WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АБДУРАХМАНОВА НИГОРА ДЖАМОЛИДДИНОВНА

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МИОМЫ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе – 2012

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:        кандидат медицинских наук, доцент,

ведущий научный сотрудник

Хушвахтова Эргашой Хушвахтовна

Официальные оппоненты:         доктор медицинских наук, профессор Мухаммадиева Саодатхон Мансуровна

доктор медицинских наук, доцент

Рафиева Зарина Хамдамовна 

Ведущее учреждение:

ФГБУ НЦ  акушерства, гинекологии и перинатологии

им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится «29» мая 2012 г. в «14.00» часов на заседании Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М. Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан «27» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник                         Атаджанов Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается  тенденция к увеличению числа случаев гиперпластических процессов органов гениталий у женщин репродуктивного возраста. Прежде всего, это обусловлено с одной стороны, совершенствованием диагностики, и с другой, широким распространением «агрессивных» акушерских и гинекологических вмешательств (кесарево сечение, аборты, гистеро-скопия, лапароскопия, гистеросальпингография, биопсия и коагуляция эктопии шейки матки, диагностические выскабливания, введение и удаление ВМС и др.), а также высокой частотой воспалительных заболеваний органов гениталий и инфекций передаваемых половым путем [Акобирова Ш.А., Нарзуллаева Е.Н., Burke T.W., 2003].

Миома матки относится к одной из самых распространенных заболеваний репродуктивной системы и выявляется у 80% женщин в возрасте выше 35 лет, при этом у большинства женщин она протекает бессимптомно, а при сочетании миомы матки с другими заболеваниями повышается риск развития злокачественных процессов матки [Wang S., Su Q., 2007, Линде В.А., 2010, Сидорова И.С., 2011].

Доброкачественные опухоли яичников составляют 85% всех новообразований, а в возрасте до 45 лет у одной из 15 пациенток имеется риск развития злокачественных образований. Кроме того, необходимо отметить, что рак яичников занимает первое место по позднему распознаванию опухолей женской репродуктивной системы и при этом у 31,1% женщин регистрирован летальный исход [Кулаков В.Н. и соавт., 2009, Rieber A., Nussle K., 2009].

По данным различных авторов, гиперпластические процессы матки и яичников являются самым частым заболеванием у женщин репродуктивного возраста, составляя от 10 до 30% [Курбанова М.Х., 2009; Хушвахтова Э.Х., 2011 ].

Среди женщин при профилактических осмотрах впервые данная патология выявляется от 1 до 5% обследуемых, а среди гинеколо-гических больных до 30-35% [Сидорова И.С., Леваков С.А., 2006].

Известен традиционный взгляд, что гиперпластические процессы матки и яичников возникают из-за нарушения системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – яичники, которые приводят к расстройству репродуктивной функции женщин, а чаще всего к бесплодию (40%) [Сидорова И.С., 2009].

Преморбидным фоном развития и роста доброкачественных опухолей матки и яичников являются хронические соматические заболевания (печеночно-желудочно-кишечного комплекса и сердечно-сосудистой системы), гинекологические (сальпиногоофориты, эндо-миометриты), нейроэндокринные заболевания, а также перенесенные стрессы. Клинические проявления гиперпластических процессов эндо- и миометрия и яичников зависят от локализации и расположения узлов, возраста пациентки, размеров опухоли, сопутствующих гинекологических заболеваний и патологии молочных желез [Адамян Л.В., 2004, Гатаулина Р.Г., 2003, Кулагин Н.В., 2008, Самойлова Т.Е., 2003].

Принимая во внимание тенденцию к увеличении частоты гиперпластических процессов матки и яичников, разноречивые подходы тактики ведения этих состояний, разработка наиболее оптимальных критерий диагностики и ведение дифференцированного подхода к выбору метода лечения данной патологии с учетом возраста женщины, сопутствующих заболеваний является актуальной проблемой, решению которой позволит обеспечить улучшение репродуктивного здоровья, трудовую активность и риск развития злокачественного новообразования у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования. Оздоровить женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки и яичников.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту миомы матки в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников у женщин репродуктивного возраста в структуре гиперпластических процессов органов гениталий.

2. Определить особенности клинического течения и гормонального статуса у пациенток с изолированной миомой матки и в сочетании миомы матки с доброкачественными новообразованиями яичников.

3. Оптимизировать тактику оперативного лечения миомы матки в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна

Изучена частота сочетания миомы матки с доброкачественными новообразованиями яичников в структуре гиперпластических процессов органов гениталий у женщин репродуктивного возраста.

Установлены особенности клинического течения и гормональ-ного статуса у женщин детородного возраста с изолированной миомой матки и в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников.

Выявлена гистологическая характеристика доброкачественных новообразований яичников при сочетанных гиперпластических процессах органов гениталий. Оптимизирована техника хирурги-ческого доступа, а также объем оперативного лечения при гиперпластических процессах матки и яичников, с целью сохранения менструальной и/или генеративной функции. Разработаны показания для проведения органосохраняющих операций.

Практическая значимость работы

Выявлены факторы риска развития сочетанных гиперпласти-ческих процессов матки и яичников: высокая частота перенесенных детских инфекционных заболеваний, нарушение становления менструального цикла, воспалительные процессы органов урогениталь-ного тракта, многократные прерывания беременности (искусственные и самопроизвольные), ожирение, патология щитовидной железы и гепатобилиарной системы.

