WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

РУСАКОВА ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СОСТАВА ТЕЛА И РАЗРАБОТКА КОРРИГИРУЮЩЕЙ ДИЕТОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ПИЩЕВОГО СТАТУСА

14.01.04 Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Научно-исследовательском институте питания»

Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:  Зайнудинов Зайнудин Мусаевич

  доктор медицинских наук, профессор 

Официальные оппоненты:        Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ,

заслуженный деятель науки РФ,

главный научный сотрудник Научно-технического центра Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит». Медицинская служба

Абдурахманов Джамал Тинович,

доктор медицинских наук,

профессор, доцент кафедры терапии и профболезней

Медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится 24 декабря 2012 г. в 15.30 на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт питания» РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт питания» РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд,  д. 2/14).

Автореферат разослан «___» ноября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,                                                         доктор биологических наук, профессор                                                Коденцова В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Применение высокотехнологичных методов оценки состава тела (биоимпедансометрии, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, компьютерной томографии и др.) направлено на раннюю диагностику и своевременную коррекцию нарушений пищевого статуса [Тутельян В.А., 2009, Каганов Б.С., 2009,  Мартиросов Э.Г., 2006].

Биоимпедансный анализ позволяет определять количество жировой массы, площадь висцерального жира, тощую безжировую массу, массу скелетной мускулатуры, общую, клеточную и внеклеточную жидкость тела. Эталонным методом оценки минеральной массы тела является двухэнергетическая ренгеновская абсорбциометрия, которая позволяет, наряду с минеральной массой, определять жировую и тощую массу тела [Николаев Д.В., 2006]. Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью и дает возможность изучить пространственную структуру тканей и органов, включая раздельную оценку содержания подкожного и висцерального жира [Hotta K., 2012, Lee J.,2012].

Одним из современных подходов к диетотерапии ожирения является снижение не только энергетической ценности, но и энергетической плотности пищи, т.е. количества энергии, содержащегося в единице массы продукта [Raynor H., 2012, Rolls B., 2012]. Однако до настоящего времени окончательно не определен характер воздействия и переносимость рационов с пониженной энергетической плотностью у пациентов с ожирением.

Проблема нарушения питания в онкологии является весьма острой, что обусловлено негативным влиянием на организм как самого опухолевого процесса, так и агрессивным воздействием используемых лекарственных средств. Актуальной является разработка адекватной диетологической коррекции для онкологических больных с учетом индивидуальных потребностей организма и энергетической плотности рациона.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР НИИ питания РАМН в рамках темы №103 «Изучение распространенности, исследование патогенетических механизмов и разработка критериев диагностики и стандартов комплексной терапии ожирения».

Цель исследования: Провести сравнительный анализ современных методов оценки состава тела и разработать эффективные диетические рационы, модифицированные по энергетической плотности, у пациентов с нарушением пищевого статуса.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительный анализ определения показателей состава тела различными методами (с использованием антропометрии, биоимпедансометрии, рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии, компьютерной томографии) у различных групп пациентов с нарушенным пищевым статусом.
  2. Определить методом непрямой калориметрии энерготраты покоя и основные показатели метаболизма у пациентов с нарушением пищевого статуса.
  3. Разработать и оценить эффективность модифицированного варианта низкокалорийного рациона c низкой энергетической плотностью при ожирении различной степени.
  4. Изучить эффективность персонифицированного варианта высокобелковой диеты с высокой энергетической плотностью у пациентов с раком предстательной железы.
  5. На основе полученных данных разработать рекомендации для оптимизации лечебного питания у пациентов с различным характером нарушения пищевого  статуса.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное определение количества жировой, тощей и костной массы методами биоимпедансного анализа и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии, а также площади висцерального жира - методами биоимпедансного анализа и компьютерной томографии.

Впервые проведено определение состава тела у пациентов с онкологической патологией на фоне диетологической коррекции.

