WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КРАСНОВ Евгений Анатольевич

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор                         Дарвин Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

профессор кафедры общей хирургии

лечебного факультета Первого МГМУ

им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук,

профессор                         Aфанасьев Александр Николаевич

заведующий кафедрой

хирургических болезней и

клинической ангиологии МГМСУ

доктор медицинских наук,

профессор                         Дибиров Магомед Дибирович

Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»

Защита диссертации состоится «_____»_____________2012г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом МГМУ им.И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (117998, Москва, Нахимовский проспект,  д. 49).

Автореферат разослан «____» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                         Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Паразитарные заболевания являются важной и актуальной проблемой хирургии (Кулакеев O.K., 2001; Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., 2009; Ордабеков С.О., 2009; Ph. Craig et al., 2002). Эхинококкоз среди паразитарных заболеваний в хирургии занимает особое место. Распространенность эхинококкоза значительно отличается в разных географических регионах. Во многих странах мира имеются эндемичные очаги (Альперович Б.И., 1977; Милонов Ю.Б. с соавт., 1982; Аскерханов Р.П. с соавт., 1986; Аль-Сальфа Х.Х., 1992; Brglez J. et al., 1992; D’Alessandro A., 1997; Milacirc O., 1997). На постсоветском пространстве к эндемичным очагам относятся Казахстан, Узбекистан, Туркмения, Азербайджан, южные регионы России. (Вафин А.З., 1993; Дзенеладзе Ч.О., 1983). В России в эндемичных регионах заболеваемость эхинококкозом составляет 1,2–1,4 на 100тыс. населения (Алиев М.А. с соавт., 1999; Каримов Ш.И. с соавт., 2005).

Ранняя клиническая диагностика эхинококкоза представляет трудную задачу в силу скудности или отсутствия симптоматики (Альперович Б.И., 1977, 1995; Журавлёв В.А., 2000; Махмадов Ф.И., 2006; Balik A. et al., 2001). Отсутствие специфических клинико-лабораторных проявлений эхинококкоза ставит на первый план диагностики инструментальные методы исследования и иммуно-серологические тесты (Czermak B.V. et al., 2001; Moro Ph. еt al., 1999).

В настоящее время основным способом лечения эхинококкоза печени является удаление паразитарной кисты хирургическим путем. (Петровский Б.В. c соавт., 1985; Кубышкин В.А. c соавт., 2002; Вишневский В.А. c соавт., 2005; Cirenei A., 2001). Использование антипаразитарных химиотерапевтических средств далеко не всегда приводит к успеху, при этом даже гибель паразитарной кисты в результате консервативного лечения может сопровождаться осложнениями, которые требуют хирургического лечения (Котив Б.Н., 2001; Мадалиев И.Н., 2004, 2005; Нестеров М.И., 2004).

Вопросы интраоперационной хирургической тактики широко обсуждаются в научной литературе и не имеют однозначного решения. Сегодня большинство хирургов отдают предпочтение менее радикальным хирургическим способам лечения, чаще всего закрытой или открытой эхинококкэктомии. Доля операций с радикальным удалением не только паразита, но и окружающей его соединительнотканной оболочки, невелика и составляет 3,8–30 %. (Петровский Б.В. с соавт., 1985; Журавлев В.А., 1986; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Назыров Ф.Г. с соавт., 1999; Ballaux K.E. et al., 1997; Economides P. еt al., 2000). Однако достаточно высокая частота послеоперационных осложнений (34–50 %) и многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания (15–64 %) свидетельствуют о недостаточной эффективности и надежности распространенной хирургической тактики (Мамедов И.М. с соавт., 1997; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Katkhouda N. et al., 1999; Prousalidis J. et al., 1999; Buttenschoen K. et al., 2003). Продолжает оставаться довольно высокой послеоперационная летальность, составляющая 3–8 %, а при осложнённых формах эхинококкоза достигающая 15–23 % (Милонов О.Б. c соавт., 1982).

Все вышеперечисленное указывает на существующую необходимость изменения подходов к выбору оптимальной хирургической тактики. При этом необходимо учитывать, что выполнение операций, сопряженных с удалением всего патологического субстрата, увеличивает техническую сложность и повышает риск послеоперационных осложнений, что требует совершенствования техники и технологии их выполнения.

Таким образом, сложности диагностики, существующая неоднозначность тактических решений, высокая частота неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения подчеркивают актуальность анализа лечебно-диагностического алгоритма при эхинококкозе печени и являются основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичного эхинококкоза печени путем оптимизации программы комплексной диагностики и совершенствования хирургической тактики.

Задачи исследования:

  1. Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени.
  2. Определить диагностические критерии и разработать лечебно-диагностический алгоритм при ацефалоцистной (стерильной) форме эхинококкоза и нагноении эхинококковой кисты.
  3. Дать объективную оценку влияния современных лечебных и диагностических технологий на оптимизацию хирургической тактики, ближайших и отдаленных результатов лечения.
  4. Унифицировать и объективизировать показания к выполнению радикальной перицистэктомии и резекции печени при первичном эхинококкозе печени.
  5. Провести проспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с первичным эхинококкозом печени.

