WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Комлева Наталия Евгеньевна

Совершенствование реабилитационно-профилактических мероприятий на основе технологий восстановительной медицины для пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями

14.01.11 – нервные болезни

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены» Роспотребнадзора и ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой нервных болезней

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.

В.И. Разумовского» Шоломов Илья Иванович

доктор медицинских наук, профессор

кафедры госпитальной педиатрии №2

педиатрического факультета ГБОУ ВПО

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Марьяновский Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой неврологии и

нейрохирургии с клиникой

ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет

имени академика  И.П. Павлова" Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор

заведующий отделом рефлексотерапии

и традиционной медицины ФГБУ

«Российский научный центр медицинской

реабилитации и курортологии» Агасаров Лев Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

кафедры нервных болезней и нейростоматологии

ФГБОУ ДПО  «Институт повышения

квалификации ФМБА России»  Зиновьева Галина Андреевна 

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «____» __________________2012 года в …..... на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

Автореферат разослан «…….» ………………… 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,  Кипарисова

доктор медицинских наук, профессор  Елена Сергеевна

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы. Боль в спине и шее обоснованно считается одной из актуальных проблем современной медицины, и по данным экспертов ВОЗ, в настоящее время в развитых странах достигла масштабов инфекционной эпидемии (Минаева Н.Г., 2001; Ehrlich G.E., 2003). Боль в спине – проблема междисциплинарная, так как может быть проявлением целого ряда соматических и неврологических заболеваний, однако, в 82-95% случаев она обусловлена вертеброневрологическими заболеваниями (ВНЗ) (Крыжановский Г.Н. с соавт., 2004; Кукушкин М.Л., 2003; Федин А.И., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Gerwin R. et al., 2004; Harden R.N. et al., 2000).

Число больных с данной патологией неуклонно увеличивается, а на восстановительное лечение пациентов расходуются значительные финансовые средства (Katz J.N., 2006; Natvig B., 2002; Thomsen A.B., 2002; Wasiak R. et al., 2006). Выраженные клинические проявления ВНЗ наблюдаются, как правило, в период активной трудовой деятельности и представляют одну из наиболее частых причин временной нетрудоспособности и профессиональной заболеваемости (Манвелов Л.С., 2004; Попелянский Я.Ю., 1989; Walker B.F. et al., 2004).

Как известно, ВНЗ ограничивают жизнедеятельность пациентов, снижают качество жизни (КЖ), изменяют психику и поведение людей (у 50% больных имеются признаки хронического эмоционального напряжения) (Вейн А.М. с соавт., 1999; Подчуфарова Е.В. с соавт., 2003; Gatchel R.J. et al., 1999). Установлено, что в 10-20% случаев у больных трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую (Григорьева В.Н., 2001; Mortimer M., Ahlberg G., 2003).

Рецидивирующий характер течения ВНЗ с тенденцией к прогредиентности, недостаточная эффективность существующих методов диагностики, реабилитации и профилактики ставит  решение данных проблем в один ряд с важнейшими научно-практическими задачами медицины (Иванов И.Л. с соавт., 2002; Левин О.С., 2004; Casserley-Feeney S.N. et al., 2008). При этом необходимо учитывать, что причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны (Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 1996), а дифференциальная диагностика зачастую весьма затруднительна, так как боль может быть обусловлена не только широким спектром ВНЗ, но и специфическими заболеваниями позвоночника, опухолевыми процессами, патологией внутренних органов и др.

С другой стороны существующая взаимосвязь между сегментарным строением спинного мозга и внутренними органами позволяет сделать вывод, что в ряде случаев функциональные нарушения позвоночника могут быть решающим фактором, определяющим развитие симптомокомплекса той или иной органной патологии (Веселовский В.П., 1993; McCullocb J.A, Transfeldt E.E., 1997). Между тем, проблема коморбидности у пациентов с болью в спине остаётся мало изученной (Белялов Ф.И., 2009). Однако решение данного вопроса является важной задачей для разработки индивидуальных реабилитационно-профилактических мероприятий, учитывающих наличие у больных с болью в спине сочетанных заболеваний.

Таким образом, при наличии у пациента боли в спине первостепенной задачей является исключение «угрожающих симптомов» («красных флагов»), т.е. дифференциальная диагностика, значимость и приоритет консультаций специалистов, определение необходимого и достаточного объёма клинико-инструментального обследования (Greenhalgh S., Selfe J., 2006). Проблема своевременной диагностики особенно актуальна для той категории пациентов, для которой специализированная медицинская помощь является малодоступной, что может быть обусловлено территориальной удаленностью лечебных учреждений, дефицитом диагностического оборудования и недоукомплектованностью специалистами участковых лечебно-профилактических учреждений. В этой связи особую значимость приобретает разработка и внедрение в практическое здравоохранение прикладных интеллектуальных систем, которые способны реализовать задачи диагностики, прогноза, выбора лечения и др.

В научных публикациях подчёркивается роль дискогенного фактора в развитии вертеброгенных болевых синдромов, что обусловливает значимость изучения состояния межпозвонковых дисков (МПД) (Кузнецов В.Ф., 2004; Garragee E.J. et al., 2006). Методы визуализационных исследований позвоночника (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют выявлять наличие структурных изменений при вертеброгенной патологии, однако, анализ степени их выраженности при этом основывается, как правило, на качественных показателях и в значительной мере определяется квалификацией врача-специалиста, проводящего исследование (Алтунбаев Р.А., 2002; Новиков Ю.О., 2001; Beattie P.F., 2000; Michopoulou S. et al., 2009).

Это обусловливает целесообразность совершенствования диагностических технологий на основе современных методов информационного анализа результатов инструментальных исследований для получения количественных характеристиках, способствующих объективизации состояния вертебральных структур. Именно такие методы позволят оптимизировать мониторинг состояния вертеброневрологической системы, а так же повысят эффективность контроля за проводимыми реабилитационно-профилактическими мероприятиями, что имеет большое практическое и теоретическое значение.

Проблема реабилитации пациентов с ВНЗ во многом определяется особенностями саногенетических реакций, реализованных на уровне различных систем целостного организма и направленных на купирование возникших морфофункциональных нарушений (Агасаров Л.Г., 2002; Марьяновский А.А., 2009; Giles L., 1997). Известно, что доказательство эффективности методов восстановительной медицины осложняет ряд факторов: разнообразие клинических форм ВНЗ, большое количество терапевтических подходов к проведению манипуляций, влияние на процесс лечения опыта и умения врача, отсутствие стандартных подходов и пр. Учитывая вышеизложенное, является значимой задачей максимально стандартизировать и совершенствовать методы восстановительной медицины, в частности, мануальной терапии и фармакопунктуры, терапевтическая эффективность которых доказана у больных с ВНЗ (Агасаров Л.А., 2002; Зилов В.Г., 2009; Марьяновский А.А; 2009).

Совершенствование профилактических и реабилитационных мероприятий, основанных на разработке и внедрении новых диагностических и корригирующих технологий восстановительной медицины, для пациентов с ВНЗ является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью данной патологии среди лиц трудоспособного возраста и огромными экономическими потерями.

Цель исследования: совершенствование и научное обоснование  реабилитационно-профилактических мероприятий для пациентов с  вертеброневрологическими заболеваниями на основе диагностических и корригирующих технологий восстановительной медицины.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинико-эпидемиологические особенности боли в спине в популяции взрослого населения и изучить структуру вертеброневрологических заболеваний у данной категории лиц.

2. Определить характер и интенсивность болевого синдрома, особенности биологического возраста и качество жизни пациентов в зависимости от клинических форм и локализации вертеброневрологических заболеваний, а также с учётом пола и возраста.

3. Разработать способ дифференциальной диагностики боли в спине на основе методов статистического анализа и искусственного интеллекта для оптимизации профилактических мероприятий и изучить его диагностическую эффективность.

4. Разработать способ оценки состояния межпозвонковых дисков на основании компьютерного анализа цифровых магнитно-резонансных томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить его диагностическую эффективность и определить характеристику межпозвонковых дисков в возрастном аспекте.

5. Провести анализ коморбидных состояний у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями и разработать реабилитационные мероприятия для данной категории лиц с учётом коморбидности.

6. Совершенствовать реабилитационные мероприятия для пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями и разработать информационно-математическую модель для дифференцированного выбора индивидуальной оптимальной схемы реабилитационно-профилактических мероприятий.

Научная новизна

Определена клинико-эпидемиологическая характеристика боли в спине и шее, включающая данные о структуре и характере ВНЗ в популяции взрослого населения.

Выявлены особенности взаимосвязей между клиническими формами ВНЗ, их локализацией и биологическим возрастом (БВ), а так же установлена взаимосвязь между дегенеративными изменениями позвоночника и степенью постарения организма.

Установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями ВНЗ грудного отдела позвоночника и симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Разработан способ дифференциальной диагностики боли в спине и оценки состояния вертеброневрологической системы с помощью интерактивной информационно-аналитической системы (ИИАС), представляющей собой гибридную экспертную систему.

Впервые разработан эффективный способ компьютерного анализа цифровых магнитно-резонансных томограмм (МРТ) позвоночника, позволяющий объективизировать состояние МПД и оптимизировать мониторинг за счёт получения количественных показателей, характеризующих состояние изучаемых структур.

Доказана эффективность разработанного способа компьютерного анализа цифровых МРТ позвоночника, как диагностического теста, в соответствии с критериями доказательной медицины.

Дана характеристика состояния МПД пояснично-крестцового отдела позвоночника в возрастном аспекте на основании количественных показателей, полученных в результате компьютерного анализа цифровых МРТ позвоночника.

Впервые разработан стандартизированный алгоритм мануальной терапии для реабилитации пациентов с ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Доказана клиническая эффективность, обусловленная анальгетическим действием, регрессом неврологической симптоматики и повышением КЖ, фармакопунктуры с применением антигомотоксических препаратов Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум у больных с ВНЗ.

Практическая значимость

На основании анализа результатов комплексного клинико-инструментального обследования больных с ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника и использования интегрального количественно подхода к описанию существующих взаимосвязей между показателями КЖ, БВ, болевого синдрома разработаны дискриминантные уравнения, которые интегрированы в ИИАС, что способствует оптимизации дифференциальной диагностики боли в спине.

Разработанная ИИАС позволяет осуществлять дифференциальную диагностику боли в спине и оценку состояния вертеброневрологической системы дистанционно и в режиме реального времени, что повышает качество профилактических мероприятий.

Способ оценки состояния МПД с помощью компьютерного анализа цифровых МРТ позвоночника позволяет объективизировать результаты обследования, даёт возможность осуществлять консультативную помощь посредством телемедицинских технологий, формировать базу данных и базу знаний, что способствует совершенствованию системы диспансеризации населения и эффективности контроля реабилитационно-диагностических мероприятий.

Стандартизация алгоритма мануальной терапии для лечения пациентов с ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, сократить сроки терапии, снизить стоимость реабилитации и увеличить период ремиссии.

Включение в состав реабилитационной программы пациентам с ВНЗ фармакопунктуры с применением антигомотоксических препаратов Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум способствует повышению терапевтической эффективности.

Обоснованы практические рекомендации включения в терапевтические схемы реабилитации больных с ВНЗ курсов мануальной терапии и фармакопунктуры.

Внедрение разработанных схем реабилитационно-профилактических мероприятий для пациентов с ВНЗ, учитывающих принцип коморбидности, способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов терапии, за счёт снижения частоты рецидивов заболевания и уменьшения интенсивности их клинических проявлений.

Положения, выносимые на защиту

1. В результате клинико-эпидемиологического исследования выявлена высокая частота боли в спине и шее в популяции взрослого населения. Установлена манифестация неспецифических болей в спине и шее в зависимости от локализации. Между степенью постарения и рентгенологическими изменениями позвоночника на уровне шейного и пояснично-крестцового отдела установлена статистически значимая сильная корреляция, что подтверждает системный характер дегенеративных процессов. Определение БВ целесообразно интегрировать в систему превентивной медицины для оптимизации профилактических мероприятий у лиц, составляющих группу риска по развитию ВНЗ.                

Установлена взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений ВНЗ грудного отдела позвоночника и симптомами ГЭРБ.

2. Разработанная ИИАС позволяет дистанционно и в режиме реального времени получать объективную оценку состояния вертеброневрологической системы, проводить дифференциальную диагностику болей в спине. Целесообразно использовать ИИАС при проведении профилактических медицинских осмотров, в кабинетах доврачебного приёма, а также внедрять её в медицинские информационно-коммуникационные технологии.

3. Разработанный способ компьютерного анализа цифровых МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет провести объективную оценку состояния МПД. В ходе исследования изучена диагностическая эффективность разработанного способа с позиции доказательной медицины.

На основании результатов компьютерного анализа доказана умеренная обратная корреляционная связь между возрастом пациентов и степенью выраженности дегенеративных изменений МПД с L1-L2 по L4-L5. Также установлены взаимосвязи между состоянием, характеризующим выраженность дегенеративных изменений, всех вышеуказанных дисков. Взаимосвязь между состоянием диска L5-S1 и возрастом, а также дегенеративными изменениями других поясничных дисков позвоночника отсутствует.

С помощью разработанного способа компьютерного анализа определены особенности визуализационных характеристик МПД в возрастном аспекте.

4. Использование мануальной терапии, согласно разработанному алгоритму, и фармакопунктуры с применением антигомотоксических препаратов Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум существенно повышает эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов с ВНЗ поясничного, шейного, грудного отделов позвоночника, улучшает КЖ больных, увеличивает период ремиссии и снижает частоту рецидивов.

Применение дифференцированных реабилитационных мероприятий для различных клинико-реабилитационных групп пациентов с хроническими ВНЗ способствует повышению эффективности восстановительного лечения.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней, кафедре неврологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздразвоцразвития России.

Результаты исследования применяются в практической работе неврологических отделений клиники профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора, ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России и МУЗ Городская клиническая больница №9 г. Саратова.

