WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЗЕЛЕНЯК КСЕНИЯ БОРИСОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДОСТУПОВ ДЛЯ ТОТАЛЬНОГО

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Скороглядов Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского Университета им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Клюквин Иван Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится "____"____________ 2012 года в "______" часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « ____» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,  профессор Тельпухов Владимир Иванович



Актуальность работы. Восстановление нарушенной или полностью утраченной функции коленного сустава остается одной из наиболее важных и трудноразрешимых проблем в ортопедии, так как его патология с длительно существующим болевым синдромом является частой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных групп (Е.К. Ермолаев, 1994;T.D.V. Cooke, 1990). Среди причин первичной инвалидности на долю патологии коленного сустава приходится 31,2% (А.А. Беляков, 1984).

Деформирующий артроз коленного сустава - одно из наиболее часто диагностируемых заболеваний при его тотальной деструкции (И.И. Жаденов, 1993; Н.В. Корнилов, 1992, 1993). Частота деформирующего артроза коленного сустава на 10 000 жителей России определена К.И. Шапиро (1981) в 99,6; на его долю приходится 24,7% болезней крупных суставов .

Наиболее эффективным способом лечения деформирующего гонартроза при отсутствии эффекта от консервативной терапии является его тотальное эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава (И.И. Кроитору, 2000; К.А. Новоселов, 1994; З.Х. Хомаков, 2005; Д.Е. Шпаковский, 2006). Сама по себе операция ТЭКС весьма тяжела для пациента, что обусловлено большим объемом хирургического вмешательства. Кроме того, при эндопротезировании коленного сустава неизбежно повреждаются важные мягкотканые структуры, которые принимают участие в стабилизации и кинематике сустава. Соответственно, это неблагоприятно сказывается и на реабилитации таких пациентов. В современной хирургии продолжается тенденция внедрения миниинвазивных методик, и, естественно, этот процесс затронул и эндопротезирование коленного сустава. Тотальное эндопротезирование коленного сустава малоинвазивными доступами может обеспечить значительный ряд преимуществ как для пациента, так и для медицинских учреждений, поэтому интерес к ним постоянно растет (G. Keene, 2003; O. Robertsson, 1996;A.G.Tria, 2003).

Изучение малоинвазивной хирургической техники тотального эндопротезирования коленного сустава привело к положительным результатам в виде уменьшения болевого синдрома, сокращения реабилитационного периода, увеличения амплитуды движений (S.B.Haas, 2001, 2006). Применение миниинвазивных доступов и щадящей техники по отношению к тканям вероятно снижает риск развития осложнений, а также в целом ряде случаев уменьшает время пребывания пациента в стационаре. Кроме того, у некоторых пациентов в последующем быстрее регрессирует болевой синдром, что позволяет скорее вернуться к привычной двигательной активности. Относительно небольшие доступы улучшают косметический эффект операции.

В сравнительных исследованиях было показано, что использование миниинвазивных доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава улучшает состояние пациентов, особенно в раннем послеоперационном периоде. У пациентов отмечалось снижение боли, увеличение амплитуды движений на ранних сроках, повышение силы четырехглавой мышцы бедра, улучшение походки по сравнению с традиционной методикой (P.M.Bonutti, 2010;T. Coon, 2003). Другие исследования не смогли продемонстрировать достоинства малоинвазивной хирургической техники тотального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с традиционной (G.R.Scudery, 2004).

В результате пониженной визуализации во время тотального эндопротезирования коленного сустава при использовании малонивазивных доступов увеличивается риск неточной установки импланта. В литературе отсутствуют доказательства того, что при малоинвазивных доступах можно достичь таких же результатов, как и при стандартных в отношении точности выравнивания при установке импланта (D.F.Dalury, 1992).

Поэтому остается актуальным вопрос, могут ли относительно краткосрочные преимущества малоинвазивных доступов при ТЭКС по сравнению состандартными быть скомпрометированы проблемами, связанными с неточностью позиционирования импланта: боль, снижение функции сустава, расшатывание эндопротеза и, в последующем, повторная хирургическая операция.

Все вышеперечисленные положения определяют актуальность дальнейших научных исследований миниинвазивных доступов для эндопротезирования коленного сустава, что и побудило нас выполнить эту работу.

Цель исследования:Улучшить результаты тотального эндопротезирования коленного сустава путем использования миниинвазивных доступов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить в анатомическом исследовании медиальный парапателлярный доступ и малоинвазивные доступы (Quad-Sparing и midvastus доступы) по направлению оси операционного действия, глубине раны, углу операционного действия и по углу наклонения оси операционного действия.