Научная новизна:

  1. Традиционная хирургическая тактика при лечении больных с первичным эхинококкозом печени, характеризующаяся преимущественным использованием открытой и закрытой эхинококкэктомии и предусматривающая оставление остаточной полости, покрытой фиброзной капсулой, сопровождается развитием ранних послеоперационных осложнений у 25,6 % оперированных и частотой рецидивов – 13,5 %.
  2. Диагностическими критериями ацефалоцистной (стерильной) формы первичного эхинококкоза печени, доля которой составляет в структуре патологии 15,6 %, является сочетание положительных иммуно-лабораторных тестов с данными УЗИ и КТ кисты: жидкостные денситометрические показатели, однородные по всей площади плотностью от 9 до 15 ЕН, наличие капсулы толщиной 2–3 мм, остутствие признаков внутрикистозных включений – дочерних кист и осадка на дне, смещающегося при смене положения больного.
  3. Отказ от вскрытия полости кисты при ее нагноении уменьшает риск обсеменения зоны операции, снижает частоту ранних послеоперационных осложнений и рецидивов – в отдаленном периоде.
  4. Включение в программу лечения больных с первичным эхинококкозом печени современных лечебно-диагностических хирургических технологий (ультразвукового фрагментатора-аспиратора “CUSA Excel-8”, ультразвукового скальпеля “Ultracision”, электротермического аппарата “LigaSure”, гемостатического покрытия «Тахокомб», хирургического скальпеля «C-350 РЧ Аллигатор» с аргон-усиленной коагуляцией, а также ультразвуковой интраоперационной навигации с использованием УЗ-аппарата “ProFocus”) позволяют увеличить долю радикальных операций типа резекции печени и перицистэктомии до 84,5 %, при этом снизить интраоперационную кровопотерю на 60,8 %, сократить продолжительность операции на 26,2 %, исключить послеоперационные осложнения, связанные с неэффективным гемостазом, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений до 11,1 % и риск рецидива до 2,3 %.

Практическая значимость работы:

  1. Разработан пошаговый диагностический алгоритм диагностики первичного эхинококкоза печени.
  2. Обоснован выбор оптимального объема оперативных вмешательств в зависимости от локализации и биологии паразитарной кисты.
  3. Усовершенствована техника били- и гемостаза, позволяющая исключить послеоперационные осложнения, связанные с неэффективным гемостазом, и уменьшить общую частоту послеоперационных осложнений.
  4. Резекция печени у больных с первичным эхинококкозом показана при локализации паразитарной кисты во II и III сегментах, субтотальном замещении доли кистой (кистами), а также при поверхностном и краевом расположении кисты.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Пошаговый диагностический алгоритм у больных с первичным эхинококкозом печени предусматривает строгую взаимосвязь между отдельными диагностическими методами и включает в себя в дооперационном периоде физикальное обследование, лабораторную диагностику (ОАК, иммуно-серологические тесты), УЗИ, КТ, в интраоперационном – ИОУЗИ, что позволяет определить оптимальный объем оперативного вмешательства.
  2. До- и интраоперационная верификация ацефалоцистной (стерильной) формы паразитарной кисты позволяет считать операцией выбора при данной форме частичную перицистэктомию с удалением части фиброзной капсулы, выступающей за прелелы паренхимы и не связанной с крупными трубчатыми структурами.
  3. Использование современных хирургических технологий позволяет увеличить долю радикальных операций типа резекции печени и перицистэктомии до 84,5 %, при этом снизить интраоперационную кровопотерю, сократить продолжительность операции, достоверно уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений и частоту рецидивов – в отдаленном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность  хирургических отделений БУ ХМАО – Югры Сургутская ОКБ, СКТБ, МУЗ КГБ № 1  г. Сургута, МУЗ ФГБ, МУЗ ЛГБ. Наиболее важные разделы диссертационной работы используются в процессе педагогической деятельности кафедры госпитальной хирургии СурГУ у студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов и при последипломной подготовке.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи напечатаны в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК».

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на окружных конференциях хирургов (Ханты-Мансийск, 2003, 2005; Нягань, 2006), Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003), XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); Пленуме Правления МОО «Ассоциация хирургов – гепатологов» (Сургут, 2010), II съезде колопроктологов стран СНГ (Одесса, 2011), заседании научного общества хирургов (Сургут, 2012).

Личный вклад автора. Автором лично спланировано и выполнено более 80 % всего объема исследования. Им самостоятельно выполнен ретроспективный анализ 43 историй болезни пациентов и проведено проспективное исследование 45 больных, ведение которых соответствовало принципам разработанного лечебно-диагностического алгоритма. Из них автор лично принял участие в качестве оперирующего хирурга и ассистента при операциях у 38 больных. Соискателем при участии научного руководителя разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с первичным эхинококкозом печени и комплексная диагностика ацефалоцистной формы эхинококковой кисты.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который представлен 337 источниками литературы, из которых 254 – отечественных и 83 – иностранных. Работа содержит 18 таблиц, 5 диаграмм и иллюстрирована 7 рисунками.

Дизайн исследования

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения 88 пациентов с первичным эхинококкозом печени, находившихся на лечении в ЛПУ г. Сургута с 1995 по 2010 г.

С целью изучения результатов лечения и оценки влияния современных хирургических технологий на ближайшие и отдаленные резуль-таты лечения больные были разделены на 2 группы: контрольную и ос-новную. Контрольная группа включала 43 больных, основная группа – 45 больных с первичным эхинококкозом печени.

