WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЕРМАК

Евгений Юрьевич

Совершенствование принципов одонтопрепарирования и оптимизации окклюзионных взаимоотношений

для профилактики повреждений

пульпы зуба и тканей пародонта (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.14—стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты

заведующий кафедрой стоматологии РМАПО,

доктор медицинских наук, профессор

Шугайлов Игорь Александрович

заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко,

доктор медицинских наук, профессор

Каливраджиян Эдуард Саркисович

заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НОУ «Медицинский стоматологический институт»,

доктор медицинских наук

Сорокоумов Геннадий Львович

Ведущее учреждение:  ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «_____»_____________ 2012 года в _____часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

Автореферат разослан «___»_________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор  Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Основополагающее значение препарирования зубов обусловлено тем, что это мероприятие осуществляется в самом начале процесса изготовления реставрации (Абакаров С.И. с соавт., 2005; Шилленбург Г. с соавт., 2009). Препарирование зубов под металлокерамические, цельнокерамические коронки, а также коронки с каркасами из оксида циркония проводится со значительным сошлифовыванием твердых тканей зубов, что нередко приводит к развитию патологических изменений в пульпе зуба и тканях пародонта (Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., 2005; Туати Б. с соавт., 2004).

Важную роль в повреждении тканей пародонта играют стрессорные воздействия, т.к. в результате активации адренергической и гипоталамо-гипофизарно-адреналовой систем происходят нарушения углеводного обмена, чрезмерная активация процессов перекисного окисления липидов, расстройства регионарной гемодинамики, что приводит к деструкции клеточных мембран пародонтальных тканей (Васильев В.Г., 1992; Сухова Т.В., 2000). Работами отечественных и зарубежных исследователей было показано, что стресс-реакция оказывает свое патогенное действие на ткани пародонта по механизму вторичной альтерации, посредством нарушения процессов энергетического метаболизма клеток, активации процессов перекисного окисления липидов клеточных биомембран, накопления недоокисленных продуктов углеводного обмена (Петрович Ю.А., 2010; Frankenberger R., 2008).

Пусковым стимулом в развитии стресс-реакции в стоматологии чаще служит болевой фактор (Лепилин А.В. с соавт., 2004). Весьма часто в клинике наблюдают превращение стресс-реакции в звено патогенеза того или иного патологического процесса (Малышев И.Ю. с соавт., 2000; Манухина Е.Б. с соавт., 2004). Ф.З. Меерсоном в 80-х годах XX века была разработана концепция о стресс-лимитирующих системах организма, которая дала реальную основу для разработки принципов предупреждения чрезмерной активности стресс-реакции и реализации ее патогенных воздействий на различные органы и системы организма.

Согласно современным научным представлениям большую роль в организме человека играет оксид азота (NO) (Манухина Е.Б. с соавт., 2000). В организме NO синтезируется из L-аргинина ферментом NO-синтазой. После того, как были получены данные о значительных изменениях в продукции NO при стрессе и в процессе адаптации к разным факторам, сразу возникло предположение о том, что NO играет важную роль в стрессорных и адаптивных ответах организма (Cabrera C. et al., 1995). Была выдвинута гипотеза о том, что NO участвует в регуляции стресс-реакции, ограничивая её чрезмерную активацию и её повреждающие эффекты как на центральном, так и на периферическом уровне (Крушинский А.Л. с соавт., 2007).

Поскольку в случае разрушения коронковой части зуба использовать его в качестве образца для воссоздания формы реставрации не удается, то препарирование необходимо осуществлять или с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения зубов того же типа для каждого пациента, или с учетом среднестатистических параметров для зубов данного типа (Киприн Д.В., 2002; Шевченко Д.П., 2006). Согласно современным представлениям о механизмах повреждения пульпы зуба при одонтопрепарировании ведущее место отводится нарушениям регионарной гемодинамики и микроциркуляции, что отражается на функциональном состоянии пульпы (Логинова Н.К., 1994; Чертыковцев В.Н., 1999).

Формирование адекватных окклюзионных взаимоотношений, т. е. достаточного количества и правильного расположения окклюзионных контактов при оптимальном взаиморасположении составляющих височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), является основой оптимального распределения функциональной нагрузки, а, следовательно, и состояния тканей пародонта (Мартиньони М. с соавт., 2009). Несмотря на имеющиеся данные об анатомических особенностях строения, механических характеристиках твердых тканей зуба, до настоящего времени отсутствует комплексный подход в вопросах понимания взаимосвязи и взаимовлияния особенностей строения коронок жевательных зубов, упруго-механических характеристик составляющих его структур, применяемых стоматологических материалов и характера прилагаемых нагрузок в совокупности с требованиями функциональной окклюзии (Ховат А.П. с соавт., 2005).

Известно несколько способов избирательного пришлифовывания зубов, применяемых как в начальной, так и развившейся стадиях заболеваний пародонта (Гросс М.Д. с соавт., 1986; Хватова В.А., 2000; Jankelson B., 1973). Однако известные способы имеют недостатки: сохраняются точечные и линейные окклюзионные контакты, расположенные без учета направления оси зуба, не учитывается степень атрофии костной ткани. Указанные недостатки приводят к несовпадению направления силы жевательного давления с осью зуба, что вызывает пространственное смещение зуба, сдавливание сосудов периодонта, ухудшает кровообращение и трофику тканей.

К началу нашей работы не были окончательно сформулированы представления об одонтогенном стрессе в части его влияния на кровообращение в пульпе зуба и тканях пародонта при одонтопрепарировании, предупреждения морфофункциональных нарушений в пульпе зуба и тканях пародонта путем активации стресс-лимитирующих систем организма. Нуждалась в дополнительном обосновании методика создания окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных протезов в норме и при атрофии костной ткани при заболеваниях пародонта.

Цель исследования. Разработать принципы одонтопрепарирования и окклюзионных взаимоотношений зубов при патологии тканей пародонта, а также возможности ограничения стресс-реакции при ортопедическом лечении с использованием несъемных конструкций, направленные на профилактику структурно-функциональных изменений пульпы зуба и тканей пародонта.

Задачи исследования:

    1. Изучить закономерности развития альтеративных изменений в пульпе зуба и тканях пародонта у лабораторных животных при эмоционально-болевом стрессе.
    2. Установить возможность ограничения выраженного эмоционально-болевого стресса и предупреждения стрессорного повреждения пульпы зуба и тканей пародонта у лабораторных животных путем использования доноров и/или блокаторов фермента NO-синтазы.
    3. Изучить в эксперименте на животных реакцию пульпы зубов и тканей пародонта при одонтопрепарировании под металлокерамические коронки.
    4. Проанализировать в динамике биохимические и гормональные изменения в организме при одонтопрепарировании у больных с высоким уровнем тревожности, в том числе на фоне использования стресслимитирующих препаратов.
    5. Разработать и клинически обосновать способ препарирования твердых тканей зуба при пародонтите, направленный на предупреждение изменений в сосудистой системе пульпы и тканях пародонта препарируемых зубов.
    6. Исследовать в эксперименте на математических моделях особенности передачи жевательного давления на окружающие зуб ткани в зависимости от формы препарированной культи зуба, локализации и площади окклюзионных контактов зубов.
    7. Изучить в эксперименте особенности распределения жевательной нагрузки в окружающих однокорневой премоляр и многокорневой моляр тканях при одинаковой площади окклюзионных контактов и разной степени атрофии костной ткани.
    8. Изучить особенности распределения напряжения вокруг зуба при разной степени атрофии костной ткани и различной площади окклюзионных контактных точек.
    9. Разработать способ создания окклюзионных контактов зубов и зубных протезов, способствующий устранению концентрации жевательного давления, ухудшающего кровообращение и трофику тканей пародонта.
    10. Разработать и обосновать в клинике способ избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов при пародонтите, направленный на устранение преждевременных окклюзионных контактов и нормализацию кровообращения и трофики тканей пародонта.
    11. На основании полученных результатов разработать практические рекомендации при одонтопрепарировании под искусственные коронки при пародонтите и создании окклюзионных контактов зубов и зубных протезов.

Научная новизна исследования. Впервые доказано, что использование донора молекул оксида азота (NO) аминокислоты L-аргинина существенно ограничивает выраженность стресс-реакции и индуцированные стрессом патологические изменения тканей пародонта и пульпы зубов у экспериментальных животных.

Впервые доказано, что у пациентов при одонтопрепарировании под металлокерамические коронки развивается выраженный одонтогенный стресс, сопровождающийся активацией гипофизарно-адреналовой системы, нарушением углеводного и энергетического обмена, гиперлипопероксидацией, изменением спектра жирных кислот.

Показано, что стресс-реакция может являться важным патогенетическим фактором нарушений кровообращения и функциональной активности пульпы зуба и тканей пародонта при одонтопрепарировании.

Впервые получены данные о том, что направленная активация стресс-лимитирующих систем организма препаратами даларгин и мексидол ограничивает развитие стресс-реакции и функциональных нарушений пульпы зуба и тканей пародонта при их препарировании под искусственные коронки.

Для уменьшения патогенного воздействия стресса разработан способ препарирования зуба при пародонтите, основанный на использовании индивидуальных анатомических особенностей зубов и фармакопремедикации.

Разработан способ создания окклюзионных контактов зубов и зубных протезов, способствующий устранению концентрации жевательного давления, ухудшающего кровообращение и трофику тканей пародонта.

Впервые дано обоснование формы культи препарированного зуба, позволяющее посредством планирования локализации и площади окклюзионных контактов зубов оптимально перераспределять жевательное давление на окружающие корень ткани в зависимости от степени атрофии костной ткани.

На основании результатов клинических и функциональных исследований даны рекомендации по особенностям препарирования твердых тканей зубов под искусственные коронки в зависимости от исходного состояния регионарной гемодинамики пародонта.

На основе результатов экспериментальных и клинических исследований даны практические рекомендации по предупреждению осложнений со стороны сосудистой системы пульпы зуба и тканей пародонта при ортопедическом лечении больных с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов.

Практическая значимость исследования заключается в том, что на основе выяснения закономерностей развития стресса и его роли в нарушении функциональной активности пульпы зуба при одонтопрепарировании под искусственные коронки предложен принцип защиты пульпы зуба путем направленной активации стресс-лимитирующих систем организма. Данный способ позволяет значительно уменьшить выраженность нейрогуморальных и гемодинамических нарушений в организме пациентов и оптимизировать условия ортопедического лечения.

Разработан способ препарирования зубов при пародонтите, основанный на использовании индивидуальных анатомических параметров зубов и направленной активации стресс-лимитирующих систем организма. Определены величины предварительного и окончательного уступов, а также уровень расположения окончательного уступа. Это позволяет снизить эмоционально-болевую составляющую стресс-нагрузки на стоматологическом приеме, обеспечить оптимальный режим препарирования, снизить травматическое влияние процедуры одонтопрепарирования на ткани пародонта.