2. Сравнить в клиническом исследовании интраоперационные характеристики миниинвазивных (Quad-Sparingи midvastus доступов) и традиционных парапателлярных доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава;

3. Сравнить функциональные исходы и качество жизни пациентов при использовании Quad-Sparing, midvastus, латерального и медиального парапателлярных доступов;

4. Определить зависимость качества установки имплантов от доступа к коленному суставу.

Научная новизна. В анатомическом исследовании изучены медиальный парапателлярный доступ и малоинвазивные доступы (Quad-Sparing и midvastus доступы) по направлению оси операционного действия, глубине раны, углу операционного действия, углу наклонения оси операционного действия.

В клиническом исследовании проведена сравнительная оценка медиального, латерального парапателлярных, midvastusи Q-S доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава.

Доказано, что качество установки имплантов не зависит от доступа и миниинвазивные методики позволяют позиционировать компоненты эндопротеза столь же качественно, что и при традиционных открытых доступах.

Изучены спектр и частота осложнений, возможных после тотального эндопротезирования коленного сустава, и их связь с применявшимся доступом.

Основные положения, выносимые на защиту. Миниинвазивные доступы для эндопротезирования коленного сустава позволяют улучшить ближайшие результаты лечения по показателям интраоперационной кровопотери, теста поднятия прямой ноги, боли, стабильности, амплитуды движений, дефицита разгибания и функции нижних конечностей.

На этапе отдаленных результатов преимущества миниинвазивных методик были менее выраженными, и определялись меньшей болью и лучшими показателями общей амплитуды движений и функции.

При сравнении миниинвазивных доступов между собой мы выявили, что в сравнении с midvastus доступом более предпочтителен Q-Sдоступ, при котором лучше показатели теста поднятия прямой ноги, общей амплитуды движений и функции на этапе ближайших результатов, а на этапе отдаленных результатов лучше только общая амплитуда движений.

Миниинвазивные доступы не увеличивают продолжительность операции и не влияют на качество установки имплантов при условии, что операция выполняется хирургом, обладающим большим опытом тотального эндопротезирования коленного сустава через традиционные парапателлярные доступы.

Практическая значимость работы. Миниинвазивные доступы при тотальном эндопротезировании коленного сустава позволяют снизить интраоперационную кровопотерю (p<0,05), не увеличивая  продолжительность операции. Интраоперационная кровопотеря при медиальном парапателлярном доступе составила 392,0±225,3 мл, при латеральном парапателлярном доступе - 406,7±216,8 мл, при midvastus доступе - 319,1±87,9 мл и при Q-S доступе 238,7±82,4 мл.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава малоинвазивными доступами позволяет достоверно улучшить ближайшие результаты после операции. Cуммарный результат по изучавшимся нами рубрикам шкалы KSS был наилучшим при применении midvastus и Q-S доступов, а худшим – при применении медиального и латерального парапателлярных доступов. При этом при применении Q-S и midvastus доступов число пациентов с суммой баллов более 150 было максимальным, а при применении медиального и латерального парапателлярных доступов имелись пациенты с суммой менее 90 баллов.

Также малоинвазивные доступы достоверно улучшают и отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава. Cуммарный результат был наилучшим при применении midvastus и Q-S доступов. При этом преимущества Q-S над midvastus доступом, выявленные на этапе ближайших результатов, оказались нивелированы. Результаты эндопротезирования при медиальном и латеральном парапателлярных доступах по-прежнему оставались худшими (172,2±21,6 и 167,1±19,8 баллов соответственно). В группах Q-S и midvastus доступов число пациентов с суммой баллов более 170 было максимальным, а в группах медиального и латерального парапателлярных доступов имелись пациенты с суммой баллов менее 110.

Реализация и апробация работы

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы травматоло-ортопедических отделений ФГБУ «ЛРЦ» Минздравсоцразвития России (г. Москва, Иваньковское шоссе д.3).





Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Личный вклад автора. Автором проведен детальный анализ литературных данных, посвященных описанию и сравнению различных доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава.

Автор самостоятельно отработала миниинвазивные и традиционный медиальный парапателлярный доступы на биоманекенах и провела сравнительную оценку их по классическим геометрическим критериям хирургических доступов по Созон-Яощевичу.

