WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

       

РЯБОВ

Андрей Борисович

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ  ДЕТСКОЙ

ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ

14.01.12. – онкология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук

(директор   академик РАН и РАМН, профессор        Давыдов Михаил Иванович)

Научный консультант:

академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор                 Михаил Иванович Давыдов

Официальные оппоненты:

Пунанов Юрий Александрович         профессор,        доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России, отделение химиотерапии и комбинированных методов лечения, заведуюший отделением

Стилиди Иван Сократович        член корреспондент РАМН, профессор,

доктор медицинских наук, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, отделение абдоминальной онкологии, заведующий отделением

Соколов Юрий Юрьевич        профессор, доктор медицинских наук, 

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра детской хирургии, заведующий кафедрой 

Ведущая организация 

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»  Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «___»___________2012 года в часов  на заседании  диссертационного совета Д 001.017.01  при ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН  (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

       Автореферат разослан «___»___________2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Ю. В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Солидные опухоли торако-абдоминальной локализации в структуре опухолей детского возраста составляют до 20% (Дурнов Л.А., 2002). Хирургический метод и сегодня остается чрезвычайно важным в структуре мультимодальной современной стратегии лечения детей с данной опухолевой патологией.

Прогресс консервативной противоопухолевой терапии позволил изменить мировоззрение в детской онкохирургии: от стремления к выполнению расширенно-комбинированных операций (например: при нейробластоме, нефробластоме и герминогенных опухолях) до органосохраняющей хирургии.

Хирургию сегодняшнего дня отличает высокая восприимчивость к достижениям в химио-, иммуно- и лучевой терапии. Именно эти методы в детской онкологии сегодня определяют вектор развития хирургического метода.

Современная хирургия в онкопедиатрии включает в себя все существующие  в хирургии технологи и целые направления: микрохирургию, трансплантацию органов и тканей и эндохирургию. Многие аспекты интеграции этих технологий еще только разрабатываются.

Торако-абдоминальная онкохирургия в Институте детской онкологии и гематологии строится на универсальных принципах онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с учетов особенностей нозологических форм и функциональных возможностях детского организма.

Мы считаем, что важной задачей является стандартизация хирургии для каждого вида солидных опухолей. Выработка стандартов позволяет осуществлять корректную оценку в проводимых научных исследованиях эффективности консервативных методов противоопухолевого лечения.

Большой проблемой остается определение срока выполнения операции при проведении неоадъювантной терапии с учетом максимального эффекта от химиотерапии и лекарственной резистентности. Лекарственная резистентность при многих детских опухолях может развиваться как в процессе длительного лечения, так и в самом его начале. Резистентные опухоли нуждаются в более ранней и, возможно, более агрессивной хирургии по сравнению с химиочувствительными опухолями. Например, при гепатобластоме прогноз течения заболевания ухудшается у пациентов, у которых резекция печени производилась после развития лекарственной резистентности (von Schweinitz D. 1995).

В связи с развитием хирургических технологий и прогрессом в лекарственной терапии стандарты хирургии в детской онкологии подвержены изменениям. Это касается любой нозологической формы. Например, при нейробластоме паравертебральной локализации с распространением в спинномозговой канал окончательно не сформулированы показания для выполнения хирургических вмешательств комбинированными доступами и объемы хирургическим вмешательств (De Bernardi B. 2005, 2001; Katzenstein H.M. 2001; Plantaz D. 1996). Кроме того, не отработаны оптимальные варианты ламинопластики. Требуют рассмотрения вопросы стабилизаций позвоночника в связи с отсроченными ортопедическим проблемами (Hoover M. 1999). Абсолютно не изучен вопрос использования видеохирургической техники при опухолях данных локализаций.

В хирургии печени не решен вопрос целесообразности выполнения лимфодиссекции при гепатобластоме. В литературе нет строгих рекомендаций в отношение лимфодиссекции во время выполнения резекции печени в связи с казуистически редким поражением лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, вдоль сосудов чревного ствола и отсутствием данных о локальных в  них рецидивах. Этот вопрос является важным в свете развития эндоскопических резекций печени, при которых принципиальная лимфодиссекция не выполняется. Кроме того, остается открытым вопрос о возможности выполнения не анатомических резекций печени. Противники подобных вмешательств считают, что они возможны в исключительных случаях, когда опухоль соединена с печенью тонкой ножкой, в противном случае резекция может быть не радикальна и сопряжена с осложнениями (Fuchs J. 2002).

Во имя обеспечения радикальности операции менее чем у 5% детей с гепатобластомой возникает необходимость выполнять расширенные резекции печени  с  оставлением  2–3 сегментов (20–25% объема печени) или ее трансплантацию (von Schweinitz D. 2006). При планировании подобных объемов хирургических вмешательств необходимо всегда учитывать позитивный опыт трансплантации печени при гепатобластоме (Haeberle B. 2009; Otte J.B. 2005). В литературе нет данных об оптимальных сроках для трансплантации при проведении неоадъювантной химиотерапии. Кроме того, в РФ не отработана система координации онкологов и трансплантологов, нет единого регистра и общей лечебной стратегии при опухолях печени. В этой связи необходима разработка межинститутских научных программ, обеспечивающих необходимый уровень кооперации.

Не поставлена точка над «и» в вопросе объема лимфаденэктомии при нефробластоме. Хотя и доказана отрицательная прогностическая значимость поражения лимфатических узлов при опухоли Вилмса (Grundy P. 2010).

Хирургическая тактика при билатеральной нефробластоме определяется, как индивидуальная для каждого пациента (SIOP 2001). Поэтому абсолютно нет критериев планирования одномоментных и двухэтапных операций (резекции почек или резекции + нефрэктомии).

Операции при местнораспространенной нейробластоме относятся к наиболее сложным в детской онкохирургии. В процессе их выполнения не редко требуется микрососудистая техника. Для обеспечения безопасности таких операций, безусловно, должны быть разработаны общие методические принципы.

Хирургический доступ – «ключ» к реализации хирургического метода. Требуют особого рассмотрения опухоли «сложных локализаций»: заднего средостения с распространением в забрюшинное пространство, зоны верхней апертуры грудной клетки, малого таза и переднего средостения. Выбор адекватного доступа и хирургической технологии (например: сочетание открытой и эндохирургии) позволяют безопасно и эффективно выполнять операции. Этот раздел в детской онкохирургии фактически не освещен.

После хирургических вмешательств по поводу внегонадных герминогенных опухолей (главным образом кресцово-копчиковой локализации) остается значительный (50–70%), по данным литературы, процент местных рецидивов (Gobel U. 1998; Rescorla F. 2001). Во многом это связано с особенностями самой опухоли, локализацией и выбором программы лечения. Однако неправильное планирование хирургического этапа, нарушение технологии операции также может внести весомую долю в число местных рецидивов этих опухолей. Выполнение радикальной операции является одним из значимых позитивных прогностических факторов (Gobel U. 2001). В этой связи требуется модернизация методики таких операций.

Развитие эндохирургии в детской онкологии и в частности в НИИ ДОГ стало возможным в связи с накопленным большим опытом открытой хирургии, выработкой стандартов хирургических вмешательств для разных солидных опухолей и большим опытом видеохирургии в НИИ КО РОНЦ. В мировой литературе представлены единичные публикации, касающиеся этого направления хирургии в онкопедиатрии (Nuchtern J.G. 2010; Ilari M. 2010; Kim D. 2010; Кim T. 2010). Очевидно, что показания для эндохирургии в детской онкологии с учетом не только отдаленных, но даже и непосредственных результатов еще не отработаны.

Цель данного исследования улучшение результатов хирургического этапа лечения детей с опухолями торако-абдоминальной локализации за счет внедрения современных достижений онкохирургии.

Задачи исследования:

  1. Дать характеристику современной стратегии онкохирургии детского возраста.
  2. Оптимизировать критерии выбора хирургического доступа при опухолях разных локализаций
  3. Разработать и внедрить методики хирургических вмешательств при опухолях торако-абдоминальной локализации у детей на основе универсальных принципов онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
  4. Изучить роль хирургического метода при нейробластоме в разных группах риска на основе определения  морфо-генетических характеристик опухоли.
  5. Определить рациональные хирургические подходы при интрапаравертебральной нейробластоме.
  6. Определить объем хирургического вмешательства при монолатеральной нефробластоме
  7. Отработать технологию хирургического вмешательства при протяженных тромбах опухоли Вилмса
  8. Создать научный протокол лечения детей с гепатобластмой для координации деятельности детских онкологов и трансплантологов. Сформулировать показания для выполнения трансплантации печении при опухолевом поражении
  9. Разработать принципы хирургических вмешательств при герминогенных опухолях гонадной и внегонадной локализаций.
  10. Определить возможности и показания  для эндохирургии при опухолях торако-абдоминальной локализации.
  11. Дать характеристику причин развития осложнений в торако-абдоминальной онкохирургии

Научная новизна результатов исследования

Впервые определено место хирургического метода и объем хирургического вмешательства в мультимодальном лечебном подходе у детей с опухолями торако-абдоминальной локализации с позиции современных тенденций. Так же впервые сформулирована стратегия развития хирургии в детской онкологии. Впервые представлены результаты развития хирургии в детской онкологии на основе универсальных принципов онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Определено место эндохирургии в детской онкологии с учетом особенностей опухолей, локализации и антропометрических особенностей детского организма. Представлена концепция сочетания открытой и эндохирургии при опухолях «сложных» локализаций: заднего средостения с распространением в забрюшинное пространство, верхней апертуры грудной клетки с распространением на шею и переднего средостения с распространением в оба гемиторакса. В работе представлена современная хирургическая тактика при нейробластомах с проникновением в спинномозговой канал. Впервые в РФ разработан алгоритм взаимодействия онкологов и трансплантологов при распространенных формах опухолей печени и билатеральной нефробластоме.