Разработан и клинически обоснован способ создания окклюзионных контактов зубов и зубных протезов в норме и при атрофии костной ткани различной степени. Данный способ способствует оптимальному распределению жевательной нагрузки в окружающих зуб тканях, устраняет концентрацию жевательного давления на отдельных поверхностях зуба, ухудшающего кровообращение и трофику тканей пародонта.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Длительное эмоционально-болевое воздействие вызывает у животных выраженный стресс, проявляющийся повышением функциональной активности гипофизарно-адреналовой системы, нарушениями структуры тканей пульпы и пародонта, которые в большинстве случаев имеют обратимый характер.
  2. Премедикация с использованием аминокислоты L-аргинина в эксперименте способствует ограничению стрессорного повреждения тканей пульпы зубов и пародонта при длительных эмоционально-болевых воздействиях.
  3. Препарирование зубов под искусственные коронки вызывает у пациентов выраженный одонтогенный стресс, который проявляется повышением функциональной активности гипофизарно-адреналовой системы, патологическими изменениями морфологической структуры тканей пульпы и пародонта, нарушениями гемодинамики и функциональной активности пульпы зуба.
  4. Направленная активация стресс-лимитирующих систем организма препаратами даларгин и мексидол, а также одонтопрепарирование по разработанному способу ограничивают развитие одонтогенного стресса, нарушений кровообращения и реактивности пульпы зуба и тканей пародонта.
  5. Разработанные способ препарирования зубов при пародонтите и способ конструирования окклюзионных контактов зубов и зубных рядов позволяют оптимально распределить жевательное давление, улучшить состояние трофики тканей пародонта опорных зубов у больных с пародонтитом.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 12-й Красноярской краевой конференции стоматологов (Красноярск, 2001), на 4-ом Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 2002), Красноярской краевой конференции «Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки» (Красноярск, 2003), 5-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2003), Краевой научно-практической конференции стоматологов Красноярского края «Актуальные вопросы стоматологии» (Красноярск, 2004), международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005 г.), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005), Сибирском стоматологическом форуме (Красноярск, 2009,2010 г.), Х Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва, 2011г.).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической поликлиники КрасГМУ (Красноярск), ГСП № 2, ГСП № 3, ГСП № 4, ГСП № 5 г. Красноярска, Республиканской СП г. Абакана, МП «Стоматолог» (Абакан), ГСП г. Черногорска, Ачинской ГСП № 1, Областной СП г. Смоленска, Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва); в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва), кафедры детской стоматологии СГМА (Смоленск), кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ (Иркутск).

По теме диссертации опубликовано 45 работ, в том числе 2 монографии и 18 статей в журналах из перечня ВАК, а также получены 3 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 384 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 377 источников, из которых 282 отечественных и 92 зарубежных. Работа иллюстрирована 72 рисунками и 86 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные методы исследования

Экспериментальные исследования на лабораторных животных. Экспериментальные исследования по изучению стрессорных повреждений пульпы зуба и пародонта при одонтопрепарировании и их профилактики путем активации стресс-лимитирующих систем проводились на 20 беспородных собаках в возрасте от 2 до 5 лет массой 10–15 кг (табл. 1).

Для введения животных в состояние наркоза использовали внутримышечно 2,5% раствор аминазина в дозе 30-40 мг на 1 кг массы, далее внутрибрюшинно вводился 2,5% водный раствор гексенала из расчета 1 мл на килограмм массы животного. Зубы (резцы и клыки) препарировали с использованием водно-воздушного охлаждения и алмазных боров с последующей фиксацией защитных пластмассовых колпачов на цемент для временной фиксации.

В соответствии с задачами исследования экспериментальные животные были распределены на три группы: в экспериментальную включены собаки, которым перед одонтопрепарированием проводилась направленная активация стресс-лимитирующих систем препаратами даларгин и мексидол; в контрольной группе проводилось препарирование зубов по стандартной методике без фармакокоррекции; 4 собакам препарирование зубов не проводилось.

Таблица 1

Характеристика экспериментального материала

Собаки

Группа животных

Количество животных

Характеристика группы

Экспериментальная

8

Одонтопрепарирование + премедикация (даларгин, мексидол)

Контрольная

8

Одонтопреарирование

Сравнения

4

Без препарирования

Крысы

I группа

6

Параметры метаболизма и морфология пульпы и пародонта без влияния стресс-факторов

II группа

54

Эмоционально-болевой стресс (ЭБС)

III группа

54

ЭБС на фоне введения L-аргинина

IV группа

54

ЭБС на фоне введения L-NNA

Применяемые стресс-лимитирующие вещества вводились в следующих дозах: даларгин внутримышечно в дозе 0,1 мг/кг за 4-5 часов до одонтопрепарирования и за 1 час до препарирования. Мексидол использовали в дозе 250 мг за 4-5 часов до препарирования и 125 мг за 1 час до препарирования.

Для оценки стресс-реакции у собак забирали каждые 3 часа кровь для исследования концентрации кортизола и содержания эозинофилов в течение 3 суток. Кровь для оценки показателей системы «перекисное окисление липидов – антиоксиданты», изучения спектра жирных кислот у животных забирали через 1, 3, 24 и 72 часа после одонтопрепарирования.

Для изучения морфологической картины пульпы зубов и пародонта собак после препарирования твердых тканей животных выводили из эксперимента в сроки 1, 3, 24 и 72 часа после одонтопрепарирования, выпиливали блоки челюстей с зубами и фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Материал после фиксации заливался в парафин по общепринятой методике и срезы стандартной толщины (5 мкм) окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону.

Микроскопическое исследование и фотографирование проводилось с применением светового микроскопа Carl Zeizz Axio Imager/ A1 (объективы 20, 40, окуляры 10) с цифровой фотокамерой Axio CAM MRc 5 (Germany).

С учетом новейших патофизиологических исследований о роли оксида азота в регуляции стресс-реакции нами проведен эксперимент по изучению возможностей донора оксида азота – L-аргинина или блокатора NO-синтазы (L-NNA) в профилактике стрессорных изменений пульпы зуба и тканей пародонта (Реутов В.П. с соавт., 2008; G.C. Brown, 2007).

Опыты проведены на 168 белых крысах-самцах массой 180–220 граммов. В качестве основной модели стрессорного воздействия была выбрана предложенная Desiderato O. et.al. (1974) методика эмоционально-болевого стресса в форме невроза тревоги. Все животные были разделены на четыре группы, соответствующие следующим сериям экспериментов:  в первой серии изучался исходный уровень кортикостерона, эозинофилов, строение пульпы зуба и тканей пародонта в норме; во второй серии – при эмоционально-болевом стрессе; в третьей и четвертой серии – при профилактическом использовании соответственно донора молекул NO L-аргинина и блокатора фермента NO-синтазы L-NNA. Лабораторным животным препараты вводились по следующей схеме: L-аргинин в дозе 200 мкг/кг веса и N-нитро-L-аргинин (L-NNA) (50 мг/кг) за 30 мин до начала стрессорного воздействия и через 30 мин после его окончания (табл. 1).

Для оценки реакции коры надпочечников у подопытных животных определяли содержание кортикостерона в крови по методу А. Хорст (1982), а также содержание эозинофилов каждые два часа в процессе и в течение 72 часов после стрессорного воздействия.

Вывод из эксперимента животных для морфо-гистологических исследований производили в сроки: непосредственно после окончания 6-часового эмоционально-болевого воздействия, через 6, 12, 24, 36, 39, 45, 48 и 72 часа после окончания воздействия. Методика морфометрических исследований соответствовала описанной в предыдущем эксперименте.

Биометрическое исследование окклюзионных контактов. С целью оптимизации окклюзионных контактов при несъемном протезировании и пришлифовывании зубов проведено биометрическое исследование 350 гипсовых моделей и 700 окклюзограмм, полученных в положении центральной окклюзии у лиц с ортогнатическим прикусом и сохраненными зубами в возрасте от 22 до 55 лет. Измерение площади окклюзионных контактов проводили с помощью микрометра и миллиметровой сетки.





Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния (НДС) зубов и пародонта. Для оптимизации формы коронковой части опорного зуба при одонтопрепарировании под искусственную коронку проведен конечно-элементный анализ (НДС) однокорневого премоляра в условиях трехмерной математической модели с помощью системы автоматизированного проектирования “Solid Work 2003” (США) (Рис. 1). В программу расчета вводились показатели: для кортикальной кости модуль Юнга Е = 10 000 МПа, коэффициент Пуассона = 0,3; для губчатой кости – модуль Юнга Е = 500 МПа, коэффициент Пуассона = 0,3; для дентина – модуль упругости 3,3107, коэффициент Пуассона = 0,4; для эмали – модуль упругости 6,7107, коэффициент Пуассона = 0,4; для керамики – модуль упругости 2,2107, коэффициент Пуассона = 0,2 (Арутюнов С.Д. с соавт., 1997; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2003; Олесова В.Н. с соавт., 2009). Изучалось распределения напряжений при функциональной нагрузке и создании углов уступа 135° и 90°, конусности боковых поверхностей культи 3°, 6° и 9° и выраженности угла окклюзионной поверхности культи 135° и 90°.

Для оптимизации окклюзионных контактов при пришлифовывании зубов и протезировании исследование НДС проводилось в математических моделях моляра и премоляра. В первом блоке изучались закономерности распределения напряжений в зависимости от степени атрофии костной ткани (в норме, на 1/3, , 2/3 длины корня) при площади контактных точек, равной: 2 мм2, 3 мм2, 4 мм2. Количество контактных точек – три: медиально-вестибулярная (MV), дистально-вестибулярная (DV), лингвальная (L).

Далее изучалось изменение напряжений в зубе и пародонте в зависимости от площади разных контактных точек в пределах окклюзионной поверхности моляра и премоляра (всего 4 варианта).

Результаты экспериментальных исследований легли в основу разработанных способов оптимизации одонтопрепарирования, использованных в клинической части работы (патент РФ на изобретение № 2102936 от 27.01.98г. «Способ избирательного пришлифовывания зубов»; патент РФ на изобретение № 2160069 от 10.12.2000г. «Способ создания окклюзионных контактов зубов и зубных рядов»; патент РФ на изобретение «Способ препарирования зуба при пародонтите» №2432922 от 10.11.2011г.)

Рис. 1. Схема математической модели премоляра при изучении вариантов препарирования под искусственную коронку.

Характеристика клинического материала и методы обследования

Для достижения цели исследования обследовано 453 пациента (276 женщин и 177 мужчин) в возрасте от 20 до 61 года с потерей зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (код К 08.1 по МКБ-10) или с дефектами твердых тканей зубов вследствие кариозного поражения (К02 – кариес зубов по МКБ-10), которым предстояло ортопедическое лечение с применением метало- и цельнокерамических протезов. У всех пациентов диагностирован локализованный или генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии ремиссии (К05.3 – хронический пародонтит по МКБ-10) после проведенного курса пародонтологического лечения. Исследуемые пациенты не имели хронических заболеваний и расстройств функционального состояния сердечно-сосудистой системы, способных повлиять на регионарный кровоток в пульпе и пародонте.