Автор лично принимала участие в клиническом осмотре пациентов, в предоперационном планировании и подготовке, в послеоперационном и дальнейшем динамическом амбулаторном наблюдении за пациентами. Автор принимала непосредственное участие во всех 145 операциях, самостоятельно выполняя различные этапы оперативного пособия.

Автор самостоятельно обрабатывала полученные результаты обследования и лечения пациентов, проводила статистическую обработку полученных данных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на кафедральном совещании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09 декабря 2011 г.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 209 источников (82 отечественных и 127 иностранных авторов). Работа иллюстрирована79 рисунками и 11 таблицами.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования. Сравнение различных доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава должно осуществляться всесторонне и включать в себя как сравнение по фундаментальным характеристикам, так и по клинической эффективности. Поэтому наше диссертационное исследование включило в себя два взаимодополняющих этапа: анатомический и клинический.

Анатомический этап исследования

Материалом анатомической части нашего исследования послужили 7 свежих трупов мужчин, умерших в возрасте от 53 до 68 лет.

Критериями исключения являлись: вальгусное отклонение голени более 10 градусов, признаки предшествовавших хирургических вмешательств на коленном суставе, дистальном отделе бедра и проксимальном отделе голени, переломы бедренной, большеберцовой кости и надколенника (как после консервативного, так и после оперативного лечения).

На каждом трупе выполнялось по две диссекции, причем на одной стороне выполняли контрольную диссекцию по стандартному медиальному парапателлярному доступу, а на второй стороне – «основную» по изучавшемуся нами доступу. При этом каждый изучавшийся доступ (помимо медиального парапателлярного) был изучен на двух трупах (на левом и правом коленном суставах в сравнении с медиальным парапателлярным доступом, Таблица 1). Латеральный парапателлярный доступ в анатомическом исследовании нами не изучался, поскольку мы не располагали трупом с вальгусной деформацией голени, соответствующей показаниям к такому доступу.

Таблица 1. Изучаемые доступы на анатомическом этапе исследования

№ биоманекена п/п

Доступ, сторона

Левый коленный сустав

Правый коленный сустав

1

Медиальный парапателлярный

Медиальный парапателлярный

2

Midvastus

Медиальный парапателлярный

3

Медиальный парапателлярный

Midvastus

4

Midvastus

Медиальный парапателлярный

5

Медиальный парапателлярный

Q-S

6

Q-S

Медиальный парапателлярный

7

Медиальный парапателлярный

Q-S

Итого:

Медиальный парапателлярный: 8;

Midvastus: 3;

Q-S: 3;

Всего диссекций: 14

В качестве критериев, подходящих для описания и объективной оценки качеств традиционных и малоинвазивных доступов к эндопротезированиюколенного сустава, мы использовали параметры, детально и обоснованно описанные в классическом труде нашего соотечественника А.Ю. Созон-Ярошевича еще в 1954 году. А.Ю. Созон-Ярошевич (1954) предлагал пять критериев, описывающих доступность объекта операции: направление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия к плоскости раны и, наконец, зона доступности.

Изучение критериев доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава выполнялось по трем критическим точкам операционного объекта, которые являются одними из основных ориентиров при тотальном эндопротезировании коленного сустава и влияют на качество подготовки поверхности кости к имплантации эндопротеза. Соответственно и сравнивали операционные доступы между собой по геометрическим критериям доступа  по отношению к этим критическим точкам. К ним мы относили: постеромедиальный, постеролатеральный угол плато большеберцовой кости и площадку переднего кортикала бедренной кости непосредственно выше суставной поверхности бедренной кости (Рисунок 1).

Рисунок 1. Критические точки операционного объекта при эндопротезировании коленного сустава: А –постеролатеральный, В – постеромедиальный угол плато большеберцовой кости, С - площадка переднего кортикала бедренной кости непосредственно выше суставной поверхности бедренной кости

Направление оси операционного действия. Под осью операционного действия понимают линию, соединяющую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства.

Описание оси операционного действия во всех использовавшихся нами доступах для тотального эндопротезирования коленного сустава было одним и тем же: доступ к объекту операции выбирался спереди и с латеральной стороны кзади и с медиальной стороны, так как все изучавшиеся нами доступы представляли собой вариации парапателлярной артротомии. Несмотря на то, что направление оси операционного действия является объективным критерием, ее сложно измерить количественно.

Глубина раны. Для сравнения доступов между собой мы использовали индекс глубины раны, который равняется отношению отрезка оси операционного действия между основанием конуса и его вершиной (BD) к его основанию (АС), помноженному на 100 (Рисунок 2).

