WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

 

  Сафронов Сергей Николаевич

Сравнительная оценка трансторакальной и чреспищеводной

эхокардиографии при изучении функций коронарных артерий

у больных ишемической болезнью сердца

14.01.13

Лучевая диагностика, лучевая терапия

 

  Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализи-  рованных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России  и в ОАО «Научно-производственное объединение Экран», г.Москва

Научный руководитель: доктор медицинских наук,  Вартанян Карен  профессор кафедры радиологии ГБОУДП  Феликсович О  «Российская медицинская академия последипломного образования»  Минздравсоцразвития России 

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,  Володин Валерий  доктор медицинских наук, профессор,  Дмитриевич генеральный директор ООО «Прополис Сервис»

доктор медицинских наук, профессор,  Корсунский Валентин зав.лабораторией доклинических и клинических Николаевич испытаний радиофармацевтических препаратов  ФГБУ«Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна» ФМБА России.

Ведущая организация: ГПОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России 

 

Защита диссертации состоится «____» ______________  2012г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул.Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослан «____»___________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Цыганова

Общая характеристика работы



Актуальность темы. Проблема профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний является одной из самых актуальных задач современного здравоохранения.  По данным ряда исследователей более чем  в 90% случаев смерть от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом. Эксперты ВОЗ обращают внимание на «омоложение» ИБС и увеличение частоты инфарктов среди мужской популяции населения в возрасте 35-45 лет (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Бокерия Л.А., Голухова Е.З. и соавт., 2005, 2008; Menzel T. et al., 1997; Levine R.A. et al., 1999; Nanda N.C. et al., 2001;). В связи с этим на современном этапе развития медицинской науки вопросы, связанные  с профилактикой и лечением ИБС, разработкой новейших, более эффективных  методов диагностики, имеют приоритетное значение, актуальны и являются важной медико-социальной проблемой. Развитие новых методов визуализации в медицине, направленных на полу­чение изображений, наиболее приближенных к реальному объекту, явились стимулом для разработки новой технологии - эхокардиографии (ЭхоКГ) - перспективного метода изучения функции миокарда с оценкой амплитуды и скорости гемодинамики различных сегментов миокарда и венечных структур. Метод ЭхоКГ оказался безвредным и высокоинформативным в диагностике различных заболеваний сердца и коронарных сосудов.

Стремительный прогресс кардиологии, появление новых технологий и внедрение в кардиохирургическую практику более информативных методов диагностики побудили к появлению трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ), что позволило четче визуализировать гемодинамику при ИБС, детально изучить характер поражения сосудистого аппарата сердца, определить степень стеноза и кальциноза сосудов, выяснить деструктивные измене­ния со стороны клапанов и других элементов сердца. Важным фактором является оценка функционально-анатомического состояния коронарных сосудов после проведенных хирургических реконструктивных вмеша­тельств (Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Pandian KG. et al., 2002; Cheng Т.О. et al., 2004;  Roelandt J. et al., 2004;  Ge S. et al., 2007).

Однако в ряде случаев возникают объективные ограничения использования ТТЭхоКГ, в частности, при наличии акустических препятствий на пути УЗ-луча, что привело к разработке метода чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), широкое внедрение которого повысило интерес к изучению различных патологических состояний со стороны сердца и внутрисердечной гемодинамики при ИБС (Петровский Б. В., 1996; Шевченко Ю. Л., 1998; Бокерия Л. А.., Бузиашвили Ю. И., 2004; Hoffman A. et al., 1992; Smith G. et al, 1997; Chambers J. еt al., 1999; Khandheria В. К., 2004).

При изучении дисфункции миокарда и коронарных сосудов, связанной с ишемией/реперфузией при ИБС, представляется перспективным сравнительная оценка методов ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ, что позволит выявить более тонкие, прогностически оптимальные параметры в оценке патологических проявлений у больных ИБС. Данные литературы по обсуждаемой проблеме противоречивы, фрагментарны, неясно, какие из описанных методов являются наиболее значимыми при определенных диагностических ситуациях, развивающихся при  синдроме ишемии/реперфузии у больных ИБС. В частности, необходим поиск более эффективных методов визуализации патологически измененных элементов сердца и сосудов, с определением показателей работы сердца. Все изложенное явилось основанием к проведению настоящих исследований, направленных на выявление сравнительной эффективности методов ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ в определенных диагностических ситуациях у больных ИБС.

Цель исследования:

выбор оптимальной методики, отражающей состояние внутрисердечной гемодинамики и функций коронарных сосудов у больных ИБС при ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ с оценкой  наиболее информативных показателей используемых методов в сравнительном плане.

Задачи исследования:

  1.Разработать диагностическую методику оптимальной визуализации при оценке реперфузионных повреждений миокарда и коронарных сосудов у больных ИБС до и после кардиохирургических операций с  использованием ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ .

2. Исследовать состояние коронарных сосудов, глобальной и локальной сократимости миокарда у больных ИБС как в покое, так и при нагрузке с использованием добутамина и велоэргометра по  результатам эхокардиографии и цветного допплеровского картирования.

3. Определить визуализированные, расчетные и  индексированные показатели по результатам трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ с сравнительным сопоставлением полученных данных.

4. Оценить ограничения и преимущества ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ методов в оценке степени обструкции коронарных сосудов и гемодинамических нарушений при ИБС.

5. Провести сравнительный анализ и оценить основные диагностические преимущества применения ЧПЭхоКГ в условиях плохой трансторакальной визуализации коронарных артерий у больных ИБС

  Научная новизна

Впервые на большом клиническом и эхокардиографическом материале проведена корреляционная связь между инвазивным определением состояния коронарных сосудов и исследованием с помощью неинвазивных методов дагностики -  ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ.

Разработана оригинальная методика по получению четкой визуализации при исследовании  глобальной и локальной сократимости миокарда, состояния коронарных сосудов у больных ИБС как в покое, так и при  использовании соответствующих нагрузочных проб с добутамином и велоэргометром по  результатам эхокардиографии и цветного допплеровского картирования. Определены визуализированные, расчетные и  индексированные показатели по результатам ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ в сравнительном плане.

Впервые при комплексной интраоперационной ЧПЭхоКГ изучены закономерности скоростных параметров кровотока  в полости  ЛЖ у больных ИБС до и после операции по АКШ и  геометрической реконструкции ЛЖ. Дана  оценка методам в плане  ограничений и преимуществ к проведению диагностических мероприятий при оценке степени обструкции коронарных сосудов и гемодинамических нарушений у больных ИБС в определенных ситуациях. Определены преимущества ЧПЭхоКГ в условиях плохой трансторакальной визуализации,обоснована ее ведущая роль в ведении больных в раннем послеоперационном периоде  коррекции обструкций коронарных сосудов.

  Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволяют расширить существующие представления о роли ЧПЭхоКГ в диагносических мероприятиях по визуализации патологически измененных элементов в условиях плохой трансторакальной визуализации коронарных артерий у больных ИБС. В работе показано преимущество ЧПЭхоКГ перед трансторакальным исследованием для обследования больных в ряде случаев, в частности, когда больные  находятся на искусственной вентиляции лёгких в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Применение ЧПЭхоКГ с оценкой данных допплеровского потока позволит установить четкую диагностическую картину и избежать инвазивного мониторинга коронарных артерий и других областей сердца, что позволит избежать  возможных осложнений, связанных с инвазивными методами.

Результаты исследования позволяют получить необходимую информацию для оптимизации дальнейшего ведения больных в раннем послеоперационном периоде после операций на сердце и сосудах,  а также выявить показания и противопоказания  к проведению кардиохирургических вмешательств у больных, страдающих ИБС. 

Положения, выносимые на защиту

1. При современном уровне развития эхокардиографии становится возможным и необходимым использование ультразвуковых методов исследования для оценки состояния больных ИБС в плане выбора тактики лечения с возможным хирургическим вмешательством с целью коррекции патологически измененных коронарных сосудов. 

2. Метод ЧПЭхоКГ является высокоинформативным и относительно неинвазивным методом исследования внутрисердечной гемодинамики и состояния коронарных сосудов при ИБС.

3. В условиях плохой трансторакальной визуализации ЧПЭхоКГ способствует более четкой визуализации при коррекции коронарных сосудов  в раннем послеоперационном периоде.

4. Результаты ЧПЭхоКГ  могут служить показанием или противопоказанием при выборе метода и тактики лечебно-профилактических мероприятий у больных ИБС, в том числе и в случае проведения кардиохирургических оперативных вмешательств на коронарных сосудах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертации внедрены в работу диагностического центра ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, а также на кафедре радиологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения. 

  Личный вклад автора

Автором диссертационного исследования лично проведено эхокардиографическое обследование  у 102-х больных, страдавших ИБС, на  фоне поражений коронарных сосудов и клапанных аппаратов сердца с применением ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ. Подбор и анализ тематической литературы, организация обследуемых групп пациентов, сравнительный анализ со статистической обработкой полученного материала проведены лично автором.





Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения  работы обсуждены на научно-практических конференциях ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, на заседаниях кафедры радиологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России. Диссертация апробировна на заседании ученого совета ОАО «НПО Экран». По теме диссертации опубликовано 5  работ, из них 2 статьи в рецензируемых медицинских журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России.

  Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах компъютерного текста, состоит из 4-х глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 наименования, в том числе 62 отечественных  и 130 зарубежных научных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками.