Для оценки психоэмоционального состояния пациентов перед ортопедическим лечением проведено психологическое тестирование для определения ситуативной и личностной тревожности по методике Ч. Спилберга (1984), адаптированной А.А. Одалёвым (1987). В последующие исследования были включены лишь пациенты с высоким уровнем ситуативной тревожности (45–47 баллов) (250 человек, или 55,8% обследованных), поскольку адекватное препарирование зубов у лиц с нормальным психоэмоциональным статусом не вызывает существенных изменений регионарного кровотока (Парилов В.В. с соавт., 2000). Этим лицам проведено бесплатное ортопедическое стоматологическое лечение на основании специального информированного согласия (табл. 2).

Исходя из поставленных задач, больные были распределены на две группы. Первую группу (контрольную) составили пациенты, которым проводилось ортопедическое лечение с применением несъемных ортопедических конструкций по общепринятой методике без предварительной фармакологической подготовки – 122 человека.

Таблица 2

Характеристика клинического материала

По возрасту

20–29 лет

30–39 лет

40–49 лет

50-61 лет

32 (12,8 %)

53 (21,2 %)

81 (32,4 %)

84 (33,6 %)

По группам зубов с патологией твердых тканей

Резцы и клыки

Премоляры

Моляры

I группа

II группа

I группа

II группа

I группа

II группа

132

151

155

163

140

135

По дефектам зубного ряда по классификации Кеннеди

II

III

IV

11

9

65

74

46

45

       Во вторую группу (основную) были включены пациенты, которым наряду с общепринятыми мероприятиями проводили комплексную активацию стресс-лимитирующих систем организма препаратами даларгин и мексидол, являющимися аналогами естественных метаболитов этих систем, – 128 человек. Даларгин назначали дважды: за 24 часа и за 1 час до препарирования зубов по 1 мг в растворе внутримышечно; мексидол – по 250 мг за сутки и за 4-5 часов до приема у стоматолога, а также 125 мг за 1 час до препарирования.

В обеих группах пациентам перед препарированием снимали двухслойный оттиск силиконовой массой, по которому после препарирования с помощью самотвердеющей пластмассы «Structur» (Voko, Германия) изготавливали временные коронки, фиксируемые на безэвгенольный цемент для временной фиксации «Temp-Bond NE» (Kerr, США). Препарирование проводилось с принудительным водно-воздушным охлаждением на турбинной бормашине со скоростью вращения режущего инструмента около 300 тыс. об/мин. У пациентов контрольной группы в пришеечной области формировали  круговой уступ величиной 0,6–1,2 мм и применяли общепринятую методику препарирования. В основной группе зубы препарировали по разработанному нами способу (патент РФ на изобретение №2432922 от 10.11.11г.). Для индивидуализации объема сошлифовывания твердых тканей зуба перед препарированием измеряли глубину десневой щели, определяли величину и уровень погружения окончательного уступа, уровень расположения и величину предварительного уступа (в отдельных случаях до середины пародонтального кармана).

Одномоментно препарировали от 1 до 5 зубов. Для чёткого отображения придесневой зоны препарируемых зубов и краевого пародонта на оттиске проводили поверхностную ретракцию десны механо-химическим методом с помощью ретракционных нитей Gingi-Pak (США), UltraPak (Ultradent, США). После препарирования и ретракции десны снимали двухслойные оттиски силиконовой оттискной массой (Bisico S1, Bisico Suhy, Германия) стандартными оттискными ложками.

Металлокерамические зубные протезы изготавливали по общепринятой лабораторной технологии. Цельнолитые каркасы протезов отливали из КХС, для облицовки применяли фарфоровые массы «Noritake EX-3» (Noritake, Япония). Цельнокерамические коронки и мостовидные протезы небольшой протяженности для фронтальной группы зубов изготавливали по технологии IPS Empress 2, облицовывая каркасы массами из набора IPS E.max PRESS (Ivoclar Vivadent, Германия).

Создание окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных протезов проводили по разработанному нами способу (Патент РФ на изобретение №2160069 от 10.12.2000г.) для оптимизации распределения жевательной нагрузки вдоль оси зуба.

Для изучения эффективности способа избирательного пришлифовывания зубов было обследовано и проведено лечение 85 пациентов с локализованной формой пародонтита средней степени тяжести (К05.3 по МКБ-10), в возрасте от 35 до 58 лет, которые подразделялись на 2 группы: контрольная группа II – избирательное пришлифовывание проводилось по общепринятой методике (Хватова В.А., 2000) (42 пациента); основная группа II – пришлифовывание проводилось по разработанному способу (патент РФ на изобретение №2102936 от 27.01.98г.) с целью создания биомеханических условий для нормализации кровообращения и трофики тканей пародонта (43 пациента).

При выполнении работы кроме клинико-рентгенологического и биометрического методов обследования в основной I и контрольной I группах проводились следующие функциональные исследования: реопародонтография (РПГ), электроодонтодиагностика (ЭОД), а также исследование крови на содержание кортизола, эозинофилов и биохимических показателей углеводного обмена, системы «перекисное окисление липидов – антиоксиданты», спектра жирных кислот в сроки за 1 сутки, 20 мин. до препарирования, сразу после препарирования, через 1, 3, 7, 10-12 суток после одонтопрепарирования. В основной II и контрольной II группах проводились РПГ, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) в сроки до избирательного пришлифовывания, через 7 дней, 1, 6, 12-14 месяцев после избирательного пришлифовывания зубов.

Клинико-рентгенологическое обследование включало индексную оценку состояния пародонта (индекс Грина-Вермильона, пародонтальный индекс, костный индекс Фукса), ортопантомографию и, по показаниям, прицельную внутриротовую рентгенографию зубов, подлежащих препарированию на аппаратах «Kodak 5100» и «Kodak 8000 TrophyPan» (Франция).

Биометрический метод. Для оптимизации одонтопрепарирования по прицельной рентгенограмме уточняли размеры и форму полости зуба, особое внимание обращали на толщину твердых тканей в области предполагаемого окончательного уступа в мезиодистальном направлении и вычисляли остаточную толщину по формуле: ОТ=Ту – ОУ,

где ОТ – остаточная толщина,

Ту – толщина тверд. тканей в области окончательного уступа,

ОУ – величина окончательного уступа.

Для учета искажений при рентгенографии использовали восковую накусочную пластинку с металлическим шариком D=5 мм на уровне десневого края.

Кроме того, проводили внутриротовые измерения на зубах, подлежащих препарированию, с помощью микрометра. Измеряли вестибулооральные и мезиодистальные размеры зубов на уровнях предварительного и окончательного уступов. По этим измерениям вычисляли величину предварительного уступа в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях по формуле:

ПУ = ОУ + ,

где ПУ – предварительный уступ, ОУ – окончательный уступ, Рпу – размер зуба на уровне предварительного уступа, Роу – размер зуба на уровне окончательного уступа.

Лабораторные методы. У пациентов определяли уровень кортизола в сыворотке крови с помощью РИА-набора, содержащего кортизол, меченный I125. Уровень эозинофилов в крови определяли методом подсчета в камере Горяева после окраски раствором Хинкельмана в течение 25-30 минут.

Биохимические исследования углеводного обмена включали определение уровней глюкозы, лактата и АТФ. О процессах перекисного окисления липидов судили по уровням ТБК-активных продуктов сыворотки, оснований Шиффа в эритроцитах и общей атиокислительной активности сыворотки. Изучение жирнокислотного спектра включало оценку суммы насыщенных, ненасыщенных, моноеновых и полиеновых жирных кислот.

Функциональные методы. Реопародонтографию в области препарированных зубов проводили с помощью реоприставки РП-01-04 («Диастом») тетраполярной методикой с использованием индивидуальных силиконовых капп для удержания датчиков. После записи фоновых реопародонтограмм несколько раз прикладывали функционально-дозированную нагрузку к исследуемым зубам и проводили запись РПГ через 1-3-5 минут после нагрузки. Для измерения и контроля функциональной нагрузки использовали механический гнатодинамометр «Визир» (Санкт-Петербург).

Для записи параметров микроциркуляции крови в пародонте использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Москва). Нами исследовались следующие параметры микроциркуляции:

М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции;

σ - среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М;

КV – коэффициент вариации = σ/М × 100 %;

вазомоции ALF/σ, %;

сосудистый тонус σ/ALF, %;

респираторные флуктуации AHF/σ, %;

пульсовые флуктуации ACF/σ, %.

Для определения электровозбудимости пульпы применяли аппарат ОСМ-50 (Россия) с регистрацией силы тока в мкА по шкале прибора в момент возникновения чувствительности в зубе.

Для калибровки нормальных значений приборов для функциональной диагностики исследовали показатели у 10 здоровых людей в возрасте 20–28 лет.

Всего в процессе исследования изучено состояние гемодинамики пародонта и электровозбудимости пульпы у 776 зубов (164 резцов, 125 клыков, 234 премоляров и 253 моляров).

В статистическую обработку результатов исследования входил расчет М – среднего арифметического значения; Д – дисперсии; m – среднего квадратического отклонения; – доверительного интервала для среднего арифметического значения с вероятностью 0,95 по критерию Стьюдента при доверительном коэффициенте t = 2,60 (Реброва О.Ю., 2006). Обработка была проведена на персональном компьютере IBM P-V.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование динамики стресс-реакции, которая возникает у экспериментальных животных (собак) при обработке зубов под металлокерамические коронки, показало существенное повышение активности гипофизарно-адреналовой системы. Концентрация кортизола в крови животных через 1 час после препарирования оказалась в 2,5 раза выше контрольного уровня: 280 мкг/мл против 110 мкг/мл. Вызванный препарированием подъем активности гипофизарно-адреналовой системы наблюдается до 24 часов после него. Следует отметить, что в последующие сроки исследований содержание кортизола носило колебательный характер, но и через 2 суток его уровень превышал контрольный (150 мкг/мл) (рис. 2).

Результаты исследования содержания эозинофилов в периферической крови животных показали, что периоду повышенной активности гипофизарно-адреналовой системы соответствует стадия эозинопении (до 20-25 %). Уменьшению концентрации кортизола через 1 сутки после препарирования соответствует пик эозинофилии (до 430 %), свидетельствующий о переходе стадии тревоги в стадию резистентности одонтогенного стресса. Далее уровень эозинофилов постепенно снижался до контрольного уровня (100%).

Рис. 2. Динамика развития стресс-реакции при одонтопрепарировании по данным изучения концентрации кортизола и эозинофилов в крови экспериментальных животных (собак) контрольной группы.