Установлено, что клинические проявления сочетания миомы матки с доброкачественными новообразованиями яичников у женщин репродуктивного возраста протекают на фоне различных типов нарушения менструальной функции.

Обоснованы показания к оперативным вмешательствам при сочетании миомы матки с доброкачественными новообразованиями яичников, заключающиеся в сохранении органов гениталий с восстановлением менструальной и/или генеративной функции.

Предложенная тактика хирургического лечения миомы матки в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников может уменьшить частоту нарушения менструального цикла, инвалидизацию среди обследованных контингентов женщин, улучшить качество их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлена высокая частота сочетания миомы матки с доброкачественными новообразованиями яичников в структуре гиперпластических процессов органов гениталий у женщин репродуктивного возраста, при этом диагностированы наиболее высокая частота эпителиальных и герминогенных опухолей яичников.

2. Выявлено, что у женщин детородного возраста с миомой матки в сочетании с эпителиальными и герминогенными  опухолями яичников повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола и прогестерона, что указывает более глубокое поражение функции яичников.

3. Дифференцированный подход к диагностике и лечению сочетанной формы гиперпластических процессов матки и яичников способствует сохранению органов гениталий и восстановлению менструальной и/или генеративной функции, тем самым влияя на улучшение качество жизни женщин репродуктивного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии и консультативно-диагностической поликлиники ТНИИ АГиП, Диагностико-лечебный центр «Шифо» г. Душанбе, Между-народный госпиталь им. Авиценны г. Душанбе,  ЦРБ Дангаринского, Восейского, Шуробадского районов, гинекологических отделений Кулябского и городского родильных домов.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), Республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе, 2011), заседании гинекологического отдела, на Ученом совете ТНИИ АГиП (Душанбе, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа включает 19 таблиц и 7 рисунков. Библиография состоит из 208 источников, из них 165 на русском и 43 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в гинекологическом отделе НИИ АГиП. Исследование проводилось в период 2009 по 2011 гг. В основу работы был положен принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.

С целью изучения частоты сочетанных гиперпластических процессов матки и яичников, их клинические проявления у женщин репродуктивного возраста проведен ретроспективный анализ историй болезни 378 пациенток гинекологического отдела НИИ АГиП за период 2005-2008 гг. и проспективное наблюдение 195 больных с гиперпластическими процессами органов гениталий (2009-2011гг).

В исследовании принимали участие 91 пациентка с гиперпластическими процессами матки и яичников (основная группа), 104 больных с гиперпластическими процессами матки (группа сравнения) и 32 женщины без гиперпластических процессов органов гениталий (контрольная группа). 

Возраст исследуемых женщин составил 21-45 лет, средний возраст в основной группе составил 37,9±0,5, 41,4±0,2 – в группе сравнения и 38,6±0,4 – в контрольной группе. В I группе каждая 10 женщина (11,0%) были в возрасте 36-45 лет. Наибольшее число женщин во всех группах были в возрасте 41-45 лет (38,8%).

При проведении настоящего исследования использована Международная статистическая классификация болезней Х пересмотра и гистологическая классификация опухолей (ГКО) женской половой системы (1994 г.)

Критериями включения в контрольную группу являлись: возраст 21-45 лет и отсутствие гиперпластических процессов репродуктивной системы.

Критериями включения в основную группу являлись: возраст 21-45 лет; наличие гиперпластических процессов матки и яичников.

Критериями исключения из исследования являлись: подозрение или подтверждение злокачественных процессов любого органа.

Всем пациенткам проводился комплекс стандартных клиничес-ких и лабораторных методов исследования. В динамике выполнялось бактериологическое исследование секретов влагалища и цервикального канала, культуральная и ПЦР – диагностика ИППП, ультразвуковые исследования органов гениталий и молочных желёз, определение онкомаркера СА-125.

Инструментальные методы исследования включали кольпо-скопию, гистероскопию, лапароскопию, диагностическое выскабли-вание цервикального канала и полости матки.

Гистологическое исследование операционного материала выполнено в патоморфологической лаборатории (Государственное учреждение «Онкологический научный центр МЗ Республики Таджикистан»).

Гормональное исследование производилось с целью оценки гормонального статуса женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки и яичников. Определялись уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона и пролактина в крови.

Гормональное исследование и исследование опухолевых маркеров (СА-125) выполнены иммуноферментным методом с использованием иммуноферментного анализатора «Униплан-2000» и диагностических КИТ-наборов фирмы «Хема-медика» (Россия) (лаборатория клинической биохимии и иммунологии НИИ АГиП).

Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, средне-квадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущей жалобой, как основной, так и группы сравнения были нарушение менструального цикла. С возникновением опухоли матки и яичников многие женщины обратили внимание на нарушение менструального цикла (НМЦ), выражающиеся в изменении характера менструального кровотечения, а также изменения  его длительности и продолжительности. Наиболее чаще встречаемой формой НМЦ были ациклические кровотечения (46,1%), гиперполименорея – 38,5% и в 15,4% случаях гипоменструальный синдром. Чрезмерно обильные и длительные менструации зарегистрированы с одинаковой частотой у пациенток обеих групп: 38,5±5,0% и 36,5±4,7% соответственно. Скудные менструации в 3,2 раза достоверно (р<0,05) чаще имели место у женщин основной группы, чем в группе сравнения. При этом в 67,0% случаях эти типы НМЦ сочетались с альгодисменореей.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить, что у всех пациенток, как в основной, так и в группе сравнения отмечались различные типы НМЦ.