Рисунок 2. Схема измерения индекса глубины раны

Измерение индекса глубины раны проводилось по отношению к трем критическим точкам операционного объекта при эндопротезировании коленного сустава. В результате оказалось, что наилучшие индексы глубины раны по всем трем критическим точкам были зарегистрированы у медиального парапателлярного доступа. Несколько хуже были результаты у Midvastus и наихудшими – у Quad-sparing доступа(Таблица 2). Стоит отметить, что в случае Quad-sparing доступа мы не смогли измерить индекс глубины раны в критической точке С, поскольку передний кортикал бедренной кости при этих доступах визуализировать не удалось ввиду того, что он был закрыт разгибательным механизмом: в ходе операции положение ориентира направителя при этих доступах контролируется пальпаторно.

Таблица 2. Результаты определения индексов глубины раны при различных доступах (средние значения)

Доступ

Индексы глубины раны в критических точках:

А

В

С

Медиальный парапателлярный(n=8)

141

155

205

Midvastus (n=3)

115

121

159

«quad-sparing» (n=3)

110

108

-

Угол операционного действия (). Этот показатель в точке В также оказался наилучшим в случае медиального парапателлярного доступа, а наихудшим – в случае Q-S доступа. Стоит отметить, что угол операционного действия Midvstus доступа и Q-S доступа в точке А оказался таким же, как и у медиального парапателлярного доступа. Поскольку при Quad-sparing доступе критическая точка С не визуализировалась, то и измерение угла операционного действия мы не производили (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты определения углов операционного действия при различных доступах (средние значения)

Доступ

Углы операционного действия в критических точках

А

В

С

Медиальный парапателлярный(n=8)

115 градусов

121 градусов

133 градусов

Midvastus (n=3)

110 градусов

119 градусов

128 градусов

«quad-sparing» (n=3)

85 градусов

118 градусов

-

Угол наклонения оси операционного действия. Этот параметр измерялся нами как показатель, характеризующий максимальное отклонение головы хирурга в градусах от исходного положения для наилучшей визуализации той или иной критической точки. Как и при других параметрах оказалось, что наилучшие результаты были получены при медиальном парапателлярном доступе, а наихудшие – при Q-S доступе (Таблица 4). В целом при всех доступах хирург не отмечал какого-либо значимого неудобства ввиду необходимости менять свое положения для оптимальной визуализации критических точек. Кроме того стоит учитывать, что в целом время работы хирурга с критическими точками в ходе операции невелико и редко превышает 2-3 минуты.

Таблица 4. Углы наклонения оси операционного действия при различных доступах (средние значения)

Доступ

Углы наклонения оси операционного действия в критических точках

А

В

С

Медиальный парапателлярный(n=8)

23

0

28

Midvastus (n=3)

31

0

29

«quad-sparing» (n=3)

32

10

-

Подводя итог этой части нашего исследования можно отметить, что в целом малоинвазивные доступы, а особенно Q-S доступ, показали значительно худшие результаты индекса глубины раны, углов операционного действия и угла наклонения оси операционного действия. Направление оси операционного действия у всех доступов оказалось одинаковым, что обусловлено их топографическим сходством.

Однако худшие геометрические параметры малоинвазивных доступов сами по себе не позволяют сделать вывод об эффективности либо о неэффективности доступа. Для построения таких выводов нужно иметь в виду и положительное влияние самого малотравматичного характера доступа, сберегающего разгибательный механизм, и также учитывать влияние доступа на качество выполненной операции. Соответственно, нам необходимо было дополнительное обоснование в виде клинического исследования, которое и было выполнено нами на втором этапе диссертационной работы.

Клинический этап исследования

В травматологическом отделении ФГБУ «ЛРЦ Росздрава» в период с октября 2006 года по сентябрь 2007 года было проведено обследование и лечение 118 пациентов, которым было выполнено 145 тотальных эндопротезирований коленных суставов

Из них первичный гонартроз был в 74 случаях (51%), вторичный посттравматический гонартроз в 50 случаях (34,5%), вторичный гонартроз на фоне ревматоидного артрита в 15 случаях (10,3%), диспластический гонартроз в 6 случаях (4,2%). Данным пациентам по показаниям было выполнено тотальное эндопротезирование одного или двух коленных суставов.

