WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


1

На правах рукописи

Нестерова Климентина Ивановна

СОВРЕМЕННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Омск – 2012 г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кротов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович начальник Центральной медсанчасти Федерального медико-биологического агентства Санкт-Петербурга доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО "Северо Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова" доктор медицинских наук, профессор Дворянчиков Владимир Владимирович кафедры оториноларингологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны РФ Ведущая организация – государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт–Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГБУ «СанктПетербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (190013 г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «СПб НИИ уха, горла и речи» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан « » ________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.



Актуальность исследования.

Лечение гнойной патологии полости носа и околоносовых пазух (ОНП) является ведущей проблемой ринологии, имеющей высокую медико-биологическую и социально-экономическую значимость. Несмотря на существование большого арсенала современных хирургических и консервативных методов, количество риносинуситов не только не уменьшается, но и имеет тенденцию росту [Benninger M.S. et al., 2003;

Dewan MA, 2011; Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А., Пащинин А.Н., 2012]. В России их удельный вес в структуре заболеваемости населения составляет 30-40% [Н.А.

Арефьева, 2007, Плужников М.С., Лавренова Г.В., Катинас Е.Б., 2008]. Острые риносинуситы в 40–60% случаев переходят в хроническую форму [Пискунов Г.З., 2005; Manes R.P., 2012], составляя у взрослых трудоспособного возраста – 58,5%, а у детей 79% всех хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) [Отвагин И.В., 2004].

Формированию хронического характера синусита способствуют: деформации внутриносовых структур; нарушение мукоцилиарного клиренса (МЦК); особенности микрофлоры и провоцирующие факторы (большое количество эозинофилов, IL5– продуцирующих T-лимфоцитов) [Hamilos D.L., 2000; Крюков А.И., Туровский А.Б., 2008; Захарова Г.П., Шабалин В.В., 2008; Broome M., 2008; Orlandi RR. 2010]. Однако ценность каждого из этих факторов на основе принципов современной многомерной статистики ранее не определялась.

Наличие хронического гнойного или гнойно-гипертрофического риносинусита, в свою очередь, создает неблагоприятный фон для корригирующей хирургии анатомических нарушений [Пискунов С.З. с соавт., 2000, Козлов В.С., 2003; NW Stow, 2010]. Частота рецидивов гнойного синусита после хирургического вмешательства составляет от 50 до 64% [Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001, Васильев Е.А., 2004]. Неудовлетворительные результаты лечения хронических риносинуситов являются одной из основных причин существенного увеличения длительности госпитализации и повышения расходов на лечение, способствуют формированию и персистенции целого ряда патологических процессов в других органах и системах, значительно ухудшают качество жизни [Пискунов Г.З. Парахина О.В., 2004, Новик А.А., Ионова Т.И., 2007, Govindaraj S. et al., 2010].

К настоящему времени задача приобретает междисциплинарную значимость, при этом путь к ее радикальному решению становится все более трудоемким, требующим разработки и применения новых технологий [Ерюхин И.А., 2003, Slavin R.G. et al., 2010].

Основными проблемными звеньями этого направления можно считать: недостаточное использование современных диагностических методов, позволяющих не только констатировать, но и прогнозировать возможность гнойной инфекции (ГИ) ВДП; отсутствие постоянного мониторирования ГИ ОНП для проведения адекватной антибиотикотерапии в соответствии с данными микробной резистентности конкретного региона; отсутствие методов достоверного объективного контроля состояния слизистой оболочки ЛОРорганов, которые могли бы определять лечебную тактику, своевременность и варианты хирургического лечения для конкретного пациента; отсутствие обоснованной теории своевременности коррекции внутриносовых структур у пациентов с ГИ ОНП; сложности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов; недостаточное внедрение малоинвазивных методов лечения; отсутствие единой концепции местного лечения гнойных риносинуситов, в т.ч. и с применением современных физических факторов.

Активное внедрение современных технологий стремительно меняет лицо хирургических дисциплин, к которым относится и оториноларингология [Савельев В.С., 2002]. Одной из высокоэффективных технологий по праву считается применение низкочастотного ультразвука (НУЗ) [Емельянов А.Ю., 2005, Харнас С.С., Павлов Ю.В., 2005, Власова О.С., 2007]. Высокий санирующий эффект, безопасность в дозах, необходимых для консервативного и хирургического лечения, предопределяют востребованность его в практической медицине и оториноларингологии в частности [Плужников М.С., Накатис Я.А., 1980, Феркельман Л.А., Виницкий М.Е., 1985, Мишенькин Н.В. и соавт., 1992, 2005, Зенгер В.Г., 2007]. Однако конструктивные решения в этой области до сих пор реализованы неполно, отсутствует технология использования НУЗ при хронической и рецидивирующей инфекции ОНП, основанная на современных критериях доказательной медицины.

Накопленные знания по применению НУЗ в медицине не дают пока объяснений механизмам быстрого восстановления функциональных показателей, длительного сохранения санирующего эффекта, особенно при хронических и вялотекущих вариантах гнойной инфекции ОНП.

Не изучено действие НУЗ на биопленки, которые, вероятно, являются весомой причиной рецидивов и хронизации гнойных риносинуситов [Palmer J.N., 2005; Aslam S, 2008; Wood A.J., 2011].

Разработка и внедрение высокоэффективной технологии для консервативного и хирургического лечения заболеваний ОНП может стать средством контроля и профилактики гнойной инфекции в ринологии, сокращения сроков нетрудоспособности пациентов и улучшения качества их жизни, а также основой такой концепции хирургического вмешательства на структурах полости носа и ОНП, которая удовлетворяла бы целям профилактики ГИ в современном ее понимании.

Цель исследования. Повышение эффективности профилактики и лечения рецидивов гнойных риносинуситов с учетом клинико-морфологических предпосылок их развития при использовании научно обоснованной технологии ультразвуковой санации околоносовых пазух.

Задачи исследования:

1. Создание модели управляемых характеристик для осуществления профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению хронизации и рецидивирования гнойных риносинуситов на основе факторного анализа клинико- анатомических предпосылок их формирования.

2. Научное обоснование и разработка новой ультразвуковой технологии в комплексе консервативного лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

3. Определение основных механизмов патогенетического воздействия низкочастотной ультразвуковой терапии у больных с гнойным риносинуситом.

4. Экспериментальное исследование действия низкочастотного ультразвука на микроорганизмы, находящиеся в биопленках.

5. Изучение динамики клинико-функциональных показателей при низкочастотной ультразвуковой терапии больных гнойным риносинуситом в зависимости от патогенеза развития заболевания.

6. Определение эффективности санирующего действия низкочастотной ультразвуковой терапии при гнойных риносинуситах различной степени тяжести.

7. Установление динамики регенерации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при использовании ультразвуковой технологии лечения и профилактики гнойных полисинуситов.

8. Изучение качества жизни больных с гнойными полисинуситами и их осложнениями на основе разработанного, апробированного и валидизированного опросника для сравнительной оценки этого показателя при ультразвуковом и традиционном лечении.

Научная новизна.

Получены новые знания об общих закономерностях санации и репаративной регенерации слизистой оболочки полости носа и ОНП при использовании низкочастотной ультразвуковой технологии.

Получены новые знания о механизмах воздействия низкочастотного ультразвука на микрофлору, находящуюся в биопленках.

Определена роль регенерации слизистой оболочки полости носа и ОНП при воздействии НУЗ в профилактике рецидивов гнойных полисинуситов и их осложнений, а также в прогнозировании исходов плановой хирургической коррекции структур ВДП у больных, перенесших гнойный риносинусит.

На основе результатов факторного анализа клинико-анатомических предпосылок формирования гнойных риносинуситов создана модель управляемых характеристик патологического процесса, включающая риногенные некорригируемые, риногенные корригируемые хирургически, риногенные корригируемые, преимущественно, терапевтически и нериногенные факторы, воздействие на которые позволяет контролировать эффективность лечения и предупреждение рецидивов инфекции ВДП.

Для осуществления лечебных и профилактических мероприятий разработано, принципиально новое для ринологии направление - низкочастотная ультразвуковая технология санации ОНП.

Практическая значимость.

Созданная модель управляемых характеристик, включающая риногенные некорригируемые, риногенные корригируемые хирургическим путем, риногенные корригируемые преимущественно терапевтическим путем и нериногенные факторы, позволяет врачу формировать стратегию эффективных лечебных и профилактических мероприятий для каждого пациента на основе анализа клинических и параклинических данных.

Созданы рекомендации, описывающие алгоритм действий врача для проведе ния индивидуальной дифференцированной программы диагностики, лечения и профилактики гнойной патологии ОНП.

Разработаны, сконструированы, апробированы, методически обеспечены и доведены до стадии тиражируемого продукта устройства и инструментарий для консервативного и интраоперационного лечения воспалительных заболеваний ОНП, позволяющие проводить с помощью низкочастотного ультразвука одновременную санацию всех вовлеченных в патологический процесс отделов, бактерицидное и лекарственное воздействие на них, макро- и микромассаж окружающих тканей и создавать «депо» лекарственного препарата непосредственно в очаге, избегая при этом ятрогенной контаминации здоровых тканей.

Применение ультразвуковой технологии в консервативном и интраоперационном лечении ринологических больных позволяет снизить количество рецидивов гнойных риносинуситов на 30-50%, повысить эффективность лечения на 28-40%, сократить сроки лечения на 30%, улучшить качество жизни пациентов, добиваясь регенерациио слизистой оболочки и адекватной подготовки к коррекционной внутриносовой хирургии.

Изучены региональные относительные нормы иммунориноцитограмм, определено их прогностическое значение для профилактики хирургической инфекции при пластической восстановительной ринохирургии.

Определен механизм рецидивирования хирургической инфекции обусловленный неполным удалением биопленок.

Обоснован выбор концепции хирургического лечения с использованием низкочастотного ультразвука при патологии ОНП.

Доказана высокая эффективность применения ультразвуковой технологии при консервативном и интраоперационном лечении гнойных заболеваний околоносовых пазух.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее важными управляемыми характеристиками формирования хронической гнойной патологии околоносовых пазух являются выделенные на основе факторного анализа группы корригируемых и некорригируемых клинико- анатомических предпосылок, позволяющие осуществлять эффективные лечебные и профилактические мероприятия.

2. Основными механизмами патогенетической направленности при низкочастотной ультразвуковой технологии лечения и профилактике гнойных риносинуситов являются эрадикация патогена и повышение регенерации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

3. Применение низкочастотной ультразвуковой технологии в комплексе профилактики и лечения гнойных риносинуситов и их осложнений повышает клинические, функциональные, морфологические показатели и качество жизни пациентов.

Внедрение в практику. Результаты исследования и низкочастотная ультразвуковая технология при риносинуситах внедрены в лечебную практику в ЛОР отделении для взрослых и в кабинете специальных методов лечения Омской областной клинической больницы (база кафедры оториноларингологии Омской государственной медицинской Академии); в Омском областном врачебно-физкультурном диспансере; в Омской клинике «УЗИ-диагностика»; в центре восстановительного лечения «Феникс», Чита; в ЛОР отделении больницы научного центра Черноголовка Российской Академии наук; в Городской больнице №1 г. Астаны.

Тема «Низкочастотный ультразвук при лечении ринитов и риносинуситов» включена в план МЗ РФ на создание научно-технической продукции в соответствии с комплексной НИР под эгидой Санкт-Петербургского ЛОР НИИ. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе последипломного и студенческого образования на кафедре оториноларингологии ОГМА.

Получены 3 патента на изобретения «Способ ультразвуковой терапии в оториноларингологии и инструменты для его осуществления» №2208429, «Способ ультразвуковой терапии экссудативных синуситов» №2195348, «Ультразвуковой инструмент для лечения носовых кровотечений» №2240750; 3 свидетельства на полезную модель №18923 «Ультразвуковой волновод-распылитель», №18903 «Хирургический ультразвуковой волновод–отсос», №23370 «Ультразвуковой распылитель для специфической диагностики аллергических ринитов».

Разработанные по чертежам автора ультразвуковые инструменты прошли клинические испытания и включены в серийное производство к генераторам «Тонзилор-2», «Тонзилор-М» (конструкторское бюро и завод «Автоматика», Омск). С 20года работа включена в программу вновь созданного инновационного центра медицинского приборостроения Омской области.