Больше половины пациенток обеих групп беспокоили боли внизу живота различной интенсивности (67,0±4,9% и 66,3±4,6% соответственно). Головокружение и слабость, связанные с анемией, возникшие вследствие кровотечения предъявляли 32 (27,5±4,6%) и 48 (46,1±4,8%) больных I и IIгруппы соответственно. Чувство напряжения, уплотнения и боли в молочных железах имело место в I группе у 21 (23,1±4,4%) и во II группе – 38 (36,5±4,7%) больных. При сочетании миомы матки с эпителиальными опухолями яичников чаще всего боли проявлялись при половом акте (14 – 32,5±7,1%), а при сочетании миомы матки с герминогенными опухолями чаще всего (7 – 58,3±14,2%) боли возникали во время мочеиспускания и акте дефекации, так как имело место нарушение функций соседних органов. В тоже время при сочетании миомы матки с эндометриоидными кистами болезненные менструации, боли различной интенсивности в нижних отделах живота с иррадиацией в поясничную область до и во время менструации отмечались у всех пациенток (5 – 100%), а хроническая тазовая боль отмечалась у 2(40,0±21,9%) женщин. Болезненность при половом акте (диспареуния) имело место у 3(60,0±21,9%) женщин. При сочетании миомы матки с фолликулярными кистами отмечались незначительные ноющие боли внизу живота во время менструации (9 – 39,1±10,1%).

Соматический статус обследованных женщин характеризовался высоким уровнем экстрагенитальных заболеваний.

Ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний в I и во II группах занимает анемии различной степени тяжести (70,3±4,7% и 72,1±4,3% соответственно). Эта патология связанна с длительными кровотечениями у данных групп пациенток. Отмечен так же высокий уровень патологии щитовидной железы, которые встречались у 42,8±5,1% пациенток I группы, у 39,4±4,7% больных II группы, а у женщин контрольной группы этот показатель составил 6,2±4,2%. Эти данные доказывают, что наша республика относится к региону йодной недостаточности, которая вызывает ряд патологии, приводящие к нарушению гомеостаза и влияя на репродуктивное здоровье женщин. По сравнению с женщинами контрольной группы (6,2±4,2%) имеется достоверно (р<0,05) высокая частота заболеваний мочевыводящих путей у пациенток основной (47,2±5,2%) и группы сравнения (48,1±4,8%). Большинство пациенток, как в I группе (73,6±4,6%), так и во II (76,9±4,1%) страдали ожирением различной степени. Эта патология у женщин контрольной группы установлена только у 3. Дефицит массы тела  достоверно (р<0,01) чаще установлен у женщин контрольной группы (40,6±8,6%) по сравнению с женщинами основной и группы сравнения (23,1±4,1%).

При анализе репродуктивного анамнеза установлено, что в основной группе у каждой 5 (19,8%) больной не было беременностей и у 26 (28,6%) не было родов. В группе сравнения в 8 (7,7%) наблюдениях не было беременностей и у 19 (18,3%) пациенток не было родов. Одни роды в анамнезе имели 10 (14,7±4,2%) женщин I группы, 5 (5,7±2,4%) – II группы и 5 (18,5±7,4) – контрольной группы. Во всех группах превалировало количество женщин многорожавших. При анализе акушерского анамнеза выявлена высокая частота прерывания беременности, как искусственного, так и самопроизвольного, среди женщин основной и сравнительной группы.

При изучении контрацептивного анамнеза установлено, что внутриматочную спираль (ВМС) в прошлом применяли женщины контрольной группы в 3 (9,4%) случаях, тогда как женщины в I группе – каждая третья (29,7%) и более половины во II группе (51,0%) использовали ВМС более 5 лет. Установлено, что в прошлом комбинированные оральные контрацептивы (КОК)  применяли более половины женщин контрольной группы (53,1%), тогда как женщины I группы в 5,4 раза реже (9,9%), причем наименьшая частота приема КОК зарегистрировано в группе сравнения (2,9%). Более половины (56,2%) женщин контрольной группы использовали барьерный метод контрацепции. В основной группе пациентки использовали барьерный метод в 3,2 раза реже.

С целью выявления факторов, явившихся возможной причиной развития  гиперпластических процессов матки и яичников, проведен анализ сопутствующих гинекологических заболеваний.

При этом наиболее часто встречались воспалительные процессы матки и шейки матки. Хронический метроэндометрит установлен у пациенток I и II группах в 65,9% и 83,5% соответственно. Такая патология, как цервицит и эрозия шейки матки выявлена в I группе у каждой третей (32,9%) и в 43,3% пациенток группы сравнения. Кольпиты различной этиологии диагностированы у женщин основной группы в 61,5% случаях, а в группе сравнения в 72,1%. Фоновые заболевания, возникшие в различном возрасте женщин, возможно, являются относительными факторами риска для развития гиперпластических процессов матки и яичников.

В результате бимануального исследования органов малого таза установлено, что нормальные размеры матки имели место с одинаковой частотой в I и II группах (7,8±2,7% и 7,7±2,6% соответственно).

