WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Ивакин Сергей  Николаевич

Сравнительная  характеристика

эффективности  методов  поддержания 

проходимости  дыхательных  путей

при  массовом  поступлении  пораженных

14.01.20 анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

 

доктор медицинских наук, профессор Слепушкин Виталий  Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Лаврентьев Анатолий Анатольевич

кандидат медицинских наук, Государственное учреждение здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница №1» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №2 Ермоленко Сергей Викторович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «___» _________ 2012 г.  в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (394 036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «____»____________________2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

       

  Глухов А.А.

Общая характеристика работы



Актуальность. Травматические поражения до настоящего времени сохраняют ведущие позиции в структуре современной соматической патологии (Шевченко И.В. с соавт., 2007). При тяжелых, сочетанных и комбинированных травмах нередко развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН), являющийся одной из непосредственных причин летальных исходов. Это происходит вследствие тяжелых нарушений газообмена с последующим развитием гипоксической гипоксии (Рябов Г.А., 1988). Вероятность «попадания» в поле зрения клинициста пациентов с травматическими поражениями и сопутствующей ОДН значительно возрастает в условиях массового поступления. Это имеет место при террористических актах, военных конфликтах и чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Необходимым мероприятием интенсивной терапии ОДН является поддержание проходимости дыхательных путей (Зильбер А.П., 1996). При массовом поступлении пациентов в связи с тяжестью их состояния и резко возрастающей нагрузкой на персонал возникает актуализация выбора метода поддержания проходимости дыхательных путей, оптимального для этих условий (Smith D.F., 2001).

Своеобразным «золотым стандартом» поддержания проходимости дыхательных путей является интубация трахеи (Молчанов И.В. с соавт., 2007). Однако, данная методика является инвазивной и может вызывать серьезные интра- постинтубационные осложнения (Лебединский К.Л.  с соавт., 2008; Хапий Х.Х. с соавт., 2008). В связи с этим разработаны альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей: лицевые маски, воздуховоды, трахео-пищеводные (комби) трубки, ларингеальные маски и надгортанные устройства (Слепушкин В.Д., Селиванов В.И., 2005).

С другой стороны, несмотря на очевидные преимущества использования ларингеальных масок и надгортанных устройств, существует мнение о возрастающей в этом случае опасности рвоты и регургитации желудочного содержимого с проникновением в дыхательные пути.

Приведенные выше условия «подсказывают» пересмотреть доктрину обязательной интубации трахеи и «сместить» приоритет выбора в сторону более простых альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей. Однако, данная концепция не получила широкого распространения в нашей стране из-за недостаточного уровня доказательных исследований по сопоставимости использования альтернативных методов по отношению к «золотому стандарту». Перечисленные спорные вопросы рассматриваемой проблемы определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования – обоснование выбора оптимального метода поддержания проходимости дыхательных путей для пациентов с травматическими поражениями  в условиях массового поступления.

Задачи исследования:

  1. Оценить удельный вес острой дыхательной недостаточности в структуре травматических поражений в условиях массированного поступления пациентов.
  2. Оценить уровень нуждаемости пациентов с травматическими поражениями в применении методов поддержания проходимости дыхательных путей.
  3. Оценить распределение частоты использования альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с травмами в условиях массового поступления.
  4. Провести сравнительный анализ эффективности методов поддержания проходимости дыхательных путей (в условиях массового поступления пациентов с травматическими поражениями).
  5. Обосновать выбор оптимального метода поддержания проходимости дыхательных путей в клинической ситуации массового поступления пациентов с травматическими поражениями.

Научная новизна

Выявлен уровень нуждаемости пациентов с травматическими поражениями в применении методов поддержания проходимости дыхательных путей.

Создан реестр информативных показателей для оценки эффективности методов поддержания проходимости дыхательных путей.

Создана база данных по параметрам кислородного обеспечения организма в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей с привлечением значительного статистического массива эмпирических данных.

Проведен сравнительный анализ эффективности методов применения ларингеальных масок и надгортанных устройств во время проведения анестезиологического пособия в сравнении с методами интубации трахеи и использования воздуховода у пациентов с травматическими поражениями в условиях массового поступления.