В основе деления на группы лежит внедрение в практику хирургии печени современных технологий: ультразвукового фрагментатора-аспиратора “CUSA Excel-8”, ультразвукового скальпеля “Ultracision”, электротермического аппарата “LigaSure”, гемостатического покрытия «Тахокомб», хирургического скальпеля «C-350РЧ Аллигатор» с аргон-усиленной коагуляцией, а также ультразвуковой интраоперационной навигации с использованием УЗ-аппарата “ProFocus”. Данные технологии направлены на безопасное и практически бескровное сечение паренхимы печени, улучшение визуализации и выделения сосудисто-секреторных структур (желчные протоки, артерии, вены), оптимизацию процессов били- и гемостаза, что позволило нам в конечном итоге изменить тактические подходы к выбору объема операции, отдавая предпочтение перицистэктомии и резекции печени.

Система “CUSA Excel-8” является ультразвуковым хирургическим аспиратором, который позволяет хирургу фрагментировать паренхиму печени и с высоким контролем точности выделять и прецизионно обрабатывать все необходимые интраорганные сосудисто-секреторные образования.

Ультразвуковой скальпель “Ultracision” предназначен для рассечения мягких тканей, когда важны хороший гемостаз и минимальное термическое повреждение. Скальпель использовали для рассечения капсулы печени по намеченной границе резекции, а также для рассечения и иссечения фиброзной капсулы.

Генератор для склеивания сосудов “LigaSure” – хирургический электрогенератор для склеивания сосудов и биополярной хирургии. Его применяли для «сваривания» трубчатых образований на этапе транссекции паренхимы печени при перицистэктомии, идеальной эхинококкэктомии (перицистэктомии) или резекции печени. Прочность и надежность такого соединения сопоставима с прочностью прошитой ткани и дополнительного гемо- или билистаза не требует.

Хирургический скальпель «С-350РЧ Аллигатор» с аргон-усилен-ной коагуляцией предназначен для рассечения биологических тканей во время выполнения хирургических операций, для монополярной и биполярной коагуляции кровеносных сосудов. Аппаратом выполнялась аргон-плазменная коагуляция раневой поверхности печени, монополярная и биполярная коагуляция триады Глиссона, а также остаточной полости после резекции печени и перецистэктомии.

Раневое гемостатическое покрытие «Тахокомб» представляет собой коллагеновую пластину, покрытую высококонцентрированными тромбином и фибриногеном. Пластины использовали для закрытия раневой поверхности печени после резекции и перицистэктомии, что обеспечивало первичный гемостаз раневой поверхности или усиление гемостаза, достигнутого иными способами. Пропитывание пластины антибиотиком явилось надежным способом профилактики местных воспалительных осложнений.

Нами внедрено в клиническую практику проведение операций при эхинококковых кистах печени с использованием ИОУЗИ, которое позволяет обнаружить интрапаренхиматозно расположенные мелкие паразитарные кисты печени, недоступные пальпаторному и визуальному выявлению и определить сосудистую архитектонику органа для изучения топографо-анатомических взаимоотношений кист с магистральными сосудами, чтобы предотвратить повреждение последних при выделении фиброзной капсулы, резекции доли, а также при устранении или редукции остаточной полости.

Распределение больных с первичным эхинококкозом печени было статистически сопоставимо в обеих группах больных по всем параметрам.

Для рандомизации исследования разработаны критерии включения пациентов в группы наблюдений:

  1. Пациенты с первичным эхинококкозом печени вне зависимости от количества кист и фазы развития паразита.
  2. Отсутствие в анамнезе указаний на ранее проводимые хирургические вмешательства для лечения эхинококкоза.
  3. Отсутствие признаков внепеченочного распространения эхинококковой болезни.

Эффективная программа комплексного обследования больных с подозрением на первичный эхинококкоз печени, позволяющая не только решить задачи диагностики, но и объективно помочь в выборе оптимального хирургического доступа и объема хирургического вмешательства, включает в себя последовательное применение диагностических методик: физикальные методы – лабораторная диагностика – ИФА (у 100 %, положительный результат у 98,9 %) – УЗИ печени и ВПЖП (у 100 %; Ч –87,2 %, С – 96,8 %, точность топической диагностики – 78,4 %) – КТ с 3Д реконструкцией (у 94,3 %, Ч – 98,7%, С – 94,1 %, точность топической диагностики – 98,3 %) – интраоперационное УЗ исследование (у 100% больных основной группы, Ч – 100 %, точность топической диагностики – 97,7 %) – морфологическое исследование удаленного препарата. При наличии осложнений алгоритм расширяется путем включения ФГДС с РХПГ, микробиологического исследования. Нами выделены УЗ и КТ критерии диагностики ацефалоцистной формы паразита. Структура простых кист без признаков внутрикистозных включений имела жидкостные денситометрические показатели, относительно однородные по всей площади от 9 до 15 ЕН. Отличительным признаком такой паразитарной кисты явилось наличие капсулы толщиной в 2–3мм. При последующей интраоперационной оценке и морфологическом исследовании удаленного препарата установлено, что при данных признаках имеет место ацефалоцистная (стерильная) форма паразита.

Следует учесть, что УЗИ, в том числе ИОУЗИ, КТ, реакция ИФА определяют решающую роль в дифференциальной диагностике первичного эхинококкоза печени, дают четкое представление о топическом расположении кист и их взаимоотношении с сосудистыми структурами печени, что в конечном итоге предопределяет выбор оптимального метода хирургического лечения. Сопоставляя данные УЗИ (ИОУЗИ) и КТ ацефалоцистных кист с интраоперационными находками и результатами морфологического исследования нами установлена высокая значимость в дооперационной дифференцировке биологической разновидности финны Echinococcus cysticus sterilis, которая исключает рецидив заболевания вне зависимости от варианта хирургического лечения.  В послеоперационном периоде в обеих группах в качестве скрининг-диагностики возможных рецидивов эхинококкоза использовали ИФА в сочетании с ультразвуковым исследованием.

