WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СЕМЕНОВА
Наталия Владимировна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальности: 14.01.06 - Психиатрия

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психо­неврологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научные консультанты:        доктор медицинских наук, профессор

Незнанов Николай Григорьевич,

доктор медицинских наук, профессор

Пенюгина Екатерина Николаевна

Официальные оппоненты:        Петрова Наталия Николаевна

       доктор медицинских наук, профессор, заведующая

кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета,

Литвинцев Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой социальной психиатрии и психологии

Санкт-Петербургского института

усовершенствования врачей-экспертов,

Кувакин Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор, доцент

кафедры автоматизации управления медицинской

службой (с военно-медицинской статистикой)

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Ведущее учреждение: Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Защита состоится 20 декабря 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.093.01 на базе Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3, Конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехте­рева

Автореферат разослан 20 ноября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                        Е.И. Чехлатый

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия среди населения России отмечен неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами (Жариков Н.М., Киселев А.С., 1990; Гурович И.Я. и др. 1990–2007; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин А.А., 1997, 2009; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2005–2011), обусловленный как социально-экономическими процессами, происходившими в России в конце XX – начале XXI столетия (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003), так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Кочорова Л.В., 2000; Казаковцев Б.А., 2001; 2003; Воинков Е.В., 2003; Гурович И.Я., 2006, 2009; Незнанов Н.Г. и др., 2011).

Система оказания психиатрической помощи во всем мире претерпевает серьезные изменения, обусловленные процессом деинституционализации психиатрии (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005; ВОЗ, 2006; Lamb H.R., Bachrach L.L., 2001; Sapouna L., Herrmann P., 2006). Сокращение объемов стационарной психиатрической помощи сопровождается расширением помощи по месту жительства, развитием различных стационарзамещающих технологий, внедрением полипрофессионального подхода к ведению больных и созданием системы психосоциальной реабилитации и терапии (Гурович И.Я. и др., 1990, 1999, 2004, 2007; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999; Лиманкин О.В., 2007; Ястребов В.С. и др., 2008).

Проблема обеспечения качества медицинской помощи становится в последние десятилетия приоритетным направлением развития отечественного здравоохранения (Вишняков Н.И. и др., 1997; Стожаров В.В., 2005; Пенюгина Е.Н., 2008). Вопросы, связанные с качеством помощи при психических расстройствах, привлекают особое внимание специалистов и в настоящее время формируются в самостоятельное направление психиатрии (Солохина Т.А., 2003). Для повышения качества психиатрической помощи предлагается увеличение финансирования психиатрических служб (Гурович И.Я., 1987, 2003; Ястребов В.С., 1998, 1999; ВОЗ, 2001), создание различных организационных моделей психиатрической помощи (Литвинцев С.В. и др., 1999, 2003; Матвеев С.А., Кувакин В.И. и др., 2001), внедрение новых медицинских и информационных технологий (Кувакин В.И., Иванов В.В., 2007). Немаловажное значение приобретают комплайенс (Лапин И.П., 2000; Незнанов Н.Г. и др., 2004, 2008; Петрова Н.Н. и др., 2005, 2009) и субъективная удовлетворенность больных оказанной медицинской помощью (Сосновский А.Ю., 1995; Солохина Т.А., 2003; Лутова Н.Б. и др., 2007; Незнанов и др., 2008).

Реализация национального проекта «Здоровье», одной из основных целей которого является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, тесно связана с региональной политикой реформирования медицинского обслуживания населения и предполагает дальнейшее совершенствование психиатрической помощи в Российской Федерации (Букреева Н.Д., 2000; Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., 2000; Воинков Е.В., 2003; Казаковцев В.А., 2003; Незнанов и др., 2011).

В то же время имеются лишь единичные работы, целостно рассматривающие современное состояние системы психиатрического обслуживания больных с углубленным анализом эффективности работы как уже устоявшихся, так и сформированных лишь в последние годы форм помощи и с рассмотрением наиболее позитивных векторов ее дальнейшего развития (Леонтьев И.Л., 2004; Власовских Р.В., 2005; Уткин А.А., 2009). Такая ситуация делает чрезвычайно актуальным для современной психиатрии научное обоснование совершенствования деятельности региональной психиатрической службы, направленное на внедрение современных принципов оказания психиатрической помощи городскому и сельскому населению и формирование системы обеспечения качества проводимых медико-социальных мероприятий.

Цель исследования: разработка современной региональной модели организации психиатрической помощи населению и научно обоснованных подходов к обеспечению ее качества.

Задачи исследования:

  1. Провести комплексный динамический анализ основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Ленинградской области, определить их основные тенденции, сопоставить с аналогичными данными по Российской Федерации, а также рассчитать прогнозы заболеваемости на период до 2020 года.
  2. Изучить контингент пациентов, наблюдаемых амбулаторной психиатрической службой региона, нозологическую структуру диспансерной и консультативной групп больных, проанализировать состояние и динамику инвалидности вследствие психических заболеваний.
  3. Представить медико-социальную характеристику больных, находившихся на стационарном лечении в психиатрических больницах области, проанализировать эффективность стационарного лечения и основные факторы, влияющие на повторность госпитализаций и длительность лечения.
  4. Изучить сеть медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона, и основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет, выявить возможные различия в оказании психиатрической помощи городскому и сельскому населению.
  5. Определить обеспеченность населения региона специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи, укомплектованность штатов и уровень квалификации работников психиатрических учреждений;
  6. Исследовать субъективную удовлетворенность пациентов психиатрических учреждений качеством оказываемой помощи и отношение их родственников к психофармакотерапии.
  7. Проанализировать отношение врачей, работающих в психиатрических учреждениях, к современному состоянию и перспективам развития психиатрической помощи, а также изучить психологические особенности сотрудников психиатрических учреждений, влияющие на качество оказываемой ими медицинской помощи.
  8. Оценить объем и адекватность используемых диагностических, лечебных и социореабилитационных мероприятий при оказании стационарной психиатрической помощи населению региона.

9. На основании результатов исследования разработать и предложить к внедрению модель организации психиатрической помощи в регионе, отражающую современный биопсихосоциальный подход к оказанию медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения и научно обоснованные подходы к обеспечению качества психиатрической помощи.

Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных учёных в области менеджмента в здравоохранении, законы и нормативные акты Российской Федерации, регулирующие отрасли сферы здравоохранения; общенаучная методология, основанная на рассмотрении различных теоретических подходов к организации системы управления качеством медицинской помощи; материалы и рекомендации научно-практических конференций, посвященных проблемам качества медицинской помощи.

В качестве основного объекта изучения выбрана система оказания психиатрической помощи в Ленинградской области.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

  • осуществлен комплексный анализ заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области в динамике за 10 лет, и с помощью методов математического моделирования построены прогнозы общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами до 2020 года;
  • проведен анализ сети психиатрических учреждений Ленинградской области, основных показателей их деятельности в динамике за 10 лет, обеспеченности кадровыми ресурсами, уровня профессиональной квалификации работников и их отношения к современным организационным формам оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами;
  • изучены кадровый состав психиатрических учреждений Ленинградской области, мнение врачей и руководителей психиатрических учреждений о различных традиционных и инновационных формах психиатрической помощи населению, а также проведено исследование толерантности и эмоционального выгорания у работников психиатрических учреждений амбулаторного и стационарного звена;
  • изучен медико-демографический состав контингентов, находящихся на стационарном лечении и под наблюдением амбулаторных психиатрических учреждений в регионе, проанализированы основные факторы, влияющие на длительность лечения, повторность госпитализаций, состояние и динамику инвалидности;
  • проведено комплексное исследование субъективной удовлетворенности пациентов и их родственников различными аспектами оказываемой им амбулаторной и стационарной психиатрической помощи, с использованием методов психометрии и социологического опроса;
  • научно обоснованы и разработаны рекомендации по совершенствованию региональной психиатрической службы на основе принципов децентрализации и приближения помощи к населению, интеграции отдельных видов психиатрической помощи в общемедицинскую сеть, развития ресурсосберегающих и стационарзаменяющих технологий и внедрения принципа полипрофессионального ведения больных, с целью повышения качества жизни психически больных и их максимальную социальную адаптацию в обществе;
  • предложена многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами на основе взаимодействия специализированной психиатрической службы со специалистами первичной медицинской сети и разработаны научно обоснованные подходы к формированию системы обеспечения качества психиатрической помощи на всех уровнях предлагаемой модели.

Практическая значимость. Основные результаты исследования изложены в монографии «Современные подходы к совершенствованию организации региональной психиатрической службы (по материалам Ленинградской области)». Материалы исследования и практические предложения по совершенствованию организации психиатрической помощи применяются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области. Они также были использованы при подготовке Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2011 год (утв. постановлением Правительства Ленинградской области от 11.02.11 г. № 22) и при разработке «Номенклатуры медицинских услуг», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 г. № 1664н.

Данные о деятельности амбулаторной и стационарной психиатрической службы региона используются в работе Главного психиатра Ленинградской области и научно-методического отдела Ленинградского областного психоневрологического диспансера (ЛОПНД). Результаты изучения эпидемиологии психических расстройств, организации работы психиатрических учреждений, опыта работы мультидисциплинарных бригад, отдельных форм социально-бытовой реабилитации инвалидов включены в программу лекций и практических занятий со слушателями курсов повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов в СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Материалы исследования применяются в лекциях и при проведении практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры психиатрии и наркологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также кафедры психиатрии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Результаты изучения особенностей толерантности и синдрома выгорания используются в лекциях и при проведении практических занятий со студентами кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена и кафедры медицинской пропедевтики Восточно-Европейского института психоанализа.

Разработанные в ходе выполнения диссертационного исследования анкеты и карты обследования внедрены в амбулаторных и стационарных учреждениях Ленинградской области. «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и «Карта экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре» с 2011 года применяются в Самарской психиатрической больнице.

На основе материалов исследования были составлены аналитические отчеты и разработаны методические рекомендаций в рамках выполнения Государственного заказа Минздравсоцразвития РФ (Госконтракты № К-16-НИР/131 от 03.09.2009; № К-16-НИР/46 от 07.06.2010; № К-16-НИР/46-1 от 07.06.2011; № К-32-НИР-118-2 от 07.11.2011 и № К-32-НИР-118-3 от 07.11.2011). Эти методические рекомендации внедрены в психиатрических учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Самарской психиатрической больнице, лечебно-реабилитационном научном центре «Феникс» (г. Ростов-на-Дону), Кировской областной клинической психиатрической больнице им. В.М. Бехтерева (г. Киров).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Регистрируемый и прогнозируемый рост заболеваемости психическими расстройствами, преимущественно за счет преобладания непсихотичесих форм психической патологии, приводит к увеличению потребности населения в доступной, качественной и нестигматизирующей психиатрической помощи.

2. Несмотря на ежегодное сокращение коечного фонда, сохраняющаяся в регионе институциональная, преимущественно стационарная, направленность психиатрической службы не позволяет в полной мере интегрировать современные психосоциальные формы психиатрической помощи и перенести акцент оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно бльшим ее приближением к месту проживания пациента.

3. И потребители (пациенты и их родственники), и поставщики (врачи и медицинский персонал) психиатрической помощи наиболее позитивно воспринимают ее характеристики, связанные с межличностными отношениями в системе «потребитель–поставщик», а наиболее негативно – отражающие материально-техническое состояние и лекарственное обеспечение, а также стигматизирующее отношение социума к психически больным.

4. Предложенная многоуровневая модель организации психиатрической помощи населению, основанная на биопсихосоциальной парадигме, предусматривает повышение доступности, дифференцированный подход к оказанию медицинской помощи больным с психическими расстройствами, начиная от общей и индивидуальной первичной психопрофилактики до оказания экстренной и плановой специализированной психиатрической помощи путем наращивания интенсивности психиатрического вмешательства в зависимости от тяжести психического расстройства.

