WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

 

На правах рукописи

Силаев Максим Анатольевич

СПЛЕНЭКТОМИЯ ПРИ МАССИВНОЙ И ГИГАНТСКОЙ СПЛЕНОМЕГАЛИИ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.21 - Гематология и переливание крови

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении  Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук  Карагюлян Сурен Роландович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Меликян Анаит Левоновна

заведующая научно-клиническим отделением амбулаторно-поликлинической помощи ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития. 

Доктор медицинских наук, профессор, Ахаладзе Гурам Германович

главный научный сотрудник отдела хирургии печени и метаболической хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития.

Ведущее научное учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук.

Защита состоится “_____”  _______ 2012 г. в  _____часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.135.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан “___”_________  2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  Е.Е.Зыбунова 

Актуальность проблемы.

Спленэктомию при массивных и гигантских размерах селезенки, достигающей малого таза и уходящей правее срединной линии живота, традиционно относят к крайне травматичным операциям [Гроздов Д.М. и соавт., 1962,  Бетанели М.А., 1989, Климанский В.А., 1989, Алексеев Г.И., 2000, Карагюлян С.Р. и соавт., 2008]. Главным и ведущим фактором, осложняющим выполнение спленэктомии (СЭ) в таких условиях является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости. При нормальных размерах селезенки или умеренной спленомегалии ( 20 см) используется преимущественно лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ) или ее варианты (лапароскопическая спленэктомия с ручной ассистенцией, лапароскопически дополненная спленэктомия). Однако преимущества этого малоинвазивного метода теряются при размерах селезенки > 20-25 см [Гржимоловский А.В., 2002, Мансуров Ю.В., 2004, Шутов С.А., 2008, Barbaros U. et al., 2010]. Ряд зарубежных авторов считают возможным применение лапароскопических методов при массивной (селезенка длиной 25-29 см) спленомегалии, несмотря на значительное увеличение длительности операции, бльший объем кровопотери и высокую частоту конверсии (переход к открытой спленэктомии) [ Kercher K. et al., 2002, Grahn S. et al., 2006, Maurus C. et al., 2008, Swanson T. et al., 2011, Todd W. et al., 2011]. Большинство отечественных хирургов придерживаются мнения, что массивная спленомегалия является абсолютным противопоказанием к выполнению ЛСЭ [Фетюков А.И., 2003, Сухопара Ю.Н., 2005, Воробей А.В. и соавт., 2007, Тимербулатов В.М., 2007,  Цветков Б.Ю., 2009]. При массивных и гигантских  размерах селезенки (селезенка длиной 30 см и массой свыше 2 кг) создание необходимого для лапароскопической операции рабочего пространства невозможно. Операцией выбора в таких условиях остается абдоминальная спленэктомия (АСЭ).

За последние 15-20 лет в мире отмечено более чем двукратное увеличение числа больных с лимфатическими опухолями, при которых бывает спленомегалия. Среди них возрастает количество больных с массивной и гигантской спленомегалией [Поддубная И.В., 2001, Dreiher J., Kordysh E., 2006, Lim U. et al., 2007, Nieters A. et al., 2008]. Абдоминальная спленэктомия у таких больных - наиболее частое хирургическое вмешательство, поскольку является частью лечебного протокола и нередко выступает в качестве первого этапа терапии [Воробьёв А.И., 2003, Магомедова А.У. и соавт., 2011, Джулакян У.Л., 2011]. При открытой СЭ в условиях спленомегалии частота послеоперационных осложнений достигает 40-50%, а летальность 6-12 % [Бекназаров Я.Б., 1986, Демидова А.В., 2002, Воробьёв А.И., 2003, Шутов С.А., 2008, Harbi M., 2000, Velanovich V., 2000, Kraemer D. et al., 2002, Feldman L. et al., 2008]. Более частые случаи ранних послеоперационных осложнений отмечены у больных  хроническим миелолейкозом (68%) и хроническим лимфолейкозом (34%).  Смертность в этой группе больных достигает 10-17% [Хорошко Н.Д., 1992, Галузяк В.С. и соавт., 2005, Tefferi A. et al., 2000].

До сих пор существенных изменений в технике операции и четкого стандартизованного методического подхода при выполнении традиционной спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии пока нет. Вместе с тем, особенности выбора адекватного операционного доступа, способы обработки элементов сосудистой ножки и задней поверхности селезенки, области ее верхнего полюса, обеспечения надежного гемостаза в условиях портальной гипертензии с гиперспленизмом и опухолевой инфильтрации тканей, высокая частота интра - и послеоперационных осложнений, летальность, сложность исполнения операции для хирурга выделяют абдоминальную спленэктомию при массивной и гигантской спленомегалии в самостоятельную проблему. Данные литературы и собственный опыт показывают неоднозначность подходов хирургов при выполнении СЭ в таких условиях, что явилось отправной точкой к выполнению настоящей работы, в которой проанализированы данные 389 абдоминальных спленэктомий при массивной и гигантской спленомегалии. Операции выполнены в научно-клиническом отделении гематологической хирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярных методов лечения ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития в период с 1989 по 2011 гг.

Цель исследования: систематизация хирургических приемов и стандартизация техники выполнения каждого этапа абдоминальной спленэктомии для снижения травматичности операции и улучшения результатов хирургического лечения при массивных и гигантских размерах селезенки.


Задачи исследования.

1. Выявить факторы, осложняющие выполнение спленэктомии при массивных и гигантских размерах селезенки у больных с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями.

2. Стандартизировать методику выполнения абдоминальной спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии у гематологических больных.