Материалы работы нашли отражение в 2-х информационно-методических письмах, 3-х пособиях для врачей. Поданы 2 заявки на изобретения.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 21 февраля 2012 г. на расширенном заседании Учёного Совета ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора с участием сотрудников кафедры нервных болезней и кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатического метода в современной медицине» (2010, 2011, 2012 гг.), Internacional School for Young Scientists and Students on Optics, Laser Physics & Biophotonics (2009, 2010, 2011 гг.), VI Саратовском Салоне изобретений, инноваций и инвестиций (2011), IX Съезде травматологов-ортопедов России (2010), Всероссийском научном школе-семинаре «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине» (2010, 2011 гг.), Межрегиональной научно-практической гомеопатической конференции (2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского населения и работников сельского хозяйства» (2011 г.), V Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (2011 г.), Ученом совете ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора (2010, 2011 гг.), научно-практической конференции «Современные подходы в лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата» (2009 г.), научном симпозиуме «Антигомотоксическая терапия боли» (2008 г., Москва; 2009 г., Санкт-Петербург), заседаниях общества неврологов. По материалам диссертации опубликовано 58 работы, из них 17 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 423 источников, из них 199 отечественных и 224 иностранных литературных источников. Текст диссертации изложен на 269 страницах, содержит 38 таблиц и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено пять серий исследований.

I серия – клинико-эпидемиологическое исследование (сплошное поперечное, активный скрининг) с целью изучения распространённости боли в спине и шее в популяции взрослого населения. Для этого за период 2003-2009 гг. проинтервьюировано 966 человек в возрасте от 20 до 69 лет с помощью формализованной анкеты и проанализированы статистические отчёты ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова за пять лет (2005-2009 гг.).

Из 966 проинтервьюрованных 304 участникам исследования с жалобами на боль в спине провели клиническое обследование для оценки состояния вертеброневрологической системы.

II серия – клиническое исследование (сплошное поперечное, нерандомизированное), направленное на изучение особенностей клинических проявлений ВНЗ. Для этого было проведено клинико-инструментальное обследование 615 пациентам неврологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова и клиники профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора. В клиническом исследовании участвовали лица с верифицированными нозологическими формами:  цервикалгия (М 54.2), торакалгия (М 54.6), люмбалгия (М 54.5), люмбосакралгия (М 54.4), радикулалгия или радикулопатия (M 54.1, М 50.1, М 51.1).

Были изучены особенности болевого синдрома в возрастном и гендерном аспектах, зависимость между коэффициентом болевого синдрома и степенью переутомления, влияние болевого синдрома на показатели качества жизни и темп постарения у данной категории лиц, проблема коморбидности у пациентов с ВНЗ.

Клиническое гастроэнтерологическое обследование пациентов осуществлял м.н.с. клинического отдела ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора, врач-гастроэнтеролог И.В. Заикина.

III серия – исследование, в ходе которого были разработаны ИИАС для оценки состояния вертеброневрологической системы, дифференциальной диагностики боли в спине и определения необходимого и достаточного спектра клинико-инструментальных обследований, а также способ компьютерного анализа цифровых МРТ позвоночника для оценки состояния МПД.

Модуль ИИАС, основанный на результатах многомерного статистического анализа, реализован совместно с сотрудниками Молодёжного научно-технологического центра (МНМЦ) СГТУ имени Гагарина Ю.А. (к.т.н., асс. А.В. Ланцберг, директор к.т.н., доцент С.И. Суятинов).

ИИАС разработана совместно с сотрудниками кафедры «Системы искусственного интеллекта» СГТУ имени Гагарина Ю.А. (к.т.н., доц. В.В. Лобанов, д.т.н., проф. А.А. Большаков, зав. кафедрой д.т.н., проф. В.П. Глазков).

Способ компьютерного анализа цифровых магнитно-резонансных томограмм позвоночника для оценки состояния МПД разработан совместно с сотрудниками кафедры «Системы искусственного интеллекта» СГТУ (к.т.н., доц. С.К. Дауров, зав. кафедрой д.т.н., проф. В.П. Глазков).

IV серия - клиническое исследование (поперечное сплошное, нерандомизированное). В рамках данной серии проведены апробации и изучена эффективность ИИАС и способа компьютерного анализа цифровых МРТ позвоночника, как диагностических тестов, с позиции доказательной медицины.

Оценка диагностической эффективности ИИАС изучена на основе сопоставления результатов данной системы с референтным диагнозом у 85 человек.

Для изучения диагностической эффективности способа компьютерного анализа магнитно-резонансных томограмм позвоночника материалами исследования послужили цифровые МРТ (записанные на CD-диски) пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития РФ за 2008-2009 гг. Все изучаемые МРТ получены на одном аппарате с определёнными настройками: магнитный томограф APERTO HITACHI с уровнем магнитного поля 0,4 Тл, МРТ получены в Т2 режиме, с величиной ТR=2 700 мс и ТЕ=120 мс, матрицей 512512. Критерием включения являлся возраст пациентов – от 20 до 70 лет. Для обеспечения высокой обобщаемости результатов исследования мы не применяли критерии исключения.

Затем из архива были извлечены и скопированы на CD-диски для дальнейшего анализа цифровые МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые удовлетворяли критерию включения и были получены в Т2 режиме в саггитальной плоскости, проходящей через центр МПД. В ходе компьютерного анализа были идентифицированы МПД и сформировано 560 их микроизображений для последующей обработки. 

V серия – клиническое исследование (открытое контролируемое рандомизированное), в ходе которого изучена эффективность разработанных терапевтических схем реабилитации пациентов с клиническими проявлениями ВНЗ. Критериями исключения являлись противопоказания к проведению мануальной терапии и фармакопунктуры, острые и хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.

Исследования проводились в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации ВОЗ, с соблюдением правил биоэтики.

С целью изучения эффективности разработанных реабилитационных программ под наблюдением находилось 439 пациентов с установленными ВНЗ.

Для комплексного изучения состояния вертеброневрологической системы участников исследования применяли стандартный комплексный подход, рекомендованный для пациентов с болью в спине - тщательное вертеброневрологическое обследование в объёме, необходимом для постановки, уточнения или подтверждения диагноза и включающее нейроортопедический осмотр и мануальное тестирование (Богачёва Л.Е., 1998; Веселовский В.П., 1991; Иваничев Г.А. 1997; Михайлов М.Н., 2002). Для изучения роли наследственных, биологических и социальных факторов использовали анкетно-анамнестический метод с помощью специально разработанных индивидуальных формализованных карт, а также выкопировки данных из амбулаторных карт (форма № 112у) и историй болезни (форма № 003/у).

Для подтверждения клинических форм ВНЗ и исключения специфической боли в спине участники исследования были обследованы с помощью инструментальных методов диагностики: рентгенографии позвоночника, МРТ, КТ, ЭНМГ.

Оценку качества жизни участников исследования осуществляли по результатам тестирования, проводимого с помощью опросника SF–36 (Version 2 of the SF–36 Health Survey), нарушения жизнедеятельности – с применением опросников Освестри и Роланда-Морриса. Коэффициент болевого синдрома, обусловленного ВНЗ, определяли с использованием визуальной шкалы (авторы: Меламуд Э.Е., Нинель В.Г., 1991). Для оценки степени переутомления применяли шкалу Экклза.

БВ определяли с помощью метода, разработанного в НИИ Геронтологи АМН УССР (1990) и для оценки функционального состояния организма опирались на показатели индивидуального БВ, должного биологического возраста (ДБВ), соотношения БВ и ДБВ индивидуума.

С целью выявления гастроэнтерологических симптомов применяли опросник Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS) (Wiklund I., 1998).

Для клинического суждения о результатах лечения использовали качественную оценку ряда показателей, включающую три градации: «улучшение», «без перемен» и «ухудшение». 

Для установления корреляционных взаимосвязей были введены расчётные интегральные показатели (ИП) для шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, характеризующие:

- состояние вертеброневрологической системы на основе клинического объективного обследования;

- состояние позвоночника на основе результатов визуализационного метода исследования позвоночника (рентгенологических).

Основная часть признаков представляла собой бинарный код (наличие или отсутствие признаков), другая часть признаков была ранжирована в зависимости от степени выраженности признака. ИП рассчитывался методом суммации всех баллов. Максимальные значения ИП соответственно для каждого отдела позвоночника и в зависимости от вида обследования представлены в таблице 1. 

Таблица 1

Расчётные максимальные интегральные показатели 

Отделы

позвоночника

ИП клинических

проявлений ВНЗ

ИП рентгенологических

изменений позвоночника

ШОП

45

21

ГОП

66

31

ПКОП

42

18

Примечание: ШОП – шейный отдел позвоночника; ГОП – грудной отдел позвоночника; ПКОП – пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Терапевтический курс мануальной терапии состоял из трех сеансов: воздействие оказывали на 1-й, 6-й и 11-й дни лечения в соответствии с разработанным стандартизированным алгоритмом. У пациентов с дискогенной патологией манипуляционные техники в ходе мануального лечения не применяли. Мануальную терапию осуществлял м.н.с. клинического отдела ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора, мануальный терапевт В.А. Меденцов.

Для фармакопунктуры применяли антигомотоксические препараты – Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум, которые вводили в акупунктурные точки (АТ). Инъекции осуществляли в симметрично расположенные АТ, с вовлечением в схему лечения дистально расположенных АТ на нижних конечностях - общим числом не более 4-6 и проксимальных АТ на уровне преимущественной локализации патологического очага. 

Лекарственные средства, предназначенные для инъецирования в один сеанс, смешивали в одном шприце и вводили в АТ поэтапно. Вначале инъекция осуществлялась внутрикожно до образования папулы размером около 5 мм, затем через центр папулы смесь препаратов инъецировалась в объёме от 0,2 до 0,5 мл (в зависимости от числа инъецируемых АТ).

Противопоказаниями к проведению фармакопунктуры являлись те же, что для рефлексотерапии (Приказ Минздравсоцразвития РФ №266 от 13.04.2007 г. «Об утверждении рекомендуемых перечней медицинских показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии в клинической практике»).

Курс фармакопунктуры длился 14 дней, частота сеансов – 3 раза в неделю (через один день).

Перечень приоритетных АТ, используемых для фармакопунктуры у пациентов с ВНЗ на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника: меридиан мочевого пузыря - V 22-30, 53, 54, 55, 60, 62; меридиан желудка - E 34, 36; меридиан желчного пузыря - VB 34, 36; задний срединный меридиан - VG 3, 4, 5.

При клинических проявлениях ВНЗ на уровне грудного отдела позвоночника в сочетании с симптомами ГЭРБ воздействовали на следующие АТ: меридиан мочевого пузыря - V 11-17, 41-46, 55, 60, 62; меридиан желудка - E 34, 36; меридиан желчного пузыря - VB 34, 36; задний срединный меридиан – VG 9-14.

При клинических проявлениях ВНЗ на уровне шейного отдела позвоночника  приоритетные АТ: меридиан мочевого пузыря - V 10-12, 41, 42, 60, 62; меридиан тройного обогревателя – TR 15; меридиан толстого кишечника – GI 4, 11, 15; меридиан желудка - E 34, 36; меридиан желчного пузыря - VB 34, 36; задний срединный меридиан – VG 9-14.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета прикладных программ STATISTICA фирмы StatSost Inc. (США). Описательная статистика количественных признаков представлена средними значениями и средними квадратическими отклонениями в формате M±s, средними значениями и стандартными ошибками среднего в формате M±m, медианами и квартилями в формате Me [LQ; UQ]. Для сравнения групп применяли таблицы абсолютных частот парных наблюдений, критерий 2 с поправкой Йетса, тесты Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони (пороговый уровень статистической значимости - 0,01), расчёт доверительных интервалов (ДИ) для разности средних, метод Краскела-Уоллиса. Для анализа связи признаков использовали методы Спирмена, гамма-корреляции и дискриминантный анализ. Для изучения отдалённых результатов терапии применяли метод кумулятивного анализа с последующим построением актуарных кривых значений. Построение математической модели для экспертного выбора оптимальной схемы терапии проводили с использованием метода множественной регрессии.

Для оценки согласия двух типов диагностических заключений (врача и предлагаемого нами способа) вычислялись индекс согласия каппа (), стандартная ошибка и 95% ДИ с применением интерактивного калькулятора http://www.graphpad.com/quickcals/kappa1.cfm.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе интервьюирования было установлено, что 822 (85,1%) из 966 человек в разные периоды жизни имели эпизоды болей в спине и/или шее, при этом у 601 (62,2%) ранее диагностированы ВНЗ. На момент опроса 347 (35,9%) респондентов предъявляли жалобы на боль в спине, из них 7% оценили боль, как «интенсивная», 46% - «средней интенсивности», 47% - «незначительная». Из 347 человек 62,0% указали, что боль в спине ограничивала их работоспособность.

Из 822 участников исследования, которые когда-либо имели жалобы на боль в спине, 62,4% провоцирующим фактором боли в спине указали физическую нагрузку, 22,1% - длительную вынужденную позу, 14,8% - переохлаждение, 9,5% - эмоциональный стресс (82% из них составили женщины), 1,6% - терапевтические манипуляции (мануальная терапия, массаж), 0,5% - предыдущую операцию на позвоночнике, 2,6% затруднились указать причину. Таким образом, среди провоцирующих факторов первые ранговые места по частоте занимают статико-кинетические нагрузки.

Манифестация болей в спине в среднем наблюдалась в возрасте от 22 до 36 лет. Характерно, что жалобы со стороны грудного отдела позвоночника в виде боли в покое и/или при движении, чувства скованности, как правило, между лопатками – приходились на более молодой возраст (24±2,1 лет), со стороны шейного отдела – на 29±3,3 лет, а со стороны пояснично-крестцового отдела – на 32±4,2 лет.

Из 347 респондентов на момент интервьюирования 102 (29%) предъявляли жалобы на боль в шейном отделе, 34 (10%) - на боль в грудном отделе, 73 (21%) - на боль в пояснично-крестцовом отделе и 138 (40%) указали, что страдают два или все отделы позвоночника.





Установлено, что из общего количества проинтервьюированных за медицинской помощью по поводу боли в спине обращается 22,4% и мотивацией для этого служит в первую очередь получение листа нетрудоспособности, и только на втором месте - получение квалифицированной медицинской помощи.

Участники исследования с жалобами на боль в спине и/или шее (347 человек) были обследованы клинически, в результате чего выявлены патологические изменения вертеброневрологической системы (сколиоз, миофиксация, болезненность паравертебральных точек, гипо- или гипермобильность позвоночника и др.): у 82 (27%) – на уровне  шейного отдела, у 52 (17%) - грудного отдела, у 106 (35%) - пояснично-крестцового отдела, а у 64 (21%) человека наблюдались патологические симптомы на уровне двух или всех отделов позвоночника. Подобное соотношение локализаций патологических изменений находят подтверждение в исследованиях других авторов (Кутенёв А.А., 2006).