Получены данные фармакоэкономического анализа, доказывающие значительное снижение экономических затрат при применении ларингеальной маски по сравнению с применением интубационной трубки для пациентов с травматическими поражениями в условиях массового поступления.

Научно-практическая значимость работы

Показано статистически значимое снижение частоты развития интраоперационных осложнений (рвоты, регургитации, аспирации необходимости продленной ИВЛ) при использовании ларингеальных масок или надгортанных устройств в качестве метода поддержания проходимости дыхательных путей.

Доказана статистически значимая минимизация развития послеоперационных осложнений (апноэ, ларингит, трахеобронхит, пневмония) при использовании альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей (ларингеальная маска, надгортанное устройство).

Доказана недостаточная эффективность применения воздуховода в качестве метода поддержания проходимости дыхательных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В условиях массового поступления у пациентов с травматическими поражениями в статистически значимом количестве случаев развивается синдром острой дыхательной недостаточности, требующей применения методов поддержания проходимости дыхательных путей.
  2. Применение ларингеальной маски обеспечивает адекватные параметры кислородного обеспечения организма, сопоставимые с таковыми при интубации трахеи.
  3. Применение ларингеальной маски и надгортанных устройств приводит к значительному снижению интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с введением воздуховода и интубацией трахеи.

Реализация результатов работы

Основные положения работы внедрены в практику работы многопрофильного полевого госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», в Кабардино-Балкарском центре медицины катастроф, Моздокской районной больницы, а также используются в лекционном курсе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2006), Региональной научно-практической конференции «Новые подходы в хирургии, ортопедии и травматологии, анестезиологии и реаниматологии» (Владикавказ, 2008), региональной научно-практической конференции по проблемам медицины катастроф (Нальчик, 2008), Международном конгрессе по реабилитации в медицине (ОАЭ, Дубаи, 2009), Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав описания материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 112 страницах компьютерного текста, содержит 8 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 250 источников, в том  числе 173 отечественных и 77 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 – в местной и 9 – в центральной печати, в том числе – 2 методические рекомендации и 3 статьи  в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Содержание работы

Общая характеристика, материалы  и методы исследования

Данная работа представляет собой нерандомизированное статистическое исследование с включением проспективного и ретроспективного компонентов. Сбор эмпирических данных осуществлялся в период 2003-2008 гг.

Объектом исследования явились пациенты с травматическими поражениями, сопровождающимися явлениями острой дыхательной недостаточности или имеющие показания к оперативному вмешательству, поступающие в массовом порядке из-за последствий террористических актов и вооруженных конфликтов (табл. 1). Всего было изучено 2200 клинических случаев данной патологии (табл. 1). В ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций в г. Моздок автор принимал личное участие.

Таблица 1

Организационные условия включения пациентов в исследование

Чрезвычайная ситуация:

место:

год:

n, чел.

подрыв военного госпиталя

г. Моздок

2003

134

работа  ВЦМК «Защита»

г. Гудермес

2003

161

террористический акт в школе №1

г. Беслан

2004

731

работа  ВЦМК «Защита»

г. Ханкала

2005

186

взрыв в цветочных рядах

г. Владикавказ

2005

64

взрывы в казино

г. Владикавказ

2006

18

агрессия Грузии

Южная Осетия

2008

906

ИТОГО:

2003-2008

2200





Критериями исключения из исследования явились:

  1. наличие тяжелых черепно-мозговых травм, тяжелых повреждений органов грудной и брюшной полости;
  2. агонирующее состояние любого генеза.

Исследуемый контингент пациентов был дифференцирован на 5 контрастных групп в зависимости от применяемого метода поддержания проходимости дыхательных путей:

  1. использование воздуховода (n = 187 чел.);
  2. использование классической ларингеальной маски (n = 77 чел.);
  3. использование надгортанного устройства IGE-L (n = 44 чел.);
  4. использование ларингеальной маски Fastrach с последующим использованием интубационной трубки (n = 44 чел.);
  5. использование интубационной трубки (n = 1364 чел.);

Все 5 исследуемых групп были стандартизированы по распределению возрастных групп (от 7 до 67 лет), половому составу, виду травматических поражений, виду операций, виду и продолжительности анестезии.

