WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

                                                                       На правах рукописи

ЗАГРЕБИН

Александр Львович

СТЕНОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП, ПЛАНИРОВАНИЕ РИСКОВ И РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.30 –        геронтология и гериатрия

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Кирилл Ленарович.

Санкт-Петербург -2012

Работа выполнена в лаборатории возрастной патологии
сердечно-сосудистой системы Санкт-Петербургского института биорегуляции
и геронтологии СЗО РАМН, в Федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения  «Клиническая больница №122
им. Л.Г.Соколова» ФМБА РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Кирилл Ленарович

Официальные оппоненты:

Титков Юрий Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (СПбИБГ СЗО РАМН), профессор-консультант отдела клинической геронтологии гериатрии.

Панов Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное  учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» минздравсоцразвития России), заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия  имени С.М. Кирова» Министерства обороны (ФГБВОУ ВПО ВМедА)

Защита диссертации состоится «25» июня 2012 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

 С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

 Автореферат разослан «24» мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор        Козина Л.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Артериальная гипертензия (АГ) является серьезной медикосоциальной проблемой современности, её удельный вес в смертности и инвалидизации населения продолжает расти. Стеноз почечных артерий (СПА) в обшей популяции составляет 0,1%, в структуре вторичной гипертонии вазоренальная АГ (ВРГ) в следствии СПА, составляет не менее 4% общей популяции гипертоников [Guo Н. et al., 2007]. Среди больных с тяжелыми или быстро прогрессирующими формами АГ, относительно рефрактерными к медикаментозной терапии, ВРГ диагностируется чаще и достигает 15%, в особенности среди больных старше 60 лет [Шастин И.В. и соавт., 1999; Kuhn F.P., 1991]. По данным C. Haller (2002) более чем в 90% случаев ВРГ обусловлена атеросклеротическим сужением почечных артерий (ПА). Указанную неблагоприятную ситуацию связывают с пандемическим характером распространения атеросклероза, который поражает, в том числе и ПА. У пациентов пожилого возраста с распространенным диффузным атеросклерозом вероятность возникновения атеросклеротического СПА может превышать 50% [Caps M.T. et al., 1998; Crowley J.J. et al., 1998]. Высока частота сочетания СПА с атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов [Игнатов А.И. и соавт., 2004]. По данным J.M. Alcasar (2001) сочетание СПА с поражениями в периферических артериях наблюдается в 67,9%, коронарных артерий (КА) 45%, 11,5% больных со СПА страдают осложненными формами атеросклероза артерий всех трех локализаций. СПА не является редкой патологией и его диагностика с каждым годом возрастает в связи с совершенствованием современных методов неинвазивной и инвазивной диагностики. Однако СПА часто диагностируется как находка во время интервенционных вмешательствах при обследовании на коронарографии и аортографии. Вероятно истинная частота встречаемости СПА среди пациентов группы риска (с повышенным артериальным давлением (АД), атеросклеротическим поражением различных локализаций, старших возрастных групп) должна быть выше, чем имеющиеся статистические данные. Традиционные методы диагностики СПА (клинические и лабораторные данные, экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек),
к сожалению, являются малоинформативными и не позволяют точно верифицировать наличие СПА. Все большее место отводится инвазивным (ангиографии) и неинвазивным (магниторезонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), ультразвуковой допплерографии (УЗИд)) методам диагностики. Эталоном в диагностике СПА в настоящее время является селективная ангиография ПА позволяющая при постановке диагноза выполнить и лечебную коррекцию СПА. Однако, трудно себе представить проведение инвазивной диагностической процедуры каждому больному с АГ, но возможность ее выполнения при коронарографии
у гипертоников может быт предметом дискуссии. Значимым фактором развития хронической почечной недостаточности является ишемическая нефропатия (ИН), развивающаяся преимущественно вследствие атеросклеротического СПА [Groos C.M. et al., 2001]. По данным G. Coen и соавт., (2003) частота развития ИН
у пациентов в возрасте 60 - 69 лет 18%, в возрасте около 70 лет а 23% [Coen G.
et al., 2003]. Несмотря на интенсивное изучение проблемы в настоящее время многие важные вопросы диагностики «немого» СПА у гипертоников остаются не решенными. В настоящее время для лечения больных с СПА ведущие клиники мира отдают предпочтение рентгеноэндоваскулярным (РЭД) методам коррекции почечного кровотока, таким как черезкожной транслюминальной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) и стентированию ПА. Ее эффективность в отношении нормализации и контроля АГ достигает 60% [Textor S.C., 2011]. Одним из преимуществ ангиопластики является радикальное восстановление гемодинамики в почках, что способствует снижению АД и сохранению функции почек
[Ali Nawaz Khan., 2004]. Следовательно, эти вопросы должны быть предметом дополнительного изучения и уточнения.

Цели исследования

Повысить эффективность методики скрининга в выявлении стенотического поражения почечных артерий у пациентов пожилого
и старческого возраста с симптоматической артериальной гипертензией
и ишемической болезнью сердца. Оценить эффективность рентгенэндоваскулярного лечения у пациентов старших возрастных групп со стенозом почечных артерий.

Повысить эффективность методики скрининга в выявлении стенотического поражения почечных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста с симптоматической артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Оценить эффективность рентгенэндоваскулярного лечения у пациентов старших возрастных групп со стенозом почечных артерий.

Задачи исследования

В соответствии с указанными целями были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

  1. Изучить частоту встречаемости гемодинамически значимого стеноза почечных артерий 60% у пациентов старших возрастных групп
    с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
  2. Выделить признаки, влияющие на повышение риска наличия стеноза почечных артерий у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
  3. Разработать шкалу рисков на основе которой возможно прогнозировать наличие  стенотического поражения почечных артерий у пациентов старших возрастных групп и расширить показания к агиографии почечных артерий.
  4. Разработать алгоритмы диагностических подходов обследования пациентов по результатам шкалы рисков.
  5. Оценить результаты влияния рентгенэндоваскулярного лечения на динамику артериального давления у лиц пожилого и старческого возраста.
  6. Оценить результаты влияния рентгенэндоваскулярного лечения
    на почечную функцию у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые проведен анализ результатов комплексного рентгенэндоваскулярного исследования пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца. На основании полученных данных средней распространенности стенотического поражения почечных артерий (8,1%) у данной группы пациентов, выделена группа признаков (возраст от 69 лет и старше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление 100 мм.рт.ст., тяжелое поражение коронарных артерий и атеросклероз иных не почечных локализаций) повышающая встречаемость стеноза почечных артерий. Для каждого признака проведен расчет рисков стеноза почечных артерий и на основании результатов разработана оригинальная шкала рисков для скрининга встречаемости стенотического поражения почечных артерий у пациентов старших возрастных групп. Шкала рисков представлена в баллах и разделена на «низкий», «средний», «высокий» и «крайне высокий» риски наличия стенотического поражения почечных артерий у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Предложена методика прогноза стеноза почечных артерий на основании результатов шкалы рисков с последующим алгоритмами ведения пациентов с использовании неинвазиных (ультразвуковая допплерография, компьютерная и магниторезонансная томография) и инвазивной (ангиография почечных артерий)  методик исследования пациентов.