3.Оценить результаты хирургического лечения и особенности раннего послеоперационного периода после АСЭ до внедрения систематизированного методического подхода (1989-2005 г) и после его внедрения (2006-2011 г). 

4.Определить частоту и характер хирургических осложнений, их причины и основные пути профилактики при массивной и гигантской спленомегалии.

Научная новизна.

Выделена отдельная группа гематологических больных с массивной и гигантской спленомегалией, у которых разработана методика и техника выполнения абдоминальной спленэктомии. Определены факторы, затрудняющие выполнение спленэктомии при массивных и гигантских размерах селезенки, причины и характер осложнений, способы их профилактики во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Установлено, что основная причина хирургических осложнений у данной категории больных заключается в особенностях техники выполнения спленэктомии. 

Научно-практическая ценность.

Разработан и стандартизирован методический подход к выполнению АСЭ в условиях массивной и гигантской спленомегалии у больных с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями, позволивший улучшить результаты хирургического лечения и снизить травматичность операции. Установлено, что основные причины хирургических осложнений заключаются в наличие факторов, связанных с топографо-анатомическими особенностями увеличенной селезенки и смежных органов (размеры селезенки, близкое расположение поджелудочной железы, периспленит, синдром портальной гипертензии, исходные нарушения гемостаза) и особенностях техники выполнения спленэктомии. Используя максимально широкий доступ (тотальная срединная лапаротомия, дополнительный косо-поперечный разрез в левом подреберье), визуализацию и перевязку селезеночной артерии in situ, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки и преимущественно лигатурный способ гемостаза при обработке задне-диафрагмальной поверхности и ложа селезенки, удалось в 2,4 раза уменьшить число хирургических осложнений и обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.

Внедрение в практику.

Разработанные рекомендации внедрены с 2006 года в клиническую практику научно-клинического отделения гематологической хирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярных методов лечения ФГБУ ГНЦ и могут быть использованы во всех хирургических клиниках, где оперируют подобных больных.

Основные положения выносимые на защиту.

  1. Максимально широкий доступ (тотальная срединная лапаротомия, дополнительный косо-поперечный разрез в левом подреберье при необходимости) и перевязка  селезеночной артерии in situ (на месте) до вывихивания селезенки в рану являются необходимыми условиями для безопасного выполнения всех этапов операции под визуальным контролем.
  2. Использование стандартизованной методики выполнения абдоминальной спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии позволило: в 2,4 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений (с 27 % до 11,4 %); в 2 раза снизить количество интраоперационных осложнений и число повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений; сократить на 17 % интраоперационную кровопотерю. Частота развития острого послеоперационного панкреатита уменьшилась в 4,6 раза (с 16% до 3,5%), внутрибрюшного кровотечения в 2,2 раза, поддиафрагмального абсцесса в 1,7 раза. Ранняя послеоперационная летальность составила 0% (p<0,05).
  3. Общее количество выполненных сочетанных операций за последние 6 лет возросло в 2,7 раза по сравнению с предыдущими 17-ю годами (с 6,5 % до 17,5%). При гигантской спленомегалии щадящая техника выполнения АСЭ позволила в 5,5 раз больше выполнить сочетанных операций (с 3,6% до 20%).
  4. При массивной (25-29 см) и гигантской (30 см) спленомегалии лапароскопическая техника утрачивает свои преимущества и операцией выбора остается  абдоминальная (открытая) спленэктомия.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были представлены в докладах на Гематологическом Декаднике (Москва 2010 г), ХV Международной научно – практической конференции: «Пожилой больной. Качество жизни», Москва 30 сентября – 1 октября 2010 г, Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых: «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург 24-25 марта 2011 г.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ФБГУ Гематологического научного центра Минздравсоцразвития России «Проблемы клинической трансфузиологии, патологии гемостаза, хирургической гематологии, анестезиологии и реаниматологии» 20 декабря 2011 года (Протокол №4/12).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками и 4 диаграммами. Список литературы включает 175 источников: отечественные – 92, зарубежные – 83.

Диссертация выполнена в научно-клиническом отделении гематологической хирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярных методов лечения (руководитель – д.м.н. С.Р. Карагюлян) Гематологического научного центра  ФГБУ Минздравсоцразвития России (директор – академик РАМН, д.м.н., профессор В.Г. Савченко).

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе историй болезни 389 больных преимущественно с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями, которым выполнена абдоминальная спленэктомия  в  ФБГУ ГНЦ в период с 1989 по 2011 годы. Материал представлен собственными проспективными данными (2006-2011г) и ретроспективно обработанным архивным материалом (1989-2005 г). Мужчин было 197 , женщин 192 в возрасте от 15 до 87 лет. Средний возраст составил 53,9 лет. Пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) было 125 (32,1%) (табл. 1).

Таблица 1. 

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст (лет)

n

Возраст (лет)

n

Всего (%)

Мужчины

197

Женщины

192

389

13-16 лет

1

12-15 лет

1

  2  (0,5)

17-21 лет

3

16-20 лет

1

  4 (1)

22-35 лет

17

21-35 лет

15

32  (8)

36-60 лет

123

36-55 лет

  70

193 (50)

61-74 лет

47

56-74 лет

93

140 (36)

75-90 лет

6

75-90 лет

12

18  (4,5)

средний возраст 53,9 лет

старше 60 лет 32,1%

У 261 больного заболевание протекало с массивными размерами селезенки (25 - 29 см), в 128 - с гигантской спленомегалией (30 см) (табл.2).

Таблица 2.

Соотношение больных в зависимости от степени спленомегалии.