У каждой пятой (23 – 25,3±4,5%) пациентки I группы и у 19 (18,3±3,7%) размеры матки были увеличены до 4-х недель беременности. У 17 (18,7±4,0%) пациентки I группы и у каждой третьей (31 – 29,8±4,4%) больных II группы размеры матки варьировали соответственно 5-6 неделям беременности. Размеры матки соответствующие 7-10 неделям беременности в 1,7 раз чаще выявлены у женщин основной группы в сравнении с пациентками II группы. В каждом 5 случае (21 – 20,2±3,9%) пациенток группы сравнения размеры матки были от 11 недель и более (иногда достигали до 18 – 20 неделям беременности). В основной группе такие размеры матки установлены в 3,1 раза реже (6 – 6,6±2,6%). В 77 (84,6±3,7%) случаях в I группе и 99 (95,2±2,0%) во II группе при поступлении имело место наличие кровянистых выделений из половых путей различной интенсивности.

При бимануальном исследовании у большинства пациенток обеих групп определялась бугристая, деформирующая поверхность матки, что свидетельствовало о субсерозной локализации миоматозных узлов.

При гинекологическом исследовании патологические образования в области придатков обнаружены у 82 (90,1±3,1%) больных. Размеры образований колебались в пределах от 5 до18 см. В 7 (7,7±2,7%) случаях клиническая картина острой боли в области малого таза была обусловлена  перекрутом ножки кисты (5) и разрывом капсулы кисты (2), а в 4 случаях разрывом маточной трубы при трубной беременности.

Одним из современной, доступной и высокоинформативной методикой диагностики в гинекологии является ультразвуковая эхография (табл. 1).

Таблица 1

Состояние эндо- и миометрия при ультразвуковом

исследовании женщин обследуемых групп

Основная группа (n=91)

Группа сравнения (n=104)

Абс.

%

Абс.

%

Кол-во узлов (всего)

167

-

192

-

1

46

50,5±5,2

57

54,8±4,8

2

29

31,9±4,8

25

24,0±4,1

3

7

7,7±2,7

10

9,6±2,8

4

3

3,3±1,8

5

4,8±2,0

5 и более

6

6,6±2,6

7

6,7±2,4

Диаметр узлов (всего)

167

-

192

-

До

57

34,1±3,6

72

37,5±3,4

1,5-5 см

92

55,1±3,81

68

35,4±3,41

5,5 и более

18

10,8±2,32

52

27,1±3,22

Локализация узлов (всего)

167

-

192

-

- интрамуральная

74

44,3±3,83

114

59,4±3,53

- субсерозная

84

50,3±3,84

68

35,4±3,44

- субмукозная

9

5,4±1,7

10

5,2±1,6

Дефор. п/м.

31

34,1±4,9

35

33,6±4,6

ГПЭ при миоме

27

29,7±4,7

31

29,8±4,4

Примечание: p1,2<0,001; p3,4<0,01 – достоверность между обследуемыми группами.

Сравнительный анализ наших исследований показал, что акустическими критериями миомы матки явились увеличение ее размеров (92,2%) в I группе, а во II группе (92,3%), деформация наружных контуров (92,3±2,7% и 94,2±2,2% соответственно в группах), и появления в стенках матки и ее полостях округлой или овальной формы эхоструктур меньшей по сравнению с миометрием акустической плотности (100%). Размеры миоматозных узлов варьировали от 1 до 15 см. Каждый десятый узел имел размер более 5 см в основной группе, а в группе сравнения такие размеры имели 52 (27,1%) узла. На основании комбинированной эхографии интрамуральные миоматозные узлы обнаружены в 74 (44,3±3,8%) случаях в I группе и у более половины наблюдений (114 – 59,4±3,5%) в группе сравнения. Субсерозные миоматозные узлы, способствующие изменению контуров матки делая ее бугристой и ассиметричной установлены  в 1,4 раза достоверно (р<0,05) чаще у женщин основной группы, чем у больных группы сравнения. Деформация полости матки отмечена у каждой третей больной обеих групп. С одинаковой частотой встречалась деформация полости матки, обусловленная субмукозным расположением узлов в обеих группах (9 – 5,4±1,7% и 10 – 5,2±1,6% соответственно).

В результате проведенной эхографии в 87 (95,6%) случаях из 91 пациентки основной группы обнаружены объемные образования яичников, а в 4 (4,4%) случаях не были выявлены опухолевидные образования придатков. В правом яичнике новообразования установлены у 33 (36,3±5,0%) пациенток, а в 9 (9,9±3,1%) наблюдениях отмечалось двухстороннее поражение яичников. По данным эхографии были выявлены следующие виды доброкачественных новообразований яичников: серозная цистаденома – 32 (36,8%), муцинозная цистаденома – 13 (14,9%), зрелая тератома – 11 (12,6%), киста желтого тела – 7 (7,75) и фолликулярная киста – 5 (5,5%). Результаты наших исследований показали, что из числа доброкачественных новообразований яичников достоверно чаще (p<0,001) встречаются, ДОЯ, чем ООЯ.