Структура травматизма во всех исследуемых группах представлена следующим образом: минно-осколочные ранения конечностей – 67,8%, проникающие ранения брюшной полости – 23%, аналогичные ранения грудной полости – 5,7%, нетяжелые черепно-мозговые травмы – 3,5% случаев.

Пациентам по показаниям применялись методы поддержания проходимости дыхательных путей. В условиях интубации трахеи выполнялись все виды хирургических пособий. В условиях постановки ларингеальной маски или надгортанных устройств выполнялись операции на органах брюшной полости и на конечностях. В условиях введения воздуховода выполнялись операции преимущественно на конечностях (единичные – на голове и органах брюшной полости). В случае самостоятельного дыхания без использования устройств поддержания проходимости дыхательных путей (подачи воздушно-кислородной смеси через лицевую маску) выполнялись преимущественно оперативные вмешательства на конечностях (единичные – на органах брюшной полости).

Всем раненым проводились оперативные вмешательства в условиях тотальной внутривенной анестезией (ТВА) в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Надгортанные устройства типа IGE-L и ларингеальная маска типа Fastrach использовались в клинической больнице скорой помощи и Республиканской клинической больнице г. Владикавказа в 2008 году во время поступления раненых из Южной Осетии во время агрессии Грузии и при террористическом акте в г. Владикавказе 06 ноября 2008 года. Ларингеальная маска типа Fastrach устанавливалась после вводного наркоза. Через 4 часа от начала анестезиологического пособия при необходимости продолжения ИВЛ через ларингеальную маску данного типа осуществлялась интубация трахеи интубационной трубкой №7.

Методы исследования:

  1. физикальная оценка объективного статуса пациентов (оцениваемые показатели: цвет кожных покровов, ЧДД, уровень сознания, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, необходимая длительность ИВЛ);
  2. пульсоксиметрия (оцениваемый показатель – SpaO2);
  3. спектрофотометрический анализ газового состава крови (оцениваемые показатели – SpvO2, рО2, рСО2, ERO2);
  4. спирометрия (оцениваемый показатель – дыхательный объем легких);
  5. оценка наличия осложнений и качества жизни пациентов в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей (табл. 2);
  6. рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (оцениваемый показатель – наличие диффузной билатеральной инфильтрации легочных полей как объективный признак РДСВ);
  7. фармакоэкономический анализ применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей;
  8. статистические методы.

Применяемые методы исследования были направлены на анализ следующих характеристик:

  1. клинические симптомы ОДН (тахипноэ, одышка, цианоз, недостаточность экскурсий грудной клетки, угнетение сознания);
  2. состояние газового состава крови и системы кислородного обеспечения организма (SpaO2, SpvO2, рaО2, рaСО2, ERO2);
  3. интра- и послеоперационные осложнения, качество жизни пациентов;
  4. наличие и степень тяжести РДСВ.

Для облегчения и систематизации комплексной оценки эффективности методов поддержания проходимости дыхательных путей был составлен реестр информативных показателей (табл. 2). Он включает 20 показателей, которые группируются в  клинические (№ 1-13), лабораторные (№ 14-18) и инструментальные (№ 19-20). Информативность показателей утверждалась на основании использования их в официальных классификациях ОДН (Сайкс М.К. с соавт., 1974; Зильбер А.П., 1996) и РДСВ (Попов А.С., 2007; Грицан А.И. с соавт., 2007).

Клинические показатели реестра (табл. 2) характеризуют наличие интра- и послеоперационных осложнений в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей. К интраоперационным осложнениям относятся показатели № 1,2,4, к послеоперационным осложнениям – № 3,5,6,7,13,14. К признакам, специфичным для ОДН, относятся показатели № 6-10, 14-18. Диагноз «ОДН» считался правомочным при наличии 3 и более специфичных признаков.

Лабораторные показатели реестра характеризуют статус кислородного обеспечения организма в тех же условиях.

