WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МАКСЮТА

Вадим Александрович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЗАМЕЩЕНИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ ПОСЛЕ НЕКРЭКТОМИИ

ПРИ ОЖОГАХ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СКВОРЦОВ Юрий Радиевич

Официальные оппоненты:

САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, заведующий кафедрой военно-полевой хирургии;

БАИНДУРАШВИЛИ Алексей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, директор института.

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва).

Защита состоится «12» ноября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций  Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____» _________2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ожоги – неотъемлемые спутники прогресса и развития общества и составляют 3-6% от общего числа травм мирного времени (Азолов В.В. и др., 2000; Герасимова Л.И. 2000; Парамонов Б.А. и др., 2000). Несмотря на достижения в лечении тяжелообожженных, летальность от этого вида травмы остается очень высокой (Филимонов А.А., 2000). При глубоких ожогах (IIIб-IV степени) на значительных площадях практически единственным способом восстановления кожного покрова, а, следовательно, предотвращения различных осложнений и сохранения жизни больного, является аутодермопластика (АДП). Она осуществляется после самостоятельного отторжения некротических тканей и формирования гранулирующих ран, или же после выполнения хирургической некрэктомии – оперативного удаления погибшего кожного покрова (Повстяной Н.Е., Коваленко О.И., 2000; Федоров В.Д. и др., 2000; Гуруков Ш.Р., 2002; Кикория Н.Г. и др., 2005).

В последние десятилетия отчетливо прослеживается стремление к раннему иссечению погибших в результате ожога тканей (Вазина И.Р. и др., 2000; Филимонов A.A. 2000; Воздвиженский С.И. и др., 2001; Чмырев И.В., 2005). Однако, при обширных некрэктомиях нередко приходится сталкиваться с дефицитом донорских ресурсов пострадавшего, что не позволяет одномоментно восстановить кожный покров (Высоцкий С.А., 2010). Еще одной причиной, заставляющей отложить АДП, является развившееся острое воспаление в ожоговой ране (Старикова Н.О. и др., 2005).

Таким образом, весь процесс восстановления кожного покрова может затягиваться на 1,5-2 месяца и более. Закономерно встает вопрос о наиболее эффективном способе временного закрытия обнаженных тканей. Для этих целей в разные годы предлагалось использовать кожу доноров, трупную кожу, амниотическую оболочку, кожу животных, а также множество раневых покрытий (Мадикенов О.М., 1980; Бигуняк В.В., Сморщок Ю.С., 1986; Баиндурашвили А.Г., 1993; Соколов В.А., 1995; Парамонов Б.А. и др., 2002; Baux S. еt al., 1990).

Раневые покрытия по происхождению принято подразделять на биологические и синтетические. В свою очередь биологические по источнику получения и происхождению можно разделить на следующие группы: аллогенная кожа человека (трупная или полученная от живого донора), ксенокожа, мембраны эмбрионов, дериваты тканей. На данный момент из биологических покрытий при законодательном ограничении использования трупной кожи наиболее распространенными являются препараты свиной дермы (Аллоаск Д, Ксидерм, Ксенодерм, Свидерм и др.). Счет же всевозможных синтетических покрытий идет уже на сотни (Парамонов Б.А. и др., 2000).

Для сравнительной оценки эффективности синтетических раневых покрытий при лечении глубоких ожогов, на наш взгляд, наиболее целесообразно оценивать препараты по форме изготовления и способу применения. По одной из классификаций (Парамонов Б.А. и др., 2000) синтетические покрытия делятся на 5 обширных групп: пленки, губки, гелевые покрытия, аэрозоли и комбинированные покрытия. Из всех этих групп лишь препараты, распыляемые в виде аэрозолей, не обладают способностью сохранять раны после некрэктомии от высыхания и микробного обсеменения на протяжении длительного времени. Но и остальные раневые покрытия, используемые при лечении глубоких ожогов, имеют недостатки, которые приходится учитывать при их применении (Добыш С.В. и др., 2000; Григорян С.Х. и др., 2001). Исследования по созданию идеального раневого покрытия продолжаются (Парамонов Б.А. и др., 2000; Ефименко Н.А. и др., 2002; Островский Н.В., Бодун Р.Д., 2008; Зиновьев Е.В. и др., 2010).