Налажен выпуск тиражируемого продукта в комплекте поставки «аппарата ультразвукового низкочастотного оториноларингологического для консервативного и хирургического лечения», сертифицированного «Новосибирским центром сертификации и мониторинга качества продукции». Сертификат №РОСС RU.АЯ79.В15089.

Регистрационное удостоверение № ФСР2010 /07534.

Материалы диссертационного исследования нашли свое отражение в монографии «Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия заболеваний полости носа», в методических рекомендациях для врачей «Ультразвуковые методы в оториноларингологии», в 2-х учебных фильмах «Низкочастотный ультразвук в оториноларингологии».

Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на: расширенных заседаниях кафедры оториноларингологии Омской медицинской академии и ЛОР-клиники Омской областной клинической больницы 12.06.2008, 24.05.2010, 03.04.2012. На заседаниях Омской секции Российского общества оториноларингологов (2007, 2008, 2009, 2010). На съездах оториноларингологов РФ: ХVI (Сочи, 2001), ХVII (Нижний Новгород, 2006), ХVIII (Санкт-Петербург, 2011); на Всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов: «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» (Белокуриха, 2002), «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003), конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 2004), «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2007), «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010); на III, IV, VIII Российских конференциях оториноларингологов, Москва (2004, 2005, 2009); II Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии "Медицинская физика –2005" (Москва, 2005); научно-практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Н.В.

Мишенькина (Омск, 2006); конференции «Проблемы медицинской микологии» (СПетербург, 2006); Конгрессах Российского Общества ринологов: IV, Ярославль (2001), V, Новосибирск (2003), VIII, Оренбург (2009).

Публикации. По результатам проведенных исследований в печати опублико ваны 64 научные работы, из них 18 статей в журналах из списка ВАК (2 из них - цитируемые), 1 монография, 1 учебное пособие. Получено 6 патентов на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 361 источник, из них: 250 – отечественных и 111 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Материал для топографо-анатомического раздела и факторного анализа (ФА) составили результаты клинико-лучевого обследования структур носа и ОНП 391 пациента (ДКБ №3, Омск, 2008-2009 гг.) в возрасте от 1 месяца до 80 лет, из них 226 с патологией ОНП. Пациентов женского пола было 197, мужского – 194. Дети составили 46,8% группы (183 человека).

Для определения распространенности гнойных заболеваний ОНП проведен ретроспективный анализ 14984 историй болезни (6810 детей, 8174 взрослых) в Омской ЛОР клинике (2005-2009 гг.). Из них отобрано 1019 карт (679 детей и 340 взрослых) для исследования корреляционных связей между гипертрофией аденоидных вегетаций (у детей) и искривлений перегородки носа (у детей и взрослых) с наличием и распространенностью гнойного синусита в возрастном аспекте для подтверждения результатов ФА, и 210 карт взрослых пациентов, имевших в анамнезе гнойный риносинусит и поступивших на плановое хирургическое лечение ВДП, для изучения особенностей послеоперационного течения. Кроме того в контрольную группу было включено 50 добровольцев в возрасте от 16 до 35 лет поровну мужского и женского пола для изучения нормальных функциональных и цитоиммунологических показателей ОНП.

Клиническую часть работы составили наблюдения за 300 больными гнойным риносинуситом в острой фазе, из них 186 мужчин, 114 женщин, преимущественно жители села (82% - 245 человек). В наиболее работоспособном возрасте 20 - 49 лет были 62% больных. Среди них по характеру патологического процесса выделяли пациентов с неосложненным течением синусита (ХГРС); пациентов после предшествующих хирургических вмешательств на ОНП (болезнь оперированных пазух – БОП) и с негной ными синусогенными орбитальными осложнениями (ОРБ). Каждая нозология была представлена 100 пациентами: для лечения с использованием НУЗ технологии (по человек, группы наблюдения) и традиционной терапии (по 50 человек, группы сравнения). Исследование являлось открытым когортным проспективным рандомизированным контролируемым. Отбор пациентов для исследования велся согласно разработанным критериям "включения, исключения". Клиническое обследование и лечение проводили на базе ЛОР клиники ГУЗО ОКБ и лечебно-физкультурного диспансера Омска с 1997 по 2009 гг.

Все больные получали комплексное лечение: антибактериальные препараты внутримышечно – цефалоспорины или фторхинолоны II и III поколения, комбинированные при наличии анаэробной инфекции, одонтогенном процессе с метронизазолом внутривенно; при наличии грибковой инфекции с флюконазолом внутрь; антигистаминные средства, назальные деконгестанты.

Местная терапия при консервативном лечении заключалась: в группе сравнения в пункциях и промывании верхнечелюстных пазух (ВЧП) 200 мл 0,3% раствора перекиси водорода, а затем введении 5 мл 1%-го раствора диоксидина. В группе наблюдения - в проведении процедуры по методу «Синус-НУЗ». Схема лечения включала 2 этапа: на 1-ом «санационном» проводилось промывание и озвучивание ОНП, носа и носоглотки через 3%-ый раствор перекиси водорода (200 мл) в течение – 90 сек. до «чистых промывных вод», на 2-ом «лекарственном» введение ультразвукового аэрозоля 1% раствора диоксидина по 1 мл на каждую половину носа. Количество манипуляций составляло в группе сравнения - от 5 до 20, в группе наблюдения от 3 до 7 ежедневно или через день до выздоровления или улучшения.

При интраоперационном лечении однократно при завершении операции проводили промывание оперированных ОНП 50 мл раствора фурациллина 1:5000 и введение 10 мл 1% раствора диоксидина, в группе сравнения растворы подавали через шприц; в группе наблюдения – в струйно-аэрозольной форме через волновод- распылитель с суммарной экспозицией 60 с.

Для внедрения ультразвуковой технологии лечения гнойной патологии ОНП на основе выполненных автором расчетов сконструированы приборы и инструменты, проведена их технологическая и метрологическая апробация, обоснована методология и схема лечения.

Авторское устройство для синус-НУЗ терапии состоит из волновода, защищенного корпусом с боковыми штуцерами для подачи контактного раствора и с обтуратором, обеспечивающим замкнутость озвучиваемых полостей, и волновода - распылителя, создающего факел лекарственного средства с размером частиц 15- 40 мкм.

При этом НУЗ кавитация обеспечивает механическую очистку и бактерицидный эффект, а свойство переменных акустических давлений - восстановление проходимости соустий ОНП. Звуковая энергия в тканях макроорганизма трансформируется в образование тепла, микротечения и микровибрации, ускоряющие процессы диффузии, растворения и диспергации веществ. Вкупе с транскапиллярным всасыванием это обеспечивает лечебное воздействие и профилактику ятрогенной контаминации.

Устройство для ультразвуковой интраоперационной струйно-аэрозольной обработки ОНП состоит из волновода-концентратора с внутренним диаметром 5,5 мм и системы переходников. Устойчивый режим подачи лекарственного вещества, активированного НУЗ, его дисперсность и высокий бактерицидный эффект обеспечивают тщательную механическую очистку операционного поля под контролем зрения.

Источником НУЗ колебаний с частотой 26,5 кГц и амплитудой 45–50 мкм служил генератор с магнитострикционным или пьезоэлектрическим преобразователем. Для подачи раствора применялся отсасыватель ЭОХМ-1.





В работе были применены клинические, функциональные, бактериологические, цито-иммунологические, морфологические методы исследования.

Клиническая оценка состояния больных проводилась на основании жалоб, общего осмотра, эндоскопии ЛОР органов на видеостойке Stryker с набором эндоскопов, выраженности отдельных симптомов синусита, сведенных в показатель клинического индекса на основе визуально-аналоговой шкалы Lund-Mc Cay (1993), результатов лучевого обследования (рентгенографии или МСКТ ОНП). Для оценки качества жизни была создана русская версия опросника RSOM-31, путем его перевода, социальной адаптации и валидизации.

Анализировались ближайшие и отдаленные клинические и функциональные показатели в зависимости от вариантов аномалий и анатомических особенностей ВДП.

Сроки отдаленных наблюдений составили от 2 до 10 лет. Контрольные осмотры через 1, 6,12,18, 24 месяца проведены 100% больных, через 3 года-74% пациентов.

Функциональные методы включали ольфактометрию, термометрию, рН-метрию, исследование транспортной функции мерцательного эпителия, электродвижущей силы СОПН, риноспирографию и методы, разработанные или модифицированные автором применительно к условиям ультразвуковой процедуры: измерение воздухообмена ВЧП и всасывательной способности СОПН у больных, получающих НУЗ терапию; йокс-тест для определения мукоцилиарного клиренса ВЧП; определение относительных нормальных показателей иммунориноцитограмм. Всасывательная способность СОПН исследовалась пульсометрическим методом: подсчитывали пульс, затем в нижний носовой ход на 10 минут вводили турунду, смоченную 0,мл 1% раствора атропина, далее турунду извлекали, подсчитывали пульс сразу, через 10, 20 и 30 минут.

Цитоиммунологическое обследование включало оценку представительства различных видов лейкоцитов, показатели клеточной деструкции, модуляции и функциональной активности клеток СОПН по Л.А. Матвеевой (1986), определение уровня IgG, IgM, IgA, IgЕ в сыворотке крови и носовом элюате методом одновременной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (1965) и уровня цитокинов: интерлейкина 8 (IL-8) и фактора некроза опухолей- (TNF) в элюате с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (стандартные коммерческие наборы «Вектор-Бест», Новосибирск).

Для топографо-анатомического раздела и ФА с помощью стандартных инструментов - линеек в программе eFilm по МРТ определены линейные и/или объемные размеры структур полости носа и ОНП; наличие аномалий строения и врожденных пороков их развития; МРТ- признаки синусита; наличие искривления перегородки носа и гипертрофии глоточной миндалины. В каждом случае было выделено по 1показателей, из которых 54 являлись размерными, 30 – клиническими, 15 относились к аномалиям развития, 8 отражали структуру и пневматизацию элементов.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью прикладных программ Statistica 7 и The SAS System. Проверка нормальности распределения количественных признаков выполнена по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

При нормальном распределении вычисляли среднее арифметическое значение, его средне-квадратичное отклонение, доверительные интервалы и достоверность различий одноименных показателей по критерию Стьюдента. При описании неравномерно распределенных данных использовали медианно-квартильные оценки. Проверку равенства генеральных дисперсий проводили с помощью критериев Фишера, для ка тегориальных переменных применяли критерии Хи-квадрат (2). Для обнаружения связей между исследуемыми признаками проводили корреляционный и факторный анализ с содержательной интерпретацией факторов по методике К. Иберла [83].

Результаты исследования и их обсуждение. Факторный анализ клиникоанатомических причин формирования хронической гнойной патологии ОНП.

На основании расчета средних линейных и объемных размеров определены относительно нормальные возрастные показатели и границы аномальных отклонений структур ПН и ОН П в регионе и их изменения у больных синуситами и вычислены факторные нагрузки по методу главных компонент. Дисперсия, объясненная последовательными 9-ю факторами, выделенными на основе критерия Кеттеля и вращения методом биквартимакс, составила 70% вклада всех факторов, что свидетельствует об адекватности разработанной модели (рис. 1).

Рис. 1. а-график "факториальной осыпи" по Кеттелу. б-трехмерная модель факторов до вращения и после вращения методом биквартимакс В качестве клинико-анатомических предпосылок развития гнойных риносинуситов были выделены наиболее важные управляемые характеристики для осуществления эффективных профилактических мероприятий (табл.1).

- риногенные некорригируемые - факторы, являющиеся аномалиями развития, не подлежащими превентивной хирургической коррекции, и требующие разработки высокоэффективных методов санации всех структур ПН и ОНП для профилактики гнойной инфекции. Суммарный вклад 26%. Это врожденная «гиперпневматизация структур ПН и ОНП»: клетки Галлера (=0,8), Оноди (=0,67), супраорбитальные клетки (=0,53), увеличенные размеры решетчатой буллы, гиперпневматизация клеток agger nasi, наличие дополнительных фонтанелл ВЧП, многокамерность пазух (=0,63), общее количество клеток с дополнительной пневматизацией (=0,99); «степень пневматизации ОНП»:

ВЧП (=0,66), основной (=0,71), решетчатой (=0,52); пневматизация лобной пазухи, (=0,86).