Доказано положительное влияние транслюминарной баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий на снижение показателей как систолического, так и диастолического артериального давления. Получены не однозначные результаты влияния на почечную функцию, такие как улучшение, ухудшение и отсутствие эффекта (стабилизация) в данных изменения скорости клубочковой фильтрации. Впервые выполнено одномоментное рентгенэндоваскулярное лечение двустороннего поражения почечных артерий у пациентов старческого возраста и доказано положительное влияние на артериальное давление и почечную функцию.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику шкала рисков прогнозирования стенотического поражения почечных артерий у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Применен алгоритм диагностического подхода обследования пациентов по результатам шкалы рисков. В диагностической составляющей лечебного процесса использование шкалы рисков и алгоритма ведения пациентов, исходя из полученных рисков, делают обоснованным назначение направления лечащим врачом пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на интервенционное исследование почечных артерий. На основании разработанной методики скрининга стенотического поражения почечных артерий удалось повысить выявляемость стенотического поражения почечных артерий на 8,1%, улучшена лечебная тактика ведения кардиологических больных пожилого и старческого возраста со стенозами почечных артерий. Предложена и внедрена в практику методика одномоментного билатерального стентирования почечных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца значительна частота встречаемости не диагностированного стенотического поражения почечных артерий.
  2. Выявление имеющихся у пациента факторов риска стеноза почечных артерий: возраст пациента 69 лет и старше, показатели систолического артериального давления 160 мм.рт.ст. или диастолического  100 мм.рт.ст., атеросклеротическое поражение артерий  не почечных локализаций, тяжелое поражение коронарных артерий, скорость клубочковой фильтрации 50 мл/мин/1,73м, позволяет прогнозировать вероятность наличия гемодинамических значимых стенозов почечных артерий у пациентов старших возрастных групп .
  3. Использование шкалы рисков стеноза почечных артерий в клинической практике, улучшает скрининг стенотического поражения почечных артерий у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
  4. Проведение ангиопластики и стентирования почечных артерий является относительно безопасным и эффективным методом реваскуляризации, который позволяет улучшить кардиологический статус больных за счет  увеличения скорости клубочковой фильтрации и снижения артериального давления.

Внедрение работы в практику

Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практическую деятельность кабинета рентгеноангиографии, кардиологического, кардиохирургического отделения «Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России».

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором выполнено планирование диссертации, разработаны шкала рисков стенотического поражения почечных артерий и алгоритм диагностических подходов ведения пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Проведено рентгенэндоваскулярное лечение гемодинамических значимых стенозов почечных артерий, подведены итоги рентгенэндоваскулярного лечения почечных артерий, а также выполнен анализ материала, представленного в работе, обсуждение полученных результатов исследования и написание диссертации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на II научно-практической конференции “Здоровье пожилого человека” (Киров, 2008), на  IV, V научно-практической геронтологической конференции с международным участием “Пушковские чтения” (Санкт-Петербург, 2009, 2010), на научно-практической конференции “Церебро-кардио-ренальный-континуум-междисциплинарный подход в гериатрии” (Санкт-Петербург, 2009), на IV научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа “Геронтология от кардиологии к социально-экономическим аспектам” в рамках работы V Северного социально-экологического конгресса “Северное измерение России: наука, инновации, сотрудничество”  (Сыктывкар, 2009), на II научно-практической конференции Санкт-Петербургская школа по диагностике и лечению атеросклероза «Новые тенденции в диагностике и лечении атеросклероза» (Санкт-Петербург, 2012)

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки, 1 статья в других изданиях и 5 тезисов докладов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Связь с научно-исследовательской работой института

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 12 рисунков и 25 таблиц. Библиографический указатель включает 46 отечественных и 140 зарубежных источников информации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика исследуемых пациентов

Работа выполнена на базе кабинета рентгеноангиографии и кардиологического отделения Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России в период с декабря 2008 по апрель 2011 года.

Учитывая тот факт, что истинная распространенность СПА у больных с артериальной гипертензией неизвестна, проведен анализ данных селективного ангиографического исследования ПА у пациентов с симптоматической АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), направленный на проведение плановой коронарной ангиографии. Всем больным после получения предварительного согласия дополнительно проводили селективную ангиографию ПА. Всего исследовали 1487 пациентов в возрасте от 58 до 91 года, средний возраст составил 67,4±2,6 года, из них мужчин – 869 чел. (58,4%), женщин – 618 чел. (41,6%).

По данным селективной ангиографии ПА диагностирован 121 (8,1%) случай значимого (60%) СПА у пациентов в возрасте от 59 до 89 лет (средний возраст 68,4±0,6лет).

Для решения поставленных задач были сформированы две сопоставимые группы пациентов отвечающие критериям включения в исследование.

Критерии включения в исследование:

  • возраст от 60 лет и старше
  • наличие ИБС
  • наличие в анамнезе артериальной гипертензии
  • адекватная антигипертензивная терапия как минимум в течение 2-х недель до проведения обследования. Терапия заключалась в приеме препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторов кальциевых каналов, -блокаторы, как в моно терапии так и их в комбинации.

Критерии исключения:

  • возраст < 60 лет
  • отсутствие ИБС
  • отсутствие адекватной антигипертензивной терапии как минимум в течение 2-х недель до проведения обследования.

Наличие у больных сахарного диабета I и II типа, генерализованного атеросклероза не были исключением из исследования.

Из числа пациентов (n=121) с выявленным СПА (60%) по критериям включения была сформирована «основная группа». В неё вошли 106 человек (мужчин – 66 чел., женщин – 40 чел.) в возрасте от 60 до 87 лет (средний возраст 69,7±0,63 лет). В «основную группу» не вошли пациенты моложе 60 лет (n=5) и без адекватной антигипертензивной терапии как минимум в течение 2-х недель (n=10). У всех больных имела место стенокардия напряжения II-III функционального класса по Канадской классификации кардиологов (1999 г.).

Из общего числа обследованных пациентов по критериям включения сформирована вторая группа «сравнения». В группу «сравнения» вошли 81 человек (мужчин – 51 чел., женщин – 30 чел.) в возрасте от 60 до 87 лет (средний возраст 67,5±0,7 лет). У всех больных имела место стенокардия напряжения II-III функционального класса по Канадской классификации кардиологов (1999 г.).

Основным отличием группы «сравнения» от «основной группы» было отсутствие поражения ПА.

В первой «основной группе» по показаниям к РЭД операции и с письменного согласия пациентов выполнена коррекция почечного кровотока по методике ТЛБАП и стентирования ПА у 87 пациентов. Из числа пролеченных пациентов сформирована третья группа «группа лечения».

В «группу лечения» вошли 87 пациентов (мужчин – 54 чел., женщин – 33 чел.) в возрасте от 60 до 87 лет (средний возраст 69,6±0,7 лет).

Для определения факторов влияющих на частоту встречаемости СПА исследовали признаки у пациентов в основной группе и группе сравнения: возраст, пол, систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), креатин (Кр) в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), атеросклеротическое поражение КА, атеросклероз брахицефальных артерий (БЦА), атеросклероз нижних конечностей (АСНК), наличие сахарного диабета I и II типа.

Лабораторные показатели и расчет скорости клубочковой фильтрации

Контроль показателей Кр, мочевины осуществляли по данным клинической лаборатории Клинической больницы №122 до и в послеоперационном периоде в течении 48 часов. Расчет СКФ (мл/мин/1,73м) производили по принятым стандартизированным формулам с использованием содержания  Кр в сыворотки крови, возраста, пола. В работе использовали две формулы расчета СКФ. Первая формула СКФ скорость клубочковой фильтрации полученная в исследовании  «модификации диеты и заболеваний почек» (MDRD) [Levey A.S., Bosch J.P. et al., 1999], вторая формула СКФ выведенная у больных с хроническими заболеваниями почек в исследовании «хроническое заболевание почек эпидемиология сотрудничества» (CKD-EPI) [Levey A.S. et al., 2009].  Для расчета СКФ использовали приложение Microsoft Office Excel.

Методы регистрации артериального давления

Регистрацию показателей АД при поступлении больного в стационар на фоне адекватной антигипертензивной терапии как минимум в течение 2-х недель до операции, производили неинвазивным методом оценки АД. Во время проведения РЭД лечения использовали инвазивную методику регистрации АД. В ближайшем послеоперационном периоде, на следующие сутки регистрировали показатели САД, ДАД неинвазивным методом. Измерение АД перед операцией, во время и после процедуры производили на прикроватной станции «Dash 4000» (General Electric, USA). Все пациенты принимали гипотензивную терапию до и в после операционном периоде с регистрацией доз принимаемых препаратов. В статистической обработке результатов исследовали показатели САД и ДАД полученные неинвазивным методом.