Инструментальные показатели характеризуют эффективность лечения ОДН на основе оценки РДСВ и респираторной функции легких в тех же условиях.

Таблица 2

Реестр информативных показателей (оценочная система) эффективности методов поддержания проходимости дыхательных путей

показатель

группа показателей

1

необходимость повторной интубации трахеи

клинические

2

необходимость ИВЛ > 2 ч от момента окончания наркоза

3

длительное пребывание в ОРИТ

4

рвота / регургитация

5

цианоз губ и видимых слизистых

6

одышка

7

ЧДД > 30 в мин.

8

недостаточная экскурсия грудной клетки

9

угнетение сознания ( 9 баллов по шкале Глазго)

10

ларингит

11

трахеобронхит

12

пневмония

13

дискомфорт в ротоглоточном пространстве

14

патологическое снижение SpaO2 < 90%

лабораторные

15

патологическое повышение SpvO2

16

патологическое повышение ERO2

17

патологическое снижение рО2

18

патологическое повышение рСО2

19

признаки РДСВ по данным рентгенографии

инструментальные

20

медленное восстановление ДО по данным спирометрии

Показатель «дискомфорт в ротоглоточном пространстве» (табл. 2) определяется на основании наличия одного и более из следующих симптомов – неприятные ощущения в горле, кашель, осиплость голоса, отек гортани или надсвязочного пространства. Он характеризует качество жизни пациентов в периоперационном периоде.

Наличие любого признака, указанного в реестре (табл. 2), является показателем неэффективности метода поддержания проходимости дыхательных путей.

Использование реестра представляет собой оценочную систему анализа эффективности методов поддержания проходимости дыхательных путей как для конкретного пациента, так и для последующих статистических межгрупповых сравнений.

Показатели, приведенные в табл. 2, подвергались динамической оценке  преимущественно в течение следующих 4 этапов (общая длительность мониторинга составляла 7 суток):

  1. «середина» интраоперационного периода;
  2. окончание операции, до извлечения устройства поддержания проходимости дыхательных путей;
  3. окончание операции, после извлечения устройства поддержания проходимости дыхательных путей;
  4. через сутки от момента окончания операции и наркоза.

Показатель  SpaO2  определялся с помощью пульсоксиметра, показатели SpvO2, рaО2, рaСО2 – с помощью анализатора газов крови, показатель ERO2 представляет собой расчетную величину:

ERO2 = SpaO SpvO2.

Определение дыхательного объема легких производилось методом спирометром фирмы «Intersurgical». Исследование проводили при условии полного восстановления сознания пациента. В качестве эталонов нормы использовались прилагаемые к спирометру расчетные номограммы, учитывающие пол и рост пациента. В работе применены относительные значения в % от должной величины.

Диагнозы «ларингит», «трахеобронхит», «пневмония» выставлялись после официального осмотра и обследования у врачей консультантов (терапевт, ЛОР) в течение первых трех суток послеоперационного периода.

Верификация и оценка тяжести респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) была основана на выявлении диффузной билатеральной инфильтрации легочных полей при фронтальной рентгенографии в сочетании с клиническими признаками ОДН.

Статистический анализ полученных результатов производился с помощью оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии – с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий p 0,05). В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® XP Professional Service Pack 3  версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При оценке удельного веса острой дыхательной недостаточности в структуре травматических поражений и уровня нуждаемости пациентов в применении методов поддержания проходимости дыхательных путей в условиях массового поступления получены следующие результаты. Частота развития ОДН в описываемых условиях составляет от 7,5% до 66% в зависимости от локализации и степени тяжести травматического поражения, в среднем – это 21% случаев. Т.о. приблизительно каждый пятый пациент с травматическими поражениями имел симптоматику ОДН.

При этом уровень нуждаемости пациентов данного профиля в применении методов поддержания проходимости дыхательных путей превышал частоту развития ОДН и составлял 100% случаев. Установлено, что это обусловлено, как минимум, одной из двух причин – последствием травмы или необходимостью миорелаксации для осуществления ИВЛ в процессе анестезиологического пособия.

При оценке распределения частоты использования альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с травмами в условиях массового поступления получены следующие результаты (рис. 1.).