  Основное содержание работы

Материал и методы исследования.  В основу работы представлены результаты исследования больных ИБС  на фоне  дисфункции миокарда, поражения коронарных сосудов и клапанного аппарата сердца. Всего было проведено 147 исследований у 102-х больных, страдавших ИБС, в возрасте 17-79 лет, среди которых  мужчин было 74 (72,5%) и женщин - 28 (27,5%).  Все больные обследованы по стандартному принципу. Принятому в кардиологии в дооперационном и ближайшем послеоперационном периодах. В исследуемую группу были включены лица с типичными для ИБС проявлениями заболевания: у 75 (73,5%) человек в анамнезе были указания на перенесенные ранее инфаркты миокарда различной локализации и степени тяжести (таблица 1). Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ИБС (№ = 102).

Признак по анамнестическим данным

Число б-х (абс.)

Число б-х (%)

Всего обследованных больных

  102

100

Инфаркт миокарда в анамнезе, всего

75

73,5

Один раз

52

69,3

Два раза

18

24,0

Три и более раза

5

  6,7

Стабильная стенокардия в анамнезе

Всего

94

92,2

1 Функциональный класс

24

25,5


2 Функциональный класс

57

60,7


З Функциональный класс

13

13,8

Основной целью работы была сравнительная оценка результатов двух методов исследования - трансторакальной (ТТЭхоКГ) и чреспищеводной (ЧПЭхоКГ) на фоне других современных методов диагностики ИБС. При этом учитывались такие показатели, как длительность и выраженность болевого синдрома,  давность стенокардии,  типичная или атипичная  иррадиация болей,  частота болей и рецидивов болевого синдрома. Отмечались виды нарушения сердечного ритма. Для подтверждения диагноза ИБС проводили рентгенконтрастную коронарография, что выявлало наличие атеросклероза в магистральных артериях сердца. Кроме того, разработанная нами шкала оценки повреждений венечных артерий позволила оценить состояние коронарного русла у каждого больного, с сопоставлением результатов и введением их в базу данных компьютера. Коронарография подтвердила  поражение основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) со стенозом более 60% у 12 пациентов (11,8%). Поражение передней межжелудочковой ветви ЛКА было выявлено у всех больных, причем у 69 пациентов (67,6%) определялась полная его окклюзия с заполнением дистального русла через внутрисистемные (в 22 случаях) и межсистемные (у 47 пациентов) перетоки. Полная окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) была определена у 19 больных (18,6%), а окклюзия огибающей ветви (ОВ) ЛКА было определено у 11 пациентов (10,8%). Для оценки состояния центральной гемодинамики, и функций клапанов сердца, исходной глобальной и локальной сократимости миокарда использовался метод ТТЭхоКГ.  Определялись следующие параметры: размеры полостей сердца и их объемы, толщина миокарда ЛЖ и ПЖ, показатели сократительной способности миокарда, состояние и функция клапанного аппарата сердца, состояние крупных сосудов и перикарда. Группа специальных методов обследования включала стресс-эхокардиографию – велоэргометрию (ВЭМ) и добутамин (ДБ). Использовались электронные секторальные датчики с частотой от 2 до 5 МГц. Синхронно регистрировали ЭКГ. Полученное изображение записывали на видеомагнитофон с последующим по-кадровым просмотром и обработкой. Нагрузочная эхокардиография с ДБ выполнялась по стандартной методике с использованием «малых» (5-10мкг/кг/мин) и «больших» (30-40 мкг/кг/мин) доз. Состояние миокарда и механизмы развития миокардиальной и коронарной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при различных методиках операций по аортокоронарному шунтированию (АКШ) претерпевали нарушения различной степени выраженности: ишемия, реперфузия, воспалительная ответная реакция организма в результате нанесенной операционной травмы, оксидантныи стресс. Эти процессы являются триггерами осложнений, вызывающих  развитие  дисфункции миокарда и коронарных сосудов. Эти процессы в комплексе существенно влияют на общее течение послеоперационного периода и окончательный исход реконструктивных кардиохирургических оперативных вмешательств (Zahler S. et al., 1999; Baufreton С. et al., 1999; Paparella D. et al., 2002).

ТТЭхоКГ выполнялась на аппарате Sonos-5500 фирмы Hewlett Packard с применением мультичастотных датчиков (2-4 MHz). Пациентам этой группы (n=60) проведено двухмерное ЭхоКГ исследование в стандартных проекциях. Одновременно проводилась допплеркардиогрфия (ДПГ) с ис­пользованием непрерывноволнового, импульсноволнового режимов и цветного допплеровского картирования (ЦДК). Оценка общей систолической функции ЛЖ, вычисление конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) осуществлялась по методам Bullet, Simpson.