Характерно, что в ходе клинического обследования лиц, отобранных из общей популяции взрослого населения, патологические изменения вертеброневрологической системы превалировали над жалобами, установленными при интервьюировании тех же участников исследования. Детальный физикальный осмотр с повторным уточнением жалоб позволил установить, что пациенты с клиническими проявлениями ВНЗ, но не предъявлявшие жалобы на боль в спине, тем не менее её испытывали, однако, затянувшееся течение и хронизация процесса способствовали, по-видимому, адаптации к болевому синдрому и выработке патологического стереотипа движений. Кроме того, участники исследования с выявленными жалобами на боль в спине среди популяции населения, вероятно, в большей степени относятся к группе «минимизаторов/адаптивных совладателей», для которых характерны низкий уровень боли и психологического стресса (Григорьева В.Н., 2004; Turk D.C., Rudy T.E., 1988).

Анализ статистических отчётов ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова за последние пять лет (2005-2009 гг.) позволил установить, что по данным обращаемости максимальная заболеваемость регистрируется в возрастном диапазоне от 40 до 49 лет, на втором ранговом месте находится возрастная группа от 50 до 59 лет. Третье и четвёртое ранговые места заняли пациенты более молодого возраста – от 20 до 39 лет. Наименьшая заболеваемость выявлена у пациентов старше 60 лет. В ходе анализа числа дней и случаев ВУТ по ВНЗ за период 2005-2009 гг., установлено, что оба показателя превалируют у лиц женского пола на протяжении всего изучаемого периода. А.М. Вейн отмечает, что в возрастной категории от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин. При этом автор обращает внимание на то, что большинство людей не прибегают к врачебной помощи, предпочитая самолечение, что подтверждают результаты нашего исследования.

Результаты клинических и инструментальных методов обследования пациентов с болью в спине. Для изучения структуры ВНЗ было обследовано 615 пациентов неврологических отделений ГУЗ ОКБ г. Саратова и клиники профзаболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора. В исследование вошли больные с верифицированными ВНЗ в соответствии с МКБ X пересмотра.

Для установления взаимосвязей между клиническими проявлениями ВНЗ и совокупными данными рентгенологического исследования позвоночника, которые характеризуют врождённые, инволютивные и патологические изменения, применяли метод гамма-корреляции, в ходе которого установлены статистические связи: на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - умеренная положительная (0,32; р=0,02 и 0,28; р=0,001 соответственно), на уровне грудного отдела – слабая положительная (0,22; р=0,03). Полученные результаты не согласуются с литературными данными (Корнилова Л.Е., 2007; Путилина М.В., 2008), свидетельствующими об отсутствии взаимосвязи между клиническими проявлениями ВНЗ и морфологическими изменениями, выявленными в ходе рентгенологического обследования. Однако данные, полученные в ходе нашего исследования, могут быть обусловлены, во-первых, высокой распространённостью дегенеративных изменений позвоночника, которые возникают уже на втором десятилетии жизни человека. Во-вторых, рентгенологическому обследованию подвергались лица, у которых на момент обследования имелись клинические проявления ВНЗ. Следовательно, в период ремиссии у той же группы пациентов корреляционные связи между совокупными рентгенологическими дегенеративными изменениями и клиническими проявлениями ВНЗ могут отсутствовать. Кроме того, следует учитывать, что наличие корреляционных связей нельзя интерпретировать однозначно, как доказательство причинно-следственной связи изучаемых признаков.

Особенности показателей болевого синдрома и КЖ в зависимости от клинических форм ВНЗ. С целью оценки особенностей болевого синдрома у пациентов с ВНЗ под наблюдением находилось 524 больных, их них 254 мужчин (48,5%), 270 женщин (51,5%). На момент обследования у всех участников исследования ВНЗ находились в стадии обострения.

Сопоставление коэффициента болевого синдрома в трёх возрастных группах наблюдения с применением непараметрического метода Краскела-Уоллиса выявило статистически значимую разницу: в группах «зрелый возраст I» и «зрелый возраст II» (р=0,002), «зрелый возраст I» и «пожилой возраст» (р=0,00), «зрелый возраст II» и «пожилой возраст» (р=0,00).

Максимальных значений коэффициент болевого синдрома, обусловленный ВНЗ, достигает в период зрелого возраста II. Данная группа самая многочисленная (n=266) и включала лиц в возрастном интервале 26 лет. Согласно литературным данным (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010), для представителей данной возрастной категории, характерна наиболее высокая распространённость ВНЗ, что по всей вероятности и обуславливает максимальный коэффициент болевого синдрома у пациентов в этот возрастной интервал.

Анализ взаимосвязей между коэффициентом болевого синдрома и возрастом пациентов осуществляли с помощью гамма-корреляции (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициент корреляции между возрастом и коэффициентом

болевого синдрома

Возрастные

группы

Зрелый возраст I

(n=170)

Зрелый возраст II

(n=266)

Пожилой возраст

(n=88)

Гамма-корреляция

0,66

0,31

-0,31

р

<0,001*

<0,001*

<0,001*

Примечание: * - статистически значимая разница

Таким образом, у пациентов, относящихся к группам «зрелый возраст I» и «зрелый возраст II», выявлена умеренная корреляционная связь (0,66 и 0,31 соответственно; р<0,001). У пациентов пожилого возраста без учёта гендерных различий определена отрицательная связь внутри группы (-0,31).

Нами проанализирована взаимосвязь коэффициента болевого синдрома и степенью переутомления у 260 человек, среди которых были как больные с клиническими проявлениями ВНЗ, так и условно здоровые лица. При этом выявлена сильная корреляция r=0,77; р=0,00 (метод Спирмена), диаграмма рассеяния представлена на рис. 1.

       

       

Рисунок 1. Диаграмма рассеяния: показатель переутомления Экклза и коэффициент болевого синдрома.

Тем не менее, установленную взаимосвязь изучаемых признаков - коэффициента болевого синдрома и показателя переутомления, интерпретировать в клиническом аспекте является сложной задачей, так как трудно доказать причинно-следственную связь. Известно, что развитию ВНЗ способствуют как физические, так и психоэмоциональные стрессоры (Григорьева В.Н., 2004). Боль в спине, шее и плече может быть спровоцирована рабочим стрессом, связанным с высокими производственными требованиями, перегрузками на работе и недостаточной поддержкой со стороны коллег (Skov T. et al., 1996). Также неблагоприятное воздействие оказывает однообразие и монотонность выполняемой работы и профессиональная незанятость (Lundberg U., 1995). Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что сам факт переутомления может быть провоцирующим фактором в развитии ВНЗ. Однако нельзя исключить и влияние болевого синдрома, как первоисточника, на степень переутомления пациентов.

Для оценки влияния болевого синдрома, обусловленного ВНЗ, на показатели КЖ изучали вышеуказанные данные у пациентов (n=210) с верифицированными ВНЗ. Больные были разделены на две группы, в зависимости от интенсивности болевого синдрома – I и II, группу сравнения (III) составили условно здоровые лица (n=80). Коэффициент БС в группах наблюдения имел статистически значимые различия. В данных группах проведён анализ показателей КЖ, сгруппированных в две субсферы - «физическое здоровье» и «психическое (ментальное) здоровье». Показатели КЖ, характеризующие физическое здоровье в группах наблюдения, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели качества жизни, характеризующие физическое

здоровье в зависимости от коэффициента болевого синдрома

Показатели

КЖ,

(М±m)

Группы наблюдения,

коэффициент болевого синдрома (М±)

р для теста

Колмагорова-Смирнова

I группа,

75,9±6,9

II группа,

55,2±6,6

III группа,

5,1±2,7

р1-2

р1-3

р2-3

ОС

14,7±0,7

27,5±0,8

62,9±1,4

<0,001

<0,001

<0,001

ФФ

39,1±0,7

54,7±1,1

77,2±1,3

<0,001

<0,001

<0,001

РФ

30,7±1,0

50,8±1,3

69,8±1,9

<0,001

<0,001

<0,001

ИБ

13,3±0,6

30,6±1,5

77,8±1,9

<0,001

<0,001

<0,001

Примечание: ОС – основное состояние; ФФ – физическое функционирование; РФ – ролевое функционирование; ИБ – интенсивность боли; р1-2 - уровень статистической значимости при сравнении I и II групп; р1-2 - уровень статистической значимости при сравнении I и III групп; р2-3 - уровень статистической значимости при сравнении II и III групп.

Доказано, что у пациентов I группы ФЗ страдало в большей степени: по показателю «основное состояние» в 1,9 раза, «физическое функционирование» - в 1,4 раза, «ролевое функционирование» - 1,7 раза, «интенсивность боли» - в 2,3 раза показатели были ниже, чем во II группе наблюдения. Также в ходе исследования доказано, что все показатели КЖ, характеризующие физическое здоровье, статистически значимо выше у участников исследования группы сравнения, чем у пациентов I и II групп (р<0,001).

Показатели КЖ, характеризующие психическое здоровье, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели качества жизни, характеризующие психическое

здоровье в зависимости от коэффициента болевого синдрома

Показатели КЖ,

(М±m)

Группы наблюдения,

коэффициент болевого синдрома (М±)

р для теста

Колмагорова-Смирнова

I группа,

75,9±6,9

II группа,

55,2±6,6

III группа,

5,1±2,7

р1-2

р1-3

р2-3

СФ

29,9±1,0

33,6±1,5

70,2±2,0

<0,05

<0,001

<0,001

ЭС

23,4±0,9

27,0±1,4

69,7±2,0

<0,1

<0,001

<0,001

ЖА

24,6±1,1

34,8±1,5

60,4±2,4

<0,001

<0,001

<0,001

ПЗ

22,3±1,2

30,3±1,5

62,1±2,3

<0,1

<0,001

<0,001

Примечание: СФ – социальное функционирование; ЭФ – эмоциональное состояние; ЖА – жизненная активность; ПЗ – психическое здоровье; р1-2 - уровень статистической значимости при сравнении I и II групп; р1-2 - уровень статистической значимости при сравнении I и III групп; р2-3 - уровень статистической значимости при сравнении II и III групп.

Установлено превалирование показателей КЖ, характеризующих психическое здоровье, у пациентов II группы наблюдения: «социальное функционирование» - в 1,1 раза, «эмоциональное функционирование» - в 1,2 раза, «жизненная активность» - в 1,4 раза, «психическое здоровье» - в 1,4 раза. Сравнительный анализ показателей I и II групп выявил, что отсутствует статистически значимая разница по показателям«социальное функционирование» и «психическое здоровье».

Таким образом, для больных с ВНЗ характерно значительное ухудшение качества жизни как за счет физического, так и психологического компонента здоровья.

С целью изучения показателей КЖ в зависимости от  характера болевого синдрома, обусловленного ВНЗ, под наблюдением находилось 138 пациентов с верифицированными ВНЗ на уровне пояснично-крестцового отдела (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, пояснично-крестцовая радикулопатия). Из них 76 человек с хронической болью в спине (ХБС), 62 человека - с острой болью в спине (ОБС). У пациентов с ХБС хронизация процесса была обусловлена, как правило, отсутствием соответствующей терапии, длительным периодом самолечения, поздним обращением за медицинской помощью, либо неадекватной терапией (табл. 5).

Таблица 5

Показатели качества жизни в зависимости от вида болевого

синдрома

Показатели КЖ

ХБС (M±m)

ОБС (M±m)

р

ФЗ

Основное состояние

44,0±2,0

22,6±1,3

0,01

Физическое функционирование

50,7±2,3

30,5±2,1

0,01

Ролевое функционирование

28,9±1,5

15,6±1,4

0,01

Интенсивность боли

26,9±2,5

9,8±1,3

0,001

ПЗ

Социальное функционирование

20,7±1,1

35,4±1,5

0,01

Эмоциональное состояние

27,0±1,0

49,6±1,9

0,01

Жизненная активность

22,2±1,8

32,0±2,1

0,001

Психическое здоровье

16,2±1,2

30,5±0,9

0,01

Примечание: ФЗ – физическое здоровье; ПЗ – психическое здоровье.

Таким образом, по всем показателям КЖ имеется статистически значимая разница. При этом все составляющие, характеризующие компонент «физическое здоровье» у пациентов с ХБС превалируют над аналогичными показателями больных с ОБС, а показатели компонента «психическое здоровье» статистически значимо ниже у больных с ХБС. По-видимому, ОБС в большей степени влияет на физическое состояние организма, способность к самообслуживанию, физическое функционирование. У пациентов с ХБС в большей степени страдает психическое здоровье, что можно объяснить истощением резервных ресурсов организма, в частности эмоциональных и психических, нарушением социального функционирования. При этом, вероятно происходит адаптация к болевому синдрому, как к таковому, в аспекте физического здоровья.

Анализ уровня тревожности у пациентов групп исследования выявил, что реактивная тревожность превышена как у больных с ХБС, так и с ОБС, но статистически значимые различия между группами по данным показателям отсутствуют (р=0,22). Значение медианы и квартилей в формате Ме [LQ; UQ] составляют 51,5 [42; 57] и 43 [40; 54] соответственно. Показатель, характеризующий личностную тревожность, также не имеет статистически значимых групповых отличий, но в группе больных с ОБС он соответствует уровню низкой тревожности. Значения медианы и квартилей в группах больных с ХБС и ОБС составляют 34,5 [25; 47] и 27 [19; 38] соответственно.

Особенности БВ и степени постарения у пациентов с ВНЗ.  Учитывая, что литературные данные указывают на различный темп постарения организма у мужчин и женщин, является важным оценить изучаемый параметр дифференцированно в зависимости от половой принадлежности больных с ВНЗ. Для решения поставленной задачи проведена оценка БВ у 308 пациентов неврологических отделений (55% мужчин и 45% женщин) в возрасте от 21 до 60 лет с установленными ВНЗ. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести и локализации ВНЗ.

В ходе исследования было выявлено, что распределение мужчин и женщин существенно различалось по всем функциональным классам (ФК). Характерно, что для мужчин свойственен ускоренный темп старения по сравнению с женщинами. В IV-V («наихудшие») ФК вошло 52% мужчин и 16% женщин. Основную часть обследованных, для которых характерен замедленный темп биологического старения (I-III ФК), составили женщины.