Среди всех пациентов одностороннее ТЭКС выполнялось 91 пациенту (77,1%), двустороннее ТЭКС 27 пациентам (22,9%). Средний срок между операциями у пациентов с двусторонним ТЭКС составил 6,3±0,8 месяцев.

Все пациенты были разделены на 4 клинических группы. В 1 группу вошло 50 случаев (34,5%), в которых выполнялось ТЭКС стандартным медиальным парапателлярным доступом. Во 2 группу вошло 30 случаев (20,7%), в которых выполнялось ТЭКС латеральным парапателлярным доступом по показаниям. В 3 группу вошло 34 случая (23,4%), в которых выполнялось ТЭКС midvastus доступом. В 4 группу вошел 31 случай (21,4%), в котором выполнялось ТЭКС Q-S доступом.

Распределение пациентов в группах по полу и возрасту было одинаковым(p>0,05).Распределение пациентов в группах по диагнозу в первой, третьей и четвертой группах было одинаковым, а во второй группе (латеральный доступ) достоверно чаще встречался посттравматический гонартроз с вальгусной деформацией коленного сустава, что и определило выбор именно этого доступа.

Среди пациентов всех групп ранее хирургические вмешательства на коленном суставе выполнялись у 29(20,0%) пациентов. Стоит отметить, что наибольшая частота предшествовавших операций имела место во второй группе, что учитывалось при анализе результатов и построении выводов и рекомендаций

Критериями исключения из нашего исследования являлись: симультанное двустороннее ТЭКС, коррегирующие операции на коленном суставе в анамнезе, наличие вальгусной или варусной деформации более 20 градусов, сгибательная контрактура больше 20 градусов, сгибание менее 60 градусов, пациенты, получающие постоянную системную стероидную и цитотостатическую терапию по поводу какого-либо заболевания, пациенты с поражением тазобедренного и голеностопного суставов, требующие оперативного лечения в виду проведения неэффективной консервативной терапии. Пациенты с индексом массы тела (ИМТ) больше 35.

Пациентам выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава протезами фирмы Zimmer (NexGen LPS,) и DePuy (P.F.C.Sigma ™PS).

Для комплексной клинической оценки результатов тотального эндопротезирования коленного сустава мы использовали шкалу KSS в модификации Insall и соавторов. Шкала KSS была представлена следующими параметрами: боль, дефицит разгибания, общая амплитуда движений, стабильность и функция.

По шкале KSS оценивали базовые значения (состояние до операции), ближайшие результаты (через 10 суток и 3 месяца после операции) и отдаленные результаты (через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года после операции).

Всем пациентам для определения тяжести поражения коленного сустава до операции и качества установки импланта после операции выполняли рентгенографию коленного сустава в двух проекциях. До и после операции мы также выполняли рентгенографию всей нижней конечности (с захватом всего бедра и всей голени с центром на уровне суставной щели коленного сустава) в передне-задней проекции в положении стоя для определения механической и анатомической осей нижней конечности.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава во всех группах выполнялось одним опытным хирургом под спинномозговой анестезией с последующей катетеризацией эпидурального пространства.

Сравнивая интраоперационную кровопотерю в группах, оказалось, что при применении миниинвазивных доступов в третьей и четвертой группах она оказалась меньшей, чем при применении традиционных доступов в первой и второй группах. При этом при использовании midvastus доступа (3группа) кровопотеря была большей, чем при использовании Q-S доступа.

Сравнивая время операции в группах оказалось, что время операции при применении латерального парапателлярного доступа (2 группа) больше, чем при применении традиционного медиального парапателлярного доступа (1 группа) и миниинвазивных доступов в третьей и четвертой группах. Время операции в первой, третьей и четвертой группах было одинаковое (p>0,05).

Таким образом, сравнивая интраоперационные характеристики в группах мы обнаружили, что кровопотеря при малоинвазивных доступах была наименьшая, причем время операции было одинаковым по сравнению с традиционным медиальным парапателярным доступом.

Ближайшие результаты тотального эндопротезирования коленого сустава

В раннем послеоперационном периоде мы регистрировали способность пациента самостоятельно поднять прямую ногу вверх (тест поднятия прямой ноги). По этому тесту мы оценивали функцию четырехглавой мышцы бедра Сравнивая тест поднятия прямой ноги вверх в группах между собой мы обнаружили, что статистические значимые различия имелись при сравнении первой со второй, третьей и четвертой группами (p<0,0001), второй с третьей и четвертой (p<0,00001), и третьей с четвертой группой (p=0,03).