Впервые разработаны научно-обоснованные и эффективные  диетические рационы, учитывающие в совокупности калорийность, химический состав и энергетическую плотность продуктов и блюд, для пациентов с ожирением и раком предстательной железы.

Практическая значимость

Применение биоимпедансного анализа с целью выявления нарушений состава тела и позволяет производить своевременную коррекцию нарушений пищевого статуса при ожирении. Метод биоимпедансного анализа при определении состава тела позволяет оценивать эффективность диетотерапии в динамике наблюдения, а также достоверно коррелирует с такими эталонными методами оценки состава тела, как рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия и компьютерная томография.

Установлено, что при ожирении различной степени рационы с пониженной энергетической плотностью способствуют улучшению показателей состава тела и нормализации углеводного и липидного обмена, обладают хорошей переносимостью и повышают чувство насыщения за счет увеличенного объема порции пищи.

Показано, что использование диетических рационов с низкой энергетической ценностью и энергетической плотностью сопровождается положительными изменениями в составе тела у пациентов с ожирением.

Выявлено, что использование рационов с повышенной энергетической плотностью, включающих специализированные продукты для энтерального питания, способствует нормализации состава тела у пациентов с раком предстательной железы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 12-м Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье» (Москва, 2010), 13-м Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетология: настоящее и будущее» (Москва, 2011), 18-м Европейском конгрессе по ожирению (Стамбул, 2011), 19-м Европейском конгрессе по ожирению (Лион, 2012), 19-м конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ питания» РАМН и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре диетологии Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре диетологии и нутрициологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из 5 глав, изложена на 120 страницах, включает 14 таблиц и 28 рисунков. Список литературы включает 160 источник, из них 45 отечественных и 115 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (директор - акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.).

Под наблюдением находились 504 пациента, из них  у 476 больных (средний возраст - 44,3±12,5 лет) было диагностировано ожирение (ИМТ30 кг/м)  в сочетании с различной сопутствующей патологией: у 257  (54,0%)  - артериальная гипертензия, у 81 (17%) - сахарный диабет 2 типа, у 179 (37,6%) - жировой гепатоз. У  28 пациентов мужского пола с раком предстательной железы (средний возраст - 63,9±8,4 лет), параллельно проходящих курс андрогенной депривации и лучевой терапии (на базе в НИИ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН) была выявлена избыточная масса тела (ИМТ 28,5±7,0 кг/м).

Исследование пищевого статуса проводили с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в НИИ питания РАМН (2008). Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали  компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг. Определение энерготрат покоя осуществляли методом непрямой респираторной калориметрии с помощью портативного калориметра «Fitmate» (фирма COSMED, Италия). Проводи ли расчет величины основного обмена, определяя содержание азота мочевины в суточной моче с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [Ferrannini E., 1988].

Биохимические показатели крови (уровень глюкозы, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, общего холестерина, холестерина - ЛПНП, холестерина - ЛПВП, триглицеридов, общего белока, мочевины, креатинина, мочевой кислоты) определяли на анализаторе фирмы «Konelab 30i» (Финляндия)  в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф. Сенцова Т.Б.) ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

Состав тела определяли различными методами:

  • антропометрия (окружность талии, бедер, индекс талия/бедра, индекс массы тела);
  • биоимпедансометрия (с помощью мультичастотного анализатора Biospace InBody 720 определяли общее количество жидкости в организме, вне- и внутриклеточную жидкости, минеральную,  жировую массу, площадь висцерального жира, массу скелетной мускулатуры, тощую безжировую массу);
  • двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (при помощи денситометра «LUNAR Prodigy», США, измеряли  тощую безжировую, жировую, костную массу и минеральную плотность костной ткани);
  • компьютерная томография (на компьютерном томографе GE Lightspeed Ultra проводили расчет площади висцерального жира  контурным методом в срезе на уровне L4—L5 с учетом денситометрических показателей жировой ткани в диапазоне от –30 до –190 HU). Исследование проводили на базе отделения лучевой топометрии и клинической дозиметрии (зав. – к.м.н. Юрьева Т.М.) НИИ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Диетотерапия