Для оценки влияния специфики труда и быта на темп постарения организма у пациентов с ВНЗ были сформированы две группы пациентов (всего 154 человека). В одну группу вошли преимущественно представители рабочих профессий, труд и быт которых были сопряжены с физическими нагрузками, в другую – служащие, у которых характер трудовой деятельности и условия быта были расценены самими участниками исследования, как достаточно комфортные, не требующие физических перегрузок. Обе группы наблюдения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести и локализации ВНЗ. Установлено, что для представителей рабочих профессий характерен ускоренный темп постарения по сравнению со служащими - в V ФК статистически значимо преобладали представители рабочих профессий, в I и II ФК – служащие.

Для изучения взаимосвязи БВ с дегенеративными изменениями позвоночника и клиническими проявлениями ВНЗ было проведено комплексное клиническое вертеброневрологическое обследование 128 пациентов с оценкой состояния всех отделов позвоночника – шейного, грудного и пояснично-крестцового, и определением соответствующих ИП. С помощью метода Спирмена определены корреляционные связи между степенью постарения и клиническим состоянием вертеброневрологической системы (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционный анализ

Отделы

позвоночника

Коэффициент

корреляции и уровень статистической значимости, r (р)

Степень постарения

и клиническое состояние вертеброневрологической системы

Степень постарения

и визуализационные

изменения позвоночника

ШОП

0,91 (<0,001)

0,86 (<0,001)

ГОП

0,24 (0,01)

0,38 (0,07)

ПКОП

0,43 (<0,001)

0,82 (<0,001)

Примечание: ШОП – шейный отдел позвоночника; ГОП – грудной отдел позвоночника; ПКОП – пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Все установленные корреляционные связи между степенью постарения и клиническим состояниям вертеброневрологической системы были статистически значимыми, однако, к результатам данного анализа необходимо подходить в достаточной степени взвешенно, так как нельзя исключить комплексное влияние патологических изменений вертеброневрологической системы и сопутствующих заболеваний на степень постарения организма. Сильная корреляционная связь между степенью постарения и клиническим состоянием вертеброневрологической системы на уровне шейного отдела позвоночника, по-видимому, может быть обусловлена негативным влиянием на цереброваскулярные структуры, нарушением гемодинамики в вертебро-базиллярном бассейне и другими функциональными изменениями.

Выявлены сильные статистические корреляционные связи между степенью постарения и визуализационными изменениями на уровне ШОП и ПКОП. Результаты данного анализа подтверждают, что дегенеративные изменения позвоночника носят системный характер и имеют существенное влияние на темп постарения организма. Установленная закономерная взаимосвязь может быть положена в основу интегральной оценки функционального состояния пациентов с клиническими проявлениями ВНЗ и выявленными дегенеративными изменениями позвоночника. Определение биологического возраста целесообразно интегрировать в систему превентивной медицины для оптимизации профилактических мероприятий у лиц, составляющих группу риска по развитию ВНЗ.                

Анализ коморбидных состояний у пациентов с ВНЗ. С целью изучения коморбидных состояний был проведён подсчёт верифицированных нозологических форм на основе детального анализа историй болезней, амбулаторных карт и опроса пациентов у 295 пациентов с установленными ВНЗ в возрасте от 21 до 60 лет в возрастных когортах с десятилетним шагом. При этом не ставилась задача  диагностического поиска и данный анализ основывался на наличии заболеваний на момент проведения исследования. Однако в ходе работы обращал на себя внимание факт гиподиагностики многих заболеваний при существующих жалобах и клинических симптомах какой-либо патологии у обследуемых. Это обусловлено, как правило, недостаточной осведомлённостью больных в отношении проявлений многих заболеваний и низкой ответственностью за состояние своего здоровья. Решение данных проблем особенно актуально в аспекте современных тенденций развития правового регулирования медицинской деятельности, так как возрастают автономность пациента и его роль в лечебном процессе.

Установлено, что с увеличением возраста пациентов растёт общее количество заболеваний. После 40 лет повышается удельный вес болезней костно-мышечной (артроз, артрит), сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия), мочеполовой (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы у мужчин) систем, сахарный диабет. Выявлена высокая распространённость патологии пищеварительной системы у пациентов с ВНЗ (88%), которая, по-видимому, отчасти обусловлена ятрогенным фактором, так как все больные с изучаемой патологией получают в составе комплексного лечения препараты, негативно влияющие на органы желудочно-кишечного тракта.

Для дальнейшего анализа взаимосвязей коморбидных состояний мы топографически сузили спектр ВНЗ и ограничились проявлением данной патологии на уровне грудного отдела позвоночника. Учитывая сегментарную иннервацию заинтересованного отдела, были определены структуры, которые гипотетически могли быть вовлечены в вертебровисцеральные и висцеровертебральные рефлексы при ВНЗ грудного отдела позвоночника. Таким образом, выше изложенные факты в сочетании с высокой распространённость клинических проявлений, обусловили выбор ГЭРБ в качестве модели для изучения проблемы коморбидности при ВНЗ. 

С помощью непараметрического метода гамма-корреляции (под наблюдением находилось 290 пациентов) была установлена сильная положительная корреляционная связь (r=0,89; р=0,00) между выраженностью клинических проявлений ВНЗ грудного отдела позвоночника и симптомами ГЭРБ, а при сопоставлении симптомов ГЭРБ и данных рентгенологического обследования грудного отдела позвоночника корреляционная связь отсутствовала (r=0,21; р=0,09).

Кроме того, для подтверждения взаимосвязей между клиническими проявлениями ВНЗ и симптомами ГЭРБ использовали метод Краскелла-Уоллиса, для чего были сформированы три группы наблюдения. Первую группу составили 115 больных, у которых была верифицирована ГЭРБ (как эндоскопически позитивная, так и эндоскопически негативная) и характеризовалась выраженными клиническими проявлениями (изжога, отрыжка, рефлюкс, тошнота, одинофагия и др.). Во вторую вошли 95 пациентов, у которых при ФГДС не были выявлены патологические изменения слизистой пищевода, но имелись симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, отрыжка, рефлюкс, тошнота и др.). Однако по совокупности клинических проявлений ГЭРБ не было достаточных оснований для постановки данного диагноза клинически (Longstreth G.F. et al., 2006). Группу сравнения составили 80 человек с ВНЗ грудного отдела позвоночника в анамнезе, но на момент исследования у них отсутствовали клинические проявления.

При сравнении расчётного ИП в группах наблюдения с помощью метода Краскела-Уоллиса установлена статистическая разница (р<0,001) между всеми тремя группами, что свидетельствует о наличии взаимосвязи между клиническими проявлениями ВНЗ грудного отдела позвоночника и симптомами ГЭРБ. Данный факт целесообразно учитывать при назначении лечения пациентам, разработке индивидуальных реабилитационных программ, динамическом наблюдении и проведении профилактических мероприятий. 

Интегральный количественный подход к описанию выявленных взаимосвязей у пациентов с ВНЗ был положен в основу совершенствования диагностических технологий для данной категории лиц.

Совершенствование диагностических технологий у пациентов с болью в спине. При наличии у пациента боли в спине существенными проблемами являются дифференциальная диагностика, значимость и приоритет консультаций специалистов, определение необходимого и достаточного объёма клинико-инструментального обследования. Первостепенной задачей при боли в спине является исключение «угрожающих симптомов» («красных флагов»), т.е. состояний, требующих детального дополнительного обследования, консультаций узких специалистов и адекватного специфического лечения.

Для решения данной проблемы разработана ИИАС, представляющая собой гибридную экспертную систему поддержки принятия решений, состоящую из двух взаимосвязанных функциональных модулей (метод статистического анализа и искусственного интеллекта).

Математические алгоритмы дифференциальной диагностики боли в спине. Целью дифференциальной диагностики являлась оценка функционального состояния вертеброневрологической системы пациента. Для реализации поставленной задачи были выделены 3 основных группы участников исследования (всего 163 человека), для каждой из которых из них было характерно определённое функциональное состояние вертеброневрологической системы, обуславливающее комплекс диагностических и реабилитационно-профилактических мероприятий:

I группу составили условно здоровые лица, у которых боль с спине отсутствовала или была незначительной, не требующей медикаментозного лечения и для её купирования достаточно комплекса лечебной гимнастики, массажа, выполнения рекомендаций, направленных на выработку рационального стереотипа движений (59 человек).

II группу - пациенты с верифицированными ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника (64 человек).

III группу - лица с болью в спине, обусловленными воспалительными процессами, онкологическими заболеваниями, патологией внутренних органов, и требующими незамедлительного дополнительного диагностического обследования и специфического лечения (40 человек).

Заключительный диагноз установлен на основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования.

Для решения поставленной задачи представлялось необходимым построение модели для определения показателей, оказывающих наибольшее влияние на формирование оценки функционального состояния вертеброневрологической системы пациента, способствующей, в свою очередь, дифференциальной диагностике боли в спине. Фактически задача состояла в реализации 4-х этапов:

  1. формирование характеристического вектора, образованного показателями, характеризующими состояние вертеброневрологической системы;
  2. выделение классов и формирование на их основе вектора функциональных состояний вертеброневрологической системы;
  3. сжатие пространства показателей состояния вертеброневрологической системы;
  4. разработка и реализация алгоритма распознавания выделенных классов по совокупности показателей функционального состояния вертеброневрологической системы.

На первом этапе обработки данных провели сравнение абсолютных и относительных частот признаков с определением статистической значимости для теста 2 с поправкой Йетса для характеристики выборки и демонстрации её репрезентативности, а также для оценки информативности используемых признаков (98 показателей, отражающие жалобы, анамнез жизни и заболевания, результаты вертеброневрологического обследования) с целью дифференциации групп. Проведённый анализ показал репрезентативность выборки, позволил сократить размерность пространства и выявить информативные признаки для дальнейшей обработки.

В результате, для решения поставленной задачи использовался характеристический вектор из 42 показателей Х=(х1, х2, …, х42), из них 29 получали в результате интервьюирования участников исследования, 13 – в ходе физикального обследования (данные показатели были отобраны на основании результатов одномерного статистического анализа).

Для определения структуры взаимосвязей между показателями было проведено 3 вида корреляционных анализа, в результате чего выделено 12 показателей, которые впоследствии были использованы для дискриминантного анализа с целью подтверждения сформированной гипотезы, определения меры информативности выделенных показателей, а также формулировки решающих правил, являющихся основой модели и описывающих линейные взаимосвязи. Для оценки достоверности и адекватности полученных результатов при проведении анализа контролировались следующие значения показателей:

1. Уровень значимости (p-level) –  находился в убывающей зависимости от надежности результата. Его значение должно оставаться неизменным и равным 0,0000.

2. Лямбда Уилкса – стандартная статистика, используемая для обозначения статистической значимости мощности дискриминации в текущей модели. Её значение меняется от 1,0 (нет никакой дискриминации) до 0,0 (полная дискриминация).

Для просмотра полученных вероятностей правильного отнесения данных к классификационной группе использовалась классификационная матрица, пороговым значением для вероятности являлось 70%.

Дискриминантный анализ проводился по следующей схеме. Изначально анализу подверглись 12 показателей, отобранных с помощью корреляционного анализа. Далее для проверки достоверности и устойчивости полученных уравнений, вводились дополнительные показатели. Схема введения показателей определялась экспертным путем на основе имеющихся априорных знаний, а также корреляционных матриц. Если при введении дополнительного показателя, достоверность анализа падала, либо не изменялась, показатель удалялся как незначимый. Если удаление показателя приводило к снижению достоверности полученных уравнений, показатель считался значимым и возвращался в уравнение.

Проведенный анализ позволил построить дискриминантные уравнения, характеризующие функциональное состояние вертеброневрологической системы класса. Уровень значимости полученной классификации был p<0,0005, Лямбда Уилкса 0,7685. Полученные результаты свидетельствуют о высокой достоверности классификации, лишь 3 случая из 163 были классифицированы неверно.

Как видно на рисунке 2а, отражающем области и центры распределения полученных классов, имеющиеся классы хорошо дискриминируют. Об этом свидетельствует также данные, представленные на рисунке 2б, демонстрирующий расстояния Махаланобиса между центрами классов.

Рисунок 2а. Группировка объектов

(пациентов) в классах

Рисунок 2б. Матрица расстояний между центрами полученных классов

Полученные дискриминантные уравнения, характеристики и достоверности классификации позволяют судить об адекватности выбранного метода кодирования.

Данные, полученные в ходе статистического анализа, были использованы при разработке интерактивной информационно-аналитической системы, которая предназначена для оценки состояния вертеброневрологической системы, дифференциальной диагностики боли в спине и определения необходимого и достаточного спектра клинико-инструментальных обследований.

Интерактивная информационно-аналитическая система для оценки состояния вертеброневрологической системы. При разработке ИИАС к ней предъявлялись следующие требования:

1. возможность функционирования в дистанционном многопользовательском режиме;

2. авторизация пользователей с различным уровнем доступа к ресурсам (администратор, пациент, гость);

3. инвариантность по отношению к различным разделам данной предметной области;

4. наличие функциональности для создания новых тестов и модернизации существующих;

5. наличие и поддержка различных баз тестов, тестируемых (ФИО, жалобы, анамнестические данные, время проводимого теста, результаты и др.);

6. возможность представления в диахроническом порядке и графическом  отображении встроенных процедур обработки полученных результатов.

Разработанной нами ИИАС может пользоваться, как пациент посредством WEB-технологий, так и специалист (врач, фельдшер), для которых область признакового пространства расширена, т.к. кроме жалоб и анамнестических данных содержит результаты физикального обследования.

Для обеспечения решения диагностической задачи была создана полная структура диагностических заключений по проблеме верифицируемых заболеваний с полным описанием клинических проявлений, результатов инструментальных и лабораторных исследований с указанием необходимого объёма исследований, т.е. эталонных описаний состояний. В основе эталонных описаний лежат конкретные сведения об основных нозологиях, приведённых в литературе, которые проявляются болью в спине. Диагностическое заключение устанавливается путём сопоставления набора конкретных проявлений заболевания с его теоретическим эталонным описанием методом суммирования весовых коэффициентов и сравнения полученной суммы с пороговым значением. Алгоритм такого сопоставления и представляет собой решающее правило (процедурные знания).

Если после внесения результатов клинических и инструментально-лабораторных исследований система не выявила диагноз (например, в случае недостаточности собранных данных), то пользователю предлагается продолжить обследование в объёме, регламентируемом системой. Если после внесения информации о больном система сообщает о нескольких диагностических заключениях, то для продолжения процесса дифференциальной диагностики необходимо выбрать эталонное описание одного из них и внести в систему дополнительную информацию о больном, которая является результатом более тщательного описания симптоматики, либо проведения дополнительных исследований, объём и порядок которых регламентирован в описании эталона соответствующего диагностического заключения.

