WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МУРЗИН ЯРОСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

(14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12  - онкология)






АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук





Москва - 2012

Работа выполнена в  ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: 

член-корреспондент РАМН, профессор  Солодкий Владимир Алексеевич 

доктор медицинских наук  Черниченко Наталия Васильевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович, ФГБУ «МНИОИ им.П.А.Герцена» Минздрава России,  хирургическое торакальное отделение №1, руководитель отделения

- доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович,  ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России,  отдел лучевой рентгеновской диагностики, руководитель отдела

Ведущая организация:  ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится  «24»  декабря  2012 г.  в 13.00  часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при  ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная ,86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан «___»  ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  З.С.Цаллагова

  Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Очаговые  образования легких (ООЛ) обнаруживаются в 19-25% случаев всех патологических изменений в легких [Brandman S. 2011], при этом 40% из них оказываются злокачественными [A.Arakawa, T.Matsukawa, M.Kira et al. 1997]. Наиболее часто среди периферических образований легких встречаются периферический рак -40-70% [Thiessen N.R. 2010.] , туберкулома -18-78%

[ М.Г. Виннер, М.Л. Шулутко 1971.;Y. Zaizen, M. Chujo, C. Yamaguchi, et al. 2008.] и доброкачественные внебронхиальные опухоли легких -1-28%

[G. Deodato, S. Messina, A. Chisari, et al. 1991.]

       В многочисленных работах, посвященных рентгеновской семиотике ООЛ, отмечается недостаточная достоверность специфических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между опухолевым, воспалительным и специфическим незлокачественным поражением легкого на основании рентгеноскопии, рентгенографии, линейной и компьютерной томографии. [Г.Ю. Пасейшвили, В.Л. Александрович,  К.К. Жоха 2000; Lee Y.S., et al. 2008; Kim H.R. et al. 2009]. Многие терапевты и фтизиатры являются сторонниками динамического наблюдения. Подобная тактика оправдана при воспалительных заболеваниях неспецифического генеза, но недопустима при периферическом раке легкого [Дюсембаев З.К. 1986.]. Хирурги, как правило, являются сторонниками активной тактики  оперативного вмешательства на легком без предварительного получения морфологического подтверждения злокачественности процесса. Подобная позиция характерна для ряда онкологических учреждений. Однако достаточно часто в послеоперационном материале обнаруживают очаги поствоспалительного характера, а в ряде ситуаций - признаки активного туберкулезного воспаления. Если в первом случае проведение операции нецелесообразно, то во втором - приводит к прогрессированию туберкулезного процесса и ухудшению прогноза заболевания. Помимо этого, хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация снижает социальную активность пациентов. Частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой - от 12 до 30% [М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий 1994; G.A.Lillington 2001.].

Методами, позволяющими получить материал для морфологического исследования из ООЛ, являются: фибробронхоскопия (ФБС), трансторакальная биопсия (ТТБ), видеоторакоскопия и диагностическая торакотомия. При этом, из существующих трансторакальных методов трансторакальная биопсия является менее инвазивной, обладает достаточно высокой эффективностью, и не требует длительной госпитализации [Глаголев Н.А, 2007; Chakrabarti B. Et al., 2009].

В связи с этим перспективным направлением научного поиска в области диагностики периферических образований легких является уточнение роли, места и диагностической значимости ТТБ.

Цель исследования
Разработка алгоритма обследования больных с очаговыми образованиями легких на основе определения эффективности инвазивных методов получения морфологического материала.
Задачи исследования
  1. Разработать алгоритм обследования больных с очаговыми образованиями легких.
  2. Определить возможности и результативность инвазивных методов получения материала для морфологического исследования очаговых образований легких (фибробронхоскопия-ФБС, трансторакальная биопсия).
  3. Определить показания к применению ТТБ под рентгеноскопическим и КТ контролем.
  4. Провести сравнительный анализ результативности трансторакальной биопсии при различных видах контроля по критериям специфичности и чувствительности.
  5. Провести анализ частоты и тяжести осложнений, полученных при различных методах рентгенологического контроля выполнения ТТБ.
  6. Провести экономический анализ трудозатрат и стоимости выполнения ТТБ под контролем ЭОП и КТ.

Научная новизна

Разработан алгоритм обследования больных при выявлении очагового образования легких с учетом особенностей рентгенологической картины и результативности каждого из этапов диагностических мероприятий.

Разработана и внедрена методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ.