Ангиографическая оценка стеноза

Данная работа выполнена с использованием ангиографического комплекса Inova 2000 (General Electric). Оценку стеноза проводили на ангиографической станции с программой для вычисления стенозов в периферических артериях Centricity AT1000 (General Electric). Показанием к операции являлся СПА >60 % с сопоставлением и оценкой их доказательной базы по (AHA/ACC 2005).

Медикаментозное обеспечение рентгенэндоваскулярного лечения

При плановом стентировании до процедуры пациенты получали клопидогрел (Плавикс) начиная с нагрузочной дозы 300 мг. Внутривенно во время стентирования пациенту вводился гепарин из расчета 50-70 МЕ/кг массы тела. После РЭД лечения больные переводились в палату интенсивной терапии, с постоянным контролем АД и коррекцией доз антигипертензивных перпаратов. В первые сутки после операции больные получали гепарин 5000 ед. подкожно каждые 4 часа под контролем активированного частично тромбопластинового времени. Прием плавикса (клопидрогель) 75 мг в сутки и аспирин 100 мг в сутки рекомендовали продолжить в обязательном порядке на протяжении 3х месяцев.

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v. 8.0 (StatSoft, 2007). Для анализа результатов исследования использованы различные методы статистической обработки результатов параметрические и непараметрические. Для оценки показателей у пациентов определяли стандартные статистические характеристики: средние значение показателя (М), стандартное отклонение, стандартная ошибка средних величин (m). Сравнение данных в группе сравнения (n=81) и основной (n=106) группах проводили по непарному t-критерию Стьюдента из-за неравного объема выборок изучаемых групп. В рамках корреляционных связей вычисляли коэффициент Пирсона (r) между признаками в группе сравнения и основной группе, корреляционную связь от 0,31 до 0,69 признавали средней и от 0,7 до 0,99 – сильной [Белицкая Е.Я., 1972]. Сравнение групп по признакам  у пациентов производили при помощи φ-критерия углового преобразования Фишера, граничные значения признаков: возраст, СКФ, САД и ДАД вычисляли эмпирически по принципу обнаружения максимальных статистических различий [Гублер Е.В., 1973]. Для каждого признака производили расчет относительных рисков с последующим ранжированием значимости рисков. Для предложенной шкалы провели тестирование группы сравнения и основной группы пациентов, на основании результатов определили чувствительность, специфичность теста, отношение правдоподобия положительного результата, отношение правдоподобия отрицательного результата [Флетчер Р. и др., 1998]. Основными методами обработки материала в группе «лечения» был непараметрический знаковый критерий для оценки значимости различий. Статистически достоверность полученных результатов оценивали в случаях, где уровень значимости (р<0,05) [Каминский Л.С., 1964]. 95% доверительные интервалы (ДИ) определены с помощью φ-критерия углового преобразования Фишера. Графики по полученным результатам были построены с помощью модуля построения диаграмм системы Microsoft Office.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Встречаемость стеноза почечных артерий и анализ групп
по гендерному составу

Из числа обследованных 1487 пациентов с АГ и ИБС при проведении коронарографии в сочетании с ангиографией почечных артерий встречаемость ранее не диагностированного значимого СПА (>60%) составила 121 случай (8,1%) 95% ДИ (6,8–9,6%).

Таким образом, встречаемость СПА у пациентов старших возрастных групп с АГ и клиническими проявлениями ИБС составила 8,1%.

Для определения является ли мужской или женский пол фактором увеличивающим частоту встречаемости СПА исследуемые группы сравнили по гендерному составу. Из общего числа обследованных пациентов (n=1487) доля мужчин составила 869 (58,4%) и доля женщин 618 (41,6%). В основной группе доля мужчин составила 66 (62,3%) и доля женщин 40 (37,7%). В группе сравнения доля мужчин составила 51 (63%) и доля женщин 30 (37%). При сравнении по половому признаку основной группы (n=106) от общего числа обследованных больных (n=1487) не получено достоверных различий между этими группами, так же не получено достоверных различий основной группы от группы сравнения (n=81). Таким образом, частота встречаемости СПА у мужчин и женщин в возрасте 60 лет становится практически одинаковой и не различается, можно предположить, что пол при рассмотрении групп старше 60 лет не является специфическим признаком в увеличении встречаемости возможного СПА.

Выявление признаков стеноза почечных артерий у пациентов старших возрастных групп для включения в прогностическую шкалу рисков

Изучена встречаемость признаков у пациентов в основной группе и группе сравнения до выполнения РЭД лечения такие как: возраст, САД, ДАД, Кр в крови, мочевина, СКФ (MDRD), СКФ (CKD-EPI) со сравнением их по уровню значимости различий (табл. 1). При рассмотрении групп по возрастному составу возраст в основной группе был старше (p<0,05) и составил (69,7±0,63 лет) чем в группе сравнения (67,5±0,7 лет). Таким образом, можно предположить, что возрастной фактор оказывает влияние на частоту встречаемости СПА и был включен для дальнейшего расчета факторов риска СПА.

Таблица 1

Сравнение групп по исследуемым признакам (M±m).

Признак

Группа сравнения (n=81)

Основная группа (n=106)

Возраст

67,5±0,7

69,7±0,63*

САД мм.рт.ст.

136,6±1,3

148,9±1,5**

ДАД мм. рт. ст.

80,9±0,9

89,5±0,9**

Креатинин ммоль/л

96,5±2,4

103,2±2,9

СКФ (MDRD) мл/мин/1,73 м

68,9±1,84

64,4±1,83

СКФ (CKD-EPI) мл/мин/1,73 м

66,2±1,6

61,6±1,7

Примечания: * р<0,05, ** p<0,001 (t-критерий ) по сравнению с показателем в группе сравнения.

Более значимо различались (р<0,001) средние показатели САД в основной группе (148,9±1,5 мм.рт.ст.) и группе сравнения (136,6±1,3 мм.рт.ст.), так же различались (р<0,001) средние показатели ДАД в основной группе (89,5±0,9 мм.рт.ст.) и в группе сравнения (80,9±0,9 мм.рт.ст.). Так показатели САД и ДАД могут быть использованы как фактор риска СПА, так как на фоне современной антигипертензивной терапии у пациентов со СПА показатели АД остаются значимо выше, чем без СПА.

При сравнении показателей Кр в основной группе (103,2±2,9 ммоль/л.) и группе сравнения (96,5±2,4 ммоль/л.) значимых различий не обнаружено. Схожие результаты получены в оценке СКФ. СКФ (MDRD) в основной группе была ниже (64,4±1,83 мл/мин/1,73 м) чем в группе сравнения (68,9±1,84 мл/мин/1,73 м) значимых различий (р=0,09) не найдено. При расчетах по формуле СКФ (CKD-EPI) различия в группах так же не достоверны, в основной группе (61,6±1,7 мл/мин/1,73 м) и в группе сравнения (66,2±1,6 мл/мин/1,73 м).

Наиболее чувствительными показателями, отличающими группу со СПА от группы без стеноза являются показатели САД и ДАД и в меньшей степени возраст пациентов. Средние показатели содержания Кр в крови и СКФ в группах не были чувствительными к СПА у пациентов старших возрастных групп с АГ и клиническими проявлениями ИБС.

Проведен корреляционный анализ взаимосвязи между признаками (табл. 1). Признаки разделили на 3 кластера: возраст, показатели САД и ДАД, почечные признаки: Мочевина в крови, Кр, СКФ. В кластере «почечные признаки» определяется сильная корреляционная взаимосвязь между признаками внутри кластера. Естественно взаимосвязаны уровни Кр и СКФ по обеим формулам. Существует высокая обратная линейная корреляция (r=-0,8), а также прямая линейная взаимосвязь между СКФ при расчете по разным формулам (r=0,98). Учитывая сильную корреляционную взаимосвязь (r+0,8 и r -0,8) трех факторов Кр, СКФ (CKD-EPI), СКФ (MDRD) для дальнейшего анализа был выбран один совокупный показатель СКФ (CKD-EPI) отражающий почечную функцию.