Практическая значимость

Определение места хирургического метода в мультимодальной терапии у детей с солидными опухолями торако-абдоминальной локализации и вида хирургического вмешательства позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. Разработанные методики операции местнораспространенной нейробластомы и отработка хирургических доступов при опухолях зоны верхней апертуры грудной клетки повысят радикальность и функциональность вмешательств. Созданный алгоритм взаимодействия онкологов и трансплантологов при опухолях печени и почек позволит повысить выживаемость у детей с распространенными опухолевыми поражениями печени и билатеральной нефробластомой. Внедрение представленных в диссертации принципов оперирования герминогенных опухолей позволит повысить радикальность вмешательств и уменьшит число рецидивов болезни. Корректное планирование эндохирургических вмешательств согласно выработанным показаниям позволит минимизировать хирургические осложнения и не нанесет ущерб принципам онкологического радикализма. Внедрение в практику подходов по профилактике хирургических осложнений позволит увеличить безопасность хирургического этапа лечения ребенка.

Апробация работы

Диссертация апробирована 29 июня 2012 года на Ученом Совете НИИ ДОГ с участием подразделений НИИ КО ФГБУ РОНЦ.

Материалы работы доложены на Ученом Совете НИИ ДОГ 21 декбря 2010 года; Ученом Совете РОНЦ 17 октября 2011 года; XIV (23-25 ноября) и XV (15-17 ноября 2011) Российском Онкологическом Конгрессах, Москва; IV Европейском конгрессе педиатров (Europediatrics-2009) 3-6 июля 2009, Москва; 41 – 44th Congress of the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) Сан-Паулу (5-9 октября 2009), Бостон (20-24 октября 2010), Окленд (28-30 октября 2011), Лондон (5-8 октября 2012); Научно-практической конференции: «Актуальные вопросы детской онкологии» 28-29 апреля, Киев;

I научно-практической конференции детских онкологов Северо-Зпадного региона России 21 сентября 2011, Санкт-Петербург; X московской ассамблее «Здоровье столицы» 15-16 декабря 2011 года, Москва; Международном конгрессе по детской эндохирургии (IPEG,s 20th Annual Congress for endosurgery in children) 3-7 мая 2011 года, Прага; II съезде детских урологов –андрологов 12-20 февраля 2011, Москва; VI и VII съездах онкологов и радиологов стран СНГ в Душанбе (1-4 октября 2010) и Астане (5-7 сентября 2012 год); V съезде детских онкологов России 5-7 июня 2012 года, Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 77 печатных работ, в том числе 19 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 22 – в материалах зарубежных специализированных конференций.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 331 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 84 таблицами и 94 рисунками.  Список литературы содержит 299  источников, из них  7 – отечественных авторов,  292 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Хирургические доступы при опухолях торако-абдоминальной локализации

Вопрос выбора хирургического доступа один и основополагающий в полостной хирургии. От этого зависит безопасность и онкологическая состоятельность хирургического вмешательства.

Для опухолей органов брюшной полости и забрюшинной локализации наиболее удобным доступом является срединная лапаротомия. При условии правильной реализации лапаротомии возможно контролировать пространство от бифуркации трахеи до малого таза. Стандартными доступами при опухолях органов грудной клетки и средостения являются переднебоковая торакотомия и стернотомия. Сложным вопросом является выбор доступа при опухолях верхней апертуры грудной клетки. Определяющими моментами при выборе доступа являются: размер опухоли, морфология и взаимоотношение опухоли с межлестничными промежутками на шее. В клинике прооперировано 16 пациентов с различными по морфологии опухолями данной локализации (Табл. 1). Применялись различные доступы (Табл.2).  Наша логика  при выборе доступа заключалась в стремлении радикальности операции за счет сохранения карскасности грудной клетки. Мы сделали вывод, что наиболее адекватным является L-образный доступ. Его достоинство заключатся в малой травматичности: сохранение каркаса грудной клетки и грудино-ключичного сочленения.

Таблица 1

Гистологические формы опухолей верхней апертуры грудной клетки

Гистология

n

Нейробластома

8

Ганглионеврома

4

Эмбриональный рак

1

Кавернозная гемангиома

1

Тератома

2

Всего

16

Таблица 2

Хирургические доступы к опухолям верхней апертуры грудной клетки

Доступы

N

Торакотомия

3

Торакоскопический

3

Стернотомия

3

Hemiclamshell/trapdoor

1

По Mаsoaka

1


L-образный

3


Комбинированные (шейный+торакотомный; шейный+торакоскопический)

2


Всего

16





Герминогенные опухоли яичника должны быть оперированы срединным лапаротомным доступом во имя профилактики травмы капсулы опухоли, что является отрицательным прогностическим признаком. Задний дугообразный доступ наиболее приемлем при ГO опухолях крестцово-копчиковой локализации, так как обеспечивает возможность для максимально моноблочного удаления опухоли с окружающими тканями.

Перспективным, на наш взгляд, при сложных локализациях (опухоли заднего средостения с распространением в забрюшинное пространство, верхней грудной апертуре) комбинировать открытый доступ с эндохирургией.

Глава 2. Хирургия нейробластомы

С 2007 года мы проводим риск-адаптированную терапию нейробластомы согласно классификации INSS и протоколов COG 3961 и COG 9641. Для пациентов высокого риска мы проводим собственный протокол NB42009. В своей работе мы использовали диагностические критерии хирургического риска (IDRF – image-defined risk factors).

В работе освещен вопрос объема хирургического вмешательства для разных групп риска пациентов с НБ. Представлена методика хиругического вмешательства при местнораспространенной НБ.

В НИИ ДОГ РОНЦ с 2007 по 2010 годы на лечении согласно утвержденному в институте протоколу (за основу взяты протоколы COG 3961 и COG 9641) находились 79 пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом нейробластома групп низкого и среднего рисков.

Средний возраст пациентов  составил 2,9  лет . 51,9% пациентов были в возрасте до 12 месяцев. Выявлено преобладание пациентов с забрюшинными нейробластомами (67,1%): поражение надпочечников – 43,1% и внеорганной локализации – 24%. В кагорте больных преобладали пациенты с 2А и 3 стадиями заболевания (29,1% и 25,4% соответственно). Во всей группе было больше пациентов с незрелой нейробластомой – 53 (67,1%). У 14 пациентов (17,7%) было диагностировано поражение регионарных лимфатических узлов. Преобладали пациенты группы низкого риска – 54 (68,4%).

Большинство пациентов были оперированы на первом этапе. В связи с более частой локализацией опухолей в забрюшинном пространстве операции выполнялись лапаротомным доступом – 29 (36,7%). Ряд больных оперировались в эндохирургическом варианте в виду небольших размеров опухоли и отсутствия диагностических критериев хирургического риска (L1): лапароскопически 16 (20,2%) и торакоскопически 13 (16,4%). Все пациенты были оперированы в плановом порядке. Наиболее распространенной операцией были: удаление внеорганной забрюшинной нейробластомы с лимфаденэктомией – 20 (25,3%) и адреналэктомии – 16 (20,2%). В большинстве случаев было удалено более 90% опухолевой ткани 65/79 (82,3%). У 9 (11,4%) пациентов опухоль была удалена в объеме >50% и <90% и только у 5 (6,3%) больных опухоль удалена < 50% своего объема. У 11 (14%) пациентов были выполнены комбинированные операции. Наиболее часто выполнялось удаление опухоли с резекцией диафрагмы. Нефрэктомия производилась в результате повреждения почечной артерии при выделении ее из опухоли или массивного врастания опухоли. При нейробластоме низкого и среднего рисков выполнение нефрэктомии рассматривается нами как интраоперационное осложнение.

Семи пациентам (8,9%) производилась сосудистая пластика в результате травмы сосудов при выделении их из опухоли (табл. 3).

Таблица 3

Виды сосудистых пластик

Сосуды

N

Сосуды чревного ствола

3

Общая подвздошная вена

2

Верхняя брыжеечная артерия

2

Всего

7

У 27 больных (34,2%) операция сопровождалась значительной кровопотерей в объеме одного и более двух ОЦК пациента. Причиной кровотечения в основном являлось массивное диффузное кровотечение с обширной раневой поверхности и опухоли. У 12 пациентов использовался Cell-Saver c эффективностью 83%.