Таким образом, наилучший результат теста поднятия прямой ноги был у пациентов в четвертой группе (Q-S доступ), хуже –в третьей группе (midvastus доступ), и наихудший результат отмечался у пациентов во второй группе (латеральный доступ).

Оценку ближайших (через 10 суток и 3 месяца после операции) мы выполняли путем сравнения функциональных исходов (объективные параметры шкалы KSS) и качества жизни пациентов (субъективные параметры шкалы KSS). Объективные параметры включали себя оценку амплитуды движений, стабильности, степени выраженности сгибательной и разгибательной контрактур. Субъективные параметры основывались на уточнении жалоб больного и включали в себя оценку болевого синдрома, возможность ходьбы по дому, на близкие и дальние расстояния, способность подниматься и спускаться с лестницы, необходимость дополнительной опоры.

Боль. Предоперационный статус боли в группах был одинаковым (p>0,2), что позволило нам продолжить сравнение по этому показателю на последующих этапах наблюдения.

Через три месяца после операции интенсивность боли уменьшилась во всех группах по сравнению с интенсивностью боли на десятые сутки после операции. Менее всего интенсивность боли уменьшилась во второй группе. Показатели боли в первой группе почти догнали показатели третьей и четвертой групп. Наилучшими остались показатели боли в третьей и четвертой группах и составили 44,9±6,7баллов (95% ДИ 42,5-47,2; min-max 30-50) и 46,8±5,1баллов (95% ДИ 44,9-48,6; min-max 30-50) соответственно. При этом показатели боли в третьей и четвертой группах были одинаковыми (p=0,094) и достоверно лучшими, чем показатели боли во второй группе (p<0,00013 и p=0,0024 соответственно).

Общая амплитуда движений. Общую амплитуду движений в группах мы измеряли в положении сидя с помощью ортопедического угломера.До операции общая амплитуда движений в группах была одинаковая (p>0,4), что позволило нам продолжить сравнение по этому показателю на последующих этапах наблюдения. На 10-е сутки после операции в первой и третьей группах общая амплитуда движений осталась такой же, как и до операции. Во второй группе амплитуда движений резко уменьшилась, что связано с послеоперационными рекомендациями. Через 3 месяца после операции амплитуда движений во всех группах увеличилась, но наихудшая амплитуда по-прежнему имела место во второй группе и составила 87,5±12,2градусов (95% ДИ 82,9-92,1; min-max 60-105). Наибольшая амплитуда движений была в четвертой группе и составила 108,2±10,4 градусов (95% ДИ 104,4-112,0; min-max 90-130). В третьей группе результаты были несколько хуже –100,7±9,9градусов (95% ДИ 97,3-104,2; min-max 90-120). Амплитуда движений в первой группе была меньшей, чем в третьей - 93,8±11,6 градусов (95% ДИ 90,5-97,1; min-max 70-120).

Сгибательная контрактура (дефицит активного разгибания). До операции дефицит разгибания в первой, третьей и четвертой группах был одинаковым. Перед оценкой сгибательной контрактуры стоит отметить, что у всех пациентов всех групп интраоперационно после окончательной установки имплантов было получено полное разгибание в коленном суставе.Через десять суток после операции дефицит разгибания во всех группах уменьшился. Наименьший дефицит разгибания был в четвертой группе, по сравнению с первой, второй и третьей группами (p<0,045).

Через 3 месяца после операции дефицит разгибания был одинаковым в первой, третьей и четвертой группах (p=0,43) и был меньше дефицита разгибания во второй группе (p<0,041).

Стабильность. Мы оценивали общую стабильность коленного сустава по шкале KSS, суммируя баллы передне-задней стабильности и внутренне-наружной стабильности. До операции самые нестабильные коленные суставы были во второй группе. Это связано с тем, что причинами гонартроза в этой группе были: дисплазия, ревматоидный артрит и травма.

Через 10 суток стабильность во всех группах увеличилась, причем в третьей и четвертой группах все коленные суставы были стабильными. Во второй группе стабильность была чуть хуже, чем в первой группе. Через 3 месяца после операции показатели стабильности во всех группах не изменились. При этом коленный сустав был стабилен у всех пациентов 3 и 4 групп (25 баллов), а в 1 и 2 группах у 1(2%) пациентов и 2 (6,7%) пациентов соответственно сохранялась клинически незначимая (определяемая только тестами) нестабильность. На опорность нижней конечности эта нестабильность не влияла.