5. Система обеспечения качества психиатрической помощи должна включать элементы, позволяющие обеспечивать качество структуры, качество технологии и качество результата психиатрической помощи на всех ее уровнях.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на 9 международных конференциях («Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», Москва, 2006; «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербург, 2007; WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry», St Petersburg, 2010; 11th ECNP Regional Meetings, St. Petersburg, 2011; Regional Meeting of the WPA, Yerevan, 2011; «Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики», Казань, 2011; «Рациональная фармакотерапия – 2011», Санкт-Петербург, 2011; «Донозология–2011»: «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы», Санкт-Петербург, 2011; 20th World Congress of the IACAPAP «Brain, Mind and Development», Paris, 2012), 7 всероссийских конференциях с международным участием («Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 2008; «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению», Санкт-Петербург, 2009; «Российская эпилептология в современном мире», Санкт-Петербург, 2010; VI геронтологической конференции «Пушковские чтения», Санкт-Петербург, 2010; «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии», Санкт-Петербург, 2011; «Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение», Томск, 2011; «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств», Санкт-Петербург, 2011), 9 всероссийских научных форумах (XIV и XV съезды психиатров России, Москва, 2005, 2010; «Мир людей с ограниченными возможностями», Москва, 2007; «Актуальные проблемы военной психиатрии», Санкт-Петербург, 2011; «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)», Москва, 2011; «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 2011; «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения», Москва, 2011; «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения», Москва, 2011; «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России», Казань, 2012), 4 региональных научных форумах («Психиатрия консультирования», Санкт-Петербург, 2004; «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике», Санкт-Петербург, 2006; «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», Санкт-Петербург, 2006; Научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2010) и 2 городских конференциях (Научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы – ГПНДС-7, Санкт-Петербург, 2010; «Психиатрия – искусство врачевания», Санкт-Петербург, 2011).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследования и учетные статистические карты, осуществлен сбор материала, выполнены обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке данных составила 85%, в проведении клинико-эпидемиологических, психологических, социологических исследований – 90%, экспертизы медицинской документации 80%, в обобщении и анализе результатов – 100%.

Публикации результатов исследования. По материалам и результатам исследования опубликованы 83 научные работы, из них 14 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, монография, 9 методических рекомендаций и пособий для врачей.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на ____ страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, 12 приложений. Список литературы включает 588 источников, из них 394 отечественных и 194 иностранных автора. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации цели и задач исследования была разработана специальная программа, включающая шесть основных этапов. На первом этапе проведен сравнительный анализ динамики показателей общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области и Российской Федерации за десятилетний период и составлен прогноз уровня заболеваемости до 2020 года. Второй этап был посвящен изучению медико-демографического состава пациентов стационарных и амбулаторных учреждений области, оказывающих специализированную психиатрическую помощь. В ходе выполнения третьего этапа проведен анализ сети психиатрических учреждений Ленинградской области, основных показателей их деятельности в динамике за 2000–2009 гг., ресурсного обеспечения, в том числе, обеспеченности медицинскими кадрами, уровня квалификации. На четвертом этапе выполнено клинико-психологическое обследование и проведены социологические опросы пациентов психиатрических учреждений, родственников больных и медицинских работников. При проведении социологических опросов использовались специально разработанные «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулаторной психоневрологической помощи». Для исследования субъективной удовлетворенности больных использовался «Опросник субъективной удовлетворенности лечением» (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007), для изучения отношения членов семьи пациентов к психофармакотерапии – «Структурированное интервью для родственников» (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009, 2010). Кроме того, среди врачей и средних медработников было проведено специальное исследование с применением клинико-психологической методики «Системный индекс синдрома перегорания» на основе теста MBI (Maslach Barnout Inventory) (Лозинская Е.И., Лутова Н.Б., Вид В.Д., 2007). Исследование толерантности у психиатров и психотерапевтов осуществлялось с помощью экспресс-опросника «Индекс толерантности» (Солдатова Г.У. и др., 2002) и краткого опросника качества жизни ВОЗКЖ-26 (WHOQOL-BREF) (WHOQOL Group, 1998; Бурковский Г.В. и др., 1998). Для анкетирования руководителей и врачей психиатрических учреждений была разработана специальная «Анкета изучения мнения врачей и руководителей ЛПУ о качестве и доступности психиатрической помощи». На пятом этапе осуществлена оценка качества оказания стационарной психиатрической помощи, включающая оценку объема и адекватности диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. В ходе экспертизы заполнялась «Карта экспертной оценки лечения больного в психиатрическом стационаре». Экспертная оценка документов была выполнена высококвалифицированными врачами-психиатрами, кандидатами медицинских наук, руководителями структурных подразделений психиатрических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты выполненного исследования позволили на шестом, заключительном этапе, разработать многоуровневую модель организации психиатрической помощи населению крупного субъекта Российской Федерации и сформулировать научно обоснованные подходы к обеспечению качества психиатрической помощи на всех этапах ее оказания (рис. 1).

В ходе исследования изучались отчетные статистические формы (ф. 36, ф. 10, ф. 30, ф. 14), всего 154 документа официальной статистической отчетности (рис. 1). Изучено 446 917 случаев обращения больных в психиатрические учреждения области, из них 59 102 случая лечения в стационарах и 348 844 – в психоневрологических диспансерах (кабинетах). В экспериментально-психологических исследованиях и социологических опросах приняли участие 910 респондентов, в том числе 415 пациентов, 165 родственников пациентов, 173 врача и 157 медсестер, а также было осуществлено анкетирование 195 работников психиатрических учреждений (83 – амбулаторной службы и 112 – стационарной). Помимо этого, были изучены 1220 «Статистических карт выбывших из психиатрического (наркологического) стационара», проведена экспертная оценка 300 случаев стационарного лечения больных. Общее число наблюдений составило 449 542 единицы.

В работе применялись следующие методы исследования: клинический, клинико-эпидемиологический, социально-гигиенический, экспериментально-психологический, социологический, аналитический, исторический, экспертных оценок, а также системный анализ, включая методы композиции, декомпозиции, оценки структурной адекватности. Для обработки материала применялись различные статистические процедуры: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, соотношения, динамического ряда, статистических характеристик показателей, дисперсионный и корреляционный анализ, непараметрические методы – критерии Манна-Уитни, Уилкоксона, Фридмана, Краскала-Уолисса. Для качественных и категориальных признаков были построены таблицы сопряженности и рассчитан точный критерий Фишера.

Общая схема проведения исследования представлена на рис. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Ленинградской области (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ) изучена за 2000–2009 годы. Показатель первичной заболеваемости рассчитывался с учетом больных, впервые взятых под динамическое диспансерное наблюдение, и пациентов, впервые обратившихся за консультативно-лечебной помощью. За 10 лет суммарное число таких пациентов увеличилось на 25,0%: с 4178 до 5223 человек. Соответственно, первичная заболеваемость населения области психическими расстройствами увеличилась на 26,5%: с 253,00/0000 в 2000 году (в Российской Федерации – 373,50/0000) до 320,10/0000 в 2009 году (в Российской Федерации – 358,30/0000). В течение всего периода наблюдения отмечалось преобладание среди пациентов с впервые выявленными психическими расстройствами лиц мужского пола, доля которых варьировала в разные годы от 50,2% до 59,1%, и городских жителей, которых было от 67,5% до 72,5%. При этом первичная заболеваемость психическими расстройствами сельского населения увеличилась с 227,30/0000 в 2000 году до 284,10/0000 в 2009 году (+ 25,0%), а городских жителей – с 267,80/0000 до 338,30/0000 (+ 26,3%) соответственно.

Важно также отметить снижение уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения среди детского населения Ленинградской области (с 694,10/0000 в 2000 году до 548,90/0000 в 2009 году). Среди подростков за эти годы, наоборот, показатель первичной заболеваемости увеличился на 3,1% (с 363,80/0000 до 3750/0000), а среди взрослого населения – на 50,9% (с 188,90/0000 до 285,00/0000 соответственно.

В структуре первичной заболеваемости населения Ленинградской области психическими расстройствами на протяжении всего периода наблюдения превалировали органические расстройства (30,1% в 2000 году и 39,4% в 2009 году), вторыми по численности оказались невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (соответственно 23,8% и 25,4%). Третью позицию занимали поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского и подросткового возраста (15,7% и 10,5%) и умственная отсталость (15,4% и 9,5%). На остальные нозологические группы суммарно пришлось 14,9% и 15,2%. Необходимо отметить существенное увеличение (в 1,6 раза) первичной заболеваемости населения органическими расстройствами (с 78,30/0000 в 2000 году до 128,20/0000 в 2009 году).

При расчете общей заболеваемости учитывались контингенты больных, находящихся под диспансерным наблюдением и получающих консультативно-лечебную помощь. Суммарная их численность увеличилась за 10 лет с 34 667 до 43 693 человек (+ 26,0%). Соответственно, общая заболеваемость выросла с 2156,20/0000 в 2000 году (в Российской Федерации – 2716,60/0000) до 2722,70/0000 в 2009 году (в Российской Федерации – 2970,30/0000), т.е. на 26,3%.

Среди пациентов с психическими расстройствами, находившихся под диспансерным наблюдением и получавших консультативно-лечебную помощь, более половины составили мужчины, их доля варьировала от 52,6% до 56,5%. Около трети всех пациентов являлись сельскими жителями, их удельный вес составлял от 29,4% до 34,4% всех амбулаторных пациентов.

Отмечается существенное снижение (на 30,0%) показателей общей заболеваемости детей психическими расстройствами (с 3741,90/0000 в 2000 году до 2618,30/0000 в 2009 году). В отношении общей заболеваемости подростков и взрослого населения наблюдается обратная динамика: у подростков распространенность психических расстройств увеличилась на 64,1% (с 2631,530/0000 до 4319,330/0000), а у взрослых – на 42,4% (с 1853,30/0000 до 2639,50/0000 соответственно).

Диагностическая структура амбулаторного контингента пациентов характеризовалась значительным преобладанием пациентов с органическими психическими расстройствами – от 28,5% в 2000 году до 36,9% в 2009 году. В 2000 году пациенты с умственной отсталостью составили такую же по численности группу (28,4%), а в 2009 году их доля снизилась до 19,0%. Пациенты, страдавшие шизофренией и бредовыми расстройствами, в составили 18,0% и 14,5% соответственно. Доля пациентов, наблюдавшихся по поводу невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, увеличилась, соответственно, с 10,6% до 15,5%. За 10 лет существенно выросла общая заболеваемость органическими психическими расстройствами – с 614,80/0000 до 1005,60/0000, аффективными – с 73,10/0000 до 170,30/0000, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами – с 228,70/0000 до 423,00/0000.

При помощи построения моделей линейной регрессии были определены прогнозы заболеваемости населения Ленинградской области психическими расстройствами до 2020 года. Расчеты показали, что уже к 2017 году распространенность психических расстройств среди населения области будет соответствовать уровню этого показателя в Российской Федерации (3250 ± 175 случаев на 100 000 населения), а к 2020 году показатель общей заболеваемости населения области психическими расстройствами (3454 ± 215,50/0000) превысит на 3,4% общероссийской показатель (3336 ± 163,50/0000). Таким образом, к 2020 году прогнозируется увеличение показателей общей заболеваемости населения области психическими расстройствами на 25,0%, а первичной – на 10,0%. Эти прогнозы могут подтвердиться при сохранении существующего положения в организации психиатрической помощи населению данного субъекта Российской Федерации. При этом предполагается, что увеличение заболеваемости будет происходить в основном за счет непсихотических форм психических расстройств и расстройств поведения (рис. 2). Такая ситуация требует проведения определенных организационных изменений в структуре психиатрической помощи, нацеленных, прежде всего, на взаимодействие психиатров с медицинскими работниками, оказывающими первичную медико-социальную помощь, усиление профилактической работы среди населения, развитие реабилитационной направленности психиатрической помощи. Эти данные учитывались в дальнейшем при разработке модели организации психиатрической помощи в Ленинградской области.

Рис. 2. Распространенность психических расстройств в Ленинградской области. Официальные данные за 2000–2009 годы и прогноз на 2010–2020 годы.

Анализ медико-демографического состава больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, получавших специализированную психиатрическую помощь в стационарных и амбулаторных условиях. Возрастной состав пациентов психиатрических больниц характеризовался значительным преобладанием взрослых пациентов, причем их доля увеличилась с 82,1% в 2000 году до 91,3% в 2009 году. А доли находившихся на стационарном лечении детей и подростков, существенно отличавшиеся в 2000 году (6,8% детей и 11,1% подростков), в 2009 году были практически равными (соответственно 4,7% и 4,0%).

Диагностическая структура контингента пациентов психиатрических стационаров Ленинградской области изменился к концу первого десятилетия XXI века несущественно, хотя удельный вес различных психических расстройств изменился весьма значительно. Среди пациентов психиатрических больниц наибольшее число составили больные, лечившиеся по поводу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств – 41,6% в 2000 году и 38,5% в 2009 году. На второй по численности позиции оказались пациенты с органическими психическими заболеваниями, включавшими и симптоматические (соматогенные) психические расстройства, составившие, соответственно, 28,0% и 33,5%. На третьей позиции в 2000 году были пациенты с умственной отсталостью (16,9%), а в 2009 году – с непсихотическими расстройствами (16,1%). Четвертая позиция среди пациентов психиатрических больниц области в 2000 году принадлежала больным с непсихотическими расстройствами (10,3%), а в 2009 году – с умственной отсталостью (10,0%). Пятую позицию и в 2000 году, и в 2009 году занимали пациенты с аффективными психозами, но их доля уменьшилась с 3,1% до 1,9%.