- риногенные корригируемые хирургически факторы. Анатомические нарушения, препятствующие аэрации ОНП и подлежащие хирургической коррекции в комплексе профилактики гнойных риносинуситов. Суммарный вклад 24%. Это фактор, представленный четырьмя переменными: возрастом пациентов (=0,88) обратнопропорционально связанным с гипертрофией аденоидных вегетаций (=0,84) и прямо пропорционально – с искривлением перегородки носа (=0,53) и с объемом решетчатого лабиринта (=0,55); «аномалии развития носовых раковин»: интраламеллярная клетка (=0,68) и оттопыренная нижняя носовая раковина (=0,81); concha bullosa (=0,86).

Они имеют высокую корреляцию с возрастом: для детей преобладающим профилактическим вмешательством является аденотомия, для взрослых – подслизистая резекция перегородки носа и различные варианты хирургии носовых раковин.

Таблица 1.

Повернутая методом биквартимакс матрица факторного отображения клиникоморфологических величин при патологическом процессе в околоносовых пазухах Факторные нагрузки (главные компоненты) №п\п Переменная Фактор Общность Характерность I II III IV V VI VII VIII IX 1 age 0,10 0,88 -0,08 0,10 0,09 0,01 -0,12 -0,01 0,04 0,83 0,2 sex 0,12 -0,11 -0,06 0,05 0,02 -0,09 -0,11 0,13 0,07 0,07 0,3 adenoid -0,07 -0,84 0,04 -0,22 -0,06 0,09 0,20 -0,08 0,02 0,82 0,4 dev_s_tot 0,19 0,53 0,01 0,01 0,04 0,33 0,25 -0,16 -0,14 0,54 0,5 conh_a_h1 -0,01 -0,04 0,73 -0,17 0,06 -0,21 0,08 -0,07 0,26 0,69 0,6 conh_b_h1 -0,10 -0,08 0,86 -0,07 -0,10 0,03 0,01 -0,04 -0,07 0,78 0,7 conh_b_h2 0,05 0,11 0,77 0,10 0,07 0,05 -0,08 0,07 -0,08 0,65 0,8 conh_b_h3 0,01 -0,28 0,63 0,32 0,03 0,12 -0,14 0,00 -0,05 0,61 0,9 conh_a_bent -0,08 -0,06 0,05 0,08 0,00 -0,07 0,03 -0,01 -0,04 0,03 0,10 conh_a_cel_ind 0,04 0,26 0,03 0,16 0,68 -0,14 0,39 -0,17 -0,02 0,76 0,11 conh_bul_ind 0,18 -0,02 0,00 0,08 0,09 0,86 -0,08 -0,09 0,09 0,81 0,12 conh_b_bulged 0,19 0,04 -0,02 -0,05 0,81 0,19 -0,22 0,08 -0,05 0,79 0,13 V maxil 0,03 0,35 -0,10 0,66 -0,13 0,07 -0,22 0,12 0,02 0,65 0,14 V front 0,10 0,10 -0,02 0,17 -0,01 -0,11 0,04 0,86 0,01 0,80 0,15 V sfen 0,09 0,37 0,04 0,71 0,11 -0,03 0,10 0,06 0,17 0,70 0,16 V ethm 0,25 0,55 0,02 0,52 0,00 0,09 0,12 0,30 0,06 0,76 0,17 haller_total 0,80 0,14 -0,07 -0,09 -0,02 0,23 0,15 0,19 -0,19 0,82 0,18 onodi_total 0,67 0,07 0,07 0,29 -0,02 -0,36 -0,09 -0,40 -0,02 0,84 0,19 s_orb_total 0,53 -0,13 -0,04 -0,15 0,25 0,17 -0,26 0,23 0,37 0,66 0,20 cel_ind_total 0,99 0,08 -0,02 0,03 0,06 0,03 -0,03 0,00 -0,02 0,98 0,21 cist_total_total -0,10 0,03 0,00 0,10 -0,05 0,06 0,03 0,00 0,92 0,88 0,22 odont_traum -0,01 0,33 0,06 0,03 0,04 0,05 -0,82 -0,09 -0,04 0,79 0,23 pneum_ind_total 0,63 0,14 -0,01 0,48 0,30 0,25 0,04 0,12 0,04 0,81 0, Общая дисперсия 2,98 2,70 2,31 1,84 1,35 1,30 1,22 1,22 1,17 16,09 6,Доля общей дисперсии 0,13 0,12 0,10 0,08 0,06 0,06 0,05 0,05 0,05 0,70 0,- риногенные корригируемые, преимущественно, терапевтически. Увеличение диаметра носовых раковин, связанное как с воспалительными изменениями СОПН, так и с анатомическими особенностями (кроме аномалий). Вклад 10%.4 Он включает 4 переменных: высота передних концов средних носовых раковин (=0,73) и высота передних (=0,86), средних (=0,77) и задних (=0,63) отделов нижних носовых раковин. Профилактические мероприятия включают как консервативное лечение (антибактериальное, антимикотическое, противовоспалительное, антигистаминное), в т.ч. с использованием комбинированного действия НУЗ, так и варианты хирургии но совых раковин.

– нериногенные факторы, связанные с внешними причинами: одонтогенный, травматический (=0,82) и ретенционные кисты ВЧП (=0,92), которые требуют привлечения к профилактике и лечению больных смежных специалистов - челюстнолицевого хирурга, стоматолога, аллерголога. Суммарный вклад этих факторов составляет 10%.

Устойчивость окончательного факторного отображения была подтверждена путем введения дополнительных переменных, а также результатами корреляционного анализа и клиническими данными историй болезни 679 детей и 349 взрослых с патологией носа и ОНП.

Величины собственных значений и веса факторов показали, что механизм формирования хронической гнойной патологии ОНП многокомпонентен, имеющиеся способы лечения охватывают не все его патогенетические звенья, а комплекс мероприятий при этой патологии должен включать высокоэффективные методы санации ОНП при выявлении у пациента риногенных некорригируемых и корригируемых терапевтически факторов, своевременную операцию при наличии риногенных корригируемых хирургически факторов и разрешение причин при нериногенных синуситах.

Для адекватного консервативного и хирургического лечения гнойных риносинуситов разработана новая технология санации ОНП, основанная на позитивных свойствах НУЗ и конструировании волноводов для его использования, соответствующих анатомо-физиологическим особенностям полости носа и ОНП. На основании расчетов и метрологических испытаний для контактного воздействия на СОПН и ОНП из титана марки ВТ-3 создан однополуволновый инструмент-волновод с полусферическим торцом с площадью сечения 9,78 мм2 и защитный корпус из медицинской стали; для дистанционного воздействия - волноводы-распылители, обеспечивающие подачу виде факела высотой 100 – 150 мм ионизированного раствора лекарственных веществ с дисперсностью 15-20 мкм для респираторного тракта, 2540 мкм – для раневой поверхности при операциях на ОНП.

Положительное действие НУЗ и подбор его оптимальных параметров при гнойных заболеваниях ОНП - 26,5 кГц в режиме кавитации при амплитуде 40-50 мкм с экспозицией 60 – 120 сек - подтверждены результатами предварительно проведенных экспериментальных исследований, направленных на изучение изменений структуры СОПН, количества и качества микроорганизмов в форме взвеси и в биопленках, антимикробной активности используемых лекарственных препаратов при обработке их ультразвуком.

Морфологические исследования. Экспериментальные исследования с морфологическим изучением операционного материала от 23-х больных ХГРС показали, что при заданных оптимальных параметрах НУЗ не оказывает деструктивного действия на СО ПН и ОНП: на первый план выступают реакции со стороны сосудов микроциркуляторного русла в виде расширения капилляров и посткапиллярных венул, полнокровия с последующей редукцией воспалительного инфильтрата.

Микробиологические исследования. Результатами бактериологических экспериментов установлено, что санационный эффект НУЗ обусловлен непосредственным воздействием физического фактора на микробные тела, механическим разрушением биопленок, повышением антимикробной активности препаратов, обработанных ультразвуком, конструктивными особенностями инструментов.

НУЗ в режиме кавитации оказывает бактерицидное действие на стандартизированные до 850 млн. бактерий в 1 мл чистые культуры S. aureus, Ps. aeruginosa, S. pneumonia, S. viridans, Pr. vulgaris, E. coli, C. albicans, A. niger при экспозиции 180 с. Добавление на 1 мл микробной взвеси для бактерий - пенициллина, цефазолина (2 тыс. Ед), авелокса (1 мг), для грибков–микофлюкана (2 мл), для ассоциации бактерий и грибков -1% раствора диоксидина, 0,02% раствора фурациллина, 0,1% раствора перекиси водорода (по 3 мл на 1 мл взвеси) сокращает время санации от микроорганизмов до 90-1с. Наиболее активное и универсальное антибактериальное действие на планктонную форму бактерий и грибов оказывает сочетанное применение НУЗ с 1% раствором диоксидина. Выбор микроорганизмов осуществлен на основании определения превалирующей аэробной флоры в отделяемом полости носа 1215 пациентов с гнойными риносинуситами.

Серия из 250 бактериологических экспериментов показала, что использование волновода-распылителя в режиме акустических течений для доставки растворов антисептиков к СОПН усиливает их антимикробную активность против S. аureus, S.

еpidermidis, Ps. aeruginosa, Pr. vulgaris, S. pneumonia для диоксидина в 3 раза, для фурациллина – в 4 раза. При этом сохраняются видовые различия в чувствительно сти микробной флоры. Наиболее эффективной технологической формой является струйно-аэрозольная обработка ОНП при хирургическом лечении, т.к. при ней сочетаются контактный и дистанционный способы, обеспечивающие как непосредственное санационное действие НУЗ за счет кавитации, так и повышение антимикробной активности раствора антисептика, пропущенного через волновод- распылитель.

Далее экспериментальная работа была проведена с биопленками, содержащими Ps.

aeruginosa, S. aureus, E. coli, C. albicans и ассоциации Ps. aeruginosa и C. albicans, выращенными в контейнерах, имитирующих ВЧП, и набором препаратов для воздействия на них - моксифлоксацином, рифампицином, диоксидином, мирамистином, флуконазолом. Результаты 4-х серий бактериологических экспериментов выявили ряд отличий поведения микрофлоры в биопленках.

- При изучении действия препаратов набора в повышенных концентрациях отмечено, что чувствительность микроорганизмов в биопленках значительно ниже, чем во взвеси: рост S. aureus не подавлялся ничем; рифампицин не подавлял рост Ps. aeruginosa в ассоциации с C. albicans; флуконазол не подавлял роста C. albicans;

мирамистин действовал только на E. coli. Рост E. coli в биопленке полностью подавляли все антибиотики и антисептики набора.

- При изучении изолированного действия НУЗ на биопленки через жидкую контактную среду кавитационный поток разбивал их до состояния эмульсии через 30 с.

Однако даже при экспозиции озвучивания 180 с. ни в одном образце полной гибели микроорганизмов не отмечалось. Снижение обсемененности совпадало по времени с образованием эмульсии, т.е. гибель микробных клеток наступала в состоянии взвеси, а не биопленки.

- При изучении действия комбинации НУЗ с экспозицией 180 с. и препаратов набора в терапевтических концентрациях полной гибели микроорганизмов из биопленок не отмечалось, но снижалось микробное число, ускоряя санацию в 2,5–3 раза. Реакция биопленки на комбинированное действие НУЗ и лекарственного средства зависела от образующего микроорганизма качественно (в соответствии с чувствительностью к препаратам набора), а от толщины пленки – количественно (соответственно времени ее эмульгации).

- При моделировании процедур синус-НУЗ терапии и струйно-аэрозольной обработки, предусматривающих постоянное удаление эмульгированных еще жизне способных и уже разрушенных бактерий из контейнеров, санация достигалась через 60 (единичные колонии микроорганизмов) - 120 сек. (роста флоры нет). При этом ни вид возбудителя, ни добавление антибиотиков и антисептиков, существенно на скорость санации не влияли.

С помощью бактериологического мониторинга СО ПН и ОНП при использовании новой технологии в терапии и хирургии синуситов нами установлены закономерности санационных процессов, отличающие ее от традиционных методов.