Послеоперационные осложнения развились у 18/79 (22,8%) пациентов. У одного пациента наблюдалось 3 хирургических осложнения. Наиболее частым осложнением была лимфорея. Из 6 больных с этим осложнение 5 были оперированы. Производилось прошивание непрерывным швом участков подозрительных на лимфоистечение: наиболее часто парааортально и в области гепатодуоденальной связки. Во всех случаях повторные операции по поводу лимфоистечения были эффективны.

Анализ нашего материала (N=79 пациентов) показал обоснованность деления пациентов с нейробластомой на низкий и средний риски. Пациенты низкой группы риска после операции не получали химиотерапии при этом общая и безрецидивная выживаемости только благодаря хирургии были 100%. Кроме того, факт того, что лучшая выживаемость у пациентов до 12 месяцев говорит о правильности этого критерии в определении группы низкого риска. Очень важным является демонстрация лечения рецидивов у двух пациентов средней группы риска. После проведения стандартной терапии получен полный эффект и пациенты находятся в ремиссии (24 и 27 месяцев). Это свидетельствует о том, что назначение терапии по поводу рецидива болезни высокоэффективно. В группе промежуточного риска 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 84,6 ± 8,2% (Рис. 1,2)

Рисунок 1. Безрецидивная выживаемость в группах низкого и среднего риска

Рисунок 2. Безрецидивная выживаемость у пациентов в возрасте до 12 месяцев и старше 12 месяцев

У 5/79 (6,3%) больных было удалено  < 50% объема опухоли и у 9/79 (11,4%) пациентов опухоль была удалена в объеме >50% и <90% , но ни у кого из этих пациентов не отмечалось прогрессирования заболевания. Два возникших рецидива были у пациентов после радикальных операций. То есть значит, что у пациентов этой группы радикальная хирургия может не быть определяющим в процессе лечения и прогнозе.

Совместно с отделением трансплантации костного мозга  (руководитель проф. Г.Л. Менткевич) проведено исследование в отношении пациентов с НБ ультравысокого риска.

С  марта 2009 до января 2011, в исследование было включено 13 пациентов. У 12 детей была диагностирована IV стадия, и у 1 – рецидив заболевания.  Средний  возраст составил  8,2 месяцев (2-15). Общая выживаемость в группе ультравысокого риска составила 22% при медиане наблюдения 19 мес.

Рисунок 3. Общая выживаемость пациентов (N=13)

Учитывая не большой еще срок наблюдения, кривая общей выживаемости будет снижаться. Прооперировано 11 пациентов. Во всех случаях выполнялись обширные резекции нейробластомы с хорошим локальным контролем, подтвержденным СKT и MIBG в послеоперационном периоде. В результате ни у одного пациента не развился локальный рецидив болезни. Однако 2 пациента из 11 (18,2%) вышли из протокола по причине развившихся хирургических осложнений. Четверо пациентов  умерло от прогрессирования заболевания, а еще двое живы с рецидивом болезни. Во всех этих случаях прогрессирование носило системный характер, не смотря на хороший локальный контроль заболевания. Очень сложно высказаться насчет целесообразности объема хирургического вмешательства у пациентов группы ультравысокго риска, у которых, как мы видим, прогрессирование происходит системно.  В то же время расширение объема операции не позволяет (в данной серии у 2 пациентов) выполнить программное лечение из-за развития хирургический осложнений у ряда больных.

Особую группу образуют пациенты с нейробластомой с интрапаравертебральной локализацией. C 2010 по май 2012 года в нашей клинике было оперировано 9 пациентов с нейробластомой паравертебральной локализации низкого и среднего рисков с проникновением в спинномозговой канал. Только у 1 пациента была неврологическая симптоматика. После неоадъювантной химиотерапии хирургическое вмешательство осуществлялось по поводу паравертебрального компонента опухоли.        Только 1 пациенту потребовалось нейрохирургическое вмешательство в связи с появлением неврологической симптоматики через 2 мес после окончания лечения.  Срок наблюдения 5 – 19 мес. У всех больных отмечается ремиссия заболевания.

Глава 3. Хирургический метод при злокачественных опухолях почек

В настоящее исследование включено 134 ребенка, больных монолатеральной нефробластомой, которые находились на лечении в НИИ ДОГ с января 2006 по декабрь 2011 год. У всех детей имеется морфологическое подтверждение диагноза. Средний возраст составил 3,0 года.

Объем хирургии при монолатеральной опухоли Вилмса предполагает выполнение только радикальное хирургическое вмешательство.         В этой связи нефрэктомия выполняется моноблочно с паранефральной клетчаткой, резекцией мочеточника как можно ближе к мочевому пузырю и множественной биопсией регионарных лимфатических узлов. В подавляющем большинстве пациенты были оперированы в плановом порядке – 122 (91%). Экстренно оперировано 12 пациентов (9%). Причиной экстренной операции в 9 случаях было кровотечение (макрогематурия) и в 3 случаях подозрение на разрыв опухоли, подвержденный интраоперационно лишь в одном наблюдении.

На всю группу пациентов не было на одного случая разрыва капсулы опухоли. Средняя кровопотеря  составила 105 мл. Среднее время операции – 145 мин. Интраоперационных осложнений не было. Среди всех осложнений 12/134 (8,9%)  в послеоперационном периоде у  пациентов чаще всего развивалась тонкокишечная непроходимость (5/12 больных), что потребовало повторного хирургического вмешательства с целью ее разрешения. Еще у 3/12 (25%) пациентов в ранний послеоперационный период развилась ОПН, потребовавшая  проведения гемодиализа.

В результате стандартизации хирургии и лечебной стратегии (протокол SIOP 2001) удалось воспроизвести показатели выживаемости, которые приводит SIOP. При анализе 2-х летней выживаемости по стадиям были получены следующие данные: I – 100%, II – 92%, III – 88% и IV – 48% (Рис. 4). Из-за небольшого числа наблюдений мы не может привести данные выживаемости согласно группам риска.

В нашей работе мы получили отрицательную прогностическую значимость поражения лимфатических узлов. Общая 2-х летняя выживаемость  больных  монолатеральной нефробластомой  с метастатическим поражением лимфатических узлов (9 пациентов) составила 76,2% без установления плата и значительной тенденцией к снижению на кривой выживаемости. В этой связи исследование регионарных лимфатических узлов представляется важным.

.

Рисунок 4. Общая выживаемость в зависимости от стадии заболевания

Мы проанализировали наш опыт выполнения резекций почек при монолатеральной нефробластоме. Всего было произведено 46 резекций. Локальный рецидив заболевания развился у 10,9% пациентов. Учитывая неудовлетворительные результаты, связанные с завышением показаний для этого метода, мы с 2007 года придерживаемся строгих рекомендаций SIOP, согласно которым с указанного года мы не имели ни одного пациента, соответствующего этим критериям.

В нашей клинике из 46 пациентов, наблюдавшихся в связи  с опухолевым тромбозом при нефробластоме за период январь 1980 – ноябрь декабрь 2011, было оперировано 24 детей в объеме нефрэктомии и тромбэктомии. У 6 пациентов была заинтересована правая почечная вена, у 5 – левая, субпеченочный сегмент НПВ был вовлечен в 8 наблюдениях и ретропеченочный – 5.

Все пациенты были оперированы лапаротомным доступом. Интраоперационные осложнения составили  45,8% (11/24). Наиболее распространенным осложнением была гипотензия, обусловленная кровотечением и/или  снижением венозного возврата крови на этапе наложения зажимов на вены. Самым серьезным осложнением было интраоперационное кровотечение. У одного пациента использовался Cell-Saver. Кровопотеря составила от 100 до 3500 мл или 5,3 – 108,7 мл/кг (медиана 26,5 мл/кг). Наиболее превалировала умеренная кровопотеря – 50,0%. В 16,7% наблюдалась значительная кровопотеря.        У нас умер один пациент в раннем послеоперационном периоде.         Анализ летального исхода выявил недостаточный уровень предоперационного обследования и завышения показаний для экстренного операционного вмешательства.

Не вызывает удовлетворения объем интраоперационной кровопотери. По-видимому, следует более часто рассматривать возможность использования вспомогательного кровообращения при большой протяженности тромба.

Как показал анализ, сам факт наличия тромба не влияет на выживаемость. Прогностически значимыми явились стадия и морфология опухоли. Общая выживаемость оказалась лучше при III стадии, нежели при IV. Отмечена тенденция к увеличению общей выживаемости у пациентов с флотирующими тромбами, неклассифицируемым гистологическим вариантом и у пациентов, получавших предоперационную ПХТ.  Не выявлено зависимости выживаемости от уровня протяженности тромба.

Лечебная стратегия при опухоли Вилмса с опухолевым тромбозом аналогична таковой у пациентов III и IV стадиями заболевания в соответствии протокола SIOP 2001: химиотерапия+операция+химиотерапия с лучевой терапией. Среди пациентов с тромбозом через 2 года достигается плато на кривой выживаемости 62,8%.