В течение десятилетнего периода наблюдения отмечалась тенденция к росту общей численности контингента больных, наблюдаемых амбулаторной психиатрической службой. Число пациентов, находившихся на диспансерном учете и под консультативным наблюдением, увеличилось на 24,0% (с 31 209 человек в 2000 году до 38 759 человек в 2009 году). Бльшую часть из них составили пациенты в возрасте 18 лет и старше, причем доля их увеличилась с 74,0% в 2000 году до 83,9% в 2009 году, число детей же было 19,0% и 11,6%, а подростков – 7,0% и 4,5% соответственно. Таким образом, основной прирост контингента амбулаторных психиатрических учреждений был обеспечен за счет взрослых пациентов. Отмечалось и преобладание пациентов мужского пола, удельный вес которых варьировал от 52,6% до 56,2%. Необходимо обратить внимание на снижение доли сельских жителей среди пациентов, наблюдавшихся психиатрами в амбулаторных условиях: с 34,2% в 2000 году до 26,0% в 2009 году.

В соответствии со статьей 26 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992), амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний, оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. В 2009 году на диспансерном наблюдении было 18 619 больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а в 2009 году – 12 435 (– 33,2%). При этом в 2,1 раза увеличилось число пациентов консультативной группы (с 12 590 человек до 26 324 человек), и в 2009 году больных, находившихся на диспансерном наблюдении, было 32%, а получавших лечебно-консультативную помощь – 64%.

Весьма существенные различия были выявлены при изучении диагностической структуры контингента пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, состоявших на диспансерном учете, и получавших консультативно-лечебную помощь. В группе диспансерных больных и в 2000 году, и в 2009 году преобладали больные с психозами и слабоумием (53,7% и 66,1%), вторыми по численности были пациенты с умственной отсталостью (36,0% и 22,8%), а третьими – наблюдавшиеся по поводу непсихотических расстройств (10,3% и 11,1%). В консультативной группе преобладали больные с непсихотическими психическими расстройствами (58,6% и 55,7%). На втором месте в 2000 году были пациенты с умственной отсталостью (22,3%), а в 2009 году – с психозами и состояниями слабоумия (25,9%). Третье место в 2000 году принадлежало больным с психозами (19,1%), а в 2009 году – с умственной отсталостью (18,4%).

Наряду с заболеваемостью была изучена динамика показателей инвалидности вследствие психических расстройств. Число инвалидов с психическими расстройствами увеличилось за 10 лет на 6,6%. В общем числе инвалидов подавляющее большинство (от 88% до 91%) составляли больные, имевшие I–II группы инвалидности, на долю инвалидов III группы приходилось 3–4%, и 6–8% составляли дети-инвалиды в возрасте до 17 лет. В структуре больных-инвалидов по нозологическим формам от 29% до 33% приходилось на больных, страдающих шизофренией, от 27% до 31% – умственной отсталостью, от 10% до 14% – эпилепсией, от 3% до 7% – хроническими неорганическими психозами и от 19% до 25% – другими психическими расстройствами.

Обращает на себя внимание увеличение в последние годы числа инвалидов среди пациентов не только диспансерной, но и консультативной групп. Следует отметить, что число инвалидов в расчете на 100 000 населения и на 100 больных диспансерной группы в Ленинградской области превышает аналогичные показатели в Российской Федерации. Такие данные могут свидетельствовать о недостаточности лечебной, социально-психологической и трудовой реабилитации психически больных в Ленинградской области, что приводит к ухудшению прогноза психического заболевания и, как следствие, к более высокой инвалидизации пациентов.

Анализ структуры психиатрической службы Ленинградской области. В эту структуру входят Ленинградский областной психоневрологический диспансер (ЛОПНД) со стационарным отделением в п. Рощино (на 100 коек), Дружносельская, Ульяновская, Свирская психиатрические больницы и психиатрическое отделение в Тихвинском областном наркологическом диспансере. Указанные учреждения находятся в подчинении областной администрации. Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается также в районных психоневрологических кабинетах в составе центральных районных больниц (ЦРБ), находящихся в ведении администрации районов. ЛОПНД оказывает врачам районных психоневрологических кабинетов консультационно-методическую помощь. В системе скорой медицинской помощи Ленинградской области отсутствуют специализированные психиатрические бригады, а их роль выполняют линейные бригады.

Административно-территориальное деление Ленинградской области включает 17 муниципальных районов. В 2000 году на территории области функционировало 18 психоневрологических кабинетов (по одному в каждом из районов, и два в Выборгском районе – в г. Выборге и п. Рощино).

В 2000 году в этих кабинетах психиатрами были заняты 45,5 штатной должности. В 2009 году на территории области работало уже 25 психоневрологических кабинетов, в которых врачами психиатрами было занято 47,0 штатных должностей, а психотерапевтами – 1,5 должности. Показатели укомплектованности штатов врачей-психиатров для взрослого населения в течение всего десятилетнего периода составляли 100,0 %, за исключением 2001 года и 2007 года, когда штаты были укомплектованы на 85,6 % и 72,0% соответственно. Штаты врачей-психиатров для детей и подростков в 2000–2001 годах были укомплектованы на 72,7 %, а в последующие годы на 100,0%.

В стационарном звене за 10 лет происходило сокращение числа штатных должностей врачей-психиатров (на 10,8%), занятых должностей (на 6,6%) и количества физических лиц (на 34,6%). Коэффициент совместительства вырос с 1,8 в 2000 году до 2,6 в 2009 году и значительно превышал общероссийские показатели (1,61 в 2009 году). Показатель укомплектованности кадрами врачей-психиатров в психиатрических больницах в течение 10 лет изменялся мало и составлял порядка 94–98%.

Изучаемый десятилетний период характеризовался практически полным разрушением стационарной психотерапевтической службы. Штатная численность психотерапевтов сократилась в 10 раз, а на занятых должностях врачей-психотерапевтов числились по совместительству стационарные врачи-психиатры, которые далеко не всегда имели сертификаты врача-психотерапевта и не всегда проводили непосредственную психотерапевтическую работу с больными.

По сравнению с амбулаторной службой, ситуация со специалистами с немедицинским образованием, оказывающими социально-психологическую помощь больным в психиатрических стационарах, выглядела более благоприятной. Произошло увеличение как штатной численности должностей медицинских психологов и социальных работников, так и фактическое увеличение физических лиц – специалистов. Так, число медицинских психологов увеличилось с 3 до 13 человек (более чем в 4 раза), а социальных работников – с 14 до 20 человек (в 1,4 раза). Коэффициент совместительства психологов на 2009 год составил 1,17, социальных работников – 1,19.

С 2000 по 2009 годы коечный фонд психиатрически больниц Ленинградской области сократился с 1820 до 1370 коек (на 25%). Обеспеченность психиатрическими койками снизилась с 11,3 до 8,5 койки на 10 000 населения (также на 25%). Для сравнения, в Российской Федерации этот показатель составлял в те же годы соответственно 12,0 и 11,0 коек.

Сокращение коечного фонда психиатрических больниц оказало существенное влияние на уровень госпитализации, который снизился с 3,480/00 в 2000 году до 3,010/00 в 2009 году. Среди взрослого населения данный показатель снизился с 3,420/00 до 3,260/00, среди подростков – с 7,500/00 до 3,420/00, а среди детей – с 2,080/00 до 1,140/00. Уровень госпитализации уменьшился и среди сельского населения (с 6,390/00 до 4,920/00), и среди городского (с 4,210/00 до 2,670/00). Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи установлен норматив – 6,0 случаев госпитализации в год на психиатрические койки из расчета на 1000 населения. В течение всего периода наблюдения отмечался более высокий уровень госпитализации сельских жителей, чем городских, что являлось косвенным признаком низкой доступности амбулаторной психиатрической помощи для сельского контингента населения Ленинградской области.

Средний срок госпитализации в Ленинградской области в 2000–2009 годах вырос как в общей когорте психически больных (с 80,5 койко-дня в 2000 году до 112,7 койко-дня в 2009 году), так и по отдельным диагностическим группам. Рекомендуемый Программой государственных гарантий норматив длительности лечения больных на психиатрических койках составляет 79,5 койко-дней. В 2009 году самый длительный срок госпитализации в области пришелся на долю больных, страдавших шизофренией (225,5 койко-дня), несколько меньший – психозами и слабоумием (182,2 койко-дня). В группе больных с умственной отсталостью средний срок госпитализации занимал третью по длительности позицию (177,3 койко-дня). Самыми короткими оказались сроки лечения больных с невротическими расстройствами (54,0 койко-дня) и с заболеваниями, вызванными употреблением психоактивных веществ (22,1 койко-дня).

Наиболее вероятными причинами столь длительного среднего срока стационарного лечения в Ленинградской области, помимо высокого процента госпитализаций более 1 года «по социальным показаниям» и в связи с назначением принудительного лечения, стали: утяжеление контингента стационарных больных (преобладание больных с психозами и слабоумием); отсутствие стационарзамещающих форм помощи; нехватка технологий, направленных на медицинскую и социальную (в том числе трудовую) реабилитацию; отсутствие эффективной системы социальной поддержки и сопровождения психически больных и инвалидов; нехватка мест в психоневрологических интернатах.

Значительная часть длительных госпитализаций в стационары Ленинградской области приходилась на больных, которым было назначено принудительное лечение. В общем контингенте госпитализированных больных их доля составляла порядка 2–3%, однако средняя длительность пребывания на койке таких больных постоянно росла (с 379,4 дня в 2000 году до 593,4 в 2009 году). Причем среди больных, направленных на принудительное лечение, сохранялся довольно высокий процент повторных правонарушений и назначения повторных сроков принудительного лечения (в 2008 году «больные-рецидивисты» составляли 29% всех больных, находившихся на принудительном лечении, в 2009 году – 10%).

К сожалению, сокращение коечного фонда и снижение уровня госпитализации не сопровождались развитием полу- и внестационарных форм помощи в регионе. В 2000–2006 годах в области существовал лишь один дневной стационар (ДС) на 9–11 койко-мест, с 2007 года он не функционировал. Лишь в 2010 году были открыты два ДС – в Выборге (на 10 койко-мест) и в Гатчине (на 5 койко-мест), но мощность этих учреждений не обеспечивала потребности в полустационарных формах лечения. В какой-то мере этот недостаток компенсировался внедрением бригадного метода обслуживания населения. В 2010 году бригадным методом было обслужено 1605 больных, или 26% от числа пролеченных больных (годовой норматив – 27%, выполнение – 96%). В 2011 году эти показатели составили 1574 человека, или 26,4% от числа пользованных больных (норматив – 34%, выполнение – 77,6%). С конца 90-х годов прошлого столетия были упразднены лечебно-трудовые мастерские, и до сегодняшнего дня трудовая реабилитация психически больных практически не проводилась.

Приходится констатировать, что провозглашенная на федеральном уровне модернизация психиатрической службы в части, касающейся реформы психиатрических стационаров, сопровождалась сокращением коечного психиатрического фонда без подкрепления на региональном уровне организационными процессами, позволяющими амбулаторной службе в необходимой мере оказывать медицинскую помощь и осуществлять медико-социальную реабилитацию пациентов во внестационарных условиях.

Комплексный анализ социально-психологических особенностей участников процесса оказания психиатрической помощи. Проведено изучение различных субъективных характеристик, прямо или опосредованно позволяющих оценивать качество оказываемой психиатрической помощи.

Из числа пациентов Дружносельской психиатрической больницы, заполнивших «Анкету изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной медицинской помощи», три четверти респондентов максимально высоко (на «5» баллов) оценили отношение лечащих врачей к больным, и две трети – столь же высоко отношение к больным медсестер и младшего медперсонала. Респонденты также высоко оценили и качество медицинской помощи, оказываемой в стационаре, более 80% сочли его «хорошим» и «отличным».

Ранжирование причин неудовлетворенности пациентов показало, что наиболее часто в анкетах отмечались плохое санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования (36,7%) и палат (8,9%), плохое качество питания (12,2%) и недостаточное медикаментозное обеспечение (7,7%). Эти данные свидетельствуют о том, что пациентов волнует не только качество лечения, но и условия пребывания в стационаре.