- В процессе одной синус-НУЗ процедуры обсемененность СОПН сначала уменьшается, но к 30 - 40 секунде резко возрастает за счет выхода максиллярной флоры при раскрытии соустий ОНП под влиянием микровибраций и отрицательного давления. В последние 30 с. процедуры общая обсемененность снижается до 101– 102 микробных тел в 1мл. Во время пункции верхнечелюстной пазухи, напротив, СОПН значительно контаминируется максиллярной флорой, и снижения ее обсемененности не происходит. Общая динамика санации полости носа в течение курса лечения свидетельствует, что обсемененность СОПН нормализуется в два раза быстрее при использовании НУЗ технологии, чем при традиционном лечении.

- При ультразвуковой интраоперационной струйно-аэрозольной обработке микробная обсемененность и стенки, и полости оперируемой пазухи сначала сокращалось на 3 порядка, затем резко падала и, по мере удаления порций промывных вод в отсос, через 60 с. достигала единичных колоний со всех зон. При шприцевом промывании микробное число также снижалось, но даже при экспозиции 180 с. сохранялось на уровне 103 колоний в свободном отделяемом и 105 со слизистой оболочки ВЧП. Вероятно, это связано с имевшейся в пазухе биопленкой, которую традиционное промывание полностью не удаляло.

- При послеоперационном бактериологическом контроле степени санации ВЧП отмечено, что на 3-и сутки микробное число повышалось у пациентов с ультразвуковым и традиционным лечением соответственно до 106-1012. На 7-ой день оно снижалось при использовании НУЗ до 102 колонии со всех зон, а при шприцевом промывании - до 106, причем обсемененность стенки пазухи была в 2 раза больше, чем промывных вод. Это может быть связано с восстановлением не разрушенных при обычном промывании фрагментов биопленки.

Этот этап работы позволил определить, что показанием к применению новой ультразвуковой технологии санации ОНП являются острые и хронические гнойные риносинуситы при наличии микрофлоры как в виде взвеси, так и в виде биопленок;

применение ультразвуковой технологии значительно повышает степень санации СО и не требует дополнительного использования антибиотиков или антимикотиков;

устанавливает экспозицию воздействия НУЗ - 60-90 с. Установлено, что ограничениями в использовании технологии являются воспалительные процессы с наличием биопленок большой толщины: аллергический грибовый риносинусит, грибовое тело, пломбировочный материал в пазухе.

Изучение всасывательной способности СОПН показало, что ультразвуковое введение 1% раствора диоксидина пролонгировало действие атропина, являющегося маркером при пульсометрическом методе исследования этой функции, на 80%. Об этом свидетельствовало учащение пульса через 10 минут от начала измерения на 8,5± 0,3 уд/мин от исходного, через 20 минут на 5,3±0,5 уд/мин., а через 30 минут на 0,07±0,уд/мин. При исследовании всасывательной способности без предварительной НУЗ обработки антисептиком прибавление частоты пульса составляет через 10 минут действия атропина 4,67± 0,75 уд/мин, а через 20 минут –-0,07 ±0,5 уд/мин. Кроме того, форма НУЗ аэрозоля расширяет площадь контакта препарата с СОПН, увеличивая время его действия, что является основанием для уменьшения дозы и кратности введения лекарственных препаратов при использовании НУЗ технологии.

Цитологические исследования. Результаты сравнительного анализа цитограмм СО ПН и ВЧП у больных с гнойными риносинуситами при синус-НУЗ процедуре, при хирургической струйно-аэрозольной санации и при шприцевом промывании ВЧП свидетельствуют, что применение НУЗ технологии способствует улучшению репаративных процессов СО. Механическое разрушение и удаление нежизнеспособных элементов в сочетании с сохранением клеток с нормальной структурой реализует высокий физиологический эффект новой технологии. В риноцитограмме при синус-НУЗ терапии после озвучивания количество функционально и морфологически активных клеток достигало 86%, СПД нормализовался, снижаясь на 60% от начального уровня (рис. 2).

Средний показатель СПД при струйно-аэрозольной деструкции клеток 1,обработке СПД при синус-НУЗ терапии 0,СПД при традиционном Экспозиция, секдо 30 с 60 с 120 с промывании Рис. 2. Динамика нормализации структуры СО ОНП в процессе различных видов санации В цитограммах ВЧП при струйно-аэрозольной обработке увеличивалась доля лимфоцитов в 1,5-2 раза, нормализовались показатели клеточной деструкции, практически отсутствовали микробные тела (рис. 3). Нормализация СПД происходила в раза быстрее, чем при синус-НУЗ терапии. После шприцевого промывания ВЧП в цитограммах сохранялось большое количество микробных тел, нейтрофилов, доля лимфоцитов повышалась на 30%, СПД клеток практически не менялся.

Рис. 3. Цитограмма СО ВЧП при струйно-аэрозольной обработке. А - до процедуры:

пласты слущенного эпителия, нейтрофилы, микрофлора, лимфоциты. Б - после 15 с.

орошения: единичные клетки эпителия, лимфоциты, эритроциты. Ув. х1Клинические результаты применения ультразвуковых технологий у больных гнойными риносинуситами.

Ближайшие результаты терапии ХГРС показали, что клиническая эффективность комплексного лечения с применением НУЗ на 30% выше, чем традиционного, нормализация риноскопической картины происходит у этих больных в 2 раза быстрее, а сроки лечения на 42% меньше (табл. 2), чем в группе сравнения.

Таблица 2.

Скорость регрессии патологических симптомов при различных методах лечения больных с ХГРС и БОП (M ± s) БОП ХГРС Р Симптом. синус-НУЗ, n=50 стандартное, n=40 синус-НУЗ, n=48 стандартное, n=Р M±s ДИ M±s ДИ M±s ДИ M±s ДИ Гиперемия слизистой 7,7±2,2 7,1-8,3 12,4±4 11-13,6 * 7,7±3 6,8-8,5 16,4±7,4 13,6-18,8 * оболочки полости носа Отек слизистой оболоч5,6±2,2 5-6,3 13,4±4,8 11,9-14,9 * 6,1 ± 3 5,3-7 15±7,4 12,3-17,5 * ки полости носа Слизисто-гнойное отде5,0±1,8 4,5-5,5 10,5±4,9 9-12 * 8,3±4,9 6,9-9,7 16,3±7,3 13,7-18,8 * ляемое в полости носа Слизисто-гнойное отде3,7±1,6 3,3-4,2 8,9±5,4 7,2-10,6 * 6,7±2,1 6 -7,2 11,1±5,3 9,2-13 * ляемое в носоглотке Слизисто-гнойное отде5,5±2,1 5-6,1 13,9±5,4 12,2-15,6 * 6, 8± 3,6 5,7-7,8 14 ± 7, 6 11-16,6 * ляемое в пазухах Сутки нормализации 5,1±2,9 3,1-7,2 10,4±4 7,4-13,5 * 5,5±2,9 4,1-6,9 8,7±5,7 6-11,7 * общего анализа крови Итого в среднем 5,5±2,3 1,8-9,2 11,6±2 8,4-14,8 * 6,9± 3,5 2,4-11,9 13,6 ± 5,9 6-21 * * - достоверность различий в группах наблюдения и сравнения 0,0 При НУЗ терапии все больные ХГРС достигли положительного клинического результата (рис. 4), при традиционном ведении у 12% пациентов рецидив наступил в течение 2 месяцев, а 18% больных были прооперированы в ходе текущей госпитализации ввиду неэффективности консервативного лечения.

Рис. 4. Клиническая эффективность комплексного лечения больных гнойными риносинуситами с использованием различных технологий санации ОНП.

Длительность лечения и количество рецидивов у этих больных при НУЗ терапии не зависели от распространенности (локализации) синусита в противоположность больным группы сравнения (рис. 5).

У пациентов с БОП наиболее частым предшествующим вмешательством была полисинусотомия (76%), в том числе боковая ринотомия-15%, операция Кальдвелля- Люка с фронтоэтмоидотомией - 14%. Однократно были оперированы 78% больных, дважды – 16%, трижды – 5%, 4 раза – 1% больных. Эндоскопическое обследование показало, что у 70% больных имеется блокада естественного или хирургического соустья ОНП полиповидной тканью (20%), отечной слизистой оболочкой (22%), облитерирующей рубцовой мембраной (28%). Только у 13% больных естественное соустье на стороне оперированной ВЧП не было изменено, а рецидив был обусловлен отеком и нарушением вентиляции пазухи на фоне бактериальной или вирусной инфекции. Синехии полости носа обнаружены у 23%, искривление перегородки носа - у 78% пациентов.

Для оценки ближайших клинических результатов проведенного нами лечения использованы критерии «улучшение» и «без эффекта», а для оценки отдаленных результатов «стойкое улучшение» - при отсутствии рецидива более 3 лет, «временное улучшение» - при отсутствии рецидива в срок наблюдения до 3 лет, отсутствие эффекта - при рецидиве в срок до 3 месяцев.

По ближайшим результатам клиническая эффективность синус-НУЗ терапии БОП на 52% выше, сроки лечения на 40% меньше, а нормализация клинических признаков происходит в 2 раза быстрее, чем при традиционном лечении. В группе наблюдения c «улучшением» были выписаны все пациенты, в группе сравнения - 48%, а 52% (26 человек) имели непосредственный результат «без эффекта». Из них прооперированы в ходе текущей госпитализации ввиду неэффективности консервативного лечения, а у 8 наступил рецидив в срок от 2 до 3 недель после выписки (табл. 2, рис. 4).

Отдаленные результаты лечения БОП: в группе наблюдения у большинства пациентов было достигнуто стойкое улучшение (90%); в группе сравнения таких результатов в три раза меньше (32%), а у значительной части больных (58%) отмечен рецидив в срок до 1 месяца после выписки. Частота неблагоприятных исходов в группе сравнения имела высокий коэффициент корреляции с распространенностью воспалительного процесса (R=0,9, n=50, р <0,05), в группе наблюдения - не зависела от этого фактора (рис. 5).

4 - ВЧП, решетчатая, лобная и БОП сравнения основная пазухи с одной или обеих сторон 4 3 2 БОП наблюдения 3 - решетчатая, лобная, основная пазухи в различных комХГРС сравнения бинациях ХГРС наблюдения 2 - ВЧП и решетчатые пазухи или ВЧП с обеих сторон Доля в группе, % 0 50 11 - ВЧП изолированно Рис. 5. Доля пациентов с рецидивами гнойных риносинуситов в зависимости от нозологии, метода лечения и распространенности (локализации) процесса При лечении негнойных орбитальных осложнений (ОРБ) непосредственная клиническая эффективность комплексного лечения с применением НУЗ в 1,5 раза выше, а доля выздоровевших в 1,8 раза больше, чем в группе сравнения. В группе наблюдения операция ввиду неэффективности лечения проведена у 1 человека, среди получавших традиционную терапию - у 13.

Применение НУЗ технологии при орбитальных осложнениях позволило сократить сроки лечения на 30%, а нормализацию клинических признаков в 2 раза. Более быстрое купирование «носовых» и особенно «глазных» симптомов в группе наблюдения связано с эффективной эвакуацией гноя из решетчатых и лобных пазух, которые у трети пациентов были вовлечены в воспалительный процесс, в то время как пункционное лечение позволяло активно санировать только ВЧП. Проходимость максиллярных соустий при НУЗ терапии восстанавливалась на 1,2±0,3 день, при традиционном лечении – на 5,1±0,8 день.

По отдаленным результатам в группе ОРБ эффективность НУЗ терапии на 32% выше, а доля выздоровевших на 40% больше, чем при традиционной.

Результаты клинических наблюдений доказали, что применение НУЗ технологии повышает непосредственную эффективность лечения гнойных риносинуситов и начальных признаков их орбитальных осложнений независимо от предрасполагающих факторов 1, 2 и 3 групп. Использование НУЗ терапии сокращает сроки нетрудоспособности при этой патологии и создает наиболее благоприятные условия для последующей корригирующей хирургии. Возможность одновременной санации всей системы ОНП, полости носа и носоглотки обусловливает максимальную эффективность ультразвуковой технологии при полисинуситах.

Отдаленные результаты наблюдений позволили оценить значимость хирургической коррекции факторов 2-ой группы.