На эхограммах серозная цистаденома имела вид однокамерных образований округлой формы с высокой звукопроводимостью. Капсула серозной цистаденомы в отличие от ретенционных кист была плотной (7 – 8 мм). По данным эхографии в 32 (36,8±5,1%) случаях выявлена серозная цистаденома, однако гистологическое исследование макропрепарата установила эту нозологию в 29 (48,3±6,4%) результатах. Следовательно, в 9,4% случаях другие нозологические виды опухолей были приняты за серозную цистаденому.

При муцинозных цистаденомах двухмерными эхографическими критериями явились большие размеры образований по сравнению с другими ДОЯ, а также наличие множественной внутренней перегородки с высокой звукопроводимостью и плотной капсулой. В наших исследованиях по данным эхографии в 13 (14,9±3,8%) наблюдениях установлены муцинозные цистаденомы, а гистологи-ческое исследование показало в 14 (23,3±5,4%) случаях данную форму опухоли яичника. Достоверность двухмерной эхографии в диагностике муцинозных цистаденом составило 92,8±6,8%.

Герминогенные опухоли яичников были представлены зрелыми кистозными тератомами, которые распознавались с помощью УЗИ в 11 (12,6±3,5%) случаях, а гистологически в 12 (20,0±5,2%) случаях. Точность эхографической диагностики оказалось достаточно высокой и составило 91,7%. Эхографическими особенностями зрелых тератом явились их неровные контуры.

При исследовании установлены наиболее значимые эхографические признаки эндометриоидных кист: расположение кист сзади и сбоку от матки, пониженный уровень звукопроводимости, наличие повышенной эхонегативности, несмещаемой мелкодисперсной взвеси. Точность диагностики эндометриоидных кист составило 80%.

Эхографическая диагностика фолликулярных кист основывалась на визуализации в проекции яичников опухолевых образований с тонкими стенками и округлой формой. Размеры их колебались от 3 до 11 см, в среднем составив 7,3±0,7 см.

Кисты желтого тела имели плотную капсулу, по сравнению с фолликулярными кистами, а также внутри образования множественных эхопозитивных сигналов. Размеры их варьировали от 5 до 12 см, в среднем составив 8,3±0,6 см.

Таким образом, комбинированная ультразвуковая эхо-графия является высокоинформативным методом диагностики патологических образований органов малого таза.

Всем пациенткам произведено кольпоскопическое исследование. При этом установлено, что к числу наиболее частой патологии относятся цервициты и эктопии шейки матки различной этиологии (30 – 32,9±4,9% и 37 – 35,6±4,6% соответственно).

Эпидермизирующийся эндоцервикоз установлен у каждой 5 (21 – 20,2±3,9%) пациентки группы сравнения и у 21 (23,1±4,4%) – основной группы. Полипы шейки матки выявлены в 1,5 раза чаще у женщин основной группы (19 – 2,9±4,2%) по сравнению с пациентками группы сравнения (14 – 13,5±3,3%). Этой категории больным, в последующим, была произведена полипэктомия. При кольпоскопи-ческом исследовании у женщин контрольной группы только в 2 (6,2±4,2%) случаях был выявлен эпидермизирующийся эндоцервикоз.

При обследовании на урогенитальную инфекцию установлено, что наиболее часто встречаемой флорой является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) – у 79 (100%) больных основной группы и 80 (96,4±2,0%) пациенток группы сравнения. На втором месте по частоте – хламидиоз: у женщин основной группы (62 – 78,5±4,6%), а у пациенток группы сравнения – вирус простого герпеса (ВПГ) (77 – 92,8±2,8%). В основной группе ВПГ встречается в 54 (68,3±5,2%) наблюдениях.

В подавляющем большинстве случаев (53 – 67,1±5,2%) выявлено сочетание двух и более инфекций. Исследования установили, что в контрольной группе ВПГ выявлен в 3 (10,7±5,8%) случаях и ЦМВ – 2 (7,1±4,8%).

Таким образом, при анализе результатов исследования на инфекции, передающиеся половым путем, установлено, что у большинства пациенток как основной, так и группы сравнения имело место сочетание двух и более инфекций (вирусных, бактериальных и паразитарных). Следует отметить, что лишь у 32,9% пациенток диагностирована моноинфекция. Полученные данные свидетельствуют о высокой инфицированности цервикального канала у женщин с ГП органов малого таза.

Проведено исследование гормонального статуса у 35 пациенток основной группы, 29 – группы сравнения и 26 – контрольной группы.

Нами выделено в основной группе две подгруппы женщин:

I – пациентки с эпителиальными опухолями в сочетании с миомой матки;

II – пациентки с герминогенными опухолями в сочетании с миомой матки.

У больных с гиперпластическими процессами матки без патологии яичников во второй фазе отмечается достоверно увеличение концентрации ФСГ по сравнению с женщинами контрольной группы (16,0±3,3 и 3,2±0,6 МЕ/л, р<0,001 соответственно). При этом у женщин с миомой матки в сочетании с эпителиальными опухолями отмечается повышения уровня ФСГ (20,1±0,9 МЕ/л, р<0,001) во второй фазе менструального цикла также достоверно по сравнению с показателями женщин контрольной группы. Хотя имеется некоторое повышение содержания ФСГ у пациенток основной группы, чем показатели группы сравнения, эти значения не являются достоверными.

Концентрация ЛГ и пролактина у пациенток основной группы достоверно не отличается от показателей у пациенток группы сравнения и женщин контрольной группы.