Проанализировав публикации по использованию различных раневых покрытий, мы пришли к выводу о целесообразности сравнения нескольких отличных групп раневых покрытий при подготовке ран к отсроченной или вторичной АДП после некрэктомии. Эти обстоятельства определяют актуальность проведенной работы.

Цель исследования.

Сравнить эффективность применения различных классов наиболее распространенных раневых покрытий и изучить процессы, протекающие в ранах под этими покрытиями, у больных с глубокими ожогами после некрэктомии.

Задачи исследования:

1.        Обобщить опыт и определить целесообразность применения различных типов раневых покрытий у больных с глубокими ожогами после выполнения некрэктомии.

2.        Оценить сроки подготовки ран к восстановлению кожного покрова и полного заживления ран для различных типов раневых покрытий.

3.        Изучить влияние различных покрытий на течение раневого процесса, бактериальную обсемененность ран и их подготовку к оперативному восстановлению кожного покрова.

4.        Разработать рекомендации по рациональному использованию раневых покрытий на различных стадиях раневого процесса и предложить новые алгоритмы ведения больных с глубокими ожогами.

5.        

Научная новизна работы:

1.        Проведено сравнительное изучение синтетических (губчатого, гелевого, пленочного) раневых покрытий, мазевых повязок и ксенокожи при подготовке ран после некрэктомии у больных с глубокими ожогами.

2.        Проведены гистологическая и микробиологическая оценка эффективности различных раневых покрытий.

3.        Установлены эффективность, сроки и показания к применению различных раневых покрытий на примере губки «Аскина Калгитроль Ag», пленки «Омидерм», гелевого покрытия «Гелепран» и биологического покрытия «Ксенодерм» при подготовке ран к АДП после некрэктомии.

Практическая ценность работы:

1.        В ходе исследования проведена сравнительная оценка раневых покрытий с целью обоснования применения их по отдельности и в последовательной комбинации на этапах подготовки ран к АДП после некрэктомии.

2.        Предложенные рекомендации по использованию раневых покрытий за счет уменьшения микробной инвазии в ранах, снижению потери организмом ионов воды, белков и электролитов и стимуляции репаративных процессов позволяют сокращать время на подготовку ран к восстановлению кожного покрова и оптимизировать затраты на консервативное лечение.

3.        Предложены варианты временной пластики ран после некрэктомии, которые представляют рекомендательный характер для определения оптимальных схем применения раневых покрытий в зависимости от особенностей травмы, состояния больного и стадии раневого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.        После некрэктомии одномоментная АДП может быть невозможна по причине острого воспаления в ранах, неустойчивого гемостаза или дефицита донорских ресурсов. Для сохранения жизнеспособности обнаженных тканей и поддержания гомеостаза организма больного требуются надежные раневые покрытия. Применение этих покрытий, особенно после обширной некрэктомии, оказывается незаменимым и спасительным для жизни больного.

2.        Различные синтетические раневые покрытия (губки, пленки, гели), а также покрытия ксеногенного происхождения неодинаково эффективны. Все они в разной степени защищают раны после некрэктомии от высыхания, микробной инвазии, потери жидкости, белков и электролитов, сохраняют влажную среду в ране, сохраняют гемостаз, стимулируют рост грануляционных тканей и, тем самым, способствуют сокращению времени на подготовку ран к АДП. Наиболее эффективными по данным критериям являются «Ксенодерм» и «Аскина Калгитроль Ag».

3.        Синтетические препараты «Аскина Калгитроль Ag», «Омидерм», «Гелепран» не имеют прямых показаний к использованию в качестве раневых покрытий после некрэктомии при глубоких ожогах, но способны выполнять отдельные защитные функции. Пленочные и гелевые покрытия на примере препаратов «Омидерм» и «Гелепран» не эффективны в использовании непосредственно сразу после некрэктомии погибшего кожного покрова, но они могут применяться на поздних этапах подготовки ран к АДП. Наиболее эффективны раневые покрытия из группы губок и препараты ксенокожи, что позволяет рассматривать их как препараты выбора при временном закрытии ран после некрэктомии у пострадавших с глубокими ожогами.

4.        Биологическое раневое покрытие «Ксенодерм» наиболее эффективно из представленных в работе на любом этапе подготовки ран к АДП после некрэктомии.

5.        При использовании любого из обсуждаемых классов раневых покрытий на отдельных этапах подготовки ран может требоваться дополнительная антимикробная поддержка. Комбинирование раневых покрытий с иными лекарственными формами (антисептические растворы, мазевые препараты) дает положительный эффект, суммируя их функции и восполняя недостатки при использовании по отдельности.