Стрессорный фактор приводит к гипергликемии, которая сохраняется на протяжении суток – содержание глюкозы непосредственно после препарирования повышается на 59,1% (р<0,001) и на 50,0% (р<0,001) спустя 24 часа по сравнению с величинами до вмешательства. К концу 3-х суток уровень глюкозы падает, составляя 86,6% (р<0,05) от такового до препарирования. Подъем уровня лактата наблюдается на протяжении всего эксперимента (с 1,37 ммоль/л до 2,69 ммоль/л), и статистически значимые отличия в разные стадии одонтогенного стресса не регистрируются. Уровень АТФ падает в 2 раза – с 1,21 ммоль/л до 0,6 ммоль/л.

В динамике морфологических изменений тканей пульпы четко выявляются три основные фазы процесса повреждения и восстановления структуры пульпы: развития, максимальных структурных повреждений и восстановления.

Через 1 час после препарирования в пульпе резцов отмечено реактивное расширение сосудов и переполнение их кровью, особенно в субодонтобластическом слое. В венозной системе пульпы наблюдались явления стаза, что служит свидетельством замедления тока крови и высокой проницаемости сосудистой стенки. Просветы капилляров и венул были расширены, в них обнаруживались слипшиеся в «монетные столбики» эритроциты.

К 24 часам после обработки зубов под коронки описанные ранее явления в пульпе зубов нарастали. В части препаратов наблюдалась реакция одонтобластов, выражавшаяся их вакуолизацией. Размеры, количество и расположение вакуолей какой-либо системы не имели. Можно отметить, что часть пучков коллагеновых волокон пульпы была разволокнена.

Рис. 3. Пульпа зуба собаки контрольной группы через 72 часа после одонтопрепарирования. Сосуды расширены, полнокровны с явлениями стаза. Строма с явлениями отека и воспалительной инфильтрации (окраска гематоксилином и эозином; ок. 7, об. 10)

Начиная с 72 часов после препарирования наблюдалось развитие третьей фазы – восстановления. Морфологически она характеризовалась серозной воспалительной реакцией в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации на фоне венозного полнокровия. Сосуды оставались расширенными, явления стаза сохранялись (рис. 3).

В пародонте через 1 час после препарирования отмечали увеличение числа, а в некоторых участках и размера фибробластов. Количество клеточных элементов периодонта возрастает по направлению к верхушке корня зуба и от центра периодонтальной щели к поверхности цемента. Вблизи кровеносных сосудов находятся единичные макрофаги.

Рассматривая клеточный состав пародонта через 24 часа после препарирования, отмечали, что основную массу клеток периодонтальной щели составляют фибробласты. Они в основном имеют веретенообразную форму, иногда встречаются отростчатые клетки. В большом количестве появляются в тканях пародонта эозинофилы (рис. 4).

Через 72 часа после окончания препарирования зубов между фибробластами и коллагеновыми волокнами имеются пространства, заполненные экссудатом. Таким образом, в результате одонтопрепарирования в пародонте возникает реакция асептического воспаления. В отличие от рыхлой соединительной ткани воспаление периодонта протекает несколько иначе: лейкоцитарная и макрофагальная реакция выражены крайне слабо; фибробласты активизируются очень рано. Выражен сосудистый компонент воспалительной реакции.

Рис. 4. Пародонт собак контрольной группы через 24 часа после одонтопрепарирования. Ткани пародонта инфильтрированы эозинофилами. В некоторых сосудах стаз (окраска гематоксилин-эозином; ок. 7, об. 16)

Стресс-протекторное воздействие активаторов стресс-лимитирующих систем даларгина и мексидола заключается в существенном снижении уровня кортизола в крови животных на всех этапах контроля, уровня и продолжительности эозинофилии. Комплексная активация стресс-лимитирующих систем уменьшает время, необходимое для возникновения эозинофилии, завершающей эозинопеническую реакцию. После одонтопрепарирования в группе сравнения пик эозинофилии наступает через 24 часа и достигает уровня 450%, а в экспериментальной на фоне активации стресс-лимитирующих систем – через 12 часов и достигает значения 345%.

Гипергликемия возникает у животных непосредственно после одонтопрепарирования, причем уровень глюкозы возрастает на 31,0% (р<0,01) относительно контроля. Содержание молочной кислоты повышается лишь через сутки после препарирования, составляя 142,9% (р<0,05) от контрольных значений. Данные изменения протекают на фоне относительно стабильных цифр АТФ, что свидетельствует об адекватном ответе со стороны биоэнергетических процессов.

Рассматривая морфологическую картину пульпы зубов собак экспериментальной группы, отмечали, что через 24 часа после препарирования кровеносные сосуды полнокровны, иногда с краевым стоянием лейкоцитов (рис. 5). Основное вещество пульпы и пучки коллагеновых волокон были отечными. Часть пучков коллагеновых волокон, расположенных в центральных отделах пульпы, была разволокнена, но их тинкториальные свойства не изменены.

Спустя 72 часа после одонтопрепарирования в пульпе зубов процессы гиперемии выражались не четко. Изменения в артериях носили остаточный характер, выражаясь утолщением эндотелия. Сосуды венозной системы оставались расширенными, заполненными форменными элементами крови, по периферии наблюдалось стояние нейтрофильных лейкоцитов. В капиллярах имелись мелкие диапедезные кровоизлияния. Структура коллагеновых волокон центрального слоя пульпы была аналогична контрольным препаратам, их тинкториальные свойства были сохранены.

Рис. 5. Пульпа зуба собаки через 24 часа после препарирования в условиях комплексной активации стресс-лимитирующих систем. В коронковой части пульпы выраженное полнокровие сосудов. Мелкие очаги кровоизлияний (окраска гематоксилином и эозином; ок. 7, об. 10)

Вокруг кровеносных сосудов расположены единичные лимфоциты, плазмоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Коллагеновые волокна не подвергаются существенным изменениям по сравнению с контролем (рис. 6).

Рис. 6. Пародонт собаки через 24 часа после одонтопрепарирования в условиях направленного повышения мощности стресс-лимитирующих систем. В периодонтальной связке умеренный отек, полнокровные сосуды с очаговым краевым стоянием лейкоцитов (окраска гематоксилин-эозином; ок. 7, об.16)

Изучая состояние тканей пародонта собак экспериментальной группы после одонтопрепарирования, наблюдали, что цитоплазма фибробластов характеризуется повышенной базофилией. Выявлены единичные митозы фибробластов в периодонте, что говорит о высокой функциональной активности этих клеток.

Через 72 часа после препарирования зубов отек периодонта заметно спадает, что выражается четкостью границ фибробластов и волокон периодонта. Фибробласты имеют умеренно базофильную цитоплазму, нерезко очерченное ядро. Выявляются фибробласты различной зрелости: часть из них крупного размера, имеет хорошо выраженные ядра с ядрышками. Вблизи кровеносных сосудов наблюдается большое количество адвентициальных клеток. Анализ пучков коллагеновых волокон показал, что отек их сохраняется, но он значительно меньше, чем в в контрольной группе животных.

В эксперименте по стресс-лимитирующему воздействию доноров и блокаторов NO-синтазы на лабораторных животных установлено, что при эмоционально-болевом стрессе у крыс реакция гипофизарно-адреналовой системы носит фазный характер (рис. 7).

Рис. 7. Содержание кортикостерона и эозинофилов у крыс в динамике при эмоционально-болевом стрессе

Первый период – от начала стрессорного воздействия и до 39 часов после окончания воздействия – соответствует стадии тревоги и характеризуется повышением уровня кортикостерона в плазме крови крыс (до 450 ммоль/мл) и развитием выраженной эозинопенической реакции (до 5-10%). Второй период, соответствующий моменту перехода стадии тревоги в стадию резистентности, характеризуется пиком эозинофилии к 45 часам (до 300%) и снижением уровня кортикостерона до показателей контрольной группы (100-150 ммоль/мл). Третий период соответствует стадии резистентности (начиная с 49 часов) и характеризуется постепенной нормализацией биоритма эозинофилов и снижением уровня кортикостерона в крови экспериментальных животных до показателей, близких к норме.

Максимальной выраженности по степени и распространенности изменения структуры пульпы зубов и пародонта в группе II достигли к 45 часам после окончания стрессорного воздействия, что соответствует переходу стадии тревоги в стадию резистентности стресс-реакции. В пульпе зубов они характеризовались разрыхлением слоя одонтобластов, полнокровием, появлением мелких вакуолей. Одонтобласты в области разрыхления деформированы. Данные изменения соответствуют гидропической (вакуольной) дистрофии. При анализе изменений тканей пародонта установлено, что количество клеточных элементов периодонта возрастает по направлению к верхушке корня зуба и от центра периодонтальной щели к поверхности цемента, наблюдается отек коллагеновых волокон связок периодонта, нарушение их структуры.

При введении животным L-аргинина (группа III) установлено, что форма одонтобластов преимущественно грушевидная, цитоплазма базофильная, мелкозернистая, ядра вытянутые и округлые. Дистрофические изменения одонтобластов в виде гипергидратации содержимого клетки морфологически проявляются в наличии в их цитоплазме немногочисленных мелких вакуолей. Эти изменения носят локальный и менее распространенный характер в сравнении со второй группой.

В тканях пародонта после стресса на фоне введения молекул оксида азота – L-аргинина наблюдается формирование сосудистого и клеточного ответа. Сосуды пародонта были расположены типично для нормального состояния периодонта, т.е. ближе к стенке альвеолы, сосудистые реакции в виде неравномерного полнокровия выражены слабо. Индуцированная L-аргинином активация фермента NO-синтазы позволила свести к минимуму гемодинамические расстройства и вызванные этим повреждения структурных компонентов исследуемых тканей по сравнению с животными, которым не вводили эту аминокислоту.

В процессе проведенного анализа в IV группе животных (на фоне введения блокатора NO-синтазы L-NNA) морфологические изменения выявлены во всех структурных компонентах пульпы и пародонта. Слой одонтобластов на большем протяжении имеет неравномерную толщину, разрыхлен, не обладая четкими границами, сливается с субодонтобластическим слоем. Одонтобласты в участках разрыхления деформированы, приобретают чрезмерно вытянутую и неправильную форму. Во многом это связано с многочисленными вакуолями, располагающимися преимущественно в базальной части клеток. Вакуоли округлой формы,  имеют различную величину, местами сливаясь, формируют относительно крупные полости, выступающие за пределы слоя одонтобластов (баллонная дистрофия). Число и размер вакуолей значительно больше, чем в других группах.

При морфологическом исследовании пародонта крыс IV группы, установлено, что пучки коллагеновых волокон периодонта располагаются разнонаправлено. Границы коллагеновых волокон на всех уровнях имеют нечеткие контуры, что обусловлено неравномерной степени выраженности отеком. В маргинальных отделах пародонта наблюдаются сосудистые изменения в виде неравномерной венозной гиперемии, признаки гемостаза, краевого стояния лейкоцитов с явлениями нарастающей клеточной эмиграции. Эндотелиальный слой сосудов прерывист, что объясняется частичной гибелью составляющих его клеток. Данные изменения имеют более выраженный, чем в других исследуемых группах характер, являясь частью необратимыми.

