WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ВДОВИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОРТАНИ И ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ  НА ЭТАПАХ
КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Барнаул - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г. Кемерово).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Пылков Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Токмакова Светлана Ивановна - заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ (г. Барнаул)

доктор медицинских наук, профессор.

Самойлов Константин Олегович - профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздравсоцразвития РФ (г. Новосибирск) доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно - Ясенецкого" Минздравсоцразвития РФ г. Красноярск

Защита состоится «18» мая 2012 года в 10-00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.002.03 при   ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, ул. Ленина,40.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет» по адресу: 656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев,126.

Автореферат разослан «__»___________2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Проф. д.м.н.  Скударнов Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность. Злокачественные опухоли гортани и орофарингеальной зоны представляют собой одну из сложнейших медико-социальных проблем в современной онкологии и относятся к группе социально-значимых заболеваний. Исследования последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки на фоне общего увеличения заболеваемости злокачественными новообразованиями [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011]. По уровню заболеваемости раком гортани Российская Федерация занимает 33-е место в мире; смертности - 31-е [Globocan, 2008].

На всех этапах лечения у пациентов возникают различные осложнения  в полости рта, так как проводимое комбинированное лечение данной категории лиц прямым образом влияет на их стоматологический статус, вызывая снижение иммунитета, нарушение микрофлоры полости рта. В свою очередь хронические стоматологические заболевания являются источниками бактериемии и отягощают состояние пациента на этапах лечения (Лосева М.И. и соавт., 2000; Гершанович М.Л. и др., 2004). Лечение этих осложнений весьма затруднительно и необходимое в этом случае диспансерное наблюдение врачом-стоматологом не всегда проводится данной категории пациентов перед госпитализацией в стационар. В связи с этим, актуальной проблемой стало создание оптимального алгоритма оказания стоматологической помощи данной категории лиц.

Цель исследования: Оптимизировать лечебные стоматологические мероприятия и снизить частоту и тяжесть осложнений, возникающих в полости рта у пациентов со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения.

Задачи исследования:

  1. Оценить динамику заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований гортани и орофарингеальной зоны в Кемеровской области в сопоставлении с тенденциями в Российской Федерации.
  2. Провести сравнительное клиническое исследование стоматологического статуса больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны в сравнении с лицами, не имеющими онкологической патологии.
  3. Изучить степень изменений состояния органов и тканей полости рта данной категории больных на этапах комбинированного лечения.
  4. Выявить зависимость изменений стоматологического статуса от локализации опухолевого процесса, вида проводимого лечения, наличия санации полости рта и оценить удельный вес осложнений, возникающих в процессе комбинированного лечения.
  5. Разработать алгоритм лечебных стоматологических мероприятий и обосновать необходимость диспансерного наблюдения для данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

  1. Стоматологический статус больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны сопровождается значимым неблагоприятным изменением в сравнении с лицами, не имеющими этой патологии, а степень ухудшения его на этапах комбинированного лечения находится в прямой зависимости от дозы лучевой нагрузки, интенсивности проводимой химиотерапии.
  2. Проведение своевременной и систематической санации полости рта и оказание стоматологической помощи согласно разработанному алгоритму позволяет снизить удельный вес и тяжесть возникающих осложнений данной категории пациентов.

Научная новизна. Установлено, что динамика заболеваемости ЗН гортани, губы, СОПР и глотки в Кемеровской области за последние 10 лет аналогична таковой по Российской Федерации, но среднестатистические показатели заболеваемости в Кемеровской области ниже. Удельный вес заболеваемости и смертности от ЗН гортани в Кузбассе превышает среднестатистические данные по России, а при ЗН губы, СОПР и глотки ниже или соответствует таковым.

Выявлен низкий уровень гигиены полости рта, высокая нуждаемость в санации полости рта и лечении заболеваний тканей пародонта у больных со ЗН гортани и орофарингеальной зоны при поступлении на лечение в онкологический диспансер в сравнении с лицами, не имеющими онкологических заболеваний.