Личный вклад автора.

Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены отечественные и зарубежные источники литературы, посвященные вопросам хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами и их подготовке к АДП. Автор лично участвовал в хирургическом лечении большинства пострадавших с изучаемой патологией. Проводил фотоотчет этапов лечения, выполнял забор тканей и мазков-отпечатков с ран для лабораторного и морфологического анализа и описание морфологических препаратов. Им лично составлены первичные учетные документы, проведен сбор статистического материала и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе и обработке материала – 90%.

Реализация работы.

Данные исследования использованы при лечении больных в клиниках термических поражений и амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Материалы диссертации применяются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями и курсантами факультетов подготовки и усовершенствования врачей, с группами хирургов и травматологов на кафедре термических поражений. Сформулированные в работе рекомендации целесообразно использовать в лечении пострадавших с глубокими ожогами при отсроченной некрэктомии в специализированных лечебных учреждениях.

По материалам диссертации внедрены 6 рационализаторских предложений, оформлена 1 заявка на изобретение.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на:

-юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010);

-научной конференции «Современные подходы в лечении сложных ран» (Санкт-Петербург, 2011);

-X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011);

-Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы» (Санкт-Петербург, 2011);

-Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Нижний Новгород, 2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи – в ведущих научных журналах, определенных ВАК. Оформлена заявка на изобретение №2012115969 от 19.04.2012 г.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации представлены на 130 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 38 рисунков и 9 таблиц. Список литературы включает 229 источников, из них 136 отечественных и 93 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью реализации задач диссертационного исследования в период с 2009 по 2012 гг. в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова было проведено лечение 136 пострадавших в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст 44,7±3,2 г.), имевшими ожоги кожного покрова IIIа-IIIб степени на площади от 1 до 65% поверхности тела (площадь ожогов IIIб степени не менее 0,5%). Ожоги были получены от воздействия пламени (54%), горячих жидкостей (40%) и контакта с горячими предметами либо токонесущими проводниками (6%).

Все пациенты были разделены на 5 групп: 4 основных и 1 контрольную. После хирургической некрэктомии у всех пациентов в опытных группах раны прикрывали различными раневыми покрытиями: в I-й группе – биологическим покрытием на основе лиофилизированной кожи свиней ("Ксенодерм"); во II-й группе – синтетическим раневым покрытием из группы губок ("Аскина Калгитроль Ag"); в III-й группе – синтетическим раневым покрытием из группы пленок ("Омидерм"); в IV-й группе – синтетическим гелевым покрытием ("Гелепран"). В контрольной группе у пациентов для подготовки ран использовали марлевые повязки с мазью "Левомеколь" (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от общей площади ожогов

Общая площадь глубокого ожога (%)

I группа

«Ксенодерм»

II группа

«Аскина Калгитроль Ag»

III группа «Омидерм»

IV группа «Гелепран»

Контрольная группа «Левомеколь»

Всего

Число больных

Число больных

Число больных

Число больных

Число больных

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

10%

10

7

12

9

8

6

8

6

18

13

56

40

11-20%

17

12,5

13

9,5

4

3

4

3

13

9,5

51

37,5

21-30%

6

4,5

4

3

2

1,5

1

1

5

3,5

18

13,5

31-40%

2

1,5

2

1,5

1

1

-

3

2

8

6

>40%

1

1

1

1

-

-

1

1

3

3

Итого

36

26,5

32

23,5

15

11

13

10

40

29

136

100

Программа исследования состояла из 4-х этапов. На каждом из них у исследуемых пациентов проводилось консервативное и оперативное лечение традиционными методами. У всех пострадавших при подготовке ран к АДП после оперативного удаления погибшего кожного покрова использовали различные раневые покрытия.

На первом этапе отбирались пострадавшие с ожогами, нуждавшиеся в раннем хирургическом лечении – некрэктомии. Обязательным условием отбора являлась невозможность выполнения одномоментной АДП и отсутствие противопоказаний к использованию исследуемых раневых покрытий в качестве временных заместителей кожи. Некрэктомию выполняли на участках глубокого ожога в срок от 1 до 12 суток с момента травмы. В процессе лечения от момента некрэктомии до АДП раневые покрытия оценивались с практической точки зрения по удобству их применения.