Представлена сравнительная оценка двух вариантов навигационной поддержки выполнения трансторакальной пункции – КТ и рентгеноскопического. Установлены преимущества каждого из них в зависимости от размеров и расположения образований в легком.

Обоснован дифференцированный подход к применению различных видов трансторакальной биопсии.

Рассчитано количество трудозатрат при выполнении ТТБ для каждого из способов навигационной поддержки.

Доказано преимущество ЭОП-контроля  по общей себестоимости, длительности процедуры и количеству трудозатрат медицинского персонала.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики у больных с ООЛ. Изучены вожности ФБС и ТТБ как методов получения материала для морфологического исследования. Разработана и внедрена в РНЦРР методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ. Установлено, что различия между двумя вариантами навигационной поддержки за выполнением трансторакальной пункции (ЭОП и КТ) относительно значимы только для мелких образований (менее 2см).

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика ТТБ под КТ контролем и алгоритм обследования пациентов с ООЛ внедрены в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту
  1. ТТБ является одним из важных составляющих алгоритма диагностики очаговых образований легких при недостаточной результативности бронхологического исследования, особенно при небольших и прикортикально расположенных опухолях.
  2. Выполнение ТТБ под контролем КТ образований менее 2см эффективнее ТТБ под традиционным рентгенологическим контролем. Преимуществом КТ контроля является возможность выполнения биопсии при неудовлетворительной визуализации на ЭОП, возможность выполнения биопсии прикорневой зоны и зон затрудненного рентгеноскопического контроля.
  3. ТТБ под рентгеноскопическим контролем имеет преимущество перед КТ-контролем по критериям временных и трудозатрат медицинского персонала, а также общей себестоимости процедуры.

Апробация работы

       Основные положения и материалы диссертации доложены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов “Радиология – 2009”; VII съезде онкологов России, Москва, 29-30октября 2009; ХХ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, Ноябрь 2010; Европейском респираторном обществе - ERS 18th Annual Congress, Berlin, 9-12 сентября 2008.

Апробация диссертации состоялась 9 июля 2012 на заседании научно-практической конференции ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8  печатных работ, из них 3 в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 183 ссылки (в том числе 69 отечественных и 114 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составили данные обследования 250 больных с единичными и множественными очаговыми образованиями легких, которые находились на обследовании и лечении в РНЦРР в 2008-2012гг. Возраст больных составлял от 17 до 83 лет, медиана - 59,5 лет. Преобладающее число пациентов (92%) оказались старше 50 лет; мужчин -145, женщин -105.

При анализе рентгенограмм обращали внимание на воздушность легочной ткани, форму срединной тени, наличие патологических включений и дополнительных образований в легких и плевре, состояние плевральных листков и видимых отделов скелета. При выявлении патологических теней в легких по результатам стандартного рентгенологического исследования всем больным выполняли компьютерную томографию легких и средостения по следующим методикам: стандартной, внутривенного «струйного» усиления, «болюсного» усиления. Тканевую плотность патологических очагов определяли в единицах Хаунсфилда. Это позволяло оценить топографо-анатомическое расположение очагового образования, распространенность процесса, состояние лимфатических узлов корней легких и средостения, определить выбор метода биопсии. Для диагностики общей распространенности процесса всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов.

На первом этапе обследования всем больным с рентгенологически выявленным очаговым образованием легкого выполняли фибробронхоскопию с биопсией. Пациентам, у которых не удалось получить информативный морфологический материал (79 человек), на втором этапе обследования выполняли трансторакальную биопсию под рентгеноскопическим или КТ-контролем.

Бронхофиброскопию выполняли всем больным по общепринятой методике. Среди выявляемых при бронхоскопии изменений выделяли прямые и косвенные признаки опухоли легкого. Прямым эндоскопическим признаком считали видимую в просвете бронха опухоль, что свидетельствовало о прорастании опухоли в субсегментарный или сегментарный бронх. Сужение за счет сдавления извне или деформацию просвета субсегментарного, сегментарного или долевого бронхов, наличие ограниченной зоны гиперемии и повышенной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха относили к косвенным бронхоскопическим признакам периферического рака легкого. Для подтверждения диагноза выполняли эндобронхиальные биопсии – прямую щипцовую биопсию (ПЩБ), трансбронхиальную щипцовую биопсию (ТБЩБ), браш-биопсию (ББ), трансбронхиальную игловую биопсию (ТБИБ), а также их сочетание.