Среди больных, наблюдавшихся в психоневрологических диспансерах и кабинетах и ответивших на вопросы «Анкеты изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулаторной медицинской помощи», 45,4% опрошенных тратили на дорогу более 2 часов и 43,2% – от 1 до 2 часов, испытывая при этом небольшие (38,6%), значительные (59,1%) и исключительные (2,3%) затруднения. При этом 90% респондентов проводили не более 15 мин в ожидании очереди в регистратуру и 81,8% – в ожидании приема врача, однако 4,5% опрошенных ожидали приема врача более 1 часа. Только 47,7% респондентов считали, что им были проведены все необходимые диагностические процедуры, а 52,3% – что им было правильно назначено лечение. Приобретение назначенных лекарственных препаратов вызывало у 56,8% пациентов значительные материальные затруднения. Побочные действия лекарств встречались у 93,2% больных, в том числе: постоянно – 4,5%, почти всегда – 11,4%, часто – 65,9%, редко – 11,4%.

68,2% пациентов были удовлетворены качеством оказываемой им амбулаторной психиатрической помощи. 18,2% опрошенных оценили свою удовлетворенность как низкую, а 13,6% не были удовлетворены исследуемыми параметрами медицинской помощи. При ранжировании причин неудовлетворенности было выявлено, что наиболее низкие оценки получили обеспечение медикаментами, оснащение ЛПУ диагностическим оборудованием и комфортность помещений. Наивысшие оценки удовлетворенности получили отношение к пациентам врачей и медсестер, качество лечения и психологическая атмосфера в ЛПУ.

Исследование, проведенное с помощью «Опросника субъективной удовлетворенности лечением», показало, что пациенты были наиболее удовлетворены теми характеристиками психиатрической помощи, которые связаны с межличностными отношениями в системе «врач–больной» (или «потребитель–поставщик»): отношением врачей и медицинского персонала, их внимательностью, эмпатичностью, общей психологической атмосферой в медицинском учреждении. Также довольно высоко пациенты оценили удовлетворенность непосредственными результатами обследования и лечения. Изменение основных показателей структуры субъективной удовлетворенности в динамике за два квартала 2010 года представлено в табл. 1.

Таблица 1

Изменение основных показателей структуры
субъективной удовлетворенности (M ± m)

Квартал

Показатели (субшкалы) опросника

Результаты лечения

Отношения врач – больной

Бытовые условия и окружающая обстановка

Стигма-

тизация

Суммарный

показатель

I

33,87 ± 0,48

28,59 ± 0,42

19,42 ± 0,35

5,92 ± 0,16

87,80 ± 1,13

II

37,48 ± 0,65

31,97 ± 0,65

21,82 ± 0,62

5,68 ± 0,25

96,96 ± 1,68

p

р < 0,001

р < 0,001

р = 0,001

р = 0,434

р < 0,001

Максимально возможное число баллов

45,0

36,0

30,0

9,0

120,0

Как показано в табл. 1, во II квартале наблюдалось достоверное повышение таких показателей, как «Результаты лечения», «Отношения врач–больной», «Бытовые условия и окружающая обстановка», а также суммарного показателя субъективной удовлетворенности. Показатель субшкалы «Стигматизация» достоверно не изменился. Повышение значений показателей «Результаты лечения», «Отношения врач–больной» могло быть обусловлено тем, что врачи и медицинский персонал, получившие информацию об удовлетворенности пациентов лечением в I квартале, стали уделять больше внимания созданию психологически комфортной обстановке в отделениях, нуждам и потребностям пациентов. Это привело к улучшению адаптации пациентов, повышению доверия к врачам и, как следствие, к улучшению комплайенса. Изменения показателя «Бытовые условия и окружающая обстановка» объяснялись, скорее всего, происходящими ремонтными работами, улучшением качества питания, улучшением санитарного состояния палат и мест общего пользования и т. п.

Некоторые индикаторы «качества структуры» (субшкала «Бытовые условия и окружающая обстановка»), отражающие материально-техническое и лекарственное обеспечение, удобство территориального расположения, состояние и комфортность помещений, а также возможность приобретать необходимые медикаменты, получили у пациентов наиболее низкие оценки. Обращает на себя внимание и то, что в наименьшей степени больные были удовлетворены отношением социума к психиатрии в целом и своему статусу психиатрического пациента. Стабильно низкие оценки по субшкале «Стигматизация» отражали опасения респондентов, что контакт с психиатрией может приводить к возможным социальным, профессиональным и правовым ограничениям.

Проведенное исследование отношения родственников к проводимой больным психофармакотерапии с помощью «Структурированного интервью для родственников» показало, что в 50,3% случаев у родственников было представлено конструктивное отношение «Поддерживающего типа». Этот тип поведения близкого окружения больного характеризовался заинтересованностью в поддержании контакта с лечащим врачом-психиатром, готовностью к сотрудничеству в триаде «врач–больной–семья», высокой степенью комплайенса. Небольшой процент (7%) родственников с «Манипулирующим» типом поведения и отсутствие «Враждебного» и «Отстраненного» типов у родственников больных свидетельствовали о невысоком уровне конфликтных ситуаций в семьях душевнобольных в плане отношения к медикаментозному лечению. Тем не менее, среди родственников оказалось достаточно большое количество (43%) людей с «Неопределенным» типом отношения, что свидетельствует о необходимости и перспективности психообразования среди близкого окружения психически больного человека с целью формирования осознанного положительного отношения к лечению.

С помощью специально разработанной «Анкеты изучения мнения врачей и руководителей ЛПУ о качестве и доступности психиатрической помощи» был проведен социологический опрос, по результатам которого были сформулированы выводы относительно мнения врачей и руководителей психиатрических учреждений о существующей системе психиатрической помощи. 52,6% опрошенных высказали неудовлетворенность существующим законодательством в области психиатрии, которое требует существенных доработок и в современном виде, несмотря на решение многих правовых вопросов и фокусировку внимания на правах пациента, по сравнению с советским периодом, является источником актуальных проблем. 68,2% респондентов высказали существенные замечания к организации амбулаторной и стационарной психиатрической помощи в Российской Федерации. По мнению 46% опрошенных, требуется определенная модернизация существующей системы психиатрической помощи.

82,5% указали, что рабочая нагрузка на врачей-психиатров значительно возросла за последние пять лет, при этом 68,3% опрошенных считали существующую нагрузку слишком высокой и не отвечающей нормативам, а 46% связывали это увеличение с ростом заболеваемости психическими расстройствами. Большинство респондентов указали на недостаточную укомплектованность штатов в своих ЛПУ всеми специалистами – врачами (69,8%), психологами (50,8%), специалистами по социальной работе (63,5%), средним (57,1%) и младшим (66,7%) медицинским персоналом, – что, естественно, приводило к возрастанию нагрузки на сотрудников.

По мнению 63,5% опрошенных, психиатрическая помощь населению является доступной, а качество оказываемой помощи – «хорошим» (44,4%) или «удовлетворительным» (30,2%). Взаимодействие амбулаторной и стационарной служб 63,5% участников опроса считали «хорошим», однако существующие проблемы преемственности в работе амбулаторной и стационарной служб позволили 38,1% респондентов оценить показатель преемственности лишь «удовлетворительно».

Следует особо подчеркнуть наличие существенного блока низких (20%–38%) и неудовлетворительных (7%–30%) оценок в ответах, касающихся санитарного состояния помещений, оснащения медицинской и компьютерной техникой, лекарственного обеспечения. Недостаточность финансирования и слабо развитая материально-техническая база психиатрических учреждений являются, по мнению участников опроса, одной из наиболее значимых проблем, существенно снижающих качество медицинской помощи населению. Однако условия труда врачей, среднего и младшего медицинского персонала не менее половины респондентов оценили как «хорошие» и «отличные».

Ожидания врачей-психиатров и руководителей психиатрических ЛПУ относительно развития психиатрической помощи в России сводились к следующим положениям: совершенствование законодательной базы в области психиатрии; модернизация (но не кардинальная перестройка) существующей системы психиатрической помощи; увеличение финансирования и развития материально-технической базы психиатрических учреждений; ликвидация кадрового дефицита, в том числе путем увеличения заработной платы, усиления социальной защищенности и поднятием престижа профессии; создание доступной и эффективной системы непрерывного профессионального образования.

С целью изучения основных параметров синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников амбулаторных и стационарных психиатрических учреждений было проведено исследование с помощью клинико-психологической методики «Системный индекс синдрома выгорания». Были выявлены значимые различия по параметру «скука» и «системный индекс» синдрома выгорания в исследовательских группах: врачи и средний персонал в психиатрических больницах (ПБ) были более подвержены формированию синдрома выгорания, чем в психоневрологических диспансерах (ПНД). Указанные показатели у сотрудников стационарных учреждений также положительно коррелировали со стажем работы и с длительностью случаев временной нетрудоспособности.

Медицинские работники психиатрических учреждений в большинстве случаев субъективно не ощущали разочарования в выбранной профессии, несмотря на то, что статистические данные указывали на высокий уровень неудовлетворенности профессиональными достижениями, а в общении с пациентами у них были выражены такие проявления синдрома выгорания как безразличие, формальное выполнение профессиональных обязанностей, снижение способности к эмпатии. Было установлено, что медицинские сестры и врачи ПБ достоверно чаще разочаровывались в своей работе, чем медицинские работники ПНД. Самый низкий уровень показателя «деперсонализации» был выявлен в группе врачей ПНД, а самый высокий – в группе среднего медицинского персонала ПБ, что объяснялось необходимостью медицинских сестер больше времени проводить в непосредственном общении с психически больными.

Экспертная оценка лечения пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения в психиатрических больницах. Экспертной оценке были подвергнуты 300 стационарных историй болезни взрослых пациентов, находившихся на лечении в Дружносельской психиатрической больнице. Из общей группы больных 91% составили пациенты с психическими расстройствами, а 9% – больные наркологического профиля. По диагностическим группам пациенты распределились следующим образом: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства – 148 человек (49,3%); деменции различной этиологии – 75 человек (25%); алкогольные психозы – 27 (9%); органические психические и поведенческие расстройства – 23 (7,7%); умственная отсталость – 17 (5,7%); аффективные расстройства – 10 (3,3%).

Отдельные вопросы и параметры разделов оказания помощи оценивались по 3-балльной шкале. Общая оценка по разделу «Сбор информации о пациенте» оказалась достаточно высокая – 2,91 ± 0,04 балла, т.е. «отлично». Практически во всех историях болезни были представлены существенные данные по анамнезу жизни и заболевания, имелись копии медицинских сведений из психоневрологических диспансеров (кабинетов) и психиатрических стационаров, прилагались копии документов, подтверждающих статус опекуна для недееспособных больных. Замечания по разделу «Сбор информации о пациенте» (недостатки сбора объективного анамнеза) имелись лишь в 2 случаях (0,7% экспертируемых документов), оба случая были связаны с первичными госпитализациями.

Общая оценка историй болезни по разделу «Диагностические исследования» оказалась ниже, чем у блока «Сбор информации о пациенте», и составила 2,11 ± 0,05 балла, т.е. на нижней границе оценки «хорошо». Почти 90% историй болезни получили замечания по разделу «Диагностические исследования». Наибольшая часть замечаний была связана с отсутствием повторных анализов через 30 дней от начала госпитализации (65%), плановых консультаций специалистов при поступлении – терапевта (25%), невролога (34%), окулиста (60%), гинеколога (20% женщин), данных инструментального обследования (70%).

Среди причин, обусловливающих невыполнение нормативов по разделу «Диагностические исследования», были выделены следующие: отсутствие медицинской диагностической техники для проведения исследований; отсутствие взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, такую технику имеющими; отсутствие внутренней организационно-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур; недостаточный внутренний контроль выполнения диагностических мероприятий.

В целом общая оценка по разделу «Лечебные мероприятия» оказалась на уровне «хорошей» – 2,46 ± 0,12 балла. Эффект от проводимой терапии был полностью отражен в 66% историй болезни. Соответствие терапии выставленному диагнозу было отмечено в 95% историях болезни, клиническим рекомендациям – в 75%. Комбинации назначаемых лекарственных препаратов были признаны рациональными в 74% случаев. Однако важно подчеркнуть, что примерно четверть пациентов получала в стационаре медикаментозное лечение, не соответствовавшее утвержденным нормативным рекомендациям и не отвечавшее критериям рациональной психофармакотерапии. Основными группами замечаний были: назначение трех и более препаратов одной группы, полипрагмазия, нерациональные комбинации лекарственных препаратов, отсутствие сосудистой и нейрометаболической терапии при наличии показаний, отсутствие или несвоевременное назначение антидепрессантов при наличии показаний, необоснованно длительное назначение нейролептиков в инъекционной форме и неадекватной (недостаточной или избыточной) дозе лекарственных средств.