Установлено, что концентрация эстрадиола во второй фазе менструального цикла в 3,7 раза выше (125,3±0,3 мМЕ/л) у пациенток основной группы по сравнению с показателями женщин контрольной группы (33,1±0,7кг/мл) и практически на одинаковом уровне с показателями пациенток группы сравнения (123,6±15,7 мМЕ/л).

Сопоставление полученных данных показало, что концентрация прогестерона в крови у пациенток основной группы (42,6±0,2нмоль/л) достоверно выше (р<0,001), чем у женщин контрольной группы (24,6±2,0 нмоль/л) и достоверных различий между группами сравнения не имелось (40,3±8,2 нмоль/л).

При определении содержания гипофизарных гормонов в крови у женщин с миомой матки в сочетании с герминогенными опухолями яичников установлено, что содержание ФСГ не отличается у женщин основной группы (16,9±0,2 МЕ/л) от показателей пациенток группы сравнения (16,0±3,3), но отмечается достоверно (р<0,001) повышение содержания по сравнению с контрольной группой (3,2±0,6 МЕ/л).

Отмечалось достоверно (р<0,001) высокое содержание ЛГ у пациенток, как основной группы, так и больных группы сравнения, чем показатели ЛГ у женщин контрольной группы. Концентрация пролактина у женщин основной группы достоверно не отличалось от показателей больных в группе сравнения и женщин контрольной группы.

Содержание эстрадиола у женщин основной группы статистически не отличалось от показателей группы сравнения, но в 3,8 раза повышено, чем концентрация эстрадиола в крови у женщин контрольной группы.

Уровень содержания прогестерона оказалось достоверно (р<0,05) выше у пациенток как основной, так и группы сравнения чем у женщин контрольной группы.

Таким образом, полученные нами результаты позволили охарактеризовать основные гормональные изменения, происходящие у женщин с миомой матки в сочетании с ДНЯ. Эти изменения выражаются в повышении уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона во второй фазе менструального цикла. Следовательно, функциональное состояние эндокринной системы у женщин с миомой матки в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников характеризуется гиперэстрогенией и нарушением гонадотропной регуляцией функций яичников.

Проведено исследование аномальных белков СА-125, встречающиеся при гиперпластических процессах матки и яичников в сыворотке крови  обследуемых пациенток. Исследование проведены 13 (16,9±2,0) пациенткам с гиперпластическими процессами матки в сочетании с эпителиальными опухолями, 10 (17,9±2,5) – с герминоген-ными опухолями и 14 (6,5±1,1) здоровым женщинам.

Показатели онкомаркеров во всех исследуемых группах находились в пределах нормы, что свидетельствовало о добро-качественности гиперпластических процессов органов гениталий.

Таким образом, одним их важных критериев позволяющий исключить процесс малигнизации органов гениталий, являются нормальный уровень маркеров опухолевых заболеваний.

Результаты исследования установили, что дисгормональные заболевания молочных желез (ДЗМЖ) были представлены, в основном, диффузными формами фиброзно – кистозной болезни: в основной группе у 60 (65,9±4,9%) женщин и в группе сравнения у 64 (61,5±4,7%). Очаговая форма мастопатии в 3,5 раза чаще (8 – 7,7±2,6%) зарегистрирована у женщин группы сравнения, чем у пациенток основной группы (2 – 2,2±1,5%).

Таким образом, исследования установили, что у женщин с ГП матки и яичников имеется высокая частота ДЗМЖ.

Удаление доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) является действенной профилактикой рака этого органа. При оперативном лечении ДОЯ необходимо придерживаться разумного консерватизма, особенно в репродуктивном возрасте. В связи с выше указанным, в наших наблюдениях, мы придерживались тактике выполнения органосберегающих операций нашим пациенткам.

Нами произведено 60 операций больным с ДОЯ и 22 – ООЯ в сочетании с миомой матки. При этом применены следующие методы оперативного доступа: лапароскопия – 21 (25,6%), мини-лапаротомия – 47 (57,3%), лапаротомия по Джоэл-Кохену – 11 (13,4%), лапаротомия продольным разрезом (стандартная) – 3 (5,0±2,8%), так как у этих пациенток в анамнезе была стандартная лапаротомия.

Пациенткам с миомой матки в сочетании с ДОЯ было произведено 60 абдоминальных операций, из них в 7 (11,7±4,1%) случаях было произведено оперативное вмешательство по экстренным показаниям (разрыв капсулы кисты с кровотечением, перекрут ножки кисты), при этом приходилось, вынужденно, полностью удалять яичник с пораженной стороны (табл. 2).

Из органосберегающих операций – вылущивание опухоли яичника произведено 37 (61,7±6,2%) пациенткам, цистэктомия – 16 (20,0±5,1%). Принимая во внимание кровотечение в сочетании с ДОЯ и отсутствие эффекта от консервативной терапии 6 (10,0±3,8%) больным было произведено надвлагалищная ампутация матки с одним придатком (удалены придатки с пораженной стороны), из них в 5 (83,3±15,2%) случаях отмечался некроз миоматозных узлов и в одном случае – быстрый рост. Во время операции на придатках 37 (61,7±6,2%) пациенткам произвели консервативную миомэктомию.

