WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Караульнова Татьяна Александровна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЛИМФОГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА У ДЕТЕЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Вавилова Вера Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Малахов Александр Борисович, ГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна, ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск

Защита состоится 18 декабря 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им.

Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития России) по адресу: 394036, г. Воронеж, ул.

Студенческая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___»_______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А. В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца Пирогова – Вальдейера – хронический тонзиллит и хронический аденоидит – представляют собой одну из важнейших проблем не только детской отоларингологии, но и педиатрии в целом (Баранов А. А., 2011; Гаращенко Т. И., 2011). Они являются наиболее частыми заболеваниями в структуре хронических заболеваний носоглотки в детском возрасте. Гипертрофия глоточной миндалины, поддерживающая хронический насморк и затрудняющая носовое дыхание, способствует уменьшению сопротивляемости ребенка к внешним раздражителям, что приводит к развитию многих хронических заболеваний: синуситов, тонзиллита, отитов, поражений бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой патологии и других (Перевощикова Н. К., 1997; Таточенко В. К., 2010). Хронические очаги воспаления в носоглотке изменяют иммунобиологическую реактивность детского организма и обусловливают развитие вторичных иммунопатологических состояний и иммунной недостаточности (Таточенко В. К., 2009; Маркова Т. П., 2010). У детей хронические заболевания лимфоидного глоточного кольца характеризуются определенными особенностями. Они редко распознаются в первые 2–3 года жизни, когда чаще проявляются гипертрофией миндалин (в большинстве случаев это гипертрофический тонзиллит и аденоидит). Однако внимание врачей концентрируется на таких проявлениях этих заболеваний, как подверженность частым респираторным вирусным инфекциям (часто болеющие дети) или нарушения дыхания (апноэ во время сна, нарушения носового дыхания). По данным Н. А. Коровиной (2008), хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца выявляются у 47 % часто болеющих детей, что в два раза превышает их частоту у детей в общей популяции. Известен тот факт, что хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки часто сочетаются (Заплатников А. Л., 2006; Карпова Е. И., 2011). Течение хронических аденоидитов, как правило, сопровождается хроническими тонзиллитами, гипертрофией небных миндалин.

Значительная медикаментозная нагрузка объясняет необходимость поиска современных, немедикаментозных, высокоэффективных и доступных методов медицинской реабилитации.

Сложной проблемой является и тактика лечения хронического аденотонзиллита у детей. До настоящего времени имеет место недооценка методов консервативного лечения. Неоправданно расширены показания для применения антибиотиков, хирургических вмешательств (аденотонзиллэктомия, аденоэктомия, тонзиллэктомия, аденотонзиллотомия) (Зырянова К. С., 2010; Богомильский М. Р., 2011).

Таким образом, лечение больных с хронической аденотонзиллярной патологией является актуальной задачей. Поиск и внедрение новых, щадящих методов лечения данной патологии является оправданным.

Цель исследования: провести комплексный сравнительный анализ эффективности различных методов консервативной терапии хронической аденотонзиллярной патологии у детей.

Задачи исследования 1. Изучить состояние здоровья детей дошкольного возраста, имеющих хроническую аденотонзиллярную патологию.

2. Оценить состояние местных факторов защиты и микробиоциноза слизистой верхних дыхательных путей у детей с аденотонзиллярной патологией.

3. Проследить динамику клинических симптомов, активности лизоцима и концентрацию sIgA в назальном и ротоглоточном секретах, а также микробного пейзажа у детей, страдающих хроническим аденоидитом на фоне гипертрофии небных миндалин, в течение 12 месяцев после десятидневного ультразвукового орошения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с пульсирующей подачей будесонида.

4. Оценить клинические симптомы, изменение состояния небных и глоточной миндалины у детей, страдающих хроническим аденоидитом на фоне гипертрофии небных миндалин, в течение 12 месяцев после десятидневного курсового лечения пульсирующей подачей будесонида.

5. Проследить выраженность клинических симптомов, динамику состояния глоточной и небных миндалин у детей, страдающих хроническим аденоидитом на фоне гипертрофии небных миндалин, в течение 12 месяцев после десятидневного курса комбинированной терапии ультразвуковым орошением и пульсирующей подачей будесонида.

Научная новизна 1. Впервые предложена и внедрена методика пульсирующей подачи будесонида на аппарате небулайзерной терапии у детей с аденотонзиллярной патологией (положительный результат экспертизы заявки на патент № 2011139736/14 (059403) от 18.10.2011 г.).

2. Впервые применен сочетанный метод ультразвуковой кавитации с одновременным воздействием на небные и глоточную миндалины у детей с аденотонзиллярной патологией.

3. Впервые сформулированы принципы сочетанного консервативного органосохраняющего подхода к лечению детей с патологией лимфоглоточного кольца с применением сочетанной методики ультразвуковой кавитации и небулайзерной терапии с пульсирующей подачей будесонида.

4. Изучено влияние данных методов на динамику функционального состояния слизистой оболочки носа, размеры аденоидных вегетаций, небных миндалин.

