре гормональных нарушения и составляет 11,1%; затем следует нарушение полового развития центрального и яичникового происхождения, часто сочетающееся с патологией щитовидной железы – 9,1%; эндометриоз составил 7,1%; синдром истощения и кисты яичников по 2%; синдром резистентных яичников – 1 случай.

Результаты исследований показали, что заболевания щитовидной железы установлены у 9,1% больных с бесплодием. Установлено, что гипофункция щитовидной железы у ряда больных с гормональным бесплодием сопровождается с нарушением менструального цикла вплоть до стойкой аменореи. Изучение особенностей тиреойдного статуса у 58% пациенток с нормопролактонемией, НМЦ и увеличенном индекса ЛГ/ФСГ свидетельствовало о снижении функции щитовидной железы. Увеличение уровня ТТГ в плазме крови коррелировало со снижением концентрации Т4. Повышение концентрации тестостерона в плазме крови отмечено у 21,7%; с увеличением концентрации ДЭА у 16,6% и ДГТ у 19,9% больных. Концентрация кортизола у всех женщин не превышала нормативные показатели.

Оценка пролактинсекретирующей функции гипофиза показала, что у 36% больных концентрация ПРЛ (пролактин) в плазме крови оказалась повышена. При этом у пациенток с регулярным ритмом менструации средняя концентрация ПРЛ составила 726 (586-1032) мМЕ/Л, у больных с олигоаменореей – 1068 (670-1490)мМЕ/л. Изучение особенностей секреции ПРЛ с регулярным ритмом менструации в обследованных группах носил транзиторный характер гиперпролактенемией, у больных с олигоаменореей устойчивый характер. Уровень секреции гонодатропных гормонов был сохранен у всех больных с регулярным ритмом менструаций и нарушен при олигоаменореи. В группе больных с аменореей у 12 отмечались высокие концентрации гонадотропинов ЛГ-68,4 (42,1-86,4) МЕ/л; ФСГ – 48 (28,9 – 60,2) МЕ/л, которые свидетельствовали о яичниковом генезе заболевания. Соотношение концентрации гонадотропных гормонов у пациенток с олигоаменореей вызывало достоверное увеличение индекса ЛГ/ФСГ до 3,2±0,6 в 64% случаев явилось одним из признаков поликистозных яичников.

Трубное и перитониальное бесплодие

Для диагностики трубно-перитониального бесплодия выясняли анамнез и возможные факторы, вызывающие повреждения маточных труб.

Таблица 3

Факторы, нарушающие проходимость маточных труб (n=180)

Факторы

Абс.

%

ВЗМТ

128

71,4

Операции, на органах малого таза

25

13,8

Эндометриоз

11

7,1

Внутриматочные манипуляции

60

33,3

ИППП

97

53,9

Результаты проведенного ГСГ исследования 180 пациенток, страдаю-щих бесплодием позволило выделить 2 формы трубного бесплодия: с нарушением функций маточных труб у  28,6% и с органическим поражением труб, обусловленное непроходимостью, спайками, эндометриозом у  71,4%.

Наши исследования установили перитонеальное бесплодие у 54,9%, которое обусловлено спаечным процессом в малом тазу при непроходимости одной или обеих маточных труб как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости.

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что подавляющее большинство женщин (71,4%) ранее перенесли различные гинекологические заболевания, среди которых ведущее место занимает хронический сальпинго-офорит у 247 (53,5%); хронический эндометрит у 11,5%. Лечение по поводу бактериального вагиноза ранее было проведено у 34,5% женщин, по поводу хронической ЦМВ – инфекции у 1,5%. Наиболее частой инфекцией, передаваемой половым путем явился хламидиоз – 48,2%. Трихомониаз был диагностирован ранее у 1,2% пациенток.

В структуре перенесенных общих оперативных вмешательств преобла-дала аппендэктомия (12,3%). Гинекологические операции в анамнезе отме-чены у каждой 3-ей пациентки. В 18,2% случаев ранее производили лапаро-томию, показаниями к которой были трубная беременность, доброкачествен-ные опухоли матки и яичников, острый сальпингит и поликистоз яичников.

Бесплодие неясной этиологии

Целью исследования явилось определение частоты бесплодия неясной этиологии в группе обследуемых бесплодных пар.

Обследование бесплодной пары проводилось по общепринятой схеме обследования: определение овуляции, проведение гистеросальпингографии, исследование спермы у мужчины. При сомнительных результатах исследования повторяли исследования спермы. При не выясненной причине бесплодия исключали эндокринные болезни (с определением уровней гормонов ТТГ, ФСГ и пролактина), при нормальных результатах всех исследований женщинам рекомендовали проводить лапароскопию. Если причина бесплодия оставалась неясной проводили посткоитальную пробу и исключали хламидиоз.