Пациенты с ожирением получали два варианта диетических рационов:

а) низкокалорийный вариант диеты (согласно приказу Минздрава РФ от 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ»), включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты),  имеющий энергетическую ценность 1600 ккал/сут и определенный химически

состав (белки – 87 г/сут, жиры – 53 г/сут, углеводы – 194 г/сут), а также энергетическую плотность - 0,6 ккал/г;

б) разработанный нами низкокалорийный вариант с пониженной энергетической плотностью*, включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты), имеющий энергетическую ценность 1600 ккал/сут и определенный  химический состав (белки – 98  г/сут, жиры – 54 г/сут,  углеводы – 182 г/сут), энергетическую плотность - 0,4 ккал/г.

Пациенты с онкологической патологией получали два варианта диетических рационов:

а) вариант диеты с повышенным содержанием белка (согласно приказу Минздрава РФ от 2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ»), включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты), имеющий энергетическую ценность 2160 ккал/сут и определенный химический состав (белки –110 г/сут, жиры – 80 г/сут,  углеводы – 250 г/сут), энергетическую плотность -  1,0 ккал/г);

б) персонифицированный вариант диеты с контролируемым содержанием белка, жиров и углеводов; энергетическую ценность рациона рассчитывали индивидуально по формуле: ЭЦ (ккал/сут) = КУОО, где К – коэффициент определения физической активности, УОО – уровень основного обмена [Королев А.А., 2007]. Энергетическая плотность данного рациона составляла, в среднем, 1,5 ккал/г. Повышение энергетической плотности рациона достигалось включением продуктов питания с высокой энергетической плотностью и специализированного продукта для энтерального питания Нутридринк (Nutricia, Нидерланды) (100 мл готовой смеси этого продукта содержит 6,0 г белков, 18,4 г углеводов, 5,8 г жиров, комплекс витаминов и микроэлементов, энергетическая ценность  - 150 ккал, энергетическая плотность – 1,5 ккал/г).

Для оценки выраженности симптомов психологического комфорта от приема пищи на трех 100-миллиметровых визуально-аналоговых шкалах исследовали выраженность чувства голода (Совсем не голоден – Голоден как никогда); насыщения (Совсем не чувствую сытости – Очень сыт); желание есть (Совсем нет мыслей о еде – Все время думаю о еде) [Stuncard A., 1985; Raben A., 1995].

Статистическую обработку данных  проводили с помощью компьютерной программы SPSS  Statistics 17.0, Windows. Результаты представлены в виде средних величин (M±m). Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни-Вилкоксона; в случае нормального распределения показателей достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при p<0,05. Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Пирсона. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена, доверительные интервалы коэффициента корреляции, а также значимость его отличия от нуля.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пищевой статус пациентов с ожирением

При анализе фактического  питания больных с ожирением (n=476) нами установлено, что их питание до поступления в стационар характеризовалось значительно повышенной калорийностью. В общей группе больных калорийность рациона составляла 3645,9±240,8 ккал/сут,  отмечалось избыточное потребление жиров (176,4±12,2 г/сут), холестерина (372,3±39,2 мг/сут), углеводов (369,4±40,3 г/сут)  и недостаточное потребление пищевых волокон (12,2±1,4 г/сут).

У пациентов с 1-й cтепенью ожирения до поступления в стационар калорийность рациона составляла 3407,0±295,3 ккал/сут, потребление жиров составило 161,9±12,1 г/сут, холестерина - 350,5±46,4 мг/сут, углеводов - 346,6±51,2 и пищевых волокон – 10,8±1,6 г/сут.

У пациентов со 2-й степенью ожирения общая калорийность рациона составляла 3747,8±294,8 ккал/сут, потребление жиров составило 187,3±18,1 г/сут, холестерина 323,4±31,2 мг/сут, углеводов – 379,4±41,4 г/сут, пищевых волокон -  12,1±1,3 г/сут.