Территория ХМАО – Югры не является эндемичной по эхинококкозу, тем не менее, первичный эхинококкоз печени не является казуистическим заболеванием, составляя 0,13 % от абдоминальных хирургических больных и 0,72 % от больных с заболеванием печени и ЖВП. Основная причина этого в выраженных миграционных процессах на территорию из эндемичных регионов. Этот факт лежит в основе особенностей половой характеристики (соотношение мужчин и женщин 1,75 : 1) и значительного преобладания лиц трудоспособного возраста (89,8 %), что определяет высокую социально-экономическую значи­мость проблемы. Средний возраст пациентов составил 39,1 ± 8,3 лет.

При анализе характера поражения печени выявлены одиночные кисты у 73(82,9 %), множественные – у 15(17,1 %) больных. Одиночное поражение правой доли печени имело место у 56 (63,6 %), левая доля поражалась у 17 (19,3 %). Множественное монолобарное правостороннее поражение имело место у 4 (4,5 %), левостороннее – у 3 (3,4 %), билобарное поражение печени наблюдали у 8 (9,1 %) пациентов.

В табл. 1 отражено распределение больных по количеству эхинококковых кист в печени.

Таблица 1

Распределение больных по количеству эхинококковых кист

Количество кист

Контрольная

Основная

Всего

Абс. (%)

1 киста

35 (81,4)

38 (84,4)

73 (82,9)

2 кисты

3 (7,0)

3 (6,7)

6 (6,9)

3–5 кист

4 (9,3)

3 (6,7)

7 (7,9)

Более 5 кист

1 (2,3)

1 (2,2)

2 (2,3)

Итого

43 (100,0)

45 (100,0)

88 (100,0)

Анатомическая локализация кист определялась в соответствии с сегментарным строением печени (табл. 2). При одиночном поражении во II сегменте печени эхинококковая киста выявлена у 2 (2,3 %) больных контрольной группы и у 2 (2,3 %) пациентов основной группы, в III – у 3 (3,4 %) и 5 (5,7 %) больных, в IV – у 2 (2,3 %) и 3 (3,4 %) пациентов. При поражении правой доли V сегмент был вовлечен у 10 (11,3 %) и 12 (13,6 %) больных, VI сегмент – у 9 (10,2 %) и 9 (10,2 %), VII сегмент – у 8 (9,1 %) и 5 (5,7 %), VIII сегмент – у 1 (1,1 %) и 2 (2,3 %) пациентов соответственно.

Таблица 2

Распределение больных с первичным эхинококкозом печени

по локализации кист

Локализация

Контрольная

Основная

Всего

Муж.

Жен.

Муж.

Жен.

Муж.

Жен.

Правая доля

19

9

15

13

34

22

Левая доля

6

1

6

4

12

5

Множественный эхинококкоз правой доли

2

1

1

3

1

Множественный эхинококкоз левой доли

3

3

Обе доли печени

3

3

1

1

4

4

Итого:

30

13

26

19

56

32

Размеры кист в печени варьировали от 2 до 34,5 см в диаметре, кисты более 10 см в диаметре имели место у 46 пациентов (52,3%) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по размерам эхинококковых кист

Размеры кист

Контрольная

Основная

Всего

Абс. (%)

до 5 см

4 (9,3)

7 (15,6)

11 (12,5)

5–10 см

17 (39,5)

14 (31,1)

31 (35,2)

11–20 см

19 (44,2)

23 (51,1)

42 (47,7)

более 20 см

3 (7,0)

1 (2,2)

4 (4,5)

Итого

43 (100,0)

45 (100,0)

88 (100,0)

Осложненное течение отмечено у 16 (18,2 %) пациентов: нагноение кист – у 14 (15,9 %), прорыв элементов кисты в желчные протоки – у 2 (2,3 %). Характер осложнений отражен в табл. 4.

Таблица 4

Распределение пациентов по наличию осложнений

Осложнение

Контрольная

Основная

Всего

Абс. (%)

Нагноение эхинококковой кисты

6 (11,6)

8 (10,9)

14 (15,9)

Прорыв кисты в желчные протоки,  механическая желтуха

2 (4,4)

2 (2,3)

Итого

6 (11,6)

10 (22,2)

16 (18,2)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным способом лечения первичного эхинококкоза печени является хирургический. Необходимость хирургического лечения обусловлена отсутствием эффективных консервативных методов лечения. Кроме того, гибель паразита вовсе не является излечением, поскольку оставшийся патологический субстрат несет высокий риск развития жизненно опасных осложнений: нагноение, прорыв или перфорация паразитарной кисты, которые могут потребовать гораздо более сложных методов хирургической коррекции, снижать их эффективность и нередко угрожать жизни больного.

В предоперационном периоде всем больным контрольной и основной групп проводили антибиотикопрофилактику в соответствии с микробиологическим мониторингом, проведенным в учреждениии за предшествующие 12 месяцев.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений осуществлялась в соответствии с Российским консенсусом «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» и отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательств». При этом стратификация групп риска в обеих группах показала, что в контрольной группе 19 больных (44,2 %) имели средний риск, 24 (55,8 %) – высокий, в основной 22 (48,9 %) и 23 (51,1 %) соответственно. В основе алгоритма профилактики нами положены следующие позиции: индивидуальный выбор метода, своевременность начала, оптимальная продолжительность, максимальная безопасность. Профилактика включала: раннюю активизацию больных, элластическую компрессию, низкомолекулярные гепарины. 10 больных основной группы были включены в широкомасштабный общенациональный проект «Территория безопасности от венозных трмбоэмболических осложнений».