При выявлении прямых признаков опухоли выполняли ПЩБ, при наличии косвенных признаков – ТБЩБ и ББ. В отдельных наблюдениях - ТБИБ в зоне компрессии бронха. При отсутствии прямых и косвенных признаков в бронхах выполняли ТБЩБ и ББ.

«Положительным» результатом как бронхофиброскопии, так и трансторакальной биопсии, считали получение материала, достаточного для установления морфологического диагноза злокачественного или доброкачественного образования.

Для рентгеноскопического контроля использовали универсальный цифровой рентгеноскопический аппарат с дистанционным управлением «Winscope 2000» компании Siemens. Всем пациентам, направленым на ТТБ перед исследованием проведена полипозиционная рентгеноскопия.

Трансторакальная биопсия выполнена 79 пациентам. Использовали иглы: Westcott  и Franzeen (16,18,20,22 Ga), преимущественно использовали иглу Franzeen 20 Ga. Проведение исследования не требовало премедикации и специальной подготовки больного.

Применение игл разного диаметра, а также их сочетанное применение зависело от глубины залегания патологических образований, их размеров, трудностей подведения рабочего конца иглы к пунктируемому фокусу и состояния легочной ткани (выраженность эмфиземы легких или локальных буллезных изменений).

Абсолютными противопоказаними к выполнению ТТП считались:

1)единственное функционирующее легкое;

2)нарушение свертывающей системы крови;

3)легочно-сердечная недостаточность II - III степени;

4)застойные явления в легких и гипертензия в малом круге кровообращения

Трансторакальная биопсия под контролем рентгеноскопии выполнена 60 (76%) пациентам. Процедуру выполняли в рентгенологическом кабинете на трохоскопе в положении больного лежа на спине, животе, либо на боку. Непосредственно перед манипуляцией при рентгеноскопии уточняли оптимальную точку вкола с таким расчетом, чтобы центральный луч проходил через нее и участок пунктируемого образования. При этом учитывали, чтобы трасса иглы проходила над верхним краем ребра. Выбранная точка вкола обозначалась маркером. При патологических образованиях больших размеров и при образованиях, имеющих полость деструкции, метка устанавливалась ближе к латеральному краю, чтобы при аспирации избежать попадания некротизированной ткани.

Для местного обезболивания применяли 0.5% раствор новокаина в количестве 15-20 мл. На месте выбранной точки вкола новокаин вводился внутрикожно до образования "лимонной корочки" диаметром 1-1,5 см, затем послойно анестезировались подкожная клетчатка, мышцы.

Контроль за продвижением аспирационной иглы осуществляли с помощью рентгенотелевизионной установки рентгеновского аппарата. Иглу вводили под непосредственным рентгеноскопическим контролем на заранее установленную глубину с учетом толщины мягких тканей грудной стенки. По возможности стремились к максимальному совмещению хода иглы и центрального луча, под которым производилась разметка. Положение рабочего конца иглы контролировали по смещениям патологического очага при дыхательных движениях. В большинстве случаев внедрение иглы в образование ощущалось тактильно, кроме того, правильность установки конца иглы проверяли вышеописанным способом. Убедившись в том, что рабочий конец иглы находится в образовании, мандрен извлекали и, присоединив к игле шприц (для создания большего разряжения лучше использовать шприц объемом 20 см3), производили аспирацию материала, выполняя при этом вращательные движения иглой, а также на высоте разряжения небольшие тракции для лучшей скарификации клеточного материала. При отсутствии аспирата, шприц отсоединяли и в иглу вводили мандрен для прочистки канала иглы. Последний вводили поступательно вращательными движениями для лучшей скарификации материала. Если и после этого не удавалось аспирировать материал, то на разряжении в шприце кончик иглы извлекали из образования, отсоединяли шприц и иглу извлекали, предварительно закрыв канюлю иглы. Извлекать иглу с неотсоединенным шприцем на разряжении мы считаем нецелесообразным, так как при этом в иглу может попасть кровь, которая будет мешать приготовлению мазков. Мазки для цитологического исследования готовили по общепринятой методике.

Средняя лучевая нагрузка на пациента при выполнении ТТП под контролем ЭОП составляет 1,9мЗв. Время исследования колебалось от 14 до 20 мин.