У пациентов с 3-й степенью ожирения общая калорийность рациона составляла 3782,9±132,2 ккал/сут, потребление жиров – 180,1±6,3 г/сут, холестерина – 443,1±39,9 мг/сут,  углеводов -  382,2±28,5 г/сут, пищевых волокон 13,6±1,2 г/сут.

При оценке состава тела у пациентов с различной степенью ожирения  методом биоимпедансного анализа выявлено повышение относительно нормальных значений жировой массы, площади висцерального жира и тощей безжировой массы в зависимости от степени ожирения (таб.1.). Доля тощей массы тела имела тенденцию к снижению с повышением степени ожирения).

Таб. 1. Показатели состава тела у пациентов с различной степенью ожирения при определении методом биоимпедансного анализа

Показатель

Норма

Пациенты с ожирением

1-я степени

n=98

2-я степень

n=107

3-я степень

n=202

ЖМ, кг

15,5±0,3

40,1±0,6**

48,7±0,4**

76,3±1,2**

ТМ, кг

56,3±1,2

54,4±1,1*

56,3±1,2

66,3±1,3**

ТМ,%

78,4±0,8

57,6±0,6*

53,6±0,7**

46,5±0,5**

ПВЖ, см2

До 100

178,8±3,1**

208,2±2,6**

301,3±5,1**

Примечание:  ЖМ – жировая масса, ТМ – тощая масса, ПВЖ – площадь висцерального жира;  * p<0,05, ** p<0,01, относительно нормальных значений.

99 пациентам (женщин – 67, мужчин – 32, средний возраст 40,2±17,8 лет, средний ИМТ 34,2±7,0 кг/м)  была проведена  сравнительная оценка жировой, тощей безжировой и костной массы с использованием как биоимпедансометрии, так и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии. При  анализе полученных данных выявлена высокая корреляция между указанными  показателями состава тела (жировой, тощей и костной массы), определяемыми с использованием биоимпедансного анализа и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (p<0,001) (рис.1).

Рис.1. Сопоставление результатов оценки жировой, тощей и костной массы тела при определении биоимпедансным методом (ось абсцисс) и денситометрическим методом (ось ординат).

Площадь висцерального жира, определенная методом биоимпедансометрии, достоверно коррелировала со следующими антропометрическими параметрами: окружностью талии (r=0,91, р<0,0001), индексом талия/бедро (r=0,89, р<0,0001),  индексом массы тела (r=0,94, р<0,0001), количеством жировой массы (r=0,94, р<0,0001). В ходе исследования была выявлена высокая корреляция между показателями площади висцерального жира, определенным с использованием биоимпедансного анализа и компьютерной томографии (r=0,79, р<0,001 ).

Исследование энерготрат покоя у пациентов с ожирением (n=476) выявило повышение потребности в энергии в зависимости от степени ожирения.

Энерготраты покоя составляли при 1-й степени ожирения - 1718,3 ± 329 ккал/сут, при 2-й степени – 1882,3 ± 345 ккал /сут, при 3-й степени - 2223,5 ± 522 ккал /сут, причем  потребности в энергии у мужчин с ожирением были выше, чем у женщин. Так, у мужчин с 1-й степенью ожирения (n=44) энерготраты покоя составили 1944,3 ± 367 ккал/сут, 2-й степенью (n=32) - 2094,2 ± 394 ккал /сут, 3-й степенью  (n=51) - 2578,8 ± 664 ккал /сут; у женщин с 1-й степенью ожирения (n=120) - 1492,2 ± 290 ккал /сут, 2-й степенью (n=103) - 1671,4 ± 295 ккал /сут, 3-й степенью (n=126) - 1868,2 ± 380 ккал /сут.

В ходе корреляционного анализа в общей группе пациентов с ожирением (n=476) была обнаружена статистически значимая связь между уровнем энерготрат покоя, с одной стороны, и массой тела (r=0,745, p<0,01), массой скелетной мускулатуры (r=0,750, p<0,01) и  жировой массой тела (r=0,543, p<0,01), с другой стороны.