Степень спленомегалии

Массивная спленомегалия

Гигантская спленомегалия

Всего

n

261

128

389

%

67

33

100

Степень спленомегалии определяли на основании принятой в нашей клинике классификации спленомегалии в зависимости от размеров селезенки, ее массы и данных пальпаторного обследования. Согласно данной классификации, массивная спленомегалия - селезенка с максимальным вертикальным размером 25-29 см, весом более 2000 г, нижний полюс медиально достигает средней линии живота и пупка, а каудально - гребня левой подвздошной кости.  Гигантская спленомегалия - селезенка занимает более половины объема брюшной полости и ее размер в длину 30 см. Специальный отбор пациентов в зависимости от возраста, пола, характера патологии и сопутствующих заболеваний не проводили.

Таблица 3.

Распределение больных с массивной и гигантской спленомегалией в зависимости от нозологической формы заболевания.

Нозологическая форма

Массивная спленомегалия

Гигантская спленомегалия

N (%)

Лимфопролиферативные заболевания

203

84

287(73,8)

Лимфоцитома

93

33

126

Волосатоклеточный лейкоз

34

17

51

Лимфосаркома

30

17

47

Хронический лимфолейкоз

32

12

44 

Лимфома из клеток мантийной зоны

7

4

11

Т-клеточная лимфома

2

1

3

Фолликулярная лимфома

2

0

2

Лимфогранулематоз

1

0

1

Болезнь Вальденстрема

1

0

1

Множественная миелома

1

0

1

Миелопролиферативные заболевания

50

42

92 (23,6)

Сублейкемический миелоз

46

37

83

ХМЛ

3

1

4

Эритремия

1

3

4

ХММЛ

0

1

1

Прочие

8

2

10 (2,6)

В-талассемия

2

1

3

АИГА

1

1

2

НМГА

2

0

2

Гемангиосаркома селезенки

1

0

1

Гемангиома селезенки

1

0

1

Киста селезенки

1

0

1

Всего:

261

128

389 (100)

Бльшую часть оперированных больных составили пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями - 287 (73,8%), с миелопролиферативными заболеваниями - 92 (23,6%), табл. 3.

361 (92,8%) абдоминальная спленэктомия выполнена с лечебной целью,  28 (7,2%) операций носили диагностический характер (табл. 4).

Таблица 4.

Показания к спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии.

Показание к операции

Кол-во больных

Удаление основной массы опухоли

95

Компрессионный синдром: абдоминальный дискомфорт, постоянное чувство тяжести, боль, признаки высокой частичной кишечной непроходимости

89

Цитопенический синдром

72

В качестве первого этапа терапии

42

Резидуальные опухоли

23

Неэффективность консервативной терапии, аутоиммунных процессов, включая аутоиммунные осложнения при гемобластозах

21

Обширные инфаркты селезенки  с угрозой разрыва

15

Верификация диагноза

28

Гемолиз вследствие аномалии формы эритроцитов

4

Всего:

389

Все оперированные больные были разделены на три основные группы. В 1-ю группу вошли 181 пациент с массивной и гигантской спленомегалией, оперированные в период с 1989 г по 1999 г; во 2-ю группу включено 94 пациента, спленэктомия у которых выполнена с 2000 по 2005 г, в 3-ю группу включено 114 пациентов, оперированных в период с 2006 по 2011 г с использованием нового методического подхода (табл.5). С 2006 г в научно-клиническом отделении гематологической хирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярных методов лечения ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития стали активно использовать стандартизированный методический подход к выполнению АСЭ при массивной и гигантской спленомегалии. Он включал в себя определенную совокупность оперативных приемов на всех этапах выполнения абдоминальной спленэктомии (создание оперативного доступа к селезенке, мобилизации органа,  перевязка селезеночной ножки и удаления органа, гемостаз и дренирование ложа селезенки).

Таблица 5.

Характеристика групп больных сравнения по основным показателям.

  Группы 

показатели

1989-1999г  (11лет)

2000-2005г (6 лет)

2006-2011 г  (6лет)

Массивная

селезенка

Гигантская

селезенка

Массивная

селезенка

Гигантская

селезенка

Массивная

селезенка

Гигантская

селезенка

n

181

94

114

125

56

67

27

69

45

Возраст *

Средний

Медиана

(16-79)

51,7

53

(15-87)

56,4

58

(25-87)

55,3

56

Пол ( м/ж),

%

85/96

47/53%

51/43

54/46%

61/53

53/47%

Лимфопро-

лиферат-е заболевания

135 (75,8%)

72 (77,4%)

80 (74,1%)

Миелопро-лиферат-е заболевания

45  (25,3%)

21 (22,6%)

26  (24,1%)

Длина  (см)*

Средняя

Медиана

(25-29)

26,04±1,2

25

(30-34)

33,9±0,53

34

(25-29)

26,4±1,2

26

(34-34)

34±0

34

(25-28,5)

25,9± 1,15

25

(30-41)

32,24± 3,04

30

Масса  (г) *

Средняя

Медиана

(820-4500) 2076±698

2000

(1600-8500)

3652±1441

3200

(1150-5500)

2458±886

2200

(1700-5610)

3228±1053

3000

(1100-400)

2475±974

2120

(2200-9000)

4131±1486

3800

*Примечание: в скобках указаны пределы колебаний.

Исследуемые группы были сопоставимы по характеру патологии (> 70% больных были с лимфопролиферативными заболеваниями, > 20 % составили больные с миелопролиферативными заболеваниями), возрасту (медиана соответственно 53, 58 и 56 лет), полу (приблизительно одинаковое распределение мужчин и женщин), размерам и массе селезенок. Максимальный размер удаленной селезенки составил 41 см, массой 9000 г.