Определена зависимость стоматологического статуса и патологических изменений в полости рта от локализации опухолевого процесса. При злокачественных новообразованиях губы и СОПР и глотки выраженность этих проявлений более явная, чем при раке гортани.

Установлено, что усугубление частоты и тяжести возникающих осложнений в полости рта зависит от вида проведенного лечения и коррелирует с дозой лучевой нагрузки и длительностью химиотерапии.

Определена зависимость тяжести и частоты возникающих осложнений в полости рта в процессе комбинированного лечения от наличия предварительной санации полости рта и диспансерного наблюдения врачом-стоматологом.

Практическая значимость. Научно обоснована и статистически доказана необходимость проведения предварительной санации полости рта и диспансерного стоматологического наблюдения пациентов с представленной онкологической патологией на этапах комбинированного лечения.

Определена тактика врача-стоматолога на этапах комбинированного лечения больных с представленной онкологической патологией.

Разработан и внедрен алгоритм оказания стоматологической помощи, позволяющий снизить удельный вес осложнений, возникающих в полости рта у больных со ЗН гортани и орофарингеальной зоны в среднем на 30 %.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная программа оказания стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны внедрена в городских стоматологических поликлиниках № 1, № 3, № 11, в Кемеровском онкологическом диспансере, что подтверждено актами внедрения. Материалы, полученные при диссертационном исследовании, используются в учебно-методических работах на кафедрах стоматологического и онкологического профиля КемГМА.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и опубликованы на научно-практических конференциях «Современная онкология: достижения и перспективы развития» (Томск, 2009),«Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2010), «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2011), на городской научно-практической конференции (Кемерово, 2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста (Кемерово, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них – 3 в журнале, рекомендованном ВАК, 1 методическая рекомендация, утвержденная ДОЗН Кемеровской области.





Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке в объеме 133 страниц машинописного текста и состоит из введения, трех глав и выводов, а также указателя литературы, который включает 133 отечественных и 63 зарубежных источника. Диссертация содержит 22 рисунка, 30 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

В рамках настоящей работы в течение 2008-2011 годов проведено стоматологическое обследование 393 больных обоих полов в возрасте от 20 до 70 лет и старше со ЗН гортани и орофарингеальной зоны, обратившихся в онкологический диспансер. Группа сравнения была представлена лицами в количестве 70 человек сопоставимыми по возрасту и не имеющих онкологических заболеваний. Распределение по половой принадлежности: лица мужского пола составили 342 (87±1,7%), женского – 51 (13±1,7%). По локализации ЗН выделены три нозологические формы: ЗН слизистой оболочки полости рта и глотки, ЗН гортани, ЗН губ (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и локализации опухолевого процесса.

Анализ статистических данных проводился по историям болезней пациентов, находящихся на лечении в Областном онкологическом диспансере г. Кемерово и по ежегодным отчетам, формы №№ 35 и 7, утвержденные постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49.

Клинические методы исследования проводились с применением стандартной методики и необходимого набора стоматологических инструментов, в соответствии с медицинской  картой стоматологического больного, форма 043-у. Соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом МЗ РФ от 19.06.2003г. №266. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие. Определялись: индекс КПУ (Klein, 1938), индекс OHI-S (Green, Vermillion, 1964), индекс РМА в модификации Parma (1982) и КПИ (Леус, 1988). Проводилась не стимулированная сиалометрия в модификации
Рединовой Т.Л., Поздеева А.Р.

Статистические методы исследования

Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Характер распределения переменных величин в рассматриваемых совокупностях определялся с помощью критерия Шапиро-Уилка (W). Описание количественных признаков проводилось с использованием медиан (Ме). Разброс величин оценивался с помощью интерквартильных размахов (25-й и 75-й процентили). Данные представлены в формате: Ме (LQ; UQ). Для сопоставления двух зависимых групп применялся критерий Вилкоксона (Т), независимых групп – критерий Манна-Уитни (U). Сравнение трех и более независимых групп по количественному признаку осуществлялось с использованием рангового дисперсионного анализа (метод Краскела-Уоллиса (Н). Исследование проводилось на достаточном объеме наблюдений [Реброва О. Ю., 2002].