Целью оперативного вмешательства при эхинококкозе печени является полное удаление эхинококковых кист с их содержимым, а выбранный способ должен не только эффективно выполнить эту цель, но и максимально предупредить возможность оставления в печени или в брюшной полости жизнеспособных пузырей эхинококка, которые могли бы привести к рецидиву заболевания.

В качестве хирургических доступов у пациентов контрольной группы нами были использованы: верхнесрединная лапаротомия – 26 (60,4 %), лапаротомия из правоподреберенного доступа – 12 (27,9 %),  и торакофренолапаротомия в том числе комбинированный доступ  Петровского-Почечуева – 5 (11,6 %). У пациентов основной группы при выборе хирургического доступа руководствовались локализацией (относительно сегментарного строения печени), размерами кисты (кист), характером распространенности поражения. При этом мы отказались от выполнения торакофренолапаротомии из-за высокой травматичности и риска развития торакальных осложнений. Проанализировав взаимосвязь зоны оперируемого сегмента печени и хирургический доступ, разработали и внедрили в клиническую практику следующие принципы выбора хирургического доступа:

  • при локализации кист в левой доле, в том числе в I сегменте, а также в V сегменте выполняли срединную лапаротомию – 28 (62,2%);
  • при локализации кист и VI–VIII сегментах операции – косой – 4 (8,9 %) и комбинированный – 10 (22,2 %) правоподреберный доступ;
  • при билобарном поражении, а также при больших и гигантских размерах кист – двухподреберный доступ с пересечением обеих прямых мышц живота – 1 (2,2 %) и доступ типа «Мерседес» – 2 (4,4 %).

У больных контрольной группы среди выполненных оперативных вмешательств преобладал закрытый способ эхинококкэктомии, выполненный у 44,2 %. При развитии осложнений в виде нагноений кист использовали открытую эхинококкэктомию, имевшую место у 4,6 %. Радикальные операции в объеме идеальной эхинококкэктомии, тотальной перицистэктомии и резекции печени составили всего 27,9 %. При технической невозможности тотальной перицистэктомии в условиях наличия только традиционных интраоперацитонных технологий и субъективной оценке возможной связи фиброзной оболочки с сосудисто-секреторными элементами у 23,3 % выполнена парциальная перицистэктомия.

Из методов ликвидации остаточной полости преобладали капитонаж по Дельбе, тампонада остаточной полости сальником на питающей ножке, инвагинация краев и свободных участков фиброзной капсулы вворачивающимися швами снаружи внутрь, имевшие место у  37,2 %, при этом было отмечено, что радикальные операции не сопровождаются сложностями выбора оптимальной технологии ликвидации остаточной полости, а у 16,3 % ее исключают.

Примененные нами современные хирургические и диагностические технологии позволяют упростить технику и значительно повысить эффективность хирургических вмешательств на печени, выражающуюся в достоверном снижении объема интраоперационной кровопотери на 60,8 %, сокращении времени операции на 26,2 %, исключить ятрогенные повреждения крупных трубчатых структур (диаграм. 1 и диаграм. 2). При выполнении резекции печени выделение и обработку воротных элементов печени производили интрапаренхиматозно. Данному этапу предшествовала мобилизация печени с наложением турникетов на гепатодуоденальную связку. Выход на триаду Глиссона соответсующего сегмента или сектора осуществляли опираясь на анатомические ориентиры и интраоперационную ультразвуковую навигацию.

Технические моменты операции у больных основной группы стандартизированы. Капсулу печени рассекали УЗ скальпелем “Ultra-cision”, сечение паренхимы печени осуществляли при помощи ультразвукового деструктора аспиратора “CUSA Excel-8”, с последующим завариванием скелетированых сосудов и протоков электротермического аппарата для «сваривания» трубчатых образований “LigaSure” или клипированием. Раневую поверхность печени обрабатывали аргон-усилен-ной коагуляцией и укрывали пластинами «Тахокомб».

У больных основной группы выполнены: закрытая эхинококкэктомия – у 7 (15,6 %), тотальная перицистэктомия – у 14 больных (31,1 %), парциальные перицистэктомии – у 10 пациентов (22,2 %), идеальная эхинококкэктомия (перицистэктомия) – у 4 (8,9 %), резекции печени –  у 10 больных (22,2 %).

Характер и объем оперативных вмешательств у пациентов контрольной и основной групп представлен в табл. 5.

То есть накопленный опыт в хирургической гепатологии в сочетании с использованием выше обозначенных современных хирургических и диагностических технологий позволили оптимизировать вопросы интраоперационной хирургической тактики: увеличить долю радикальных хирургических операций с 51,2 до 84,5 %, в том числе операций без вскрытия просвета кисты (резекции и идеальная эхинококкэктомия) у пациентов с первичным эхинококкозом печени вне зависимости фазы жизни паразита и осложнений с 11,6 до 31,1 %, а также полностью отказаться от выполнения открытой эхинококкэктомии. Считаем, что показания к резекции печени при первичном эхинококкозе печени должны быть расширены и выполняться при краевом расположении кист, локализации кист в левом латеральном секторе, а также в случаях обширного поражения гигантскими или многокамерными кистами печени в пределах анатомической доли или сектора. Помимо повышения радикализма и снижения частоты возможных рецидивов эти операции также исключают необходимость решения такого сложного технического вопроса при операциях по поводу эхинококкоза, как ликвидация остаточной полости.