Лечение детей с билатеральной нефробластомой предполагает комплексный подход, включающий хирургические этапы, пред- и послеоперационную химиотерапию и лучевое лечение. За период с 1980 по 2011 гг. в хирургическом отделении опухолей торако-абдоминальной локализации НИИ ДОГ находилось на обследовании и лечении 75 детей, у которых была диагностирована билатеральная нефробластома. У всех пациентов диагноз был подтвержден морфологически. Оперирован был 71 ребенок. После проведения химиотерапии наиболее часто выполнялись резекция на первом этапе и нефрэктомия на втором этапе – 36/71 (50,7%).

Планирование одномоментного (одноэтапного) вмешательства связано с опасением развития острой почечной недостаточности. Пока показания для одномоментных операций вырабатываются, зачастую подход носит субъективный оттенок и определяется опытом и предпочтением хирурга.

В группе двух этапных вмешательств среднее время одного этапа операции составило 155 мин (85 230). Средняя кровопотеря в течение одного этапа 140мл (20 - 260).        Осложнения после проведения оперативного этапа лечения у больных БН выявлены у 12 пациентов (22,2%), среди которых наиболее часто отмечалось нарушение почечной функции – у 5 детей.

В один этап было прооперировано 17/71 (23,9%) пациентов.  Наиболее часто выполнялись одномоментные резекции – 6 (35,4%). Среднее время операции составило 260 мин (200 40). Средняя кровопотеря – 280 мл (180 600).

У 2 пациентов, которым проведено оперативное лечение в один этап, после окончания специального лечения зарегистрирован ранний рецидив заболевания (у одного  в ложе удаленной почки, у другого в зоне резекции). 1 пациент умер затем от прогрессирования заболевания.

Всем больным после одномоментных операций послеоперационная химиотерапия начата на 7-8 –е сутки.

Общая двухлетняя выживаемость больных БН составила 86,5%. Двухлетняя безрецидивная выживаемость 83,6%. Намечена тенденция к снижению. После 3-х летнего срока наблюдения отмечено достоверно улучшение выживаемости в группе одномоментыных операций (Р=0,001). Общая безрецидивная выживаемость в двух группах не отличается (Рис. 5).

Перспективным направлением является трансплантация почки при местнораспространенной билатеральной ОВ. В РФ имеются единичные наблюдения на этот счет. Мы наблюдаем одного пациента в течение 2,2 лет после билатеральной нефрэктомии, которому планируется трансплантация почки.

Рисунок 5. Безрецидивная выживаемость в группах одномоментных (n=17)  и двухэтапных операций (n=54)

Глава 4. Хирургия злокачественных опухолей печени

С 1980 по 2011 год было оперирован 121 ребенок со злокачественными опухолями печени. В структуре заболеваемости преобладала гепатобластома. – 91 (75,2%). На втором месте по встречаемости был ГЦР – 22 (18,18%) и затем шли пациенты с эмбриональной саркомой печени – 5 (4,13%). Пациенты с другими злокачественными новообразованиями были представлены единичными наблюдениями. Большинство пациентов перед операцией получали предоперационную химиотерапию 79 (65,3%). Чаще всего проводилось 4 курса предоперационной химиотерапии 46/79 (58,2%). По поводу злокачественных опухолей печени выполнялись разные по объему хирургические вмешательства. У пациентов с гепатобластомой преобладали большие по размеру опухоли. PRETEХ 3 был у 71,4% (65/91) пациентов.  Наиболее часто выполнялись гемигепатэктомии в анатомическом варианте. 14 пациентам были выполнены расширенные резекции. Мы выполняем биопсию региональных лимфатических узлов у пациентов с ГБ. Поражение региональных лимфатических узлов было выявлено только у одного пациента c PRETEX 4, а изолированных локальных рецидивов в зоне возможного регионарного метастазирования мы не наблюдали. При ГЦР выполняем региональную лимфодиссекцию в обязательном порядке всем больным больше как акт отчаяния, учитываю низкую выживаемость таких больных. Послеоперационная летальность составила 2,5%. Умерло 3 пациента в раннем послеоперационном периоде. Один пациент умер от печеночной недостаточности. И двое больных погибли в результате кровотечения. Во всех двух случаях были дефекты планирования хирургии и технические ошибки во время операции. Хирургические осложнения развились у 14 пациентов (12,1%). Все осложнения были только у больных с гепатобластомой. Если пересчитать на группу оперированных с гепатобластомой. то процент осложнений составит 15,4%. Наиболее частыми осложнениями были кровотечение и желчеистечение. Трое пациентов с желчеистечением были оперированы повторно. Формировались соустья между желчным свищем и Ру петлей. В результате комбинированного лечению удалось достигнуть приемлемых показателей 3-х летней выживаемости для гепатобластомы – 68%. Выживаемость у пациентов с ГЦР была достоверно хуже, чем выживаемость у пациентов с гепатобластомой - 35% (Р=0,00973). Мы выявили статистически значимые отличия в выживаемости в зависимости от стадии по PRETEXT. Так общая выживаемость при гепатобластоме в зависимости от PRETEXT была:  II – 96%; III – 63%; IV – 50%.

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость пациентов с гепатобластомой в зависимости от PRETEXT

Удовлетворительные результаты выживаемости при гепатобластоме были достигнуты благодаря переходу на программу «SIOPEL 3 высокий риск» лечения детей с гепатобластомой. С 2010 года мы перешли на риск-стратифицированную терапию согласно критериям COG, а с июня 2012 года взяли за основу подходы SIOPEL в отношении монотерапии цисплатиной для пациентов группы низкого риска и интенсифицированные режимы для больных высокого риска. Такой дифференцированный подход должен уменьшить токсичность в группе низкого риска и повысить результаты выживаемости в группе высокого риска.

5 10% пациентам с гепатобластомой есть необходимость выполнения трансплантации печени. Сегодня достигнуты хорошие результаты выживаемости после трансплантации печени у детей с гепатобластомой и они не отличаются от результатов резекции в прогностически благоприятных группах. Для оптимизации оказания помощи таким пациентам в октябре 2010 года был утвержден совместный протокол между НИИ ДОГ и отделением трансплантации печени (зав. отделением проф. Э.Ф. Ким) РНЦХ им. академика Б.В. Петровского. Цель нашей кооперации – это улучшить результаты лечения детей с распространенными злокачественными опухолями у детей.

Глава 5. Герминогенные опухоли

С 1990 по 2010 год в нашем институте наблюдалось 294 девочек с герминогенными опухолями (ГО) яичников. Руководит программой лечения детей с опухолями герминогенной природы д.м.н. И.В. Нечушкина. Средний возраст составил 11 лет (3 – 18 лет). Значительно преобладали злокачественные опухоли 250/294 (85%). Доброкачественные опухоли были у 44/294 (15%) пациентов.  Только 41 пациент были первичными, получившие все этапы лечения в НИИ ДОГ. При планировании хирургии и при выборе доступа нужно понимать, что ГО яичников имеют чаще всего большие размеры и кистозную структуру. Практически у всех больных размеры опухоли яичников значительно превышали 10 см в диаметре. Как правило, больших размеров достигали опухоли, содержащие тератоидный компонент: незрелые тератомы и смешанные герминогенные опухоли (19,20±1,31см). Наличие кистозного компонента является фактором риска самопроизвольного или ятрогенного разрыва опухоли во время операции.

В структуре хирургических вмешательств при ГО доля экстренных хирургических операций оказалась большая. Экстренные операции были выполнены у 84 (33,6%) из 250 больных со злокачественными герминогенными опухолями яичников. Показаниями к экстренным операциям являлись подозрения на разрыв опухоли или перекрут ножки опухоли.

При изучении протоколов операций установлено, что разрыв капсулы опухоли регистрировался не только при экстренных операциях, но и при плановых оперативных вмешательствах. Разрыв капсулы опухоли установлен во время плановых операций (N=166) в 19/166 (11,4%) случаях.

Профилактикой разрыва опухоли является своевременная диагностика и адекватное хирургическое вмешательство. Кроме того, у многих пациентов, которые были  оперированы в плановом порядке до обращения НИИ ДОГ в других лечебных учреждениях, было значительное превышение необходимого объема хирургического вмешательства. Анализ объемов оперативного вмешательства показал, что только у 137/209 (65,6%) детей операция выполнена в объеме, рекомендуемом при лечении опухолей  яичников у детей. 

Отдаленные результаты лечения первичных пациентов (N=41) можно считать хорошими с учетов того, что в группе преобладали больные с III стадией болезни. Анализ показал, что для ГО яичников 5-летний рубеж в плане оценки эффективности лечения не достаточен. В этой группе через пять лет живы были все пациенты, рецидивы заболевания реализовались у трех больных на 6, 7 и 8 годах после окончания лечения. 10-летний показатель выживаемости был уже 92%.

С 2007 по 2011 году по утвержденному в НИИ ДОГ протоколу (ВЕР) было пролечено 28 пациентов с внегонадными ГО. В нашей группе пациентов с внегонадными герминогенными опухолями преобладали пациенты с ГO крестцово-копичиковой локализации 21/28 (75%).