Функция. Функцию по шкале KSS мы сравнивали, как сумму баллов параметров «ходьба» и «лестница» и вычитание из этой суммы баллов параметра «дополнительная опора».

Через 10 суток после операции во всех группах показатель функции по шкале KSS уменьшился. Снижение функции во всех группах связано с тем, что по рекомендации оперирующего врача пациенты в течение двух месяцев должны были ходить при помощи костылей (по шкале KSS это отнимает 20 баллов). Через 3 месяца после операции во всех группах показатель функции по шкале KSS увеличился по сравнению с дооперационными значениями функции. При этом показатели функции в первой и второй группах были одинаковыми (p=0,14).Самый лучший показатель функции был в четвертой группе.

Таким образом, итоговые ближайшие результаты по шкале КСС оказались при применении миниинвазивных доступов в тертьей и четвретой группах, где число пациентов с суммой баллов более 150 было максимальным, а в первой и второй группе имелись пациенты с суммой баллов меньше 90(Рисунок 3).

Рисунок 3.Распределение пациентов по результатам в группах через 3 месяца после операции

Отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленого сустава

Отдаленные результаты ТЭКС мы оценивали через 6 месяцев, 1 год, и 3 года после операции по тем же параметрам (боль, амплитуда движений, дефицит разгибания, стабильность, функция), что и ближажайшие результаты. На этапе отдаленных результатов преимущества мининвазивных доступов были менее выраженными и опеределялись лучшими показателями по параметрам: боль, общая амплитуда движений и функция. При этом преимущества Q-Sдоступа над мидвастус доступом нивелировались. Но в итоге суммарный результат через 3 года после операции все равно был наилучшим в третьей и четвертой группах (183,39±18,1 и 184,5±20,0 баллов соответственно). По прежнему худшими оказались результаты в первой и второй группах (172,2±21,6 и 167,1±19,8 баллов соответственно). При этом в третьей и четвертой группе число пациентов с суммой баллов более 170 было максимальным, а в первой и второй группе имелись пациенты с суммой баллов меньше 110 баллов (Рисунок 4).

Рисунок 4.Распределение пациентов по результатам в группах через 3 года после операции

Оценка качества установки имплантов

Оценку качества установки имплантов при различных доступах проводили по следующим параметрам: нависание или врезание бедренного компонента по отношению к переднему кортикалу бедренной кости, выравнивание бедренного и тибиального компонентов эндопротеза по отношению к механической оси нижней конечности, смещение тибиального компонента и задний наклон тибиального компонента.

Нависание (+мм) или врезание(-мм) бедренного компонентамы определяли по рентгенограммам коленного сустава в боковой проекции. Нависание или врезание бедренного компонента по отношению к переднему кортикалу бедренной кости во всех группах было одинаковым и не превышало 2 мм.

Выравнивание тибиального и бедренного компонентов эндопротеза по отношению к механической оси нижней конечности мы определяли по прямой рентгенограмме всей нижней конечности (с захватом всего бедра и всей голени с центром на уровне суставной щели коленного сустава) в положении стоя. Отклонение тибио-феморального угла во всех группах было одинаковым и не превышало норму-3 градуса.

Смещение (нависание +мм или недопокрытие –мм) тибильного компонента эндопротеза определяли по прямой проекции коленного сустава. Смещение тибиального компонента в группах также было одинаковым и не превышало 2 мм.

Задний наклон тибиального компонента эндопротеза определяли по рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции относительно оси большеберцовой кости. Задний  наклон тибиального компонента был в пределах нормы в каждой из групп и соответствовал углу, заданному фирмами-производителями имплантов (при постановке имплантов фирмы Zimmer - 5-7 градусов, а фирмы DePuy - 0-3 градуса). Поэтому задний угол наклона тибиального компонента в четвертой группе был самый большой, так как пациентам имплантировались эндопротезы фирмы Zimmer, которые лишь могли использоваться в этой группе.

Таким образом, миниинвазивные доступы для тотального эндопротезирования коленного сустава не ухудшали качество установки компонентов эндопротеза коленного сустава.

Осложнения

В наших группах не было случаев ревизионных операций, случаев ТЭЛА и проксимального тромбоза вен нижних конечностей, не было симптомных тромбозов дистальных вен. Среди осложнений были зарегистрированы асимптомные дистальные тромбозы мышечно-венозных синусов и поверхностная инфекция в области послеоперационной раны.