Рис. 1. Распределение частоты применения альтернативных способов поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с травматическими поражениями в условиях массированного поступления

Установлено, что способы восстановления проходимости дыхательных путей при наличии симптомов ОДН в условиях массового поступления пораженных используются в 78% случаев. В 22% случаев методы восстановления проходимости дыхательных путей не применялись. Это связано с двумя причинами – нераспознанной симптоматикой ОДН (64% случаев), фактическим отсутствием устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей (36% случаев).

Рейтинг использования методов представлен на рис. 1. Очевидно, что в абсолютном большинстве случаев используется интубация трахеи (62%), на «втором месте с большим отрывом» – введение воздуховода (8,5%), на «третьем месте с небольшим отрывом» – применение ларингеальной маски и ее модификаций (7,5%) (рис. 1.).

Таблица 3

База данных по параметрам кислородного обеспечения в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей (n = 2200)

группа

SpaO2

SpvO2

ERO2

PaO2

PaCO2

этап 1 «середина» операции

воздуховод

94+2,23

56+3,13

40+2,32

80+4,21

48+2,12

ларингеальная маска

97+2,31

63+3,21

33+2,21

84+3,22

40+2,23*

надгортанное устройство IGE-L

97+2,32

64+2,41*

32+2,31*

85+3,23

39+2,31*

интубационная трубка

99+1,2*

67+3,33*

30+2,23*

90+4,00

31+2,43*

этап 2 окончание операции, до извлечения устройства поддержания проходимости дыхательных путей

воздуховод

92+2,21

51+3,22

41+2.13

76+3,33

51+2.21

ларингеальная маска

96+1,03

63+1,33*

31+3,25*

83+2,34*

40+1,25*

надгортанное устройство IGE-L

96+2,21

63+2,26*

31+3,11*

83+3,34*

39+2,12*

интубационная трубка

97+1,03*

68+1,15*

30+2,12*

87+3,22*

30+2,27

этап 3 окончание операции, после извлечения устройства поддержания проходимости дыхательных путей

воздуховод

92+1,21

52+2,22

40+1,01

75+2,33

47+2,21

ларингеальная маска

95+2,12

64+1,23*

30+2,34*

82+2,21*

40+1,22*

надгортанное устройство IGE-L

96+1,11*

64+2,24

30+2,33*

83+2,11*

38+2,44*

интубационная трубка

96+2,12

69+2,21*

28+1,03*

88+2,43*

29+2,25*

этап 4 через сутки от момента окончания операции и наркоза

воздуховод

**

61+2,13

34+2,24 

80+4,31

32+3,22

ларингеальная маска

**

65+1,04

30+2,21

83+3,13

31+3,17

надгортанное устройство IGE-L

**

65+2,12

29+2,15

84+3,33

31+2,23

интубационная трубка

**

68+2,15*

28+2,23*

87+2,27

30+2,15

Примечание : *  - р < 0,05 по отношению к группе с введением воздуховода

** - не входило в задачи исследования

При сравнительном анализе эффективности методов поддержания проходимости дыхательных путей (в условиях массового поступления пациентов с травматическими поражениями) получены следующие результаты.

При исследовании газового состава крови и параметров кислородного обеспечения организма выявлены следующие данные (табл. 3).

На этапах 1, 2 и 3 статистически значимые различия параметров газообмена отмечались между группами с применением воздуховода и интубационной трубки. Напротив, между группами с применением ларингеальной маски и интубационной трубки статистически значимые различия отсутствовали.

В группе с применением воздуховода на этапе 1 отмечалась более низкая сатурация артериальной и венозной крови, более высокие коэффициент тканевой экстракции кислорода (маркер гипоксии) и парциальное давление углекислого газа в пробах артериальной крови. На этапе 2 продолжала снижаться сатурация и парциальное давление кислорода в артериальной крови. Конкордантно возрастало парциальное давление углекислого газа, что свидетельствует о его недостаточной элиминации на уровне легких. Продолжала нарастать степень тканевой экстракции кислорода – показатель дальнейшего углубления  гипоксии. На этапе 3 сохранялись низкие значения сатурации и высокий уровень гиперкапини и тканевой экстракции кислорода тканями, что следует расценивать как признак продолжающейся гипоксии.