Общая оценка по разделу «Оформление медицинской документации» оказалась самой низкой – на уровне «удовлетворительной» (1,82 ± 0,10 балла). 267 историй болезни (89%) получили замечания по оформлению и качеству ведения записей. Максимальное число замечаний вызвало оформление комиссионного осмотра на выписку. В частности, в записях отсутствовало описание динамики состояния больного на фоне лечения, не был описан психический статус при выписке, не был сформулирован заключительный диагноз или отсутствовало его обоснование (в случае несовпадения с клиническим диагнозом, установленным при поступлении), отсутствовали рекомендации. Значительное количество замечаний было сделано в адрес сроков дневниковых записей: описания статусов больных, находящихся на общем режиме, делались лечащими врачами не чаще чем через 7 и даже через 10 дней, а дневниковые записи больных, находящихся на I режиме (строгий надзор), – раз в три дня.

Неинформативные, скудные, формальные статусы и дневниковые записи были отмечены в половине историй болезни, в трети случаев – дефекты оформления комиссионного осмотра при поступлении больного, которые заключались в формальном описании статуса пациента, неполном соответствии описываемого статуса пациента устанавливаемому диагнозу, отсутствии обоснования диагноза и плана лечения.

Общая интегративная оценка по всем разделам составила 2,3 ± 0,05 балла, что соответствовало оценке «хорошо». Несмотря на хороший уровень интегрированного показателя качества стационарной психиатрической помощи, в ходе анализа были выявлены следующие нарушения: недовыполенение плановых диагностических нормативов; нерациональная психофармакотерапия (у четверти пациентов); острый дефицит реабилитационных мероприятий; отсутствие актуальной внутренней организационно-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур, а также требования к ведению медицинской документации; недостаточный внутренний контроль качества ведения медицинской документации.

Указанные основные недостатки вполне могли быть устранены, с одной стороны, путем более четкой регламентации требований на административном уровне (информационные сообщения на общебольничных конференциях, издание соответствующих приказов и инструкций и т.п., усиление контроля со стороны заведующих отделений, начмедов, создание группы экспертов по качеству, система взысканий и поощрений за выявленные нарушения или отсутствие таковых и т.п.), а с другой – повышением уровня профессиональной компетентности врачей, проведением регулярных лекций, семинаров на тему современных подходов и методов психофармакотерапии, психотерапии и реабилитации при различных психических расстройствах.

Разработка региональной модели организации психиатрической помощи и подходов к обеспечению ее качества. В качестве прототипа была использована концепция, разработанная специалистами ВОЗ (Pincus H., 1987; Mechanic D., 1997; WHO, 2001; Bower P., Gilbody S., 2005), с учетом основных задач и направлений реформирования психиатрической помощи в Российской Федерации (Гурович И.Я., 2005, 2007, 2009; Чуркин А.А., 2009; Александровский А.А., 2009). На ее основе с учетом результатов исследования и с помощью методов системного анализа была разработана многоуровневая модель организации психиатрической медицинской помощи населению области. Модель графически может быть представлена в виде пирамиды (рис. 3).

Рис. 3. Многоуровневая модель организации
психиатрической медицинской помощи населению

По направлению от основания пирамиды к ее вершине уменьшается численность обслуживаемых групп населения и контингентов больных с психическими расстройствами, и повышается степень специализации оказываемой психиатрической помощи. В обратном направлении – от вершины пирамиды к ее основанию – увеличивается объем и разнообразие методов профилактики. На уровне основания применяются общие неспецифические меры первичной профилактики, по мере приближения к вершине – все более специфические и индивидуальные меры вторичной и третичной профилактики.

Такая модель позволяет охватить работу с психически больными на всех уровнях, начиная от общей и индивидуальной первичной профилактики психических расстройств, скринингового обследования популяции в первичном звене здравоохранения, систематического выявления случаев заболевания и определения групп риска и до оказания специализированной психиатрической помощи. Следует также отметить, что в предлагаемой модели сохраняются фильтры между обществом и психиатрической службой, сложившиеся в действующей до настоящего времени системе оказания психиатрической помощи. Но, если в действующей системе эти фильтры не всегда легко проницаемы для больных с психическими расстройствами, и не все нуждающиеся имеют возможность своевременно получать специализированную психиатрическую помощь, то предложенная многоуровневая модель позволяет снизить порог проницаемости этих фильтров за счет тесного взаимодействия ее уровней.

Распределение групп населения и контингентов больных по уровням предлагаемой модели, определение субъектов, осуществляющих диагностику, лечение и профилактику психических расстройств и перечня медико-социальных мероприятий на каждом из уровней представлены в табл. 2.

Уровень 1. Общая профилактика психических расстройств. Этот уровень представлен общей популяцией населения без психических расстройств и без специфических факторов риска их развития. Вмешательства, способствующие укреплению здоровья, должны быть нацелены на сохранение большинства населения на этом уровне, на предотвращение развития или на задержку начала психических расстройств с использованием методов общественной или первичной профилактики.

Уровень 2. Пациенты с факторами риска развития психических расстройств. На этом уровне у индивидуума высока вероятность развития психического расстройства, обусловленного наличием факторов риска. Это гетерогенная группа, в которую входят лица с соматическими заболеваниями, с высокой частотой коморбидными с психическими расстройствами (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность и т. п.); с психосоматическими расстройствами, нарушениями в когнитивной сфере, высоким риском развития делирия и других синдромов помрачения сознания на фоне соматоневрологических декомпенсаций (последствия черепно-мозговых травм, инсульты и т.п.); а также индивиды, злоупотребляющие алкоголем или другими психоактивными веществами, с рекуррентным расстройством настроения или психозом в анамнезе.

Таблица 2

Многоуровневая модель организации психиатрической помощи населению

Уровень

Когорта
населения

Степень выраженности психической патологии

Медицинские учреждения,
оказывающие помощь

Медико-социальные мероприятия

1 уровень

Общая популяция населения

Психические расстройства и факторы риска их развития отсутствуют

Центры здоровья, первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей)

Формирование здорового образа жизни, психогигиена, общественная профилактика психических расстройств

3 уровень

Когорта населения с пограничными и начальными (легкими) психическими расстройствами

Легкие (начальные) непсихотические психические расстройства

Первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей), психиатрические и психотерапевтические кабинеты в территориальных поликлиниках, мультидисциплинарные бригады на базе поликлиник и ЦРБ

Психофармакотерапия, психотерапия, вторичная профилактика

4 уровень

Преимущественно пациенты, получающие консультативно-лечебную помощь в ПНД

Умеренно выраженные психические расстройства

Специализированная психиатрическая служба: ПНД, дневные и ночные стационары, психотерапевтические центры

Психофармакотерапия, психотерапия, психосоциальная реабилитация, трудотерапия, вторичная и третичная профилактика

5 уровень

Преимущественно пациенты, находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении в ПНД, проживающие в ПНИ, госпитализированные в психиатрические стационары

Выраженные, тяжелые и осложненные психические расстройства

Специализированная психиатрическая служба: ПНД, дневные и ночные стационары, психиатрические больницы, общежития для психически больных, психоневрологические интернаты

Биологическая и фармакологическая терапия, психосоциальная реабилитация, социально-психологическое сопровождение, третичная профилактика

В эту же группу могут входить лица, подлежащие обязательной диспансеризации в соответствии с действующими нормативными актами, и лица, профессиональная деятельность которых связана с повышенным уровнем стресса (летчики, преподаватели, полицейские, пожарные и т. д.), а также те, кто перенес состояние острого стресса в недавнем времени (утрата близких, потеря работы, угроза жизни и т. п.).

Уровень 3. Начальные (легкие) психические расстройства. На этом уровне находится та часть популяции, у которой на приеме у врача общей практики и других специалистов поликлиник фиксируются психопатологические симптомы, продолжающиеся по меньшей мере одну неделю в пределах календарного года. Психические нарушения у пациентов на уровне первичной медицинской сети могут выявляться путем использования скрининг-исследований или специального клинического интервьюирования.

Уровень 4. Умеренно выраженные психические расстройства. Этот уровень включает тех пациентов, которым врач общей практики установит диагноз психического расстройства и направит их к специалистам-психиатрам, а также подгруппу популяции, которая обратится в учреждения специализированной психиатрической службы самостоятельно. Этому уровню соответствуют пациенты, которые получают консультативно-лечебную помощь в специализированных амбулаторных или внебольничных психиатрических учреждениях.

По диагностическим группам к этому уровню относятся пациенты с умеренно выраженными расстройствами, в первую очередь с непсихотическими психическими расстройствами — органическими (F04; F06.3–F06.9; F07 по МКБ-10), аффективными (F30.0–F30.1; F31.0–F31.1; F31.3–F31.4; F31.7; F32.0–F32.2; F33.0–F33.2; F33.4; F34), невротическими (F4), поведенческими (F5), личностными (F6), расстройствами развития (F8; F9), легкой и умеренной умственной отсталостью без грубых поведенческих нарушений (F70–F71), легкими и умеренными деменциями различной этиологии (F00–F03), а также с легкими и умеренно выраженными психотическими расстройствами — органическими (F06.0–F06.2; F05), шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (F2), аффективными (F3).

Пациенты нуждаются в специальных вмешательствах (в первую очередь психофармакотерапевтических), которые в основном должны осуществляться по месту жительства в рамках специализированной психиатрической помощи (консультативное наблюдение ПНД, лечение в специализированных психиатрических дневных стационарах).

Уровень 5. Тяжелые и осложненные психические расстройства. Для лиц, которых можно отнести к этому уровню, характерны более высокая тяжесть психических расстройств и сложность случая заболевания. Усугубляющие факторы могут включать отсутствие семейной поддержки, источников средств к существованию, инвалидность по психическому заболеванию, а также сопутствующие соматические заболевания и инвалидность вследствие последних.

К этому уровню относятся пациенты с хроническими, затяжными психическими расстройствами, сопровождающимися частыми обострениями и прогредиентным течением заболевания. В эту группу традиционно включаются пациенты с прогредиентными, часто обостряющимися формами шизофрении (F20 по МКБ-10), органическими психозами (F06.0–F06.2; F05), тяжелыми деменциями различной этиологии с явлениями психической спутанности и бредовыми состояниями (F00–F03), тяжелыми психотическими формами моно- или биполярного расстройства с континуальным течением, агрессивным или аутоагрессивным поведением (F31; F33), эпилептическими психозами (F05.x2, F06.02–F06.22), грубыми личностными и поведенческими нарушениями на фоне органической патологии головного мозга (F06; F07), когнитивного снижения или умственной отсталости (F72–F79). Обострения заболевания у таких больных могут сопровождаться неадекватным, асоциальным, агрессивным или суицидальным поведением, что обусловливает необходимость срочных, а в части случаев и недобровольных госпитализаций в психиатрические стационары.

Эти пациенты нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении специализированной психиатрической службой, а при обострении состояния — в лечении в специализированных психиатрических стационарах. Помимо чисто медицинских вмешательств (биологических, психофармакологических, психотерапевтических и психокоррекционных), таким больным требуется социально-психологическая помощь и социальное сопровождение, поскольку из-за выраженности болезненной симптоматики они не способны к самостоятельному социальному функционированию.

Предлагаемая модель позволяет, во-первых, оптимизировать нагрузку специализированной психиатрической службы за счет делегирования некоторых функций по психопрофилактике, выявлению групп населения с повышенным рисом развития психических расстройств и расстройств поведения учреждениям, оказывающим населению первичную медицинскую помощь. Во-вторых, для каждого уровня определены как потребители медицинских услуг по профилактике, диагностике и лечению психических расстройств, так и субъекты, оказывающие эти услуги. Эти составляющие, по сути, позволяют обеспечить качество структуры региональной психиатрической службы.

Формирование многоуровневой модели организации психиатрической службы в крупном субъекте Российской Федерации является одним из основных, но не единственным элементом системы обеспечения качества психиатрической помощи населению. Данная система должна включать перечень мероприятий, позволяющих обеспечить качество всех традиционно выделяемых его компонентов: структуры, технологии и результата. Прежде всего, мощность психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров должны обеспечивать возможность выполнения рекомендуемых Программой государственных гарантий нормативов стационарной и амбулаторной психиатрической помощи, с учетом прогностических данных об увеличении заболеваемости населения психическими расстройствами.