Практическая значимость Определены характер и частота патологии лимфоглоточного кольца у детей г. Кемерово. При хронической аденотонзиллярной патологии рекомендовано консервативное лечение, включающее в себя применение ультразвукового орошения и небулайзерной терапии с пульсирующей подачей будесонида. Применение данных методов способствует улучшению параметров функционального состояния слизистой носоглотки и показателей иммунного статуса.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-педиатров, работающих в стационаре МБУЗ «ДКБ № 7» г. Кемерово, используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях для врачей, проходящих обучение на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академиия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы Основные положения и фрагменты диссертации были доложены и обсуждены на: XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011), XVI Конгрессе педиатров России (Москва, 2012), Конгрессе оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012), VII научно-практической конференции (Кемерово, 2010), X научно-практической конференции (Кемерово, 2012).

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронические воспалительные заболевания лимфоидных органов носоглотки у детей имеют ряд особенностей в анамнезе, клиническом течении, факторах местного иммунитета и состоянии лимфоглоточного кольца.

2. Применение ультразвукового орошения и пульсирующей подачи будесонида позволяет достигнуть обратного развития гипертрофии глоточной и небных миндалин при аденотонзиллярной патологии.

3. Комплексное применение сочетанного метода ультразвукового орошения и пульсирующей подачи будесонида является эффективным и более пролонгированным методом по сравнению с монотерапией на аппаратах «Кавитар» или «Sinus Pari».

Личный вклад автора Заключается в анализе данных литературы по теме диссертации, разработке дизайна исследования, проведении забора материала для исследования. Им лично обследовано 526 пациентов с использованием клинического наблюдения, систематизирована и выполнена статистическая обработка полученного материала, анализ и интерпретация результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточной выборкой для обработки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 статьи – в журналах, рецензируемых ВАК.





Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 167 отечественных и 72 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 6 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Под наблюдением автора находилось 526 детей 3–7 лет, постоянно проживающих в областном центре Кузбасса – г. Кемерово с развитой угольной, химической и металлургической промышленностью.

Обследование детей проводилось на базе клиники медицинской академии – МБУЗ «ДКБ № 7» г. Кемерово (главный врач заслуженный врач РФ О. И. Кочемасова).

На протяжении лечебного периода все наблюдаемые дети распределялись по следующим группам:

I группа – дети с аденотонзиллярной патологией, получавшие ультразвуковое орошение слизистой носа и глотки в течение 10 дней – 113 человек;

II группа – дети с аденотонзиллярной патологией, получавщие лечение пульсирующей подачей будесонида (в дозе 0,25 мг/мл) в течение 10 дней – 115 человек;

III группа – дети с аденотонзиллярной патологией, получавшие сочетанное лечение ультразвуковой кавитации и пульсирующей подачей будесонида в течение 10 дней – 103 человека;

IV группа – контрольная группа – дети с аденотонзиллярной патологией, получавшие симптоматическую терапию (изотонический раствор, сосудосуживающие препараты, местно) – 95 человек;

V группа – эпизодически болеющие дети без наличия аденотонзиллярной патологии – 100 человек.

Критерии включения в исследование:

1. Полученное от родителей или официального опекуна подписанное и датированное информационное согласие на участие в исследовании.

2. Возраст пациента от 3 до 7 лет на момент первого визита.

3. Возможность проводить лечение в амбулаторных условиях.

4. Наличие установленного диагноза хронического аденоидита, хронического тонзиллита на основании данных анамнеза, осмотра педиатра, оториноларинголога и данных эндоскопического обследования носоглотки.

Критерии исключения: отсутствие одного из вышеперечисленного.

Мониторинг местных и неспецифических факторов защиты, бактериальное исследование, эндоскопию, осмотр специалистами проводили до назначения лечения и через 10 дней, через 1, 6, 12 месяцев после курса проведенной терапии.

Исследования функционального состояния верхних дыхательных путей включали методы бактериологического исследования, цитологического анализа, гуморальных факторов местного иммунитета (секреторного иммуноглобулина класса A (SIgA), факторов неспецифической резистентности (лизоцим).

Цитологический анализ назального секрета предусматривал определение общего содержания клеточных элементов в секрете, проводили дифференцированный подсчет клеточных элементов в относительных показателях, подсчитывали соотношения основных их популяций в общей цитограмме (Осин А. Я., 1986; Матвеева Л. А., 1986).

В качестве показателя оценки состояния местного иммунитета определяли содержание секреторного компонента (SC) иммуноглобулинов класса A (S IgA) в назальном секрете, слюне методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini et al. (1965).

Изучение активности лизоцима в слюне и назальном секрете проводилось нефелометрическим способом по методу В. Г. Дорофейчук (1968).

Эндоскопический контроль за носоглоткой осуществляли при помощи эндоскопической видеосистемы «ЕLEPS».