Таблица 2

Объем оперативного вмешательства

Объем операции

Основная группа

(n=91)

Группа

сравнения (n=104)

ДОЯ (n=60)

ООЯ (n=31)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Трансцервикальная миомэктомия

-

-

9

29,0±8,1

10

9,6±2,8

Абдоминальная миомэктомия

37

61,7±6,2

18

81,8±8,2

15

41,7±8,2

Клиновидная резекция яичника

-

-

4

18,2±8,2

-

-

Вылущивание  кисты

37

61,7±6,2

18

81,8±8,2

-

-

Аднексэктомия

7

11,7±4,1

-

-

-

-

Цистэктомия

16

20,0±5,1

-

-

-

-

Тубэктомия

-

-

4

18,1±8,2

-

-

Надвлагалищная  ампутация с маточной трубой

6

10,0±3,8

-

-

6

16,7±6,2

Надвлагалищная ампутация без придатков

-

-

-

-

15

41,7±8,2

Полостных операций всего

60

100,0

22

70,9±8,1

36

34,6±4,6

Органоудаляющие операции

6

10,0±3,8

-

-

21

58,3±8,2

При сочетании миомы матки с опухолевидными образованиями яичников (ООЯ) из 31 наблюдений в 9 (29,0±8,1%) случаях произведена влагалищная консервативная миомэктомия, когда имело место субмукозное расположение миоматозных узлов. В 22  (26,8±4,8%) случаях произведен абдоминальный доступ, когда ООЯ сочетались с миомой матки.  При этом в 18 (81,8±8,2%) случаях была произведена консервативная миомэктомия и вылущивание ООЯ, а в 4 (18,2±8,2%) случаях – тубэктомия и  резекция яичника с пораженной стороны. Консервативную миомэктомию в этих 4-х случаях не производили из-за малых размеров миоматозных узлов (до 1см) и их межмышечным расположением.

В группе сравнения наблюдались 104 пациенток с ГП матки. Из них 36 (34,6±4,6%) пациенткам было произведено оперативное лечение, при этом в большинстве случаев (15 – 41,7±8,2%) произвели надвлагалищную ампутацию матки без придатков и 6 пациенткам надвлагалищную ампутацию матки с одним придатком, что соответствовало 16,7±6,2%. А также 15 (41,7±8,2%) остальным больным была произведена консервативная абдоминальная миом-эктомия. Трансцервикальная миомэктомия в этой группе произведена каждой десятой больной (9,6±2,8%).

Объем хирургического вмешательства при сочетании миомы матки с ДНЯ во многом определялся возрастом женщины. При наличии показаний к хирургическому лечению, если позволяли технические возможности, производили консервативную миом-эктомию и удаление опухоли яичников.  Удаление миоматозной матки производили при отсутствии условий для произведения органо-сберегающей операции. При ретроспективном анализе 378 историй болезни пациенток в 44,7% (169) случаев установлены ГП матки в сочетании с ДНЯ, из них оперативному лечению были подвергнуты 65 (38,5±3,7%) – абдоминальным путем, а 2 (1,2±0,8%) больным произведена влагалищная консервативная миомэктомия, у которых миома матки сочеталась с фолликулярной кистой яичника.

Таким образом, при проведении анализа хирургического вмешательства установлено, что в 50,8% случаях проводились органоудаляющие операции за период 2005 – 2008 гг. При выполнении настоящего исследования органоудаляющие операции произведены в 10% случаях, что в 5,1 раз меньше. В остальных случаях произведены органосберегающие операции.

Из 82 удаленных макропрепаратов ДНЯ в 60 (73,2±4,8%) случаях диагностировали ДОЯ и в 22 (26,8±4,8%) – ООЯ.

При этом среди ДОЯ превалировали эпителиальные опухоли (43 – 71,7±5,8%), из них серозная цистаденома установлена у 29 (67,4±7,1%) больных и муцинозная цистаденома –  14  (32,6±7,1%).

Размеры серозной цистаденомы колебались от 5 и более 16 см в диаметре. В большинстве случаев (13 – 14,8±9,2%) размеры варьировали от 6 до 10 см. В каждом 4 (24,1±7,9%) случае размеры образований колебались от 11 до 15 см, и в каждом 10 (10,3±5,6%) – более чем 16 см. Диаметр муцинозных цистаденом составил, с одинаковой частотой, от 6 до 10 и от 11 до 15см (42,8±13,2%).

Из герминогенных опухолей во всех случаях выявлена зрелая тератома (12 – 20,0±5,2%). Следует отметить, что в 7 (58,3±14,2%) случаях имело место двухстороннее поражение яичников. В каждом 3 (33,3±13,6%) случае размеры образований варьировали от 6 до 10 см и в 41,7% – от 11 до 15 см.

Эндометриоидные кисты установлены в 5 (8,3±3,5%) случаях, размеры которых колебались от 4 до 15 см. Среди функциональных кист, в большинстве случаев, гистологически установлена фолликулярная киста (14 – 63,6±10,2%), на втором месте по частоте выявлена киста желтого тела (8 – 36,4±10,2%). При этом размеры ретенционных кист колебались от 3 до 15 см.

В процессе исследования установлены сочетания ДОЯ с различными формами новообразований в одном и/или другом яичниках. Частота сочетания нескольких видов патологического процесса в одном или обоих яичников составила 26 – 31,7%.