На втором этапе проводились лабораторная и инструментальная оценка течения раневого процесса при применении покрытий. На морфологическом уровне изучался процесс роста грануляционной ткани в ранах.

На третьем этапе оценивалась подготовка ран к аутотрансплантации кожи после применения раневых покрытий. В качестве сравнительных критериев выступали 4 параметра: эффективность защиты ран от патогенной флоры, сроки подготовки ран к АДП, частота осложнений после операций, средние сроки лечения в стационаре.

На заключительном этапе выполнялось сравнение полученных результатов в основных и контрольной группах.

Допустимый одномоментный объем оперативного вмешательства в каждом конкретном случае определялся индивидуально в зависимости от общего состояния, возраста, наличия донорских ресурсов, сопутствующих заболеваний, преморбидного фона пострадавшего. Образовавшиеся после некрэктомии раны полностью либо частично прикрывали раневыми покрытиями из числа рассматриваемых в данной работе. Выбор раневого покрытия для каждого конкретного случая выполнялся по показаниям согласно сложившейся ситуации. Сравнение физических свойств и удобства использования раневых покрытий проводили на перевязках в процессе лечения пострадавших.

Все раневые покрытия, использованные в исследовании при подготовке ран к АДП, прошли сертификацию на соответствие требованиям ГОСТ и регистрацию на территории Российской Федерации с внесением в государственный реестр изделий медицинского назначения. Данные раневые покрытия достаточно подробно изучены, имеют согласно инструкции строгие индивидуальные показания, подходящие под рамки требований данной работы.

Для реализации цели настоящей работы проводили клинические наблюдения, морфометрические, микробиологические и цитологические исследования, а так же статистическую обработку полученных данных. На основании клинических критериев, выраженных в сроках подготовки ран к АДП, общих сроках лечения и в частоте повторных операций, делались выводы об эффективности каждого раневого покрытия. Полученные результаты подвергали сравнительному анализу.

Осуществлялось сравнение эффективности раневых покрытий при подготовке ран, поиск оптимального покрытия для конкретных условий и выработка рекомендаций по подготовке ран к АДП после некрэктомии. Морфологическое изучение биоптатов тканей под раневым покрытием было одним из основных критериев в достижении поставленных задач.

Клиническую оценку результатов лечения производили на основании визуального контроля за течением раневого процесса. Оценивали выраженность признаков регионарного воспаления, количество и характер раневого отделяемого, гемостаз, выраженность краевой эпителизации, темпы роста грануляционной ткани.

Проводилось сравнение сроков подготовки раны к АДП, частоту послеоперационных осложнений и общие сроки лечения.

Состояние мягких тканей в области глубокого ожога после удаления струпа оценивалось на гистологических препаратах, полученных со дна раны непосредственно в момент хирургической некрэктомии. Морфологическое исследование растущих под покрытиями грануляционных тканей на разных этапах подготовки выполняли путем микроскопии фиксированных срезов со дна раны вместе с раневым покрытием. Эволюция раневого процесса под каждым из раневых покрытий оценивалась по препаратам, отобранным на 1-й перевязке (2–3-и сутки), затем на 6–8-е и 14–18-е сутки от момента операции. Забор материала выполняли с помощью патентованных одноразовых систем для кожной биопсии Dermo-Punch фирмы SteryLab S.r.L., Италия.

Бактериологические исследования патогенной флоры проводили по качественному и количественному составу в расчете на 1 грамм биоптата раны. Забор ткани осуществлялся стерильным инструментом со дна раневого ложа непосредственно после некрэктомии, а так же на 1-й перевязке, затем на 7-е и 15-е сутки от момента операции. В стерильной таре (чаша Петри) препарат в течение 1 часа доставлялся в бактериологическую лабораторию, где производили подготовку и посев материала на питательную среду агар-агар.

Полученные данные вносились в сводные таблицы. Обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ MS Office Excel 2010 и Statistica 8 for Windows с использованием описательной статистики. Для оценки нормальности распределения полученных данных использовался критерий Шапиро-Уилка. Оценка различий между группами пациентов проводилась при помощи определения стандартного отклонения, среднеквадратичной ошибки и t-критерия Стьюдента для неравных выборок.

Оценка удобства использования покрытий проводилась системно по пяти параметрам. Все параметры были достаточно субъективными и не подчинялись метрической дифференциации за исключением болевых ощущений пациента. В качестве параметров выступали удобство наложения, частота смены, возможность оценки раневого процесса под покрытием на перевязках, болезненность при использовании покрытия для пациента и легкость удаления покрытия с раны.