Для доказательства статистической значимости результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistiсa (версия 6.1, лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Статистическая обработка информации строилась с учетом характера распределения полученных данных с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для оценки количественных показателей при нормальном распределении рассчитывались средние арифметические значения (М), его ошибка (m) и стандартное отклонение (). Если полученные данные соответствовали нормальному распределению, то при их обработке для доказательства статистической значимости результатов использовался параметрический критерий оценки t-критерий Стьюдента. Если материалы исследования не соответствовали нормальному распределению, использовался непараметрический критерий оценки статистической значимости для независимых выборок U-критерий Манна – Уитни.

Связь между явлениями оценивалась при помощи расчетов коэффициентов корреляции: параметрического – Пирсона, непараметрического – Спирмена с последующим определением их значимости (достоверности). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5 %. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические особенности детей с аденотонзиллярной патологией Представлены данные анамнеза и социального статуса детей с аденотонзиллярной патологией (таблица 1). Установлено, что заболеваемость у данной группы детей не зависит, от какой по счету беременности родился ребенок (р>0,05). Патологическое течение беременности у матери достоверно чаще встречается у детей с хронической носоглоточной инфекцией (p<0,001).

Длительность грудного вскармливания находилась в обратной зависимости от уровня заболеваемости детей (р<0,001). Кратность острой патологии органов дыхания в период новорожденности и грудного возраста пропорциональна уровню заболеваемости респираторного тракта в более старшем возрасте (р<0,001).

Проявления аллергических реакций достоверно чаще встречаются у детей с хронической носоглоточной инфекцией (р<0,01). Неадекватное физическое воспитание детей, несоблюдение ими режима дня выявлялось у всех детей, но достоверно чаще в группе детей с аденотонзиллярной патологией (р<0,001).

Около 50 % детей с хронической носоглоточной инфекцией не были подготовлены к поступлению в ДОУ, не имели возможности получить оздоровительные мероприятия в летний сезон (р<0,001). Каждая четвертая семья, имеющая ребенка с аденотонзиллярной патологией, проживала в неудовлетворительных условиях (р<0,001).

В 3–4 раза чаще заболевали дети в неполных семьях (р<0,001).

Увеличение числа острых заболеваний респираторного тракта у детей соответствовало достоверному росту фактора пассивного курения (р<0,05, р<0,001). Наличие хронических заболеваний органов дыхания, частых простудных заболеваний достоверно чаще встречалось у родителей детей с хронической носоглоточной инфекцией (р<0,05, р<0,001).

Таблица Данные анамнеза и анкетирования родителей у детей с аденотонзиллярной патологией (%) Дети с Эпизодиче- Достоаденотонски боле- верность Предшествующие факторы зиллярной ющие дети различий, патологией n=100 Р 1–n=5Родился от I беременности 56,7±3,03 53,2±1,77 P>0,Родился в результате I родов 63,8±1,35 58,0±1,75 P<0,Неблагоприятный акушерский анамнез у матери 38,8±1,37 28,2±1,59 P<0,0Отягощенный генеалогический анамнез ХНЗЛ и повторными острыми заболеваниями органов 10,1±1,84 19,9±1,42 P<0,0дыхания Заболеваемость гриппом или ОРВИ во время 10,1±1,84 30,0±1,63 P<0,0беременности Раннее искусственное и смешанное вскармливание 7,8±1,64 60,0±1,74 P<0,0Острые заболевания органов дыхания в периоде 1,1±0,65 17,0±1,33 P<0,0новорожденности Острые заболевания органов дыхания в периоде – 70,0±1,63 P<0,0грудного возраста (3 и более раз) Госпитализация по поводу заболеваний органов – 35±1,69 P<0,0дыхания на 1-м году жизни Предшествующая «фоновая» патология раннего 10,1±1,84 28,0±1,59 P<0,0возраста (рахит, анемия, дистрофия и др.) Аллергические реакции 4,9±1,32 22,0±1,47 P<0,0Несоблюдение режима дня 20,1±2,45 30,0±1,63 P<0,0Нерациональное физическое воспитание 50,0±3,05 68,0±1,65 P<0,0Отсутствие подготовки ребенка к поступлению 20,1±2,45 47,0±1,77 P<0,0в ДОУ Отсутствие оздоровительных мероприятий в 20,9±2,49 53,0±1,77 P<0,0летний сезон Неблагоприятные жилищно-бытовые условия 7,8±1,64 22,6±1,49 P<0,0Неполная семья 8,6±1,71 43,8±1,76 P<0,0Фактор пассивного курения 17,9±2,34 53,0±1,77 P<0,0Отягощенный аллергологический анамнез 11,9±0,17 30,0±1,63 P<0,0Заболевание родителей:

ЛОР-органов 7,8±1,64 56,0±1,76 P<0,0рецидивирующие респираторные инфекции 3,0±1,04 28,0±1,59 P<0,0Примечание. Р 1–2 – достоверность различий между эпизодически болеющими детьми (ЭБД) и детьми с аденотонзиллярной патологией (АТП).