Двухмерная ЧПЭхоКГ проводилась у пациентов (n=42) с использованием мультипланового трансэзофагеального датчика (5-7 MHz). Визуализацию проводили с использованием стандартной четырехкамерной проекции, полученной из средне-пищеводного доступа. Трехмерная реконструкция камер сердца позволила получить не только объемное изображение, но и выполнить измерение внутриполостных объемов сердца. С помощью импульсного допплера и ЦДК были изучены скоростные параметры и структура кровотока в полости ЛЖ. Исследование проводилось в стандартной проекции из средне-пищеводного доступа с использованием чреспищеводного датчика до и после операции. В первую очередь для оценки скоростных параметров кровотока необходимо было визуализировать и отдифференцировать внутрижелудочковые потоки крови в приточном и  выводном отделах ЛЖ с помощью ЦДК. На рисунке 1 представлен пример патологически измененной митральной регургитации ЛЖ в позиции длинной оси из средне-пищеводного доступа. При этом в  режиме ЦДК кровоток в полости ЛЖ носит разнонаправленный характер: красный поток направлен к датчику, синий - от него. Для оценки пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, установливали контрольный объем импульсного допплера на трех уровнях приточного отдела ЛЖ (базальном, среднем, верхушечном). Для оценки геометрии ЛЖ по индексам сферичности (ИС) и конусности (ИК) использовали 4-камерную проекцию из средне-пищеводного доступа. Оценка геометрии ЛЖ с изучением ИС и ИК позволила описать характер ремоделирования ЛЖ у больных с аневризмой до и сразу после хирургической коррекции. Показатели ИС и ИК представлены в таблице 2.

 

  Рис.1. ЦДК при выраженной митральной регургитации в позиции  длинной оси ЛЖ из средне-пищеводного доступа.

Таблица 2.

  Показатели индексов сферичности и конусности

Индекс сферичности

Базальный уровень

Средний уровень

Верхушеч. уровень

0,46 ± 0,03

0,52 ± 0,02

0,31 ± 0,01

  Индекс конусности

Баз./Верх.

Баз./Средний

Средний/Верх.

1,5± 0,05

0,79±0,02

1,76 ± 0,04

       

  Важная роль при оценке скорости сосудистого русла коронарных артерий отводится сосудистому сопротивлению. Для анализа данных после проведенной допплер-ЭхоКГ полостей сердца и сосудов  вычислялись соответствующие величины с использованием формулы, предложенные Aperia (1940), основанные на законе Пуазейля. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ "Statistica" 5.0, "Microsoft Exel"  7.0 на ПК РС  Pentium-200  и медико-биологической статистики (Стентон Г., 1999). Для анализа динамики изменений показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину(М), средне-квадратическое отклонение(S) и стандартную средне-арифметическую ошибку (m). Определение показателя существенной достоверной разницы между двумя средними арифметическими показателями и их стандартными ошибками проводили с помощью непарного критерия Стьюдента (t). На основании полученных данных высчитывали коэффициент линейной корреляции и его достоверность. При этом различия сравниваемых показателей принимались за достоверные при значимости Р < 0,05.

  Результаты исследования и обсуждение

  В результате проведенных исследований нами были обоснованны и уточнены особенности применения ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ при определенных клинических условиях и показаниях. Определялись планиметрические измерения (длина, площадь) с оценкой общей систолической функции ЛЖ, вычисление КДО, КСО, УО и фракции выброса (ФВ).  Были изучены показатели гемодинамики в раннем послеоперационном периоде при различных кардиохирургических вмешательствах у больных ИБС. Непосредственно после операции показатели КДО и КСО составляли 188,8±3,3 мл и 101,6±2,3 мл, а на 2-е сутки после операции эти показатели увеличивались до 211,2±3,2 мл  и 118,6±2,5 соответственно. При учете аналогичных данных на 4-е сутки после операции выявлено их дальнейшее  увеличение до 241±1,2 и 163,5±3,3 соответственно. Такие же данные получены по индексам конечно-диастолическому (КДИ) и конечно-систолическому (КСИ), усредненные показатели которых непосредственно после операции составили 94,2±1,3 и 49,3±1,3, а на 2-е сутки после операции  - до 97,2±1,3 и 58,2±1,1 соответственно. Анализ показателей УО, УИ) и СИ также выявил изменения объемных характеристик функций ЛЖ в сторону увеличения. В то же время МО и ФВ имели тенденцию к достоверному снижению (таблица 3).

При осложненном течении послеоперационного периода у больных на фоне сердечной недостаточности отмечалось снижения ФВ на фоне дилатации ЛЖ, в особенности это четко проявлялось на 4-е сутки после проведенной операции. При этом отмечено снижение ФВ с 46,4±6,3 до 33,5±4,5. Эти данные показывают, что на фоне сердечной недостаточности операции по реконструкция ЛЖ в сочетании с АКШ  не всегда способствовали восстановлению функциональных параметров миокарда.