По удобству наложения наилучшими качествами обладала пленка. Она хорошо моделировалась и адгезировалась на ране, многообразие форморазмеров позволяло быстро закрывать поверхность раны. В отличие от других покрытий она не смещалась под повязками, легко и безболезненно удалялась.

Важным параметром для всех покрытий было время нахождения покрытия на ране без смены. Реже всех других сменяли покрытия из ксенокожи (в среднем 1 раз в 7–9 дней) и губки (в среднем 1 раз в 6–9 дней). Применение ксенокожи либо губки позволяло без смены покрытий достаточно долго (иногда до 14-и суток) сохранять жизнеспособность раневой поверхности в умеренно влажной среде. Гелевое и пленочное покрытия требовали смену каждые 2-3 дня.

Оценка раневого процесса под покрытием зависела от прозрачности его структуры и прочности фиксации на ране. Безусловно, эти качества не столь важны для эффективной подготовки ран, но доставляют ряд неудобств клиницисту. Прозрачная структура и слабые адгезивные свойства пленки и гидрогелевого покрытий в отличие от ксенокожи и губки при перевязках позволяли беспрепятственно наблюдать за раневым процессом.

Как показала практика, все покрытия по-разному могут вести себя на ране и соответственно в разной степени доставлять дискомфорт пациенту (табл. 2).

Таблица 2

Частота и выраженность болевых ощущений у пациентов

при использовании раневых покрытий.

Характеристика болей

«Ксенодерм»

«Аскина Калгитроль Ag»

«Омидерм»

«Гелепран»

«Левомеколь»

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Нет

-

-

2

22

-

-

4

57

-

-

Незначительная

1

10

-

-

1

12

1

14

-

-

Умеренная

2

20

2

22

3

38

2

29

2

15

Выраженная

7

70

5

56

4

50

-

11

85

Всего пациентов (n=47)

10

100

9

100

8

100

7

100

13

100

При удалении покрытия непосредственно перед оперативным восстановлением кожного покрова губка и ксенокожа требовали дополнительных усилий по очистке ран от остатков покрытий, в которые фактически врастала грануляционная ткань. Кроме того после использования губки, альгинат серебра, входящий в состав препарата «Аскина Калгитроль Ag» создавал на поверхности раны ослизненый слой, не позволяющий одномоментно произвести эффективную АДП.

Влияние покрытий на раневой процесс оценивалось по эффективности сохранения умеренно влажной среды в ране, предупреждению высыхания мягких тканей, поддержанию устойчивого гемостаза в послеоперационном периоде. Из всех сравниваемых покрытий для отсроченной АДП наиболее подходящим была ксенокожа. Под ней не скапливалось большого количества экссудата, отсутствовал фибринозный налет, мягкие ткани оставались умеренно влажными и жизнеспособными, достигался устойчивый гемостаз. В случаях применения губки либо гелевого покрытия рана ослизнялась и покрывалась фибрином, что не позволяло сразу после удаления покрытия пересаживать аутокожу. Под пленкой трудно было создать благоприятную среду для роста грануляций, часто наблюдалось высыхание мягких тканей, либо скопление экссудата, продолжающиеся капиллярные кровотечения часто приводили к формированию гематом под покрытием.

Экономическая выгода лечения безусловно заслуживает внимание при равной эффективности высокотехнологичных покрытий и обычных марлевых повязок. В таком случае стоимость подготовки ран даже без глубокого анализа значительно выгодней при использовании мазевых препаратов. Но в проведенном исследовании при сравнении всего курса подготовки ран к АДП с учетом средней частоты смены различных покрытий соотношение стоимости становится иным. Снижение частоты осложнений, сокращение сроков подготовки ран и общей длительности лечения, удобство в использовании и комфортность для пациента зачастую являются куда более важными аргументами, чем финансовая составляющая.

При выборе раневых покрытий в исследовании полагались на ряд критериев. Клинический критерий основывался на общепринятых характеристиках состояния ран и пациента, а так же на опыте, полученном в ходе исследования. Противопоказаний для использования ксенокожи и губки практически не отмечалось. А вот при выборе пленки или гелевого покрытия очень важным было правильно оценить состояние раны, образовавшейся после некрэктомии. Неустойчивый гемостаз, плохие показатели свертывающей системы крови пострадавшего, воспаление мягких тканей под струпом с выраженной экссудацией становились противопоказанием для их применения.