Таблица 5

Основные виды вмешательств у больных

с первичным эхинококкозом печени

Методы

оперативного лечения

Контрольная

Основная

р

Абс. (%)

Открытая эхинококкэк-томия

2 (4,6)

Идеальная эхинококкэктомия

2 (4,6)

4 (8,9)

р < 0,05

Закрытая эхинококкэктомия

19 (44,2)

7 (15,6)

р < 0,001

Тотальная перицистэктомия

7 (16,3)

14 (31,1)

р < 0,01

Парциальная перицист-эктомия

10 (23,2)

10 (22,2)

р > 0,05

Резекция печени

3 (7,0)

10 (22,2)

р < 0,01

Итого:

43 (100,0)

45 (100,0)

Для объективной оценки разработанного и внедренного в клиническую практику подхода к хирургическому лечению больных с первичным эхинококкозом печени нами были изучены непосредственные результаты лечения больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки – от 6 месяцев до 5 лет. Оценку ближайших результатов лечения проводили по нескольким параметрам: послеоперационная летальность, характер и количество послеоперационных осложнений, длительность госпитального лечения; отдаленных результатов – по параметрам: частота и размеры остаточных полостей и других осложнений в послеоперационном периоде, связанных с технологией оперативного вмешательства, частота рецидивов эхинококкоза печени и брюшной полости в отдаленные сроки после операций.

Хорошими отдаленными результатами считали, если пациенты не предъявляли жалоб, связанных с проведенным вмешательством, а данные обследования указывали на положительную функциональную и структурную динамику и отсутствие осложнений со стороны печени и брюшной полости, связанные с оперативным вмешательством. К удовлетворительным относили функциональные нарушения печени и осложнения, потребовавшие повторного консервативного или хирургического вмешательства, но без рецидива заболевания. К неудовлетворительным результатам – случаи рецидива эхинококкоза.

При оценке результатов лечения больных контрольной группы отмечено, что суммарная частота ранних послеоперационных осложнений составила 25,6 % (табл. 6): желчеистечение с формированием наружного желчного свища у 4, нагноение остаточной полости – у 2, нагноение послеоперационной раны – у 3, плевропульмональные осложнения –  у 2 больных. При этом худшие ближайшие результаты отмечены после открытой эхинококкэктомии (частота осложнений – 50 %), что связано с осложненным течением заболевания и техническими особенностями выполненной операции. Закрытая эхинококкэктомия и перицистэктомия при использовании традиционных технологий сопровождались осложнениями в 26,1 и 30,8 % соответственно. В структуре осложнений превалировали связанные с неэффективным билистазом – 36,4 %. Наиболее высокая длительность стационарного лечения отмечена также при открытой эхинококкэктомии, что обусловлено осложненным течением заболевания и развитием тяжелого послеоперационного осложнения. Средние сроки лечения при выполнении закрытой эхинококкэктомии в 2 раза выше, чем при выполнении идеальной эхинококкэктомии и резекции печени и в  1,5 раза – перицистэктомии.

Таблица 6

Частота послеоперационных осложнений в контрольной группе

Объем операций, n

Желчный свищ

Нагноение остаточной полости

Нагноение п/о раны

Плевропуль-мональные осложнения

Всего

Абс. (%)

Открытая э/эктомия, 2

1

1 (50)

Закрытая э/эктомия, 23

2

2

1

1

6 (26,1)

Перцист-эктомия, 13

1

2

1

4 (30,8)

Идеальная э/эктомия, 2

Резекция печени, 3

Итого, 43

4

2

3

2

11 (25,6)

В отдаленном периоде у пациентов контрольной группы хорошие результаты отмечены у 25 (67,6 %), удовлетворительные – у 7 (18,9 %), неудовлетворительные – у 5 (13,5 %). Поздние послеоперационные осложнения, ухудшающие качество жизни и потребовавшие повторных оперативных вмешательств, отмечены у 12 обследованных (32,4 %). Рецидивы эхинококкоза печени имели место у 5 (13,5 %), при этом после закрытой эхинококкэктомии у 4, после парциальной эхинококкэктомии – у 1 (табл. 7). Все рецидивы диагностированы в сроки от 1,5 до 5 лет после первичного вмешательства. При ацефалоцистной форме эхинококкоза, независимо от объема операции, рецидивов заболевания не отмечено.

Таблица 7

Частота рецидивных случаев

по времени регистрации в контрольной группе

Срок регистрации

рецидивного эхинококкоза печени

Количество

Абс. (%)

6–11 месяцев

12–18 месяцев

1 (2,7)

18 месяцев – 5 лет

4 (10,8)

Итого

5 (13,5)

Суммарная частота ранних послеоперационных осложнений у больных основной группы составила 11,1 % (табл. 8.): нагноение остаточной полости – у 2, желчный свищ – у 1, нагноение послеоперационной раны – у 1, пневмония – у 1.

Таблица 8

Частота послеоперационных осложнений

у больных основной группы после хирургического лечения

Осложнение

Количество

Абс. (%)

Нагноение остаточной полости

2 (4,4)

Желчный свищ

1 (2,2)

Пневмония

1 (2,2)

Нагноение послеоперационной раны

1 (2,2)

Итого

5 (11,1)

Наиболее высокая длительность стационарного лечения в пределах 38 койко-дней отмечена у двух пациентов при нагноении остаточной полости. Применение современных хирургических технологий и оптимизация выбора объема хирургического вмешательства способствовали сокращению частоты ранних послеоперационных осложнений в 2,3 раза и уменьшению средней длительности стационарного лечения с 20,8 до 13,6 койко-дней.