В группе детей с аденотонзиллярной патологией в 57,67 % случаев ОРВИ развивались после переохлаждения, 31,9 % – после контакта с больными детьми, в 5,86 % – после эмоционального стресса или психотравмирующей ситуации; 15,7 % случаев приходились на летние месяцы. Средняя продолжительность ОРВИ составила 9,45±0,85 (р>0,05).

ОРВИ начиналась в 46,96 % случаев с повышения температуры до 38,5–40,1 градуса. Средняя продолжительность лихорадочного периода составила 5,75±0,29 дня, средняя продолжительность катаральных явлений – 8,98±0,78 дня. На фоне перенесенной ОРВИ в 39,45 % случаев обострялся хронический аденоидит, в 12,53 % – развивались острые синуситы, в 2,95 % – хронический синусит. В 6,05 % случаев ОРВИ осложнялись бронхитом, в 4,82 % – пневмонией, в 20,56 % – острым средним отитом. У 27,49 % обследованных детей с хронической носоглоточной инфекцией имели место случаи реинфицирования в первые 2–3 дня после возобновления посещения дошкольных коллективов.

Клинические симптомы поражения дыхательных путей имели место в среднем в течение 12,78±0,85 дня.

В группе эпизодически болеющих детей у 47,39 % ОРВИ развивалась после контакта с детьми, больными острой респираторной инфекцией, у 7,09 % – после переохлаждения; 90,95 % случаев ОРВИ зарегистрирована в осенне-зимне-весенний период. Средняя продолжительность ОРВИ у детей с низким уровнем заболеваемости составила 4,85±0,31 дня, средняя продолжительность лихорадочного периода – 2,35±0,85 дня, средняя продолжительность катаральных явлений – 5,35±0,43 дня. У всех детей этой группы ОРВИ начиналась с катаральных явлений, на второй день после начала заболеваний температура повышалась от 37,0 до 38,7 градуса. Осложнений ОРВИ у этой группы детей не наблюдалось. Реинфицирование после возобновления посещения детских дошкольных учреждений отмечено у 6,34 % детей.

Таким образом, у детей с аденотонзиллярной патологией в анамнезе достоверно нарастала тяжесть ОРВИ, длительность и выраженность клинических проявлений (р<0,001), число осложнений (р<0,001), частота последующего реинфицирования (р<0,001).

Наиболее частыми причинами разрастания лимфоидного кольца у обследованных детей были повторные острые респираторно-вирусные инфекции, высокая степень обсеменения патогенной и условно-патогенной микрофлорой респираторного тракта, конституциональные особенности. У каждого пятого ребенка выявлены внутриклеточные инфекции.

Таблица Основные симптомы, выявленные у детей с хронической аденотонзиллярной патологией по данным эндоскопического исследования до начала лечения I группа II группа III группа IV группа (n=113) (n=115) (n=103) (n=95) Клинические симптомы Кол- Кол- Кол- Кол% % % % во во во во Гипертрофия глоточной 113 100 115 100 103 100 95 1миндалины I степени 23 20,4 19 16,6 11 10,7 12 12,II степени 90 79,6 96 83,4 92 89,3 83 87,Гнойный или слизистый вязкий экссудат на зад- 91 80,5 95 82,6 92 89,3 91 95,ней стенке глотки Слизисто-гнойное отде97 85,8 100 86,9 98 95,1 95 1ляемое в носовых ходах Гипертрофия небных 51 45,1 56 48,6 52 50,4 52 54,миндалин I степени 16 14,1 15 13,0 13 12,6 13 13,II степени 30 26,6 36 31,3 36 34,9 34 35,III степени 5 4,4 5 4,3 3 2,9 5 5,Примечание. *Достоверное различие между группами р<0,05; **р<0,01;

***р<0,001.

Дети, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями лимфоидных органов, предъявляли типичные жалобы: затруднение носового дыхания – в 100 %; слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа – более чем у 60 %; храп во время сна – у 2/3 пациентов; у половины детей отмечался кашель, преимущественно ночью и в утренние часы, и беспокойный сон; 40 % детей спали с открытым ртом.

При проведении эндоскопического обследовании у 89,3–95,1 % пациентов в носовых ходах обнаружено слизисто-гнойное отделяемое, при исследовании носоглотки гипертрофия глоточной миндалины II степени выявлена у 82,1–86,4 % пациентов, I степени – у 15,9–16,5 %; у 82,1–86,4 % больных на задней стенке глотки наблюдали гнойный или слизистый вязкий экссудат (таблица 2). Гипертрофия небных миндалин II степени определялась у каждого третьего ребенка.

Данные, характеризующие заболеваемость по обращаемости детей с хронической аденотонзиллярной патологией, приведены в таблице 3. За год до начала лечебных мероприятий заболеваемость была довольно высокой, составив в среднем 2667,67±0,03 случая и 18307,8±0,06 дня нетрудоспособности родителей на 1000 детей. Уровень заболеваемости формировался преимущественно за счет ОРВИ и составил основную массу от общего числа дней временной нетрудоспособности родителей в числе случаев обращений за медицинской помощью.