Биопсия под контролем КТ выполнялась на компьютерном томографе «Asteion 4» фирмы TOSHIBA. Использовали стандартные программы "Lung". Исходный уровень выполнения пункции определяли по обзорной компьютерной томографии. Анализируя состояние органов грудной полости, обращали внимание на состояние легочной ткани, наличие дополнительных образований, характер изменений в бронхах и сосудах. Оценивали также состояние плевральных листков, наличие в плевральных полостях жидкости и ее количество. Во всех случаях давали оценку внутригрудным лимфатическим узлам различных групп. Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию и сегментарную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили денситометрический анализ структуры.

Трансторакальная биопсия под контролем компьютерного томографа проведена 19 (24%) пациентам по следующей методике. С целью минимизации травмы легочной ткани, по выполненной ранее компьютерной томографии легких, в аксиальном сечении определялось наименьшее расстояние от центра образования до грудной стенки. При этом учитывалось наличие на траектории биопсии ребер, крупных сосудов, бронхов или буллезных изменений. В зависимости от выбранного направления хода иглы пациент укладывался на спину, живот или бок. Выполнялось сканирование легких. Лазерным наведением компьютерного томографа маркировался выбранный уровень биопсии. На указанном уровне к коже пациента фиксировалась градуированная линейка и следующим сканированием при помощи линейки определялось место введения иглы. После разметки и обработки поля 70% спиртом, под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,5% -20 мл или лидокаина 1%- 20 мл, пункционную иглу по рассчитанной траектории вводили на заданную глубину. Выполняли контрольное сканирование. При условии нахождения кончика иглы в центре образования выполняли аспирационную биопсию. При необходимости проводили коррекцию положения иглы до тех пор, пока кончик иглы не оказывался в центре образования. После аспирации игла извлекалась и выполнялось контрольное сканирование. Средняя продолжительность манипуляции 35-40 мин. Средняя лучевая нагрузка на пациента при выполнении ТТБ под контролем КТ составляет 7,5-10мЗв, что в 4-5 раз больше, чем при рентгеноскопическом контроле.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Exсel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.6.0. При этом соблюдались рекомендации для медицинских исследований. В качестве критериев значимости использовались критерии Фишера и t-критерий Стьюдента. Корреляция между переменными оценивалась методом Спирмена. Статистически значимыми признавали результаты по всем применяемым методам при p<0,05. Пороговые прогностические значения количественных переменных получены путем анализа их 95% доверительных интервалов (ДИ) в сравниваемых группах.

       Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Данные предварительного клинического обследования.

       У всех больных обследование включало сбор анамнеза, изучение жалоб, физикальное обследование, лабораторные анализы, традиционное рентгенологическое исследование органов грудной полости и компьютерную томографию. У подавляющего большинства пациентов- 210 (84%) не выявлено каких-либо специфических клинических симптомов, характерных для поражения легких. Первичную диагностику проводили при диспансерном осмотре в поликлиниках по месту жительства, а также при плановом контрольном обследовании в других учреждениях по поводу онкологических заболеваний различных локализаций. Способом первичной диагностики периферического образования легкого чаще служила рентгенография (в 64% случаев), компьютерную томография использовали в 36% случаев.

       Среднее время от первичного выявления образования по месту жительства, работы или в связи с обследованием в других лечебных учреждениях до начала инвазивной диагностики составило 9 недель (1-60 недель, таблица 2).

Таблица 1. Сроки начала инвазивной диагностики от момента выявления очагового образования в легком.

Длительность обследования, недели

Количество пациентов

Доля пациентов в %

До 4

120

48,0%

4-8

45

18%

9-12

37

14,8%

13-16

34

13,6%

Больше 16 недель

14

5,6%

Итого

250

100%

       У пациентов, направленных на трансторакальную биопсию, при оценке общего соматического статуса в первую очередь обращали внимание на наличие хронических заболеваний легких: ХОБЛ, буллезной эмфиземы. При выраженности указанной патологии решался вопрос о госпитализации пациента в связи с высоким риском развития ятрогенного пневмоторакса.

       Результаты фибробронхоскопии.

Бронхофиброскопию 95% больных проводили в амбулаторном режиме, остальным 5% выполнено исследование в условиях стационара. Это обусловлено тем, что проведение бронхоскопии с биопсией не влечет за собой необходимости госпитализации, поскольку хорошо переносится пациентами и имеет минимальное число осложнений.