С целью объективизации результатов исследования в тканях пульпы и пародонта крыс при изучаемых вариантах стрессового воздействия был осуществлен морфометрический анализ (таблицы 3 и 4).

Таблица 3

Морфометрические показатели пульпы зуба крысы при

эмоционально-болевом стрессе (M±m)

Структурные компоненты (%)

Контроль

(группа I)

через 45 часов после стрессорного воздействия (группа II)

через 45 часов после стрессорного воздействия на фоне введения донора молекул оксида азота L-аргинина (группа III)

через 45 часов после стрессорного воздействия на фоне введения блокатора фермента NO-синтазы L-NNA(группа IV)

Пульпоциты

14,7±0,49

10,9±1,71

12,2±1,22

7,65±0,98

Аморфное вещество

31,4±0,54

40,1±0,83

34,6±0,73

38,45±0,91

Сосуды

13,1±0,77

19,5±0,65

16,3±0,67

29,7±0,74

Коллагеновые волокна и фибробласты

40,8±0,74

29,2±0,62

36,7±0,58

23,6±0,55

Сегменто-ядерные лейкоциты

0

0,3±1,31

0,2±1,23

0,6±1,54

Количество одонтобластов

8,5±1,87

8,1±1,24

8,2±1,24

6,2±0,53

Толщина слоя одонтобластов, мк

22,3±1,5

23,8±2,35

20,7±1,24

28,9±1,37

Высота одонтобластов, мк

11,4±1,11

13,9±2,08

9±2,24

13,5±1,03

Диаметр сосуда

24,8±2,05

32,3±1,04

29,6±1,24

35,4±1,06

Морфометрический анализ показал, что при длительном и тяжелом стрессорном воздействии, наблюдающемся при патологических состояниях, сопровождающихся сильным болевым и психоэмоциональным напряжением, возникают распространенные гемоциркуляторные и очаговые альтеративные изменения в тканях пульпы и пародонта. Это создает условия для развития воспаления и нарушения процессов репарации. В целом представленные выше данные показали принципиальную возможность влияния с помощью доноров NO и блокаторов синтеза NO на стрессорные ответы организма.

Таблица 4

Морфометрические показатели пародонта крысы при

эмоционально-болевом стрессе (M±m)

Структурные компоненты (%)

Контроль (группа I)

через 45 часов после стрессорного воздействия (группа II)

через 45 часов после стрессорного воздействия на фоне введения донора молекул оксида азота L-аргинина (группа III)

через 45 часов после стрессорного воздействия на фоне введения блокатора фермента NO-синтазы L-NNA

(группа IV)

Аморфное вещество

25,9±0,45

31,4±0,35

28,5±0,54

37,6±0,39

Сосуды

7,8±0,81

14,9±0,43

10,8±0,69

21,4±0,69

Коллагеновые волокна и фибробласты

66,3±0,47

53,6±0,48

60,5±0,32

40,8±0,69

Сегменто-ядерные лейкоциты

0

0,1±1,13

0,2±1,14

0,2±1,69

Проведенные математические расчеты с использованием методов математического моделирования позволили установить, что при воздействии жевательной нагрузки на модель культи препарированного зуба с интактным пародонтом и площади окклюзионных контактов 2 мм2 среднее значение напряжения составляет 2,7±0,2 МПа; при атрофии на 1/3 – 3,9±0,2 МПа; при атрофии на 1/2 – 5,3±0,3 МПа; при атрофии на 2/3 – 9,4±0,6 МПа. На графике, где сравнили средние значения напряжения на различных уровнях корня нижнего премоляра, видно, что с увеличением площади окклюзионных контактов напряжение уменьшается (рис. 8).

При проведении математического эксперимента моделировались ситуации распределения напряжения при жевательной нагрузке вокруг однокорневого интактного премоляра. Напряжения при разной степени атрофии костной ткани на всех уровнях измерения с вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной поверхностей зуба отмечаются равнозначными, отличаясь в зависимости от площади окклюзионных контактов (2, 3, 4 мм2). Напряжение увеличивается от шейки (1,3 МПа) к верхушке корня зуба (4,0 МПа) в 3,1 раза (p < 0,05).

Применение метода математического моделирования поведения биомеханической системы «зуб – альвеола» позволяет проводить расчеты параметров деформирования челюсти в различных ситуациях, возникающих при патологии зубочелюстной системы, обосновывает выбор и возможность разработки окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и зубных протезов для лечения и реабилитации пациентов. С увеличением площади контактных точек при интактной костной ткани, а также при различной степени атрофии напряжение в костной ткани уменьшается (р < 0,05) (рис. 9).

Рис. 8. Сравнение средних значений напряжения в зубе при создании угла уступа 135°, конусности боковых поверхностей культи 3° и выраженности угла окклюзионной поверхности культи 135°.


Рис. 9. Средние значения напряжений костной ткани вокруг премоляра в зависимости от площади окклюзионных контактных точек.

При интактной костной ткани основная нагрузка передается на окружающие ткани, начиная с уровня 1/3 длины корня (р < 0,05). На всех уровнях измерения с увеличением степени атрофии костной ткани напряжение увеличивается (р < 0,05). С увеличением площади контактных точек при интактной костной ткани, а также при различной степени атрофии средние значения напряжения достоверно уменьшаются (р < 0,05), кроме средних значений напряжения контактных точек 4 и 5 мм2 при атрофии костной ткани на 1/2 и 2/3 (р > 0,05).

Изучение закономерностей распределения напряжения вокруг однокорневого премоляра при разной степени атрофии костной ткани и площади окклюзионных контактных точек 1, 3 и 3 мм2 показало, что среднее значение напряжения при интактном пародонте на вестибулярной, оральной и дистальной поверхностях составляет 2,91±0,15 МПа, медиальной – 3,26±0,15 МПа; при атрофии костной ткани на 1/3 соответственно 4,38±0,22 МПа и 4,72±0,23 МПа; при атрофии на 1/2 – 6,36±0,23 МПа и 6,75±0,24 МПа; при атрофии на 2/3 – 10,9±0,36 МПа и 11,33±0,37 МПа. Проанализировав различные ситуации, указанные в главе «Материалы и методы исследования», получили следующие результаты. С увеличением степени атрофии и суммарной площади контактных точек напряжение увеличивается. Увеличивая площади контактных точек, мы уменьшаем напряжение на соответствующей поверхности корня (т.е. можно изменять напряжение, передаваемое на разные поверхности корня зуба, меняя площадь окклюзионных контактов). При этом уменьшение нагрузки на корень с увеличением площади окклюзионных контактов наблюдается при любой степени атрофии лунки зуба.

Изучение ситуации распределения жевательного давления вокруг многокорневого нижнего моляра при различной степени атрофии костной ткани и одинаковой площади окклюзионных контактов показало, что при интактном пародонте напряжение в области шейки моляра составляет 2,5±0,06 МПа; на уровне 1/4 длины корня – 2,7±0,08 МПа; 1/3 – 3,3±0,1 МПа; 1/2 – 5,8±0,11 МПа; 2/3 – 6,4±0,24 МПа; на верхушке корня – 8,0±0,3 МПа; на уровне 2–4 мм за верхушкой корня – 8,5±0,21 МПа. Напряжение увеличивается от шейки (2,5 МПа) к верхушке корня зуба (8,0 МПа) в 3,2 раза (p < 0,05).

Анализ других ситуаций показал, что с увеличением площади контактных точек при интактной костной ткани напряжение уменьшается (р < 0,05) и основная нагрузка передается на окружающие ткани, начиная с уровня 1/3 длины корня. На всех уровнях измерения с увеличением степени атрофии костной ткани напряжение вокруг корня зуба увеличивается.

Проведено биометрическое исследование моделей челюстей и окклюзограмм, полученных в положении центральной окклюзии, у лиц с сохраненными зубами в возрасте от 22 до 55 лет. В результате были получены данные средних значений площади контактных пунктов жевательных зубов и расстояния окклюзионных контактов от центра зуба (табл. 5, 6). Эти данные затем были использованы нами в качестве эталона при изучении площади и локализации окклюзионных контактов на жевательных зубах пациентов, имеющих цементные и композитные пломбы, а также при разработке способа создания окклюзионных контактов зубов и зубных рядов, при разработке рекомендаций для восстановления дефектов твердых тканей зубов жевательной группы с помощью керамических вкладок и накладок.

Таблица 5.

Средние значения площади контактных пунктов на окклюзионной поверхности жевательных зубов при интактном ортогнатическом прикусе (мм2)

Верхние премоляры

Верхние моляры

Нижние премоляры

Нижние моляры

I

II

I

II

I

II

I

II

3,2± 0,12

3,4± 0,15

3,5± 0,21

4,4± 0,18

2,6± 0,09

2,8± 0,08

3,3± 0,20

3,8± 0,16

Таблица 6.

Расстояние окклюзионных контактных точек от центра зуба при ортогнатическом прикусе (мм)

Первый премоляр

Второй премоляр

Первый моляр

Второй моляр

В/ч

MV

DV

P

MV

DV

P

MV

MP

DP

MV

DV

P

2,6±

0,08

2,6±

0,06

2,8±

0,09

2,8±

0,01

2,8±

0,08

3,0±

0,01

3,2±

0,21

3,2±

0,18

3,4±

0,18

3,3±

0,16

3,2±

0,17

3,5±

0,16

Н/ч

MV

DV

L

MV

DV

L

MV

CV

DL

MV

DV

DL

2,5±

0,08

2,6±

0,06

2,7±

0,09

2,7±

0,01

2,7±

0,08

2,9±

0,01

3,5±

0,01

3,6±

0,01

3,7±

0,09

3,4±

0,11

3,4±

0,11

3,6±

0,11

Результаты клинического исследования

Изучение антистрессорных возможностей активаторов стресс-лимитирующих систем организма даларгина и мексидола, биометрических параметров окклюзионных контактов интактных зубных рядов и распределение функциональных напряжений в зубе и пародонте при одонтопрепарировании и пришлифовывании зубов позволило разработать авторские способы оптимизации одонтопрепарирования.

Способ создания окклюзионных контактов зубов и зубных рядов (патент на изобретение № 2160069 от 10.12.2000г.). Изучив биометрическую характеристику окклюзионных контактов зубов при интактном ортогнатическом прикусе и на основании проведенного эксперимента с использованием математического моделирования по выявлению закономерностей распределения напряжений при различной площади окклюзионных контактов в случаях изготовления на зубы искусственных коронок, был разработан способ создания окклюзионных контактов зубов и зубных рядов с целью устранения концентрации избыточного жевательного давления, ухудшающего кровообращение и трофику тканей пародонта.

Суть данного способа в том, что контактные точки на окклюзионной поверхности искусственной коронки (зуба, вкладки) следует располагать так, чтобы они находились на одной плоскости и были равноудалены от воображаемого центра окклюзионной поверхности зуба.