Таблица Структура заболеваемости по обращаемости у обследованных детей до начала профилактических и реабилитационных мероприятий Число дней временЧисло случаев ной нетрудоспособСтруктура заболеваемости заболеваний на ности родителей 1000 детей/год, М±m на 1000 детей/год, М±m ОРВИ 2136,3±0,02 13888,2±0,Хронический аденоидит, обострение 568,7±9,19 1366,3±0,Острый бронхит 119,95±6,74 1202,92±0,Фолликулярная ангина 18,06±2,76 136,29±7,Лакунарная ангина 14,62±2,49 121,94±6,Острый средний отит 13,76±2,42 74,81±5,Пневмония 12,47±2,3 1282,87±0,Хронический гастрит, обострение 11,61±2,22 68,36±5,Дискинезия желчевыделительных путей 14,2±2,5 53,3±4,Лямблиоз 333,1±8,5 – Хронический описторхоз желчевыдели3,01±1,14 49,0±4,тельных путей Острый конъюнктивит 2,15±0,96 9,03±1,Прочие заболевания 5,16±1,49 54,6±4,Итого 2667,67±0,03 18307,8±0,Среди других причин обращения за медицинской помощью наиболее распространенными были острые пневмонии (12,47±2,3 случая на 1000 детей и 1282,8±0,02 дня нетрудоспособности родителей), острые бронхиты (119,95±6,74 случая на 1000 детей и 1202,92±0,02 дня), обострения хронического аденоидита (568,7±9,19 случая на 1000 детей и 1366,3±0,02 дня временной нетрудоспособности родителей). Значимое место среди обращений в поликлинику занимали больные лямблиозом (333,1±8,5 случая на 1000 детей).

Высокая заболеваемость в течение всего года у детей была обусловлена, по всей видимости, прежде всего, снижением активности реакций неспецифической резистентности и местного иммунитета. Оценка иммунологического состояния детей с хронической аденотонзиллярной патологией позволила выявить некоторые отличительные черты.

В четырех группах детей с данной патологией по сравнению с группой эпизодически болеющих детей в назоцитограмме прогрессивно уменьшалось количество цилиндрического эпителия (с 30 до 19– 21 %, р<0,05), что, безусловно, неблагоприятно сказывалось на состоянии мукоцилиарного клиренса слизистых верхних дыхательных путей;

примерно вдвое увеличивалось содержание нейтрофилов (с 16–17 до 32 %, р<0,01), однако регистрировалось выраженное угнетение их фагоцитарной активности, что свидетельствует о несостоятельности неспецифических факторов защиты. Во всех группах детей с хронической аденотонзиллярной патологией концентрация иммуноглобулинов и активность лизоцима в секретах не соответствовали возрастной динамике развития местных и неспецифических факторов защиты слизистых: отмечалось снижение концентрации SIgА с 0,23 до 0,17–0,19 г/л (р<0,05) и ферментативной активности лизоцима в слюне и назальном секрете с 62 до 51–53 г/л (р<0,05) по сравнению с детьми с низким уровнем заболеваемости.

Таким образом, повышение уровня острой заболеваемости у детей с хроническим аденоидитом сопровождалось угнетением неспецифических факторов защиты. Низкая резервная возможность гуморального звена слизистой оболочки на фоне повышенного инфекционного индекса свидетельствовала о незрелости иммунной системы данных детей.

Проведенные бактериологические исследования доказали, что для контаминации носоглотки детей, страдающих хроническим воспалительным заболеванием лимфоидных органов носоглотки, характерен чрезвычайно большой полиморфизм микрофлоры, что свидетельствует о сниженной резистентности организма. Преобладающей флорой в полости носа обследованных детей являлся Staphуlococcus aureus, который высевался в 55 % случаев (рис. 1).

а) а) 37,07 36,35,47 35,37,07 36, 35,47 35, I группа II группа III группа IV группа ЭБД I группа II группа III группа IV группа ЭБД -гемолитический стрептококк, выделенный из глотки у детей с хронической гемолитический стрептококк, выделенный из глотки у дсево с хронической аденотонзиллярной патологией до лечения (% детей с выетейм) аденотонзиллярной патологией до лечения (% детей с высевом) б) б) 21,20,19,21,18,20,19,18,0 I группа II группа III группа IV группа ЭБД I группа II группа III группа IV группа ЭБД гемолитический стрептококк, выделенный из полости носа у детей с хронической адгемолитический стрептококк, вдо лечения (% детей с высевом) енотонзиллярной патологией ыделенный из полости носа у детей с хронической аденотонзиллярной патологией до лечения (% детей с высевом) Р и с у н о к 1 -гемолитический стрептококк, выделенный из глотки у детей с хронической аденотонзиллярной патологией до лечения (% детей с высевом) У 37 % детей из глотки в значительном количестве высевался -гемолитический стрептококк. Параллельно с этим мы находили в Рисунок 1 -гемолитический стрептококк, выделенный из глотки Рисунок 1 -гемолитический стрептококк, выделенный из глотки посеве -гемолитический стрептококк и нейсерии, которые относят к у детей с хронической аденотонзиллярной патологией до лечения (% деу детей с хронической аденотонзиллярной патологией до лечения (% денормальной микрофлоре носоглотки. У части детей (36 %) из глотки тей с высевом) высевались также грибы рода Candida – Candida albicans, высев кототей с высевом) рых обычно не характерен для общей популяции детей.