При оценке отдаленных результатов у больных основой группы отмечено, что хорошие результаты имели место у 90,7 %, удовлетворительные – у 7,0 %, неудовлетворительные – у 2,3 %. То есть, применение современных хирургических и диагностических технологий и связанное с ними изменение хирургической тактики путем увеличение доли более радикальных хирургических вмешательств (резекция печени, идеальная эхинококкэктомия, тотальная перицистэктомия) позволило значительно улучшить отдаленные результаты лечения, повысив долю хороших с 67,6 % до 90,7 % и уменьшив долю неудовлетворительных с 13,5 % до 2,3 %. Рецидивы заболевания отмечены только в группе больных с выполнением закрытой эхинококкэктомии, хотя при этом их суммарная частота уменьшилась до 2,3 %. При этом у больных с ацефалоцистными эхинококковыми кистами, независимо от объема вмешательства, не отмечено рецидивов заболевания.

В табл. 9 отражен характер послеоперационных осложнений в отдаленном периоде у пациентов основной группы.

Таблица 9

Характер отдаленных послеоперационных осложнений

в основной группе

Объем операций, n

Билома

Остаточные полости

Рецидив

Всего Абс. (%)

Закрытая э/эктомия (7)

1

1

2 (4,7)

Парциальная перцист-эктомия (10)

1

1 (2,3)

Тотальная перицистэктомия (12)

Идеальная э/эктомия (4)

Резекция печени (10)

1

1 (2,2)

Итого (43)

1 (2,3)

2 (4,7)

1 (2,3)

4 (9,3)

Таким образом, использование современных технологий диссекции печени, гемо- и билистаза с интраоперационным ультразвуковым наведением позволило рассширить показания к выполнению радикальных операций при первичном эхинококкозе печени, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 25,6 до 11,1 %, сократить сроки пребывания в стационаре с 20,8 до 13,6 койко-дней, при этом уменьшить частоту развития рецидива эхинококкоза с 13,5 до 2,3 %.

Использование вариантов операции с оставлением фиброзной капсулы (открытая и закрытая эхинококкэктомия) с позиции современной хирургии следует рассматривать как вмешательства, сопряженные с высоким риском развития ранних и поздних осложнений хирургического лечения первичного эхинококкоза печени.

При кистах большого размера достоверная предоперационная КТ диагностика биологического варианта (ацефалоцистная форма) в стадии живого паразита, не содержащего зародышевых элементов, позволила отказаться от выполнения резекции печени и тотальной перицистэктомии и сделать выбор в пользу менее травматичной парциальной перицистэктомии без риска развития рецидива заболевания.