Для оценки диагностической эффективности ИИАС с позиции доказательной медицины под наблюдением находилось 85 человек.

I группу (24 человека) составили условно здоровые лица, у которых отсутствовала боль в спине;

II группу (45 человек) – больные с установленными ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника (люмбалгия, люмбоишиалгия);

III группу (16 человек) – больные, у которых была верифицирована специфическая боль в спине, обусловленная воспалительными заболеваниями, инфекционными и опухолевыми процессами, травматическими поражениями позвоночника, заболеваниями урогенитальной сферы, метаболическими нарушениями, поражением периферической нервной системы и пр. (дисцит, болезнь Бехтерева, туберкулёз, корешковый синдром, стеноз позвоночного канала и др.).

Была построена таблица сопряжённости между клиническими диагнозами и заключениями по данным ИИАС. В ходе анализа установлено:

К=0,885; стандартная ошибка=0,045; 95% ДИ: от 0,796 до 0,974.

Индекс согласия расценивается как «очень хороший», а значения ДИ указывают на то, что клинический диагноз и заключения ИИАС совпадают чаще, чем случайно.

Внедрение ИИАС в практическое здравоохранение позволит совершенствовать профилактику ВНЗ, так как способствует своевременной дифференциальной диагностике боли в спине и диспансерному наблюдению. Особая значимость заключается в возможности проведения консультации пациентов с помощью телемедицины, WEB-технологии, в режиме реального времени.

Способ компьютерного анализа цифровых магнитно-резонансных томограмм позвоночника. Нами разработан способ, позволяющий проводить компьютерный анализ цифровых МРТ позвоночника с целью оценки состояния МПД, основанной на количественных показателях, тем самым, способствующий повышению качества диагностики дегенеративных изменений изучаемых структур. Сущность способа заключается в том, что при компьютерном анализе цифровых томограмм позвоночника изучают состояние МПД по совокупности характерных признаков – средней яркости уровня серого и среднеквадратичного отклонения яркости от  уровня серого, высоте и ширине диска, углу наклона относительно горизонтальной линии и форме диска, что позволяет получить объективную характеристику как каждого диска в отдельности, так и интегральную оценку состояния дисков всего изучаемого отдела позвоночника. 

Изучена эффективность способа компьютерного анализа цифровых МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, как диагностического теста, с позиции доказательной медицины. Материалами исследования послужили микроизображения МПД (n=211), которые были сформированы в результате компьютерного анализа цифровых МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Для оценки диагностической эффективности способа определения степени дегенеративных изменений МПД по данным компьютерного анализа МРТ сравнивали результаты изучаемого теста с референтным диагнозом. За референтный диагноз принимали заключение врача-радиолога, основанное на анализе МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Учитывая, что референтный диагноз представляет собой качественную характеристику, а изучаемый тест (компьютерный анализ) – количественную (среднюю яркость уровня среднего), с целью выбора оптимальных разделительных точек использовали рекомендации по использованию оптимистического и пессимистического подходов (Власов В.В., 1988). Эксперт (врач-радиолог) оценивал одни и те же МРТ изображения МПД дважды. При первичном анализе осуществляли пессимистический подход (настороженное отношение в плане патологии), при вторичном – оптимистический. Это позволило применить вместо качественных оценок порядковые (ранги) – «определённо норма», «сомнительно» и «определённо патология».

В результате компьютерного анализа состояния 211 МПД средняя яркость уровня серого находилась в диапазоне от 21 до 104 (62,1±19,9; 64 [43; 78]). Распределение характеристик яркости уровня серого МПД при различных диагностических подходах врача-эксперта представлено в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика яркости уровня серого МРТ МПД при различных

диагностических подходах врача-эксперта

Диагностический подход эксперта

Параметры

Группы МПД на основании заключений

эксперта

Определённо патология (1)

Сомнительно (2)

Определённо норма (3)

Пессимистический подход

n

129

27

55

M±s

48,6±11,4

74,8±1,6

87,4±8,0

Me [LQ; UQ]

46 [40; 57]

75 [74; 76]

84 [81; 93]

р, критерий Манна-Уитни

р1-2<0,001

р1-3<0,001

р2-3<0,001

Оптимистический подход

n

141

44

26

M±s

50,7±12,9

79,5±3,1

94,3±6,5

Me [LQ; UQ]

47 [41; 64]

79,5 [76,5; 82,5]

93,5 [88; 102]

р, критерий Манна-Уитни

р1-2<0,001

р1-3<0,001

р2-3<0,001

Примечание: р1-3 – уровень значимости при сравнении яркости уровня серого МРТ МПД в группах «определённо патология» и «сомнительно»; р1-3 - уровень значимости при сравнении яркости уровня серого МРТ МПД в группах с показателями «определённо патология» и «определённо норма»; р2-3 - уровень значимости при сравнении яркости уровня серого МРТ МПД в группах с показателями «сомнительно» и «определённо норма».

Как видно из данных таблицы 7, попарное сравнение групп при пессимистическом и оптимистическом подходах с помощью критерия Манна-Уитни свидетельствует о статистически значимой разнице для каждой пары сравниваемых групп (р<0,001).

На первом этапе исследования на шкале средней яркости уровня серого МПД были установлены точки разделения между ординальными оценками врача. Для этого сопоставили оба результата экспертных заключений со значениями средней яркости уровня серого МПД, полученными в ходе компьютерного анализа.

Изучение данных заключений эксперта о состоянии МПД, полученных при пессимистическом подходе, показал, что состоянию «определённо патология» соответствует уровень яркости меньше 74 включительно, «сомнительно» - от 75 до 84, «определённо норма» - больше 85.

Анализ данных, полученных при оптимистическом подходе позволил установить, что состоянию «определённо патология» соответствует уровень яркости меньше 72 включительно, «сомнительно» - от 73 до 77, «определённо патология» - больше 78. 

Таким образом, разделительная точка между результатами «определённо патология» и «сомнительно» соответствует среднему значению яркости уровня серого МПД, характерных для состояния «определённо патология», и  полученных в ходе экспертных заключений при оптимистическом и пессимистическом подходах – 72,5. Разделительная точка между результатами «сомнительно» и «определённо норма» - среднему значению показателей среднего яркости уровня серого МПД, характерных для состояния «определённо норма» и полученных в ходе экспертных заключений при оптимистическом и пессимистическом подходах - 81,5.

Затем была произведена оценка степени согласия между заключениями, сделанными экспертом на основании анализа цифровых МРТ (микроизображений МПД) и данными, полученными в ходе компьютерного анализа. Для этого к анализу был привлечён другой, независимый от первого, эксперт, который также предоставил заключения по 211 дискам с указанием степени дегенеративных изменений МПД:  «определённо норма», «сомнительно» и «определённо патология».

Для реализации поставленных задач была построена таблица сопряжённости абсолютных частот сочетаний заключений о состоянии МПД по данными компьютерного анализа и заключениям второго эксперта (табл. 8). 

Таблица 8

Абсолютные частоты сочетаний заключений

о состоянии МПД по данным компьютерного анализа и по мнению

эксперта (n=211)

Данные

компьютерного

анализа, уровень серого

(M±s, Me [LQ; UQ])

Заключение эксперта

Сумма по

строке

*, %

Определённо патология

Сомнительно

Определённо норма

Определённо патология

49,1±11,8; 46 [40; 59]

133

3

0

136

64

Сомнительно

76,7±2,4; 76 [75; 78]

0

31

9

40

19

Определённо норма

90,2±7,5; 87 [84; 94]

0

0

35

35

17

Сумма по столбцу

133

34

44

211

*, %

63

16

21

Примечание: * - доля соответствующего заключения в общем числе заключений.

В ходе анализа установлено: К=0,892; стандартная ошибка = 0,029; 95% ДИ: от 0,835 до 0,949.

Индекс согласия расценивается как «очень хороший», а значения ДИ указывают на то, что заключения эксперта и компьютерного анализа совпадают чаще, чем случайно.

Таким образом, доказана диагностическая эффективность разработанного способа компьютерного анализа цифровых магнитно-резонансных томограмм МПД для оценки степени выраженности дегенеративных изменений.

Результаты данного исследования применимы только к пациентам без нарушения осанки (искривление во фронтальной плоскости), так как для анализа были исключены изображения МПД, у которых саггитальная плоскость проходила вне центра.

Характеристика МПД на основе компьютерного анализа. Для изучения особенностей визуализационных показателей, характеризующих состояние МПД в возрастном и гендерном аспектах, материалами исследования послужили цифровые МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (n=62), при отборе которых критерием включения являлся возраст пациентов – от 20 до 74 лет. Из 62 МРТ 27 принадлежали мужчинам (44%), 35 - женщинам (46%).  Для обеспечения высокой обобщаемости результатов исследования критерии исключения не применяли.

В результате компьютерного анализа 310 МПД было идентифицировано 258 (83,2%) дисков, из которых сформировали микроизображения для последующей обработки. При этом 52 (16,8%) МПД не вошли и исследование, так как саггитальная плоскость проходила вне центра изучаемых объектов из-за нарушения осанки, что затрудняло анализ.

С помощью непараметрического теста Краскелла-Уоллиса сопоставили значения средней яркости уровня серого одноименных МПД в зависимости от пола (L1-L2; L2-L3; L3-L4; L4-L5; L5-S1). Анализ свидетельствовал об отсутствии статистически значимой разницы. Сравнение суммарной средней яркости уровня серого по всем дискам в гендерном аспекте также показало отсутствие статистически значимой разницы (р=0,06).

Отсутствие гендерных особенностей состояния МПД позволило дальнейший анализ осуществлять без учёта половой принадлежности. Для изучения взаимосвязи между выраженностью дегенеративных изменений МПД и возрастом применяли метод Спирмена. Выраженность дегенеративных изменений МПД была установлена в ходе компьютерного анализа путём суммации показателей средней яркости уровня серого всех МПД пояснично-крестцового отдела позвоночника (L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 и L5-S1). При этом была установлена обратная статистическая умеренная корреляционная связь (r=-0,53; р<0,001).

В таблице 9 представлены данные корреляционного анализа методом Спирмена изучаемых параметров  дифференцировано по всем исследуемым МПД.

Таблица 9

Анализ связи между возрастом

и средней яркостью уровня серого МПД

Показатели

Исследуемые межпозвонковые диски

L1-L2

L2-L3

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Коэффициент Спирмена, r

-0,48

-0,49

-0,52

-0,49

0,44

р

0,006

0,006

0,003

0,001

0,32

Таким образом, установлена обратная умеренная корреляционная связь между возрастом и выраженностью дегенеративных изменений МПД с L1-L2 по L4-L5. Взаимосвязи между возрастом и средней яркостью уровня серого МПД L5-S1 не выявлено, что, по-видимому, можно объяснить биомеханическими особенностями, которые обусловливают максимальную нагрузку на данный диск. В результате этого данный диск в большей степени подвергается риску развития дегенеративных изменений, и патологические процессы в нём опережают по времени аналогичные процессы в других дисках, что объясняет наличие дегенеративных изменений в L5-S1 у лиц молодого возраста.

Аналогичная закономерность обнаружена при изучении корреляционной связи между всеми МПД пояснично-крестцового отдела позвоночника. Состояние МПД L5-S1 не имеет корреляционной связи с другими изучаемыми дисками при сравнении средней яркости уровня серого. При корреляционном анализе с помощью непараметрического метода Спирмена была установлена прямая статистическая умеренная связь между остальными дисками (с L1-L2 по L4-L5) по данному показателю (табл. 10). 

Таблица 10

Анализ связи среднего уровня яркости между пояснично-крестцовыми дисками (r, метод Спирмена)

L1-L2

L2-L3

L3-L4

L4-L5

L5-S1

L1-L2

0,71*

0,63*

0,34*

0,47

L2-L3

0,71*

0,49*

0,39*

0,11

L3-L4

0,63*

0,49*

0,51*

0,37

L4-L5

0,34*

0,39*

0,51*

0,41

L5-S1

0,47

0,11

0,37

0,41

Примечание: * -  статистические значимые корреляционные связи

С учётом того, что дегенеративным процессам МПД на всём протяжении позвоночника подвергаются неравномерно, целесообразно проанализировать состояние всех дисков дифференцированно в возрастных группах. Для определения визуализационных показателей, характеризующих состояние МПД в возрастном аспекте, распределили наблюдения по группам в соответствии с классификацией, принятой на VII Всесоюзной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965). Для анализа также использовали параметр, характеризующий выраженность дегенеративных изменений МПД - среднюю яркость уровня серого. Для каждой возрастной группы были определены средняя яркость уровня серого по группе, среднеквадратическое отклонение, медиана и ДИ (табл. 11).

Таблица 11

Показатели средней яркости уровня серого межпозвонковых дисков в разных возрастных группах

Изучаемые

показатели

М±m

Ме [LQ; UQ]

Значение р для 

критерия Краскелла-Уоллиса

Зрелый возраст I (1)

71,4±18,4

74 [57; 86,5]

р1-2=0,001

р2-3=0,006

р1-3<0,001

Зрелый возраст II (2)

57,8±17,9

44,9±11,4

Пожилой возраст (3)

55 [42; 74]

42 [38; 46]

Примечание: р1-2 – уровень значимости при сравнении средней яркости уровня серого в группах «зрелый возраст I» и «зрелый возраст II»;  р2-3 – уровень значимости при сравнении средней яркости уровня серого в группах «зрелый возраст II» и «пожилой возраст»; р1-3 – уровень значимости при сравнении средней яркости уровня серого в группах «зрелый возраст I» и «пожилой возраст».

Статистический анализ сравнения трёх независимых групп с помощью непараметрического критерия Краскелла-Уоллиса позволил установить значимую разницу между всеми группами. Как видно из данных исследования, представленных в таблице 11, лучшие результаты наблюдались у пациентов более молодого возраста, наихудшие – у представителей пожилого возраста. Данные результаты исследования гипотетически ожидаемы и адекватны, однако, в количественных значениях предоставляются впервые.

Совершенствование реабилитационных мероприятий для пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями. С целью оптимизации реабилитационных мероприятий для пациентов с ВНЗ совершенствованы и стандартизированы методы мануальной терапии и фармакопунктуры, что также способствует объективизации оценки эффективности разработанных терапевтических способов, воспроизведению специалистами и внедрению в практическое здравоохранение.