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ заболеваемости ЗН гортани и орофарингеальной зоны в Кемеровской области за период 2000-2010гг.

В показателях заболеваемости ЗН гортани в Кемеровской области за последние 10 лет отмечается тенденция к снижению (среднегодовой темп прироста составил: -1,76%)., самые низкие показатели выявлены в 2009-2010 году. Удельный вес в 2009 году составил 5,3±0,20/0000, в 2010 году - 4,8±0,2 0/0000.Заболеваемость ЗН СОПР и глотки имеет тенденцию к увеличению (среднегодовой темп прироста составил: 1,94%). Существенное снижение заболеваемости отмечается при ЗН губы. На 2008 - 2009 год отмечен особенно низкий уровень заболеваемости (1,9±0,050/0000 по сравнению с 4,1±0,20/0000 в 2004г.). В целом, динамика заболеваемости ЗН гортани, губы, СОПР и глотки в Кемеровской области аналогична таковой по Российской Федерации, но показатели заболеваемости ЗН губы, СОПР и глотки в Кемеровской области ниже, а ЗН гортани - выше. Смертность от рака гортани в Кемеровской области за последние 10 лет снизилась (среднегодовой темп прироста составил: -1,86%). Среднегодовой темп прироста смертности от рака губы составил: -1,16%, что говорит о ее снижении за последние 10 лет. Смертность от ЗН СОПР и глотки в Кемеровской области имеет тенденцию к увеличению (среднегодовой темп прироста составил: 1,05%). В целом, динамика показателей заболеваемости и смертности пациентов со злокачественными опухолями гортани, губы, слизистой оболочки полости рта и глотки в Кузбассе на протяжении последних 10 лет соответствует таковой в Российской Федерации, но цифровые показатели различаются. Удельный вес заболеваемости и смертности от ЗН гортани в Кузбассе превышает среднестатистические данные по России, а при ЗН губы, СОПР и глотки ниже или соответствует таковым.

Обследование пациентов проходило в несколько этапов (рис. 2)

Рис. 2. Этапы обследования пациентов

На первом этапе исследования в группу сравнения вошли лица, не имеющие онкологических заболеваний, n=70, а в исследуемую группу – пациенты с онкологической патологией, n=393.

При обследовании больных со ЗН (17,0-20,0). Различия индексов в зависимости от половой принадлежности отмечено только по показателям индекса КПУ, у женщин группы сравнения и исследуемой группы в целом медиана составила – 13,2, у мужчин –13,8 (р=0,014174).

Зависимость показателей от возрастной категории установлена при определении индексов гигиены и РМА. Наибольшая нуждаемость в лечении заболеваний пародонта выявлена в старших возрастных группах (РМА 64,1-68,5%).

При общей оценке индекса КПИ выявлено, что развившиеся формы патологии тканей пародонта имеются у 194 человек исследуемой группы, что составляет 49,4±2,60% обследованных.

Выявлена статистически значимая зависимость показателей индексов от локализации ЗН. Показатель КПУ при всех представленных формах ЗН соответствует очень высокому уровню интенсивности (17,0-20,0), но данные при ЗН гортани и СОПР и глотки отличаются от показателей при ЗН губы. Уровень гигиены полости рта при ЗН гортани и СОПР и глотки оценивается как удовлетворительный (1,2-1,8), а при ЗН губы – неудовлетворительный (3,5-4,0) (р=0,000002). По данным индекса КПИ развившиеся формы заболеваний пародонта в большей степени определены при ЗН губы (3,3-3,7) (р=0,000694).