ВЫВОДЫ

  1. Традиционные хирургические методы лечения эхинококкоза печени сопровождаются развитием ранних послеоперационных осложнений у 25,6 % оперированных, а в отдаленном периоде частота рецидивов составляет 13,5 %.
  2. В качестве диагностических критериев живой ацефалоцистной (стерильной) формы эхинококковой кисты печени выступают жидкостные денситометрические показатели, однородные по всей площади плотностью от 9 до 15 ЕН, наличие капсулы кисты 2–3 мм, отсутствие признаков внутрикистозных включений – дочерних кист и осадка на дне, смещающегося при смене положения больного, выявляющиеся при сочетанном применении ультразвуковой и КТ диагностики.
  3. Достоверная пред- и интраоперационная лабораторная, КТ и УЗ диагностика биологического варианта Echinococcus cysticus sterilis в стадии живого паразита, не содержащего зародышевых элементов, позволяет отказаться от выполнения резекции печени и тотальной перицистэктомии и сделать выбор в пользу менее травматичной парциальной перицистэктомии без риска развития рецидива заболевания.
  4. Применение современных хирургических и диагностиче-  ских технологий (ультразвукового фрагментатора-аспиратора “CUSA Excel-8”, ультразвукового скальпеля “Ultracision”, электротермического аппарата “LigaSure”, гемостатического покрытия «Тахокомб», хирургического скальпеля «C-350РЧ Аллигатор» с аргон-усиленной коагуляцией, а также ультразвуковой интраоперационной навигации с использованием УЗ-аппарата “ProFocus”) позволяет оптимизировать вопросы интраоперационной хирургической тактики: увеличить долю радикальных хирургических операций с 53,5 до 84,5 %, в том числе операций без вскрытия просвета кисты (резекция и идеальная эхинококкэктомия) у пациентов с первичным эхинококкозом печени вне зависимости фазы жизни паразита и осложнений – с 11,6 до 31,1 %, а также полностью отказаться от выполнения открытой эхинококкэктомии.
  5. Использование современных технологий при хирургическом лечении эхинококкоза печени позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери на 60,8 %, сократить продолжительность операции на 26,2 %, исключить послеоперационные осложнения, связанные с неэффективным гемостазом.
  6. Оптимизация хирургической тактики с расширением показаний к выполнению операций, включающих удаление фиброзной капсулы (перицистэктомия, идеальная эхинококкэктомия, резекция печени) при применении современных хирургических и диагностических технологий, позволяет снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 25,6 до 11,1 %, среднюю длительность стационарного лечения с 20,8 до 13,6 %, а в отдаленном периоде увеличить долю хороших результатов с 67,6 до 90,7 % и сократить частоту рецидивов с 13,5 до 2,3 %.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При подозрении на эхинококкоз печени оптимальный пошаговый диагностический алгоритм включает физикальное обследование, лабораторную диагностику, а также инструментальные методы: УЗИ, КТ, ИОУЗИ, которые позволяют выбрать оптимальный объем операции и являются надежной профилактикой оставления мелких кист при многокамерном эхинококкозе.
  2. Принципы выбора хирургического доступа при первичном эхинококкозе печени: при локализации кист в левой доле, в том числе в I сегменте, а также в V сегменте – срединная лапаротомия – 28 (62,2 %); при локализации кист в VI–VIII сегментах – косой – 4 (8,9 %) и комбинированный – 10 (22,2 %) правоподреберный доступ; при билобарном поражении, а также при больших и гигантских размерах кист – двухподреберный доступ с пересечением обеих прямых мышц живота –  1 (2,2 %) и доступ типа «Мерседес» – 2 (4,4 %).
  3. Интраоперационная хирургическая тактика включает в себя следующие положения: показанием к перицистэктомии является интрапаренхиматозное расположение кисты в стадии живого или мертвого паразита, без признаков нагноения; при нагноении кисты, предпочтительнее выполнить резекцию печени или идеальную эхинококкэкитомию; резекция печени показана также при краевой локализации кисты, при локализации кисты в пределах левого латерального сектора печени и при множественных кистах, расположенных в пределах одной анатомической области печени.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Дарвин В.В., Краснов Е.А., Васильев В.В., Онищенко С.В., Климова Н.В. Применение гармонического скальпеля «Ультра Сижн» при операциях на эндокринных и паренхиматозных органах // Новые технологии хирургии: Мат-лы науч. докл. Окруж. конф. хирургов. – Ханты-Мансийск, 2003. – С. 39–40.
  2. Дарвин В.В., Краснов Е.А., Васильев В.В., Пономарев Н.И., Лысак М.М. Новые технологии в решении проблемы гемо- и билистаза при резекции печени по поводу очаговых заболеваний // Новые технологии хирургии: Мат-лы науч. докл. Окруж. конф. хирургов. – Ханты-Мансийск, 2003. – С. 43–44.
  3. Дарвин В.В., Краснов Е.А., Лысак М.М., Васильев В.В. Новые технологии в хирургии очаговых заболеваний печени // Мат-лы Всерос. конф. хирургов. – Тюмень, 2003. – С. 208.
  4. Дарвин В.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Ультразвуковая фрагментация паренхимы при хирургическом лечении очаговых поражений печени // Мат-лы ХI Междунар. конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Омск, 2004 // Анналы хирургической гепатологии. – № 2, т. 9. – 2004. – С. 79–80.
  5. Дарвин В.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Современные технологии в хирургии очаговых заболеваний печени // Хирургия ХХI века: Сб. науч. тр. с междунар. участием. – Караганда, 2005. – С. 83–87.
  6. Дарвин В.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Новые технологии в хирургической гепатологии // Современные аспекты профилактики и лечения хирургических заболеваний: Сб. науч.-практ. ст. II Регион. конф. хирургов и анестезиологов-реаниматологов. – Ханты-Мансийск, 2005. – С. 100–103.
  7. Дарвин В.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Интраоперационная тактика при эхинококкозе печени: терминология, технология, завершение операции // Мат-лы ХII Междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ. Ташкент. 2005 // Анналы хирургической гепатологии. – № 2, т. 10. – 2005. – С. 107.
  8. Дарвин В.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Новые технологии в хирургии очаговых заболеваний печени» // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: Мат-лы науч. конф. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 83.
  9. Дарвин В.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Резекция печени с транспаренхиматозной обработкой трубчатых структур в хирургии очаговых заболеваний // Мат-лы XIII Междунар. конф. хирургов-гепато-логов стран СНГ. Алмата. 2006 // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – № 3, т. 11. – С. 142–143.
  10. Дарвин В.В., Краснов Е.А., Лысак М.М. Кровосберегающие технологии в хирургической гепатологии // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Мат-лы 8 Окруж. научн.-прак. конф. – Нягань, 2006. – С. 33–34.
  11. Дарвин В.В., Лысак М.М., Онищенко С.В., Климова Н.В., Краснов Е.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению метастазов колоректального рака в печень // Метастатический рак печени: Мат-лы Пленума правления Международной общественной организации «Ассоциация хирургов-гепатологов». – Сургут, 2010. – С. 19–25.
  12. Дарвин В.В., Лысак М.М., Онищенко С.В., Климова Н.В., Краснов Е.А. Диагностика и лечение больных с метастатическим поражением печени при колоректальном раке // Медицинская наука и образование Урала. – 2010. – № 2. – С. 24–25.
  13. Дарвин В.В., Онищенко С.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Лечение больных с метастазами колоректального рака в печень // Мат-лы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса, 2011. – С. 108–109.
  14. Дарвин В.В., Шестакова Г.Н., Лобанов Д.С., Краснов Е.А., Васильев В.В., Онищенко С.В., Лысак М.М. Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений: опыт реализации в  Сургутской окружной клинической больнице // Флебология. – 2012. – № 1, т. 6. – С. 10–13.


КРАСНОВ Евгений Анатольевич

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать __.09.2012 г. Формат 6084/16.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж ___. Заказ № ___.

Отпечатано в полиграфическом отделе

издательского центра СурГУ.

г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры»

628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ,

г. Сургут, пр. Ленина, 1.

Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.