Из удаленных матки и миоматозных узлов в 36 (39,6±5,1%) случаев установлена лейомиома, фибромиома в 54 (56,3±5,1%) и только в одном случае фибромиома сочеталась с эндометриозом.

Щадящие вмешательства, проведенные лапароскопическим и минилапаротомическим доступом, позволили быстрее восстановить физическую активность у пациенток репродуктивного возраста, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, сократить срок реабилитации и в целом улучшить качество жизни пациенток после операции.

Развитие малоинвазивной хирургии позволяет проводить оперативные вмешательства наименее травматичным доступом. Одним из важных преимуществ малоинвазивной хирургии перед полостными вмешательствами на органах брюшной полости является быстрое послеоперационное восстановление.

Таким образом, проведенные исследования показали, что факторами риска развития ГП матки и яичников являются большое количество беременностей, родов, прерывание беременности, частые воспалительные процессы органов гениталий, НМЦ и наличие экстрагенитальной патологии. Идентификация факторов риска развития ГП матки и яичников, ранняя диагностика и обоснование тактики оперативного лечения, заключающаяся в сохранении органа у женщин молодого возраста позволяет восстановить менструальную и генеративную функцию, провести профилактику онкозаболеваний и уменьшить инвалидизацию.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота (46,7%) сочетания миомы матки с доброкачественными новообразованиями яичников в структуре гиперпластических процессов органов гениталий у женщин репродуктивного возраста.

2. Характерными особенностями клинического проявления сочетанной формы гиперпластических процессов матки и яичников являются различные виды нарушения менструального цикла по типу ациклических  кровотечений – 46,1% и гиперполименореи – 38,5%. В 67,0% случаях данный симптомакомплекс сочетается дисменореей.

3. Выявлена у обследованного контингента больных высокая частота экстрагенитальных заболеваний в виде анемии различной степени тяжести (70,3% и 72,1%), ожирение различной степени (73,6% и 76,9%), заболевания мочевыводящих путей (47,2% и 48,0%), патология гепатобилиарной системы (53,8% и 42,3%) и щитовидной железы (42,8% и 39,4%).

4. Доказано, что при сочетании миомы матки с эпителиальными и герминогенными опухолями яичников имеет место достоверно увеличение содержания ФСГ, эстрадиола и прогестерона по сравнению с женщинами без гиперпластических процессов органов гениталий.

5. Дифференцированный и индивидуальный подход к диагностике и лечению сочетанных гиперпластических процессов органов гениталий у женщин репродуктивного возраста позволил производить органосохраняющие операции в 90,1% и восстановлению менструальной функции данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определены факторы риска развития гиперпластических процессов матки и яичников, к которым включены: дисфункция щитовидной железы и гепатобилиарной системы, обменные наруше-ния, многократные роды с коротким интергенетическим интервалом и высокая частота искусственного и/или самопроизвольного прерывания беременности, а также недостаточность функции яичников, урогенитальная инфекция, воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

2. Показанием для органосберегающих операций является субсерозное расположение миоматозных узлов и не глубокое расположение интрамуральных миоматозных узлов.

3. После проведенной консервативной миомэктомии необходимо применение КОКов в режиме контрацепции в течение 1 года.

4. Органосохраняющие операции позволяют сохранить менструальную функцию (90%), генеративную функцию (10%), а также избегать инвалидизацию женщин и улучшить качество жизни обследованных контингента больных. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хушвахтова Э.Х. Частота и структура гиперпластических процессов эндо- и миометрия и молочных желез у женщин репродуктивного возраста / Э.Х. Хушвахтова, Н.Д. Абдурахманова // «Известия АН РТ». – Душанбе, 2010. – №2. – С. 76-82

2. Хушвахтова Э.Х. Показатели гормонального статуса женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия / Э.Х. Хушвахтова, М.Х. Курбанова, Г.У. Болиева,  Н.Д. Абдурахманова // «Мать и дитя». – Душанбе, 2010. – С. 173-175.

3. Абдурахманова Н.Д. Миома матки в сочетании с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников (обзор литературы) / Н.Д. Абдурахманова, Э.Х. Хушвахтова // «Хирургия Таджикистана». – Душанбе, 2011. – №1. – С. 42–49.

4. Абдурахманова Н.Д. Применение малоинвазивных методов хирургического доступа при лечении миомы матки и доброкачественных новообразований яичников  / Н.Д. Абдурахманова, Г.У. Болиева // «Мать и дитя». – Душанбе, 2011. – №3-4. – С. 53–55.

5. Абдурахманова Н.Д. Полипы шейки матки у женщин с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников / Н.Д. Абдурахманова, М.Н. Кармишева // «Мать и дитя». –  Душанбе, 2011. – №3-4. – С.55–56.

6. Абдурахманова Н.Д. Применение новинета в комплексном консервативном лечении миомы матки и миомы матки в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников у женщин репродуктивного возраста / Н.Д. Абдурахманова // «Журнал акушерства и женских болезней». – Санкт-Петербург, 2011. – С. 133-134.

7. Абдурахманова Н.Д. Гормональная терапия в комплексном консервативном лечении миомы матки в сочетании с добро-качественными новообразованиями яичников у женщин репродуктив-ного возраста / Н.Д. Абдурахманова // «Проблемы репродукции». – Москва, 2012. – С. 145-146.

Алгоритм обследования и лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки в сочетании доброкачественными новообразованиями яичников







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.