Таблица 3.

Усредненные показатели функции ЛЖ в динамике раннего послеоперационного периода у больных ИБС (п – 60, М±т).

Показатели

Сразу после операции

На 2-е сутки

На 4-е сутки

КДО мл

188,8 ± 3,3

211,2 ± 3,2

241 ± 1,2

КСО мл

101,6 ± 2,3

118,6 ± 2,5

163,5 ± 3,3

КДИ мл

94,2 ± 1,3

97,2 ± 1,3

120,3 ± 2,1

КСИ мл

49,3 ± 1,3

58,2 ± 1,1

71,3 ± 1,3

УО мл

87,6 ± 17,4

92,4 ± 24,6

98 ± 16,1

УИ мл/м2

44,7 ± 9,4

47,8 ± 9,7

49,2 ± 3

СИ л/мин/м2

3,9 ± 0,8

3,8 ± 0,7

3,2 ± 0,5

МО л/мин

7,8 ± 1,6

7,4 ±2,1

6,9 ± 1,6

ФВ

46,4 ± 6,3

45,4 ± 7.8

33,5 ± 4,5

В первую очередь это обусловлено исходной тяжестью пациентов, процессами декомпенсации и дезадаптации структуры сердечной мышцы, которые были выявлены при анализе параметров интраоперационных ЧПЭхоКГ данных, объективно характеризующих функциональное состояние миокарда ЛЖ.  При ТТЭхоКГ накапливались исходные данные по каждому конкретному случаю, отбирались соответствующие изображения с равным углом сканирования с рота­цией в 3 градуса, что  позволяло сократить время при сохраненном качестве визуализации. В то же время ис­пользование угла ротации при этом более 3-х градусов оказывается нецелесообразным, так как снижается качество трехмерной реконструкции и, соответственно, самого процесса визуализации. На рисунках 2-3 видны расширенные участки ЛЖ с сокращением ФВ и участки с асимметричной гипертрофией в области верхушки ЛЖ по типу  умеренной кардиомиопатии.

  Рис.2. Расширение ЛЖ со снижением ФВ.

  Рис. 3. Асимметричная гипертрофия верхушки ЛЖ.

В некоторых случаях при ТТЭхоКГ возникали сложности, связанные с помехами на пути УЗ-луча, локализованных вне сердца: легкие, мышечная прослойка и ребра, жировая прослойка (особенно у тучных больных), а также препятствия в самом сердце, ограничивающие локацию – протезы и клапаны, кальциноз сосудов и стенок миокарда. Эти факторы, наряду с трудностью фиксации датчика с частотой 2-4 MHz, ограничивали разрешающую способность ТТЭхоКГ. Поэтому в сомнительных случаях при диагностики ИБС нами применялась стресс-эхокардиография с нагрузочными тестами в виде ВЭМ и ДБ, что способствовало более четкой визуализации пораженных участков сердца и сосудов. При «малых» дозах ДБ отмечался гибернированный миокард у лиц с нарушенной кинетикой в покое. Ухудшение кинетики говорило об отсутствии гибернированного миокарда и  о наличии ИБС. Нами была определена оценка чувствительности метода стресс-эхокардиографии атеросклеротическом поражении магистральных ветвей коронарных артерий, для чего сравненивалась  стресс-эхокардиография с другими методами в определении патологии венечных артерий. В таблице 4 представлены усредненные данные определения чувствительности функциональных методов исследования в зависимости от степени поражения коронарного русла по гемодинамически значимым стенозам.

Таблица 4.

Информативность функциональных методов в диагностике ИБС

Метод функциональной диагностики

Количество совпадений данных коронарографии и функциональных методов исследования при ИБС

Кол-во больных ИБС с гемодинамически значимыми стенозами N = 45(100%)

Кол-во больных ИБС с гемодинамически незначимыми стенозами N = 32(100%)

ВЭМ

39 (86,6%)

4 (12.5%)

ТТЭхоКГ покой

41 (91,1%)

7 (21,9%)

Стресс-ЭхоКГ (ДБ)

45 (100%)

25 (78,1%)

Анализ данных таблицы 4 свидетельствует о том, что чувствительность ВЭМ при гемодинамически значимых стенозах коронарных артерий высока и составляет 86,6%. Однако при гемодинамически незначимых стенозах ее информативность падает до 12,5%. ТТЭхоКГ в покое оказывается более информативной чем ВЭМ и позволяет выявить признаки ИБС в группе с гемодинамически значимыми стенозами в 91,1% случаев. В то же время  информативность ТТЭхоКГ при с незначимых стенозах составляла 21,9%, а при стресс-эхокардиографии - 78,1%. Таким образом, среди использованных неинвазивных методов диагностики ИБС наибольшей чувствительностью обладает стресс-эхокардиография с ДБ. Причем высокая чувствительность метода отмечается как в случае гемодинамически значимых, так и  незначительных стенозах коронарных артерий, что свидетельствует об эффективности метода по верификации ИБС.