Аномалии и особенности строения внутриносовых структур у неоперированных ранее больных с ХГРС и их негнойными орбитальными осложнениями существенных количественных и качественных различий не имели: искривление перегородки носа 57% случаев, гипертрофия аденоидов 12%, клетки Галера 43%, клетки Оноди 18%, супраорбитальные клетки 6%, патологически узкие пазухи 4%, 2-х камерные пазухи 2%, concha bullosaе 15%, патологически искривленные носовые раковины 2%, интраламиллярные клетки 4% случаев. Исследование корреляционных связей в группе ОРБ не дало основания утверждать, что именно аномалии строения способствуют формированию орбитальных осложнений, хотя размеры ОНП, особенно лобной и решетчатой, у них превосходили показатели региональной нормы на 5-7%. При БОП выраженное искривление перегородки носа выявлено у 78-и пациентов, достоверных данных по наличию аномалий развития не получено из-за давности первичных хирургических вмешательств (у 40% больных – до 1995 г.)..

При ХГРС в группе наблюдения в течение 1-го года проведено 56 различных корригирующих вмешательств (считая симультантные). Все прооперированные пациенты имеют отдаленный результат - выздоровление. Из 4-х пациентов с рецидивами ХГРС у всех имелось неоперированное искривление перегородки носа, а у 1-го дополнительно интраламиллярная клетка. В группе сравнения рецидив отмечен у 90% (38 из 42) непрооперированных больных с анатомическими нарушениями, пре пятствующими аэрации ОНП.

При БОП в группе наблюдения корригирующая хирургия проведена 32-м пациентам, у которых рецидивов не отмечено за период от 3 до 7 лет. Не проведена коррекция искривленной носовой перегородки 7 пациентам: 5 - по возрасту, 1 - умер от кишечной непроходимости, 1 - отказался. Из оставшихся шести человек рецидив отмечен у 3-х, и у 1 пациента без анатомических нарушений. В группе сравнения коррекция внутриносовых структур проведена 20 больным, рецидив синехий и гнойного процесса отмечен у 4х (20% группы).

У больных с ОРБ в течение года было проведено 60 плановых хирургических вмешательств (считая симультантные): 24-пластика перегородки носа, 15- аденотомия, 7-ФЭСХ, 14-операции на носовых раковинах. Все прооперированные пациенты имеют отдаленный результат - выздоровление. Рецидивы гнойного синусита отмечены у 15-и пациентов с искривлением перегородки носа из обеих групп, у 2-х пациентов с гипертрофией аденоидов, не получивших своевременного планового хирургического лечения по различным причинам, у 2-х пациентов без аномалий носа и ОНП.

Полученные нами отдаленные результаты свидетельствуют, что своевременная хирургическая коррекция анатомических нарушений внутриносовых структур у больных с гнойной патологией ОНП позволяет предупредить и сократить количество рецидивов заболевания.

Из факторов 4-ой группы при рецидивах гнойной инфекции ОНП значимую роль играют одонтогенные. При ХГРС аномалии зубочелюстной системы с интрамаксиллярным расположением корней зубов выявлено у 15% больных, из них у 10-ти имелся одонтогенный процесс в ВЧП, еще у 5 пациентов причиной синусита явились кариозные зубы. Орбитальные осложнения развились на фоне одонтогенного синусита у 16% пациентов. В этой нозологической группе кариозные зубы 24-м пациентам удалены, 16-ти - санированы. Пять отказались от санации, из них у 3-х отмечен рецидив синусита без признаков орбитального осложнения. Всего же кариозные зубы обнаружены у 45% больных синуситами, после санации зубов у пациентов без анатомических аномалий гнойный процесс не возобновлялся.

Клиническое выздоровление сопровождалось нормализацией функциональных показателей (табл. 3). Наиболее выраженные изменения при воспалительных заболеваниях ОНП претерпевали транспортная функция СОПН и ЭДС. Анатомические нарушения также влияли на функциональные показатели.

Таблица 3.

Регрессия функциональных нарушений при различных способах лечения гнойного риносинусита сахариновое время (мин) Группа Р до – № до после после наблюдения M±s ДИ M±s ДИ 1 ХГРС Осн, n=50 47±6,7 45,8-49,5 16,3±4,2 15,1-17,5 * 2 ХГРС К, n=41 43,3±12,1 37,6-49 25,9±9,5 23,3-28,4 * 3 БОП Осн, n=50 52,5±11,3 49-56 17,1±4,6 15,6-18,5 * 4 БОП К, n=38 50±9,2 47,5-52,2 31±8,8 27,2-34 * 5 ОРБ Осн, n=50 42±12,9 37,6-45,5 15,4±1,1 14,4-16,4 * 6 ОРБ К, n=37 41±15,6 35-47 26,4±11,6 21,9-30,8 * Достоверность раз- Р1-2=0,07; Р3-4=0,3; Р5-6=0,7; Р1-4=0,08; Р1-3=0,004; Р2-3=0,0003; Р2-4=0,007; Р3-личий до лечения =*; Р3-6=0,0001; Р4-5=0,002; Р4-6 =0,03. Р1-5=0,02; Р1-6=0,02; Р2-5=0,6; Р2-6=0,5.

Достоверность раз8 Р2-4; 4-6<0,05; Р1-2; 3-4; 5-6*; Р2-6=0,8; Р1-3=0,4; Р3-5=0,06; Р1-5=0,личий после лечения Термометрия (0С) Кислотность (Ед) Р до – Р до – № до после до после после после M±s ДИ M±s ДИ M±s ДИ M±s ДИ 1 37,3±0,7 37,1-37,4 34,7±0,8 34,5-34,9 * 5,58±0,4 5,5-5,7 6,7±0,4 5,5-5,7 * 2 37±0,7 36,7-37,3 35,8±0,5 35,6-36 * 5,58±0,5 5,4-5,7 6,29±0,5 6,1-6,4 * 3 37,2±0,7 37-37,4 35,7±0,3 35,6-35,8 * 5,82±0,7 5,6-6 6,65±0,3 6,57-6,73 * 4 37,3±0,5 37,2-37,5 36±0,6 35,8-36,2 * 6,38±1 6-6,7 6,45±0,3 6,3-6,56 0,5 36,9±0,4 36,6-37,2 34,9±0,5 34,7-35 * 5,5±0,5 5,3-5,6 6,78±0,2 6,7-6,9 * 6 37,4±0,7 37-37,8 36±0,6 35,8-36,4 * 5,48±0,5 5,3-5,7 6,4±0,5 6,2-6,6 * Р1-2; 1-3; 1-5; 1-6; 2-6; 2-3; 2-5; 2-6; 4-5; 4-6 0,05. Р1-4; 2-4;

7 Р5-6=0,0001; Р прочие 0,05;

< 0,0001; Р3-4=0,04-5; 4-6; 1-5; 2-Р3-4; 3-6=0,003; Р1-5= 0,02; Р2-3=0,2; Р2-4; 2-6=0,1; Р1-2; 2-5; 2-3; 3-5; 5-6*; Р1-4; 1-6; 2-3; 3-4; 3-6; 4-5<0,05; Р4-Р прочие < 0,0001 =0,6; Р2-6=0,3; Р2-4=0,09; Р1-3=0,5; Р1-5=0,2; Р3-5=0,ЭДС (мВ) Дыхательная функция (степень) Р до – Р до – № до после до после после после ДИ ДИ ДИ ДИ M±s M±s M±s M±s 1 11,6±2,8 10,8-12,3 22,5±2,8 21,7-23,2 * 2,27±0,5 2,1-2,4 1,35±0,5 1,2-1,5 * 2 13,3±2,8 12-14,6 18,5±3 17,5-19,6 * 2,04±0,5 1,9-2,2 1,5±0,3 1,4-1,7 * 3 13,2±3,4 12,1-14,2 22,2±3 21,3-23,2 * 2,1±0,5 2-2,2 1,1±0,3 1-1,2 * 4 12,1±3,5 10,8-13,5 16,8±3,5 15,4-18 * 1,84±0,4 1,7-2 1,6±0,5 1,4-1,8 0,5 10,6±1,4 9,5-11,6 22,7±4,5 19,5-26 * 2,2±0,4 2,1-2,3 1,2±0,4 1,1-1,4 < 0,6 13,5±5,2 10,7-16,3 18,6±3,9 16,5-20,8 * 1,8±0,6 1,6-2 1,5±0,5 1,4-1,7 0,7 Р1-2; 1-3; 1-5; 1-6; 2-5; 2-4; 2-6; 3-5; 4-5; 5-6 < 0,0001;

Р1-2; 1-4; 5-6; 1-6; 3-4; 3-6; 4-5< 0,05; прочие Р>0,Р1-4=0,5; Р2-3=0,9; Р2-6; 3-6=0,8; Р3-4=0,1; Р4-6=0,8 Р1-2; 3-4; 5-6; 1-4; 1-6*; Р1-3=0,6; Р3-5=0,5; Р1-5=0,8; Р3-4; 5-6; 2-3; 3-6*; Р 1-4; 5-6; 1-3; 1-6; 2-5; 1-5; 4-5< 0,05;

Р2-4=0,02; Р2-6=0,9; Р4-6 =0,04 Р1-2=0,1; Р2-4=0,3; Р3-5=0,2; Р4-6=0,4; Р2-6=Р - достигнутый уровень значимости, * - < 0,000 Нарушения транспортной функции мерцательного эпителия наибольшей глубины достигали при БОП, составляя 52,5±11,3 мин. При этом отсутствовали пациенты с нормальными показателями и с нарушениями 1 степени, а преобладали с нарушениями 3 степени (51% - 45 человек). Нарушения 4 степени встречались в 2 раза чаще, чем при других формах синуситов, и труднее поддавались коррекции. Применение НУЗ технологии улучшали показатели, но у ряда пациентов не давали их полного восстановления.

В группе неосложненных ХГРС преобладали пациенты со 2 и с 3 степенью нарушения (45 и 37%, соответственно). При орбитальных осложнениях хронического синусита чаще встречались нарушения 3 и 2 степени (52 и 24% соответственно), при осложнениях острого синусита преобладали нарушения 1 и 2 степени (31 и 26%, соответственно) и встречались нормальные показатели сахаринового времени.

У 71% пациентов (107 из 150), получавших синус-НУЗ терапию, сахариновое время к 5-му дню лечения достигало нормальных цифр: быстрее всего - у больных с орбитальными осложнениями при остром начале заболевания – к 3 -5 дню, медленнее - при БОП. При традиционном способе лечения показатель достигал нормы ко дню выписки у единичных пациентов, у прочих находится в границах 2 степени нарушения (26 - 30 мин), независимо от патологии.

Мукоцилиарный транспорт ВЧП также имел наиболее глубокие изменения при БОП. При НУЗ терапии время йокс-теста нормализовалось к 3-5-му дню, при традиционном лечении – к 9-12 дню. Наличие некорригируемых факторов на время йокстеста не влияло, наличие факторов 2 и 3 групп удлиняло его.

Нарушение калориферной функции носа отмечено у всех больных синуситами. Наибольший подъем температуры в области нижних носовых раковин наблюдался при полисинуситах, у больных с нарушением проходимости максиллярного соустья, при аномалиях развития и/или значительных искривлениях перегородки носа, что объясняется нарушением аэродинамики, раздражением СОПН и изменением процессов терморегуляции.

При традиционном лечении температура СОПН снизилась, но нормы не достигла, наибольшие отклонения сохранялись у пациентов с БОП и орбитальными осложнениями. При НУЗ терапии норма была достигнута при ХГРС и ОРБ. У пациентов с БОП, даже при хорошем клиническом эффекте и нормализации других функцио нальных проб, температура СОПН после лечения сохранялась на низком уровне за счет неустраненных анатомических нарушений.

Отмечена закономерность: сразу после сеанса озвучивания температура СОПН поднималась на 0,5±0,30С и затем в течение 1-2 часов медленно снижалась до цифр ниже исходных на 0,4 – 0,60С. При этом отмечалось уменьшение отека и синюшности СОПН.

Водородный показатель носовой слизи при ХГРС и ОРБ был сдвинут в кислую сторону, при БОП сдвиг в кислую сторону отмечен у 78% больных, в щелочную - у 17%, без отклонений от нормы - у 5%. При традиционном лечении на момент выписки норма кислотности не достигнута у 63% больных. У пациентов, получавших НУЗ терапию, средние данные рН соответствовали норме.