У 0,2% обследуемых пациентов (бесплодных пар) установлено бесплодие неясной этиологии.

Возраст обследуемых мужчин колебался от 18 до 44 лет (в ср. 29,5±2,1). Более половины пациентов 59,5% обращались ранее к различным специалистам и лишь 40,5% обследованы впервые. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Возраст обследуемых мужчин

  Возраст

Абс.

%

До 19 лет

5

1,0

20-24 года

98

18,9

25-29 лет

206

39,7

30-34 года

143

27,5

>35-39 лет

46

8,9

40 и >

21

4,0

Всего:

519

100,0

Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет). Первичное бесплодие диагностировано у 359 (69,2%) пациентов, вторичное у 160 (30,8%). Из числа обследуемых мужчин преобладали жители города – 273 (52,6%); сельские пациенты составили – 246 (47,4%).

Установлено, что бесплодием более года страдали 62,4%, до 5 лет каждый десятый пациент; 16,4% обратились при давности бесплодия от 5 до 10 лет; и почти каждый десятый – при бесплодии более 10 лет.

Таблица 5

Длительность бесплодия

Длительность

Абс.

%

1 год

168

32,4

До 3 лет

158

30,4

От 3 до 5 лет

57

11,0

>5 до 10 лет

85

16,4

>10 лет

51

9,8

Всего:

519

100,0

 

При анализе анамнеза установлено, перенесенные в детстве инфекционный паротит, корь, краснуха, скарлатина у 97 (18,7%) человек, хронический тонзиллит у 23 (4,4%). Яички не опустились в мошонку после первого года жизни у 13 (4,4%) человек. Средний возраст первой поллюции составил 12 лет (10-14 лет). Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет). Первичное бесплодие было диагностировано у 359 (69,2%) пациентов, вторичное – у 160 (30,8%).

Ранее проводившаяся противовоспалительная и гормонотерапия часто носили бессистемный и эмпирический характер.

Оценивалось функциональное состояние репродуктивного статуса мужчин по показателям спермограммы.

Таблица 6

Показатели эякулята

Показатели

Абс.

%

Снижение количества сперматозоидов

115

22,1

Уменьшение подвижности сперматозоидов

271

52,2

Увеличение количества деформированных сперматозоидов

120

23,1

Эти изменения показателей семенной жидкости встречались как изолированно, так и в сочетании.

Этиологические факторы нарушения сперматогенеза идентифициро-ваны у 240 (80%) пациентов.

Наиболее частой причиной мужского бесплодия по данным клиники бесплодия явилась инфекция гениталий. При бактериологическом исследова-нии спермы у пациентов выделили различные виды микроорганизмов. Staphylococcus epidermidis (55,1%), Enterococcus (16,4%), Streptococcus (14,3%), Escherechia coli (16,4%). Крайне редко высевали Proteus vulgaris (1,0%). У 77% мужчин выявлена ассоциация 2 и более микроорганизмов. Бессимптомная бактериоспермия обнаружена у 17,6% пациентов. В большинстве случаев бессимптомной бактериоспермии культуральные исследования характеризовались ассоциацией 2 и более микроорганизмов (84,2%). Результаты микроскопического исследования спермы показали, что у 85,9% мужчин бактериоспермия сопровождается лейкоцитоспермией. Анализ спермограмм у мужчин с инфекцией гениталий выявил снижение фертильности спермы в виде астенозооспермии – 57,3%, агглютинации сперматозоидов – 63,2%, изменение реологических свойств семенной жидкости – 59,2% и показателей – 61,8%. Следует отметить, что процент выявленных изменений имел определенную зависимость от концентрации микробных тел в сперме. Полученные данные свидетельствуют от более выраженной спермицидной активности там, где концентрация микробных тел была выше и присутствовала при значении более 105 КОЕ/мл.

Второе место по частоте среди причин мужского бесплодия занимает варикоцеле. Из всех обследованных мужчин варикоцеле диагностировано – 7%: левостороннее у 83,6%, двустороннее – 14,3%, правостороннее – у 2,1%. Основное количество пациентов было с первой или второй степенью варикоцеле (69,9%). Главными нарушениями являлись азооспермия – 4,5% и тератозооспермия – 0,9%, встречаются в небольшом проценте случаев и характерны для второй и третьей степени варикоцеле.