Поэтому при планировании коронок и несъемных протезов целесообразно окклюзионную поверхность делить в соотношении 5 : 3, а центральным скатам ведущих бугорков придавать наклон на 10° больше относительно расположения оси зуба (вначале это следует делать на бумаге – геометрическое моделирование, затем – при формировании окклюзионного рельефа зуба в лаборатории).

Способ препарирования зуба при пародонтите (патент РФ на изобретение №2432922 от 10.11.2011г.). Задачей предлагаемого изобретения является снижение психологического напряжения перед процедурой препарирования зуба и повышение качества препарирования у больных пародонтитом.

Применяя одновременно даларгин и мексидол, мы стимулируем центральное и периферическое звенья стресс-лимитирующих систем организма, что вызывает потенцирование антистрессорного эффекта. В связи с фармакокинетикой даларгина, для того, чтобы стресс-лимитирующее влияние выразилось максимально эффективно у пациентов, подверженных психологическому стрессу, даларгин следует назначать дважды: за 24 часа и за 1 час до препарирования зубов под коронки по 1 мг в растворе внутримышечно. Пациентам с высоким уровнем тревожности и подверженным риску развития стрессорных осложнений со стороны систем организма назначали мексидол в дозе 250 мг за сутки до приема у стоматолога, а затем  250 мг препарата за 4-5 часов до препарирования и 125 мг за 1 час до препарирования.

Определяют размер предварительного уступа по формуле:

ПУ = ОУ + Рпу – Роу/2,

где ПУ – величина предварительного уступа, мм;

ОУ – величина окончательного уступа, мм;

Рпу – размер зуба на уровне предварительного уступа, мм;

Роу – размер зуба на уровне окончательного уступа, мм.

В области окончательного уступа определяют толщину остаточных твердых тканей зуба и формируют предварительный уступ. На вестибулярной и оральной поверхностях создают уступ под углом 135° к оси зуба, а на аппроксимальных поверхностях – символ уступа. В дентинном слое выполняют проточку до уровня края десны, а выше её уровня формируют круговой или частичный уступ.

Для решения вопроса о сохранении пульпы в препарируемом зубе делают внутриротовую рентгенограмму, по которой измеряют толщину твердых тканей зуба в области создаваемого окончательного уступа и вычисляют планируемую остаточную толщину на этом уровне по формуле

ОТ = Ту – ОУ,

где ОТ – остаточная толщина, Ту – толщина твердых тканей зуба в области окончательного уступа, ОУ – величина окончательного уступа.

Способ избирательного пришлифовывания зубов (патент РФ на изобретение № 2102936 от 27.01.1998г.).

Перед избирательным пришлифовыванием на окклюзионной поверхности зубов гипсовых моделей челюстей, используя полученную в полости рта окклюзограмму, определяют координаты контактных точек зубов, затем на окклюзионную поверхность зуба приклеивают пластинку из прозрачного материала с перпендикулярно расположенным проволочным штифтом, который должен соответствовать направлению оси зуба. Затем по разнице измерений высоты окклюзионных контактов на гипсовых моделях и их проекций на прозрачной пластинке определяют величину необходимого сошлифовывания твердых тканей зубов. Затем с помощью копировальной бумаги уточняют участки, на которых концентрируется жевательное давление при движении нижней челюсти, и сошлифовывают алмазными абразивными инструментами с обязательным сохранением трех и более контактов на окклюзионной поверхности боковых зубов и линейного контакта в группе передних зубов. При этом формируют плоскость, в которой лежат контактные точки, перпендикулярно оси зуба. Создают площадь окклюзионных контактов, обратно пропорциональную степени атрофии костной ткани челюстей.

Клиническая эффективность способов оптимизации одонтопрепарирования

Исследование динамики развития одонтогенного стресса, который, как оказалось, закономерно возникает при обработке зубов у пациентов под искусственные коронки, показало, что активность гипофизарно-адреналовой системы повышается еще до ортопедического лечения (рис. 10). Видно, что концентрация кортизола в крови оказалась повышенной уже за сутки до лечения и в еще большей степени за 20 минут до препарирования зубов. Также установлено, что максимальный и устойчивый подъем активности гипофизарно-адреналовой системы наблюдается, начиная с момента окончания препарирования зубов и до 3 суток после него.

Анализ некоторых параметров углеводного метаболизма и содержания АТФ в крови у больных пародонтитом при одонтопрепарировании показал, что концентрация глюкозы возрастает на 15,3 %, содержание лактата значительно превышает физиологические границы (168,9 % от значений контроля), уровень АТФ в крови снижается после препарирования и через трое суток после вмешательства на 29,2 % (р < 0,05) и 31,5 % (р < 0,02) соответственно по сравнению с контролем.

Фазовый характер изменений на этапах формирования одонтогенного стресса установлен и при исследовании регионарного кровообращения пародонта и функционального состояния пульпы, оцениваемого по уровню её реактивности к электрораздражению.

Рис. 10. Динамика изменения концентрации кортизола в крови пациентов контрольной группы на этапах ортопедического лечения.

Уже в стадию ожидания наблюдается повышение тонуса сосудов пародонта по сравнению с нормальными значениями индексов в среднем на 15%, что можно объяснить влиянием эмоциональных переживаний и неуверенностью в безболезненности предстоящих манипуляций. В таких условиях перфузия периферических тканей ухудшается, по-видимому, за счет эмоциогенной констрикции артериолярного русла (рис. 11).

Рис. 11. Динамика реографических показателей сосудов пародонта пациентов контрольной группы на этапах развития одонтогенного стресса

Далее было выявлено, что в стадию выраженного одонтогенного стресса происходит спазм периферических сосудов и сосудов тканей пародонта, что ведет к уменьшению кровотока в нем. Снижение реографического индекса произошло в 1,3 раза (р<0,01), а тонус сосудов соответственно увеличился в 1,6 раза (р<0,05) по сравнению со значениями, полученными до обработки зубов.

Таким образом, в завершении стадии выраженного стресса увеличивается кровенаполнение и снижается тонус сосудов пародонта, что свидетельствует о развитии тканевого отека. Все эти изменения создают предпосылки для возникновения в последствие осложнений по типу острых и отсроченных во времени (хронических) воспалительных процессов.

Результаты проведенного анализа полученных данных дают основание считать, что препарирование зубов под искусственные коронки для пациентов с заболеваниями пародонта является мощным стрессорным фактором, вызывающим активацию гипофизарно-адреналовой системы, повышение уровня лактата в крови, снижение концентрации АТФ, активизацию процессов перекисного окисления липидов, снижение антиокислительной активности сыворотки, нарушение соотношения насыщенных жирных кислот к ненасыщенным. Наблюдается повышение сосудистого тонуса в периферических сосудах, в том числе сосудов пульпы зубов и тканей пародонта.

Исследование концентрации кортизола в основной группе пациентов, которым проводилось направленное увеличение мощности стресс-лимитирующих систем (препаратами даларгин и мексидол), показало достоверное его снижение в 1,7 раза (р<0,01) в стадию выраженного одонтогенного стресса по сравнению с контрольной группой (рис. 12).

Рис. 12. Изменение уровня кортизола в крови у пациентов двух исследуемых групп

Рис. 13. Влияние использования даларгина и мексидола на метаболические реакции пациентов при одонтогенном стрессе

На всех этапах одонтогенного стресса у пациентов основной группы наблюдалось значительное уменьшение выраженности метаболических сдвигов (рис. 13).

Анализ реограмм, зарегистрированных в стадию ожидания, свидетельствует о том, что в пародонте пациентов основной группы тонус сосудов находится в границах нормы, уровень кровотока по сравнению с предыдущим исследованием увеличился на 10% (рис. 14). При сравнении показателей у пациентов основной группы с аналогичными в контрольной, отмечается достоверное различие (р<0,05) по всем представленным индексам.

Рис. 14. Изменение функционального состояния сосудов пародонта у пациентов контрольной и основной групп на этапах развития одонтогенного стресса (РИ – реографический индекс, ИПС – индекс периферического сопротивления)

Анализ проведенных функциональных исследований показал, что направленное увеличение мощности стресс-лимитирующих систем организма снижает амплитуду колебаний уровня кровотока и тонического напряжения сосудов пародонта. За счет торможения альтерирующих эффектов одонтогенного стресса можно добиться сокращения сроков реабилитации тканей пародонта после препарирования твердых тканей зуба и восстановить нарушенные функции кровообращения.

Изменения гемодинамики пародонта у пациентов контрольной группы II, где избирательное пришлифовывание проводилось по общепринятой методике, носили неравномерный по выраженности проявлений характер (табл. 7).

Таблица 7

Средние значения (M±m) реопародонтографических показателей в области премоляров и моляров на нерабочей стороне до и после избирательного пришлифовывания у пациентов контрольной группы II

РПГ-показатели

Сроки наблюдения

до пришлифо-вывания

7 дней

1 месяц

6 месяцев

12–14 месяцев

РИ, Ом

0,26±0,02

0,27±0,01

0,29±0,03

0,25±0,02

0,50±0,01

ПТС, %

18,5±1,2

17,4±1,6

16,5±1,3

17,2±1,2

11,8±1,2

ИПС, %

134,5±4,2

129,6±3,3

100,4±2,5

124,4±1,2

71,4±1,3

ИЭ, %

63,4±1,4

66,8±1,7

71,3±1,1

69,4±1,2

92,6±1,6

Оценка исходного функционального состояния сосудов пародонта исследуемых зубов показала, что на стороне дефекта зубного ряда функциональное состояние сосудов пародонта исследуемых зубов отличается от зубов противоположной стороны. Это можно объяснить тем, что зубы на стороне, противоположной дефекту зубного ряда, испытывали большие функциональные нагрузки, чем на стороне дефекта. Четко прослеживались рабочая и нерабочая стороны зубного ряда, сформировавшиеся вследствие снижения жевательной эффективности на одной из сторон (табл. 8).

Таблица 8

Средние значения (M±m) реопародонтографических показателей в области премоляров и моляров на рабочей стороне до и после избирательного пришлифовывания у пациентов контрольной группы II

РПГ-показатели

Сроки наблюдения

до пришлифо-вывания

7 дней

1 месяц

6 месяцев

12–14 месяцев

РИ, Ом

0,37±0,01

0,38±0,02

0,32±0,02

0,34±0,01

0,45±0,02

ПТС, %

12,1±1,3

13,3±0,9

12,8±0,6

14,9±0,5

15,7±0,8

ИПС, %

73,3±2,3

80,6±1,4

80,4±1,2

75,2±1,2

76,6±0,4

ИЭ, %

98,4±2,5

74,6±2,2

75,6±2,4

89,9±2,4

92,4±2,3

Оценивая результаты исследования изменений реографических показателей при избирательном пришлифовывании зубов по разработанному способу, необходимо подчеркнуть, что в пародонте зубов на нерабочей стороне сразу же начиналось расслабление тонического напряжения сосудов (табл. 9, 10): значения ИПС и ПТС уменьшились соответственно на 4 % и 3 %, а эластичность (растяжимость) сосудистых стенок возросла на 3 %.