Большинство пациентов были с III стадией процесса – 13/28 (46,4%), высокой группы риска – 21/28 (75%). Опухоли  смешанного строения составили 14/28 (50%). Особенностью является то, что много пациентов получили первичную химиотерапию по месту жительства – 11/28 (39,3%). Причем у 5/28 (17,9%) пациентов не были соблюдены сроки и дозировки препаратов. Кроме того, половина больных (n=14) были оперированы до поступления в наше отделение и большинство больных оперированы нерадикально – 11/14 (78,6%).  Нам удалось почти у всех этих больных затем выполнить радикальные операции и соблюсти дальнейшую программу лечения. Принципиально важно выполнять оперативное вмешательство при нормолизации уровня маркеров (АФП). Мы у всех пациентов в группе выполняли оперативное вмешательство при нормальном уровне маркеров. В результате в целом в группе мы добились хороших результатов общей и безрецидивной выживаемости  94,1±5,7%. Общая выживаемость для ГО крестцово-копчиковой локализации составила 100%. 

Правильная реализация заднего дугообразного транссакрального хирургического доступа, более высокое его выполнение (на уровне S3) и хороший уход позволили избежать нагноения послеоперационной раны у пациентов с крестцово-копчиковыми опухолями. Считаем, что процент непроизвольной дефекации и дизурических нарушений после операции был  не высок (3,6% и 7,1% соответственно). Мы связываем это с прецизионной техникой оперирования с использованием увеличительных луп, что позволяет экономно резецировать сфинктерный аппарат прямой кишки.

Глава 6. Эндохирургия при солидных опухолях торако-абдоминальной локализаци

В нашем институте видеохирургия стартовала в 2007 году и сегодня треть всего объема хирургических вмешательств выполняется эндохирургически. Все преимущества эндохирургии: малая инвазивность и косметический эффект, ранняя реабилитация пациента после операции могут быть реализованы только в случае правильного определения показаний для этого метода.

В нашей клнике за 5 лет выполнено 343 эндохирургических вмешательств. Лапароскопические и  торакоскопические операции были выполнены приблизительно в равной пропорции. Лапароскопически было сделано 183 (53,4%)  операции, а торакоскопически 160 (46,6%). Эндохирургические биопсии были выполнены у 133 пациентов (38,8%) и лечебные операции выполнялись у 210 больных (61,2%). На всю группу эндохируических вмешательств среднее время операций составило 100,9 мин (20 480). Средняя кровопотеря была 51,3 мл (0 – 4 200).

Переход к открытому вмешательству был произведен в 8/343 случаях (2,3%). Основной причиной явились интраоперационные кровотечения – 5 наблюдений. И в остальных трех случаях конверсия была обусловлена техническими трудностями из-за больших размеров опухоли.

Говорить про выживаемость всей группы пациентов, оперированных в эндохирургическом варианте не корректно, так как она разнородна по нозологическим формам. В рамках каждой нозологии также сложно представить анализ, так как группы пациентов не большие, разнородны по стадиям и поэтому, сделать вывод о влиянии самого метода на выживаемость пациентов на данном материале не возможно. В то же время при некоторых нозологиях (гепатобластома, опухоли средостения) отмечается 100% общая выживаемость. В тоже время при нефробластоме общая 2-летняя выживаемость составила 98%, а при забрюшинных внеорганных опухолях выживаемость была 88% (прогрессирование и смерть пациента с злокачественной шванномой). С учетом низкого процента послеоперационных осложнений (6,7%; 23/343) и хороших отдаленных результатов мы сделали вывод о том, эндохирургия может быть применима по соответствующим показаниям в детской онкохирургии (Табл. 4).

Таблица 4

Интра- и послеоперационные осложнения эндохирургии

Осложнения

n

Конверсии и реоперации

Кровотечение

7

(аорта, надпочечн. вена, НПВ, ВПВ, печень)

Эвентрация

4

ушивание

Панкреатит

3

стриктура холедоха, гепатикоеюностомия

Повреждение мочеточника

1

нефрэктомия через 2 мес

Пересечение подвздошных сосудов

1

протезирование артерии

Почечная недостаточность

2

в 1 случае временный гемодиализ

Подтекание Ликвора

1

самостоятельное закрытие свища

С-м Горнера

4

купирование синдрома у 2 пациентов

Всего

23

-

Мы сформулировали в своей работе показания для эндохирургии для разных нозологических единиц.

Глава 7. Осложнения в торако-абдоминальной онкохирургии

Очень сложно анализировать послеоперационные хирургические осложнения и тем более сравнивать их с другими клиниками, так как каждый хирург, каждая клиника имеют свое представление, что следует понимать под хирургическим осложнением.

Согласно современному представлению под хирургическими осложнениями понимают любое отклонение от нормального послеоперационного течения (включая асимптомные события): аритмия, кровотечение.

Большинство послеоперационных осложнений связаны с дефектами хирургии: нарушением технологии операции и неправильным планированием вмешательства. При осуществлении хирургической коррекции осложнений следует широко использовать современные интревенционные технологии. Кроме того, необходимо сконцентрироваться на выполнении операций по поводу ряда осложнений (лимфоистечение, желчеистечение) как можно в более ранние сроки, в связи с тем, что коррекцию потерь (липопротеинов и электоролитов) у ребенка осуществлять чрезвычайно сложно.

Показатели послеоперационных осложнений в нашей работе при сравнении с данными литературы можно охарактеризовать как удовлетворительные (табл. 5): нейробластома (низкий и средний риски) – 22,8%; монолатеральная ОВ – 8,9%; билатеральная нефробластома (операции в один и два этапа) – 25,4%, опухоли печени – 12,1% и эндохирургия 6,7%.

Таблица 5

Процент послеоперационных хирургических осложнений по данным литературы и НИИ ДОГ

Нозологии

По данным литературы

По данным

НИИ ДОГ

Нейробластома

[Gunther P. 2009; Rich B.S. 2011]

8,7 – 34,8 %

18/79 (22,8%)

Нефробластома

[Godzinski J.1998, Fuchs J.2009, Stehr M. 2005]

8 – 25 %

12/134 (8,9%)

Гепатобластома

[Schnater J.M. 2002, Towu E.2004]

9 – 23 %

14/97 (15,4%)

Переход в ближайшее время на современную классификацию послеоперационных осложненений (D. Dindo et al., 2004)  даст нам более реалистичную картину об уровне послеоперационных хирургических осложненияя в нашей клинике.

ВЫВОДЫ

  1. Современная стратегия детской онкохирургии 
    состоит в стремлении выполнения органосохраняющих и высокофункциональных операций на основе необходимого онкологического радикализма.
  2. Выбор хирургического доступа определяет безопасность и онкологическую адекватность хирургического вмешательства. Базовыми доступами в детской торако-абдоминальной онкохирургии являются: срединная лапаротомия, переднебоковая торакотомия, стернотомия. L-образный доступ предпочтителен при опухолях верхней апертуры грудной клетки.
  3. Внедрение хирургических методик по удалению местно-распространенных нейробластом, опухолей верхней апертуры грудной клетки, распространенных опухолевых тромбов и выполнению  расширенных  резекций печени позволило уменьшить риск развития хирургических осложнений без снижения радикальности вмешательства у более чем 90% пациентов.
  4. Хирургия при нейробластоме всех групп риска должна носить максимально органосохраняющий характер. Хирургический метод у пациентов НБ группы низкого риска является ведущим, обеспечивая 100% общую и безрецидивную выживаемость. Хирургический метод при НБ высоком риска является комплементарным, так как даже при обеспечении хорошего локального контроля общая 3-х летняя выживаемость составила 22%.
  5. Хирургия нейробластомы интрапаравертебральной локализации у пациентов без неврологической симптоматики предполагает удаление только паравертебрального компонента опухоли. При наличии неврологической симптоматики ламинэктомия рассматривается как операция резерва в случае не эффективности предоперационной химиотерапии.
  6. Объем хирургии при монолатеральной опухоли Вилмса предполагает выполнять только радикальное хирургическое вмешательство в отношении первичной опухоли и выполнение множественной биопсии регионарных лимфатических узлов с целью корректного стадирования заболевания.
  7. Технология хирургии протяженных (ретропеченочный сегмент НПВ)  тромбов опухоли Вилмса предполагает удаление тромба без/с резекцией НПВ в условиях сосудистой изоляции с обходом трансдиафрагмально интраперикардиального сегмента НПВ. При распространении тромба в правое предсердие должна выполняться одноэтапная операция в условиях искусственного кровообращения.
  8. Неудовлетворительные результаты трансплантации печени при злокачественных опухолях печени связаны с поздним направлением пациентов на трансплантацию печени. Показания к трансплантации печени при гепатобластоме  являются: нерезектабельность после ПХТ; мультифокальное поражение; центральная локализация (вовлеченность ворот печени и печеночных вен); нерадикальность резекции; местный рецидив заболевания и функциональная неспособность ремнанта.
  9. При ГО яичника удаление придатков матки лапаротомным доступом без повреждения капсулы опухоли позволяет при дальнейшем проведении программного лечения получить хорошие результаты: общая и безрецидивная выживаемость  составили 94,1±5,7%.
  10. Эндохирургия безопасная хирургическая технология (послеоперационные осложнения – 6,7%), обеспечивающая при правильном планировании высокую радикальность. 
  11. Эндохирургия может применяться при опухолях торако-абдоминальной локализации в диагностике и по строгим показаниям: гепатобластома – PRETEX 1 и POSTEXT 2; нефробластома – 1 стадия заболевания; нейробластома – при отсутствии диагностических критериев хирургического риска.
  12. Осложнения  в хирургии опухолей торако-абдоминальной локализации связаны с первичной распространенностью опухоли, пороками развития и функциональными нарушениями у пациента, а также отсутствием единых стандартов при планировании хирургического вмешательства.  Ранняя диагностика, разработка стандартов и внедрение современных технологий хирургического вмешательства позволяет значительно снизить число хирургических осложнений.