Асимптомные тромбозы дистальных вен с помощью ульрасонографии были верифицированы у 2 (4%) пациентов первой группы, 5 (16,7%) пациентов второй группы, одного (2,9%) пациента третьей группы и у 2 (6,5%) пациентов четвертой группы.

Проводя непараметрический статистический анализ по частоте поверхностных инфекций мы обнаружили, что статистически значимо частота была наибольшей во второй группе по сравнению с первой, третьей и четвертой. При этом частота в первой, третьей и четвертой группах была одинаковой

Причина достоверно большей частоты паравульнарных воспалений во второй группе по сравнению с остальными группами, на наш взгляд, заключается в том, что в этой группе было больше пациентов с посттравматическим гонартрозом, которым ранее выполнялись операции, неизбежно оставившие послеоперационные рубцы, которые неминуемо ухудшали кровоснабжение кожи. Кроме того, всем пациентам второй группы выполнялась остеотомия бугристости большеберцовой кости, что также могло повлиять на частоту осложнений за счет снижения перфузии кожи.

Стоит отметить, что во всех случаях поверхностных инфекций у пациентов всех групп повторные операции, направленные на устранение мягкотканого дефекта не выполнялись. Эпителизация была достигнута благодаря консервативным мероприятиям (перевязкам) в течение 2-х недель.

Выводы

  1. Экспериментальными исследованиями доказано, что при малоинвазивных доступах индекс глубины раны, угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия меньше по сравнению с медиальным парапателлярным доступом. При этом направление оси операционного действия при миниинвазивных доступах не отличается от изученных стандартных доступов.
  2. Миниинвазивные доступы снижают интраоперационную кровопотерю по сравнению со стандартными парапателлярными доступами, не увеличивая продолжительность операции.
  3. При изучени ближайших рез ультатов по шкале KSS (боль, амплитуда движений, стабильность, функция) были получены лучшие результаты при использовании миниинвазивных доступов по сравнению со стандартными доступами (144,9±14,2 и 155,2±15,1баллов при миниинвазивных и 133,4±16,7 и 124,2±18,8 баллов при стандартных доступах).А при изучении отдаленных результатов по шкале KSSпо тем же параметрамбыло обнаружено, что различия постепенно нивелировались.
  4. Применение миниинвазивных доступов не ухудшает качества установки компонентов эндопротеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Показанием к использованию миниинвазивных доступов является гонартроз 3 стадии с варусной деформацией менее 20 градусов или вальгусной деформацией до 10 градусов, с амплитудой сгибания не менее 60 градусов.
  2. При тотальном эндопротезировании коленного сустава миниинвазивными доступами для качественной установки компонентов эндопротеза необходимо использовать специальные наборы инструментов.
  3. В случае вальгусной деформации более 10 градусов, латеропозиции или подвывихе надколенника целесообразно использовать латеральный парапателлярный доступ.
  4. После латерального парапателлярного доступа для уменьшения натяжения капсулы рекомендуется использовать z-образную пластику по Кеблишу, а при остеотомии бугристости большеберцовой кости – остеосинтез 1 или 2 винтами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Г. М. Кавалерский, В.В. Кузин, К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков, В.А. Семенов. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при вальгусных деформациях. //Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» //, 15-16 мая 2008, С. 78.
    2. А.Б. Серебряков, А.Л. Соколов, К.Б. Зеленяк. Тромбозы глубоких вен после тотального эндопротезирования коленного сустава. // «Флеболимфология». Специальный выпуск. Тезисы. VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России //, 15-16 мая 2008, С.9.
    3. А.П. Середа, А.А. Грицюк, К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков. Факторы риска инфекционных осложнений после эндопротезирования коленного сустава. //Ж. «Инфекции в хирургии» //, 2010, Том 8, № 4, С. 67 – 76.
    4. К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков. Сравнительное исследование различных доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава. // «Саратовский научно-медицинский журнал» //, 2010, Том 6, № 4, С. 834 – 841.
    5. К.Б. Зеленяк, Г.М. Кавалерский, А.Б. Серебряков, А.В. Зудиллин. Сравнительная оценка традиционных и миниинвазиных доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава. // «Военно-медицинский журнал» //, 2011, Том 332, № 2, С. 64-66.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ

Индекс массы тела

ТЭКС

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

ТЭЛА

Тромбоэмболия легочных артерий

KSS

Шкала оценки коленного сустава (англ. knee scoring scale)

Q-S

Quad-Sparing (с сохранением четырехглавой мышцы бедра)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.