Таблица 9

Средние значения (M±m) реопародонтографических показателей в области премоляров и моляров на нерабочей стороне до и после избирательного пришлифовывания у пациентов основной группы II

РПГ-показатели

Сроки наблюдения

до пришлифо-вывания

7 дней

1 месяц

6 месяцев

12–14 месяцев

РИ, Ом

0,23±0,02

0,25±0,01

0,29±0,06

0,30±0,02

0,33±0,07

ПТС, %

19,1±0,6

18,1±0,9

15,8±0,3

14,6±1,2

12,6±0,7

ИПС, %

134,2±6,8

130,2±5,1

85,7±1,7

80,2±1,8

88,5±1,8

ИЭ. %

62,8±2,9

66,3±1,3

72,7±0,2

73,3±1,4

74,8±2,5

Таблица 10

Средние значения (M±m) реопародонтографических показателей в области премоляров и моляров на рабочей стороне до и после избирательного пришлифовывания у пациентов основной группы II

РПГ-показатели

Сроки наблюдения

до пришлифо-вывания

7 дней

1 месяц

6 месяцев

12–14 месяцев

РИ, Ом

0,33±0,03

0,40±0,02

0,35±0,03

0,29±0,01

0,38±0,02

ПТС, %

11,5±0,7

10,3±0,6

12,2±0,4

13,8±0,7

13,3±0,5

ИПС, %

76,7±3,4

63,3±1,3

88,9±0,7

101,3±1,5

80,1±0,7

ИЭ, %

98,3±7,5

102,6±2,4

89,1±1,1

73,6±2,2

91,3±1,3

Функциональное исследование кровообращения в пародонте жевательных зубов, где было предпринято создание контактов антагонирующих зубов по разработанному нами способу, показало, что ортопедическое лечение не вызывает в пародонте воспалительной гиперемии. Динамическое наблюдение с помощью функциональных методов показало, что реакция нервов и сосудов пародонта зависит от их исходного функционального состояния, которое, в свою очередь, зависит от принадлежности пришлифовываемых зубов к той или иной функционально-ориентированной группе.

Обобщая результаты, полученные нами в ходе ортопедического лечения пациентов с различными способами избирательного пришлифовывания зубов при проведении методики лазерной допплеровской флоуметрии, можно отметить следующее. У больных пародонтитом средней степени тяжести наблюдаются  резкие нарушения микроциркуляции тканей пародонта, выражающиеся в снижении показателя микроциркуляции (на 15–20 %, р < 0,05), снижением вазомоций (на 30 %, р < 0,05), повышении сосудистого тонуса (на 34 %, р < 0,05).

После избирательного пришлифовывания в контрольной группе II в отдаленные сроки показатель микроциркуляции и активный компонент механизма флаксмоций достоверно отличаются от показателей нормы: ПМ – на 18 % (р < 0,05), вазомоции ALF/σ – на 23 % (р < 0,05), сосудистый тонус σ/ALF – на 15 % (р < 0,05). После проведения процедуры избирательного пришлифовывания зубов у пациентов основной группы II по разработанному нами способу уровень микроциркуляции в десне и активный механизм сосудистых колебаний достоверных различий с показателями нормы не имели: ПМ – 8 % (р > 0,05), вазомоции ALF/σ – 12% (р > 0,05), сосудистый тонус σ/ALF – 6 % (р > 0,05) (табл. 11).

Таблица 11

Средние значения показателей микроциркуляции десны в области премоляров и моляров по данным ЛДФ до и после избирательного пришлифовывания у пациентов основной группы II

ЛДФ-показатели

Сроки наблюдения

до пришлифо-вывания

7 дней

1 месяц

6 месяцев

12–14 месяцев

ПМ, усл. ед.

13,46±1,15

р < 0,05

р1 > 0,05

14,21±1,51

р < 0,05

р1 > 0,05

14,65±1,11

р < 0,05

р1 < 0,05

15,31±1,21

р < 0,05

р1 > 0,05

15,82±0,66

р > 0,05

р1 < 0,05

Вазомоции ALF/σ, %

106

р < 0,05

р1 > 0,05

110

р < 0,05

р1 < 0,05

109

р < 0,05

р1 < 0,05

125

р < 0,05

р1 < 0,05

132

р > 0,05

р1 < 0,05

Сосудистый тонус σ/ALF, %

94

р < 0,05

р1 > 0,05

86

р < 0,05

р1 < 0,05

87

р < 0,05

р1 < 0,05

82

р < 0,05

р1 < 0,05

78

р > 0,05

р1 < 0,05

Респиратор-ные флуктуации AHF/σ, %

58

р < 0,05

р1 > 0,05

58

р < 0,05

р1 > 0,05

60

р < 0,05

р1 < 0,05

62

р < 0,05

р1 < 0,05

63

р > 0,05

р1 > 0,05

Пульсовые флуктуации ACF/σ, %

34

р < 0,05

р1 > 0,05

35

р < 0,05

р1 > 0,05

34

р < 0,05

р1 < 0,05

35

р > 0,05

р1 > 0,05

35

р > 0,05

р1 > 0,05

Примечание:        р – достоверность различий с нормой;
             р1 – достоверность различий с контрольной группой II.

Результатами наших исследований доказано положительное влияние направленной активации стресс-лимитирующих систем организма препаратами даларгином и мексидол на гормонально-биохимические показатели крови, функциональное состояние сосудов пародонта препарированных зубов под искусственные коронки. Данный способ предупреждения стрессорных влияний позволяет существенно снизить степень нарушений общего состояния метаболизма, функциональной возбудимости пульпы зубов, кровообращения в пародонте, что способствует уменьшению числа осложнений в период после протезирования метало- и цельнокерамическими конструкциями. Таким образом, данные клинического исследования подтверждают эффективность разработанных способов оптимизации одонтопрепарирования и пришлифовывания зубов, направленных на снижение психологического и биомеханического стресса.

ВЫВОДЫ

  1. При экспериментальном эмоционально-болевом стрессе возникают распространенные гемоциркуляторные и очаговые альтеративные изменения в тканях пульпы и пародонта, проявляющиеся в виде полнокровия, стаза, краевого стояния лейкоцитов. Через 45–48 часов в тканях пульпы и пародонта наблюдаются максимальные морфофункциональные изменения, проявляющиеся выраженным полнокровием, диапедезными кровоизлияниями, от умеренного до резко выраженного отеком периодонта, наличием лейкоцитов и макрофагов в периодонте, набуханием ядер эндотелиальных клеток.
  2. Применение донора молекул оксида азота (NO) L-аргинина значительно снижает проявления структурных нарушений в пульпе зубов и тканях пародонта лабораторных животных под влиянием эмоционально-болевого стресса. Отмечалась очаговая дистрофия одонтобластов, а также сосудистые реакции в виде неравномерного полнокровия, немногочисленных гемостазов, слабо выраженного лейкодиапедеза, участков отека. В то же время их выраженность существенно меньше, нежели в группе животных без премедикации в период развития максимальных структурных изменений.
  3. Эмоционально-болевое воздействие на фоне использования блокатора фермента NO-синтазы L-NNA вызывает у лабораторных животных развитие в пульпе зубов очагов повреждения в слое одонтобластов и эндотелии сосудов с гибелью части их клеток. Данные изменения имеют более выраженный, чем в других исследуемых группах характер, являясь частью необратимыми.
  4. У собак под влиянием препарирования зубов развиваются структурные изменения пульпы и пародонта, характеризующиеся выраженными сосудистыми реакциями, динамика формирования которых тесно сопряжена со стадиями развития одонтогенного стресса. Максимальные изменения структуры пульпы зуба происходят в момент перехода стадии тревоги в стадию резистентности и проявляются резким полнокровием сосудов, вакуолизацией одонтобластов, отеком основного вещества пульпы, лейкоцитарной инфильтрацией. В стадии резистентности указанные нарушения идут на убыль.
  5. Одонтопрепарирование по разработанному способу в комплексе с направленной активацией стресс-лимитирующих систем организма уменьшает интенсивность и длительность протекания одонтогенного стресса, закономерно возникающего при препарировании зубов. Структурные изменения пульпы зуба и пародонта носят менее выраженный характер по сравнению с таковыми, возникающими при препарировании зубов без ограничения стрессорного компонента, и выражаются умеренной сосудистой реакцией и отеком основного вещества пульпы, слабо выраженной лейкоцитарной инфильтрацией.
  6. При одонтопрепарировании под искусственные коронки происходят существенные изменения гемодинамики пульпы зуба и пародонта, выражающиеся повышением реографического индекса на 40 %, показателя тонуса сосудов на 25 %, снижением индекса периферического сопротивления на 15 %, снижением порога электровозбудимости пульпы на 58 %. При высоком уровне тревожности нарушаются показатели гипофизарно-адреналовой системы, углеводного метаболизма, перекисного окисления липидов, антиокислительной активности сыворотки, соотношения насыщенных и ненасыщенных жирных кислот на фоне снижения уровня АТФ в крови. 
  7. Направленная комплексная активация стресс-лимитирующих систем организма и одонтопрепарирование под искусственные коронки по разработанному способу позволили снизить выраженность нарушений функционального состояния пульпы зуба и пародонта: реографический индекс и показатель тонуса сосудов повышались в среднем на 14%, индекс периферического сопротивления уменьшался на 15%, порог электровозбудимости пульпы снижался на 44%.
  8. Экспериментально доказано, что основное жевательное давление концентрируется в контактных точках и в области верхушки зуба (независимо от типа препарирования культи). С увеличением площади контактных точек уменьшается напряжение, передаваемое на опорные ткани зуба. При обработке зуба под искусственную коронку рекомендуется препарировать зуб таким образом, чтобы угол придесневого уступа находился в пределах 90-135°, конусность культи находилась в пределах 3-6°, а угол окклюзионной поверхности культи соответствовал 135°.
  9. Результаты реодентографического и реопародонтографического исследований, а также лазерная допплеровская флоуметрия свидетельствуют о более ранней нормализации кровообращения в пульпе и тканях пародонта зубов, препарируемых под искусственные коронки (к 14 суткам при интактном пародонте и к 30 суткам в группе больных с пародонтитом) при ортопедическом лечении с применением направленной активации стресс-лимитирующих систем организма и разработанного способа препарирования твердых тканей зуба при пародонтите.
  10. Установлено, что оптимальная площадь окклюзионных контактов при изготовлении искусственных коронок равна 3–4 мм2, что явилось обоснованием для разработки способа создания окклюзионных контактов зубов, позволяющего оптимально распределить жевательное давление.
  11. Положительные результаты экспериментальных и клинико-функциональных исследований являются теоретическим обоснованием применения разработанного нами способа препарирования твердых тканей зуба и способа создания окклюзионных контактов зубов и зубных протезов в практике ортопедической стоматологии. Внедрение предложенных клинических процедур и способов позволит повысить безопасность и долговременный положительный эффект ортопедического лечения дефектов  твердых тканей зубов и зубных рядов у лиц с интактным пародонтом и больных с воспалительными заболеваниями пародонта.