Практические рекомендации

1. При опухолях органов брюшной полости и забрюшинного пространства адекватным доступом является срединная лапаротомия. При опухолях верхней апертуры грудной клетки доступом выбора является L-образный доступ. Герминогенные опухоли яичника должны быть оперированы только срединным лапаротомным доступом. Для опухолей крестцово-копчиковой локализации доступом выбора является задний дугообрвзный доступ.

2.  Планировать лечение пациентов с нейробластомой возможно только после определения группы риска. Для пациентов низкой группы риска хирургический метод является достаточным, обеспечивая 100% выживаемость. Для пациентов средней группы риска хирургическое вмешательство должно носить максимально органосохраняющий характер. Проведение стандартной химиотерапии в случае реализации местного рецидива обеспечивает контроль болезни.

3.При местнораспространенной нейробластоме хирургическое вмешательство может быть максимально циторедуктивной только при условии максимального органосохранения.

4. У пациентов с нейробластомой интрапаравертебральной локализации без неврологического дефицита этап хирургического лечения не предполагает удаление интраспинального компонента опухоли. При наличии неврологической симптоматики тактику лечения определяет консилиум детского онколога и нейрохирурга.

5. Предоперационная химиотерапия при нефробластоме улучшает условия оперирования и уменьшает риск разрыва капсулы опухоли. Опухоль должна удаляться только моноблочно. Адреналэктомия производится при вовлечении надпочечника в опухолевый процесс. Необходимо проводить расширенную биопсию лимфатических узлов.

6. Резекция почки при монолатеральной нефробластоме возможна только при строгом соблюдении критериев SIOP.

7.Энуклеорезекция при билатеральной нефробластоме является адекватным методом резекции. При резекциях чашечно-лоханочной системы с целью профилактики мочевых свищей необходимо устанавливать стенты. Вопрос об операциях в один или два этапа решается индивидуально с учетом целого ряда критериев.

8. В случае массивного поражения при билатеральной нефробластоме после неоадъювантной химиотерапии необходимо рассматривать вопрос о двухсторонней нефрэктомии и трансплантации почки.

9. При наличии опухолевого тромбоза почечных вен и НПВ лечение 

детей с нефробластомой необходимо проводить по классическому протоколу для III-IV стадий болезни. Проведение неоадъювантной ПХТ является  обязательным  мероприятием, так как позволяет уменьшить объем операции, а это, соответственно, – позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и избежать развития осложнений во время операции. Операции при распространении опухолевого тромба в предсердие необходимо планировать в условиях искусственного кровообращения.

10. Интраоперационная ревизия сосудов бассейна НПВ (осмотр, осторожная пальпация) у детей с нефробластомой является  обязательной: она позволяет обнаружить опухолевый тромбоз почечных вен и НПВ, установить локализацию краниальной границы опухолевого тромба и правильно спланировать ход сосудистого этапа оперативного вмешательства. Отсутствие признаков тромбоза почечных вен и НПВ не позволяет полностью исключить наличие в их просвете опухолевого тромба, в таком случае желательно проведение интраоперационной УЗВТ почечных вен и НПВ.

11. Перед началом риск-стратифицированной терапии пациентов с гепатобластомой должна быть выполнена tru-cut биопсия опухоли вне зависимости от уровня АФП.

12. Хирургическое вмешательство на первом этапе возможно при распространении опухоли согласно классификации PRETEXT 1.

13. Планирование расширенной резекции печени или трансплантации печени у ребенка должно предполагать консилиум с участием трансплантологов после двух предоперационных курсов полихимиотерапии.

14. При ГЦР и эмбриональной саркоме печени необходимо стремиться к максимально радикальному хирургическому        вмешательству с лимфодиссекцией по ходу общей печеночной артерии и в области гепато-дуоденальной связки.

15. Лечение опухолей яичников начинается с оперативного удаления опухоли вместе с придатками на стороне поражения с последующей химиотерапией. Длительность лечения определяется морфологией опухоли, уровнем опухолевых  маркеров и динамикой их снижения, распространенностью процесса.

16. Не следует пунктировать первичную опухоль яичника. В случае распространенного процесса и невозможности оперативного вмешательства на первом этапе следует пунктировать метастатические узлы, так как из-за кистозного характера опухолей возможен разрыв капсулы опухоли с последующим экстренным оперативным вмешательством или обсеменением брюшной полости. Герминогенные опухоли обладают выраженной способностью прогрессирования по брюшине, что неблагоприятно отражается на прогнозе заболевания.

17. Адекватным оперативным вмешательством для опухолей яичников является удаление придатков на стороне поражения и резекция большого сальника. При наличии пороков развития необходимо удаление придатков с двух сторон. Матка не удаляется.  Лапароскопическое удаление опухолей при наличии опухолевых маркеров и больших размерах опухоли не показано. Лапароскопия необходима в качестве динамического контроля в процессе лечения и наблюдения после лечения у больных с незрелой тератомой.

18. Остаточная опухоль, определяемая после проведенного лечения,  должна быть удалена. Это стандарт в лечении больных с герминогенными опухолям. Удаление остаточной опухоли следует делать при максимальном снижении уровня опухолевых маркеров.

19. Проведение только оперативного лечения возможно у больных с дисгерминомой и незрелой тератомой при условии небольших размеров опухоли, I стадии заболевания, отсутствии опухолевой инвазии в сосуды и возможности тщательного динамического контроля. Незрелая тератома должна иметь I степень злокачественности. Во всех остальных случаях операция должна быть дополнена химиотерапией.

20. Эндохирургия должна широко использоваться в торако-абдоминальной онкологии в диагностики и лечении. Показаниям для эндохирургии могут быть: нефробластома – опухоль солидной структуры, ограниченная капсулой почки; НБ – локализация опухоли в средостении и надпочечниках; гепатобластома – при распространении опухоли PRETEXT I и POSTEXT II

21. При планировании экстренных хирургических вмешательств необходимо стремиться к максимально полному выполнению установленного алгоритма предоперационного обследования.

22. При коррекции послеоперационных осложнений необходимо учитывать широкие возможности интервенционной рентгенхирургии.

Список публикаций по теме диссертации, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