Сравнительный анализ показателей объема яичка в зависимости от степени варикоцеле у мужчин выявил достоверное уменьшение ее размеров на стороне поражения только при второй и третьей степени. Дальнейший анализ результатов обследования показал, что сочетание патозооспермии и уменьшения яичка у пациентов с варикоцеле наблюдается в 57,7% случаев и существенно зависит от степени прогрессирования заболевания.

Бесплодие, обусловленное различными нарушениями сперматогенеза, диагностировано у 15,2% мужчин. Среди пациентов с идиопатической патозооспермией наиболее часто выявляли следующие состояния: олигозоо-спермия – 5,9%, астенозооспермия – 5,3% и тератозооспермия – 4,0%.

Анализ данных клинико-лабораторного обследования мужчин состоя-щих в бесплодном браке, позволил отметить, что сочетание двух и более диагнозов выявлено в 31,5% случаев с патозооспермией.

В результате проведенного обследования у 51,7% мужчин причины бесплодия выявить не удалось. Сравнительный анализ показателей спермо-грамм этой группы мужчин не выявил достоверных различий по сравнению с контрольной группой, поэтому эта группа пациентов охарактеризована как фертильная, где мужской фактор бесплодия подтвердить не удалось. Приобретенными заболеваниями, нарушающими сперматогенез явились травмы яичек – 5 (1,7%), паховая грыжа – 20 (3,2%), орхит – 13 (2,6%), урогенитальные инфекции – 120 (40%), варикоцеле – 36 (7%), инфекционный паротит – 16 (3,1%).

Таким образом, в ходе исследования была выявлена тенденция к росту вклада факторов окружающей среды и последствий воспалительных заболе-ваний мужских половых органов в этиологию нарушений сперматогенеза по сравнению с данными литературы.

Таблица 7

Этиологические факторы нарушения сперматогенеза

Этиологический фактор

Абс.

%

Факторы окружающей среды

72

14,0

Приобретенные заболевания:

120

40,0

- воспалительные заболевания половых органов

119

23,0

- варикоцеле

36

7,0

- крипторхизм

5

1,0

- иммунологические факторы

46

9,0

Врожденная патология репродуктивной системы – первичный гипогонадотропный гипогонадизм

78

15,0

Обструктивная азооспермия:

37

6,0

- врожденная

8

1,5

- приобретенная

29

4,5

Эндокринные нарушения

26

5,0

Сексуальная дисфункция

8

1,5

Неясной этиологии

104

20,0

Согласно рекомендации ВОЗ по структуре причины мужского беспло-дия выделено 3 его формы: секреторное, экскреторное и аутоиммунное.

Оценивая частоту каждой из форм бесплодия, мы получили следующие результаты: экскреторно-токсическая – 42%, экскреторно-обтурационная форма – 3,2%, секреторно-токсическая – 8%, секреторно-эндокринная форма – 27%, сочетанная форма – 36%, иммунологическая – 7%, психогенная – 1,1%, идиопатическая –  2,2%. Сочетание двух форм и более наблюдается у 36%.

Точное знание причинного фактора нарушения репродуктивной функции у мужчин позволяет поставить верный диагноз и выбрать специфи-ческую терапию.

Наиболее частой причиной мужского бесплодия по данным клиничес-кого обследования явилась инфекция гениталий. При бактериологическом исследовании у пациентов выявлены различные виды микроорганизмов. Установлено, что существует связь между наличием УГИ, ухудшением фертильных свойств эякулята у мужчин.

Пациенты были разделены на 3 группы: I группу составили пациенты с фертильным эякулятом, II группу – с субфертильным эякулятом, III группу – нефертильным эякулятом.

В I группе выявлен хламидиоз у 20 пациентов (27,8%), во II группе у 16 (80,0%) и в III группе у 5 (62,5%). Уреоплазмоз обнаружен у 8 (11,1%) пациентов I группы, у 8 (40,0%) – II группы и у 1 (12,5%) – III группы. Сочетание хламидийно-уреоплазменной инфекции выявлено у 2 мужчин I группы и у 4 – II группы и у 1 – III группы.

Таблица 8

Частота выявления хламидиоза и уреоплазмоза в зависимости

от показателей фертильности эякулята

Группа обследованных

Хламидиоз

Уреоплазмоз

Абс.

%

Абс.

%

I группа (n=72)

20

27,78

8

11,1

II группа (n=20)

16

80,0

8

40,0

III группа (n=8)

5

62,5

1

12,5

Чаще урогенитальная инфекция выявлялась у мужчин II и III групп. Обнаружено различие между группами по следующим показателям эякулята: времени разжижения, количеству сперматозоидов в 1 мл и количеству активно подвижных сперматозоидов.