Важнейшими элементами структурного качества психиатрической помощи являются здания и помещения учреждений здравоохранения, предназначенные для оказания психиатрической помощи. Необходимо отметить, что, как и в большинстве регионов страны, психиатрические больницы Ленинградской области расположены не в типовых зданиях, соответствующих их функциональной направленности. Поэтому их пространственно-планировочная структура не вполне соответствует выполняемым задачам, не учитывает функциональную направленность помещений, медико-социальные характеристики больных, а также противоречит современным строительным нормам и правилам (СНиП 31-06-2009), санитарным правилам и нормам (СанПиН 2.1.3.2630-10) и требованиям противопожарной безопасности.

Следствием централизации стационарной психиатрической помощи становится увеличение радиуса обслуживания и снижение территориальной доступности стационарной помощи для больных с психическими расстройствами, что наряду с длительной госпитализацией пациентов является одной из причин ослабления социальных связей, прежде всего, внутрисемейных. К сожалению, из-за низкой плотности и относительно небольшой численности населения даже в самых крупных районных центрах, строительство новых психиатрических больниц в Ленинградской области нецелесообразно. Поэтому для решения данной проблемы особенно актуальным является развитие стационарзамещающих технологий и создание дневных стационаров на базе как психиатрических больниц, так и психоневрологических диспансеров и кабинетов, входящих в структуру ЦРБ, что предусмотрено Порядком оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года № 566-н.

Не менее важным элементом структурного качества является материально-техническое оснащение учреждений и подразделений, предназначенных для оказания медицинской помощи больным с психическими и поведенческими расстройствами и пациентам с пограничными состояниями, в том числе обеспечение современным оборудованием для проведения реабилитационных мероприятий, техническими средствами реабилитации, функциональной мебелью, современными лекарственными препаратами. Вышеупомянутый Порядок оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения включает описание этапов, правил организации деятельности подразделений, стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы медицинских учреждений и их структурных подразделений, оказывающих психиатрическую помощь населению.

Обеспечение качества структуры медицинской помощи предусматривает и укомплектованность штатов квалифицированными медицинскими кадрами. Причем предлагаемая многоуровневая модель организации психиатрической помощи требует повышения качества подготовки не только врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников. Необходимо ввести и соответствующие разделы по психиатрии (в том числе, по психопрофилактике, ранней диагностике симптомов психических расстройств, медико-социальной реабилитации больных и т.д.) в программы последипломной подготовки врачей первичного звена здравоохранения. Наряду с повышением качества подготовки специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи больным психиатрического профиля, необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на улучшение условий труда медицинских работников с целью профилактики синдрома эмоционального выгорания и повышения уровня их толерантности.

К элементам структурного качества принято относить и формирование системы контроля качества оказания медицинской помощи, как на уровне учреждения, так и на уровне региона. В этой системе должны быть определены  объекты и субъекты контроля с четким распределением полномочий между разными субъектами, а также средства и механизм контроля.

Обеспечение технологического качества психиатрической помощи, помимо утвержденного Порядка оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, должно предусматривать разработку и внедрение:

– стандартов оказания психиатрической медицинской помощи при различных психических расстройствах;

– стандартов социального обслуживания лиц с выраженными психическими расстройствами и расстройствами поведения как одной из социально незащищенных категорий населения;

– индивидуальных программ реабилитации больных с психическими расстройствами.

Обеспечение структурного и технологического сегментов является важным условием для надлежащего качества результата оказания психиатрической помощи. Однако, если для первых двух составляющих часто используются унифицированные подходы, то для третьего компонента необходима максимальная индивидуализация, в том числе использование индивидуальных критериев качества и эффективности лечебно-профилактических мероприятий с учетом характера, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, социального статуса пациента, его микросоциального окружения, выраженности ограничений жизнедеятельности. Для этого необходимо использовать систему показателей, основанных на экспертной оценке случаев лечения и социологических опросах больных.

Еще одним важным фактором, обеспечивающим качество результата оказания психиатрической помощи, должна стать система постоянного мониторинга субъективной удовлетворенности потребителей медицинских услуг (пациентов, их родственников) с целью выявления и оперативного устранения недостатков в работе, а также удовлетворенности врачей и персонала медицинских учреждений. Мотивация работников к качественному выполнению их обязанностей, к постоянному профессиональному совершенствованию служит важным компонентом качества результатов.

Таким образом, обеспечение качества психиатрической помощи является непрерывным многокомпонентным процессом, в ходе которого устраняются недостатки в случае несоответствия между оптимальной и фактически оказываемой помощью. Именно предложенная модель позволяет решать эти вопросы на региональном уровне, обеспечивая на основе системного подхода создание структуры службы, отвечающей потребностям обслуживаемого населения с учетом региональных эпидемиологических характеристик. Следует подчеркнуть, что данная модель позволяет также оптимизировать использование ресурсов здравоохранения, повысить доступность медицинской помощи для больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также реализовать переход от медицинской к биопсихосоциальной модели психиатрической помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости населения Ленинградской области психическими расстройствами и расстройствами поведения свидетельствует о росте и первичной, и общей заболеваемости в течение десятилетнего периода наблюдения. Первичная заболеваемость населения области психическими расстройствами увеличилась на 26,5%: с 253,00/0000 в 2000 году до 320,10/0000 в 2009 году. Общая заболеваемость выросла на 26,3%: с 2156,20/0000 в 2000 году до 2722,70/0000  в 2009 году.

2. Прогноз заболеваемости населения Ленинградской области психическими расстройствами до 2020 года, составленный при помощи моделей линейной регрессии, свидетельствует о предстоящем увеличении показателей общей заболеваемости населения области психическими расстройствами на 25,0% и первичной заболеваемости – на 10,0%. При этом предполагается, что увеличение заболеваемости будет происходить в основном за счет непсихотических форм психической патологии.

3. Наиболее многочисленной диагностической группой больных в психиатрических стационарах были пациенты, лечившиеся по поводу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств – 41,6% в 2000 году и 38,5% в 2009 году. Несколько меньшее количество пришлось на долю пациентов с органическими психическими расстройствами – соответственно 28,0% и 33,5%. Пациенты с умственной отсталостью составили в 2000 году 16,9%, а к 2009 году их доля уменьшилась до 10,0%. Доля пациентов с непсихотическими расстройствами, наоборот, увеличилась с 10,3% в 2000 году до 16,1% в 2009 году.

4. Число пациентов, состоящих на диспансерном учете и консультативном наблюдении по поводу психических расстройств и расстройств поведения, увеличилось на 24% (с 31 209 человек в 2000 году до 38 759 человек в 2009 году). Основной прирост контингента амбулаторных психиатрических учреждений был обеспечен за счет взрослых пациентов. Число больных, состоявших на диспансерном учете, уменьшилось в 2009 году по сравнению с 2000 годом на 33,2%, а число пациентов консультативной группы увеличилось в 2,1 раза, и если в 2000 году соотношение пациентов диспансерной и консультативной групп было 3:2, то к 2009 году оно составило 1:3.

5. Коечный фонд психиатрических больниц Ленинградской области сократился в 2009 г. по сравнению с 2000 г. на 25%. Обеспеченность койками снизилась с 11,3 до 8,5 койки на 10 000 населения. Соответственно, уровень госпитализации снизился с 3,48‰ в 2000 году до 3,01‰ в 2009 году, что вдвое ниже норматива, рекомендуемого Программой государственных гарантий. Средний срок стационарного лечения вырос с 80,5 койко-дня в 2000 году до 112,7 койко-дня в 2009 году, и превысил рекомендуемые нормативы в 1,4 раза. Важнейшими причинами столь длительного срока являются: значительная доля госпитализаций «по социальным показаниям» более 1 года, продолжительные сроки нахождения пациентов при назначении принудительного стационарного лечения, а также утяжеление контингента стационарных больных (преобладание больных с психозами и слабоумием).

6. В ходе исследования выявлены проблемы кадрового обеспечения психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров и кабинетов. Среди врачей и средних медработников учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, преобладают сотрудники предпенсионного и пенсионного возраста. Регистрируются крайне низкая укомплектованность физическими лицами штатов врачей-психиатров и особенно психотерапевтов, высокий коэффициент совместительства среди врачей-психиатров.

7. Результаты анкетирования больных психиатрических больниц показали, что три четверти респондентов максимально высоко (на «5» баллов) оценили отношение лечащих врачей к больным, и две трети – столь же высоко отношение к больным медсестер и младшего медперсонала. Также высоко оценено и качество медицинской помощи, оказываемой в стационаре, более 80% респондентов оценили его как «хорошее» и «отличное». Основными причинами неудовлетворенности больных в стационаре стали плохое санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования и палат, плохое качество питания и недостаточное медикаментозное обеспечение. При социологическом опросе пациентов психоневрологических диспансеров и кабинетов 68,2% респондентов были удовлетворены качеством оказываемой им амбулаторной психиатрической помощи. Наиболее низкие оценки получили территориальная доступность учреждений, обеспечение медикаментами, оснащение лечебно-профилактических учреждений диагностическим оборудованием и комфортность помещений, а наиболее высокие – отношение к пациентам врачей и медсестер, качество лечения и психологическая атмосфера в этих учреждениях.

8. Результаты исследования субъективной удовлетворенности лечением показали, что пациенты были наиболее удовлетворены теми характеристиками психиатрической помощи, которые связаны с межличностными отношениями в системе «врач–больной»: отношением к больным врачей и медицинского персонала, их внимательностью, эмпатийностью, общей психологической атмосферой в медицинском учреждении. В меньшей степени пациенты были удовлетворены материально-техническим и лекарственным обеспечением психиатрических больниц, комфортностью помещений, удобством территориального расположения. Наиболее низкие оценки были получены по субшкале «Стигматизация», отражающей опасения респондентов по поводу возможных социальных, профессиональных и правовых ограничениях вследствие их контактов с психиатрической службой.

9. Две трети опрошенных врачей отметили существенный рост нагрузки за счет увеличения заболеваемости населения психическими расстройствами, что могло приводить к развитию синдрома профессионального выгорания. Результаты изучения основных параметров данного синдрома свидетельствуют о том, что ему более был подвержен медицинский персонал психиатрических больниц, чем психоневрологических диспансеров и кабинетов. Самый высокий уровень показателя «деперсонализации» был выявлен в группе среднего медицинского персонала психиатрических больниц, что объяснялось тем, что медицинские сестры проводили больше времени в непосредственном общении с психически больными.

10. Результаты изучения отношения родственников к проводимой больным психофармакотерапии свидетельствуют о том, что у  половины  из них имеется конструктивное отношение «Поддерживающего» типа, проявляющееся заинтересованностью в поддержании контакта с лечащим врачом-психиатром, готовностью к сотрудничеству, высокой степенью комплайенса. Однако доля родственников с «Неопределенным» типом отношения достаточно велика (2/5), что говорит о необходимости и перспективности разъяснительной работы среди близкого окружения психически больного человека с целью формирования осознанного положительного отношения к фармакотерапии.

11. Экспертиза качества стационарной психиатрической помощи показала, что при относительно высокой общей интегративной оценке некоторые ее разделы получили менее высокие баллы. Так, на нижней границе «хорошей» оказалась оценка по разделу «Диагностические исследования», а самой низкой (на уровне «удовлетворительной») – по разделу «Оформление медицинской документации». Максимальное число замечаний вызвали оформление комиссионного осмотра на выписку, описание динамики состояния больного на фоне лечения и психического статуса при выписке, обоснование заключительного диагноза, отсутствие рекомендаций, соблюдение рекомендуемых сроков дневниковых записей и описание в них статуса больных.

12. Результаты комплексного изучения динамики заболеваемости населения психическими расстройствами и расстройствами поведения, прогноз данных показателей на перспективу, а также результаты исследования деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих населению Ленинградской области психиатрическую помощь, свидетельствуют о том, что организация психиатрической службы региона не в полной мере соответствует современным задачам и направлениям развития психиатрии. Разработанная модель организации психиатрической помощи позволяет на региональном уровне обеспечить создание структуры психиатрической службы, отвечающей потребностям обслуживаемого населения.