  1. Волобуев, А.В. Лапароскопическая адреналэктомия у ребенка по поводу нейрогенной опухоли левого надпочечника  / А.В. Волобуев, А.Б. Рябов, М.А. Рубанский, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, Е.И. Бойченко, М.А. Рохоев // Детская онкология. – 2009. – № 3-4. – С. 69 – 72
  2. Рябов, А.Б. Методика хирургического вмешательства при местнораспространенной нейробластоме забрюшинного пространства  / А.Б. Рябов // Детская онкология. – 2010. – № 1-2. – С. 17 – 20
  3. Рябов, А.Б. Планировавние предельно допустимых резекций и трансплантации печени при гепатобластоме / А.Б. Рябов, М.И. Давыдов, Э.Ф. Ким, Т.М. Ашуба, П.А. Керимов, Д.С. Бурмистров, А.В. Волобуев, А.П. Казанцев, М.А. Рубанский, Е.И. Бойченко, Г.Л. Менткевич, В.Г. Поляков // Детская онкология. – 2010. – № 1-2. – С. 11 – 16
  4. Рябов, А.Б. Удаление протяженного опухолевого тромба нижней полой вены при билатеральной нефробластоме / А.Б. Рябов, В.Г. Поляков, А. Сухарев А.П. Казанцев, А.В. Волобуев, П.А. Керимов, Н.В. Матинян, М.А. Рубанский, А.В. Сотников  // Врач. – 2010. – № 1. – С. 43 – 46
  5. Рябов, А.Б. Гигантская лимфангиома печени у ребенка 1 года  3 месяца: клиническое наблюдение / А.Б. Рябов, П.А. Керимов, О.П. Блезнюков И.В. Нечушкина, А.В. Волобуев, А.П. Казанцев, М.А. Рубанский, А.Б. Васин, Е.И. Бойченко // Детская онкология. – 2010. –  № 1-2 – С. 31 – 32
  6. Волобуев, А.В. Лапароскопическеи резекции печени у детей при опухолевом поражении / А.В. Волобуев, И.Г. Комаров, Н.В. Матинян, А.Б. Рябов,  П.А. Керимов, Д.В. Рыбакова  // Детская онкология. – 2010. – № 1-2. – С. 33 – 36
  7. Казанцев, А.П. Современные подходы к лечению детей с эмбриональной саркомой печени / А.П. Казанцев, А.Б. Рябов, В.И. Лебедев П.А. Керимов, А.В. Волобуев, О.П. Блезнюков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 1. – С. 45 – 50
  8. Рябов, А. Опухоли и кисты селезенки у детей / А.Рябов, О.Морозова, М.Рубанский, А.Казанцев, Т.Панферова, А.Волобуев, П.Керимов, О.Капкова, И.Нечушкина // Врач. – 2010. – № 11. – С. 40 – 43
  9. Рябов, А.Б. Выбор хирургического доступа при опухолях верхней грудной апертуры / А.Б. Рябов, А.В. Волобуев, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, И.В. Нечушкина, М.А. Рубанский, В.К. Бояршинов,О.А. Капкова, В.Г. Поляков // Детская онкология. – 2011. – № 2. – С. 3 – 8
  10. Рябов, А. Современные подходы в лечении детей с рабдомиосаркомой мочеполовой системы / А.Б. Рябов, К.М. Фигурин, И.В Нечушкина и др. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи – 2011. – № 3. – С. 57 – 65
  11. Рябов, А.Б. Применение L-образного доступа при кавернозной гемангиоме верхнего средостения у ребенка / А.Б. Рябов, А.П. Казанцев, А.В. Волобуев, П.А. Керимов, И.В. Нечушкина, М.А. Рубанский, Н.Ч. Бархударова, И.В. Каминская, Е.В. Захарова, В.Г. Поляков // Хирург. – 2011.  – № 7. – С. 52 – 56
  12. Рябов, А.Б. Современная тактика при нейробластоме паравертебральной локализации с распространением в спинномозговой канал у детей / А.Б. Рябов, Э.Р. Мусаев, А.П. Казанцев, О.А. Кирилова, И.В. Нечушкина, А.В. Волобуев, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, О.А. Капкова, Е.И. Бойченко, Д.В. Рыбакова, В.Г. Поляков  // Детская онкология. – 2011. – № 3-4. – С. 15 – 19
  13. Рябов, А.Б. Клиническое наблюдение острого послеоперационного панкреатита тяжелого течения у ребенка 7 месяцев / А.Б. Рябов, А.В. Волобуев, А.Ю. Сотников, И.В. Нечушкина, М.А. Рохоев, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, О.А. Капкова, Д.В. Рыбакова // Хирург. – 2011. - № 8. – С. 64 – 72
  14. Рябов, А.Б. Современные подходы в лекарственной терапии детей с гепатобластомой / А.Б. Рябов, Э.Ф. Ким, И.С. Долгополов, П.А. Керимов, В.Г. Поляков // Врач. – 2011. –  № 12. – С. 52 – 55

15. Рябов, А.Б. Срединная лапаротомия – основной доступ при опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у детей / А.Б. Рябов // Детская онкология. – 2011. –  № 1. – С. 37 – 39

16.Салтанов, А.И. Оценка анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств в детской онкохирургии / А.И. Салтанов, Н.В. Матинян,  А.Б. Рябов, А.В. Волобуев, А.А. Цинцадзе // Анестезиология и реаниматология. – 2012. - № 1. -  С. 4 – 9

17. Рябов, А.Б. Гастроинтестинальные стромальные опухоли желудка у детей / А.Б. Рябов, М.П. Никулин, О.А. Анурова, О.П. Близнюков, А.В. Волобуев, Ю.П. Кувшинов, Д.А. Носов, Д.В. Рыбакова, В.Г. Поляков // Детская онкология. – 2012. – № 1-2. –  С. 33 – 37

18.Рябов, А.Б. Сочетание открытой и видеохирургии при опухолях торако-абдоминальной локализации у детей / А.Б. Рябов, В.И. Лебедев, А.В. Волобуев, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, И.В. Нечушкина, О.А. Капкова, Д.В. Рыбакова, В.Г. Поляков // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. – 2012. –  № 3. –  С. 37 – 41

19. Рябов,  А. Б. Современная стратегия детской торако-абдоминальной онкохирургии / А. Б. Рябов, В.Г. Поляков // Детская хирургия. – 2012. – № 4 – С. 42 – 44.

Главы в руководствах

  1. Торако-абдоминальная онкохирургия / А.Б. Рябов, А.П. Казанцев, П.А. Керимов и др. // Детская онкология (национальное руководство) – М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. – С. 192 – 196
  2. Диагностическая видеохирургия / А.Б.Рябов, А.В.Волобуев // Детская онкология (национальное руководство) – М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. – С. 215 – 219
  3. Нейробластома / А.П. Казанцев А.Б. Рябов // Детская онкология (национальное руководство) – М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. – С. 546 – 554
  4. Опухоли почек / Е.И.Бойченко, А.Б.Рябов, М.А.Рубанский // Детская онкология (национальное руководство) – М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. – С. 555 – 570
  5. Опухоли печени / А.Б.Рябов, П.А.Керимов // Детская онкология (национальное руководство) – М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. – С. 598 – 604