Критериями сравнения были: интраоперационная кровопотеря, длительность операции, интра - и послеоперационные осложнения в каждой из двух групп. Также проведен сравнительный анализ в зависимости от техники выполнения операции (с предварительной перевязкой селезеночной артерии in situ и без предварительной перевязки) в каждой из двух групп спленэктомий (массивная и гигантская спленомегалии).

Предоперационное обследование проводили согласно разработанному в ФГБУ ГНЦ протоколу обследования больных. При обследовании из 389 больных анемия была выявлена у 241 (62%). Уровень гемоглобина <100 г/л зарегистрирован у 149 (38,3%), <70 г/л у 83 (21,3%), в том числе <40 г/л у 9 (2,3%) пациентов (табл.6).  Таблица 6.

Изменения, выявленные в лабораторных данных при обследовании 389 пациентов.

Лабораторные показатели

n

%

Анемия

Hb <100 г/л

Hb <70 г/л

Hb <40 г/л

241

149

83

9

62

38,3

21,3

2,3

Тромбоцитопения

< 100х109/л

< 60х109/л

< 30х109/л

282

111

135

36

72,5

28,5

34,7

9,3

Лейкопения  < 3х109/л

86

22,1

Лейкоцитоз  >10х109/л

149

38,3

Гипокоагуляция

69

17,7

Развившаяся тяжелая гемолитическая анемия, рефрактерная к иммунодепрессивной терапии и осложняющая течение основного заболевания в 9 случаях послужила показанием для срочной спленэктомии. Тромбоцитопения была констатирована у 282 (72,5%) больных. Уровень тромбоцитов <100х109/л имелся у 111 (28,5%), <60х109/л у 135 (34,7%), а менее 30х109/л у 36 больных (9,3%). Геморрагический синдром на фоне глубокой тромбоцитопении у 91 (23,4%) больного, проявлялся петехиями или экхимозами на коже и слизистой оболочке полости рта, носовыми, десневыми кровотечениями, меноррагиями. В основном, это были больные с лимфатическими опухолями, у которых тромбоцитопения обусловлена повышенной секвестрацией клеток в увеличенной селезенке. Данное обстоятельство в значительной степени затрудняло проведение ПХТ и определяло необходимость спленэктомии. Лейкопения <3х109/л отмечена в 86 наблюдениях, в 149 случаях уровень лейкоцитов превышал 10х109/л. В эту группу входили пациенты с лимфопролиферацией, а также те, которым проводилась терапия глюкокортикоидами. Гипокоагуляционные нарушения в виде снижения уровня протромбинового индекса ниже 60 % и концентрации фибриногена менее 1 г/л - имелись у 69 (17,7%) пациентов. В предоперационном периоде дефицит факторов свёртывания восполняли компонентной заместительной терапией: трансфузии СЗП, парентеральное введения больших доз препаратов витамина К или витамина Ki (кановит, канакион 20 мг в день), введением концентратов факторов протромбинового комплекса под контролем протромбинового теста и АЧТВ. С целью удаления патологических белков при выраженной парапротеинемии у 18 (4,6%) больных с лимфопролиферативными заболеваниями проводили малообъемные сеансы плазмафереза с замещением донорской СЗП и трансфузией 10% или 20% раствора альбумина. С учётом возможного интраоперационного кровотечения и коррекции исходной анемии, в плановом порядке за 2-3 дня до операции 68 (17,5%) больным осуществляли трансфузию эритроцитсодержащих сред. Мы стремились к достижению минимально безопасного уровня гемоглобина – 70 г/л. Всем больным с фебрильной лихорадкой и лейкопенией с целью профилактики инфекционных осложнений за сутки до операции начинали терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Статистический анализ данных проводился с использованием методов описательной статистики и сравнения выборок (для непрерывных показателей - критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни; для дискретных - точный критерий Фишера). Проверка распределения на нормальность осуществлялась с помощью критериев согласия Пирсона (хи-квадрат) и Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде медианы, размаха выборки, "среднего арифметического ± стандартное отклонение" и "среднего арифметического ± стандартная ошибка среднего". Обработка данных проводилась с использованием программы Statistica, версия 6.0 (StatSoft, Inc.). В статистическом анализе принимали участие сотрудники лаборатории биостатистики ГНЦ МЗСР РФ (зав. лаб. С.М. Куликов и с.н.с. Э.Г. Гемджян).

Методика и техника абдоминальной спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии.

Стандартизированная методика АСЭ при массивной и гигантской спленомегалии заключалась в строгом соблюдении определенной последовательности всех этапов при выполнении операции.  Методика включала 8 этапов: создание широкого доступа к селезенке, мобилизация ее, визуализация и перевязка селезеночной артерии in situ до вывихивания, обработка задне-диафрагмальной поверхности под визуальным контролем, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки, выведение селезенки в рану и обработка сосудов ножки селезенки, ушивание ложа селезенки с использованием преимущественно лигатурного способа гемостаза, дренирование и ушивание раны брюшной стенки.