Электродвижущая сила (ЭДС) СОПН была значительно снижена у всех больных при риносинусите, особенно – при остром. Зависимости ЭДС от распространенности гнойного процесса, наличия в анамнезе хирургического лечения и/или аномалий строения носа и пазух не было. У пациентов из групп сравнения к моменту выписки этот показатель лишь приблизился к нижней границе нормы. У больных, получавших НУЗ терапию, восстановление ЭДС происходило достоверно быстрее на 4,3±0,5 дня. Показатель достиг нормы на 5–7 сутки лечения, причем при ОРБ он был максимальным.

Нарушения дыхательной функции 1-2-3 степени были практически у всех пациентов с гнойными синуситами. Имелась зависимость их степени от распространенности процесса и от наличия анатомических нарушений. В результате лечения в группах НУЗ терапии при ОРБ и БОП показатель был в 1,3-1,5 раза лучше, чем в группах сравнения, но при ХГРС достоверных отличий не было. Часто восстановление функции носового дыхания требовало хирургической коррекции искривления перегородки носа.

Нарушения обонятельной функции не зависели от длительности и формы синусита. Причиной являлись изменения проходимости носовых ходов воспалительного или механического генеза. При моносинусите и двустороннем ВЧС нарушения обоняния были представлены гипосмией 1 степени у 31% больных, 2-ой степени – у 10% больных, у остальных пациентов нормосмия. При полисинуситах доля больных с гипосмией 1-ой степени составила57,8%, 2-ой степени – 17,8%, аносми ей - 7,8%, нормосмией - 16,6%.

Восстановление обонятельной функции происходило при ультразвуковом лечении на 5,95±2,15 день, при традиционном - на 11,1±3,4 день (р<0,0001).

Более быстрое и полное восстановление функций носа при использовании НУЗ объясняется механической очисткой за счет кавитации, позволяющей удалять гной, вязкую слизь, препятствующие осуществлению МЦК и создающие повышенную кислотность носовой слизи; активизацией электрокапиллярных явлений с переводом венозной гиперемии в артериальную, усилением репаративных процессов в поврежденных тканях и повышением ЭДС; раскрытием соустий ОНП за счет микровибраций, что является непременным условием адекватной эвакуации гноя из них;

пролонгированием лечебного эффекта вводимых лекарственных препаратов за счет равномерного распределения и контакта с большей площадью СОПН, строго определенной дисперсности растворов, соответствующей условиям лучшего всасывания.

Бактериологическое исследование. Из максиллярного содержимого 300 пациентов с гнойным риносинуситом (всего 397 пазух) было сделано 753 посева (357 до лечения и 396 – после) и выделено 592 бактериальных штамма (416 до лечения, 1после). Микробный ландшафт ВЧП до начала лечения отличался значительным видовым разнообразием (рис. 6), и наличием микробных ассоциаций, которые чаще встречались при ХГРС (21%), реже - при БОП (11,5%) и при орбитальных осложнениях (8,5%). В ассоциациях со стафилококками и стрептококками (кроме S. pneumoniae) чаще встречались анаэробы, грибы и синегнойная палочка. Многокомпонентных ассоциаций не было. При всех формах синусита превалировали стафилококки и анаэробная флора – 25-28% и 20-23% соответственно. Среди стафилококков в половине случаев имел место S. aureus, преимущественно в 108. Группа анаэробов была представлена родом Bacteroides семейства Bacteroidaceae и пептококками. Синегнойная палочка равномерно распределялась по группам от 15 до 18% и была резистентна ко многим антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а треть штаммов - к большинству испытуемых антисептиков.

Грибы - преимущественно аспергиллы – всех посевах были в ассоциациях, и чаще встречались при ХГРС. Глубоких микозов в обследованной группе больных выявлено не было, поражения ВЧП носили односторонний характер.

Энтеробактерии чаще были обнаружены при БОП и представлены E. сoli; стреп тококки – при орбитальных осложнениях и представлены S. pneumoniae и S. pyogenes. Стрептококки в 50% случаев были антибиотикорезистентны.

Рис. 6. А - распределение микрофлоры верхнечелюстных пазух при хроническом бактериальном гнойном синусите и его осложнениях. Б – то же, распределение стафилококков.

Отмечены особенности микробного пейзажа ВЧП в зависимости от патологии:

при ОРБ доля S. pneumoniae была в 2 раза, гемофильной палочки в 4-5 раз, моракселлы в 3 раза выше, а доля грибов и энтеробактерий в 2-4 раза ниже по сравнению с ХГРС и БОП.

Совпадение бактериальной флоры полости носа и ВЧП до лечения у больных с наличием хирургического соустья в нижнем носовом ходе составляло 12% случаев, при других видах гнойных полисинуситов - 10%.

Достигнутые результаты доказывают, что использование НУЗ технологии санации при гнойных риносинуситах способствует более полной эрадикации патогена из ОНП, расширению спектра чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам, во многом обусловливая высокий эффект лечения. Доля стерильных посевов после лечения у больных групп наблюдения составила 80% при ХГРС и ОРБ, 67% при БОП; в группах сравнения - 12,5% при ХГРС, 10% при ОРБ, 29% при БОП.

Степень эрадикации патогена выше при использовании НУЗ технологии при ХГРС в 6 раз, при ОРБ – в 8 раз, при БОП – в 2,3 раза. В группах наблюдения зависимость клинического течения риносинуита от видовых особенностей возбудителя исчезала ко 2-3-му сеансам, что связано с более быстрой элиминацией микробных тел за счет санационных свойств НУЗ.

В контрольном посеве пациентов групп наблюдения, представительство флоры ограниченное, только в виде монокультур, в основном это стафилококки: S. epidermidis и S. saprophyticus. Анаэробная и грибковая флора отсутствуют. У больных групп сравнения сохраняется представительство всех групп, включая анаэробы, грибы, псевдомонии. Около 5% бактерий и грибов находятся в 2-х-компонентных ассоциациях. Высокий бактерицидный эффект НУЗ по отношению к анаэробной флоре обусловлен физико-химической реакцией образования в контактной жидкостной среде перекиси водорода под воздействием кавитации.

Спектр чувствительности сохранившейся флоры при НУЗ терапии расширился, средняя степень обсемененности стафилококками снизилась, чувствительность к антибиотикам повысилась в 1,8±0,9 раза. На фоне традиционной терапии количество резистентных штаммов стафилококков увеличилось в 3 раза, отмечена высокая резистентность к оксациллину, макролидам, ко-тримоксазолу, гентамицину, левомицетину, канамицину, ампициллину. Чувствительность к цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам, амикацину снизилась в 1,1 – 1,4 раза.

Цитоиммунологические исследования показали, что гнойный полисинусит протекал на фоне дефицита общего и МИ. Показатели общего иммунитета слабо отражали степень местных воспалительных реакций, хотя у больных на фоне применения НУЗ технологии была отмечена нормализация всех показателей иммунограммы, а при лечении традиционным методом – только IgА и IgМ.

Показатели МИ достоверно отражали характер воспалительных изменений ВДП, коррелируя с выраженностью гнойного процесса и методом лечения. Снижение количества IgА до 0,22- 0,27 г/л в элюате на фоне деструкции клеточных элементов с СПД н 2,3-2,5, СПД ц 2,6-2,8, снижения фагоцитарной активности до 17,4%, незавершенность фагоцитоза и повышение IgМ до 0,07 г/л свидетельствовали об угнетении и дезадаптации МИ. Клеточный состав характеризовался увеличением цитоза до 250 – 350 клеток, повышением доли нейтрофилов до 65-75%, лимфоцитов до 4% и эозинофилов до 1,2% при неосложненных формах синусита, до 6,1% при орбитальных осложнениях.

Характер морфологических изменений отражали цитологические показатели деструкции, которые у пациентов с БОП были в 1,3-1,4 раза хуже, чем у неоперированных, и повышенное количество модулированных и метаплазированных клеток.

На фоне традиционного лечения показатели МИ нормы либо не достигли (при ХГРС и БОП), либо находились на ее границе (при ОРБ); IgМ наиболее отчетливо снижался у больных при ХГРС - в 2 раза.

На фоне синус-НУЗ терапии показатели МИ нормализовались и отражали более эффективную санацию и восстановление защитных свойств СОПН: IgА был почти в 4 раза, а фагоцитоз аутофлоры в 2 раза выше, чем при традиционном лечении, причем фагоцитарная функция нейтрофилов приобретала завершенный характер. Уровень IgМ был в 7-10 раз (при неосложненном и осложненном течении риносинусита, соответственно), ФНО- в 3,4 раза, ИЛ-8 – в 5 раз ниже, чем в группах сравнения.

СПД н был в 1,3–1,7 раза, а СПД ц в 1,2 – 1,3 (при неосложненном и осложненном течении, соответственно) раза лучше, чем при традиционном лечении.

Клиническую и прогностическую роль нормализации показателей МИ определил анализ послеоперационного периода плановой корригирующей хирургии полости носа и ОНП у 210 пациентов с ремиссией гнойного риносинусита. У пациентов с послеоперационным периодом, осложнившимся обострением ХГРС в ИРЦГ перед операцией при сохранении нормальных показателей фагоцитарной активности, IgG, IgМ, имели место нарушения МИ по IgА до 0,38-0,43 г/л, по ИЛ-8 до 26-38 пг/мл, СПД н до 1,6–2,2, СПД ц до 2-2,2, по индексу модуляции до 0,07 и метаплазии клеток до 38%.

У пациентов с развившимися атрофическими изменениями СОПН вплоть до перфорации перегородки имела место более глубокая недостаточность по IgА до 0,12-0,г/л и показателям клеточной деструкции, модуляции и метаплазии при сохранении других показателей близкими к норме. У пациентов без нарушений в ИРЦГ количество гнойных осложнений было в 3,3 раза меньше, чем при дефиците факторов МИ.

Исследование состояния МИ имеет прогностическое значение и должно выполняться при планировании корригирующей хирургии у больных с ХГРС в анамнезе для предупреждения рецидивов гнойной инфекции, т.к. признаки клинического выздоровления не всегда сопровождаются полным восстановлением морфологической структуры и функциональной активности СОПН. Применение в предоперационной подготовке у этих больных для восстановления показателей МИ внутрипазушного введения ронколейкина или синус-НУЗ терапии уменьшают количество ранних и поздних хирургических осложнений в 3-6 раз соответственно по сравнению с использованием для этой цели системного лечения тимогеном.

Полученные нами данные свидетельствовали, что качество жизни (КЖ) у боль ных риносинуситами было снижено по всем шкалам опросника RSOM-31. Показатель неблагополучия составил при орбитальных осложнениях риносинусита 115, при БОП – 105, при ХГРС – 88 баллов из 155 возможных. Структура его отражала клинические признаки отдельных форм риносинуситов и связанные с ними проблемы пациента. Так из специфичных наиболее существенными для пациентов всех групп были жалобы, связанные с нарушением функций носа. Оценка по этой шкале составила 21 балл из 30 возможных в группах ХГРС и ОРБ, 24,8 балла в группах БОП. Вторыми по значимости были жалобы со стороны глаз. У пациентов с орбитальными осложнениями они составили 8,5 баллов, с БОП - 4 балла, с ХГРС - 1,2 балла из возможных.

Из неспецифичных наиболее значимыми оказались шкала, связанная с эмоциональной сферой - при ОРБ 14 баллов, при БОП 13,7, при ХГРС 11,8 баллов из 15-ти возможных, и шкала «практических неудобств» - при БОП 18,7 баллов, при ХГРС 15,4, при ОРБ 14,5 баллов из 20-ти возможных. Все пациенты оценивали свое психоэмоциональное состояние несколько хуже, чем физическое.

По результатам лечения получено улучшение показателей КЖ у всех больных. В среднем показатель неблагополучия после начала лечения уменьшился в группах наблюдения и сравнения на 3-ий день на 56% и на 31%, в день выписки на 93% и 60% соответственно Динамика показателей по наиболее значимым специфичным и неспецифичным шкалам во всех группах НУЗ терапии практически не зависела от степени их выраженности при первом обращении и была синхронна: на 3-ий день их индекс был в 2 раза лучше, а на день выписки - в 12 раз лучше, чем у пациентов, лечившихся традиционным методом. В группах сравнения сохранялась зависимость динамики КЖ от вида патологии. В целом показатель неблагополучия при синус-НУЗ терапии на день выписки был в 5,5 раза меньше, чем у пациентов при традиционном лечении (рис. 7)..