Признаки САД и ДАД, между которыми существует средняя корреляционная взаимосвязь внутри кластера рассмотрены, как возможные факторы риска СПА.

Таблица 2

Анализ корреляций между предполагаемыми факторами риска
стеноза почечных артерий

Признаки

Возраст

САД до опер

ДАД до опер

Кр до опер

СКФ

(MDRD)

СКФ

(CKD-EPI)

Возраст

1

САД до опер

0,17

1

ДАД до опер

0,09

0,66*

1

Кр до опер

0,12

0,18

0,089

1

СКФ(MDRD)

-0,22

-0,29

-0,13

-0,83**

1

СКФ(CKD-EPI )

-0,33

-0,29

-0,13

-0,84**

0,98**

1

Примечания: *средняя корреляционная зависимость, ** сильная корреляционная зависимость

Для дальнейшего расчета факторов риска СПА в выбранных признаках (возраст, СКФ, САД, ДАД,) эмпирическим методом определили граничные значения при которых различия в группе сравнения и основной группе были статистически максимальны или минимальны.

Исходя из распределения пациентов по возрасту, определена возрастная граница, при которой получены максимальные статистические различия в группах (табл. 3). Получено, что в возрасте 69-71 г. различия (р<0,05) основной группы 25 (23,6%) пациентов от группы сравнения 8 (9,9%) пациентов максимальны.

Таблица 3

Выделение признаков пациентов для включения в прогностическую
шкалу рисков (n/%)

Исследуемые признаки

Граница значений признака

Группа сравнения (n=81)

Основная группа (n=106)

Возраст

69-71

8(9,9%)

25(23,6%)**

СКФ

мл/мин/1,73м

41-50

4 (4,9%)

14 (13,2%)**

САД мм.рт.ст.

125-130

24 (29,7%)

8 (7,5%)**

САД мм.рт.ст.

160 -190

9 (11,1%)

36 (34,0%)**

ДАД мм.рт.ст.

70-80

22 (27,2%)

6 (5,7%)**

ДАД мм.рт.ст.

100 – 115

6 (7,4%)

31 (29,2%)**

Примечание: ** р<0,05 (φ-критерий) по сравнению с показателем в группе сравнения

Так же получены различия (р<0,05) в группах в возрасте от 69 до 87 лет. В основной группе 65 (61,3%) пациентов и в группе сравнения 36 (43,2%) пациентов. Исходя из статистических данных возраст от 69 лет и старше принят как оптимальное граничное значение для расчета рисков СПА у пациентов старших возрастных групп с АГ и клиникой ИБС.

Для СКФ по формуле (CKD-EPI) определено граничное значение, при котором различия в группах были статистически максимальны (табл. 3).
У пациентов в диапазоне значений СКФ 41-50 мл/мин/1,73м получены максимальные статистические различия (р<0,05) основной группы 14 (13,2%)
от группы сравнения 4 (4,9%). При сравнении групп в диапазоне значений СКФ от 21 до 50 мл/мин/1,73м, так же получены различия (р<0,05) основной группы 26 (24,5%) от группы сравнения 10 (12,3%). Исходя из статистических данных значения СКФ 50 мл/мин/1,73м приняли как оптимальное граничное значение для расчета рисков СПА у пациентов старших возрастных групп с АГ и клиникой ИБС.

В показателях САД и ДАД получены различия как в максимальном, так и минимальном диапазоне АД (табл. 3). Анализ АД в основной группе и группе сравнения показал значимые (p<0,01) различия по показателям САД в минимальном диапазоне от 125 мм.рт.ст. до 130 мм.рт.ст. и максимальном диапазоне от 160 мм.рт.ст. до 190 мм.рт.ст. В границах от 131 до 159 мм.рт.ст. статистически значимых различий не получено. Для дальнейшего анализа
в показателях САД выбран минимальный граничный критерий 130 мм.рт.ст.
и максимальный 160 мм.рт.ст.

Анализ ДАД в основной группе и группе сравнения показал значимые (p<0,01) различия по показателям ДАД (табл. 3) в минимальном диапазоне
от 70 до 80 мм.рт.ст.  и максимальном от 100 до 115 мм.рт.ст.  В границах от 81
до 99 мм.рт.ст. статистически значимых различий не получено.

Для дальнейшего анализа в показателях ДАД выбран минимальный граничный критерий 80 мм.рт.ст. и максимальный граничный критерий 100 мм.рт.ст. В дальнейшем минимальные и максимальные граничные критерии САД и ДАД объединили вместе и разделили на две подгруппы.

Первая подгруппа «нормотензии» - в неё включены пациенты
с показателями САД 125 - 130 мм.рт.ст. и ДАД 70 - 80 мм.рт.ст.

Вторая подгруппа «гипертензии» - с одним из показателей САД 160 мм.рт.ст. или ДАД 100 мм.рт.ст.

Для дальнейшего исследования использовали признаки, при наличии которых можно говорить о повышении или снижении риска наличия СПА, такие как: 1. Возраст 69 лет и старше. 2. САД130 мм.рт.ст. и ДАД 80 мм.рт.ст. 3. САД 160 мм.рт.ст. и/или ДАД 100 мм.рт.ст. 4. СКФ 50 мл/ мин/1,73 м.

Рассмотрена встречаемости поражения КА в основной группе и группе сравнения (табл. 4). В группе сравнения поражение КА встретилось у 67 (82,7%) пациентов, в основной группе у 95 (89,6%) пациентов, различия между группами статистически не значимы. Различия (р<0,05) в группах получены при поражение 3х и более КА и при тяжелом стволовом поражении левой КА в основной группе у 50 (47,2%) и группе сравнения у 20 (24,7%) пациентов, таким образом повышается вероятность наличия СПА, данный признак может быть включен в шкалу рисков СПА.

Рассмотрена встречаемость атеросклеротического поражения в других сосудистых бассейнах у исследуемых пациентов (табл. 4). Различия (р<0,05) в группах получены при АСНК в основной группе 20 (18,9%) и группе сравнения 7 (8,7%), при атеросклеротическом поражения БЦА в основной группе 15 (14,2%) против группы сравнения 4 (4,9%).

Таблица 4

Выделение признаков пациентов для включения в прогностическую шкалу рисков (n/%)

Исследуемые признаки

Группа сравнения (n=81)

Основная группа (n=106)

Тяжелое поражение коронарных артерии

20 (24,7%)

50 (47,2%)*

Атеросклероз нижних конечностей

7 (8,7%)

20 (18,9%)*

Атеросклероз брахиоцефальных артерий

4 (4,9%).

15 (14,2%)*

Всего

(Атеросклероз иных локализаций)

13 (16,0%)

43 (40,6%)**

Примечание: * р<0,05 (φ-критерий) по сравнению с показателем в группе сравнения

Считали, что представление каждого признака в отдельности не целесообразно, так как усложнит использование шкалы для практического применения. Атеросклероз нижних конечностей, БЦА и генерализованный атеросклероз объединены в одну группу по этиологическому признаку.
В дальнейшем риск возможного СПА рассчитан для совокупного атеросклеротического поражения иных локализаций (АИЛ). По обобщенным данным АИЛ встретился в основной группе (р<0,01) чаще 43 (40,6%), чем в группе сравнения 13 (16%). АИЛ включен в шкалу рисков как признак повышающий риск вероятного СПА у исследуемых пациентов старших возрастных групп. В анализе заболеваемости СД в основной группе и группе сравнения, как возможного фактора риска СПА, не получено значимых различий основной группы 25 (23,6%) от группы сравнения 14 (17,3%). Из исследуемых признаков для дальнейшего расчета рисков вероятного СПА выбраны следующие категории: тяжелое поражение коронарных артерий, атеросклероз иных локализаций.