С целью создания широкого доступа к селезенке и обеспечения безопасности выполнения дальнейших этапов операции с 2006 г всем больным с массивной и гигантской спленомегалией выполняли тотальную срединную лапаротомию. В случаях гигантской спленомегалии с выраженным периспленитом по задней поверхности селезенки, признаками портальной гипертензии срединный разрез дополняли косо-поперечным разрезом в левом подреберье: пересекали прямую и внутреннюю косую мышцы, наружную косую и поперечную мышцы рассекали электроножом, в основном, по ходу волокон, без повреждения межреберных нервов. Доступ обеспечивает свободное для манипуляции селезенкой пространство, позволяет выполнять под контролем зрения мобилизацию верхнего полюса и задней поверхности селезенки – мест, наиболее часто являющихся источником профузного, трудно контролируемого кровотечения. Мобилизацию селезенки начинали с выделения ее нижнего полюса, наиболее доступной части селезенки.  Пересекали селезеночно-ободочную связку, нижний полюс опускали в рану брюшной полости и приступали к выделению верхнего полюса, обрабатывая селезеночно-диафрагмальную и желудочно-селезеночную связки. При мобилизации накладывали зажимы на небольшие порции желудочно-селезеночной связки для профилактики выскальзывания сосудов из лигатуры при захвате в нее большого широкого массива связки. Зажимы накладывали как можно дальше от стенки желудка с тем, чтобы не захватить ее в зажим. Сращения в области дна желудка и верхнего полюса селезенки обрабатывали под зрительным контролем, что достигалось правильно сформированным широким доступом. Мобилизацию задне-диафрагмальной поверхности селезенки производили также под визуальным контролем после предварительной перевязки селезеночной артерии. Традиционная техника выполнения АСЭ предполагает вывихивание селезенки в рану. В подобной ситуации мы настаиваем на обязательном выделении и перевязке селезеночной артерии in situ до вывихивания. После перевязки артерии на протяжении размеры селезенки сокращаются, паренхима ее становится более дряблой, вследствие этого дополнительно увеличивается рабочее пространство. Часть депонированной крови селезенки поступает в кровяное русло, что способствует компенсации интраоперационной кровопотери. Мобилизацию задней поверхности выполняли острым путем и под визуальным контролем. Плотные тяжистые сращения, содержащие  развитые забрюшинные венозные коллатерали, пересекали только между зажимами с последующим обязательным лигированием культей. Старались отделить хвост поджелудочной железы от ножки селезенки до ее вывихивания, так как чрезмерная тракция при выведении селезенки в лапаротомную рану с непересеченной сосудистой ножкой может привести к надрыву хвоста поджелудочной железы, развитию кровотечения, послеоперационного панкреатита, поддиафрагмального абсцесса. Этот этап операции мы рассматривали как ключевой и стремились выполнять в брюшной полости in situ, избегая по-возможности опасного натяжения тканей, возникающего при вывихивании. Выведение селезенки в рану сопровождали медленными и мягкими тракциями с целью минимальной травматизации поджелудочной железы в результате смещения хвоста. Выведенную в рану гигантских размеров селезенку с неперевязанными in situ сосудами удерживали двумя руками без натяжения ее сосудистой ножки во избежание отрыва под ее тяжестью селезеночных сосудов и надрыва хвоста поджелудочной железы. Гемостаз ложа селезенки осуществляли преимущественно путем перевязки краев задней брюшины и наложения дополнительно П-образных гемостатических швов (лигатурный способ с прошиванием). Участки диффузной кровоточивости в области ложа селезенки и хвоста поджелудочной железы при необходимости останавливали с помощью наложения местно гемостатической губки «Тахокомб», аргон-плазменной коагуляцией. Для динамической оценки кровопотери в раннем послеоперационном периоде и контроля за характером отделяемой жидкости устанавливали две силиконовые дренажные трубки к ложу селезенки. Два дренажа необходимы с целью адекватного дренирования большой раневой поверхности в случае закрытия просвета одного из  дренажей сгустком крови. Учитывая создание широкого оперативного доступа с использованием дополнительного косого разреза, особое значение у больных с массивной и гигантской спленомегалией, нередко с развитыми венозными коллатералями в передней брюшной стенке, имеет тщательное восстановление анатомической непрерывности тканей.

Результаты спленэктомии при спленомегалии.

Для оценки результатов хирургического лечения был проведен сравнительный анализ АСЭ в зависимости от техники выполнения операции в трех группах больных (табл. 7). Визуализация и перевязка селезеночной артерии in situ до вывихивания в третьей группе выполнена в 70,2%, против 6,1% в первой группе и 27,7% во второй, что во многом предопределило результаты спленэктомии. Несмотря на практически одинаковые размеры селезенки, длительность операции, использование нового методического подхода при выполнении АСЭ позволило: уменьшить количество интраоперационных осложнений с 23,4 % до 13,2 %; в 2 раза снизить количество послеоперационных осложнений; сократить на 17 % интраоперационную кровопотерю. Количество повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений уменьшилось в 1,8 раза. Стандартизированный методический подход позволил расширить объем операции и выполнять в 1,5 раза чаще сочетанные операции, не осложняя течение послеоперационного периода (p<0,05).

Также проведен сравнительный анализ хирургических осложнений, объема интраоперационной кровопотери и времени операции в зависимости от размеров селезенки (массивная и гигантская спленомегалии) в каждой из 3-х групп сравнения.

Таблица 7.

Сравнительные данные основных показателей абдоминальной спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии в зависимости от методики и техники выполнения за период с 1989 г по 2011 г.