Частота выявляемости эндоскопических признаков опухоли при наличии периферического рака легкого, прежде всего, зависит от локализации процесса и только потом от ее размеров. Так, при локализации опухоли в периферической зоне, независимо от размеров опухоли, изменения в бронхиальном дереве были диагностированы только у 60 больных(24%). Из них прямые - у 35 (14%), косвенные - у 25 больных (10%).

Общая результативность бронхофиброскопии (получение информативного материала для морфологического исследования) составила 68,4% (171 из 250 больных). Из них материал для цитологического исследования получен в 62,7% случаев, для гистологического – в 37,3%. Результативность морфологического диагноза при ФБС во время бронхологического исследования была наибольшей при выявлении прямых признаков опухоли: у 32 из 35 больных (91,4%). При наличии косвенных бронхоскопических признаков рака она составила 76% (у 19 из 25). В случае отсутствия патологических изменений в бронхиальном дереве при исследовании материала браш-биопсии слизистой оболочки бронха опухолевые клетки выявлены  у 120 из 190 больных (63%).

Результативность морфологической диагностики при ФБС в зависимости от локализации образования легкого представлена в таблице 3.

Таблица 2. Результативность морфологической диагностики после ФБС относительно расположения образования в верхней, средней и нижней долях легкого.

Верхняя доля

Средняя доля

Нижняя доля

Количество ФБС

52

2

117

Результативность

30,4%

1,2%

68,4%

Морфологическая верификация диагноза рака легкого оказалась выше при исследовании материала из нижних долей легкого, чем из средней и верхней долей и при локализации новообразования ближе к корню легкого.

Распределение больных по результатам морфологического анализа материала бронхобиопсий представлено в таблице 4 (только среди информативного материала).

Таблица 3. Распределение больных по полученной морфологической структуре очаговых образований легких.

Морфологическая структура опухоли

Абс.число

%

Немелкоклеточный рак

118

69%

Мелкоклеточный рак

37

21,6%

Солитарные метастазы экстраторакальных локализаций

1

0,6%

Признаки неспецифического воспаления (фиброз)

9

5,3%

Признаки туберкулезного воспаления, в т.ч. микобактерии туберкулеза

6

3,5%

Всего

171

100%

Наиболее часто морфологическая картина очагового образования легкого соответствовало раку, чаще немелкоклеточному.

При наличии противопоказаний для выполнения ТБЩБ в амбулаторно-поликлинических условиях (легочная, сердечно-сосудистая недостаточность, буллезная эмфизема и других) эндоскопические манипуляции были ограничены браш-биопсией. ТБЩБ выполнена 118 больным (47.2%). Только ББ была выполнена 37 (14,8%) больным. Эффективность цитологического метода при ББ составила 59,5% (22 больных).

Особого описания заслуживает группа из 32 больных (12,8%) с отсутствием патологических изменений бронхиального дерева и размером периферической тени в легком до 2см, которым эндобронхиальную биопсию проводили под рентген-телевизионным контролем. Несмотря на небольшие размеры новообразования и периферическую локализацию диагноз периферического рака легкого удалось подтвердить у 28 (87,5%). Полученный результат мы объясняем методологическими приемами выполнения исследования. Наряду с возможностью непосредственного визуального контроля биопсийного инструмента и его положения по отношению к исследуемому новообразованию мы проводили срочные цитологические исследования биопсийного материала. Присутствие врача-цитолога во время процедуры позволило нам проводить неоднократные биопсии образования и завершать эндоскопическое обследование после получения достаточного материала для цитологического анализа.

       Хирургическое лечение проведено у 116 из 171 (67,8%) больных, подвергнутых бронхобиопсии. Оперативное лечение выполняли только больным с подтвержденным диагнозом рака легкого, а также пациентам с туберкуломами (в специализированных лечебных учреждениях).

Чувствительность и специфичность ФБС с комплексной биопсией составили 77% и 93,5% соответственно.

В целом частота обнаружения злокачественных клеток в результате ФБС представлена в таблице 5.

Таблица 5. Частота обнаружения злокачественных клеток при биопсии очаговых образований легких методом ФБС в зависимости от размера опухоли.

Размер опухоли, см

Частота обнаружения злокачественных клеток

абс.

%

менее 3

22

14,1

3-6

46

29,5

более 6

88

56,4

Всего

156

100

Таким образом, выявлена прямая зависимость результативности ФБС от размера очагового образования легких.

При проведении эндобронхиальных вмешательств у 1 из 250 (0,4%) больных исследование осложнилось развитием малого пневмоторакса, который впоследствии разрешился самостоятельно. Других осложнений, связанных с эндобронхиальной биопсией не отмечено.