Материалы конференций, конгрессов и симпозиумов

  1. Волобуев, А.В. Лапароскопическая гемигепатэктомия при гепатобластоме. / А.В. Волобуев, И.Г. Коморов, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, Н.Н. Антонов, Д.В. Рыбакова, Ю.И. Патютко // Материалы XVI Международного Когресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Екатеринбург, 16-18 сентября 2009. – С. 9.
  2. Волобуев, А.В. Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечников у детей. /  А.В. Волобуев, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, Е.И. Бойченко, М.А. Рохоев, Д.В. Рыбакова, М.В. Белов // Материалы XVIII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Ижевск, 15-17 сентябрь 2009. – С 49 – 51.
  3. Volobuev, A. The role of laparoscopy for treatment of liver tumors in children. / A.Volobuev, A. Ryabov, P. Kerimov, I. Komarov, N. Mathinyan // The 4th European Congress of Paediatrisians. Moscow, 3-6 July 2009. – C. 695.
  4. Volobuev, A. Laparoscopic nephrureterectomy for Wilms tumor treatment in children. / A.Volobuev, A. Ryabov, P. Kerimov, M. Rubansky, M. Shvetsova // The 4th European Congress of Paediatrisians. Moscow, 3-6 July 2009. – C. 696.
  5. Rubansky, M.Treatment of children with malignant gastrointestinal tumor. / M. Rubansky, A. Ryabov, P. Kerimov, A. Kazantsev, A. Volobuev // The 4th European Congress of Paediatrisians. Moscow, 3-6 July 2009. – C. 545.
  6. Kazantsev, A. Results of organ-sparing surgery in monolateral nehhroblastoma in children / A. Kazantsev, A. Ryabov, P. Kerimov, A. Volobuev, M. Rubansky // The 4th European Congress of Paediatrisians. Moscow, 3-6 July 2009. – C. 273.
  7. Kerimov, P. Primary tumours of the liver in children. / P. Kerimov, A. Ryabov, M. Rubansky, A. Kazantsev, A. Volobuev // The 4th European Congress of Paediatrisians. Moscow, 3-6 July 2009. – C. 278.
  8. Volobuev, A.V. The role of laparoscopic nephrureterectomy in the combined treatment of Wilms tumor in children up to 1 year. /  A.V. Volobuev, I.G Komarov, A.B. Ryabov, P.A. Kerimov, N.N. Antonov, M.A. Rubanskiy, M.V. Shvetsova // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Prague, 17-20 June  2009. –  C 216.
  9. 10.Volobuev, A. Laparoscopic liver resection for treatment of hepatoblastoma in children. / A. Volobuev, I. Komarov, N. Matinyan, A. Ryabov, P. Kerimov, M. Rubanskiy, A. Kazantsev // Pediatric Blood and cancer (41th Annual Conference of the SIOP. Sao Paulo, Brazil, October 5-9). – 2009. – Vol. 53 (5). – P. 715.
  10. Kerimov, P. Chemotherapy in the treatment of children with primary liver tumors. / P. Kerimov, A. Ryabov, A. Volobuev, M. Rubanskiy, A. Kazantsev, M. Evstafeva,O. Kapkova // Pediatric Blood and cancer (41th Annual Conference of the SIOP, Sao Paulo, Brazil, October 5-9). – 2009. – Vol. 53 (5). – P. 818.
  11. Kazantsev, A. The organ-sparing surgery treatment of children with monolateral Wilm,s tumor. / A. Kazantsev, A. Ryabov, P. Kerimov, A. Volobuev, M. Rubanskiy // Pediatric Blood and cancer (41th Annual Conference of the SIOP, Sao Paulo, Brazil, October 5-9). – 2009. – Vol. 53 (5). – P. 712.
  12. Nechishkina, I. Emergency operations in children with ovarian germ cell tumors. /  I. Nechishkina, A. Ryabov, A. Kazantsev, M. Rubanskiy, P. Kerimov, M. Evsafeva, O.Kapkova // Pediatric Blood and cancer (41th Annual Conference of the SIOP, Sao Paulo, Brazil, October 5-9). – 2009. – Vol. 53 (5). – P. 712.
  13. Волобуев, А.В. Торакоскопические вмешательства у детей при опухолевом поражении средостения и легких. / А.В. Волобуев, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, М.В. Рубанская, Е.И. Бойченко, Н.Н. Антонов, О.А. Капкова, М.А. Рахоев, Д.В, Рыбакова // Материалы XIII Российского Онкологического Конгресса. Москва, 17-19 ноября 2009. – С. 199-202.
  14. Рябов, А.Б. Планирование предельно допустимых резекций и трансплантации печени при гепатобластоме. / А.Б. Рябов, Э.Ф. Ким, Т.М. Ашуба, П.А. Керимов, Д.С. Бурмистров, А.В. Волобуев, А.П. Казанцев, М.А. Рубанский, Е.И. Бойченко, Г.Л. Менткевич, В.Г. Поляков // Трансплантология (Материалы II Конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». Москва, 24 апреля 2010) – 2010. –  № 1. – С. 99.
  15. Volobuev, A.V. Anatomic laparoscopic hemihepatectomy in children (clinical case). / A.V. Volobuev, A.B. Ryabov, I.G. Komarov, P.A. Kerimov, D.V. Rybakov // Materials 18th International Congress of the EAES. Geneva, 16-19 June 2010. – V. 104.
  16. Рябов, А.Б. Расширенные резекции и трансплатации печени при гепатобластоме. / А.Б. Рябов, Э.Ф. Ким, Т.М. Ашуба, П.А. Керимов, Д.С. Бурмистров, А.В. Волобуев, А.П. Казанцев, М.А. Рубанский, Е.И. Бойченко, Г.Л. Менткевич, В.Г. Поляков // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010. – С. 200.
  17. Рябов, А.Б. Методика хирургического вмешательства при местнораспространенной нейробластоме забрюшинного пространства. / А.Б. Рябов, П.А. Керимов, А.В. Волобуев, А.П. Казанцев, М.А. Рубанский, И.В. Нечушкина, В.Г. Поляков // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010. – С. 279.
  18. Волобуев, А.В. Применение видеоэндохиругии в детской онкологии. / А.В. Волобуев, А.В. Рябов, П.А. Керимов,  Д.В. Рыбакова // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010. – С. 279.
  19. Казанцев, А.П. Современные диагностика и лечение детей с локализованной и местнораспространенной нейробластомой торако-абдоминальной локализации. / А.П. Казанцев, А.В. Рябов, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, О.А. Капкова, А.В. Волобуев  // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010. – С. 299.
  20. Рубанский, М.А. Лечение детей со злокачественными солидными опухолями желудочно-кишечного тракта. / М.А. Рубанский, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, А.П. Казанцев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010. – С. 304.
  21. Kazantsev, A. Progress in diagnostics and treatment of children with localized and locally advanced thoracoabdominal neuroblastoma. / А. Kazantsev, A. Ryabov, P. Kerimov, А. Volobuev, M. Rubanskiy // Pediatric blood and cancer (42nd Congress of International Society of Pediatric Oncology. Boston, October 21-24 2010. – Vol. 55 (5). – P. 886.
  22. Volobuev, A. Endoscopic surgery in children oncology. / А. Volobuev, A. Ryabov, P. Kerimov, M. Rubanskiy, A. Kazantsev, M. Rubanskay, D. Rybakova, M.Rohoev, O. Kapkova //  Pediatric blood and cancer (42nd Congress of International Society of Pediatric Oncology. Boston, October 21-24 2010. – Vol. 55 (5). – P. 812.
  23. Рубанский, М.А. Современное комплексное лечение детей больных билатеральной нефробластомой. /  М.А. Рубанский, А.В. Волобуев, П.А. Керимов, А.П. Казанцев, М.В. Рубанская,О.А. Капкова, А.Б. Рябов // Материалы II съезда детских урологов –андрологов. Москва, 12-20 февраля 2011. – С. 75.
  24. Рябов, А.Б. Хирургия опухолевых тромбов при нефробластоме. / А.Б. Рябов, В.И. Лебедев, М.А. Рубанский, А.П. Казанцев, А.В. Волобуев, П.А. Керимов, И.В. Нечушкина, В.Г. Поляков // Материалы II съезда детских урологов –андрологов. Москва, 12-20 февраля 2011. – С. 80.
  25. Volobuev А. Endoscopic surgery in children oncology. / А. Volobuev, А. Ryabov, P. Kerimov, A. Kazantsev, D.Rybakova, M. Rubanskiy // Materials IPEG,s 20th  Annual Congress for endosurgery in children. Prague, May 3-7, 2011. – P. 42.
  26. Volobuev А. Laparoscopic liver resection for treatment of liver tumors in children. / А. Volobuev, А. Ryabov, M. Rubanskiy, P. Kerimov, D.Rybakova // Materials IPEG,s 20th  Annual Congress for endosurgery in children. Prague, May 3-7, 2011. – P. 27.
  27. Рябов, А.Б. Современные подходы в хирургии опухолей торако-абдоминальной локализации у детей. / А.Б. Рябов, Л.В. Валентей, В.Г. Поляков // Материалы X  московской ассамблеи «Здоровье столицы». Москва, 15-16 декабря. – 2011.
  28. Нечушкина, И.В. Диагностика и лечение детей с герминогенными опухолями яичников и пороками развития. / И. В. Нечушкина, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, О.А. Капкова, А.Б. Рябов // Материалы I научно-практической конференции детских онкологов Северо-Зпадного региона России «Инновационные технологии в детской онкологии: достижения и перспективы развития».  Санкт-Петербург, 21 сентября 2011. – С. 73.
  29. Ryabov A. Endoscopic surgery in children's oncology. / A. Ryabov, А. Volobuev, P. Kerimov, A. Kazantsev, M. Rubanskiy, D.Rybakova // Pediatric blood and cancer (43nd Congress of International Society of Pediatric Oncology.  Auckland, October 26-30 2011. – Vol.57. – P. 752 – 753.
  30. Ryabov A. Surgery of the Wilm’s tumors with thrombosis. / A. Ryabov, А. Volobuev, P. Kerimov, M. Rubanskiy, A. Kazantsev, M. Rubanskay, D. Rybakova, M. Rohoev, O. Kapkova // Pediatric blood and cancer (43nd Congress of International Society of Pediatric Oncology.  Auckland, October 26-30 2011. – Vol.57. – P. 750 – 751.
  31. Kazantsev, A. The treatment of children with low and intermedium risk neuroblastoma. / A. Kazantsev, A. Ryabov, , P. Kerimov, M. Rubanskiy, А. Volobuev // Pediatric blood and cancer (43nd Congress of International Society of Pediatric Oncology.  Auckland, October 26-30 2011. – Vol.57. – P. 869.
  32. Kazantsev, A. DiagnosisThe treatment of children with low and intermedium risk neuroblastoma. / A. Kazantsev, A. Ryabov, , P. Kerimov, M. Rubanskiy, А. Volobuev // Pediatric blood and cancer (43nd Congress of International Society of Pediatric Oncology.  Auckland, October 26-30 2011. – Vol. 57. – P. 869.
  33. Ryabov, A. Diagnosis and treatment of children with germ cell ovarian tumors and defects of a sexual differentiation. / A. Ryabov, I. Nechushkina, O. Kapkova, A. Kazantsev, P. Kerimov, А. Volobuev, M. Rubanskiy, D.Rybakova // Pediatric blood and cancer (43nd Congress of International Society of Pediatric Oncology.  Auckland, October 26-30 2011. – Vol. 57. – P. 784.
  34. Рябов, А.Б. Хирургия опухолевых тромбов при нефробластоме. / А.Б. Рябов, В.И. Лебедев, М.А. Рубанский, А.В. Сухарев, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, В.Г. Поляков // Материалы V съезда детских онкологов России, Москва, 5-7 июня 2012. – C. 15.
  35. Рябов, А.Б.  Выбор доступа при опухолях верхней апертуры грудной клетки у детей. / А.Б. Рябов, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, В.Г. Поляков // Материалы V съезда детских онкологов России, Москва, 5-7 июня 2012 года. – C. 15.
  36. Ryabov, A. Surgical approaches for tumors of the upper aperture area of the chest in children. / A. Ryabov, A. Kazantsev, P. Kerimov, M. Rubanskiy, O. Kapkova, I. Nechushkina, D.Rybakova, V. Bojarshinov, V.Poliakov // Pediatric blood and cancer (44nd Congress of International Society of Pediatric Oncology. London, October 5-8, 2012). – Vol. 59. – P. 1018.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.