Совершенствование мануальной терапии у больных с ВНЗ. Нами разработан и апробирован на практике стандартизированный алгоритм мануальной терапии ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Принципиальным отличием от существующих подходов является тот факт, что коррекцию местных и регионарных функциональных нарушений осуществляют в определённой последовательности:

      1. 1. Коррекция тазового кольца;
      2. 2. Восстановление функции межпозвонковых суставов, позвоночно-двигательных сегментов и подвздошно-поясничной мышцы;
      3. 3. Нормализация тонусных отношений грудопоясничной и тазовой диафрагм (расслабление);
      4. 4. Воздействие на триггерные пункты в мышцах и связках;
      5. 5. Коррекция рёберных (структурных и респираторных) дисфункций;

6. Коррекция динамического стереотипа путём мануального воздействия на удалённые регионы — стопы, шею, краниовертебральный переход и череп.

Терапевтический курс состоял из трех сеансов: воздействие оказывали на 1, 6, 11 дни лечения. У пациентов с дискогенной патологией манипуляционные техники в ходе мануального лечения не применялись.

Оценка эффективности реабилитационных программу пациентов с ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника. С целью изучения эффективности разработанных реабилитационных программ для пациентов с хроническими ВНЗ под наблюдением находилось 186 больных в возрасте от 23 до 67 лет с установленным диагнозом люмбалгия, люмбоишиалгия или пояснично-крестцовая радикулопатия и отсутствием противопоказаний к проведению мануальной терапии и фармакопунктуры. Мануальная терапия была назначена в составе комплексной реабилитации и проводилась с использованием разработанного алгоритма, т.е. коррекция биомеханики осуществлялась независимо от локализации выявленных нарушений.

Участники исследования в ходе рандомизации были разделены на три группы в зависимости от вида терапевтического воздействия. Первую группу (I) – контрольную, составили пациенты,  которые находились на стандартной терапии (54 человека), представители II группы получали курс мануальной терапии по разработанной схеме (64 человека), пациенты III группы - лечение методом фармакопунктуры (68 человек). В состав комплексной терапии входили медикаментозные средства – НПВС, стероидные препараты, миорелаксанты, витамины группы В (тиамин, пиридоксин) и физиотерапевтические процедуры.

Терапевтическую эффективность изучаемых методов лечения оценивали на 30-31-й день наблюдения с учётом того, что для регресса отдельных изучаемых клинических проявлений ВНЗ необходим достаточный период для репаративных изменений. Для изучения динамики клинических проявлений ВНЗ в группах наблюдения была построена таблица абсолютных частот парных наблюдений с целью сравнения частот бинарного признака в двух связанных группах - до лечения и на 30-31-й день наблюдения. Установлено, что частота такого симптома как нарушение походки, не имело различий до лечения и на 30-31-й день наблюдения у пациентов I и II групп. Т.е., ни стандартная терапия, ни мануальная терапии не оказали значимого влияния на данный показатель. Нарушение чувствительности не имело различий до лечения и на 30-31-й день наблюдения только у больных I группы, которые получали стандартную терапию, что свидетельствует о недостаточном эффекте стандартной терапии для купирования данного симптома. Все остальные изучаемые клинические проявления ВНЗ в группах обследуемых имели различия в определённые нами отрезки времени. В ходе статистического анализа установлено, что у пациентов III группы достигнуты наилучшие результаты, что характеризуется  различием частот симптомов ВНЗ на 30-31-й день наблюдения.

Для изучения состояния больных с ВНЗ в группах исследования на 30-31-й день наблюдения была построена таблица сопряженности для сравнения частот бинарного признака в трех несвязанных группах с помощью критерия 2 с поправкой Йетса. При сравнении результатов лечения между I и II группами установлены статистически значимые различия по всем изучаемым клиническим проявлениям ВНЗ, за исключением болезненности остистых отростков и нарушения чувствительности. Сопоставив абсолютные частоты симптомов на 30-31-й день наблюдения в I и III группах, выявлено отсутствие статистически значимой разности такого симптома, как нарушение чувствительности. Частота симптомов ВНЗ на 30-31-й день наблюдения не имела статистически значимой разницы между II и III групп исследования, что свидетельствует о сопоставимом терапевтическом эффекте в данных группах. Учитывая, что в ходе предварительного статистического анализа при изучении регресса симптомов ВНЗ, было установлено, что убедительная динамика наблюдалась у пациентов III группы, полученные результаты подтверждают более выраженный терапевтический эффект метода фармакопунктуры в реабилитации пациентов с ВНЗ. Также доказано, что включение в состав комплексного лечения больным с изучаемой патологией курса мануальной терапии, выполняемый согласно разработанному алгоритму, способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Так же нами был изучен анальгетический эффект применяемых методов лечения. С помощью непараметрического метода сравнения независимых групп Краскела-Уоллиса. С учётом проблемы множественных сравнений при анализе данных был установлен более жёсткий контроль статистической значимости (р<0,01). Установлено, что до лечения все группы были сопоставимы по степени интенсивности болевого синдрома (р>0,05). Анализ показателей, характеризующих интенсивность болевого синдрома на 30-31 день наблюдения, показал статистически значимую разницу между группами (р=0,000 для критерия Краскела-Уоллиса), что свидетельствует о разной степени эффективности применяемых методов терапевтического воздействия и обосновывает проведение парного сравнения групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с поправкой Бонферрони, также были определены средний коэффициент болевого синдрома и ошибка среднего, медианы и доверительный интервалы (M±m;  Ме [LQ; UQ])  (табл. 12). 

Таблица 12

Динамика выраженности болевого синдрома

и нарушений жизнедеятельности у больных с ВНЗ в зависимости от терапевтического воздействия

Группы наблюдения

До лечения

На 30-31-й день наблюдения

Ме [LQ; U] на 30-31-й день наблюдения

Значение р для критерия Манна-Уитни на 30-31-й день наблюдения

M±m

I группа (n=54)

56,3±1,5

34,6±1,6

39 [36; 41]

р1-2*=0,00

р1-3*=0,00

р2-3=0,07

II группа (n=64)

57,4±2,0

20,4±1,7

23 [7; 30]

III группа (n=68)

59,7±1,8

14,4±1,1

8 [4; 25]

Примечание: р1-2 - уровень значимости при сравнении I и II групп; р1-3 - уровень значимости при сравнении I и III групп; р2-3 - уровень значимости при сравнении II и III групп; * - статистически значимый показатель.

Как видно из данных, представленных в таблице 12, коэффициент болевого синдрома у пациентов I группы, которые находились на стандартной терапии, на 30-31-й день наблюдения был равен 34,6±1,6. При этом установлена статистически значимая разница интенсивности болевого синдрома между I и II, I и III группами (р=0,00), в которых коэффициент болевого синдрома был равен 20,4±1,7 и 14,4±1,1 соответственно. Между II и III группами отсутствует статистически значимая разница показателей, отражающих интенсивность болевого синдрома (р=0,07), что свидетельствует о сопоставимой терапевтической эффективности анальгетического действия мануальной терапии и фармакопунктуры.

Оптимизация реабилитационных программ на основе математической модели. Важной задачей является выбор из арсенала терапевтических схем для пациентов с ВНЗ максимально эффективных и для этого обязательным условием является учёт индивидуальных особенностей больного. С этой целью была построена математическая модель для экспертного выбора оптимальной схемы терапии с использованием метода множественной регрессии. Отбор статистически  значимых предикторов модели осуществлялся методом пошагового включения. В качестве статистического критерия для включения предикторов  в уравнение регрессии использовали F-критерий.  Пороговое значение F-включения принимали равным «4».

Так как боль является основным клиническим проявлением ВНЗ, ставилась задача формализовать зависимость коэффициента болевого синдрома после лечения (kБС1) от целого ряда предикторов, характеризующих индивидуальные особенности пациента. Основным предиктором являлся показатель метода лечения (МЛ): 1 – стандартная терапия; 2 – мануальная терапия; 3 - фармакопунктура. Основная часть предикторов была представлена в бинарной шкале и во избежание потери объёмной информации о больном, использовали комплексный показатель (КП), представляющий собой сумму баллов всех симптомов. Это представляется корректным, поскольку все показатели выражены в одних и тех же единицах бинарной шкалы.

В результате пошаговой процедуры было получено уравнение регрессии. Для подтверждения отсутствия мультиколлинеарности была построена корреляционная матрица коэффициентов уравнения и доказано, что  полученная модель является достаточно устойчивой. В целом модель характеризуется коэффициентом множественной корреляции R=0,84 при уровне значимости р<0,001 и имеет следующий вид:

kБС1=28,28-15,822МЛ+0,335В+0,343kБС0+1,85КП-0,129ОС-0,155СФ-0,105ЖА

Данная модель может быть использована в качестве основы построения простой экспертной системы для выбора оптимальной схемы лечения.

Реабилитация больных с ВНЗ грудного отдела позвоночника с учётом проблемы коморбидности. Изучена терапевтическая эффективность разработанных реабилитационных программ для пациентов с ВНЗ с учётом наличия вертебровисцеральных взаимосвязей (Иваничев Г.А., 1993; Возило А.А., Могендович М.Р., 1961). Моделью коморбидной патологии послужила ГЭРБ, а, учитывая сегментарную иннервацию заинтересованных структур, вовлечённых в патологический процесс при данном заболевании, анализировали функциональное состояние грудного отдела позвоночника.

Под наблюдением находилось 202 пациента в возрасте от 20 до 66 лет, у которых ВНЗ находились в стадии обострения  (люмбалгия, люмбоишиалгия, пояснично-крестцовая радикулопатия, торакалгия) в сочетании с клиническими проявлениями ГЭРБ. Независимо от ведущего синдрома, у всех пациентов при мануальном тестировании были выявлены нарушения на уровне грудного отдела позвоночника в виде полирегионарной, регионарной или локальной миофиксации, болезненности паравертебральных точек, ограничении движения и др.

В ходе рандомизации все участники исследования, в соответствии с принципами биоэтики, были распределены на две группы. Контрольную группу составили 96 пациентов, получавшие стандартную терапию, в состав которой входили НПВС, стероидные препараты, миорелаксанты, т.е. лекарственные средства, оказывающие, как известно, негативное воздействие на органы пищеварительной системы. Из 96 больных 17 человек (18%), которые имели наиболее выраженные симптомы ГЭРБ, так же получали в составе комплексного лечения такие препараты, как ингибиторы протонного насоса, желчегонные средства, антациды, и впоследствии были исключены из исследования. Основная группа (ОГ) состояла из 106 пациентов, им были назначены курсы фармакопунктуры и мануальной терапии для коррекции функциональных нарушений грудного отдела позвоночника. Для фармакопунктуры применяли антигомотоксические препараты - Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум. Мануальная терапия была направлена на коррекцию биомеханических нарушений в грудном отделе позвоночника.

Пациентам ОГ были рекомендованы НПВС при выраженном болевом синдроме («по требованию»), к которым за время наблюдения прибегло 3 человека (3%).

На первом этапе исследования был проведён сравнительный анализ результатов лечения путём сопоставления относительной частоты симптомов ГЭРБ в группах наблюдения на 14 день терапии. Анализируемыми симптомами были наиболее характерные для ГЭРБ – изжога, рефлюкс, отрыжка и такие симптомы, как боль и/или дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, горечь во рту, ком в горле, одинофагия, которые были обобщены в показатель «другие симптомы», так как их значимость в диагностике данного заболевания была значительно ниже. Была построена таблица сопряженности для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах (табл. 13).

Таблица 13

Частота симптомов ГЭРБ у больных с ВНЗ на 14-й день терапии

(абсолютные частоты встречаемости признака)

Симптомы ГЭРБ

Контрольная группа (n=79)

Основная группа (n=106)

р

Да

Нет

Да

Нет

Изжога

38

41

30

76

0,009*

Рефлюкс

11

68

8

98

0,22

Отрыжка

59

20

12

94

0,00*

Др. симптомы

49

30

19

87

0,00*

Примечание: р – уровень достоверности точного критерия Фишера двустороннего между  контрольной и основной группами на 14-й день терапии; * - статистически значимые показатели.

Как видно из данных, представленных в таблице 13, симптомы ГЭРБ – изжога, отрыжка и такие симптомы, как тошнота, боль и/или чувство дискомфорта в эпигастральной области, ком в горле, одинофагия, которые были обобщены в показатель «другие симптомы», статистически значимо регрессировали у пациентов ОГ на 14-й день терапии. При этом рефлюкс на 14-й день лечения не имел статистически значимой разницы между группами.

Таким образом, мануальная терапия и фармакопунктура в лечении пациентов с ВНЗ способствует регрессу не только неврологических симптомов, но и клинических проявлений ГЭРБ.

С позиции доказательной медицины рекомендуется анализировать КЖ пациентов, подвергаемых изучаемому методу лечения. Для этого применяли опросник SF-36 (Новик А.А. с соавт., 2002) до лечения и на 30-31-й день наблюдения. В таблице 14 приведены медианы, ДИ и точное значение р для критерия Колмогорова-Смирнова в группах обследуемых по изучаемым показателям КЖ на 30-31-й день наблюдения. 

Таблица 14

Показатели качества жизни в группах обследуемых

на 30-31-й день наблюдения

Показатели

качества жизни

Контрольная группа

Ме [LQ; UQ]

Основная группа

Ме [LQ; UQ]

р

ОС

35 [30;50]

55 [35; 67]

<0,001

ФФ

40 [30; 60]

70 [45; 75]

<0,001

РФ

0 [0; 30]

65 [45; 85]

<0,001

ЭС

0 [0; 35]

50 [35; 75]

<0,001

СФ

48 [38; 50]

50 [38; 50]

>0,1

ИБ

36 [31; 41]

50 [38; 50]

<0,001

ЖА

40 [30; 50]

70 [70; 100]

<0,001

ПЗ

52 [36; 68]

80 [70; 90]

<0,001

Примечание: ОС – основное состояние; ФФ – физическое функционирование; РФ – ролевое функционирование; ЭФ – эмоциональное состояние; СФ – социальное функционирование; ИБ – интенсивность боли ЖА – жизненная активность; ПЗ – психическое здоровье.