Результаты трансторакальной пункции.

       Трансторакальная пункция выполнена 79 больным, у которых фибробронхоскопия оказалась нерезультативной. Среди этих больных у 46 пациентов периферические образования выявлены  в правом легком, у 28 - в левом, у оставшихся 5 - в обоих легких. Образования были одиночными у 59 пациентов (74.7%), множественными у 20 (26%). При наличии множественных образований предметом пункции чаще служило наибольшее по размеру, либо расположенное более удобно с точки зрения технического исполнения процедуры. В связи с выраженностью сопутствующей патологиии 7 пациентов (8.8%) госпитализированы в клинику перед выполнением исследования.

Распределение больных по количеству периферических образований в легких представлено в таблице 6.

Таблица 5. Количество периферических образований легких у пациентов, которым выполнялась трансторакальная пункция.

Количество образований

Абс (%)

1

59 (74,7%)

2-5

13 (16,5%)

Более 5

4 (5,1%)

Диссеминированный процесс

3 (3,8%)

       Размер периферических опухолей колебался от 4 до 123 мм, среднее значение 33,7 мм (таблица 7).

Таблица 6. Распределение больных с периферическими образованиями легкого по размерам.

Размеры образования, мм

Пациенты, %

<10 мм

8(10.2%)

11 - 20 мм

24(30.3%)

21-30 мм

17(21.5%)

31 -40 мм

10(12.6%)

41-50 мм

4(5.1%)

> 50 мм

16(20.2%)

       У трети пациентов размер пунктируемого образования не превышал 2 см, у 60% - 3 см. Крупные периферические образования (более 5 см в диаметре) встречались у каждого пятого пациента (20% случаев).

       Трансторакальная пункция выполнялась в 76% (60 больных) под контролем рентгеноскопии (ЭОП) и в 24% (19 больных) под контролем компьютерной томографии.

       Повторные пункции потребовались в 14% (11 пациентов) случаев, что было связано с отсутствием информативного материала для цитологического анализа при первичной пункции. Из них у 8 больных исследование проведено дважды, у 3 - трижды. После двукратной пункции морфологический диагноз был установлен у 5 больных из 8 (62,5%), после трехкратной - у 2 из 3 больных (66,7%).

       Общая результативнось всех трансторакальных пункций составила 90%. Отдельно для рентгеноскопического контроля этот показатель оказался 86%, для КТ-контроля – 95%.  Различия недостоверны (р=0,16).

       В результате цитологического анализа материала получены следующие результаты (рис.1):

  1. Доброкачественные опухоли -3  (3.79%)
  2. Первичное злокачественное новообразование -56 (70.8%)
  3. Туберкулома – 2  (2.5%)
  4. Метастаз из первичного очага нелегочной локализации- 13  (16.45%)

  1. Клетки соединительной ткани (фиброз) -5 (6.3%)

Рис 1. Распределение больных по нозологической структуре пунктируемого образования.

       Очевидно преобладание первичных злокачественных новообразований в общей морфологической картине. Они были распределены по следующим гистологическим подтипам – немелкоклеточный рак (НМКР), мелкоклеточный рак (МКР), нейроэндокринная опухоль (НЭО) и др. (рис. 2, рассчитано от общего количества пациентов). При этом немелкоклеточный рак составил большую долю - 54% (плоскоклеточный – 18%, железистый 32%, недифференцированный – 4%), МРЛ – 6%, нейроэндокринная опухоль – 4%, другой гистологический подтип – 6%.

       Результативность трансторакальной пункции относительно размера пунктируемого образования представлена в таблице 8.

Таблица 7. Результативность трансторакальной пункции в зависимости от размера пунктируемого образования и способа контроля.

Размеры образования

Результативность

Общая, %

ЭОП, %

КТ, %

<20 мм

63,2

42,9

66,7%

21-50 мм

90,5

88,9%

95,5%

> 50 мм

100

100

100

       

Невысокая результативность метода при патологических образованиях менее 2 см в диаметре, по-видимому, объясняется техническими трудностями процедуры. Эффективность КТ и ЭОП контроля оказалась сравнимой для крупных опухолей (более 2 см в диаметре), однако, при небольших образованиях (менее 2 см) преимущество КТ-контроля более очевидно.