Практические рекомендации

  1. При планировании объемов оказания психиатрической помощи населению необходимо учитывать происходящее увеличение заболеваемости населения психическими расстройствами с ежегодным приростом показателей общей и первичной заболеваемости населения в среднем на 2-3% (преимущественно за счет непсихотических психических расстройств). Поэтому мощности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, должны быть приведены в соответствие с реальными и прогнозируемыми потребностями населения в амбулаторной и стационарной  психиатрической помощи.
  2. На фоне ежегодного сокращения коечного фонда целесообразно освобождающиеся койки перепрофилировать под создание дневных стационаров – отделений (палат) дневного пребывания как отдельных подразделений в психиатрических больницах. Лечение в таких отделениях (палатах) позволит проводить социально-бытовую и психологическую реадаптацию пациентов в привычной для них микросреде при сохранении практически ежедневного медицинского наблюдения, а также более рационально распределять материально-технические и кадровые ресурсы психиатрических больниц. Стационары дневного пребывания при психиатрических больницах могут использоваться не только для лечения пациентов, не требующих круглосуточного пребывания в ограничительных условиях психиатрического стационара, но и как промежуточный этап между стационарным и дальнейшим амбулаторным лечением.
  3. Выявленный недостаток стационарзамещающих технологий в регионе может быть восполнен расширением охвата населения мультидисциплинарным бригадным методом работы. При этом организацию таких бригад необходимо проводить на базе не только психиатрических учреждений, но и территориальных поликлиник и ЦРБ. Особенно важен такой метод для обеспечения доступности специализированной психиатрической помощи сельским жителям. В Ленинградской области расширение обслуживания населения бригадными формами работы может повысить доступность психиатрической помощи, улучшить выявляемость психических расстройств (особенно в группе сельского населения) и повысить качество профилактики, диагностики и лечения психических расстройств, а также расширить реабилитационную работу с психически больными и инвалидами.
  4. Учитывая довольно высокий удельный вес длительных (более года) госпитализаций больных в психиатрические стационары «по социальным показаниям», необходимо увеличить количество мест в психоневрологических интернатах для сокращения времени ожидания перевода в них пациентов при наличии показаний. Часть длительно находящихся в психиатрических стационарах пациентов способна к самостоятельному проживанию при поддержке родственников или медико-социальных служб. Необходимо более широко привлекать штатных социальных работников психиатрических учреждений к взаимодействию с родственниками пациентов и социальными службами по месту жительства с целью обеспечения возможности пациентов проживать под патронатом в домашних условиях, а также развивать в регионе другие формы медико-социального сопровождения – такие, как общежития для психически больных, жилье с поддержкой и т.п. Значительную часть длительных госпитализаций в стационары Ленинградской области составили больные, находившиеся на принудительном лечении.
  5. В исследовании было установлено, что значительная часть длительных госпитализаций в стационары Ленинградской области приходилась на больных, которым было назначено принудительное лечение, причем срок госпитализации таких больных постоянно возрастает. Эти больные «блокируют» в совокупности до 10% психиатрического коечного фонда, занижая региональные показатели госпитальной заболеваемости психическими расстройствами. Организация отделений для больных, находящихся на принудительном стационарном лечении, с внедрением специализированного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий поможет решить проблемы, связанные с адаптацией таких больных в условиях принудительного лечения, а также обеспечить их последующую ресоциализацию вне клиники и предотвращение совершения повторных правонарушений.
  6. Для обеспечения руководства психиатрической службы региона достоверной и оперативной информацией о заболеваемости населения психическими расстройствами, о численности и медико-социальной структуре контингентов психически больных необходимо создание регионального электронного реестра пациентов, основными целями которого станет информационно-аналитическая поддержка процессов сбора, обработки и хранения информации о больных психическими расстройствами, о видах и объемах оказываемой им помощи, штатной оснащенности лечебно-профилактических учреждений и т. п., а также информационно-аналитическая поддержка принятия решений.
  7. С целью повышения эффективности деятельности психиатрической службы целесообразно внедрение в практику разработанной многоуровневой модели организации психиатрической помощи, основанной на тесном взаимодействии специализированной психиатрической службы с первичным звеном здравоохранения с научно обоснованной дифференциацией перечней и объемов медико-социальных мероприятий на каждом уровне.
  8. При осуществлении контроля качества стационарной психиатрической помощи необходимо учитывать не только систему традиционных показателей, характеризующих рациональность использования коечного фонда и исходы лечения, но и более объективное средство контроля – экспертную оценку. Для проведения экспертизы руководителям подразделений психиатрических больниц, членам соответствующих экспертных комиссий рекомендуется использовать разработанную «Карту экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре».
  9. Важным направлением контроля качества стационарной и амбулаторной психиатрической помощи является мониторинг субъективной удовлетворенности пациентов лечением. Целесообразно проведение регулярных исследований по разработанной комплексной методике оценки субъективной удовлетворенности (включающей методы психометрии и социологического опроса), что позволяет не только изучать мнение пациента об организации работы лечебно-профилактических учреждений, условиях пребывания, доступности, комфортности, отношении к пациентам медицинских работников и т.п., но и сформулировать «проблемные зоны» и сфокусировать на них усилия врачей и руководителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

  1. Семенова Н.В. Клиническое расхождение общих и судебных психиатров (шизофрения – признаки шизофренической психопатии с установочным поведением – шизофрения) / Н.В. Семенова // Независимый психиатрический журнал (Вестник НПА). – 2001. – № 2. – С. 38–47.
  2. Семенова Н.В. Новые возможности биопсихосоциальной коррекции психозов позднего возраста на примере терапии кветиапином / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Том 8. – № 6. – С. 44–49.
  3. Семенова Н.В. Анализ основных эпидемиологических показателей психических расстройств при эпилепсии в Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.Г. Незнанов, Н.В. Семенова, А.С. Киселев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. – 2010. – № 3. – С. 11–14.
  4. Семенова Н.В. Динамика общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова, Н.Г. Незнанов // Российский психиатрический журнал. – 2010. – № 5. – С. 29–33.
  5. Семенова Н.В. Комплексная оценка субъективной удовлетворенности пациентов качеством психиатрической помощи / Н.В. Семенова, А.С. Киселев // Вестник психотерапии. – 2011. – № 37 (42).– С. 42–51.
  6. Семенова Н.В. Аффективные расстройства у населения Ленинградской области в 2000-2009 гг.: эпидемиологические и медико-демографические аспекты / Н.В. Семенова, Н.Г. Незнанов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И. П. Павлова. – 2011. – Том XVIII, № 1. – С. 30–32.
  7. Семенова Н.В. Структура и особенности контингента больных с психическими расстройствами, госпитализированных в психиатрические стационары Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Российский психиатрический журнал. – 2011. – № 3. – С. 20–24.
  8. Семенова Н.В. Исследование толерантности у специалистов помогающих профессий в сфере психического здоровья / Я.О. Федоров, Н.В. Семенова // Вестник психотерапии. – 2011. – № 40(45). – С. 85–97.
  9. Семенова Н.В. Закономерности развития и особенности синдрома эмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, А.Н. Алехин // Вестник Томского гос. пед. ун-та. – 2011. – № 12 (114). – С. 194–199.
  10. Семенова Н.В. Многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами / Н.В. Семенова // Российский психиатрический журнал. – 2012. – № 2. – С. 25–29.
  11. Семенова Н.В. Состояние и проблемы стационарной психиатрической помощи в Ленинградской области / Н.В. Семенова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. – 2012. –  № 2. – С. 55–59.
  12. Семенова Н.В. Влияние возрастного состава населения на уровень и структуру госпитализированной заболеваемости / Н.И. Вишняков, Н.В. Семенова, П.Ю. Старостин, А.О. Емельянов // Экономика здравоохранения. – 2012. – № 1.
  13. Семенова Н.В. Экспертная оценка лечения пациентов в психиатрическом стационаре / Н.В. Семенова // Врач-аспирант. – 2012. – № 4.3 (53). – С. 439–449.
  14. Семенова Н.В. Совершенствование системы региональной психиатрической помощи и обеспечение ее качества / Н.В. Семенова // Вестник психотерапии. – 2012. – № 43(48). – С. 9–20.

Монография

  1. Семенова Н.В. Современные подходы к совершенствованию организации региональной психиатрической службы (по материалам Ленинградской области) / Н.В. Семенова. – СПб, 2012.

Пособия для врачей и методические рекомендации

  1. Комплексная диагностика сосудистых деменций: пособие для врачей / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.И. Ананьева, Л.С. Круглов, Н.М. Залуцкая, Н.В. Семенова, М.А. Дроздова. – СПб., 2007. – 44 с.
  2. Методология поиска и оформления научных работ по ГОСТ 7.1-2003: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: В.И. Евдокимов, Н.В. Семенова, В.А. Соловьева, Т.В. Чубраева. СПб., 2007. – 100 с.
  3. Комплексная оценка качества жизни лиц пожилого возраста, страдающих психическими расстройствами: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.В. Семенова, С.Ф. Случевская. – СПб., 2011. – 43 с.
  4. Оценка субъективной удовлетворенности пациентов качеством психоневрологической помощи: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; автор-сост.: Н.В. Семенова. – СПб., 2011. – 25 с.
  5. Анализ готовности персонала психиатрического учреждения к переходу на индустриальную модель управления качеством медицинской помощи: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; автор-сост.: Н.В. Семенова. – СПб., 2012. – 24 с.
  6. Совершенствование полипрофессиональной модели оказания лечебно-диагностической помощи при пограничных психических расстройствах у больных с органическими заболеваниями головного мозга: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: О.А. Балунов, Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник. – СПб., 2012. – 40 с.
  7. Дифференциальная диагностика деменций и аффективных расстройств у лиц пожилого возраста в амбулаторной практике невролога: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: О.А. Балунов, Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник. – СПб., 2012. – 36 с.
  8. Применение методов профилактики и ранней диагностики аффективных расстройств в раннем восстановительном периоде инсульта в первичной медицинской сети: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: О.А. Балунов, Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник.  – СПб., 2012. – 26 с.
  9. Полипрофессиональная бригадная форма геронтопсихиатрической помощи (организационно-методические, клинические и психосоциальные составляющие): методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: С.Ф. Случевская, Н.В. Семенова. – СПб., 2012. – 28 с.