  Группы

показатели

1989-1999 год

«Старый» методический подход

2000-2005 год

«Старый» методический подход

2006-2011 год

Новый методический подход

Р

n

181

94

114

-

Размеры селезенки (см)

27,53±2,7

(25-38)*

27

28,27± 3,7

( 25-41)*

27

28,11± 3,6

( 25-41)*

27

-

Масса селезенки (г)

2564±1228

(820-8500)*

2200        

2679 ±995

  (1150-5615)*

2450

3129 ±1446

  (1100-9000)*

2800

-

Интраоперационная кровопотеря (мл)

776± 766

(100-7000)*

600

989,5± 1512

(0-12000)*

600

757,5± 872

(0-4000)*

500

0,05

Длительность операции (мин)

121,2±33,8

(60-275)*

115

117,7±54,1

(50-420)*

107,5 

123,2±46.12

(50-315)*

120 

0,21

Интраоперационные осложнения

55 (30,4%)

22 (23,4%)

15 (13,2%)

0,05

Послеоперационные осложнения

53 (29,3%)

21 (22,3%)

13 (11,4%)

0,04

Релапаротомия

7 (3,9%)

3 (3,2%)

2 (1,8%)

0,05

Перевязка/Вывихивание

11/170

6,1/93,9%

26/68

27,7/72,3%

80/34

70,2/29,8%

-

Сочетанные операции

7 (3,9%)

11 (11,7%)

20 (17,5%)

0,05

*Примечание: в скобках указаны пределы колебаний.

У больных с массивной спленомегалией значимой разницы в величине интраоперационной кровопотери с и без использования техники перевязки селезеночной артерии in situ во время операции не выявлено. Однако при вывихивании без предварительной перевязки количество зафиксированных интраоперационных и  послеоперационных осложнений в 2,2 раза больше, чем при предварительной перевязке селезеночной артерии. Сочетанных операций выполнено в 3,3 раза больше по сравнению с первой группой (табл. 8).

Таблица 8.

Сравнительный анализ основных показателей абдоминальной спленэктомии при массивной спленомегалии в зависимости от методики и техники выполнения за период с 1989 г по 2011 г.

  Группы

показатели

1989-1999 год

«Старый» методический подход

2000-2005 год

«Старый» методический подход

2006-2011

Новый методический подход

Р

n

125

67

69

-

Интраоперационная кровопотеря (мл)

686,9± 527,2

(100-3800)

500

782,3± 934,2

(100-5800)

500

704,6± 858,1

(0-4000)

400

0,05

Длительность операции (мин)

121,8±33,1

(60-240)

115

116,6±57,8

(59-420)

103

125,6±50.8

(50-315)

120 

0,27

Интраоперационные осложнения

35 (28%)

17 (25,4)

8 (11,6%)

0,05

Послеоперационные осложнения

34 (27,2%)

15 (22,3%)

7 (10,1%)

0,05

Релапаротомия

3 (2,4%)*

2 (3%)

1 (1,4%)*

0,05

Перевязка/Вывихивание

5/120

4/96%

18/49

26,9/73,1%

49/20

71/29%

-

Сочетанные операции

6 (4,8%)

9 (13,4%)

11 (16%)

0,05

Сравнительный анализ абдоминальной спленэктомии в условиях гигантской спленомегалии показал преимущество нового методического подхода не только в снижении количества интраоперационных (в 2,1 раза) и послеоперационных (в 1,7 раза) осложнений, но и уменьшения объема интраоперационной кровопотери на 37,5 % (p<0,05). Количество повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений уменьшилось в 1,7 раза. Щадящая техника выполнения абдоминальной спленэктомии позволила в 2,7 раз больше выполнить сочетанных операций (табл. 9).

Таблица 9.

Сравнительный анализ основных показателей абдоминальной спленэктомии при гигантской спленомегалии в зависимости от методики и техники выполнения за период с 1989 г по 2011 г.

  Группы

показатели

1989-1999 год

«Старый» методический подход

2000-2005 год

«Старый» методический подход

2006-2011

Новый методический подход

Р

n

56

27

45

-

Интраоперационная кровопотеря (мл)

1142,8± 1622

(0-12000)

700

1494± 2354

(0-12000)

800

840± 895,7

(100-4000)

500

0,05

Длительность операции (мин)

119,8±35,5

(70-275)

110

120,7±44,5

(50-240)

110

123,2±33,2

(70-230)

120 

0,41

Интраоперационные осложнения

16 (28,6%)

9 (33,3%)

7 (15,6%)

0,05

Послеоперационные осложнения

19 (34%)*

6 (22,2%)

6 (13,3%)*

0,05

Релапаротомия

4 (7,1%)*

1 (3,7%)

1 (2,2%)*

0,05

Перевязка/Вывихивание

6/50

10,7/89,3%

8/19

29,6/70,4%

31/14

68,9/31,1%

-

Сочетанные операции

1 (1,8%)

2 (7,4%)

9 (20%)

0,05

Примечание: в скобках указаны пределы колебаний, * -  статистически достоверно.

Преимущества нового методического подхода наглядно представлены в диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Соотношение основных показателей абдоминальной спленэктомии в зависимости от техники выполнения операции.

Осложнения спленэктомии при спленомегалии.

В задачи нашего исследования входил анализ частоты и характера осложнений АСЭ при массивной и гигантской спленомегалии. В работе мы учитывали только хирургические осложнения, которые имели локальный характер, связаны  непосредственно с техникой спленэктомии, потребовали или могли бы потребовать дополнительного хирургического вмешательства (внутрибрюшное кровотечение, острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс). Осложнения, связанные непосредственно с техникой спленэктомии, в основном проявлялись кровотечением из паренхимы селезенки, надорванных ее сосудов и травмированных при вывихивании прилежащих к ней органов (короткие артерии хвоста поджелудочной железы,  aa. gastricae breves по большой кривизне желудка). Они были обусловлены техническими погрешностями операции при наличии факторов, затрудняющих выполнение спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии (размеры селезенки, синдром портальной гипертензии, исходные нарушения гемостаза, периспленит, близкое расположение хвоста поджелудочной железы). У 50 (12,9%) больных имело место повреждение прилежащих к селезенке органов брюшной полости (хвоста поджелудочной железы, желудка, печени, диафрагмы, кишечника) и были связаны с техническими трудностями спленэктомии при выраженном перисплените.