Данные исследования свидетельствуют о статистически значимых различиях по всем изучаемым показателям КЖ на 30-31-й день наблюдения в группах обследуемых, при этом лучшие результаты достигнуты у пациентов ОГ. Исключение составляет параметр КЖ, характеризующий «социальное функционирование».

Критерием терапевтической эффективности является длительность периода ремиссии, частота обострений изучаемого заболевания, сохранение трудоспособности. Для этого проанализировали отдалённые результаты терапии, оценивая клинические проявления ГЭРБ у участников исследования  в  разные временные интервалы. При этом контрольную группу составили 96 пациентов (в том числе больные, получавшие лечение по поводу ГЭРБ), ОГ группу - 106 человек.

Для суждения о результатах лечения применяли оценочные критерии, представляющие качественную оценку – «улучшение», «состояние без изменений» и «ухудшение». Оценку эффективности лечения больных в обеих группах проводили на основе кумулятивного анализа с последующим построением актуарных кривых значений, отражающих частоту и интенсивность симптомов ГЭРБ, в ранний постгоспитальный и отдалённый периоды: через 0,5, 1 и 6 месяцев от начала лечения  (рис. 3).

Рисунок 3. Актуарные кривые, характеризующие результаты терапии в группах наблюдения.

Данные, представленные на рисунке 3 свидетельствуют о том, что на 14 день терапии кумулятивная степень хороших исходов в обеих группах не имеет существенных различий. При детальном анализе выявлено, что лучшие результаты лечения в ранний постгоспитальный период наблюдались у той части пациентов контрольной группы, которые принимали лекарственные средства по поводу ГЭРБ (ингибиторы протонного насоса, желчегонные препараты, антациды). Тем временем, 40% больных отмечали усугубление жалоб со стороны пищеварительной системы – изжогу, отрыжку, рефлюкс, тошноту, боль, чувство дискомфорта в эпигастральной области.

Отдалённые результаты терапии у пациентов ОГ свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте на всём протяжении исследования (до 6 месяцев), что может характеризовать применяемые методы лечебного воздействия, как оптимальные для реабилитации пациентов с ВНЗ с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы, в частности ГЭРБ.

Оценка эффективности реабилитационных программ у пациентов с ВНЗ шейного отдела позвоночника. С целью изучения эффективности фармакопунктуры для пациентов с хроническими ВНЗ шейного отдела позвоночника под наблюдением находилось 51 больных в возрасте от 24 до 62 лет с установленным диагнозом цервикалгия, цервикокраниалгия или вертеброгенная радикулопатия шейного отдела позвоночника. Критерием исключения являлись противопоказания к проведению фармакопунктуры.

Все участники исследования в ходе рандомизации были разделены на две группы в зависимости от вида терапевтического воздействия – основную (ОГ) и контрольную (КГ). Больные основной группы получали курс фармакопунктуры (28 человек), пациенты контрольной группы – стандартную комплексную терапию (23 человека). Для сравнения показателей качества жизни у участников исследования была сформирована группа сравнения (ГС), состоящая из условно здоровых лиц.

Поскольку одна из основных клинических составляющих ВНЗ шейного отдела позвоночника является болевой синдром, мы сочли целесообразным ориентироваться на данный параметр при оценке эффективности изучаемых методов лечения (табл. 15).

Таблица 15

Динамика выраженности болевого синдрома у больных

с ВНЗ шейного отдела позвоночника в зависимости от терапии (M±s)

Коэффициент

БС, значение р

ОГ (n=28)

КГ (n=23)

До лечения

На 30-31-й день

терапии

До лечения

На 30-31-й день

терапии

k БС

72,0±8,1

16,1±4,2

72,0±10,3

31,0±5,3

р для критерия

Колмогорова-Смирнова

р1>0,01

р2<0,001

р для критерия

Вилкоксона

р3<0,001

р3<0,001

р1 – уровень статистической значимости для критерия Колмогорова-Смирнова при сравнении независимых групп до лечения; р2 - уровень статистической значимости для критерия Колмогорова-Смирнова при сравнении независимых групп после лечения; р3 - уровень статистической значимости для критерия Вилкоксона при сравнении зависимых групп до лечения и на 30-31-й день терапии.

На 30-31-й день терапии отмечалась положительная динамика коэффициента болевого синдрома независимо от вида лечения (р3<0,001). При этом интенсивность болевого синдрома после окончания курса терапии была значимо ниже у больных, получавших лечение методом фармакопунктуры (р2<0,001).

Обследование пациентов с ВНЗ  с использованием опросника SF–36, проведенное на 30-31-й день терапии показало, что лечение достоверно улучшило КЖ пациентов (уровень достоверности статистического критерия Вилкоксона по всем показателям <0,001). Однако результаты лечения по всем показателям оказались достоверно выше в группе с включением в комплексную терапию фармакопунктуры: «физическое функционирование» в 1,6; «ролевое функционирование» в 1,7; «интенсивность боли» в 2,8; «основное состояние» в 2,3; «жизненная активность» в 1,5; «социальное функционирование» в 1,9; «эмоциональное функционирование» в 2,0; «психическое здоровье» в 1,7 раза. На 30-31-й день терапии у пациентов ОГ все показатели качества жизни не имели статистической значимости разницы с данными группы сравнения (условно здоровые).

Включение в комплексную терапию больных с ВНЗ шейного отдела позвоночника курса фармакотерапии способствует регрессу болевого синдрома в большей степени и повышению качества жизни, чем традиционная терапия. При применении антигомотоксических препаратов в терапии ВНЗ шейного отдела позвоночника побочные эффекты не выявлены, лечение пациенты переносили хорошо.

Выводы

1. Выявлена высокая частота боли в спине и шее в популяции взрослого населения: у 29% участников исследования наблюдалась боль в шейном отделе, у 10% - в грудном отделе, у 21% - в пояснично-крестцовом отделе и у 40% - в двух или трёх отделах позвоночника. Установлено, что манифестация боли в грудном отделе позвоночника приходится на 24±2,1 лет, в шейном отделе – на 29±3,3 лет, в пояснично-крестцовом отделе - на 32±4,2 лет. Установлена положительная корреляционная связь между совокупными рентгенологическими дегенеративными изменениями позвоночника и клиническими проявлениями ВНЗ на уровне шейного и пояснично-крестцового отдело позвоночника.

2. Выявлена положительная корреляционная связь между коэффициентом болевого синдрома и возрастом у пациентов с ВНЗ моложе 60 лет. Для пациентов с ВНЗ характерно значительное снижение КЖ, проявляющееся ухудшением физического и психологического здоровья, при этом ХБС сопровождается нарушением преимущественно психической, а ОБС – физической субсфер качества жизни. Между степенью постарения и визуализационными характеристиками состояния позвоночника установлена сильная корреляционная связь, подтверждающая системный характер дегенеративных изменений позвоночника.

3. Разработан способ, оптимизирующий дифференциальную диагностику боли в спине, оценку состояния вертеброневрологической системы и определение необходимого и достаточного объёма клинико-инструментальных обследований у пациентов с болью в спине, с помощью ИИАС, которая представляет собой гибридную экспертную систему поддержки принятия решений на основе и сочетающую методы искусственного интеллекта и статистические. ИИАС позволяет осуществлять диагностику дистанционно,  в режиме реального времени, что повышает качество профилактических мероприятий. Доказана эффективность разработанного способа с позиции доказательной медицины, как диагностического теста: индекс согласия расценивается как «очень хороший».

4. Разработан способ компьютерного анализа цифровых МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника для объективизации оценки состояния МПД. Доказана эффективность разработанного способа с позиции доказательной медицины, как диагностического теста: индекс согласия расценивается как «очень хороший». На основании компьютерного анализа доказана умеренная обратная корреляционная связь между возрастом пациентов и степенью выраженности дегенеративных изменений МПД с L1-L2 по L4-L5. Так же была установлена прямая умеренная корреляционная связь между степенью выраженности дегенеративных изменений вышеуказанных МПД пояснично-крестцового отдела позвоночника. С помощью разработанного способа компьютерного анализа определены особенности визуализационных характеристик МПД в возрастном аспекте, основанные на количественных показателях.

5. У пациентов с ВНЗ статистически значимо превалируют заболевания органов пищеварения по сравнению с общей популяцией населения. Установлена положительная сильная статистическая корреляционная связь между выраженностью клинических проявлений ВНЗ грудного отдела позвоночника и симптомов ГЭРБ. Регресс клинических проявлений ВНЗ и ГЭРБ при включении в состав терапии курсов мануальной терапии и фармакопунктуры, а также отдалённые результаты реабилитации свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте.

6. Применение мануальной терапии, осуществляемой согласно разработанному алгоритму, и фармакопунктуры с использованием антигомотоксических препаратов Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум способствует выраженному регрессу неврологической симптоматики, купированию болевого синдрома, позволяет существенно повысить качество жизни пациентов с ВНЗ, а терапевтическая эффективность разработанных корригирующих методов восстановительного лечения сопоставима со стандартной терапией. Дифференцированный выбор индивидуальной оптимальной схемы реабилитационно-профилактических мероприятий для пациентов с ВНЗ на основе математической модели повышает результативность реабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации

1. С целью индивидуализации реабилитационных мероприятий целесообразно проводить комплексное обследование пациентов с ВНЗ, включающее методы определения КЖ, БВ, степени переутомления, характера болевого синдрома.

2. При проведении профилактических медицинских осмотров, в кабинетах доврачебного приёма рекомендуется применение ИИАС с целью дифференциальной диагностики боли в спине, оценки состояния вертеброневрологической системы и определения необходимого и достаточного объёма клинико-инструментальных обследований, а также целесообразно внедрение ИИАС в медицинские информационно-коммуникационные технологии для оптимизации дистанционной диагностики.

3. Для объективизации оценки состояния МПД и оптимизации мониторинга целесообразно интегрировать в автоматизированное рабочее место врача способ компьютерного анализа цифровых МРТ позвоночника, что наиболее актуально для неврологов, ортопедов, нейрохирургов, реабилитологов.

4. С целью повышения эффективности лечения больных с ВНЗ, снижения частоты и продолжительности обострений, более быстрого купирования болевого синдрома и регресса неврологических проявлений в комплексную терапию рекомендовано включать курсы мануальной терапии и фармакопунктуры. При этом мануальную терапию следует проводить согласно разработанному стандартизированному алгоритму. Для фармакопунктуры целесообразно применение антигомотоксических препаратов Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум. 

5. Для осуществления регулирующего воздействия на вертебро-висцеральные взаимосвязи и функционирование органов пищеварительной системы в комплексную терапию пациентов с  клиническими проявлениями ВНЗ грудного отдела позвоночника в сочетании с симптомами ГЭРБ рекомендовано включение курсов мануальной терапии и фармакопунктуры с применением антигомотоксических препаратов Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум.

6. Повышение эффективности медицинской реабилитации больных с ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника может быть достигнуто путём назначения восстановительного лечения с учётом их принадлежности к определенной клинико-реабилитационной группе с помощью разработанной  математической модели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. 1. Комлева Н.Е. Позитивная терапевтическая эффективность гомеосиниатрии у больных с сочетанной патологией позвоночника и органов пищеварения // ЖКТ: актуальные вопросы антигомотоксической терапии:  мат. науч. симпозиума. – СПб. - 2004. – С. 8-9.
  2. 2. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А. Терапевтический эффект гомеосиниатрии у больных с сочетанной патологией позвоночника и органов пищеварения // Биологическая медицина. - 2005. - Т. 11, №1. - С. 29-33.
  3. 3. Заикина И.В., Комлева Н.Е., Гроздова Т.Ю., Долгова Е.М. Антигомотоксическая терапия  моторно-эвакуаторных нарушений при заболеваниях биллиарной системы // Санкт-Петербург – Гастро-2006: Мат. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума. – СПб. - 2006. – С. 57. 
  4. 4. Заикина И.В., Комлева Н.Е., Марьяновский А.А., Гроздова Т.Ю. Опыт лечения моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденоэзофагеальной зоны при заболеваниях биллиарной системы  // Развитие гомеопатического метода в современной медицине: мат. XVI междунар. конф. – М. - 2006. - С. 73-74.
  5. 5. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А. Боль как интегральный показатель эффективности гомеосиниатрии // Развитие гомеопатического метода в современной медицине: мат. XVI междунар. конф. – М. - 2006. - С. 85-86.
  6. 6. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А. Изменение физиологических показателей при лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника методом гомеосиниатрии // Биологическая медицина. - 2006. - Т. 12, №1. - С. 39-42.
  7. 7. Комлева Н.Е. Гомеосиниатрия болевых синдромов при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника // Антигомотоксическая терапия боли: мат. науч. симпозиума. – М. - 2008. – С. 3-5.
  8. 8. Комлева Н.Е., Гришина Т.В., Трубецков А.Д. Выявление плечелопаточного  периатроза в ходе периодических медицинских осмотров // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. -  Новосибирск: ООО «Югус-Принт». - 2008. С. 489-490.
  9. 9. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А. Антигомотоксическая терапия в комплексной коррекции неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Развитие гомеопатического метода в современной медицине: мат. XVIII междунар. конф. – М. - 2008. - С. 150-152.
  10. 10. Трубецков А.Д., Комлева Н.Е. Особенности выявления и профилактики профессиональных заболеваний медработников // Мат. III Всеросс. съезда врачей-профпатологов. – Новосибирск: Югус-Принт. - 2008. – С. 530-531.

11. Спирин В.Ф., Варшамов Л.А., Комлева Н.Е., Новикова Т.А., Гришина Т.В., Меденцов В.А., Неумолотова Т.Н., Сафронова О.В., Заикина И.В. Предупреждение профессиональных заболеваний у работников сельского хозяйства (опорно-двигательного аппарата, респираторной и сердечно-сосудистой систем): пособие для врачей. – Саратов: Печатный мир. - 2008. – 31 с. 

12.  Заикина И.В., Комлева Н.Е., Трубецков А.Д. Распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства // IV Национальный конгресс терапевтов: сб. науч. тр. – М. – 2009. - С. 231.

13. Комлева Н.Е., Варшамов Л.А., Заикина И.В. Изучение состояния органов пищеварения у больных с диагнозом дорсопатия // Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы (Актуальные вопросы профпатологии): мат. междунар. науч. конф. под  ред. С.В.  Гребенькова. – СПб.:  СПбМАПО. – 2009. – С. 222.

14. Комлева Н.Е., Гришина Т.В., Скворцова Н.В. Профпатологические аспекты диагностики некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата // Пермский медицинский журнал. 2009. - Т. 26, №6. - С. 109-115.