Работы, опубликованные в других печатных изданиях

  1. Семенова Н.В. Влияние психосоматических факторов на качество жизни пациентов геронтопсихиатрического профиля / Е.В. Задорожняя, Н.В. Семенова // Тезисы конференции «Психиатрия консультирования». – СПб, СПбГУ им. акад. И.П. Павлова, 2004. – С.14–16.
  2. Семенова Н.В. Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных разных нозологических групп / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // XIV съезд психиатров России, Москва, 15–18 ноября 2005 г.: материалы съезда. – М., «Медпрактика-М», 2005. – С. 237–238.
  3. Semyonova N.V. A Comparison of the Main Quality-of-Life Parameters of Elderly Depressed Patiens and Aged Mental Patiens of Other Nosological Groups / N.V. Semyonova, R.P. Bondarev, E.V. Zadorozhnyaya // International Journal of Mental Health. – Winter 2005–6. – Vol.34, N.4. – P.81–89.
  4. Семенова Н.В. Новые возможности терапии психозов позднего возраста с сопутствующей соматической патологией на примере кветиапина / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Материалы 3-й научно-практической конференции «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике». – СПб.: Изд-во МАПО, 2006. – С. 41–44.
  5. Семенова Н.В. Использование феварина в лечении депрессий пожилого возраста / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. – СПб.: Изд-во МАПО, 2006. – С. 216–217.
  6. Семенова Н.В. Особенности антидепрессивной терапии психически больных пожилого возраста / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Психоневрология в современном мире: материалы юбилейной научной сессии, Санкт-Петербург, 14–18 мая 2007 г. / под ред. Н. Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – С. 90–91.
  7. Семенова Н.В. Проблемы терапии синдрома психической спутанности при болезни Альцгеймера / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы научно-практической конференции, Москва, 16–18 октября 2007 г. – М.: Изд-во «Рими-Экспо», 2007. – С. 235–236.
  8. Семенова Н.В. Геронтопсихиатрия: проблемы и перспективы развития, модели организации помощи / Ж.К. Монфор, Н.В.Семенова // Избранные труды по психоневрологии; материалы Всероссийской конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 26–27 мая 2008 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2008. – С. 166–168.
  9. Семенова Н.В. Исследование качества жизни геронтопсихиатрических больных и их родственников / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Избранные труды по психоневрологии; материалы Всероссийской конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 26–27 мая 2008 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2008. – С. 181–184.
  10. Семенова Н.В. Возрастные особенности качества жизни и ценностных ориентаций пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Избранные труды по психоневрологии; материалы Всероссийской конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 26–27 мая 2008 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2008. – С. 164–186.
  11. Семенова Н.В. Анализ основных показателей психиатрической службы Ленинградской области за период 2006-2008 гг. / И.В. Лупинов, Н.В. Семенова // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению; избранные труды: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21–22 мая 2009 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2009. – С. 182–184.
  12. Семенова Н.В. Организационные проблемы внебольничной психиатрической помощи в Ленинградской области / Н.В. Семенова, И.В. Лупинов // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению; избранные труды: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21–22 мая 2009 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2009. – С. 246–247.
  13. Семенова Н.В. Исследование копинг-поведения у больных с цереброваскулярными заболеваниями / Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению; избранные труды: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21–22 мая 2009 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2009. – С. 248–249.
  14. Семенова Н.В. К изучению эпидемиологии эпилепсии с психическими расстройствами (по материалам Ленинградской области) / Н.Г. Незнанов, С.А. Громов, Н.В. Семенова // Российская эпилептология в современном мире (к 100-летию Российской противоэпилептической лиги): материалы конгресса с международным участием, Санкт-Петербург, 17–19 февраля 2010 г. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. – С. 57–60.
  15. Семенова Н.В. Исследование заболеваемости и распространенности психических расстройств при эпилепсии в Ленинградской области / Н.Г. Незнанов, Н.В. Семенова // Российская эпилептология в современном мире (к 100-летию Российской противоэпилептической лиги): материалы конгресса с международным участием, Санкт-Петербург, 17–19 февраля 2010 г. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. – С. 60–63.
  16. Semenova N.V. Quality management of the gerontopsychiatric service / S.F. Sluchevskaya, N.V. Semenova // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10–12 June, 2010. – St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. – P. 66–67.
  17. Semenova N.V. Clinical features of depression in patients with lacunar strokes / N.V. Semenova, N.Yu. Safonova // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10–12 June, 2010. – St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. – P. 71–72.
  18. Semenova N.V. Psychiatric morbidity in the Leningrad Region in 2000 – 2009 / N. V. Semenova, A.S. Kisselev // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10–12 June, 2010. – St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. – P. 485–487.
  19. Semenova N.V. The incidence of mental disorders in the Leningrad Region, 2000 to 2009 / N.V. Semenova, A.S. Kisselev // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10–12 June, 2010. – St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. – P. 487–488.
  20. Semenova N.V. The analysis of the indices of prevalence and incidence of mental disturbances in the Leningrad Region, 2008–2009 / N.V. Semenova, I.V. Lupinov, Yu.N. Botsmanovskiy // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10–12 June, 2010. – St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. – P. 488–490.
  21. Семенова Н.В. Особенности бригадной модели комплексной геронтопсихиатрической помощи / Н.В. Семенова, С.Ф. Случевская // XV съезд психиатров России, Москва, 9–12 ноября 2010 г.: материалы съезда. – М.: Изд-во «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. – С.177–178.
  22. Семенова Н.В. Аффективные расстройства в восстановительном периоде церебрального инсульта / Л.В. Лукина, О.А. Балунов, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // XV съезд психиатров России, Москва, 9–12 ноября 2010 г.: материалы съезда. – М.: Изд-во «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. – С. 367.
  23. Семенова Н.В. Результаты социологического опроса врачей-психиатров и руководителей медицинских учреждений психиатрического профиля / Н.В. Семенова // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-ой городской психиатрической больницы – ГПНДС-7, г. Санкт-Петербург, 18–19 ноября 2010 г. / под ред. проф. С.В. Литвинцева, проф. А.И. Колчева. – СПб., 2010. – С. 33–37.
  24. Семенова Н.В. Вопросы диагностики деменций и аффективных расстройств у лиц пожилого возраста в амбулаторной практике невролога / Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Пушковские чтения: VI научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посв. памяти Э.С. Пушковой, Санкт-Петербург, 18–19 ноября 2010 г.: сборник научных работ / под ред. В.Н. Анисимова, А.Л. Арьева. – СПб., 2010. – С. 223–225.
  25. Семенова Н.В. Распространенность деменций у населения Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Пушковские чтения: VI научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посв. памяти Э.С. Пушковой, Санкт-Петербург, 18–19 ноября 2010 г.: сборник научных работ / под ред. В.Н. Анисимова, А.Л. Арьева. – СПб., 2010. – С. 228–230.
  26. Семенова Н.В. Социально-демографический и клинико-эпидемиологический профиль геронтопсихиатрического пациента в современной России / С.Ф. Случевская, Н.В. Семенова // Пушковские чтения: VI научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посв. памяти Э.С. Пушковой, Санкт-Петербург, 18–19 ноября 2010 г.: сборник научных работ / под ред. В.Н. Анисимова, А.Л. Арьева. – СПб., 2010. – С. 238–240.
  27. Семенова Н.В. Клинические особенности депрессивных состояний у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения / Н.Ю. Сафонова, Н.В. Семенова // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. – СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. – С. 85–86. – [Электронное издание].
  28. Семенова Н.В. Некоторые эпидемиологические показатели психических расстройств, обусловленных эпилепсией, у населения Ленинградской области в 2000–2009 годах / Н.В. Семенова, А.С. Киселев // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. – СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. –  С. 160–161. – [Электронное издание].
  29. Семенова Н.В. Мнение врачей-психиатров об организации психиатрической помощи в России / Н.В. Семенова // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. – СПб.: Изд. НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2010. – С. 292–294. – [Электронное издание].
  30. Семенова Н.В. Характеристика диспансерной и консультативной групп психически больных Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова, Н.Г. Незнанов // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. – Вып. 15. – С. 170–175.
  31. Семенова Н.В. Состояние и динамика инвалидности вследствие психических заболеваний в Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. – Вып. 15.– С. 266–269.
  32. Семенова Н.В. Особенности неврозоподобных расстройств у больных пожилого возраста с цереброваскулярной болезнью / Н.Ю. Сафонова, Н.В. Семенова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3–4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – С. 188–189.
  33. Семенова Н.В. Основные эпидемиологические показатели невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у населения Ленинградской области в 2000–2009 годах / Н.В. Семенова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3–4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – С. 194–196.
  34. Семенова Н.В. Возрастная и гендерная структура распространенности невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у населения Ленинградской области в 2000–2009 годах / Н.В. Семенова, А.С. Киселев // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3–4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – С. 196–198.
  35. Семенова Н.В. Анализ первичной заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами населения Ленинградской области в 2000–2009 годах / Н.В. Семенова, И.В. Лупинов // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3–4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – С. 198–199.
  36. Семенова Н.В. Общая и первичная заболеваемость психическими расстройствами у лиц в возрасте 18–19 лет в Ленинградской области в 2000–2009 гг. / Н.В. Семенова, И.В. Лупинов // Актуальные проблемы военной психиатрии: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 9–10 июня 2011 г.: материалы. – СПб.: ВМедА. – 2011. – С. 226.
  37. Семенова Н.В. Исследование синдрома эмоционального выгорания у медицинского персонала психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Актуальные проблемы военной психиатрии: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 9–10 июня 2011 г.: материалы. – СПб.: ВМедА. – 2011. – С. 227.
  38. Семенова Н.В. Динамика показателей госпитализации больных в психиатрические стационары Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Актуальные проблемы военной психиатрии: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 9–10 июня 2011 г.: материалы. – СПб.: ВМедА. – 2011. – С. 227–228.
  39. Семенова Н.В. Болезненность и первичная заболеваемость населения Ленинградской области невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011. – Вып. 16. – С. 107–111.
  40. Семенова Н.В. Показатели госпитализации больных с психическим расстройствами в Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011. – Вып. 16. – С. 111–115.
  41. Семенова Н.В. Особенности синдрома выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение: материалы Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием, Томск, 26–28 апреля 2011 г. / под ред. проф. Н.А. Корнетова. – Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2011. – С. 47–53.
  42. Семенова Н.В. Проявления синдрома выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Научные труды конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Федора Измайловича Случевского; сост.: Е.В. Снедков, В.А. Точилов, С.Ф. Случевская. – СПб.: Изд-во Фонда «Содружество», 2011. – С. 247–254.
  43. Семенова Н.В. Этические проблемы при проведении клинических исследований психотропных средств / Н.В. Семенова // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 27–28 октября 2011 г. / под ред. проф. Н.Г. Незнанова. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – С. 120–121.
  44. Семенова Н.В. Образовательные программы по геронтопсихиатрии для врачей общемедицинской сети как инструмент повышения качества медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста / Н.В. Семенова, Н.М. Залуцкая // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 27–28 октября 2011 г. / под. ред. проф. Н.Г. Незнанова. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – С. 121–122.
  45. Семенова Н.В. Синдром эмоционального выгорания у врачей и медицинского персонала психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 27–28 октября 2011 г. / под ред. проф. Н.Г. Незнанова. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – С. 123–124.
  46. Семенова Н.В. Основные параметры синдрома выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: материалы V международной научно-практической конференции, Казань, 15–16 апреля 2011 года / под ред. С.В. Петрушина; Казанский (Приволжский) федеральный ун-т. – Казань: Изд-во «Отечество», 2011 – С. 414–418.
  47. Semenova N. Prevalence of dementia in St. Petersburg and Leningrad region (Russian Federation), 2000–2004 / S. Sluchevskaya, N. Semenova // European Neuropsychopharmacology (The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology). – 2011. – Vol. 21, suppl. 2. – P. 158.
  48. Semenova N.V. Investigation of patients’ satisfaction with treatment in a mental hospital / N.V. Semenova, A.S. Kisselev // European Neuropsychopharmacology (The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology). – 2011. – Vol. 21, suppl. 2. – P. 172.
  49. Semenova N. Current problems of the psychiatric practice in Russia / M. Kulygina, N. Semenova // Armenian Journal of Mental Health. – 2011. – Special Issue: Abstracts presented at the Regional Meeting of the WPA, Yerevan, Armenia, April 14–17. – P. 14–15.
  50. Семенова Н.В. Проблемы повышения качества ранней диагностики, профилактики и терапии аффективных расстройств в первичной медицинской сети (на примере Ленинградской области) / Н.В. Семенова // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12–14 декабря 2011 г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. – М.: Айсинг, 2011. – С. 43.
  51. Семенова Н.В. Профилактика аффективных расстройств в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта / Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12–14 декабря 2011 г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. – М.: Айсинг, 2011. – С. 209.
  52. Семенова Н.В. Основные этические проблемы при проведении клинических исследований в психиатрии / Н.В. Семенова // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12–14 декабря 2011 г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. – М.: Айсинг, 2011. – С. 235.
  53. Семенова Н.В. Исследование отношения родственников психически больных к психофармакотерапии / Н.В. Семенова // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12–14 декабря 2011 г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. – М.: Айсинг, 2011. – С. 236.
  54. Семенова Н.В. Многоуровневая модель профилактики психических расстройств у лиц пожилого возраста на основе взаимодействия первичного звена здравоохранения и специализированной психиатрической службы / Н.В. Семенова, С.Ф. Случевская // Донозология-2011. Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы: материалы седьмой международной научной конференции, Санкт-Петербург, 15–16 декабря 2011 г. / под общ. ред. проф. М.П. Захарченко, проф. Ю.А. Щербука. – СПб.: Кристмас+, 2011. – С. 503–506.
  55. Семенова Н.В. Анализ кадровых ресурсов психиатрической службы Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб. – Вып. 17. – 2012.
  56. Семенова Н.В. Экспертная оценка лечения пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения в психиатрических больницах / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб. – Вып. 17. – 2012.
  57. Семенова Н.В. Особенности динамики заболеваемости населения Российской Федерации психическими расстройствами и расстройствами поведения в 1990-2010 гг. / Н.В. Семенова, Н.Г. Незнанов, Е.Н. Пенюгина // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб. – Вып. 17. – 2012.
  58. Семенова Н.В. Роль социологических опросов в обеспечении качества стационарной психиатрической помощи / В.П. Шестаков, П. Ю. Старостин, Н.В. Семенова, Е.Н. Пенюгина // Сборник СПб Ин-та усоверш. врачей-экспертов. – СПб., 2012.
  59. Семенова Н.В. Сравнительный анализ структуры госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга трудоспособного возраста и старше трудоспособного возраста / Н.В. Семенова, Е.Н. Пенюгина. – Минск, 2012.

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДС – дневной стационар

ЛОПНД – Ленинградский областной психоневрологический диспансер

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ПБ – психиатрическая больница

ПНД – психоневрологический диспансер

ПНИ – психоневрологический интернат

РФ – Российская Федерация

ЦРБ – центральная районная больница




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.