Аутоиммунное бесплодие. Целью исследования явилось изучение количественных показателей общих антиспермальных антител в крови и изменение спермограммы у мужчин с аутоиммунных бесплодием. Для достижения поставленной задачи обследованы 39 больных в возрасте от 19 до 40 лет, находившихся на амбулаторном лечении. 16 больных оперированы по поводу варикоцеле, у 15 больных была травмы яичка и у 8 больных крипторхизм. Из них у 30 выявлена олигозооспермия различной степени, у 9 больных астенозооспермия.

Таблица 9

Распределение больных по степени патологии эякулята

при различных формах бесплодия

Группа больных аутоиммунным бесплодием (n=39)

Больные

с олигозооспермией

Больные с астенозо-оспермией

I степень

II степень

III степень

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

13

33,3

10

25,6

7

18,0

9

23,1

Среднее количество сперматозоидов

42,2±4,3

23,6±5,9

6,3±6,5

50,1±6,9

У всех пациентов был выявлен высокий титр общих антиспермальных антител в крови. Обследованные были соматически здоровыми. Средняя длительность бесплодия составила 7±0,24 года.

Результаты исследования показали, что у больных со «свежей» травмой яичка количество антиспермальных антител было высоким и колебалось в пределах 3700±600 ед/мл, а изменения спермограммы соответствовали олигоспермии I степени. У больных с крипторхизмом содержание антиспермальных антител было значительно ниже (215±65 ед/мл), чем у больных с травмой яичка, что, вероятно, связано с длительностью патологических изменений в половых клетках и снижением антигенных свойств сперматогенного эпителия. У этих пациентов изменения спермо-граммы были более выражены и соответствовали олигоспермии II и III степени. У больных с варикоцеле содержание антиспермальных антител в крови зависело от степени гипотрофии яичка на стороне поражения и составляло в среднем 140±60 ед/мл. Показатели спермограммы колебались от астенозооспермии до олигоспермии II степени.

Таблица 10

Показатели спермограммы у больных с аутоиммунным бесплодием

Показатели спермограммы

Контрольная группа (n=37)

Группа больных

(n=39)

Концентрация сперматозоидов

82,5±14,3

34,9±4,9

Количество подвижных сперматозоидов, %

76,3±7,2

20,3±4,4

Количество дегенеративных сперматозоидов, %

22,6±2,4

43,2±3,4

Обтурационное (экскреторное) бесплодие. Целью настоящего исследования явилось выяснить причины обтурационного бесплодия.

Для диагностики выявляли факторы, вызывающие непроходимость семевыносящих путей, характера перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, оперативных вмешательств, наличие послеоперационных осложнений.

Таблица 11

Показатели спермограммы на фоне урогенитальной инфекции

Параметр

Мужчины из бесплодных пар

M±S (min-max)

с наличием урогенитальной инфекции

контрольная группа

Число обследованных

20

443

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

83,6±81,2

(1,5-310,0)

61,1±59,9

(0,01-505,0)

Олигозооспермия

6 (30%)

149 (34%)

Подвижность категории А, %

12,7±10,0 (0-74)

12,9±14,7 (0-83)

Подвижность категории В, %

19,7±13,8 (1-52)

17,7+13,1 (0-62)

Астенозооспермия

16 (80%)

179 (85%)

Патологические формы, %

38,8±17,3 (13-80)

38,6±19,1 (7-100)

Тератозооспермия

3 (15%)

126 (28%)

Лейкоциты, млн/мл

0,52±0,22 (0,1-5,0)

0,61±0,61 (0-40)

Пиоспермия

3 (15%)

85 (19%)

Агглютинация, балл

0,29±0,47 (0-1)

0,24±0,42 (0-3)

Сперматозоиды с нормальной морфологией и подвижностью, млн

28,4±26,8

(1,6-347,7)

24,6±24,5

(0- 466,7)

MAR IgC, %

31,6±42,8 (0-100)

23,4±26,2 (0-100)

Иммунное бесплодие

6 (30%)

98 (22%)

Отсутствуют значимые различия (p>0,05) в частоте аутоиммунных реакций против сперма­тозоидов: 6 (30%) из 20 мужчин в группе с на­личием урогенитальной инфекции имели MAR%lgG>50% при 98 (22%) из 443 в группе без урогенитальной инфекции: не различа­ются и средние по группам значения MAR%lgG (p>0,05). Однако использование метода ПЦМ, позволяю-щего определять процент не только под­вижных, но и неподвижных сперматозоидов, покрытых антителами, а также их количество на каждой клетке (интенсивность свечения), пока­зало определенные различия. При равном MAR%lgG в присутствии урогенитальной инфекции про­цент живых сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (АСАТ), в 2-5 раз мень­ше, а количество антител на поверхности сперматозоидов, наоборот, в 4-40 раз больше (p<0,05–0,01). Корре­ляционный анализ подтвердил статистически значимую взаимосвязь наличия урогенитальной инфекции в генитальном тракте и количества антител на спер­матозоидах: r=+0,51 для IgG и r=+0,67 для IgA (p<0,001).