15. Комлева Н.Е., Скворцов В.О. Оптимизация лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата // Гомеопатия и современная медицина: мат. XIV Межрегион. науч.-практ. гомеопатической конф. – Саратов. – 2009. – С. 19-20.

16. Марьяновский А.А., Комлева Н.Е., Спирин В.Ф. Опыт реабилитации больных с дорсалгией, имеющих сопутствующие заболевания органов пищеварения. / Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. XVI, №2. С. 245-247.

17. Скворцова Н.В., Комлева Н.Е. Интегральная оценка степени нарушения функций плечевого сустава в профпатологии // Окружающая среда и здоровье: сб. мат. III Всерос. науч.-практ. конф. молодых учёных и специалистов НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН под ред. академика РАМН Ю.А. Рахманина. – Москва, 2009[1]. [Электронный ресурс]. Систем. Требования: Архиватор RAR. - URL: http://www. sysin.ru/blok/9/ (дата обращения 14.01.2010).

18. Спирин В.Ф., Трубецков А.Д., Комлева Н.Е., Гришина Т.В., Скворцова Н.В. Состояние здоровья работников защищённого грунта с учётом новых технологий производства // Проблемы гигиенической безопасности  и управления факторами риска для здоровья населения: сб.  науч.  трудов Юбилейной конф. Нижегородского НИИ гигиены и профессиональной патологии  – Н. Новгород. – 2009. – С. 188-189.

19. Трубецков А.Д., Комлева Н.Е., Гришина Н.В., Скворцова Н.В. Оптимизация диагностики плечелопаточного периартроза в профпатологии  // Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы (Актуальные вопросы профпатологии): мат. междунар. науч. конф. под  ред. С.В.  Гребенькова. – СПб.: СПбМАПО. – 2009. – С. 162.

20. Бакуткин В.В., Комлева Н.Е., Скворцов В.О. Сравнительная оценка диагностических методов исследования состояния межпозвонковых дисков // Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов: В 3 томах. Том I / Под ред. академика РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., профессора И.А. Норкина, Саратов, 15-17 сентября, 2010 г. Саратов: Научная книга. - 2010 г. С. 1171.

21. Гришина Т.В., Комлева Н.Е. Особенности показателей нейрофизиологического обследования у пациентов с болью в плече // Производственно-обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях: мат. Всеросс. научно-практ. конф. - Шахты: Рос Издат. - 2010. – С. 42-43.

22. Комлева Н.Е., Лобанов В.В., Большаков А.А., Бакуткин В.В. Оценка состояния вертеброневрологической системы с помощью информационно-аналитической системы // Гомеопатия и современная медицина: мат. Юбилейной XV Межрегион. науч-практ. гомеопатической конф. – Саратов. - 2010. - С. 55. 

23. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А. Новые возможности лечения радикулопатий у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника // Развитие гомеопатического метода в современной медицине: мат. XX Московской междунар. гомеопатической конф. – Москва. – 2010. – С. 117.

24. Комлева Н.Е., Спирин В.Ф., Варшамов Л.А., Гришина Т.В., Новикова Т.А., Меденцов В.А., Заикина И.В., Михайлова Н.А. Особенности показателей качества жизни у работников сельского хозяйства и промышленных предприятий // Здоровье населения – основа процветания России: мат. IV Всеросс. науч.-практ. конф. – Анапа: Изд-е филиала РГСУ в г. Анапе. - 2010. - С. 141-142.

25. Комлева Н.Е., Спирин В.Ф., Гришина Т.В. Качество жизни у работников сельского хозяйства с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника // Человек и лекарство: мат. XVIII Российского национ. конгресса. – М. - 2010. – С. 368-369.

26. Комлева Н.Е., Спирин В.Ф., Гришина Т.В., Новикова Т.А., Меденцов В.А., Михайлова Н.А., Скворцов В.О. Влияние дорсопатии на качество жизни работников сельского хозяйства // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. - №2(35). С. 300-307.

27. Комлева Н.Е., Скворцов В.О., Меденцов В.А. Сравнительная оценка метода визуализации межпозвонкового диска // Здоровье населения и среда обитания. 2011. - №2. С. 20-22.

28. Меденцов В.А., Комлева Н.Е. Исследование качества жизни у работников сельского хозяйства с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника // Современные технологии обеспечения биологической безопасности: мат. науч.-практ. конф. молодых учёных и специалистов научно-практических организаций Роспотребнадзора / Под ред. академика РАМН Г.Г. Онищенко, д.м.н. профессора И.А. Дятлова. – Протвино: А-ПРИНТ ЗАО. - 2010. – С. 27 - 29.

29. Меденцов В.А., Комлева Н.Е.  Оптимизация лечения больных с дорсопатией пояснично-крестцового отдела позвоночника // Гомеопатия и современная медицина: мат. Юбилейной XV Межрегион. науч.-практ. гомеопатической конф. – Саратов. - 2010. - С. 57. 

30. Скворцов В.О., Спирин В.Ф., Фадеев О.В., Бакуткин В.В., Комлева Н.Е. Сравнительная оценка методов визуализации межпозвонковых дисков // Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине – 2010: мат. ежегодн. Всерос. науч. школы-семинара / Под ред. проф. Д.А. Усанова. – Саратов: Изд-во Сарат. ун-та. - 2010. – С. 136-138.

31. Спирин В.Ф., Бакуткин В.В., Комлева Н.Е., Скворцов В.О., Большаков А.А., Глазков В.П., Дауров С.К. Возможности компьютерного имадж-анализа  изображений межпозвонковых дисков по данным  МРТ // Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов: В 3 томах. Том I / Под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., профессора И.А. Норкина. – Саратов: Научная книга. – 2010. – С. 1173-1174.

32. Спирин В.Ф., Бакуткин В.В., Комлева Н.Е., Скворцов В.О., Большаков А.А., Глазков В.П., Дауров С.К., Лобанов В.В. Исследование межпозвонковых дисков на основе компьютерного имадж-анализ позвоночника // Гомеопатия и современная медицина: мат. Юбилейной XV Межрегион. науч.-практ. гомеопатической конф. – Саратов. - 2010. - С. 59. 

33. Трубецков А.Д., Комлева Н.Е., Гришина Т.В. Гигиенические и клинические проблемы профессионального плечелопаточного периартроза // Современные проблемы гигиенической науки медицины труда: сб. науч. трудов Всеросс. науч.-практ. конф. – Уфа. - 2010. – С. 471-474.

34. Гришина Т.В., Комлева Н.Е., Спирин В.А., Меденцов В.А. Электронейромиографическое обследование сельских жителей с болью в плече // Технологии живых систем.   2010. Т. 17, №6.   С.47-50.

35. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А., Спирин В.Ф., Заикина И.В. Распространённость заболеваний органов пищеварения у жителей сельской местности с диагнозом дорсопатия // Технологии живых систем.   2010. Т. 17, №6.   С.24-28.

36. Спирин В.Ф., Фадеев О.В., Бакуткин В.В., Комлева Н.Е., Скворцов В.О. Визуализация дегенеративных изменений межпозвонковых дисков // Проблемы оптической физики и биофотоники: мат. 14-ой Междунар. Молодёжной науч. Школы по оптике, лазерной физике и биофотонике. - Саратов: Новый ветер. - 2010. - С. 67-70.

37. Трубецков А.Д., Комлева Н.Е., Гришина Т.В., Скворцова Н.В. Диагностика плечелопаточного периартроза в профпатологии: пособие для врачей. – Саратов.: Печатный мир. - 2010. – 18 с.

38. Гришина Т.В., Комлева Н.Е., Меденцов В.А., Скворцов В.О.  Синдром грушевидной мышцы в структуре дорсопатий: диагностика и оптимизация лечения: информационно-методическое письмо. – Саратов: Печатный мир. - 2010. – 15 с.

39. Спирин В.Ф., Комлева Н.Е., Меденцов В.О., Варшамов Л.А., Борская Н.Л. Восстановительное лечение больных с болью в нижней части спины: пособие для врачей. // Реабитационно-профилактические аспекты заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы работников сельского хозяйства: сб. Информ.-метод. мат. – Саратов: Печатный мир. - 2010. –  С. 42-67.

40. Спирин В.Ф., Комлева Н.Е., Скворцов В.О., Меденцов В.А., Варшамов Л.А. Реабилитация больных с заболеваниями плечелопаточной области. Пособие для врачей / Составители Спирин В.Ф., Комлева Н.Е., Скворцов В.О., Меденцов В.А., Варшамов Л.А. // Реабитационно-профилактические аспекты заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы работников сельского хозяйства: сб. Информ.-метод. мат. – Саратов: Печатный мир. - 2010. – С. 68-93.

41. Заикина И.В., Комлева Н.Е., Здражевский Р.А. Факторы риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства // Здоровье населения и среда обитания. 2011. - №11. С. 14-16.

42. Комлева Н.Е., Спирин В.Ф., Бакуткин В.В., Скворцов В.О., Дауров С.К. Объективизация оценки состояния межпозвонковых дисков // Здоровье населения и среда обитания. 2011. - №11. - С. 25-27.

43. Комлева Н.Е., Скворцов В.О. Совершенствование реабилитации пациентов с вертеброгенным болевым синдромом. // Гомеопатия и современная медицина: мат. XVI Межрегион. науч.-практ. гомеопатической конф. – Саратов. - 2011. - С. 20-22.

44. Меденцов В.А., Комлева Н.Е. Оптимизация реабилитационных мероприятий у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями профессионального генеза. // Современные технологии обеспечения биологической безопасности: мат. III науч.-практ. школы-конф. молодых учёных и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора / Под ред. академика РАМН Г.Г. Онищенко, д.м.н., проф. И.А. Дятлова. - Протвино: А-Принт. - 2011. - С. 405-407.

45. Меденцов В.А., Комлева Н.Е. Мануальная терапия как метод индивидуализации лечения пациентов с профессиональными вертеброневрологическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. // Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского населения работников сельского хозяйства: мат. межрегион. научно-практ. конф. / Под ред. профессора В.Ф. Спирина. – Саратов: ООО «Новый цвет». - С. 234-237.

46. Михайлова Н.А., Комлева НЕ. Биологический возраст как показатель профессионального риска для здоровья работников сельского хозяйства // Здравоохранение Российской Федерации. 2011. - №4. - С. 71.

47. Скворцов В.О., Варшамов Л.А., Комлева Н.Е. Оптимизация лечения болевого синдрома на основе данных функциональной динамической электропунктурной диагностики. / Российский журнал боли. - 2011. - №2(31). -  С. 127.

48. Скворцов В.О., Варшамов Л.А., Комлева Н.Е. Применение вакуумной рефлексотерапии у больных с плечелопаточным периартрозом // Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского населения работников сельского хозяйства: мат. межрегион. науч.-практ. конф. / Под ред. профессора В.Ф. Спирина. – Саратов: ООО «Новый цвет». - 2011. - С. 237-239.

49. Спирин В.Ф., Фадеев О.В., Бакуткин В.В., Комлева Н.Е., Скворцов В.О., Большаков А.А., Глазков В.П., Дауров С.К., Лобанов В.В. Метод компьютерного имэйдж-анализа в исследовании позвоночника  // Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине - 2011: мат. ежегод. Всерос. науч. школы-семинара / Под ред. проф. Д.А. Усанова. – Саратов: Саратовский источник. – 2011. - С. 206.

50. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А., Шоломов И.И. Особенности биологического возраста у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями // Технологии живых систем. 2011. Т. 18, №6. С. 15-19.

51. Комлева Н.Е., Марьяновский В.В., Шоломов И.И., Меденцов В.А.  Совершенствование реабилитации пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями // Вестник восстановительной медицины. 2011. - №5 (45). С. 42-45.

52. Комлева Н.Е., Бакуткин В.В., Марьяновский А.А. Характеристика межпозвонковых дисков на основе компьютерного анализа // Технологии живых систем. 2011. Т. 18, №5. С. 11-14.

53. Дауров С.К., Комлева Н.Е., Глазков В.П., Бакуткин В.В., Скворцов В.О. Система компьютерного анализа межпозвонковых дисков // Инновации и Паблисити. – 2011. - №2. – С. 36-37.

54. Комлева Н.Е., Марьяновский А.А., Шоломов И.И., Меденцов В.А. Реабилитация больных с вертеброневрологическими заболеваниями с учётом коморбидности // Вестник восстановительной медицины. 2012. № 

55. Комлева Н.Е., Дауров С.К., Большаков А.А., Глазков В.П., Бакуткин В.В., Марьяновский А.А. Компьютерная программа для анализа цифровых МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вестник новых медицинских технологий. 2012. - №

56. Комлева Н.Е., Спирин В.Ф, Бакуткин В.В., Скворцов В.О., Большаков А.А., Глазков В.П., Дауров С.К. Критерии оценки состояния межпозвонковых дисков // Фундаментальные исследования. 2012.

57. Комлева Н.Е., Реброва О.Ю., Дауров С.К., Марьяновский А.А. Способ определения степени дегенеративных изменений межпозвонковых дисков при компьютерном анализе цифровых магнитно-резонансных томограмм // Вестник новых медицинских технологий. 2012. - №

58. Спирин В.Ф., Комлева Н.Е., Трубецков А.Д., Заикина И.В. Распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства // Медицина труда и промышленная экология. - 2012. - Т.

Изобретения

1. Заявка на патент «Способ оценки состояния межпозвонковых дисков» №2011109815/01425 с приоритетом от 15.03.2011 г.

2. Заявка на патент «Способ вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника» №2011148835/073216 с приоритетом от 30.11.2011 г.

Список принятых сокращений

АТ – акупунктурные точки

БВ – биологический возраст

БС – болевой синдром

ВНЗ – вертеброневрологические заболевания

ВУТ – временная утрата трудоспособности

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГОП – грудной отдел позвоночника

ГС – группа сравнения

ДИ – доверительный интервал

ИИАС – интерактивная информационно-аналитическая система

ИП – интегральный показатель

КГ – контрольная группа

КЖ – качество жизни

КП – комплексный показатель

ОГ – основная группа

ОБС – острый болевой синдром

ПКОП – пояснично-крестцовый отдел позвоночника

МРТ – магнитно-резонансная томография

МПД – межпозвонковый диск

ФК – функциональный класс

ХБС – хронический болевой синдром

ШОП – шейный отдел позвоночника






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.