При предиктах осложнений во время АКШ в сочетании с геометрической реконструкцией ЛЖ с аневризмой (n=42) применялась интраоперационная ЧПЭхоГК.  По характеру течения после раннего операционного периода пациенты были распределены в 2 группы: 1-я - 26 больных с гладким послеоперационным течением и 2-я  16 больных с осложнениями в виде сердечной недостаточности. При анализе интраоперационных показателей ЧПЭхоКГ выявлены достоверные различия в структурно-геометрических функциональных показателях миокарда ЛЖ: у больных 2-й группы отмечена дисфункция миокарда со значительной дилатацией полости, снижением насосной функции, увеличением КДО более 300 мл, КСО более 200 мл и уменьшением ФВ < 35%. Эти показатели являются предиктами развития неблагоприятных факторов в аспекте развития ранних послеоперационных осложнений. Эти данные объясняют тот факт, что во 2-й группе не улучшались показатели внутрисердечной гемодинамики непосредственно после реконструкции. Высокие дозы инотропных препаратов, необходимых для поддержки адекватной гемодинамики и фактических показателей, полученных методом ЧПЭхоКГ, свидетельствуют о сердечной недостаточности. Это подтверждается и фактом увеличения степени митральной регургитации у больных 2-й группы, в отличие от 1-й группы, где митральная регургитация снизилась(рис.3).

 

Рис.3. Дисфункция миокарда ЛЖ со снижением насосной  функции полости и  эксцентричной митральной регургитацией.

 

Анализ показателей геометрии ЛЖ после АКШ, которые включали такие интегральные параметры, как ИК и ИС, выявил существенные отличительные признаки от нормы, измеренные на 3-х уровнях ЛЖ – базальном, среднем и верхушечном.  Исходные ИК ЛЖ, то есть соотношение поперечных осей на различных уровнях, у пациентов 1-й и 2-й группы также существенно не отличались, однако, при сравнении с показателями нормы, были выявлены изменения геометрии ЛЖ. 

  Таблица 5.

Сравнительные значения индексов конусности после реконструкции ЛЖ у больных 1-й и 2-й групп

Показатели/соотношение

  1-я гр. (п=26)

2-я гр. (п=16)

Р

Базальный/верхушечный

1,65 ± 0,17

1,40 ± 0,20

<0,01

Средний/верхушечный

1,71 ± 0,22

1,48 ± 0,21

<0,01

Базальный/средний

0,95 ± 0.08

0,95 ± 0.12

>0,05

Изучение динамики геометрических параметров при АКШ и реконструкции ЛЖ выявило, что при гладком послеоперационном течении происходит нормализация ИС на верхушечном уровне.  Положительная динамика ИС, выявленная с использованием ЧПЭхоКГ,  улучшает функцию ЛЖ и является предиктором гладкого течения раннего послеоперационного периода. Что касается ИК после операции по реконструкции ЛЖ также отмечено улучшение в обеих группах, но во 2-й группе эффект был менее выражен  (таблица 5).

Наиболее важными оказались ИК, измеренные как отношение поперечных осей на базальном и среднем уровнях ЛЖ к поперечной оси верхушечного уровня. Комплексная интраоперационная ЧПЭхоКГ включала методы импульсно-волновой допплерографии и ЦДК, с помощью которых впервые были изучены закономерности скоростных параметров кровотока  в полости  ЛЖ при ИБС до и после операции по геометрической реконструкции ЛЖ. Анализ результатов показал достоверные различия изучаемых параметров как в предперфузионном периоде, так и после выполненной операции. Были выявлены закономерности потока крови в полости ЛЖ, характеризующиеся более высокими скоростями на базальных сегментах, как на приточном, так и на выводном отделах. В средних сегментах скорости снижались и самые низкие показатели были в области верхушки ЛЖ. Тем не менее, следует отметить, что скоростные параметры кровотока у больных обеих групп были ниже нормальных величин.

При сравнении полученных показателей между группами следует отметить, что линейная скорость кровотока в приточном и выводном отделах ЛЖ на всех уровнях, особенно в области верхушки, была достоверно ниже у больных с осложнением. Это свидетельствует о том, что у больных с осложненным течением послеоперационного периода на фоне выраженной дисфункции ЛЖ (ФВ < 35%) отмечались более низкие показатели внутрижелудочкого кровотока, в отличие  от  группы с гладким послелперационным течением (табл.6).