В литературе показана целесообразность использования трех критериев оценки: патологического состояния (относительная редкость), проявление болезни (нарушение функции) и улучшение при лечении. Согласно этим представлениям, урогенитальная инфекция может являться фактором, вызываю­щим нарушение мужской фертильности.

По нашим данным, урогенитальная инфекция довольно ред­ко встречается у субфертильных мужчин – при­мерно у 13%, что в целом соответствует данным литературы. Отсутствие различий в распространен-ности по сравнению с фертильными мужчинами в нашем случае нельзя трактовать однозначно, поскольку в относительно малочис­ленную группу фертильных вошли как мужчи­ны, супруги которых нормально выносили бере­менность и родили, так и те, кто обратился в клинику по поводу спонтанного аборта и других осложнений беременности у жен. Параллельное обследование жен показало, что среди здо­ровых женщин (n=51) урогенитальная инфекция имелась у 3,9%, причем всегда как микстинфекция, в то время как среди бесплодных (n=288) она встречалась существенно чаще – у 17,4% (у 3,1% как моноинфекция), а при невынашивании (n=136) еще чаше – у 19,1% (у 0,9% как моноинфекция).

Интересно, что у мужчин с олигозооспермией III степени обнаружи-валась УГИ, а у их жен – признаки сальпингита с формированием перитубарных спаек, вторичной поликистозной дегенерации яичников, укорочением II фазы цикла без нарушения ритма месячных. У 3 муж­чин с аспермией выявлен гипергонадотропный гипогонадизм, УГИ не обнаружена. Сравнительная оценка частоты выявления характерных сочетаний факторов бесплодия у жен пациентов обследуемых групп представлена в таблице 12.

Установлено, что существует связь между на­личием УГИ, ухудшением фертильных свойств эякулята у мужчин и морфофункциональными изменениями внутренних, половых органов у женщин, что приводит к формированию стой­кого бесплодия у обоих супругов, повреждению многих звеньев репродуктивной системы.

К бесплодию обоих супругов следует отно­сить не только случаи выявления у них нару­шений репродуктивной функции, но и случаи мужского бесплодия, обусловленные олигозооспермией III степени, вызванной перенесен­ной УГИ.

Таким образом, в результате проведен­ных исследований было установ-лено, что бесплодие обоих супругов наиболее часто обусловлено сочетанием женских факторов (перисальпингит в сочетании с вторичным СПКЯ на фоне регулярного менструального цикла с недостаточностью II фазы) и муж­ских факторов (астеноолигозооспермия I-II степени).

Бесплодие обоих супругов в значитель­ной мере вызвано наличием пли послед­ствиями перенесенной УГИ, что подтверждается практически одинаковой частотой их выявления у супругов; характером поврежде­ния внутренних половых органов у женщин; особенностями функциональных расстройств менструального цикла; ухудшением фертильных свойств эякулята у мужчин.

Таблица 12

Сочетания факторов бесплодия у жен пациентов обследуемых групп

Группа обследован-ных

Кол-во наблюдений в группах

Морфофункциональные факторы

бесплодия у женщин

Абс.

%

Основной

Сопутствую-щий

Тип базальной температуры

Менструаль-ный цикл

1-я, n=72

21

29,2

Сактосальпинкс

Спаечный процесс

Ановуляторный

Регулярный

13

18,1

Перисальпингит

СПКЯ

Гиполютеиновый

То же

28

38,9

СПКЯ

Спаечный процесс

Ановуляторный

Олигометрия

10

13,8

Эндометриоз

То же

Двухфазный

Регулярный

2-я, n=20

5

25

Сактосальпинкс

- // -

Ановуляторный

То же

11

55

Перисальпингит

СПКЯ

Гиполютеиновый

- // -

3

15

СПКЯ

Спаечный процесс

Ановуляторный

Олигоменорея

1

5

Эндометриоз

То же

Двухфазный

Регулярный

3-я, n=8: олигозоо-спермия

III степени

5

62,5

Перисальпингит

СПКЯ

Гиполютеиновый

То же

Аспермия

3

37,5

Не установлен

Не установлен

Двухфазный

- // -

Бесплодие, обусловленное последствиями УГИ, у мужчин клинически выражается олигозооспермией III степени, а у женщин – наличи­ем спаечного сальпингоофорита, сактосальпинксов, вторичным СПКЯ и полиморфными фун­кциональными расстройствами репродуктивной системы. При этом необходимо тщательно об­следовать женщину и мужчину.