Достоверной разницы между группами пациентов с применением интубационной трубки и классической ларингеальной маски или надгортанного устройств на всех этапах не выявлено. Исключение составляло парциальное давление углекислого газа, уровень которого был ниже в группе с интубацией трахеи. По-видимому, это различие обусловлено поздней экстубацией с пролонгацией ИВЛ у ряда пациентов, что приводило к форсированной элиминацией СО2 из легких.

При оценке интраоперационных осложнений получены следующие результаты. Наибольшая частота возникновения рвоты и / или регургитации была в группе с применением воздуховода (7,0%), на «втором месте» – в группе с применением интубационной трубки (3,1%), практически не отмечалась в группе с применением ларингеальной маски (1,3% случаев, т.е. 1 из 77 чел.).

В случаях необходимости перехода на интубацию с продленной ИВЛ продолжительность последней составляла в группе с применением воздуховода  225±21,21 мин, с применением ларингеальной маски или надгортанного устройства – 65±7,07 мин.

При оценке послеоперационных осложнений получены следующие результаты. Установлено, что через 4-8 часов после оперативного вмешательства и наркоза в группе с применением воздуховода имеет место снижение инспираторной емкости легких. По-видимому, это обстоятельство является причиной снижения РаО2 и возрастания SрvO2, ERO2, РаСО2 (табл. 3.). Через сутки после операции во всех группах отмечалась нормализация всех показателей, что свидетельствовало о выходе из гипоксического состояния (табл. 3).

В группе пациентов с применение воздуховода не отмечалось явлений дискомфорта в ротоглотке (рис. 1).

Рис. 1. Частота возникновения дискомфорта в ротоглотке в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей

В группах с применением ларингеальной маски или надгортанного устройства IGE-L отмечались единичные случаи дискомфорта на уровне 3%. Наибольшая и значительная частота возникновения данного осложнения отмечалась в группе с интубацией трахеи – 94%.

В послеоперационном периоде одышка (частота дыхательных движений более 24 в мин) отмечалась в большей степени в группе с применением воздуховода –  5% случаев. Далее – по убывающей – в группах с интубацией трахеи (2,3%)  и введением классической ларингеальной маски (1,3%).

Рейтинг развития бронхо-легочных осложнений в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей представлен в табл. 3..

Таблица 3

Частота развития бронхо-легочных осложнений в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей

Исследуемая группа, устройство для поддержания проходимости дыхательных путей

n, чел.

осложнение, % случаев

ларингит

трахеобронхит

пневмония

воздуховод

187

7,0

10,0

12,0

интубационная трубка

1364

5,4

7,0

4,0

ларингеальная маска

77

1,3

1,3

0

надгортанное устройство типа IGE-L

44

0

0

0

Наибольшая частота осложнений в течение трех суток после анестезиологического пособия отмечалась в группе с применением воздуховода. «Второе место» занимала группа с применением интубационной трубки. По-видимому, это связано с конкордантно большим процентом возникновения рвоты и регургитации в этих группах (см. выше). Практически не отмечалось развития данного типа осложнений в группе с применением ларингеальной маски (по одному случаю ларингита и трахеита). Ни одного случая осложнений не зафиксировано в группе с применением надгортанного устройства IGE-L.

При оценке РДСВ получены следующие результаты (табл. 4.). Наибольшая частота развития РДСВ встречалась в группах с использованием воздуховода и интубационной трубки (табл. 4.). Лишь в одном случае  зафиксировано развитие РДСВ на 3-и сутки в группе с применением ларингеальной маски. Развитие РДСВ не имело места в группе с применением надгортанного устройства.

Таблица 4

Частота развития РДСВ в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей

Исследуемая группа,

устройство поддержания

проходимости дыхательных путей

n, чел.

стадия РДСВ, % случаев

1 ст.

2 ст.

3 ст.