Двустороннее поражение почечных артерий в основной группе

Отдельно рассмотрена группа пациентов с билатеральным поражением ПА.  Односторонне поражение ПА встречается чаще у 79 (74,5%) пациентов, чем двустороннее поражение ПА у 27 (25,5%) пациентов. В основной группе сравнили признаки пациентов (возраст, САД, ДАД, СКФ (CKD-EPI)) с односторонним и двусторонним поражением ПА (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение подгрупп c односторонним и двусторонним поражением
почечных артерий по исследуемым признакам (M±m)

Признаки

Односторонний стеноз (n=79)

Двусторонний стеноз (n=27)

Возраст

69,4±0,7

70,6±1,2

САД мм.рт.ст.

146,1±1,4

155,6±3,6*

ДАД мм.рт.ст.

89,6±1,02

89,3±1,9

СКФ (CKD-EPI)

мл/ мин/1,73 м

65,8±1,9

49,5±3,2**

Примечания: *р<0,01, **p<0,001 (t-критерий) по сравнению с показателем в группе сравнения.

При сравнении подгрупп по возрасту с односторонним поражением (69,4±0,7 лет) и билатеральным поражением ПА (70,6±1,2 лет) не получено достоверных различий. Получены значимые различия по показателям САД и СКФ. В подгруппе с двусторонним стенозом ПА САД значимо (р<0,01) выше (155,6±3,6 мм.рт.ст.), чем в подгруппе с односторонним поражением (146,1±1,4 мм.рт.ст.), а показатели ДАД не различались в подгруппе с односторонним поражением (89,6±1,02 мм.рт.ст.) и в группе двусторонним поражением (89,3±1,9 мм.рт.ст.). В подгруппе с двусторонним поражением резко снижена СКФ, так СКФ с двусторонним поражением (49,5±3,2 мл/ мин/1,73 м) значимо (р<0,001) меньше чем при одностороннем поражении ПА (65,8±1,9 мл/ мин/1,73 м), а значение СКФ в подгруппе с односторонним стенозом близко к группе без стеноза (66,2±1,6 мл/ мин/1,73 м) (табл. 1). Вероятнее всего СКФ < 50 мл/ мин/1,73 м, есть не просто фактор риска стеноза, а вероятный фактор риска двустороннего СПА.

Подгруппу с билатеральным поражением от одностороннего поражения отличали высокие показатели САД, мочевины и сниженные показатели СКФ.

Одним из клинически тяжелых проявлений ВРГ является наличие у больного злокачественной артериальной гипертензии (ЗАГ). ЗАГ встретилась в основной группе у 6 (5,6%) пациентов. Все 6 (22,2%) случаев связаны с билатеральным тяжелым поражением ПА, это достоверно выше (p<0,01), чем у остальных пациентов с односторонним поражением ПА (n=0). При ЗАГ Наблюдается резкое повышение показателей САД (171,3±2,7 мм.рт.ст.) и выраженное уменьшение СКФ (37,8±6,5 мл/ мин/1,73 м). ЗАГ включает в себя несколько признаков: высокое АД, САД>160 мм.рт.ст., сниженную СКФ <50 мл/ мин/1,73 м и связана с билатеральным поражением ПА. Исходя из этого ЗАГ включена в шкалу рисков как отдельный признак, статистически значимо увеличивающий риск СПА.

Расчет относительных рисков стеноза почечных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста

По выделенным признакам у пациентов произвели расчет относительных рисков СПА по каждому из выделенных признаков (рис. 1).

При совокупном анализе возраста выявили, что доля пациентов 69 лет в основной группе 65 (61,3%) была больше чем в группе сравнения 36 (43,2%), предполагаемый относительный риск СПА у пациентов старше 69 достоверно повышен в 1,5 раза (95 % ДИ 1,08 – 1,99).

Определили относительные риски СПА у пациентов по показателям признака «гипертензии» и «нормотензии» в исследуемых группах (рис. 1).

При анализе данных в группе «нормотензии» САД 130, ДАД 80 мм. рт. ст. относительный риск СПА снижен в 3,9 раза 95% ДИ (1,85-8,3). В группе «гипертензии» с показателями САД 160 и/или ДАД 100 мм. рт. ст. относительный риск СПА повышен в 3,1 раза 95 % ДИ (1,56–5,98). Совокупный анализ САД и ДАД выявил следующие закономерности: при наличии у пациента гипертензии с показателями САД 160 или/и ДАД 100 мм. рт. ст. на фоне адекватной антигипертензивной терапии риск возможного СПА значимо повышен в 3,1 раза, а при корригируемом медикаментозно АД с показателями САД 130, ДАД 80 мм. рт. ст. риск наличия СПА значимо снижен в 3,9 раза. Для построения шкалы рисков СПА оба этих признака достоверно повышающие и снижающие наличие события (СПА) будут включены в шкалу

Рис. 1. Относительные риски стеноза почечных артерий у пациентов старших возрастных групп.

При наличии значений СКФ 50 мл/мин/1,73м риск возможного СПА повышен в 2 раза 95 % ДИ (1,02 – 3,88) и является статистически достоверным.

В основной группе тяжелое поражение КА встретилось значимо (р<0,05) чаще 50 (47,2%), чем в группе сравнения у 20 (24,7%). При наличии тяжелого поражении КА у данной группы пациентов риск событий СПА повышается в 1,9 раза и является статистически достоверным 95 % ДИ (1,24 – 2,94).

Признак «атеросклеротическое поражения иной локализации» повышал достоверно относительный риск СПА в 2,5 раза 95 % ДИ (1,46 – 4,38).

Построение шкалы рисков стеноза почечных артерий

Для построения шкалы рисков выбраны анализируемые факторы которые повышают или снижают риск событий возможного СПА в той или иной степени. Самым значимым фактором, который достоверно повышает риск возможного СПА в 3,1 раза являлось наличие САД 160 мм рт. ст. и/или ДАД 100 мм рт. ст., соответствовало +3 балла (Фактор 2). Наличие у пациента нормотензии (САД 130 мм рт. ст. и ДАД 80 мм рт. ст.) при адекватной гипотензивной терапии достоверно снижал риск возможного СПА в 3,9 раза, соответствовало минус 3 балла (Фактор 1). При снижении СКФ 50 мл/ мин/1,73 м риск возможного СПА значимо выше в 2 раза, наличие данного фактора соответствовало 2 баллам (Фактор 3). ЗАГ ее наличие соответствовало 5 баллам. ЗАГ наблюдали у пациентов с высокими показателями САД 160 мм рт. ст., ДАД 100 мм рт. ст. и в 83% случаев (p<0,05) со снижением СКФ<50 мл/ мин/1,73 м, по этому ЗАГ (Фактор 5) = Фактор 2+Фактор 3=5 баллов, а при наличии ЗАГ факторы 2 и 3 не учитываются. Трех сосудистое поражение КА, поражение ствола левой КА и значимый атеросклероз иных локализаций были объединены в одну группу по этиологическому фактору. При наличии одного из этих признаков у кандидата, риск возможного СПА был значимо повышен от 1,9 до 2,5 и соответствовал 2 баллам по шкале рисков (Фактор 6). Возрастной фактор 69 лет и старше повышал относительный риски СПА в 1,5 он мене значим, чем рассмотренные выше факторы и соответствовал 1 баллу по шкале рисков (Фактор 4). Окончательный вид шкалы рисков представлен в таблице 6.

Таблица 6

Шкала рисков стеноза почечных артерий

N

Фактор

Баллы

1

САД 130 мм рт. ст.  и ДАД 80 мм рт. ст.

-3

2

САД 160 мм рт. ст. и/или ДАД 100 мм рт. ст.

+3

3

СКФ (CKD_EPI) <50 мл/ мин/1,73 м

+2

4

Возраст 69 лет и старше

+1

5

Злокачественная гипертензия*

+5

6

Трех сосудистое поражение коронарных артерий, поражение ствола ЛКА или значимый атеросклероз иных локализаций

+2

Примечание: *- при использовании фактора 5, факторы 3 и фактор 2 не учитываются.