       Осложнения трансторакальной пункции  в виде пневмоторакса  отмечены в у 17 больных (21,5%) , при этом 5 больным (6%) потребовалось лечение в виде активного дренирования плевральной полости). При проведении пункции под контролем ЭОП частота осложнений составила 15% (9 больных), а под контролем КТ - 42% (8 больных). Отмечена достоверная разница при сравнении двух групп контроля за проведением пункции (ЭОП и КТ), р=0,02.

       В РНЦРР оперативное лечение проведено у 32 из 79 больных. Хирургическое лечение выполнялось только больным с подтвержденным диагнозом рака легкого, а также 2 пациентам с вторичным метастатическим поражением из первичного нелегочного очага в плане индивидуальной лечебной программы. Остальные пациенты проходили лечение в других специализированных учреждениях.

       Совпадение послеоперационного патогистологического заключения с цитологическим, полученным при трансторакальной биопсии произошло у 29 больных (87,5%), у 3 больных (12,5%) результат исследования операционного материала не совпал с морфологическим типом результата трансторакальной биопсии. Следует подчеркнуть, что непосредственное влияние на результативность, чувствительность и специфичность процедуры трансторакальной пункции оказывает квалификация и опыт врача-цитолога.

По результатам ТТБ были получены 2 ложноположительных и 1 ложноотрицательный результат. Чувствительность и специфичность ТТБ при  КТ контроле составили 98,1% и 90,9% соответственно. При рентгеноскопическом контроле чувствительность исследования 87.8% специфичность 75.1%.

       По результатам исследования диагноз установлен у 242 пациентов (96.8%) из 250, что позволяет нам говорить о высокой эффективности применения предложенного алгоритма обследования больных с очаговыми образованиями легких.


       

Положительный результат Отрицательный результат
                                       


                                                                               

              При хорошей визуализации                При неудовлетворительной
                                                                               визуализации

       


                       
                       При отрицательном результате:
                       повторное исследование или
Рис. 2.  Алгоритм обследования больных с ОПОЛ

Расчет трудозатрат медперсонала.

       Мы произвели сравнение трудозатрат медицинсткого персонала и себестоимости процедуры трансторакальной пункции для ЭОП и КТ-контроля. Данные таблицы используются для расчета окончательной стоимости процедуры для платных больных.

Таблица 8. Расчет трудозатрат медицинского персонала и себестоимости процедуры трансторакальной пункции для ЭОП и КТ-контроля.

Наименование услуг

Исполн., чел.

Время работы , УЕТ

Стоимость 1УЕТ, руб.

Итого з/пл., руб.

Начисле-ния на з/пл., руб.

Медика-менты, руб.

Аморти-зация, руб.

Косв. расходы,руб.

Себесто-имсть, руб.

врач

м/с

врач

м/с

Аспирационная биопсия трансторакальная легкого под ЭОП

1

1

6

4

83,84

838,40

285,06

2174,20

307,20

674,07

4278,93

Пункционная биопсия трансторакальная легкого под ЭОП

1

1

6

4

83,84

838,40

285,06

1760,21

307,20

674,07

3864,94

Аспирационная биопсия трансторакальная легкого под контролем МСКТ

2

2

6

4

83,84

1676,8

572,12

2174,20

2119,80

674,07

7300,83

Пункционная биопсия трансторакальная легкого под контролем МСКТ

2

2

6

4

83,84

1676,8

572,12

1760,21

2199,80

674,07

6415,51

       Из таблицы следует, что существуют стоимость ТТБ под ЭОП-контролем составила 4278.93 р, а при КТ ко – 7300.83 р. Преимущество на стороне рентгеноскопического контроля, который обеспечивает меньшие временные и трудозатраты персонала, меньшую стоимость расходного материала, а соответственно и себестоимость всей процедуры в целом.