Анализ показателей спермограммы сравнивали с показателями в контрольной группе (здоровых мужчин).

Таким образом, этиологические факторы можно выявить в более чем 70% случаев мужского бесплодия.

В результате проведенных нами исследований разработаны и внедрены алгоритмы по диагностике и лечению бесплодия у супружеских пар, которые представлены ниже:

№1. Алгоритм диагностики и лечения мужского бесплодия.

А. Диагностика мужского бесплодия.

I. Клиническое обследование:

1. Первичный опрос (сбор анамнеза);

2. Общемедицинское обследование;

3. Урогенитальное обследование;

4. Консультирование терапевтом, сексопатологом (по показаниям), генетиком;

II. Лабораторно-инструментальные исследования:

1. Спермограмма;

2. Определение антиспермальных антител (Асат);

3. MAR-тест;

4. Цитологическое исследование секрета предстательной железы;

5. Исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса.

6. Бактериологический анализ спермы;

7. УЗИ органов малого таза;

8. УЗИ щитовидной железы;

9. Определение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин);

10. Рентгенологическое исследование (исследование черепа), МРТ.

III. Специальные методы диагностики:

1. Биопсия яичка и/или придатка (цитологическое и гистологическое исследование, иммуногистохимия);

2. Исследование HLA- и Rh-совместимости супругов.

Среди лабораторных методов диагностики важнейшим для определения функционального состояния половых желез и плодовитости мужчин является исследование эякулята.

Б. Систематизация методов лечения мужского бесплодия.

I.Консервативная терапия:

1. Инфекций (в том числе УГИ) – антибиотики, НВПС, ферменты, иммуномодуляторы, антиоксиданты, витамины, карнитины;

2. Аутоиммуных реакций – иммуносупрессоры, антиоксиданты;

3. Гормональных нарушений – гонадотропины, антиэстрогены;

4. Физиотерапевтическое лечение;

5. Эфферентные методы лечения (плазмоферез, озонотерапия).

II. Хирургическое лечение:

  1. Варикоцелэктомия;
  2. Вазовазоанастомоз;
  3. Эпидидимовазоанастомоз.

III. Вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе «ЭКО».

№2. Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием.

I. Клиническое обследование:

1. Психосексуальное и сексологическая оценка;

2. Данные анамнеза: длительность бесплодия;

3. Соматический статус пациентки;

4. Данные гинекологического обследования;

5. Исследование состояния молочных желез;

6. Влагалищное исследование .

II. Выявление механических факторов бесплодия, путем гистеросаль-пингографии, пертубации, лапароскопии.

III. Специальные методы исследования:

1. Графики базальной температуры в течение 3-х менструальных циклов;

2. Фолликулометрия;

3. Рентгеноскопия черепа, МРТ; 

IV. Исключение мужского бесплодия:

1. Консультация уролога – андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием;

2. Анализ эякулята.

№3. Алгоритм диагностики и лечения женского бесплодия.

А. Диагностика женского бесплодия.

I. Оценка клинико-анамнестических данных.

II. Клиническое обследование:

1. Тип телосложения;

2. Массово-ростовый коэффициент;

3. Степень оволосения по шкале Ферримана и Галвея;

4. Степени развития молочных желез по шкале Таннера;

5. Наличие галакторреи.

III. Гинекологическое исследование.

IV. Инфекционный скрининг:

1. Мазок из влагалища для определения степени чистоты;

2. Мазок из цервикального канала для выявления хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, ЦМВ, методом ПЦР;

3. Кровь на токсоплазмоз.

V. Гормональный скрининг:

1. Определение пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона;

2. Определение ПРЛ, ФСГ, ЛГ, тиреотропного гормона, эстрадиола, тестостерона, кортизола.