По сумме баллов у пациентов риски разделены:

от-3 до -1 балла – низкий риск: риск наличия СПА не более 5%

от 0 до 2 балла - средний риск, риск наличия СПА от 5% до 10%

от 3-4 баллов и более – высокий риск, риск наличия СПА от > 10 до 30%

5 и более баллов –  крайне высокий риск, риск наличия СПА > 30%

Шкалу рисков СПА применили к пациентам в исследованных нами группах основной и группе сравнения (табл. 7). Для оценки шкалы по полученным данным распределения рисков в группах определили чувствительность и специфичность предложенной шкалы рисков СПА.

Таблица 7

Результат распределения рисков стеноза почечных артерий в группе сравнения и основной группе

Риски

Группа сравнения

(n/%)

Основная группа

(n/%)

Низкий риск стеноза

24 (29,6%)

5 (4,7%)

Средний риск стеноза

44 (54,3%)

32 (30,2%)

Высокий риск стеноза

10 (12,3%)

33 (31,1%)

Крайне высокий риск

3(3,7%)

36 (34%)

Чувствительность шкалы составила 87,8%, а ее специфичность 77 %, вероятность болезни при положительном диагнозе составила 83,7%, а вероятность болезни при отрицательном результате 17%, отношение правдоподобия при положительном результате равно 3,9 это значит, что вероятность положительного результата теста у пациентов со СПА в 3,9 раза выше, чем вероятность положительного результата теста у пациентов без поражения почечных артерий.

Таким образом, можно говорить о хороших прогностических данных разработанной  шкалы рисков СПА.

Алгоритмы ведения пациентов в зависимости от полученных рисков стеноза почечных артерий

В зависимости от полученных рисков в группах предложили алгоритмы дальнейшего ведения пациентов. Популяционный риск пациентов старше 60 лет с АГ и ИБС составил в среднем 8,1%

Если пациент попадает в группу с низким риском, то риск СПА у данной группы пациентов составляет до 5%. Методы диагностики при низком риске будут направлены на неинвазивные методы диагностики УЗИд ПА. При отрицательном результате пациенты подлежат консервативному лечению и контролю АД на возможный его прогресс. При положительном результате по данным УЗИд ПА следует выполнить МСКТ или МРТ в сосудистом режиме. Если имеются показания к коронарографии выполнение коронарографии и селективной ангиографии ПА.

Если пациент попадает в группу  среднего риска, его риск СПА выше и соответствует до 10%. Алгоритм диагностики направлен на использование ненвазивных методик УЗИд ПА, а так же с их расширением и выполнение МСКТ или МРТ с акцентом внимания исследователя на ПА. Если у пациентов
СКФ <50 мл/мин/1,73м использование МСКТ, МРТ в сосудистых режимах
с конрастированием, если СКФ >50 мл/мин/1,73м выполнение УЗИд ПА.
При отрицательном результате - консервативная терапия. При положительном результате – направление на ангиографию ПА с выполнением ангиопластики ПА в зависимости от степени стеноза. При наличии ИБС и показаний
к коронарографии, выполнение коронарографии и обязательный контроль ПА.

У пациентов с высоким риском, риск СПА повышен до 30% должны быть обследованы с применением УЗИд и при положительном результате направлены на ангиографию ПА. При отрицательном результате консервативная терапия наблюдение у кардиолога, контроль АД, Кр, СКФ.

Крайне высокий риск СПА боле 30% должен насторожить врача, при этом рекомендовано выполнение УЗИд ПА в короткие сроки, привлечение к консультации сердечно сосудистого хирурга. При положительном результате УЗИд, выполнение ангиографии ПА. При отрицательном результате УЗИд выполнение в плановом порядке МРТ и МСКТ. Если имеются показания к коронарографии обязательное выполнение ангиографии ПА. Высокий и крайне высокие риски аргументируют выполнение диагностических исследований в сжатые сроки особенно если есть снижение СКФ < 50 мл/мин/1,73м.

Для интервенционных хирургов в диагностике СПА перед выполнением коронарографии, ангиографии нижних конечностей, исследования БЦА у пациентов старших возрастных групп является важным определение риска СПА перед исследованием по предложенной шкале. Низкий риск не требует ангиографии ПА. Средний, высокий и крайне высокий риски в этом случае можно объединить в одну группу, которые требуют от исследователя выполнение селективной ангиографии ПА с целью диагностики СПА. Если по данным коронарографии определяется тяжелое поражение КА обязательное выполнение диагностической ангиографии ПА.

Анализ результатов рентгенэндоваскулярного лечения стенотического поражения почечных артерий у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

По показаниям к РЭД лечению СПА выполнили коррекцию почечного кровотока в основной группе у 87 пациентов. После проведенного лечения исследовали интересующие показатели в группе лечения (рис.2).

Примечания: *p<0,05, **р<0,001 (t-критерий) по сравнению с показателем до лечения.

Рис. 2. Динамика показателей у пациентов старших возрастных групп на фоне рентгенэндоваскулярного лечения стенотического поражения почечных артерий  в группе лечения.

Показатели САД снизилось (р<0,001) со значений до операции (148,7±1,5 мм.рт.ст.) и в после операционном периоде (136,5±1,1 мм.рт.ст.). Показатели ДАД снизились (р<0,001) от значений перед операцией (90,0±0,9 мм.рт.ст.) и в после операционном периоде (82,8±0,6 мм.рт.ст.). У 5 (5,7%) пациентов  изменения АД были не значимы.

Содержание Кр в крови на этапе до операции (101,2± 3,0 ммоль/л.) было выше (р<0,001) значений после операции (96,0± 2,3 ммоль/л), значения СКФ (CKD-EPI) на этапе до операции (62,6±1,9 мл/ мин/1,73 м) были ниже (p<0,05) значений после операции (65,2±1,8 мл/ мин/1,73 м).

После РЭД лечения отметили непосредственный положительный эффект в виде выраженного (р<0,001) снижения показателей САД и ДАД, мочевины, улучшения почечной функции в виде повышение (p<0,05) СКФ и снижение (р<0,001) показателей Кр в крови.

При рассмотрении непосредственного эффекта стентирования ПА на почечую функцию по данным СКФ получены не однозначные результаты, такие как улучшение, ухудшение и отсутствие эффекта (стабилизация) в данных изменения СКФ.

Положительный эффект от проведенного лечения получен у 58 (66,6%) пациентов. Возраст подгруппы составил 69±0,9 лет. Билатеральное поражение в этой группе было у 14 (32,8%) пациентов. В этой подгруппе значимо (p<0,001) повысилась СКФ от (58,4±2,4 мл/ мин/1,73 м) и после ТЛБАП и стентирования ПА (66,7±2,3 мл/ мин/1,73 м). Отметили снижение (р<0,001) САД до лечения (149,6±1,9 мм.рт.ст.) и после РЭД лечения (137±1,3 мм.рт.ст.), так же снизились (р<0,001) показатели ДАД до (91,1±1,3 мм.рт.ст.) и после (83,7±1,0 мм.рт.ст.) РЭД лечения. Изменения (р<0,001) Кр в крови до РЭД лечения (108±3,9 ммоль/л) и после (94±2,7 ммоль/л) лечения. Снижение (р<0,001) содержания мочевины в крови до РЭД лечения (7,6±0,4 ммоль/л) и после (6,7±0,3 ммоль/л) лечения.

Стабилизация от проведенного лечения отмечена у 10 (11,4%) пациентов, возраст (69±1,7 лет) В этой подгруппе изменения СКФ не наблюдали или колебания были минимальны до операции (71±5,2 мл/ мин/1,73 м) и в послеоперационном периоде (71±5,2 мл/ мин/1,73 м), так же не было изменений Кр в крови или колебания были минимальны от (84,4±3,4 ммоль/л.) до (84±3,4 ммоль/л.), показатели Кр до и после операции были в границах возрастных норм. Однако на фоне отсутствия динамики в почечной функции наблюдается снижение (р<0,05) САД от значений до РЭД лечения (144±4,0 мм.рт.ст.) и после (132±3,0 мм.рт.ст.). ДАД снизилось (р<0,05) от значений до операции (84±1,3 мм.рт.ст) и после (80±0,9 мм.рт.ст.) РЭД лечения. Стоить отметить что у всех пациентов было одностороннее поражение ПА.