При исследовании биохимических параметров крови у  больных с ожирением различной степени отмечено, что у больных с 3-й степенью ожирения концентрация холестерина крови достоверно превышала нормальные величины (7,86±0,98 ммоль/л), а содержание  мочевой кислоты  было достоверно выше, чем при ожирении 1-й степени (449,3±22,3 мкмоль/л, p<0,05); у ряда больных отмечалось незначительное повышение сывороточных трансаминаз АЛТ (45,1±5,5 Ед/л) и АСТ (36,8±3,4 Ед/л).

Выявленные нами нарушения пищевого статуса у больных с ожирением (повышенная калорийность рациона в домашних условиях, нарушение показателей углеводного и липидного обмена, повышение массы тела и ИМТ, избыточное содержание жировой массы и площади висцерального жира) свидетельствуют о необходимости проведения диетологической коррекции с модификацией энергетической ценности и энергетической плотности рациона.

Диетотерапия у пациентов с ожирением

В группе пациентов с ожирением (n=407), получавших низкокалорийный вариант диеты (1600 ккал/сут), через 2 недели проведения  диетотерапии отмечено достоверное снижение  жировой массы тела относительно исходного уровня по данным биоимпедансометрии (в среднем по группе на 7,45±0,96%, p<0,05) и площади висцерального жира (в среднем по группе на 5,67±0,51%,  p<0,05).

Через 3 месяца диетотерапии отмечено достоверное снижение жировой массы тела и площади висцерального жира относительно исходного уровня (таб. 2).

Таб. 2. Динамика показателей состава тела до и после диетотерапии в зависимости от степени ожирения

Показатель

  Пациенты с ожирением n=407

1-я степень

(n=98)

2-я степень

(n=107)

3-я степень

(n=202)

до

через 2 нед.

через 3 мес.

до

через 2 нед.

через 3 мес.

до

через 2 нед.

через 3 мес.

диетотерапии

диетотерапии

диетотерапии

ЖМ, кг

40,1±0,6

37,7±0,6**

36,2±0,7 **

48,7±0,4

45,2±0,7**

43,4±0,7 **

76,3±1,2

70,0±1,3**

67,3±1,2**

МСМ, кг

30,3±0,7

29,8±0,7*

29,1±0,9

31,4±0,7

31,1±0,8**

30,9±0,8

37,3±0,8

35,4±0,8**

33,3±0,7

ТМ, кг

54,4±1,1

53,6±1,2*

53,0±0,8

56,3±1,2

55,5±1,2*

55,0±1,3

66,3±1,3

63,1±1,4*

61,7±1,5**

ВЖ, см2

178,8±3,1

170,6±2,9*

161±3,0*

208,2±2,6

194,7±3,4 **

190,6±3,1

301,3±5,1

287,1±6,2

277,4±5,0*

Примечание:  ЖМ – жировая масса, МСМ – масса скелетной мускулатуры, ТМ – тощая масса, ВЖ – площадь висцерального жира;  * p<0,05, ** p<0,01, относительно исходного уровня.

При ожирении 1-2- ой степени на фоне диетотерапии прослеживается положительная динамика в составе тела за счет уменьшения количества преимущественно жировой массы, что свидетельствует об адаптированности данного рациона к потребностям этой категории больных. Однако, при  3-й степени ожирения на фоне данного низкокалорийного варианта, помимо жировой массы происходит  потеря также и скелетной мускулатуры (таб. 2).

При анализе биохимических показателей крови у больных с ожирением 2-й и 3-й степени отмечено достоверное снижение содержания холестерина (с 7,86 ±0,98 ммоль/л до 6,32 ±0,61 ммоль/л и с 8,87 ± 0,13 ммоль/л до 6,04 ± 0,6 ммоль/л соответ., p<0,05). Исходная гиперурикемия (449,3±22,3мкмоль/л), выявленная у больных 3-й степени ожирения, к концу лечения нарастала (464,8±19,5 мкмоль/л, p<0,01), что может косвенно свидетельствовать о распаде скелетных мышц и связано с резким энергетическим дефицитом поступления относительно потребностей организма  пациентов данной группы.