VI. Иммунологический скрининг.

VII. УЗИ малого таза (проводится всем пациенткам с бесплодием).

VIII. УЗИ молочных желез (неинвазивный скрининговый метод; назначается перед предстоящей гормональной терапией).

IX. Маммография (проводится по показаниям в зависимости от данных клинического осмотра и УЗИ).

X. Гистеросальпингография (ГСГ) (проводится всем пациенткам с бесплодием).

XI. Рентгенограмма черепа и турецкого седла (производится больным с нарушением ритма менструации).

XII. Компьютерная томография (проводится пациентам с увеличением уровня ПРЛ при подозрении на микроаденому гипофиза).

XIII. УЗИ щитовидной железы (показано пациенткам с нарушением менструального цикла по типу олиго- и аменореи).

XIV. Эндоскопические методы исследования (лапаро- и гистероскопия) – заключительный этап диагностики.

Если эндоскопическое обследование не произведено, причина бесплодия в браке считается не установленной.

Б. Систематизация методов лечения женского бесплодия.

I. Коррекция патологических изменения органов малого таза во время лапаро- и гистероскопии;

II. Раннее восстановительное лечение:

1. Антибактериальная терапия;

2. Физиотерапевтическое лечение;

3. Эфферентные методы лечения (плазмоферез, озонотерапия).

III. Отсроченное восстановительное лечение:

1. Медикаментозное (гормоны и антигормоны);

2. Немедикаментозное (санаторно-курортное, фитотерапия).

IV. Дополнительное обследование (оценка результатов эндоскопичес-ких операций и восстановительного лечения).

V. Контролируемая индукция овуляции.

VI. Вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе «ЭКО».

Длительность лечения не должна превышать 2-3 лет от момента установления диагноза, причем в этот период времени возможно исполь-зование любых методов лечения, включая вспомогательные репродуктивные технологии.        

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в структуре женского бесплодия преобладали сочетанные формы 55,6%, трубно-перитонеальная форма составила 99 (21,5%), эндокринная форма у 100 (21,6%) случаев. Ведущими клиничес-кими факторами женского бесплодия явились: хронические воспалительные заболевания органов малого таза – 71,4%, нарушение менструального цикла – 22,5%, инфекционно-воспалительные заболевания вульвы и влагалища – 26,9%. Социальный статус у пациенток с бесплодием характеризовался преобладанием женщин в возрасте 21-29 лет (59,2%). Среди них жительницы города составили 55,6%, с преобладанием количества домохозяек (84,8%).

2. Установлено, что в структуре мужского бесплодия первичное бесплодие преобладало над вторичным (69,2% и 30,8% соответственно). Социальный статус у мужчин с бесплодием характеризовался преоблада-нием в возрасте 21-29 лет – 304 (58,5%).  Среди них городские жители составили 52,6%; служащие – 42,1%. Большинство пациентов были в первом браке (75,1%), второй брак у 229 (24,9%) мужчин. Средняя длительность бесплодия составила 6±1 лет. Более половины пациентов обращались ранее к различным специалистам. Установлено, что в  бесплодном браке от 1 до 5 лет состояли 62,4%.

3. Основными клиническими факторами мужского бесплодия явились приобретенные заболевания – 40%, из которых воспалительные заболевания половых органов составили 23%, варикоцеле – 7%, иммунологические факторы – 9%, обструктивная азооспермия – 6%, бесплодие неясной этиологии установлено в 20%.

4. Эффективность лечения бесплодия составила при наличии трубно-перитонеального фактора – 22,4%, у пациенток с сочетанными факторами – 27,8%, у женщин с эндокринным бесплодием – 12,6%. Эффективность лечения бесплодия у мужчин составила 55,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возникновение бесплодия представляет собой важную проблему в социальном и медицинском отношении. Медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в себя вопросы комплексного обследования и дифференцированной терапии. Основная роль в быстром и правильном установлении причин бесплодия принадлежит амбулаторно-поликлиничес-кому звену гинекологической помощи, куда, как правило, впервые обращаются женщины или бесплодная супружеская пара. Врач должен в максимально короткий срок с использованием наиболее информативных методов диагностики определить причину отсутствия беременности и в случае необходимости направить пациентов на этап оказания специализи-рованной помощи. В связи с этим в поликлинической практике особенно важно применение, разработанных стандартизированных алгоритмов, позволяющих в течении нескольких месяцев установить причину нарушения репродуктивной функции.

2. В 34,2-38,7% случаев бесплодие связано с нарушением репродук-тивной функции обоих супругов. При обращении супружеской пары по поводу бесплодия оптимально должно быть обследование репродуктивной системы одновременно у обоих супругов, с целью своевременной диагностики, как женского или мужского бесплодия, так и сочетанных его форм. Также создаются благоприятные условия как для диагностики и соответствующего лечения пациентов и пациенток с нарушением репродуктивной функции.

3. Внедрение в практику предложенных алгоритмов обследования и лечения бесплодия поможет использовать полученные данные в пакете медицинских услуг для центров планирования семьи, андрологических, урологических, гинекологических кабинетов в городах и районах Республики Таджикистан.                