Мы провели сравнительный анализ хирургических осложнений (интра- и послеоперационных) в зависимости от техники выполнения операции и размеров селезенки за период с 1989 по 2011 г (табл. 10).

Новый методический подход позволил снизить количество интраоперационных осложнений в 2 раза, избежать таких осложнений как ранение диафрагмы, повреждение стенки кишки и паренхимы печени. Большинство интраоперационных осложнений приходится на четыре вида: надрыв капсулы селезенки (7,7%), травма хвоста поджелудочной железы (6,9%), десерозирование стенки желудка (4,6%) и надрыв селезеночной вены (2,6%).

При анализе послеоперационных хирургических осложнений помимо снижения общего количества осложнений в 2,4 раза (с 27% до 11,4%), выявлено изменение и в структуре осложнений. Так частота развития острого послеоперационного панкреатита уменьшилась в 4,6 раза (с 16% до 3,5%), внутрибрюшного кровотечения в 2,2 раза, поддиафрагмального абсцесса в 1,7 раза. Закономерным итогом снижения количества хирургических осложнений при использовании нового методического подхода явилось и снижение количества выполненных повторных хирургических вмешательств в 2 раза (с 3,6% до 1,8%). Летальности от хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде не зафиксировано.

Более наглядно структура послеоперационных осложнений в зависимости от техники выполнения абдоминальной спленэктомии показана на диаграмме 2.

Таблица 10.

Сравнительный анализ структуры хирургических осложнений абдоминальной спленэктомии при гигантской и массивной спленомегалии в зависимости от техники выполнения операции за период с 1989 по 2010 г.

Группы

сравнения

Характер

осложнений

1989-2005 г  (17лет)

«Старый» методический подход

N=275

  2006-2011 г (6 лет)

  Новый  методический подход

N=114

  Всего

  N (%)

  N=389

Интраоперационные осложнения

77 (28%)

15 (13,2%)

92(23,6)

Надрыв капсулы селезенки

Травма хвоста поджелудочной железы

Десерозирование стенки желудка

Надрыв селезеночной вены

Ранение диафрагмы

Повреждение стенки кишки

Повреждение печени

26 (9,5%)

23 (8,4%)

13 (4,7%)

8 (2,9%)

3 (1,1%)

2 (0,7%)

2 (0,7%)

4 (3,5%)

4 (3,5%)

5 (4,4%)

2 (1,8%)

-

-

-

30 (7,7%)

27 (6,9%)

18 (4,6)

10 (2,6%)

3 (0,8%)

2 (0,5%)

2 (0,5%)

Послеоперационные осложнения

74 (27%)

13 (11,4)

87 (22,3)

Острый панкреатит

Геморрагические:

Внутрибрюшное кровотечение

Гематома левого поддиафрагмального пространства

Гематома п/о раны

Поддиафрагмальный абсцесс

44 (16%)

26 (9,5%)

11 (4%)

11 (4%)

4 (1,5%)

4 (1,5%)

4 (3,5%)

8 (7%)

2 (1,8%)

3 (2,6%)

3 (2,6%)

1 (0,9%)

48 (12,3%)

34 (8,7%)

13 (3,3%)

14 (3,6%)

7 (1,8%)

5 (1,3%)

Релапаротомия

10 (3,6%)

2 (1,8%)

12 (3,1%)

Диаграмма 2.

Структура и частота послеоперационных осложнений в зависимости от методики и техники выполнения абдоминальной спленэктомии за период с 1989 г по 2011 г.

Сочетанные операции.

АСЭ, сочетанная с операциями на других органах брюшной полости, была выполнена у 38 (9,8%) больных. Бльшая часть сочетанных операций была представлена одновременными АСЭ и холецистэктомиями. Четырем больным сделано по 3 сочетанные операции: спленэктомия + холецистэктомия + грыжесечение. Трем больным в связи с угрозой развития желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка выполнена гастротомия с прошиванием вен (табл. 11). Нужно отметить, что в обеих группах хирургических осложнений, непосредственно связанных с сочетанным характером вмешательства, не возникло. Однако в первой группе больных из-за травматичного выполнения

Таблица 11.

Характер сочетанных операций при абдоминальной спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии.

Группы

сравнения

  Спленэктомия и

«Старый» методический подход

N=18

Новый  методический подход

N=20

Всего

N=38

холецистэктомия

14

10

24

грыжесечение

2

5

7

холецистэктомия+грыжесечение

2

2

4

Гастротомия с прошиванием расширенных вен пищевода и кардии желудка

-

3

3

Диаграмма 3.

Частота сочетанных операций при массивной и гигантской спленомегалии в зависимости от методического подхода за период с 1989 г по 2011 г.

основного этапа операции (кровопотеря 1500 мл) от сочетанной операции решено было отказаться у 9 больных. Общее количество выполненных сочетанных операций за последние 6 лет возросло в 2,7 раза по сравнению с предыдущими 17-ю годами (с 6,5% до 17,5%). В группе гигантской спленомегалии щадящая техника выполнения АСЭ позволила в 5,5 раза чаще выполнить сочетанные операции (с 3,6% до 20%) (диаграмма 3).

В результате анализа хирургических вмешательств в условиях массивной и гигантской спленомегалии были установлены основные факторы, определяющие риск возникновения хирургических осложнений (табл.12).

Таблица 12 .

Факторы риска, затрудняющие выполнение спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии.