. Таблица 6.

Показатели линейной скорости кровотока в полости ЛЖ после проведенной операции АКШ и реконструкции ЛЖ.

Показатели

1-я группа (п=26) М±т

2-я группа (п=16) М±т

Приточный отдел ЛЖ (м/с)

Базальный уровень

1,07 ± 0,19

0,85 ± 0,28 *

Средний уровень

0,75 ± 0,20

0,66 ± 0,24 *

Верхушечный  уровень

0,44 ± 0,12

0,41 ± 0,16

Выводной отдел ЛЖ (м/с)

Базальный уровень

0,81 ± 0,16

0,58 ± 0,17 *

Средний уровень

0,53 ± 0,10

0,43 ± 0,16 *

Верхушечный уровень

0,33 ± 0,09

0,28 ± 0,06

  Особенности, выявленные при анализе скоростных характеристик у больных 2-х групп до операции, сохраняются и после реконструкции ЛЖ и АКШ. Из представленных в таблице 6 данных видно, что у больных на фоне гладкого течения раннего послеоперационного периода скорость кровотока в полости ЛЖ на базальном и среднем сегментах, как приточного, так и выводного отделов достоверно выше, чем во 2-ой группе. Наиболее значимое отличие выявлено при анализе скоростей на базальном уровне приточного и выводного отделов. Так, в  1-ой группе больных скорости кровотока в области базальных сегментов соответствовали нормальным показателям: 1,07 м/с и 0,81 м/с. В группе с осложненным течением на фоне выраженной сердечной недостаточности скорости кровотока были значительно ниже и составляли 0,85 м/с на приточном отделе, 0,58 м/с - на выводном.

Таким образом, установлено, что комплексная кардиохирургическая операция по реконструкции ЛЖ с одновременной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда АКШ приводит к нормализации геометрии ЛЖ. При этом улучшается насосная функция ЛЖ с увеличением ФВ. Улучшение кинетики миокарда и его структурно-геометрических параметров способствует повышению кинетической энергии движения крови в его полости. Эти результаты получены благодаря методу ЧПЭхоКГ, который дополняет стандартное трансторакальное исследование и значительно улучшает качество визуализации.  Данная методика в условиях операционной позволяет качественно, не мешая хирургам, оценить функциональное состояние миокарда, геометрию ЛЖ, структуру и скорость кровотока в его полости на различных этапах операции.
Полученные параметры  определяют адекватность коррекции  при хирургической операции, позволяют прогнозировать тяжесть
течения раннего послеоперационного периода, степень обратного
ремоделирования ЛЖ. Благодаря ЧПЭхоКГ, еще на операционном столе при хирургической реконструкции можно дать оценку показателям внутрисердечной гемодинамики по данным ЦДК и определять тактику послеоперационного ведения больных, в частности, определить показания к использованию внутриаортальной контрпульсации.

Таким образом, с помощью комплексной интраоперационной ЧПЭхоКГ выявлены особенности функционального состояния миокарда ЛЖ, скоростных параметров и структуры внутрижелудочкого кровотока у больных с гладким и осложненным течением раннего послеоперационного периода, а также определены критерии, позволяющие прогнозировать исход и состояние больного в ранние сроки после проведенной кардиохирургической операции.

В ы в о д ы

1. Впервые при комплексной интраоперационной ЧПЭхоКГ изучены закономерности скоростных параметров кровотока  в полости  ЛЖ у больных ИБС до и после операции по АКШ и  геометрической реконструкции ЛЖ. Разработаны  оптимальные подходы по  дифференцированному выбору  метода эхокардиографической диагностики повреждений миокарда и коронарных сосудов, что позволило получить необходимые показатели  гемодинамики у больных ИБС. Избирательное использование  методов ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ  при ИБС у больных по соответствующим показаниям способствовало улучшению  визуализации с оценкой степени  поражения венечных сосудов и структурных элементов сердца с последующим выбором тактики ведения больных..

2. Установлено, что при верификации клинического диагноза ИБС с применением  функциональных  нагрузочных проб (велоэргометр и добутамин)  нарастание степени эффективности  информативности определялось в следующей последовательности: велоэргометр – ТТЭхоКГ покоя - стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиографии с добутамином подтвердила диагностическую ценность о наличия ИБС у пациентов в 86,7% случаев.

3. Установлены сильные корреляционные связи между поражением отдельных коронарных сосудов, глобальной и локальной сократимости миокарда у больных ИБС как в покое, так и при нагрузке с использованием добутамина и велоэргометра по  результатам ТТЭхоКГ и ЦДК. У пациентов с гемодинамически выраженными стенозами чувствительность стресс-эхокардиографии составляла 100%, а среди гемодинамически незначимых поражений коронарного русла эти показатели составляли 78,1%.