4. Длительность лечения не должна превышать 2-3 года от момента установления диагноза.                                                        

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахмедов А.П. Частота и формы нарушения смермограммы у мужчин в бесплодном браке / А.П. Ахмедов // Материалы 3 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. – Душанбе, 1996. – С. 242-244.

2. Ахмедов А.П. Особенности клинического течения бесплодия. Воспалительно-инфекционные этиологии у мужчин / А.П. Ахмедов //Материалы конференции молодых ученых Таджикистана. – Душанбе, 2008.

3. Ахмедов А.П. Особенности изменений показателей спермограммы у мужчин в бесплодном браке / А.П. Ахмедов, С.М. Мухамадиева // Актуальные проблемы теоретической и практической медицины. – Душанбе, 1996. – С. 62-63.

4. Ахмедов А.П. Особенности клинического течения экскреторного бесплодия мужчин / Ахмедов А.П.,  Атаджанов Т.В. // Актуальные проблемы теоретической и практической медицины. – Душанбе, 1996. – С. 64-66.

5. Ахмедов А.П.  Роль мужского фактора в бесплодном браке / А.П.  Ахмедов // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. – Душанбе, 2003. – С. 175.

6. Ахмедов А.П. Роль патологии репродуктивной системы мужчин при невынашивании беременности / А.П.  Ахмедов, Д.Т. Турсунов, Н.М. Шарипова, С. Ганиева // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. – Душанбе, 2003. – С. 177.

7. Ахмедов А.П. Лабораторная диагностика мужских форм бесплодия в бесплодном браке / А.П.  Ахмедов, Т.В. Атаджанов // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии и репродуктивное здоровье». – Душанбе, 2008. – С. 169-171.

8. Ахмедов А.П. Значение этиологических факторов нарушения репродуктивной системы в лечении мужского бесплодия / А.П.  Ахмедов, В.П.Александров // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии и репродуктивное здоровье». – Душанбе, 2008. – С. 171-174.

9. Ахмедов А.П.  Комплексная оценка состояния репродуктивной системы женщины, выделения факторов, формирующих бесплодие / А.П.  Ахмедов // «Вестник Авиценны». – Душанбе, 2009. – С. 123-128.

10. Ахмедов А.П.  Роль урогенитальной инфекции в формировании бесплодия обоих супругов ТНИИ АГиП / А.П.  Ахмедов // «Мать и дитя». – Душанбе, 2010. – №2. – С. 112-113.

11. Ахмедов А.П. Патогенетическая связь мужских и женских факторов при бесплодии обоих супругов / А.П. Ахмедов, Е.Н. Нарзуллаева, Т.В. Атаджанов // «Мать и дитя». – Душанбе, 2010. – №4. – С. 32-38.

12. Ахмедов А.П.  Роль mycoplasma hominis в мужском бесплодии / А.П.  Ахмедов // «Здравоохранение Таджикистана». – Душанбе, 2010. – №1. – С. 197-202.

13. Ахмедова А.П. Современные подходы к диагностике и лечению женского и мужского бесплодия /А.П. Ахмедов // Методические рекомендации. – Душанбе, 2009.

14. Ахмедов А.П. Диагностика мужского бесплодия. / А.П. Ахмедов //  Методические рекомендации. – Душанбе, 2009.

15. Современные способы диагностики и лечения женского бесплодия. / Нарзуллаева Е.Н., Ахмедов А.П. // Удостоверение на рационализаторское предложение РТ №88 от 16.12.2008 г.

16. Способ диагностики мужского бесплодия, независимо от показателей репродуктивной функции в анамнезе. / Нарзуллаева Е.Н., Ахмедов А.П. // Удостоверение на рационализаторское предложение РТ №89 от 16.12.2008 г.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСАТ  – антиспермальные антитела

ВЗМТ – воспалительные заболевания малого таза

ВПГ – вирус простого герпеса

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ГСГ  –  гистеросальпингография

ДГТ – дигидротестостерон

ДЭА  – дегидроэпиандростерон

ИМТ – индекс массы тела

ИППП – инфекции (заболевания), передающиеся половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

НВПС – нестероидные противовоспалительные средства

ПИФ  –  прямая иммунофлюоресценция

ПЦР  – полимерная цепная реакция

СКЯ – склерокистоз яичников

СПКЯ  – синдром поликистозных яичников

ТТГ  – тиреотропный гормон

УГИ – урогенитальная инфекция

ЭКО  –  экстракорпоральное оплодотворение







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.