На втором этапе мужчин, получивших лучевую терапию 289 (86±1,9%), женщин 47 (14±1,9%). В зависимости от первоначального стоматологического статуса все пациенты были распределены:

1 диспансерная группа - пациенты с проведенной санацией полости рта и лечением тканей пародонта 83 человека (24,7±2,4%)

2 группа наблюдения – пациенты, нуждающиеся в санации полости рта 253 человека (75,3±2,4%).

При исследовании на данном этапе лечения также рассматривали три локализации опухолевого процесса:

  • ЗН СОПР и глотки - 147 человек (43,8±2,7%), из них – лиц мужского пола 114, женского – 33. Количество лиц диспансерной группы составило 35 (23,8±3,5% от числа данной группы) – 28 женского пола и 7 – мужского.
  • ЗН гортани– 117 человек (34,8±4,4%), из них – лиц мужского пола 116 человек, женского – 1 человек. Число санированных в этой группе составило – 31 (26,5%±4,1%), из них - 30 мужского пола и 1 женского пола.
  • ЗН губ - 72 человека (21,4±4,8%), из них – лиц мужского пола 59, женского –13. Санированных пациентов в этой группе 17 человек (23,6±5,0% от числа этой группы) – 11 женского пола и 6 – мужского.

Все пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от полученной лучевой нагрузки.

1 подгруппа n=188(56±2,7%) пациенты с суммарной очаговой дозой на курс предоперационной лучевой терапии, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей, составила 2 Гр. в день – 5 раз в неделю до СОД в 40 Гр.

2 подгруппа n=148(44±2,7%) получившие лучевую нагрузку в СОД до 70 Гр. проводимой расщепленным курсом: на первом этапе до СОД 40 гр. и на втором этапе – до 70 Гр.

Обследование первой подгруппы пациентов.

Сравнение по локализации опухоли в ходе исследования выявило изменения индекса КПУ у пациентов со ЗН СОПР и глотки после проведения лучевой терапии. Значение медианы до лечения – 17,0 (14,0 – 21,0), после первого курса – 18,0(14,0 – 21,0). Статистически значимых изменений данного индекса при ЗН губы и гортани выявлено не было. Анализ гигиенического состояния по индексу OHI-S показал ухудшение уровня гигиены при всех формах ЗН. При ЗН СОПР и глотки показатели медианы изменились от 2,8 до 3,1, при ЗН гортани – от 2,8 до 3,2, при ЗН губы от 3,7 до 4,0. 

Изменения индекса РМА выявлено во всех трех группах, при этом значительное ухудшение состояния пародонта отмечено в группе со ЗН губы (68,1-72,3 р=0,024463) и СОПР и глотки (64,2-67,1 р=0,007946). Статистически значимые изменения индекса КПИ выявлены после проведения первого курса лучевой терапии у пациентов со ЗН СОПР и глотки(3,5-3,7) (р=0,048500).

Двустороннее сравнение р - значений с использованием критерия Краскела-Уоллиса по возрасту выявило статистически значимые различия между возрастными группами 20-49 лет и 50 лет и старше. Уровень гигиены ухудшается во всех возрастных группах. Сохраняются статистически значимые различия между возрастными группами 20-49 и 50 лет и старше. При определении индекса РМА показатели медианы в возрастной группе 20-29 лет изменились от 28,0 до 30,0%, в возрастной группе 30-39 лет 31,5 до 32,0%. В старших возрастных группах  значения индекса РМА статистически не меняются. Несмотря на ухудшение уровня гигиены во всех возрастных группах, показатели индекса гингивита значимо ухудшаются у лиц молодого возраста, что говорит о более тяжелой реакции тканей пародонта на лучевое воздействие.

Сравнение больных диспансерной группы и группы наблюдения выявило статистически значимые отличия индекса гигиены. Значение индекса OHI-S у санированных пациентов не изменилось 1,1(0,9-1,2), у не санированных – изменения индекса от 2,8 (2,1-3,3) до 3,2 (2,5-3,5),(р=0,004077). При определении индексов РМА и КПИ изменения показателей в диспансерной группе статистически не значимы. В группе наблюдения после проведения первого этапа лучевой терапии индекс РМА изменился от 62,2 (47,5-67,1) до 65,3 (49,3-69,1)%, а индекс КПИ от 2,5(2,2 – 2,6) до 2,7 (2,6-3,0).