Для оценки эффективности рациона с низкой энергетической плотностью пациенты с ожирением (n=66, 57 женщин и 9 мужчин, средний возраст 40,5±13,8лет, ИМТ 38,8±9,4 кг/м)  были разделены на две группы: первая группа (n=33)  получала вариант низкокалорийной диеты (1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г), вторая группа (n=33) -  вариант низкокалорийной диеты, модифицированный по энергетической плотности (1600 ккал/сут, ЭП=0,4 ккал/г) и увеличенный по массе, в среднем, на 600 г.

У пациентов обеих групп по данным биоимпедансометрии,  через 2 недели диетотерапии наблюдалась достоверная положительная динамика показателей состава тела: снижение жировой массы (в среднем, по группе -  на 5,15±0,86%, p<0,05) и площади висцерального жира (в среднем, по группе - на 4,47±0,41%, p<0,05) относительно исходного уровня.

Достоверных различий в динамике состава тела и биохимических показателей на фоне  низкокалорийного варианта диеты (1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г) и разработанной нами диеты с пониженной энергетической плотностью (1600 ккал/сут, ЭП=0,4 ккал/г) не было выявлено.

Однако, исследование проведенное нами с помощью визуально-аналоговых шкал показало, что пациенты, получавшие рацион с более низкой энергетической плотностью, отмечали более выраженное снижение чувства голода (10,8±1,5мм), и желание есть (13,4±2,1мм), чем пациенты, получавшие низкокалорийный вариант диеты с более высокой ЭП 0,6 ккал/г (46,3±5,3 мм и 52,0±4,4мм соответ.,). У этих больных было более выраженное чувство насыщения (75,9±3,3мм), чем у пациентов, получавших низкокалорийный вариант диеты (35,5±3,9мм).

Диетотерапия у онкологических пациентов

28 пациентов с раком предстательной железы и избыточной массой тела (ИМТ 28,5±7,0 кг/м) были распределены на 2 группы. Больным первой группы был назначен  высокобелковый вариант диеты (ЭП=1,0 ккал/г), второй группы - персонифицированный рацион (ЭП =1,5 ккал/г) с учетом показателей пищевого статуса, содержащий специализированный продукт для энтерального питания.

Энерготраты покоя изучали у больных методом непрямой респираторной калориметрии, при этом оценивался как уровень энерготрат так и степень окисления белка, жиров и углеводов. Полученные данные показали, что у 24-х обследованных пациентов уровень энерготрат покоя был в пределах нормальных значений, но, скорость окисления белка была на верхней границе нормы. У 4-х- энерготраты покоя были выше нормальных значений.

При анализе состава тела через 6 недель диетотерапии в обеих группах наблюдалось достоверное (p<0,001),  снижение массы тела, причем в группе, получавшей персонифицированный рацион, преимущественно за счет жировой массы, а в  группе с вариантом высокобелковой диеты, -  за счет массы скелетной мускулатуры (таб. 3).

Таб. 3. Динамика показателей состава тела методом биоимпедансного анализа у пациентов с раком предстательной железы на фоне диетотерапии.

Показатели состава тела 

 

Высокобелковый рацион (n=13)

Персонифицированный вариант с высокой ЭП (n=15)

до

через 6 нед

до

через 6 нед

диетотерапии

диетотерапии

ЖМ, кг

29,4±2,8

28,3±2,7*

28,2±2,5

18,8±2,6**

ПВЖ, см

163,7±3,9

168,3±3,7*

160,0±2,9

130,7±4,3**

МСМ, кг

34,9±0,9

28,6±1,0*

33,9±0,7

33,5±0,8

Примечание:  ЖМ – жировая масса, МСМ – масса скелетной мускулатуры, ПВЖ – площадь висцерального жира;  * p<0,05, ** p<0,01, относительно исходного уровня.