Таким образом, преобладающей флорой носоглотки у наблюдавУ 37 % детей из глотки в значительном количестве высевался У 37 % детей из глотки в значительном количестве высевался шихся нами больных детей являлся золотистый стафилококк.

гемолитический стрептококк. Параллельно с этим мы находили в посеве гемолитический стрептококк. Параллельно с этим мы находили в посеве гемолитический стрептококк и нейсерии, которые относят к нормальной микгемолитический стрептококк и нейсерии, которые относят к нормальной микрофлоре носоглотки. У части детей (36 %) из глотки высевались также грибы рофлоре носоглотки. У части детей (36 %) из глотки высевались также грибы рода Candida – Candida albicans, высев которых обычно не характерен для оброда Candida – Candida albicans, высев которых обычно не характерен для общей популяции детей.

Эффективность лечения детей с аденотонзиллярной патологией методом ультразвуковой кавитации и пульсирующей подачи будесонида и их сочетанием Динамика относительного количества детей с аденотонзиллярной патологией, предъявлявших жалобы в различные сроки до и на фоне лечения имела различную картину.

Уменьшение детей с затрудненным носовым дыханием и слизистогнойным отделяемым из носа при сочетанном лечении ультразвуковым орошением и пульсирующей подачей будесонида оставалось достоверным в течение года (р<0,01). Практически у всех детей на фоне лечения сочетанной терапией не отмечалось храпа во время сна в течение месяца (р<0,01). Через 6–12 месяцев каждый пятый ребенок страдал храпом во время сна (р<0,01). В течение года достоверно уменьшались такие жалобы, как рефлекторный кашель, открытый рот во время сна.

У половины детей с хронической аденоиденотонзиллярной патологией до лечения выявлено увеличение заднешейной группы лимфоузлов. На фоне ультразвуковой кавитации в течение полугода достоверно уменьшались лимфоузлы данной группы (р<0,001) (таблица 4).

Уменьшение подчелюстных лимфоузлов на фоне ультразвуковой кавитации прослеживается в течение 6 месяцев (р<0,001).

В основной группе на фоне проведения топической противовоспалительной терапии будесонидом достоверное уменьшение размеров заднешейных лимфоузлов сохранялось в течение полугода (р<0,001). Реакции уменьшения подчелюстных лимфоузлов в данной группе не отмечалось (р>0,001). Анализируя реакцию заднешейных лимфоузлов на сочетанную терапию, можно отметить достоверное уменьшение данной группы лимфоузлов в течение одного года (р<0,001). Группа подчелюстных лимфоузлов достоверно уменьшалась в течение 6 месяцев (р<0,001). После проведенного лечения в течение 10 дней у всех пациентов основных групп отмечено уменьшение степени гипертрофии глоточной миндалины. При сравнительном анализе достоверного уменьшения размеров глоточной миндалины на фоне ультразвукового орошения, пульсирующей подачи будесонида, сочетания этих методов установлено отсутствие достоверных различий между ними в первый месяц. Однако через 6 месяцев достоверное уменьшение глоточной миндалины отмечалось только на фоне ультразвукового орошения и сочетанной терапии (p<0,01, p<0,05), а к 12 месяцам достоверное уменьшение размеров глоточной миндалины отмечалось на фоне сочетанной терапии (p>0,01). В группе детей с симптоматической терапией гипертрофия глоточной миндалины прогрессировала.

При сравнительном анализе показателей специфического звена местной защиты, активности лизоцима в носо- и ротоглоточном секретах у детей основных групп ультразвуковой кавитации, ингаляций с будесонидом через небулайзер и при сочетанном воздействии данных методов установлено отсутствие различий между ними в первый месяц после окончания лечения.

Однако через 6 месяцев изучаемые показатели в группах детей, получавших небулайзерную терапию с будесонидом, вернулись к величинам, не отличавшимся от контрольной группы, тогда как ультразвуковая кавитация и сочетанный метод поддерживали достоверное повышение изучаемых факторов (p<0,01, p<0,05, p<0,001).

Только в группе детей, где проводилась сочетанная терапия ультразвуковой кавитации и небулайзерной терапии, через 12 месяцев сохранялось достоверное повышение содержания SIgA, активности лизоцима назального секрета (p<0,01, p<0,05, p<0,001) по сравнению с показателями контрольной группы. Наблюдение в течение 12 месяцев выявило преимущества сочетанного метода.