Оценка переносимости пациентами НУЗ процедуры в сравнении с традиционной пункцией ВЧП проводилась по разработанной автором шкале из 13 вопросов, относящихся к ощущениям во время и после местного лечения, общему самочувствию и значимости метода местного лечения пазух для пациента. Индекс местного лечения (сумма оценок по этим шкалам) в группах сравнения составлял 44,5 52,5 баллов, а в группах наблюдения - 7-12 баллов из 65 возможных. При этом показатель в шкале «ощущения во время процедуры» был в 2,8 раза ниже, а в шкалах физического функционирования и эмоциональной сферы – в 4,7 раза ниже в группах наблюдения. Все пациенты придавали большое значение замене пункций ОНП на НУЗ терапию.

Рис. 7. Динамика показателя неблагополучия при различных видах гнойных риносинуситов и их осложнениях на фоне традиционной и НУЗ терапии Заключение.

Выявление путем факторного анализа клинико-анатомических предпосылок основных управляемых характеристик формирования гнойных риносинуситов позволяет контролировать и предупреждать развитие их хронических форм и рецидивов путем подбора дифференцированной программы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. Основой этой программы является низкочастотная ультразвуковая технология консервативной и интраопрерационной санации полости носа и ОНП и своевременная корригирующая хирургия анатомических нарушений внутриносовых структур.

Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий значительно повышает эффективность лечения больных хроническими гнойными риносинуситами вследствие уменьшения тяжести, длительности, сокращения числа осложнений и рецидивов заболевания, восстановления функциональных и иммунологических показателей и улучшения качества жизни пациентов. Эффективность ультразвуковой технологии основана на сочетании более полной элиминации микрофлоры из гнойного очага, в т.ч. и из биопленок и биофизических эффектов, способствующих активизации электро-капиллярных явлений, раскрытию естественных соустий ОНП, повышению репаративной регенерации слизистой оболочки.

ВЫВОДЫ 1. На основании выявления превалирующих причин формирования гнойных риносинуситов разработана комплексная программа их профилактики и лечения, ключевыми звеньями которой служат: новая патогенетически обоснованная технология низкочастотной ультразвуковой терапии и хирургическая коррекция анатомических структур полости носа и околоносовых пазух. Программа позволяет предотвратить развитие хронизации и снизить количество рецидивов заболевания на 58%, повысить эффективность лечения в 1,5 раза и сократить длительность нетрудоспособности на 40%.

2. На основе факторного анализа выделены 4 группы клинико-анатомических предпосылок формирования гнойных риносинуситов: риногенные, не подлежащие превентивной коррекции (гиперпневматизация структур полости носа и околоносовых пазух, в том числе клетки Галлера, Оноди, супраорбитальные, решетчатая булла и agger nasi, дополнительные соустья и многокамерность пазух); риногенные, подлежащие хирургической коррекции (аденоидные вегетации, искривление перегородки носа, аномалии развития носовых раковин, concha bullosa); риногенные, подлежащие преимущественно консервативной коррекции (увеличение диаметра носовых раковин вазомоторного и воспалительного характера); нериногенные заболевания (одонтогенные, травматические).

3. Основными механизмами патогенетического воздействия низкочастотной ультразвуковой терапии у больных с гнойным риносинуситом являются эрадикация патогена и повышение репаративной регенерации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

4. Эрадикация патогена при использовании ультразвуковой технологии лечения хронического гнойного риносинусита обусловлена: непосредственным воздействием физического фактора на микробные тела и разрушением биопленок с переводом образующих их микробов в планктонную форму, повышением антимикробной активности используемых лекарственных препаратов, обработанных ультразвуком, и конструктивными особенностями созданных приборов.

5. Применение синус-НУЗ терапии при хронических гнойных риносинуситах повышает количество стерильных посевов из околоносовых пазух в 8 раз, ускоряет снижение обсемененности слизистой оболочки полости носа в 2 раза и расширяет спектр чувствительности к антибиотикам бактериальной флоры в 1,5 раза по сравнению с общепринятым методом лечения.

6. Повышение репаративной регенерации слизистой оболочки в результате удаления нежизнеспособных элементов, микробных тел и сохранения клеток с нормальной структурой способствует ее полному восстановлению при лечении гнойных риносинуситов с использованием струйно-аэрозольной технологии в 2 раза быстрее, чем при синус-НУЗ терапии, и в 3 раза быстрее, чем при традиционном промывании околоносовых пазух 7. Основными механизмами синус-НУЗ терапии, обеспечивающими восстановление функциональных показателей при гнойных риносинуситах, являются происходящие под воздействием низкочастотного ультразвука раскрытие естественных соустий пазух за счет микровибраций, активизация электрокапиллярных явлений, эвакуация продуктов распада и вязкой слизи, пролонгирование лечебного эффекта путем лучшего всасывания ультразвуковых форм лекарственных препаратов.

8. Применение НУЗ технологии способствует восстановлению структуры и защитных свойств слизистой оболочки носа, при этом уровень IgА в 4 раза, фагоцитоза аутофлоры в 2 раза выше; IgМ в 10 раз, ФНО- в 3,4 раза, ИЛ-8 в 5 раз ниже, показатели деструкции нейтрофильных лейкоцитов в 1,3 – 1,7 раза, а цилиндрических клеток в 1,3 раза лучше, чем при традиционном лечении.

9..Использование НУЗ технологии при лечении хронических гнойных риносинуситов приводит к повышению качества жизни пациентов, снижая показатель неблагополучия в 15 раз, что в 5,4 раза превышает показатели при традиционном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с гнойной патологией верхних дыхательных путей, плохо поддающейся традиционной консервативной терапии, показано МРТ или МСКТ околоносовых пазух и зубочелюстной системы для диагностики формы синусита и наличия аномалий и анатомических нарушений и составления индивидуальной программы лечебно-профилактических мероприятий.

2. Для повышения эффективности лечения хронического гнойного риносинусита с восстановлением функциональных показателей и улучшением качества жизни пациента, увеличения длительности ремиссии, а также при подготовке к плановой коррекции внутриносовых структур рекомендуется проведение синус-НУЗ терапии.

3. Противопоказаниями для проведения синус-НУЗ терапии являются подозрение на новообразование полости носа и околоносовых пазух, дефекты твердого и мягкого неба, обтурация полипом просвета полости носа.

4. Пациентам с наличием риногенных некорригируемых хирургическим путем факторов развития гнойной инфекции ОНП показано комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков, соответствующих спектру и чувствительности микрофлоры околоносовых пазух, муколитических, сосудосуживающих средств, применения синус-НУЗ терапии.

5. Пациентам с наличием риногенных корригируемых хирургическим путем, факторов развития гнойной инфекции ВДП лечение должно дополняться операцией на полости носа или аденотомией как в периоды ремиссии гнойного риносинусита, так и превентивно.

6. Санация кариозных зубов должна проводиться как превентивно, так при наличии одонтогенных заболеваний околоносовых пазух.

7. Решение о сроках проведения корригирующей хирургии верхних дыхательных путей должно приниматься с учетом состояния местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, как фактора, играющего прогностическую роль для послеоперационных осложнений.

8. При значительном отклонении показателей местного иммунитета от относительной региональной нормы рекомендована их медикаментозная коррекция.

9. При выявлении аллергического грибового риносинусита, грибового или инородного тела в пазухе проведения консервативного лечения даже с использованием современных санирующих технологий недостаточно, ввиду высокой вероятности наличия при этих процессах биопленок значительной толщины, а при оперативном лечении целесообразно придерживаться концепций функциональной эндоскопической или традиционной хирургии.

10. Для профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания на завершающем этапе хирургического лечения гнойных синуситов целесообразно применение струйно-аэрозольной обработки пазух для более полной эрадикации патогена в т.ч. и из возможных биопленок.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Мишенькин Н.В., Нестерова К.И. Лечение заболеваний полости носа с помощью низкочастотного ультразвука // Fol. Otorhinolar. et Path. Resp.-1998.-V.4, №1-2. - p. 61-66.

2. Сравнительная оценка современных методов лечения поллинозов / Нестерова К.И., Драчук А.И., Лантух В.Д., Надей Е.В. // ЖУНГБ. – 1998. - №5. – с. 85-87.

3. Нестерова К.И., Драчук А.И. Йокс-тест для определения мукоцилиарного клиренса верхнечелюстных пазух при аллергическом риносинуите // Рос. ринол.-1999.-№1.-с.87.

4. Нестерова К.И., Драчук А.И., Нестеров И.А. Динамика микробного пейзажа у больных с патологией ЛОР-органов под воздействием низкочастотного ультразвука // Новости оторинолар. и логопатол. – 2001. - №2 (26). - с. 42-44.

5. Нестерова К.И., Желтухов А.Г. Микотические заболевания в сибирском регионе // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №2. - с. 44-45.

6. Нестерова К.И., Одарченко И.Н. Инородные тела полости носа // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - №2. – с. 82 – 84.

7. Нестерова К.И., Бакшеева Т.А., Венедиктов В.С. Метод низкочастотной ультразвуковой интерферонопрофилактики ОРВИ у спортсменов // Теор. и практ. физич. культуры. – 2000. – №1. - с. 47-48.

8. Nesterova K.I., Nesterov I.A. Age and regional peculiarities of the microbe landscape of the nasal mucous // 6th internet World Congr. for Biomedical Sciences. - Spain, INABIS 2000. - post. 104.

9. Nesterova K.I., Nesterov I.A. Effect of low frequency ultrasound on antibiotic resistance in respiratory infections // The book of abstr. 4th World Rural Health. conf. - Calgary, 2000. - p. - 153.

10. Nesterova K.I., Nesterov I.A. Method of low-frequency ultrasonic treatment of acute purulent rhinosinusitis //Amer. Jour. of Rhinologiy. Spec. issue. The book of abstr. 9th congr. International Rhinol. Society. Washington DC, USA, 2000. - Р. A-3.

11. Nesterova K.I. A low-frequency ultrasonic prevention of upper respiratory tract infections // там же. - Р. A-2.

12. Нестеров И.А., Нестерова К.И. Исследование санационных свойств низкочастотного ультразвука на основных возбудителей неспецифического риносинуита // Вест.

Рос. гос. мед. универс. – 2001. - №2. - с. 149.

13. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа под воздействием ультразвука низких частот // там же. - с. 150.

14. Мишенькин Н.В., Нестерова К.И., Одарченко И.Н. Нелучевой скрининг-контроль низкочастотной ультразвуковой терапии заболеваний околоносовых пазух // Рос.

ринол. - 2001. – №2. - с. 105 – 106.

15. Nesterova K.I., Nesterov I.A. /The new method of treatment of exssudative rhinosinusitis with low-frequency ultrasound in Siberian region of Russia / The book of conf. papers “5th World Rural Health. conf. - Australia, Melbourne, 2002. - Р. – 113-117.

16. Нестерова К.И. Низкочастотный ультразвук в комплексной терапии грибкового тонзиллита // Рос. оторинолар. – 2002 - №2 (2). – с. 94 – 97.

17. К вопросу о механизмах местного иммунитета слизистой оболочки глотки (первое сообщение) / Кротов Ю.А., Нестерова К.И., Нестеров И.А., Лобанова О.С. // там же. - с. 29 - 31.

18. Нестерова К.И. Способ исследования состояния максиллярного соустья в процессе беспункционного лечения синуситов // Современная ринология: материалы 1 междунар. конф. ринологов и труды Акмолинской гос. мед. академии / Под. Ред. Р.К.

Тулебаева. - Астана, 2002. – с. 78 – 79.

19. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Возрастные и региональные особенности микробного ландшафта слизистой носа / // Материалы XVI съезда оторинолар. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» – Сочи, 2001. - с. 627-630.

20. Нестерова К.И. Опыт лечения больных негнойными синусогенными орбитальными осложнениями с применением низкочастотного ультразвука // Проблема реабилитации в оториноларингологии: труды Всерос. конф. - Самара, 2003. - с. 279 - 280.

21. Одарченко И.Н., К.И. Нестерова Оказание неотложной помощи больным при риногенных осложнениях в Омской области // там же – с. 283 – 285.

22. Нестерова К.И. Аллергический грибковый синусит: особенности диагностики и лечения // Рос. аллергол. журн. – 2009. - №3. – с. 95-96.

23. Нестерова К.И. Место низкочастотного ультразвука в комплексной терапии больных негнойными синусогенными орбитальными осложнениями // Материалы научн -практ. конф., посв. 85-летию Омской обл. клин. б-цы. – Омск. – 2005. – с. 446-450.