Таким образом, у больных, страдающих раком предстательной железы,  применение персонифицированного диетического рациона с повышенной энергетической плотностью (1,5 ккал/г), способствует нормализации состава тела (снижение массы тела за счет жирового компонента) и позволяет стабилизировать массу скелетной мускулатуры.

Выводы

  1. Рационы пациентов с ожирением в домашних условиях характеризуются повышенной калорийностью (3645,9±240,8 ккал/сут),  избыточным потреблением жиров (176,4±12,2 г/сут), холестерина (372,3±39,2 мг/сут),  углеводов (369,4±40,3 г/сут) и недостаточным потреблением пищевых волокон (12,2±1,4 г/сут).
  2. При оценке состава тела больных с ожирением методом биоимпедансного анализа с увеличением степени ожирения жировая и тощая безжировая масса возрастают, но доля тощей массы тела снижается (на 57,6±0,6%, 53,6±0,7% и 46,5±0,5% соотв.).
  3. Выявлены корреляции между показателями жировой, костной и тощей масс тела, определяемыми методами биоимпедансометрии и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (r=0,92, r=0,83 и r=0,97 соотв.,  р<0,0001). Площадь висцерального жира, определенная методом биоимпедансного анализа, достоверно коррелировала (р<0,0001) с рядом антропометрических показателей, а также с соответствующим показателем, определенным методом компьютерной томографии (r=0,79, р<0,001 ).
  4. Энерготраты покоя у пациентов с ожирением возрастали в зависимости от степени ожирения, составляя при 1-й степени ожирения 1718,3 ± 329 ккал/сут, при  2-й степени – 1882,3 ± 345 ккал /сут, при 3-й степени  - 2223,5 ± 522 ккал /сут.
  5. На фоне диетотерапии с применением низкокалорийного варианта диеты (1600 ккал/сут, ЭП 0,6 ккал/г) у больных ожирением 1-й и 2-й степени редукция массы тела происходила преимущественно за счет жировой массы и площади висцерального жира, в то время как у пациентов с 3-й степенью ожирения происходила потеря и массы скелетной мускулатуры.
  6. Разработанный диетический низкокалорийный рацион, модифицированный по энергетической плотности (1600 ккал/сут, 0,4 ккал/г), обеспечивает не только положительную динамику показателей состава тела (снижение массы тела за счет преимущественно жирового компонента, в том числе - висцерального  жира), но и  улучшает психологическую переносимость диетологической коррекции.
  7. Применение у пациентов с раком предстательной железы и избыточным весом персонифицированного диетического рациона с повышенной энергетической плотностью (1,5 ккал/г), содержащего специализированные продукты для энтерального питания, способствует нормализации состава тела (снижение массы тела за счет жирового компонента) и позволяет минимизировать редукцию массы скелетной мускулатуры.

Практические рекомендации

Применение биоимпедансного анализа рекомендовано для пациентов с нарушением пищевого статуса на всех этапах диетологической коррекции с целью своевременной оценки эффективности лечения.

Применение низкокалорийного варианта стандартной диеты (1600 ккал/сут) показано  пациентам с 1-2 ст. ожирения и не рекомендовано у пациентов с 3-й  ст.  ожирения, так как приводит к неблагоприятным изменениям в составе тела (снижение массы тела за счет потери массы скелетной мускулатуры).

При диетотерапии ожирения и избыточной массы тела следует учитывать не только энергетическую ценность рациона, но и энергетическую плотность продуктов и блюд, входящих в его состав.