По возрастным категориям выявлена зависимость изменения показателей индекса OHI-S и РМА от проведенной санации полости рта во всех возрастных группах, при этом у лиц молодого возраста (20-39 лет) разница в изменении показателей статистически больше. Сравнение диспансерной группы и группы наблюдения по локализации опухолевого процесса выявило зависимость изменения некоторых клинических индексов от санации полости рта. При раке СОПР и глотки меняется показатель индекса ОНIS у санированных пациентов от 1,1 до 1,3, а у не санированных - от 2,8 до 3,2 (р=0,009591). При раке губы у пациентов диспансерной группы меняется показатель РМА от 0 до 11,2%, у больных группы наблюдения - значения индекса ОНIS от 4,3 до 4,7 и индекса РМА от 68,8 до 70,9%. У больных ЗН гортани после проведения предоперационной лучевой терапии статистически значимых изменений индексов от наличия санации полости рта выявлено не было.

Обследование второй подгруппы пациентов.

В ходе исследования выявлены изменения индекса КПУ у пациентов со ЗН СОПР и глотки  после проведения второго этапа лучевой терапии. Значение медианы до лечения – 17,0 (14,0 – 21,0), после второго курса – 19,0(15,0 – 22,0). Статистически значимых изменений данного индекса при ЗН гортани выявлено не было. Анализ гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S показал ухудшение уровня гигиены, при  ЗН СОПР и глотки показатели медианы изменились от 2,8 до 3,3, при ЗН гортани – от 2,8 до 3,2.

Изменения индекса РМА выявлено в обеих группах, при этом показатели индекса в группе со ЗН СОПР и глотки изменились от 64,2(48,1-68,5) до 68,4(56,5-71,1)%, а при ЗН гортани от 55,5(49,4-68,5) до 58,0(52,0-68,0)%. Реакция тканей пародонта при ЗН СОПР и глотки более выражена (р=0,000075).

Изменения индекса КПИ выявлены после проведения второго этапа лучевой терапии у пациентов со ЗН СОПР и глотки, где показатели изменились от 3,5 до 3,8 (р=0,048500). При определении индекса РМА показатели значений в возрастной группе 20-29 лет изменились от 28,0 до 35,0%, в возрастной группе 30-39 лет 31,5 до 38,0%, в возрастной группе 40-49 лет 41,0 до 44,0%. В старших  возрастных группах  значения индекса РМА изменяются статистически не значимо (р>0,05). Статистически значимых изменений индекса КПИ после проведения первого этапа лучевой терапии ни в одной возрастной группе выявлено не было.

Статистически значимые различия определены между возрастными группами 20-59 лет и 60 лет и старше. Значения индекса КПУ увеличилось в возрастных группах 20-39 лет и не изменилось в возрастных группах 49 лет и старше, что говорит о более выраженной реакции твердых тканей зубов у пациентов молодого возраста. 

Уровень гигиены ухудшается во всех возрастных группах, при этом более выражено у лиц молодого возраста. В группе 20-29 лет значения медианы меняются от 1,45 до 2,0, в возрастной группе 30-39 лет – от 1,5 до 2,0, в возрастной группе 40-49 лет – от 1,75 до 2,1, в возрастной группе 50-59 лет – от 2,4 до 2,7,  в возрастной  группе 60 – 69 лет – от 3,3 до 3,5 и в группе от 70 лет и старше уровень гигиены характеризуется изменением показателя от 3,8 до 4,0. Выявлены статистически значимые различия индексов КПУ, OHI-S, РМА и их зависимость от наличия проведенной санации полости рта.

При оценке частоты и тяжести возникающих осложнений установлена их зависимость от уровня стоматологического статуса. Лучевые и микробные стоматиты и хейлиты, нарушение вкусовой чувствительности наблюдается в различной степени, как у лиц диспансерной группы, так и группы наблюдения, а обострений заболеваний пародонта и осложненного кариеса у пациентов диспансерной группы не было
(рис. 3).