всего

воздуховод

187

2,5

2,5

0

5

классическая ларингеальная маска

77

1,3

0

0

1,2

надгортанное устройство IGE-L

44

0

0

0

0

интубационная трубка

1364

2,1

1,5

-

4

У всех пациентов отмечалось развитие только РДСВ 1-й или 2-й стадии, причем все случаи диагностированы на 3-и сутки послеоперационного периода. Не были зафиксировано развитие РДСВ 3-й и 4-й стадии. По-видимому, в наименьшей степени повреждение легких во время проведения анестезиологического пособия происходит при использовании ларингеальной маски или надгортанного устройства.

Таблица 5

Необходимость использования продленной ИВЛ в условиях применения альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей

Исследуемая группа /

устройство поддержания проходимости дыхательных путей

продленная ИВЛ, % случаев

продолжительность ИВЛ, ч

средняя продолжительность, m ± s, ч

6

6-24

24

всего

воздуховод

2,5

2,5

-

5

3± 0,5

классическая ларингеальная маска

-

-

-

-

-

надгортанное устройство IGE-L

-

-

-

-

-

интубационная трубка

4

2,1

1

7,1

22± 2

Необходимость применения продленной ИВЛ была максимальна в группе с применением интубационной трубки и составляла 7,1% случаев. «Второе место» занимает группа с применением воздуховода – 5% случаев. Таковая необходимость полностью отсутствовала в группах с применением ларингеальной маски и надгортанного устройства (т.е. составляла 0% случаев).

Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что при использовании методики применения классической ларингеальной маски прямые затраты (на медикаменты и медицинский инструментарий) снижаются на 26% по сравнению с методикой интубации трахеи.

При опыте применения ларингеальной маски Fastrach получены следующие результаты. Время, необходимое для проведения интубации трахеи через ларингеальную маску и последующее удаление ларингеальной маски составляло  от 5 до 10 секунд. Сатурация артериальной крови у всех пациентов составляла в интра- и послеоперационном периоде – 97±1,1%. Длительность продленной ИВЛ составляла 42±4,2 ч. Полученный опыт свидетельствует о высоком уровне целесообразности использования ларингеальной маски типа Fastrach, обеспечивающей возможность выполнения интубации трахеи без предварительной ларингоскопии в случаях проведения продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

На основании полученных результатов получено обоснование выбора оптимального метода поддержания проходимости дыхательных путей в контексте клинической ситуации массового поступления пациентов с травматическими поражениями. Так, проведенными клиническими и лабораторными исследованиями доказано, что наименее эффективным способом поддержания проходимости дыхательных путей является постановка воздуховода. При этом использование ларингеальных масок и надгортанных устройств в качестве методов поддержания проходимости дыхательных путей в условиях массированного поступления пациентов достоверно обеспечивает:

  • адекватные параметры газообмена, эквивалентные таковым при использовании интубационной трубки;
  • снижение уровня интраоперационных осложнений (рвоты / регургитации / аспирации) в 3-4 раза;
  • быстрейшее восстановление самостоятельного дыхания после окончания оперативного вмешательства;
  • практически полное устранение послеоперационных осложнений в виде дискомфорта в ротоглотке, ларингита, трахеобронхита, пневмонии, РДСВ; при этом профилактика развития РДСВ устраняет необходимость продленной ИВЛ;
  • повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;
  • значительное снижение экономических затрат на проведение анестезиологического пособия по сравнению с применением интубации трахеи.

Выводы

  1. Синдром острой дыхательной недостаточности имеет клинически и статистически значимый удельный вес в структуре травматических поражений при массовом поступлении пациентов.
  2. Уровень нуждаемости пациентов с травматическими поражениями в применении методов поддержания проходимости дыхательных путей носит тотальный характер.
  3. Наибольшую частоту применения среди альтернативных методов поддержания проходимости дыхательных путей имеет интубация трахеи, при этом использование ларингеальных масок и надгортанных устройств минимально, несмотря на очевидные преимущества.
  4. Наиболее эффективными методами поддержания проходимости дыхательных путей в условиях массового поступления пациентов с травматическими поражениями являются применении ларингеальных масок и надгортанных устройств.
  5. Выбор оптимального метода поддержания проходимости дыхательных путей в контексте клинической ситуации массового поступления пациентов с травматическими поражениями обосновывается удобством применения, сохранением адекватных параметров газообмена и минимизацией периоперационных осложнений.