Отрицательная динамика СКФ отмечена у 19 (21,8%) пациентов, возраст (69,2±1,2 лет). Ухудшились значения СКФ в послеоперационном периоде (р<0,001) от значений на этапе до операции (73,6±3,1 мл/ мин/1,73 м) и в послеоперационном периоде (60±3 мл/ мин/1,73 м). Отмечено улучшение влияния РЭД лечения в этой подгруппе на АД наблюдается снижение (р<0,001) САД от значений до РЭД лечения (148±3,3 мм.рт.ст.) и после (137,3± 2,9 мм.рт.ст.). ДАД снизилось (р<0,001) от значений до операции (88,7±1,8 мм.рт.ст) и после (81,8±1,0 мм.рт.ст.) РЭД лечения.

В этой подгруппе с отрицательной динамикой у 4 (4,6%)  пациентов в послеоперационном периоде отмечено увеличение Кр сыворотки крови >25%, что по данным литературы расценивается как контраст индуцированная нефропатия (КИН) [Morcos S.K. et al., 1999] (рис.3).

Рис 3. Динамика показателей до и после лечения при развитии контраст индуцированной нефропатии у пациентов старших возрастных групп.

Исходные показатели Кр в крови до РЭД лечения в данной подгруппе были в возрастных границах нормы, (79±13,5 ммоль/л). В послеоперационном периоде отмечается повышение Кр в крови на 33,8% (121±22,9 ммоль/л) с максимальным значением 184 ммоль/л. и снижение СКФ на 36,5% (49,5±13,2 мл/ мин/1,73 м).

На фоне ухудшения почечной функции отметили снижение показателей АД в после операционном периоде. САД снизилось от значений до операции (155±4,6 мм.рт.ст.) до (147±2,6 мм.рт.ст.) после операции, так же отмечено снижение ДАД от (91,2±3,4 мм.рт.ст.) до (83,7±2,3 мм.рт.ст.) после операции. Ангиографически все пациенты имели одностороннее поражение ПА, сахарный диабет в одном случае, тяжелое поражение 3х коронарных артерий в 3 случаях,  возраст составил (68,7±2,2 лет). У данной группы пациентов развитие КИН не связано с высоким риском билатерального поражения ПА, наличием сахарного диабета как возможного фактора в развитии КИН связанной с диабетической нефропатией, а так же с изначально сниженной почечной функцией, СКФ на этапе до операции (77,5±8,0 мл/ мин/1,73 м) была выше средних показателей в группе лечения (табл.21). Острое повышение Кр в крови и снижение СКФ не оказало отрицательного влияния на АД.

Результаты рентгенэндоваскулярного лечения пациентов
с двусторонним поражением почечных артерий в группе лечения

Отдельно рассмотрена группа из 21 пациентов с билатеральным поражением ПА >60%. В этой группе показатели САД и ДАД были (р<0,01) выше, а СКФ (р<0,001) ниже, чем в группе с односторонним поражением (табл. 3.), что связано с тяжелым двусторонним поражением ПА. После проведения ТЛБАП и стентирования ПА общий эффект от проведенного лечения представлен в таблице 8.

Таблица 8

Общая динамика показателей на фоне рентгенэндоваскулярного лечения
у пациентов группы лечения с билатеральным поражением почечных артерий (М±m)

Показатели

До лечения

(n=21)

После лечения

(n=21)

САД мм.рт.ст.

155,9±4,2

141,1±2,8**

ДАД мм.рт.ст.

89,6±2,4

83,6±2,4*

Креатинин ммоль/л.

124,8±8,6

113,4±5

Мочевина ммоль/л.

9,4±1,1

8,2 ±0,8*

СКФ (CKD-EPI)

49±3,8

51,9±3

Примечания: *p<0,05, **р<0,001 (t-критерий) по сравнению с показателем до лечения.

Отмечен общий положительный эффект от лечения, ввиду уменьшения (р<0,001) показателей САД перед операцией (155,9±4,2 мм.рт.ст.) и после лечения (141±2,8 мм.рт.ст.), в снижении (р<0,05) ДАД на этапе до операции (89,6±2,4 мм.рт.ст.) и после РЭД лечения (83,6±2,4 мм.рт.ст.), мочевина снизилась (р<0,05) со значений на этапе до операции (9,4±1,1 ммоль/л) и в послеоперационном периоде (8,2 ±0,8ммоль/л). По влиянию на почечную функцию после РЭД лечения у пациентов с билатеральным поражением ПА получены не однозначные результаты: положительный эффект у 14 (67%) пациентов и отрицательный эффект в 7 (33%) случаях.

При положительном эффекте отмечено увеличение (р<0,01) СКФ от значений на этапе до операции (42±4,5 мл/ мин/1,73 м) и значений
в послеоперационном периоде (49,4±4,1 мл/ мин/1,73 м), уменьшение (р<0,01) показателей Кр до операции (140±10,7 ммоль/л.) и после лечения (118,4±6,5 ммоль/л.). Снижение (р<0,05) САД на этапе до операции (162±4,3 мм.рт.ст)
и в после операционном периоде (141±9,6 мм.рт.ст), ДАД уменьшились статистически не значимо от (90±3,2 мм.рт.ст.) перед вмешательством и после (84,5±3,1 мм.рт.ст.) ангиопластики.

Во всех случаях ЗАГ (n=6) связанной с билатеральным поражением в этой группе отмечается положительный результат от проведенного РЭД лечения, улучшения показателей СКФ на 15 % от исходных данных (37,8±6,5 мл/ мин/1,73 м) до (43,5±6 мл/ мин/1,73 м), снижение Кр в крови на 14,4% от исходных показателей (145±18,5 ммоль/л.) до (124,8±11,7ммоль/л.), а так же в снижении САД на 13% от (171,3±2,7 мм.рт.ст.) до (148,3±4,2мм.рт.ст.) и снижении ДАД на 5,3% от (90,5±4,7мм.рт.ст.) до (85±5,9 мм.рт.ст.).

При отрицательном эффекте РЭД лечения у 7 (33%) пациентов с билатеральным поражением отмечается ухудшение показателей СКФ на 8,1% от исходных данных (61± 4,1 мл/ мин/1,73 м) до (56,2±4,1 мл/ мин/1,73 м), увеличение Кр в крови на 6,8% от исходных показателей (97,4±6,2 ммоль/л.) до (104,8±7,2 ммоль/л.). Однако при ухудшении показателей почечной функции отмечается положительный эффект на АД в виде снижения САД на 7,2% от (145,7±7,6 мм.рт.ст.) до (135±5,4 мм.рт.ст.) и ДАД на 7,6% от (88,7±3,8 мм.рт.ст.) до (82±1,9 мм.рт.ст.).

Одномоментное билатеральное стентирование ПА выполнено у 9 пациентов с двусторонним поражением ПА (табл. 9), возраст (71,6±5,9 года) был старше, чем в основной группе и в группе с билатеральным поражением (табл. 5). Отметили снижение (р<0,001) показателей САД на этапе до операции (151±6,3 мм.рт.ст.) и в после операционном периоде (139±3,9 мм.рт.ст), показатели ДАД снизились (р<0,05) со значений на этапе до операции (90±3,2 мм.рт.ст.) и после РЭД лечения (84,5±3,1 мм.рт.ст.).

Таблица 9

Динамика показателей у пациентов группы лечения после одномоментного двустороннего рентгенэндоваскулярного лечения почечных артерий (М±m)

Показатель

До лечения

(n=9)

После лечения

(n=9)

САД мм.рт.ст.

151±6,3

139±3,9**

ДАД мм.рт.ст.

90±3,2

84,5±3,1*

Креатинин ммоль/л.

114,3±12

105,6±6,9

Мочевина ммоль/л.