Микробиологический критерий стал одним из основных решающих факторов в предпочтении того или иного покрытия. Раневые покрытия с разной степенью эффективности влияли на обсемененность тканей микроорганизмами. Неконтролируемый рост раневой флоры мог значительно увеличивать срок подготовки ран к АДП. Результаты посевов отделяемого из ран в динамике дают общее представление о росте флоры под разными покрытиями (табл. 3).

Таблица 3

Количественный состав патогенной флоры под покрытиями

на разных этапах подготовки ран.

Срок от момента некрэктомии (сут.)

Количество КОЕ микроорганизмов в ране под покрытием (КОЕ/г)

«Ксенодерм»

«Аскина Калгитроль Ag»

«Омидерм»

«Гелепран»

«Левомеколь»

2–3

6,1?106–1,7?108

2,2?105–2,9?107

6,3?107–2,1?109

5,0?106–5,4?108

5,3?105–3,3?108

7–8

1,0?106–3,1?108

6,4?104–2,5?106

7,9?107–2,4?109

2,5?106–3,1?107

1,4?106–7,1?107

14–16

3,7?104–2,2?106

4,4?103–3,4?105

2,9?106–3,4?108

1,0?104–8,2?106

2,1?105–2,7?107

На основании результатов сравнения клинических и микробиологических критериев стало ясно, что на рост колоний микроорганизмов влияет не только антибактериальная терапия, но и физические свойства самого покрытия. Таким важным свойством по нашему убеждению является способность покрытия дренировать экссудат из раны для устранения среды, способствующей росту флоры.

И на конец, заключительным критерием, расставившим окончательные акценты в выборе покрытий, послужил морфологический анализ биоптатов дна раны под покрытиями на разных этапах подготовки ран к АДП.

Было установлено, что при всем своем преимуществе альгинат серебра способствовал образованию некроза на всей поверхности грануляционной ткани. Похожий эффект, но по другой причине был под пленочным покрытием. Под пленкой и губкой так же наблюдалось выраженное воспаление грануляционной ткани на всю глубину. Наиболее благоприятное течение раневого процесса на клеточном уровне наблюдалось под ксенокожей.

При оценке эффективности различных покрытий наиболее показательными параметрами были сроки подготовки ран к АДП и общие сроки лечения. Взяв за основу индекс тяжести поражения, предложенный Франком, мы получили формулы, позволяющие оценить эффективность раневого покрытия по сроку подготовки ран к АДП и общему сроку лечения относительно тяжести термической травмы.

Для этого вначале получили средние значения сроков подготовки ран к АДП для каждого покрытия по отдельности (табл. 4).

Таблица 4

Средние сроки подготовки ран к АДП при использовании различных покрытий. (Xср±mxt95)

«Ксенодерм»

«Аскина Калгитроль Ag»

«Омидерм»

«Гелепран»

«Левомеколь»

Средние сроки подготовки, сут.

23,8±1,0

25,3±0,8

28,9±1,3

27,8±1,4

25,6±0,8

Затем, определив отношение средних сроков подготовки к индексу тяжести травмы для каждого пациента отдельно, из полученных данных вычислили коэффициент Хподг. указывающий на эффективность каждого покрытия (табл. 5).

Таблица 5

Средние значения Хподг. при использовании различных покрытий.

«Ксенодерм»

«Аскина Калгитроль Ag»

«Омидерм»

«Гелепран»

«Левомеколь»

Средние значения Хподг.

1,4±0,2

1,3±0,1

2,0±0,4

2,6±0,7

2,0±0,2

Полученный коэффициент описывает соотношение времени, потраченного на подготовку одной единицы площади ожога. Чем меньше коэффициент Хподг., тем эффективнее покрытие.

По аналогии было подсчитано среднее значение для общего срока лечения при использовании различных раневых покрытий (табл. 6).

Таблица 6

Средние сроки лечения при подготовке ран различными покрытиями.

«Ксенодерм»

«Аскина Калгитроль Ag»

«Омидерм»

«Гелепран»

«Левомеколь»

Средние сроки лечения, сут

47,6±3,3

50,1±4,5

56,8±2,3

53,1±3,9

49,0±2,2

Таким же образом был вычислен коэффициент Хлеч. для общего срока лечения при использовании тех же раневых покрытий (табл. 7).