Рис. 3. Количественная оценка осложнений у пациентов диспансерной группы и группы наблюдения после проведения лучевой терапии.

На третьем этапе пациенты со ЗН СОПР и глотки составили 69 (51 мужчина и 18 женщин), со ЗН гортани – 48 человек (48 мужчин), со ЗН губ – 72 человека (59 мужчин и  13 женщин). Общее число пациентов диспансерной группы перед хирургическим вмешательством составило 35 человек, группы наблюдения – 154 человека.

Изменения цифровых показателей индекса КПУ зарегистрировано не было. Значение медианы индекса OHI-S изменилось от 3,2 до 3,8 у пациентов группы наблюдения вне зависимости от возрастной категории и от 1,1 до 1,3 у пациентов диспансерной группы.

Индексы, характеризующие заболевания пародонта, у пациентов группы наблюдения изменились незначительно, в основном за счет обострения хронических форм пародонтитов. Значения медианы индекса РМА изменились от 65,3 до 67,1%, КПИ от 2,7 до 3,1. У пациентов диспансерной группы изменения индексов, характеризующих заболевания пародонта выявлено не было. Сравнение показателей по локализации опухоли выявило значимые различия в изменении клинических индексов, характеризующих состояние тканей пародонта (OHI-S и РМА). При ЗН гортани и СОПР и глотки эти изменения незначительны, в то время как при ЗН губы изменения более выражены (р=0,000075).

На четвертом этапе пациенты представлены тремя возрастными группами: 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет. По нозологической форме химиотерапевтическое лечение проводилось при ЗН гортани (24 человек) и СОПР и глотки (33 человека).

Пациенты, получившие химиотерапевтическое лечение в количестве 57 человек, были распределены следующим образом:

  1. Группа наблюдения– 40 (мужчин).
  2. Диспансерная группа – 17 (13 мужчин и 4 женщины).

Химиотерапевтическое лечение проводилось шестью курсами химиотерапии. Сроки проведения  зависели от общего соматического статуса пациента и распространенности патологического процесса. Обследование стоматологического статуса пациентов проводилось после каждого курса химиотерапии.

Осложнения со стороны полости рта проявлялись уже в ходе проведения первого курса химиотерапии и усугублялись после следующих курсов. Оценивая степень тяжести возникающего мукозита, в диспансерной группе и группе наблюдения определено, что проведение коррекции стоматологического статуса у пациентов с раком губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани по предложенному алгоритму на этапе проведения химиотерапии снижает реакцию тканей полости рта на химиотерапевтические препараты, уменьшая частоту и тяжесть возникающего мукозита
(рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная оценка степени тяжести мукозита у пациентов диспансерной группы и группы наблюдения на этапе проведения химиотерапии

При обследовании выявлены изменения индекса КПУ у пациентов со ЗН СОПР (17,0-19,0), со ЗН гортани (18,0-19,0). Анализ гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S показал изначально неудовлетворительный уровень гигиены у всех пациентов, поступающих на проведение химиотерапии. Пациентам диспансерной группы была проведена профессиональная гигиена полости рта и обучение самостоятельному уходу во время лечения. Ухудшение уровня гигиены отмечено как при ЗН СОПР и глотки, так и при ЗН гортани. При опухоли гортани показатели изменились – от 2,8 до 3,1, при опухоли  СОПР и глотки - от 2,8 до 3,3 (р=0,000000). Изменения показателей гигиены отмечены только у больных группы наблюдения, в то время как значения индекса OHI-S у пациентов диспансерной группы изменились статистически не значимо (р=0,0683417).

Значение медианы РМА группы наблюдения при опухоли гортани до лечения составило 54,2 (48,1–66,2%), после лечения – 58,7 (51,3–68,9%). При опухоли СОПР и глотки показатели изменились от 56,6 (47,6–64,5%) до 64,8 (48,9–68,5%) (р=0,000000). В сравнении пациентов диспансерной группы и группы наблюдения значения индекса РМА изменились статистически значимо только у пациентов группы наблюдения.