Выводы
  1. Фибробронхоскопия с биопсией  показана всем больным при выявлении очаговых периферических образований в легких, как первый этап инвазивной диагностики. Результативность фибробронхоскопии составила 68,4% и зависит от локализации и размера образования. При неэффективности фибробронхоскопии показано выполнение ТТБ. Общая результативность трансторакальных биопсий составила 90% (86% и 95% для ЭОП и КТ-контроля, соответственно).
  2. Трансторакальная биопсия является важным средством инвазивной диагностики и в большинстве случаев может выполняться под рентгентелевизионным контролем. Показанием к трансторакальной биопсии под контролем КТ являются расположение в прикорневой зоне и зонах неудовлетворительного рентгенологического контроля, а так же плохая визуализация очага при рентгеноскопии .
  3. Сравнительный анализ результативности трансторакальной биопсии при традиционном рентгенологическом контроле и КТ наведении выявил преимущества КТ метода при визуализации образований менее 2см (42,9% и 66,7% для  ЭОП и КТ соответственно, р>0,05), тогда как в случае крупных образований эти различия недостоверны (88,9%, и 95,5% соответственно).
  4. Анализ частоты и тяжести осложнений показал, что при выполнении ТТБ под контролем ЭОП пневмоторакс выявлен в 15% случаев (9 больных), кровохаркание отмечено в 5% случаев (3 больных); при КТ контроле  - в 42% (8 пациентов) и кровохаркание у 1 больного (5%) соответственно. Различия показателей статистически достоверно. Ни одно осложнение не носило летального или необратимого характера.
  5. Разработан алгоритм обследования больных с очаговыми периферическими образованиями легких. На первом этапе всем пациентам показана ФБС с различными вариантами эндобронхиальных биопсий. При отсутствии морфологической верификации –показана ТТБ. Система наведения для выполнения ТТБ определяется результатами полипозиционной рентгеноскопии. Применение данного алгоритма обследования позволило установить диагноз 242 пациентам из 250 (96,8%).
  6. По количеству осложнений, общей себестоимости, длительности процедуры и количеству трудозатрат медицинского персонала преимущество на стороне ЭОП-контроля.

Практические рекомендации

1. Компьютерная томография органов грудной клетки является неотъемлемой составляющей обследования пациентов с очаговыми образованиями в легких
2. Фибробронхоскопия с бронхобиопсией является малотравматичным, высокоинформативным методом диагностики и показана всем пациентам с выявленными очаговыми образованиями в легких.
3. Выполнение трансторакальной биопсии пациентам с ХОБЛ, буллезной эмфиземой и выраженной кардиальной патологией возможно только при условии госпитализации в стационар.
4. Система рентгенологического наведения за выполнением трансторакальной биопсии определяется результатом полипозиционной рентгеноскопии. В случае хорошей визуализации образования ТТБ выполняется под контролем ЭОП.
5. При затрудненной рентгеноскопической визуализации очагового образования, при локализации в прикорневой зоне, рядом с крупным бронхом или сосудом лучшим методом навигационного контроля является компьютерная томография.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
  1. Cernichenko N., Gvarishvili A., Murzin Y., Egorova E.  Transthoracic CT-guided needle biopsy // European Respiratory Jornal, ERS 18th Annual Congress, Berlin, 2008.- N.3002.
  2. Харченко В.П., Черниченко Н.В., Гваришвили А.А., Лебедев В.А., Егорова Е.В., Яровая Н.Ю., Олейник А.Ф. Мурзин Я.Ю. Алгоритм инструментальной диагностики злокачественных новообразований легких //  Вопросы онкологии.-2009. -Т.55. - №4. – С.459-462.
  3. Черниченко Н.В., Мурзин Я.Ю., Щербахина Е.В. Трансторакальная биопсия под контролем компьютерной томографии // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов “Радиология – 2009”. М.,2009.- С.464-465.
  4. Харченко В.П., Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Олейник А.Ф., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю Комплексная диагностика периферического рака легкого // Материалы IIV съезда онкологов России. Москва, 29-30октября 2009. – С.34-35.
  5. Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю.  Современные возможности бронхобиопсии в диагностике периферического рака легких // Материалы ХХ Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва Ноябрь 2010г. – С.149.
  6. Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю. Бронхоскопия в диагностике периферического рака легких // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2010. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/chern_v10.htm
  7. Мурзин Я.Ю., Черниченко Н.В., Яровая Н.Ю., Темирханоф З.С. Роль трансторакальной пункции в дифференциальной диагностике очаговых образований легких. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2012. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/chernich_v12.htm

Сокращения

ББ -  браш-биопсия

МРЛ – мелкоклеточный рак легкого

НМКРЛ – немелкоклеточный рак легкого

НЭО - нейроэндокринная опухоль

ОПОЛ -  очаговые периферические образования легких
ПЩБ -  прямая щипцовая биопсия

РНЦРР – Российский научный центр рентгенорадиологии

ТБИБ -  трансбронхиальная игловая биопсия
ТБЩБ -  трансбронхиальная щипцовая биопсия
ТТБ – трансторакальная биопсия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФБС – фибробронхоскопия






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.