Таблица 7

Средние значения Хлеч. при использовании различных покрытий.

«Ксенодерм»

«Аскина Калгитроль Ag»

«Омидерм»

«Гелепран»

«Левомеколь»

Средние значения Хлеч.

2,89±0,4

2,66±0,2

3,47±0,6

4,14±0,8

3,39±0,4

Полученные в ходе исследования результаты позволили сделать заключительные выводы относительно эффективности раневых покрытий из разных групп на примере их отдельных представителей.

ВЫВОДЫ

1.        Максимально высокой эффективностью при подготовке ран к аутодермопластике после некрэктомии обладают лиофилизированная ксенокожа и синтетическое раневое покрытие из группы губок. Гелевые и пленочные покрытия часто провоцируют осложнения в виде продолжающихся кровотечений, некроза подкожно-жировой клетчатки. Гелевое и пленочное покрытия сопоставимы с классическими мазевыми повязками.

2.        Раны, образовавшиеся после некрэктомии, при подготовке к аутодермопластике с использованием ксенокожи пригодны к оперативному восстановлению кожного покрова в среднем на 1,8 суток раньше по сравнению с мазевыми повязками, на 4 суток – по сравнению с гелевыми покрытиями и на 5,1 суток – по сравнению с пленочными. Средние сроки полного восстановления кожного покрова при использовании ксенокожи сокращаются соответственно на 1,4, 5,5 и 9,2 суток. У тяжелообожженных сроки подготовки ран могут сокращаются в среднем до 35-50%, а сроки лечения – до 17-36%. Губчатое покрытие при сравнении средних сроков подготовки ран и лечения с учетом индекса тяжести поражения в некоторых случаях (индекс тяжести поражения от 20 до 30 Ед) оказалось даже эффективней ксенокожи (на 13% и 8% соответственно).

3.        Эффективность сравниваемых покрытий по снижению количества патогенной флоры в ране определяется их способностью регулировать обмен веществ на раневой поверхности, сохранять умеренно влажную среду. К концу первой недели бактериальная обсемененность снижается до уровня, пригодного к эффективной аутодермопластике (105 КОЕ), только под покрытием, в состав которого входит мощный антисептик – альгинат серебра. После второй недели подготовки ран наиболее важным в борьбе с микрофлорой становится структура покрытий, способствующая дренированию отделяемого.

4.        Применение эффективных раневых покрытий позволяет выполнять одномоментную некрэктомию на площади до 20-25% поверхности тела и стабилизировать состояние пострадавшего перед операциями по восстановлению кожного покрова. При обширных некрэктомиях (более 10% поверхности тела) наибольшая выживаемость отмечена при использовании лиофилизированной ксенокожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.        Для эффективного влияния на течение раневого процесса и ускорения роста грануляционной ткани при использовании любых раневых покрытий без антисептиков в своем составе требуется помимо проведения общей антибактериальной терапии применять местно антибатериальные препараты. В их качестве лучше всего выступают водные растворы антисептиков: йодопирон 1%, борная кислота 2%, хлоргексидин 0,05% и др.

2.        Для больших по площади ран удобнее и эффективнее применять раневые покрытия больших форматов. Чем больше площадь отдельных листов покрытий, тем быстрее выполняется их наложение и ниже вероятность смещения покрытий с раны.

3.        При использовании покрытий с альгинатом серебра, таких как губка «Аскина Калгитроль Аg», необходимо учитывать, что налет геля с фибрином в ране, а позднее, определяемый морфологически слой некроза на всей поверхности, не позволяют сразу провести эффективную АДП. Гранулирующие раны перед окончательным закрытием следует минимум на 1 сутки прикрыть салфетками с мазевыми препаратами либо асептическими растворами. Так же отмечен положительный эффект при выскабливании поверхности грануляции непосредственно перед АДП.

4.        Пленочное и гелевое покрытия, несмотря на свою сложную структуру, не способны эффективно дренировать раны от экссудата, что способствует развитию патогенной микрофлоры в ране и часто провоцируют образование кровоизлияний при неудовлетворительных показателях свертывающей системы крови пациента.

5.        Гелевое покрытие «Гелепран» эффективно способствует отторжению оставшихся участков некроза, что особенно важно при ожогах IV степени и способно сохранять от высыхания даже такие «капризные» ткани как надкостница, кость и сухожилия.