При сравнительном бактериальном анализе микробиоциноз носоглотки на фоне различных вариантов терапии имел определенные особенности. Только при сочетанной терапии ультразвукового орошения и пульсирующей подачи будесонида уменьшение количества -гемолитического стрептококка со слизистой носа сохранялось в течение года. Менее всего удалось повлиять на патогенную флору слизистой носа при пульсирующей подаче будесонида – всего на 1 месяц, тогда как при ультразвуковом орошении – до 6 месяцев. В глотке рост патогенной флоры достоверно уменьшался при сочетанном методе в течение 12 месяцев, на фоне ультразвуковой кавитации – в течение 6 месяцев, при пульсирующей подаче будесонида достоверной динамики не отмечалось.

Резюмируя вышесказанное, сочетанную терапию ультразвукового орошения и пульсирующей подачи будесонида можно назвать перспективным вариантом консервативной терапии при хронических воспалительных заболеваниях лимфоидных органов носоглотки у детей.

Таблица Динамика клинических симптомов у детей с аденотонзиллярной патологией (% детей) в зависимости от сроков проведенного лечения ультразвуковой кавитацией, пульсирующей подачей будесонида и сочетанием этих методов Жалобы Сроки после лечения затруднение носо- слизистое, слизисто-гной- увеличение задних понижение увеличение подчевого дыхания ное отделяемое из носа шейных лимфоузлов слуха люстных лимфоузлов Ультразвуковое орошение (n=115) До лечения 100,0±2,34 99,3±2,29 53,01±2,75 16,35±1,57 38,08±3,Через 10 дней 10,25±1,34*** 5,22±1,01*** 26,81±2,90** 7,83±1,12* 14,03±1,58** Через 1 месяц 20,34±2,18*** 13,43±1,46*** 27,38±2,95** 11,24±1,27 14,28±1,63** Через 6 месяцев 42,04±2,41** 26,21±2,71*** 31,62±3,01** 11,19±1,18 17,23±1,74** Через 12 месяцев 51,52±2,68** 26,61±2,84*** 30,49±2,98** 12,31±1,34 32,08±3,Пульсирующая подача будесонида (n=113) До лечения 100,0±2,36 99,3±2,04 53,01±1,87 16,35±1,33 38,08±1,Через 10 дней 11,3±1,02*** 8,26±0,84*** 24,61±1,30*** 7,32±0,92* 29,06±1,Через 1 месяц 22,7±1,18*** 16,63±0,96*** 28,18±1,51*** 12,4±1,07 28,21±1,Через 6 месяцев 46,2±1,64** 39,4±1,43** 31,08±1,36** 12,81±1,12 30,07±1,Через 12 месяцев 73,01±2,31 44,03±1,56* 51,11±1,73 15,16±1,17 31,13±1,Ультразвуковое орошение и пульсирующая подача будесонида (n=103) До лечения 100,0±2,34 99,3±2,29 53,01±2,75 16,35±1,57 38,08±3,Через 10 дней 10,25±1,34*** 5,22±1,01*** 26,81±2,90** 7,83±1,12* 14,03±1,58** Через 1 месяц 20,34±2,18*** 13,43±1,46*** 27,38±2,95** 11,24±1,27 14,28±1,63** Через 6 месяцев 42,04±2,41*** 26,21±2,71*** 31,62±3,01** 11,19±1,18 17,23±1,74* Через 12 месяцев 51,52±2,68** 26,61±2,84*** 30,49±2,98** 12,31±1,34 32,08±3,Контрольная группа (n=95) До лечения 97,16±2,18 62,74±3,68 67,89±2,64 17,6±1,57 53,44±2,Через 10 дней 91,02±2,17 60,45±3,48 64,40±1,67 16,81±1,74 51,0±2,1Через 1 месяц 89.32±2,18 59,0±3,76 66,12±2,57 17,0±2,01 50,52±2,Через 6 месяцев 85,34±2,13 61,44±3,42 69,0±2,61 18,21±1,94 55,36±2,Через 12 месяцев 90,63±2,21 60,13±2,13 65,77±2,58 17,34±1,81 52,44±2,Примечание. Достоверность различий показателей до и после лечения: * р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.

Эффективность консервативной терапии по представленным показателям у детей данной группы сохранялась в течение 6 месяцев, а по некоторым показателям (SIgA в назальном и ротоглоточном, лизоцим – в носоглоточном секретах, ФАН, АПЭ) – в течение 12 месяцев.

ВЫВОДЫ 1. Заболеваемость детей дошкольного возраста со сформированными очагами хронической инфекции носоглотки по обращаемости составила 2136,3±0,02 случая на 1000 детского населения и формировалась за счет острых респираторно-вирусных инфекций, острого бронхита, внебольничных пневмоний, обострения хронического аденоидита.

2. Местный иммунитет и неспецифические факторы защиты у детей с хроническим аденоидитом на фоне гиперплазии небных миндалин характеризуются прогрессивным угнетением фагоцитирующей активности нейтрофилов (р<0,01), падением концентрации SIgA (р<0,01), активности лизоцима в носо- и ротоглоточных секретах, персистенцией -гемолитического стрептококка (37,07 %) (р<0,01) по сравнению с эпизодически болеющими детьми.