24. Лечение риносинусогенных осложнений в Омской ЛОР клинике / Нестерова К.И., Кротов Ю.А., Одарченко И.Н., Зубова З.Ю. // Рос. ринол. – 2003. - №2. С. 81.

25. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Сравнительное изучение эффективности различных методов хирургического лечения ринита // Рос. ринол. – 2003. - №2. С. 28.

26. Nesterova K.I., Nesterov I.A. Morphological comparative study of different surgeric treatment methods of rhinitis // The book of conf. papers “6th World Rural Health. conf. - Santiago de Compostela, Spain, 2003. - p. 123.

27. Nesterova K.I., Nesterov I.A. Clinical comparative study of different surgeric treatment methods of rhinitis // там же. - p. 125.

28. Нестерова К.И., Драчук А.И., Кротов Ю.А. Низкочастотная ультразвуковая профилактика вирусных инфекций дыхательных путей // Рос. оторинолар. – 2004. - №2 - С. 84 – 86.

29. Нестерова К.И. Комплексное лечение больных негнойными синусогенными орбитальными осложнениями с применением низкочастотного ультразвука // Рос. оторинолар. – 2004. - №2 (9). – С. 80 – 83.

30. Бактерицидное действие низкочастотного ультразвука при гнойном полисинусите / Нестерова К.И., Одарченко И.Н., Нестеров И.А. и др. // Омский научн. вест. - 2004. - №3. - С. 205.

31. Нестерова К.И. Клиническая оценка роли низкочастотной ультразвуковой терапии в комплексном лечении орбитальных риносинусогенных осложнений // Вест. оторинолар.: матер. Рос. конф. оторинолар. – 2004. – С. 97.

32. Нестерова К.И. Метод безпункционной низкочастотной ультразвуковой терапии в комплексном лечении гнойных полисинуситов. Клиническая оценка // Актуал. пробл.

оторинолар. и смежных дисциплин: сб. науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 69 - 78.

33. Сравнительная характеристика различных способов консервативной терапии хронического тонзиллита / Нестерова К.И., Мишенькин Н.В., Макарова Л.В., Веримевич Л.Х. // Вест. оторинолар. – 2005. - №2. – С. 43-46.

34. Местный иммунный статус у больных хроническими гнойными заболеваниями околоносовых пазух / Нестерова К.И., Нестеров И.А., Одарченко И.Н. и др. // Матер.

науч.-практ. конф., посв. 90-летию Омской обл. клин. б-цы. Омск,2010. - с. 420-423.

35. Нестерова К.И., Коршунов А.П., Нестерова А.А. Параметры низкочастотного ультразвукового оборудования для эндоназальной терапии заболеваний околоносовых пазух / Медицинская физика и новейшие медицинские технологии // Матер. дальневосточ. регион. конф. – Владивосток, 2005. – С. 136-137.

36. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Исследование санационных свойств низкочастотно го ультразвука на основных возбудителей неспецифического риносинуита // II Евраз. конгр. по мед. физике и инженерии "Медицинская физика – 2005": сб. материал. - Москва, 2005. - с. 219-220.

37. Нестерова К.И., Коршунов А.П., Нестерова А.А. Определение конструкции низкочастотного ультразвукового волновода и экспозиции озвучивания для лечения заболеваний носа и околоносовых пазух // там же. - с. 220-221.

38. Нестерова К.И. Лечение грибковых заболеваний глотки с применением низкочастотного ультразвука // Омский научн. вест. - 2005. - №4 (33). - с. 156 - 159.

39. Опыт лечения сезонного аллергического ринита интраназальными капельными глюкокортикостероидами / Нестерова К.И., Багишева Н.В., Копченкова Н.А. и др.

// Медицина в Кузбассе. – 2005. - №7. – с. 113 – 114.

40. Нестерова К.И., Багишева Н.В. Клинико-экономическая оценка некоторых назальных глюкокортикостероидов, применяемых для коротких курсов лечения сезонного аллергического ринита // Рос. оторинолар. - №25 (24). – 2006. – С. 16-23.

41. Применение микроморфометрии для прогнозирования коагулирующего действия в конструировании новых ультразвуковых инструментов / Котов И.И., Нестеров И.А., Нестерова К.И., Рейтер И.С. // Рос. ринол. - 2007. - N 2. - С. 75.

42. Нестерова К.И. Клинико-экономическое обоснование введения низкочастотной ультразвуковой терапии в стандарт лечения больных синуситами // Рос. оторинолар. - прил. – 2007. – с. 352-357.

43. Нестерова К.И., Иванова Л.И., Кротова А.Ю. О значимости грибкового фактора и профилактике ятрогенных отомикозов в возрастном аспекте // Омский научн. вест.

- №1 (65). – 2008. – С. 187 – 144. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Пути оптимизации лечения аллергического ринита с использованием свойств низкочастотного ультразвука // Рос. оторинолар., прил.

2008 – №3. - с. 270 – 274.

45. К вопросу об эпидемиологии аллергического ринита / Нестерова К.И., Тютрина М.В., Надей Е.В. и др. // Омский научн. вест. - №1(65). – 2008. – С. 190 - 146. Адекватная терапия сезонного аллергического ринита в системе профилактики атопических аллергозов верхних и нижних дыхательных путей / Нестерова К.И., Багишева Н.В., Нестеров И.А., Алексеенко В.А., и др. // Омский научн. вест. – 2008.

- №1(65). – С. 184 – 186.

47. Нестерова, К.И., Багишева Н.В. Анализ "затраты-эффективность" при использовании назальных глюкокортикостероидов для лечения сезонного аллергического ринита // Рос. ринол. - 2006. - N 2. - С. 24-25.

48. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки при хронической обструктивной патологии верхних и нижних дыхательных путей / Нестерова К.И., Алтынова Е.И., Ламброзо А.В. и др. // Рос. аллерг. журн. – 2009. - №3. – С. 347.

49. Нестерова К.И. Аллергический грибковый синусит: особенности диагностики и лечения / // там же. – 2009. - №3. – С. 95-96.

50. Нестерова К.И., Пономарчук Д.А., Башлыков Е.А. Мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки в условиях комплексного воздействия лекарственных веществ и физических факторов // Соврем. пробл. науки и образования. - 2009.-№3. – С. 41-42.

51. Использование низкочастотного ультразвука в профилактике хирургической инфекции в ринологии – цитологические факторы / Нестерова К.И., Кротов Ю.А., Одарченко И.Н. и др.// Рос. ринол. – 2009. - №2. – С. 32-33.

52. Нестерова К.И., Чеснокова М.Г., Нестерова А.А. Роль биопленок в хирургической инфекции верхних дыхательных путей и возможности низкочастотных ультразвуковых технологий в их санации (экспериментальное исследование) // Рос. ринол. – 2009. - №2. – С. 78.

53. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Диагностические возможности исследования местного иммунитета слизистой оболочки полости носа в ринологической практике // Рос. оторинолар. - 2009. - №2. – С. 245-251.

54. Нестерова К.И., Кротов Ю.А., Одарченко И.Н. Низкочастотная ультразвуковая технология как фактор контроля раневой инфекции в отоларингологии: цитологические и бактериологические аспекты // Вест. оторинолар. – 2009.-№5, прил.– С. 47-48.

55. Факторный анализ клинико-анатомических предпосылок формирования хронической инфекции верхних дыхательных путей в возрастном аспекте / Нестерова К.И., Нестеров И.А., Ложенникова О.П. и др. // Рос. оторинолар.–2010.-№1, прил.– С. 42-48.

56. Особенности микобиоты при хронических воспалительных процессах придаточных пазух носа / Чеснокова М.Г., Нестерова К.И., Пономоренко Л.Н. // Пробл мед. микологии. – 2008 - №2 (10). – С. 91.

57. Нестерова К. И. Грибковые риносинуситы и их лечение с использованием ультразвуковых технологий // Рос. оторинолар. – 2010. - №4. – С. 52-59.

58. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Исследование местного иммунитета слизистой оболочки полости носа при хронических гнойных заболеваниях околоносовых пазух // Рос. оторинолар. – 2010. - №4. – С. 60-65.

59. Роль инфекционного агента в обострении хронической патологии дыхательных путей / Нестерова К.И., Чеснокова М.Г., Алтынова Е.И., Нестерова А.А. Оториноларингология. Бас, Мойын хирургиясы. Спец. выпуск. – 2011. - №3-4. – С. 80-82.

60. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Влияние ультразвуковой безпункционной технологии санации околоносовых пазух на качество жизни пациентов при хронических гнойных полисинуситах // Рос. оторинолар. – 2011.- №6. – С. 110-114.

61. Роль изучения факторов местного иммунитета при патологии дыхательных путей / Совалкин В.И., Алтынова Е.И., Нестерова К.И., Ломброзо А.В. // Фундаментальные исследования. – 2011. - №10 (1). – С. 151-154.

62. Алтынова Е.И., Нестерова К.И., Совалкин В.И. Роль бактериальной инфекции при хронических заболеваниях дыхательного тракта и пути повышения эффективности их лечения с использованием низкочастотного ультразвука // Сиб. мед. обозр. - 2011. - №6. – С. 74-63. Ультразвуковые методы в оториноларингологии (методические рекомендации для врачей) / Драчук А.И., Нестерова К.И., Клюев В.И., Денисова Т.К., Филиппова О.Л., Лобанова О.С., Нестеров И.А., Седова С.И. - Омск, 2007. - 49 с.

64. Нестерова К.И. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия заболеваний полости носа – Омск, 2005. - 140 с.

Изобретения.

1. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Пат. 2195348 РФ МПК7 A61N7/00, A61H23/00 Способ ультразвуковой терапии экссудативных синуситов / Заявитель и патентообладатель Нестерова К.И. - Заявка: 2000129895/14, 29.11.2000, опубл. 27.12. 202. Пат. 2208429 РФ МПК7 A61H39/00, A61N7/00 Способ ультразвуковой терапии в оториноларингологии и инструменты для его осуществления / Драчук А.И., Нестерова К.И., Денисова Т.К. и др. Заявитель и патентообладатель ОАО Омский завод Автоматика. - Заявка: 2000120151/14, 27.07.2000, опубл. 20.07.203. Пат. 2195348 РФ МПК7 A61H39/00, A61N7/00 Ультразвуковой инструмент для лечения носовых кровотечений / Нестерова К.И., Драчук А.И., Одарченко И.Н. и др.; Заявитель и патентообладатель ОАО Омский завод Автоматика. - Заявка: 2001129852/14, 05.11.2001, опубл. 20.09.204. Нестерова К.И., Драчук А.И., Денисова Т.К. А.с. 18923 РФ МПК7 A61M11/00 Ультразвуковой волновод-распылитель / Заявитель и патентообладатель Завод Автоматика. - Заявка: 2000100105/20, 06.01.2000, опубл. 10.08.205. Драчук А.И., Нестерова К.И., Денисова Т.К. А.с. 18903 РФ МПК7 A61B17/32 Хирургический ультразвуковой волновод – отсос / Заявитель и патентообладатель Завод Автоматика. - Заявка: 2000100104/20, 06.01.2000, опубл. 10.08.206. А.с. 23370 РФ МПК7 A61B8/00 Ультразвуковой распылитель для специфической диагностики аллергических ринитов / Надей Е.В., Нестерова К.И., Драчук А.И. и др.; Заявитель и патентообладатель ФГУП Омский завод Автоматика. - Заявка:

2001129969/20, 05.11.2001, опубл. 20.06.2002.

Список сокращений БОП – болезнь оперированных пазух ВЧП - верхнечелюстная пазуха ИЛ-8 – интерлейкин ИРЦГ – имуннориноцитограмма КЖ – качество жизни МИ – местный иммунитет МРТ - магнитно-ядерная резонансная томография МЦК – мукоцилиарный клиренс пока 1 раз НУЗ – низкочастотный ультразвук ОНП – околоносовые пазухи ОРБ – орбитальные осложнения ПН – полость носа СОПН – слизистая оболочка полости носа СПД н- средний показатель деструкции нейтрофильных лейкоцитов СПД ц - средний показатель деструкции цилиндрического эпителия ФНО- - фактор некроза опухолей альфа ХГРС – хронический гнойный риносинусит






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.