6.        При сохранении ран после некрэктомии для покрытия очень важной является дренажная функция. По этой причине гелевое и пленочное покрытия требуют частой смены (не реже раза в 1-2 дня) в то время как губка и ксенокожа могут оставаться на ране до 1,5-2 недель.

7.        Для подготовки ран к АДП наиболее эффективным по срокам подготовки ран является биологическое раневое покрытие на основе лиофилизированной кожи свиней.

8.        При выраженной экссудации и (или) неустойчивом гемостазе раневые покрытия со слабыми дренирующими свойствами (гелевые, пленочные) противопоказаны.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.        Адмакин А.Л. Раневые покрытия – важный компонент местного консервативного лечения ожогов. / Адмакин А.Л., Сидельников В.О., Максюта В.А., Коваленко А.А., Нигматулин М.Г. // Тезисы докладов III съезда комбустиологов России. – М., 2010. – С.158.

2.        Максюта В.А. Опыт использования ксенодермы после некрэктомии при глубоких ожогах. / Максюта В.А., Чмырев И.В., Скворцов Ю.Р. // Тезисы докладов III съезда комбустиологов России. – М., 2010. – С.175.

3.        Максюта В.А. Применение раневых покрытий после некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах. / Максюта В.А., Скворцов Ю.Р., Адмакин А.Л., Чмырев И.В., Каспаров Б.С. // Тезисы докладов IX Всероссийской лечебно-профилактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильных лечебных учреждениях». – Спб., 2011. – №1(33). – С. 295.

4.        Максюта В.А. Сравнение эффективности раневых покрытий животного и синтетического происхождения после некрэктомии у пострадавших с глубокими ожогами. / Максюта В.А., Скворцов Ю.Р., Чмырев И.В., Адмакин А.Л., Титов А.С. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2012. 3(35). С. 60-63.

5.        Максюта В.А. Синтетические раневые покрытия после поздней некрэктомии при глубоких ожогах. / Максюта В.А., Скворцов Ю.Р., Чмырев И.В. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2012. 1(37). С. 140-145.

6.        Скворцов Ю.Р. Влияние раневых покрытий «Ксенодерм» и «Аскина калгитроль Аg» на структуру грануляционной ткани в предимплантационном периоде при глубоких ожогах. / Скворцов Ю.Р., Максюта В.А., Гайдаш А.А., Чмырев И.В., Белоусова О.Д. // Вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – Н.Новгород, 2012. – С.128.

7.        Максюта В.А. Применение гелевых покрытий при лечении поверхностных ожогов. / Максюта В.А., Адмакин А.Л., Чиликин Н.М. // Вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – Н.Новгород, 2012. – С. 124.

8.        Адмакин А.Л. Лизис и отторжение трансплантатов. / Адмакин А.Л., Максюта В.А., Смирнов Л.Б., Семин С.А., Завальский А.А., Батмазов Б.Д. // Вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – Н.Новгород, 2012. – С. 40.

9.        Чмырёв И.В. Морфологическая характеристика тканей, удалённых при различных способах некрэктомии у обожженных. / Чмырёв И.В., Скворцов Ю.Р., Григорьевский Д.И., Максюта В.А. // Вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – Н.Новгород, 2012. – С. 98.

10.        Чмырёв И.В. Сравнительная характеристика воздействия ультразвука на структуру тканей, удаленных при выполнении некрэктомии при глубоких ожогах. / Чмырёв И.В., Скворцов Ю.Р., Гайдаш А.А., Максюта В.А. // Вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – Н.Новгород, 2012. – С. 99.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ИЗОБРЕТЕНИЙ

1.        Способ моделирования раневого покрытия на ранах при лечении глубоких ожогов. № 12971/9 от 01.12.2011 г.

2.        Способ использования упаковочной пленки от раневого препарата при проведении «химической некрэктомии». № 12972/9 от 01.12.2011 г.

3.        Способ лечения ожогов комбинированным применением крема и раневого покрытия. № 12973/9 от 01.12.2011 г.

4.        Способ лечения поверхностных ожогов. № 12974/9 от 01.12.2011 г.

5.        Способ лечения ожогов с помощью двойного наложения раневого покрытия. № 12975/9 от 01.12.2011 г.

6.        Способ комбинированного лечения поверхностных ожогов. № 12979/9 от 02.12.2011 г.

7.        Заявка на изобретение «Способ подготовки ран к кожной пластике после поздней некрэктомии» 2012115969 от 19.04.2012 г.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.