4. ЧПЭхоК является высокоинформативным и относительно неинвазивным безопасным методом исследования внутрисердечной гемодинамики у больных после операции по коррекции клапанных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде. Сравнительное сопоставление визуализированных и  индексированных показателей выявили существенные преимущества ЧПЭхоКГ  в  сравнении  с ТТЭхоКГ:  при некачественной  ТТЭхоКГ при кардиохирургических операциях и оценке степени митральной регургитации при дисфункции ЛЖ применение ЧПЭхоКГ обеспечивает достоверную, отличную  эхолокацию и визуализацию с оценкой внутрисердечной гемодинамики.  5. Методом комплексной интраоперационной  ЧПЭхоКГ выявлены особенности функционального состояния при операциях геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ  у  больных  ИБС с определением  насосной  функции и скоростных  параметров внутрижелудочкого кровотока при гладком и осложненном течении раннего послеоперационного периода. Выявлены эхокардиографические критерии, характеризующие адекватность хирургической коррекции и прогнозирующие  тяжесть течения раннего послеоперационного периода с определением тактики последующего ведения больного.

  Практические рекомендации

1.При недостаточно хорошей трансторакальной визуализации, а также в случаях стойких проявлениях сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной нарушением внутрисердечной гемодинамики, рекомендуется применение ЧПЭхоКГ.

2.Для оценки внутрисердечной гемодинамики у больных со стойкой сердечно­-сосудистой недостаточностью рекомендуется проводить ЧПЭхоКГ с подсчётом систолической и диастолической фракций для оценки уровня среднего давления в ЛЖ, что  может служить основанием для выбора тактики волемической, инотропной и вазоактивной терапии.

3.При определении  показаний к реконструктивным  и корригирующим кардиохирургическим  оперативным вмешательствам рекомендуется  использовать  ЧПЭхоКГ для вычисления внутриполостных  объемов  и фракции выброса  у  больных при АКШ с одновременным послеоперационным ремоделированием ЛЖ. 

  Список работ по теме диссертации Сафронова С.Н.

  1.Сафронов С.Н., Гаджиев Н.М. – Современные аспекты транспищеводной эхокардиографии при диагностике в сердечно-сосудистой хирургии.// Клинический журнал «Вестник медицинского стоматологического института».- 2011, № 4 (19), С.56-57.

2.Сафронов С.Н.- Значение трансторакальной эхокардиографии в кардиохирургической практике при определении показателей кровотока легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца.// Материалы 22-Всероссийской научно-технической конференции «Биотехнологические современные системы и медицинские комплексы в кардиологии», Томск, 2011, Том 1, С.42-43.

3..Сафронов С.Н., Гаджиев Н.М.- Роль чреспищеводной эхокардиографии в  диагностике сердечно-сосудистой хирургии.//  Журнал «Здравоохранение Таджикистана».- 2012, № 1, С.34-36.

4.Сафронов С.Н.- Возможности чреспищеводной эхокардиографии для изучения динамики состояния коронарных артерий у больных, перенесших транслюминальную балонную коронарную ангиопластику.// Symposium "International Scientific Events", Sunny Beach resort, Burgas, Bulgaria, 21-22 February, 2012, P.71-72.

  5.Сафронов С.Н., Гаджиев Н.М., Вартанян К.Ф. - Значение трансторакальной эхокардиографии в кардиохирургической практике при определении показателей кровотока легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца.// Клинический журнал «Вестник медицинского стоматологического института».- 2012, № 1 (20), С…...

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ

АВК        атриовентрикулярный канал

АД  артериальное давление

АК        аортальный клапан

ВОЛЖ        выводной отдел левого желудочка

ВЭМ велоэргометрия

ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП  дефект межпредсердной перегородки

ДПГ        допплеркардиография

ИБС  ишемическая болезнь сердца

ИК индекс конусности

ИС  индекс сферичности

КДИ конечно диастолический индекс

КДО        конечно-диастолический объем

КСИ конечно-систолический индекс

КСО        конечно-систолический объем

ЛЖ        левый желудочек

ЛП        левое предсердие

МЖП  межжелудочковая перегородка

МК        митральный клапан

МО минутный объем

МРТ        магнитно-резонансная томография

ПЖ        правый желудочек

ПП        правое предсердие

СС синусовый ритм

ССС  сердечно-сосудистая система

УО        ударный объем

ФВ        фракция выброса

ФК        фиброзное кольцо

ЧПЭхоКГ         чреспищеводная эхокардиография

ЧСС  частота сердечных сокращений

ЦДК  цветное допплеровское картирование

ЭКГ  электрокардиограмма

ЭхоКГ        эхокардиография

2D        двухмерная эхокардиография

  3D        трехмерная эхокардиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.