В диетотерапии больных раком предстательной железы рекомендовано обогащение рациона продуктами с повышенной энергетической плотностью под контролем показателей состава тела методом биоимпедансного анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ:

  1. Хомичук А.Л., Шарафетдинов Х.Х., Возный Э.К., Шаховская А.К., Плотникова О.А., Русакова Д.С. Оптимизация питания онкологических больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке. Современный взгляд на проблему.// Вопросы питания. 2011. - №5.- С.71-77.
  2. Русакова Д.С., Щербакова М.Ю., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М., Ткачев С.И., Сахаровская В.Г. Современные методы оценки состава тела //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. - №8. - С. 71-77.
  3. Русакова Д.С., Федорова А.Р., Щербакова М.Ю. Комплексный подход в лечении метаболического синдрома у мужчин с андрогенодефицитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012.- №8. -  С. 110-113.
  4. Русакова Д.С., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М. Лапик И.А., Григорьян О.Н., Чехонина Ю.Г. Состав тела у пациентов с различной степенью ожирения до и после диетологической коррекции. // Вопросы питания. 2012. - №5. -  С. 88-92.

Работы, опубликованные в других рецензируемых журналах

  1. Русакова Д.С., Стародубова А.А., Голубева А.А. Роль коррекции энергетической плотности пищи в диетотерапии ожирения // Вопросы  диетологии. - 2012. - №1. – С.32-36.

Материалы научных конференций:

  1. Rusakova D., Grigoryan O. Application experience a low-energy density diet on sexual function in obese men //Abstracts of the 18 th  European congress on obesity (18th European Congress on Obesity, Istambul, Turkey, 25-28  May 2011) T5: P.134.
  2. Golubeva A., Silvestrova G., Rusakova D. Obesity and obstructive sleep apnea //Abstracts of the 18 th  European congress on obesity (18th European Congress on Obesity, Istambul, Turkey, 25-28  May 2011) T1:LP.005
  3. Григорьян О.Н., Гаппарова К.М., Зейгарник М.В., Чехонина Ю.Г., Русакова Д.С. Низкокалорийные продукты питания в программах диетологической реабилитации и коррекции массы тела //Материалы XIII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетология: настоящее и будущее», Москва. – 2011.- С. 32.
  4. Русакова Д.С., Зайнудинов З.М., Зейгарник М.В., Стародубова А.В, Гаппарова К.М. Эффективность модифицированных по энергетической плотности рационов питания у пациентов с ожирением и избыточной массой тела//Материалы XIII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетология: настоящее и будущее», Москва. – 2011. -С. 77.
  5. Русакова Д.С., Зайнудинов З.М., Григорьян О.Н., Чехонина Ю.Г. Биоимпедансометрия как метод объективной оценки жировой массы тела //Материалы XIII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетология: настоящее и будущее», Москва. – 2011.-С. 77.
  6. Русакова Д.С., Лапик И.А., Гаппарова К.М. Сравнительная характеристика энерготрат покоя мужчин и женщин в зависимости от индекса массы тела // Материалы XIX российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва. – 2012. – С. 562.
  7. Lapik I.A., Plotnikova O.A., Sharafetdinov Kh.Kh., Rusakova D. S.The use diet therapy in patients with obesity  // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012)
  8. Rusakova D.S., Lapik I.A., Gapparova K.M., Zainudinov Z.M. Comparative characteristics of energy expenditure peace in men and women with a various degree of obesity // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012)
  9. Rusakova D.S., Lapik I.A., Gapparova K.M., Kaganov B.S., Zainudinov Z.M.  Bioimpedance in monitoring of effects of weight-loss diets // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012)
  10. Rusakova D.S., Zavistovskij A.V.,Tkachev S.I., Saharovskaya V.G.,Zainudinov Z.M. Bioelectrical impedance analysis by Inbody 720 as a new method of evaluating the visceral fat area // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012).

Cписок основных сокращений

ВЖ – площадь висцерального жира

ВКЖ – внеклеточная жидкость

ЖМ – жировая масса

ИМТ – индекс массы тела

КЖ – клеточная жидкость

ММ – минеральная масса

МСМ – масса скелетной мускулатуры

ОЖ – общая жидкость

ТМ – тощая безжировая масса

УОО – уровень основного обмена

ЭП – энергетическая плотность

ЭЦ – энергетическая ценность






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.