Факторы риска

Абсолютное количество

% от общего числа больных

N=389

Размеры селезенки

389

100

Периспленит

180

46

Конгломераты лимфатических узлов

166

43

Близкое расположение хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки

87

22

Синдром портальной гипертензии

58

15

Инфаркт селезенки

36

9

Диффузная кровоточивость тканей

34

9

Асцит

19

5

Опухолевая инфильтрация селезеночной ножки

13

3

Нужно отметить, что в 245 (63%) случаев имело место сочетание нескольких факторов риска, что еще больше затрудняло выполнение операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Выраженные функциональные нарушения смежных органов при массивной и гигантской спленомегалии за счет размеров и массы селезенки, прежде всего желудка и кишечника, обширные инфаркты селезенки в совокупности с сильнейшим абдоминальным дискомфортом, изменения свободного пространства брюшной и грудной полостей до и после спленэктомии, выполнение операции у ослабленных, истощенных, анемизированных больных, с выраженными изменениями сердечно-сосудистой и дыхательных систем выделяют АСЭ при массивной и гигантской спленомегалии в отдельную научную и практическую задачу для хирурга, анестезиолога, трансфузиолога и гематолога.

Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии – сложное и рискованное абдоминальное вмешательство и должна выполняться высококвалифицированными хирургами, знающими особенности техники операции и в специализированных лечебных учреждениях. Особенностями предлагаемой нами стандартизированной тактики выполнения спленэктомии у таких больных являются: создание широкого доступа с использованием дополнительных разрезов; предварительное выделение и перевязка селезеночной артерии in situ; щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки; использование преимущественно лигатурного способа гемостаза в области обширной раневой поверхности; установка не менее двух дренажей к ложу селезенки. Неукоснительное соблюдение принципов предлагаемой методики  позволяет минимизировать объем кровопотери, существенно снизить  количество хирургических осложнений и расширить показания для выполнения сочетанных операций.

ВЫВОДЫ.

  1. Массивная и гигантская спленомегалия у больных с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями обуславливает технические трудности при выполнении абдоминальной спленэктомии в связи с уменьшением свободного пространства в брюшной полости, изменением топографо-анатомических взаимоотношений селезенки с окружающими органами и сопряжена с высоким риском хирургических осложнений достигающих 22%.
  2. Разработан стандартизированный методический подход к выполнению каждого этапа абдоминальной спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии у гематологических больных, включающий: использование широкого доступа с дополнительными разрезами; предварительное выделение и перевязку селезеночной артерии in situ; щадящее отделение хвоста поджелудочной железы от ворот селезенки; применение преимущественно лигатурного способа достижения локального гемостаза; установку дополнительного дренажа к ложу селезенки.
  3. Стандартизация техники выполнения абдоминальной спленэктомии при спленомегалии позволила: в 2,4 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений (с 27% до 11,4%); в 2 раза снизить количество интраоперационных осложнений и число повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений; сократить на 17% интраоперационную кровопотерю. Частота развития острого послеоперационного панкреатита уменьшилась в 4,6 раза (с 16% до 3,5%), внутрибрюшного кровотечения в 2,2 раза, поддиафрагмального абсцесса в 1,7 раза. Ранняя послеоперационная летальность составила 0%.
  4. Результаты применения лапароскопической спленэктомии при массивной спленомегалии свидетельствуют о нецелесообразности ее применения у этой группы больных. Операцией выбора в таких условиях остается только абдоминальная спленэктомия.
  5. Общее количество выполненных сочетанных операций при массивной и гигантской спленомегалии за последние 6 лет возросло в 2,7 раза по сравнению с предыдущими 17-ю годами. При гигантской спленомегалии щадящая техника выполнения абдоминальной спленэктомии позволила в 5,5 раза чаще выполнить сочетанные операции.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Карагюлян С.Р., Гржимоловский А.В., Шавлохов В.С., Ковалева Л.Г., Данишян К.И., Соркина О.М., Буланов А.Ю., Колосова Л.Ю., Виноградова Ю.Э., Силаев М.А. Одномоментная гастрэктомия и спленэктомия у больных со злокачественными заболеваниями системы крови и раком желудка. // Анналы хирургической гепатологии, 2008, том 13, №2, стр. 22-26.

2. Буланов А.Ю., Аграчева Н.С., Шулутко Е.М., Карагюлян С.Р., Силаев М.А., Виноградова Ю.Э. Т-клеточная лимфома и рак желудка у пожилого пациента: трансфузионная терапия при хирургическом вмешательстве. Клиническая геронтология, 2009, том 15, №3, стр. 47-50.

3. Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю., Джулакян У.Л., Егорова Е.К., Магомедова А.У., Капланская И.Б., Пантелеев И.В.. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии. // Гематология и трансфузиология, 2011, том 56, №1, стр. 6-10. 

4. Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю., Джулакян У.Л., Егорова Е.К., Магомедова А.У., Капланская И.Б., Пантелеев И.В. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии у гематологических больных. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых: «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург 24-25 марта 2011. //Вестник гематологии, 2011, том VII, №1, стр. 43-44.

Список сокращений

АСЭ  – абдоминальная спленэктомия

АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия

ВКЛ  – волосатоклеточный лейкоз

ГНЦ  – Гематологический научный центр

ДБККЛ – диффузная В-крупноклеточная лимфома

ЛСЭ  – лапароскопическая спленэктомия

ЛСЭРА – лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием

ЛПЗ  – лимфопролиферативное заболевание

НМГА  – наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия

СЗП  – свежезамороженная плазма

СЭ  – спленэктомия

СМ – сублейкемический миелоз

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз

ХМЛ  – хронический миелолейкоз

ХММЛ – хронический миеломоноцитарный лейкоз

ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.