Практические рекомендации

    1. При выборе метода поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с травматическими поражениями в условиях массового поступления рекомендуется учитывать, что наименее эффективным из них является применение воздуховода.
    2. В условиях массового поступления пациентов с травматическими поражениями в качестве оптимального метода поддержания проходимости дыхательных путей во время анестезиологического пособия рекомендуется использование ларингеальных масок или надгортанного устройства типа  IGE-L.
    3. Из исследованных методов поддержания проходимости дыхательных путей наиболее адекватным для пациентов с травматическими поражениями является использование двухпросветной ларингеальной маски типа Fastrach, позволяющей, при необходимости без проведения предварительной ларингоскопии произвести интубацию трахеи.
    4. Применение ларингеальной маски типа Fastrach для пациентов с травматическими поражениями и сопутствующей ОДН рекомендуется в следующих случаях:
  • затруднение интубации трахеи в связи с нарушением целостности скелета лицевого черепа;
  • множественные оскольчатые ранения туловища, предполагающие возможность проведения обширных торакальных или абдоминальных оперативных вмешательств;
  • в ситуации тяжелой травмы на догоспитальном этапе, что позволяет в дальнейшем перейти к интубации трахеи.
  1. Полученные данные рекомендуется использовать для комплектации укладок для оказания экстренной медицинской помощи (при этом целесообразно включение в их состав ларингеальных масок и надгортанных устройств).

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Ивакин С.Н. Опыт работы анестезиолого-реанимационного отделения полевого многопрофильного госпиталя / С.Н. Ивакин // «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии»: сб. науч. тр. – М., 2006. – С.16-17
  2. Анестезиологическое обеспечение пораженных при ликвидации медицинских последствий террористических актов на Северном Кавказе / В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин [и др.] // Медицина катастроф. – 2007. –  №3 (59). – С. 36-37
  3. Новое устройство IGE-L для поддержания проходимости дыхательных путей / Э.М. Николаенко, С.Н. Ивакин [и др.] // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2007. – Т.4. – №6. – С. 26-27.
  4. Методики обеспечения жизнедеятельности пораженных в медицине катастроф / В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин [и др.]  // «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии»: сб. науч. тр. – Владикавказ, 2008. – С.42-44
  5. Первый опыт использования устройства I-GEL для обеспечения проходимости дыхательных путей / В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин [и др.]  // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2008. – Т.5. – №1. – С. 16-17.
  6. Алгоритм реанимационной помощи и интенсивной терапии при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе (Руководство для бригад медицины катастроф и скорой медицинской помощи) / В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин [и др.]. – Владикавказ, 2008. – 20 с.
  7. Поддержание проходимости дыхательных путей в медицине катастроф как метод реабилитации раненых / В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин [и др.]  // Аллергология и иммунология. – 2009. – Т. 10. – №1. – С. 156
  8. Калаев Н.Т. Показатели газообмена при тотальной анестезии в ЛОР-хирургии / Н.Т. Калаев, В.Д. Слепушкин,  С.Н. Ивакин // Вестник новых медицинских  технологий. – 2010. – Т. 17, №3. – С. 206-207.
  9. Применение ларингеальной маски в анестезиологии и интенсивной терапии (Методические рекомендации) / В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин [и др.]. – Москва, Владикавказ, 2006. – 12 с.
  10. Современные технологии обеспечения жизненно важных функций у раненных при массовом поступлении / В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин [и др.] // «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии»: сб. науч. тр. – СПб., 2011. – С 186-187. 

Список сокращений

ERO2 – коэффициент тканевой экстракции кислорода

PaO2 – парциальное давлении кислорода в артериальной крови

PaCO2 –  парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови

SpаO2 – сатурация артериальной крови

SрvO2 – сатурация венозной крови

Подписано в печать 9.02.2012

Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники.

Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 17

«Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко»

394036, Воронеж, ул.Студенческая, 10






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.