Статистически значимые изменения индекса КПИ после проведения химиотерапии также выявлены у пациентов группы наблюдения. Показатели изменились от 3,3 до 4,2 (р=0,000000).

Учитывая полученные результаты исследования, предложен алгоритм необходимых лечебно-профилактических мероприятий стоматологического лечения лицам со ЗН гортани и орофарингеальной зоны перед госпитализацией в онкодиспансер и на различных этапах комбинированного лечения.

Все мероприятия, проводимые больным с представленной онкологической патологией подразделены на следующие группы:

  1. Мероприятия, проводимые до начала лечения в онкологическом диспансере.
  2. Мероприятия, проводимые во время комбинированного лечения.
  3. Мероприятия, проводимые между этапами комбинированного лечения.
  4. Мероприятия, проводимые после окончания всех этапов лечения

Рисунок 5 – алгоритм диспансерного наблюдения врачом-стоматологом

На первом этапе лечения в онкологическом диспансере пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-стоматологу, который в зависимости от планируемого лечения составляет план диспансерного наблюдения данного больного. При проведении всех стоматологических мероприятий следует учитывать локализацию опухолевого процесса. При развитии осложнений в полости рта врач-стоматолог осуществляет все необходимые мероприятия по обезболиванию, некрэктомии, обработке очагов поражения и стимуляции регенерации с помощью лечебных препаратов. Выбор лечебных препаратов для каждого пациента  проводится врачом-стоматологом с учетом аллергологического анамнеза больного. Назначение антимикробных препаратов проводится после определения чувствительности микрофлоры на применяемые препараты. Проводится обязательная профессиональная гигиена полости рта и комплекс глубокого фторирования эмали, мотивация больного на дальнейший гигиенический уход за полостью рта. После окончания комбинированного лечения, на протяжении всего диспансерного наблюдения врачом-стоматологом проводится комплексное стоматологическое лечение этой категории больных с учетом возможности развития поздних осложнений.

Диспансерное наблюдение врачом-стоматологом после проведения комбинированного лечения показало, что ухудшения стоматологического статуса у пациентов не наблюдалось и своевременное лечение стоматологических заболеваний позволяет предотвратить развитие поздних осложнений проведенного комбинированного лечения.

Выводы

  1. Ретроспективный анализ показал: динамика показателей заболеваемости и смертности пациентов со злокачественными опухолями гортани, губы, слизистой оболочки полости рта и глотки в Кузбассе на протяжении последних 10 лет соответствует таковой в Российской Федерации, но цифровые показатели различаются. Удельный вес заболеваемости и смертности от рака гортани в Кузбассе превышает среднестатистические данные по России, а при раке губы, СОПР и глотки ниже или соответствует таковым.
  2. При обращении на лечение в онкологический диспансер больные со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны в 76% случаев нуждаются в проведении санации полости рта. Неудовлетворительные показатели гигиены выявлены у 99 % лиц, заболевания тканей пародонта у 87%, слизистой оболочки полости рта у 69% обследованных. Все показатели значимо хуже, чем у лиц группы сравнения.
  3. Статистически доказана зависимость изменений основных показателей стоматологического статуса от локализации опухолевого процесса и вида проводимого лечения. При локализации опухолевого процесса в гортани степень выраженности изменений состояния органов и тканей полости рта меньше, чем у больных с опухолями губы и СОПР и глотки на всех этапах комбинированного лечения.
  4. На этапах комбинированного лечения у больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны изменения индексов КПУ, OHIS, РМА, КПИ находятся в прямой зависимости от дозы лучевой нагрузки и количества курсов химиотерапии, при этом у лиц диспансерной группы эти изменения значимо менее выражены, что подтверждает зависимость от санации полости рта.
  5. Предложенный алгоритм оказания стоматологической помощи больным с представленной онкологической патологией позволяет систематизировать стоматологические мероприятия в зависимости от этапа комбинированного лечения, является необходимым мероприятием, позволившем снизить частоту и тяжесть возникающих осложнений в полости рта в среднем на 30 %.