7,8±1,1

6,8±1

СКФ (CKD-EPI)

42±4,5

49,4±4,1

Примечания: *p<0,05, **р<0,001 (t-критерий) по сравнению с показателем до лечения.

При анализе почечной функции отмечается положительная динамика в виде: снижения Кр в крови со значений на этапе до операции (114,3 ± 12 ммоль/л)
и в после операционном периоде (105 ± 6,9 ммоль/л) и повышение СКФ от значений перед операцией (42±4,5 мл/ мин/1,73 м) и после РЭД лечения (49,4±4,1 мл/ мин/1,73 м). Изменения в показателях мочевины были не значительны, в трех случаях отмечено снижение Кр и СКФ в среднем на 11%. Развития КИН не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

  1. Частота встречаемости гемодинамически значимых стенозов почечных артерий у пациентов 60 лет и старше с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца составила в среднем 8,1%.
  2. Возраст 69 и старше является повышающим фактором наличия стеноза почечных артерий.
  3. Повышающими факторами наличия стеноза почечных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста являются сохраняющиеся высокие показатели артериального давления при адекватной гипертензивной терапии, сниженная скорость клубочковой фильтрации (50 мл/ мин/1,73м), наличие тяжелого поражения коронарных артерий и атеросклероз иных локализаций.
  4. Предложенная шкала рисков для прогноза возможного стеноза почечных артерий обладает чувствительностью – 87%, специфичностью – 73% и применима в скрининге стеноза почечных артерий у пациентов старших возрастных групп.
  5. При выполнении коронарографии пациентам с артериальной гипертензией и  ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста при наличии у них среднего и высокого риска по предложенной шкале, требуется выполнение  селективной ангиографии почечных артерий.
  6. Транслюминарная баллонная ангиопластика и стентирование почечных артерий, снижает артериальное давление и приводит к улучшению почечной функции у 66,6% больных, ее стабилизации у 11,4%, то есть в целом положительно влияет на функцию почек у 78% больных пожилого и старческого возраста.
  7. Выполнение транслюминарной баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий у больных старше 60 лет не сопровождается повышенной частотой развития контраст индуцированной нефропатии (4,6%) и может быть основным методом лечения стенотического поражения почечных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В связи с большим распространением бессимптомных стенозов почечных артерий среди пациентов пожилого и старческого возраста с клиникой ИБС и АГ для улучшения скрининга целесообразно проведение расчета риска СПА с использованием алгоритма диагностики на этапе обследования в поликлинике и при направлении на плановые инвазивные исследования в стационаре.
  2. Для интервенционных хирургов рекомендуем проведение селективной ангиографии ПА при наличии поражения двух и более КА или стволового поражение ЛКА или ПКА у пациентов старших возрастных групп.
  3. Пациенты пожилого и старческого возраста со сниженной СКФ менее 50 мл/мин/1,73 м должны быть обследованы на наличие у них возможного СПА с использованием неинвазивных методов диагностики.
  4. У пациентов старших возрастных групп с диагностированным значимым стенозом ПА с целью предупреждения развития контраст индуцированной нефропатии при выполнении рентгенэндоваскулярных вмешательств следует применять меры профилактики такие как:

-плановая гидратация;

-использование современных низкоосмолярных и изоосмолярных рентгеноконтрастных веществ;

-уменьшение концентрации и объема вводимого рентгеноконтрастного вещества.

5.  Предложенная шкала рисков может быть использована в прогнозе рестеноза почечных артерий как после проведенной ТЛБАП так и после стентирования ПА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

  1. Возможности эндоваскулярной ангиопластики и стентирования стенотического поражения почечных артерий у пациентов старших возрастных групп
    с артериальной гипертензией и клиникой ишемической болезни сердца/
    А.Л. Загребин, В.Н. Федорец, К.Л. Козлов, И.А. Смирнов // Научные ведомости Белгородского государственного университета серии медицина, фармация. – 2012 - № 17(1). – С. 42-49.
  2. Загребин А.Л. Стентирование почечных артерий у пациентов старших возрастных групп с  вазоренальной гипертензией/А.Л. Загребин, К.Л. Козлов// Вестник Российской Военно-медицинской Академии. – 2009. – № 1(25). –
    С. 923-924.
  3. Основные особенности и принципы медикаментозной терапии при коронарных интервенционных вмешательствах у больных старше 75 лет/
    Н.Ю. Семиголовский, А.Л. Агасиян, А.Л. Загребин, А.В. Дьячук, К.Л. Козлов, И.Б. Олексюк //Успехи геронтологии. – 2009. – Т. 22, № 3. – С. 467-476.

Статьи

  1. Коронарные интервенционные вмешательства и их медикаментозное обеспечение у больных старше 75 лет / Н.Ю. Семиголовский, А.Л. Агасиян, А.Л. Загребин, А.Ю. Титков, А.В. Хмельницкий // Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России»: научные труды. Т.1 / под ред. Я.А. Накатиса. – СПб.: Знание, 2011. – С. 191-210.

Тезисы докладов

  1. Загребин А.Л. Контраст-идуцированная нефропатия при стентировании почечных артерий в старших возрастных группах/ А.Л. Загребин, А.Ю. Титков, А.В. Хмельницкий//II-я научно-практическая конф. с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Профилактика, диагностика и лечение осложнений»: тез. докл. – СПб.,  2011. – С. 46-47.
  2. Загребин А.Л. Сочетание ИБС с стенотическим поражением почечных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста/А.Л. Загребин// Научно-практическая конф. «Церебро-кардио-ренальный континуум-междисциплинарный подход в гериатрии»: тез. докл. – СПб., 2009. – С. 68-69.
  3. Загребин А.Л. Частота встречаемости стенотического поражения почечных артерий у пациентов старших возрастных групп с различными формами ИБС/ А.Л. Загребин // IV научно-практическая конференция Северо-Западного федерального округа «Геронтология от кардиологии к социально-экономическим аспектам»: тез. докл. – Сыктывкар, 2009. – С. 27-28.
  4. Одномоментное билатеральное стентирование почечных артерий у лиц пожилого и старческого возраста с вазоренальной гипертензией на клиническом примере, возможно или нет?/ А.Л. Загребин, К.Л. Козлов, А.Ю. Титков, И.Б. Олексюк, А.В. Хмельницкий, А.Л. Агасиян//IV научно-практическая геронтологическая конф. с международным участием посвященная памяти Э.С. Пушковой «Пушковские чтения»: тез. докл. – СПб., 2008. – С.174-175.
  5. Стентирование почечных артерий с использованием защитных устройств/ А.Л. Загребин, К.Л. Козлов, А.Ю. Титков, И.Б. Олексюк, А.В. Хмельницкий, А.Л. Агасиян, О.Г. Зверев // V научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием посвященная памяти Заслуженного врача России Э.С. Пушковой «Пушковские чтения»: тез. докл. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 192-193.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВРГ – вазоренальная гипертензия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МРТ – магнитно резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ПА – почечная артерия

РЭД- рентгенэндоваскулярное лечение

САД - систолическое артериальное давление

СПА – стеноз почечной артерии

ТЛБАП –транслюминальная балоная ангиопластика

УЗИд – ультразвуковое исследование с доплерографией

ACC (American College of Cardiology) – Американская коллегия кардиологов

AHA (American Heart Association) – Американская ассоциация сердца

GRF CKD-EPI (Glomerular ltration rate Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) – скорость клубочковой фильтрация  в исследовании хроническое заболевание почек эпидемиология сотрудничества

GRF MDRD (Glomerular ltration rate The Modification of Diet in Renal Disease Study) – скорость клубочковой фильтрации в исследовании  модификации диеты и заболеваний почек

Загребин Александр Львович/Стенотическое поражение почечных артерий у пациентов старших возрастных групп, планирование рисков и результаты рентгенэндоваскулярного лечения/Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30. – СПб., 2012. – 25 с.

Подписано в печать «21 » мая  2012. Формат 60Ч84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ___ .

Отпечатано с готового оригинал-макета.

ЗАО «Принт-Экспресс»

197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.