3. В течение 6 месяцев после десятидневного курса ультразвукового орошения носоглотки детей с аденотонзиллярной патологией купировалась назальная обструкция (р<0,001), уменьшались размеры гипертрофированного лимфоглоточного кольца (р<0,01), улучшались местные факторы защиты и микробиоциноз носоглотки (р<0,05).

4. Применение пульсирующей подачи будесонида у детей с хронической носоглоточной инфекцией значительно улучшало носовое дыхание (р<0,001), нормализовывало показатели местного иммунитета.

Эффект от монотерапии будесонидом сохранялся в течение 6 месяцев с достоверным уменьшением степени гипертрофии носоглоточной миндалины более чем у 50 % детей.

5. Комбинированная терапия ультразвукового орошения носоглотки и пульсирующей подачи будесонида у детей с аденотонзиллярной патологией оказывала более значимый и выраженный клинический эффект в течение 12 месяцев: сохранялось свободное носовое дыхание, происходила коррекция местных факторов защиты, реакций неспецифической резистентности слизистой верхних дыхательных путей, микрофлоры носоглотки, уменьшалась доля 52,44±2,65,77±2,17,34±1,60,13±2,Примечание.

Достоверность различий показателей до и после лечения: * р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.

Через 12 месяцев 90,63±2,детей с гипертрофией глоточной миндалины II степени с 85,32 до 45,01 % (р<0,01), гипертрофией небных миндалин II степени с 30,до 6,41 % (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Использование немедикаментозных методов реабилитации оправдано у детей с аденотонзиллярной патологией.

2. Для консервативного лечения детей с хроническими заболеваниями лимфоглоточного кольца рекомендованы к применению сочетанным методом ультразвуковая кавитация и небулайзерная терапия с пульсирующей подачей будесонида в течение 10 дней.

3. Применение терапии ультразвукового орошения и небулайзерной терапии с пульсирующей подачей будесонида рекомендовано как способ коррекции состояния местных факторов защиты у детей с хронической аденотонзиллярной патологией.

4. Сочетанная методика применения ультразвукового орошения и пульсирующей подачи будесонида показана в качестве альтернативы хирургическому решению при хронической аденотонзиллярной патологии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Влияние способа доставки противовоспалительных препаратов на течение аллергического ринита, сочетанного с хроническим аденоидитом / В. П. Вавилова, Н. И. Тарасов, Т. А. Караульнова и др. // Рос. оториноларингология. – 2011. – № 5. – С. 28–34.

2. Вавилова, В. П. Преимущества небулайзерной терапии при лечении детей с аденотонзиллярной патологией / В. П. Вавилова, Т. А. Караульнова // Рос. оториноларингология. – 2012. – № 3. – С. 29–32.

3. Обоснование применения бесконтактной ультразвуковой терапии при патологии лимфоглоточного кольца у детей дошкольного возраста / В. П. Вавилова, Н. П. Крекова, Т. А. Караульнова и др. // Рос.

оториноларингология. – 2010. – № 3. – С. 35–40.

4. Новые пути влияния на местные факторы защиты у детей с патологией лимфоглоточного кольца / В. П. Вавилова, Т. А. Караульнова, Н. И. Тарасов и др. // Лечащий врач. – 2011. – № 6. – С. 99–102.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

5. Вавилова, В. П. Влияние противовоспалительной терапии на местные факторы защиты при хронической носоглоточной инфекции у детей / В. П. Вавилова, Т. А. Караульнова, Т. Ю. Милькова // Материалы I Петербургского форума оториноларингологов России. – СПб., 2012. – Т. II. – С. 22–25.

6. Клиническая эффективность бесконтактной ультразвуковой терапии при хроническом аденоидите / В. П. Вавилова, Т. А. Караульнова, О. Г. Власова и др. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XIV Конгресса педиатров России (г. Москва, 15–18 февраля 2010 г.). – М., 2010. – С. 147.

7. Перспективы профилактической программы в дошкольных образовательных учреждениях / В. П. Вавилова, Н. П. Крекова, Т. А. Караульнова и др. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV Конгресса педиатров России (г. Москва, 14–17 февраля 2011 г.). – М., 2011. – С. 115.

8. Эффективность пульсирующей ингаляционной доставки у детей с аллергическим ринитом, сочетанным с хроническим аденоидитом / В. П. Вавилова, Н. И. Тарасов, Т. А. Караульнова и др. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV Конгресса педиатров России (г. Москва, 14–17 февраля 2011 г.). – М., 2011. – С. 115.

Список сокращений SIgA – секреторный иммуноглобулин А ФАН – функциональная активность нейтрофилов АПЭ – адсорбция плоского эпителия ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ДОУ – детское общеобразовательное учреждение Подписано в печать 18.09.2012. Формат 60841/16. Бумага офсетная № 1.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 3_________________________________________________________________ Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат».

650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77.

E-mail: 58293469@mail.ru






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.