Практические рекомендации:

  1. Пациентов со злокачественными опухолями губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани перед плановой госпитализацией в онкологический диспансер необходимо направить к врачу-стоматологу для проведения комплексной санации полости рта и дальнейшего диспансерного наблюдения.
  2. Врачам-стоматологам необходимо проводить диспансерное наблюдение пациентов с опухолями представленной локализации согласно предложенному алгоритму, что дает возможность снизить количество и тяжесть возникающих осложнений в полости рта на этапах комбинированного лечения.
  3. В целях оказания необходимой стоматологической помощи больным на этапах комбинированного лечения целесообразно вводить в штатное расписание ставку врача-стоматолога для диспансерного наблюдения и проведения паллиативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Е.В. Вдовина, Ю.А. Магарилл, Н.А. Еремина, А.И. Пылков / Особенности заболеваемости раком орофарингеальной зоны в Кемеровской  области за последние 10 лет / «Медицина в Кузбассе» - №3. – 2009. - C. 32-37
  2. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Роль врача-стоматолога в оценке стоматологического  здоровья пациентов с раком орофарингеальной зоны / Сборник научных трудов Современные стоматологические технологии. Барнаул 2010. - С. 49-52.
  3. Е.В. Вдовина А.И. Пылков, Л.М. Струцкая, А.Н. Анастасов/ Оценка обращаемости пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи к врачу-стоматологу / Вестник Кузбасского научного центра - №14. -  2010. С. 249-251.
  4. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Анализ изменений, возникающих в полости рта после проведения лучевой терапии у пациентов с раком орофарингеальной зоны / Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии . - 2011. - С. 19-23.
  5. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Влияние химиотерапии на уровень стоматологического здоровья у пациентов с орофарингеальным раком / Сборник научных трудов Современные медицинские технологии. Кемерово.- №6.- 2011. - С. 26-27
  6. Е.В. Вдовина А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл, Т.А. Штернис / Стоматологический статус у пациентов с раком орофарингеальной зоны при обращении в онкодиспансер / «Медицина в Кузбассе» - Т.10 № 1. – 2011. - C. 25 -28.
  7. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Сравнительная оценка состояния твердых тканей зубов у пациентов с орофарингеальным раком на этапах комплексного лечения/ Сборник научных трудов Медико-биологические проблемы. Кемерово.- №18.- 2012. - С. 8-14.
  8. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Л.М. Струцкая, А.Н. Анастасов/ Диспансерное наблюдение врачом-стоматологом пациентов с раком губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани на разных этапах комбинированного лечения / Вестник Кузбасского научного центра - №16. -  2012. С. 289-292.
  9. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл/Влияние комплексного лечения, проводимого у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи на состояние тканей пародонта/«Медицина в Кузбассе» - Т.10 № 2. – 2012. - C.
  10. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков/ Принципы диспансерного наблюдения врачом-стоматологом больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения/Мет.реком. Кемерово. – 2012. 22 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

  1. ЗН – злокачественные новообразования
  2. КПУ – кариес, пломба, удаленный зуб
  3. Ме – медиана
  4. ПИ – пародонтальный индекс
  5. Рис. – рисунок.
  6. РМА – папилло-маргинально-альвеолярный
  7. СОД – суммарная очаговая доза
  8. СОПР – слизистая оболочка полости рта

Подписано в печать        13.04.2012. Тираж 100 экз.

Формат 21х30 1/2 Печать трафаретная.

Условных печатных листов 1,0.

_______________________________________________________

Отпечатано редакционно-издательским отделом

Кемеровской государственной медицинской академии

650029, г.Кемерово, ул. Ворошилова 22 «А»

http:www.kemsma.ru/rio/






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.