Практические рекомендации

  1. Рекомендуется способ создания окклюзионных контактов при изготовлении метало- и цельнокерамических коронок использовать для восстановления дефектов твердых тканей моляров и премоляров при ИРОПЗ в пределах 0,5–1,0 и атрофией костной ткани не более 1/2 длины корня зуба.
  2. Площадь окклюзионных контактов при изготовлении металлокерамических коронок на верхние жевательные зубы должна в среднем составлять 3,2–4,0 мм2. Площадь окклюзионных контактов на нижних жевательных зубах должна составлять в среднем 2,6–3,6 мм2 .
  3. Для обеспечения оптимального режима препарирования и снижения патогенного воздействия стрессорных факторов на пульпу зуба, пародонт и организм пациента в целом целесообразно проводить рентгенологическое исследование препарируемого зуба для определения остаточной толщины твердых тканей и решения вопроса о сохранении пульпы (при остаточной толщине 0,4 мм и менее зуб подлежит депульпированию).
  4. Предлагаем препарирование зуба у больных с заболеваниями пародонта под металло- и цельнокерамические коронки осуществлять по разработанному нами способу (патент РФ на изобретение «Способ препарирования зуба при пародонтите» №2432922, зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 10.11.2011г.).
  5. Рекомендуется пациентам, подверженным психо-эмоциональному напряжению перед приемом у врача-стоматолога, дважды назначать даларгин: за 24 часа и за 1 час до препарирования зубов под коронки по 1 мг в растворе внутримышечно. Пациентам с высоким уровнем тревожности и подверженным риску развития стрессорных осложнений со стороны систем организма назначать мексидол per os в дозе 250 мг за 24 часа до приема у стоматолога, 250 мг за 4-5 часов и 125 мг за 1 час до одонтопрепарирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Морфометрическая характеристика пульпы зуба и пародонта крысы при эмоционально-болевом стрессе / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, Л.Д. Зыкова, В.В. Индюков // Материалы 12-й Красноярской краевой конференции стоматологов. – 2001. – С. 51-54.
  2. Состояние микроциркуляции в тканях пародонта при одонтопрепарировании без премедикации и с комплексной премедикацией / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, М.С. Кондакова, В.В. Индюков // Материалы городской научно-практической конференции «Стресс в стоматологии». – Красноярск. – 2000. – С. 19-23.
  3. Общие данные о структуре пульпы зуба крыс и собак в норме / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, Л.Д. Зыкова // Современные проблемы абдоминальной антропологии (юбилейный сборник научных трудов). – Красноярск. – 2001-2002. – С. 73-74.
  4. Состояние микроциркуляции в тканях пародонта при одонтопрепарировании в условиях активации стресс-лимитирующих систем организма / Е.Ю. Ермак, И.В. Джамбровская, Ю.М. Ермак // Материалы 4-го Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». – Пущино. – 2002. – С. 149-152.
  5. Методологические аспекты терапевтического, хирургического и ортопедического ведения пациента в клинике стоматологической имплантологии / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.В. Индюков, В.Н. Михеев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции стоматологов, посвященной 25-летию стоматол. факультета КрасГМА. – Красноярск. – 2003. – С. 390-405.
  6. Изменения гемодинамических характеристик пародонта зубов, восстановленных штифтовыми конструкциями / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, С.М. Аксютин, И.В. Джамбровская, Л.М. Озиева // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки», вып. 3. – Красноярск. – 2003. – С. 65-71.
  7. Ограничение стрессорных нарушений микроциркуляции тканей пародонта при обработке зубов под искусственные коронки по данным ЛДФ / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, С.М. Аксютин, И.В. Джамбровская, Л.М. Озиева // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки», вып. 3. – Красноярск. – 2003. – С. 71-76.
  8. Ограничение стрессорных нарушений гемодинамики пульпы зубов при одонтопрепарировании под искусственные коронки / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, С.М. Аксютин, И.В. Джамбровская, Л.М. Озиева // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки», вып. 3. – Красноярск. – 2003. – С. 76-82.
  9. Изменения параметров микроциркуляции в тканях пародонта при одонтопрепарировании в условиях активации стресс-лимитирующих систем организма / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, С.М. Аксютин, И.В. Джамбровская, Л.М. Озиева // Материалы 5-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». – Барнаул. – 2003. – С. 65-69.
  10. Изменения функционального состояния пульпы зубов при обработке их под искусственные коронки в условиях ограничения стресс-реакции / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, С.М. Аксютин, И.В. Джамбровская, Л.М. Озиева // Материалы 5-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». – Барнаул. – 2003. – С. 74-79.
  11. Гемодинамические реакции пульпы зубов, препарируемых под искусственные коронки на фоне увеличения мощности стресс-лимитирующих систем организма / Е.Ю. Ермак, С.М. Аксютин, И.М. Долгих, И.В. Джамбровская, Л.М. Озиева, Ю.М. Ермак // Сб. научных статей молодых ученых и специалистов РФ, посвященный конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии». – Красноярск. – 2003. – С. 89-95.
  12. Микроциркуляторные изменения тканей пародонта при одонтопрепарировании в условиях ограничения стресс-реакции / Е.Ю. Ермак, С.М. Аксютин, И.М. Долгих, И.В. Джамбровская, Л.М. Озиева, Ю.М. Ермак // Сб. научных статей молодых ученых и специалистов РФ, посвященный конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии». – Красноярск. – 2003. – С. 100-105.
  13. Одонтогенный стресс / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.В. Индюков. – Красноярск, 2003. – 189 с.
  14. Ограничение стрессорных структурно-функциональных нарушений пульпы зуба и тканей пародонта путём повышения мощности стресс-лимитирующих систем организма и соблюдения принципов дозированного препарирования твердых тканей зуба / Е.Ю. Ермак // Методические рекомендации для врачей-стоматологов. – Красноярск. – 2003. – 14 с.
  15. Закономерности распределения напряжения в зависимости от ширины вкладки и площади контактных точек / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих, И.В. Джамбровская, С.Ю. Соседкин, С.Н. Макарова, О.Ю. Костенко // Материалы Краевой научно-практической конференции стоматологов Красноярского края «Актуальные вопросы стоматологии». – Красноярск. – 2004. – С. 90-94.
  16. Способ создания окклюзионных контактов зубных рядов / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих, И.В. Джамбровская, С.Ю. Соседкин, С.Н. Макарова, О.Ю. Костенко // Материалы Краевой научно-практической конференции стоматологов Красноярского края «Актуальные вопросы стоматологии». – Красноярск. – 2004. – С. 98-100.
  17. Влияние нового способа избирательного пришлифовывания зубов на состояние микроциркуляции тканей пародонта по данным ЛДФ / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих, И.В. Джамбровская, С.Ю. Соседкин, С.Н. Макарова, О.Ю. Костенко, А.Ю. Пац, Д.А. Беглюк // Материалы Краевой научно-практической конференции стоматологов Красноярского края «Актуальные вопросы стоматологии». – Красноярск. – 2004. – С. 85-87.
  18. Изменения микроциркуляции в тканях пародонта на этапах ортопедического лечения больных с патологией пародонта / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих, И.В. Джамбровская, С.Ю. Соседкин, С.Н. Макарова, О.Ю. Костенко // Материалы Краевой научно-практической конференции стоматологов Красноярского края «Актуальные вопросы стоматологии». – Красноярск. – 2004. – С. 94-98.
  19. Некоторые аспекты применения вкладок на жевательную группу зубов / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих, И.В. Джамбровская, С.Ю. Соседкин, С.Н. Макарова, О.Ю. Костенко // Материалы Краевой научно-практической конференции стоматологов Красноярского края «Актуальные вопросы стоматологии». – Красноярск. – 2004. – С. 82-84.
  20. Препарирование и жевательная функция / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.В. Джамбровская // Материалы Краевой научно-практической конференции стоматологов Красноярского края «Актуальные вопросы стоматологии». – Красноярск. – 2004. – С. 65-68.
  21. Закономерности распределения напряжения в зависимости от ширины вкладки и площади контактных точек / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих, М.Г. Стынкэ // Материалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». – Москва. – 2005. – С. 79-81.
  22. Динамика изменений микроциркуляции тканей десны при ортопедическом лечении больных с патологией пародонта / Е.Ю. Ермак, Ю.М. Ермак // Материалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». – Москва. – 2005. – С. 97-99.
  23. Способ создания окклюзионных контактов зубных рядов / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов // Материалы Всероссийского научного форума «Медицинские компьютерные технологии». – Москва. – 2005. – С. 322-324.
  24. Изменения микроциркуляции тканей пародонта при создании окклюзионных контактов зубных рядов по разработанному способу / Е.Ю. Ермак, Ю.М. Ермак // Материалы международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции». – Ярославль. – 2005. – С. 158.
  25. Биометрическая характеристика окклюзионных контактов жевательных зубов в норме и при наличии пломб из пластических материалов / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих // Бюлл. Вост.-Сибир. науч. центра СО РАМН. 2006. №2. С. 167-170.
  26. Результаты клинического исследования функционирования двух цельнокерамических систем накладок / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, И.М. Долгих // Бюлл. Вост.-Сибир. науч. центра СО РАМН. 2006. №2. С. 170-173.
  27. Способ создания окклюзионных контактов зубных рядов / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов, В.В. Индюков, Л.М. Озиева // Российский вестник дентальной имплантологии. 2007/2008. № 1/4 (II). С. 66-67.
  28. Окклюзионные взаимоотношения зубов и зубных рядов / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.Н. Олесова, В.В. Индюков. – Красноярск, 2008. – 194 с.
  29. Клиническая оценка функционирования различных керамических систем накладок на зубы при формировании окклюзионных контактов по разработанному способу / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.Н. Олесова, В.В. Индюков, Л.М. Озиева // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 143-146.
  30. Изучение закономерностей распределения напряжения вокруг корня зуба в зависимости от параметров культи зуба и окклюзионных взаимоотношений методом математического моделирования / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.Н. Олесова, В.В. Индюков, Л.М. Озиева // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 4. С. 56-58.
  31. Изменения микроциркуляции в тканях пародонта на этапах ортопедического лечения больных с патологией пародонта / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов, В.В. Индюков, Л.М. Озиева, Н.А. Павлова // Российский стоматологический журнал. 2009. №3. С. 33-36.
  32. Закономерности изменений кровообращения и функциональной активности пульпы зуба на этапах развития одонтогенного стресса, возникающего при одонтопрепарировании / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.Н. Олесова, В.В. Индюков, Л.М. Озиева // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 6. С. 84-88.
  33. Закономерности распределения напряжения вокруг корня зуба при одонтопрепарировании в зависимости от формы окклюзионной поверхности культи зуба / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов В.Н. Олесова, В.В. Индюков, Л.М. Озиева, В.П. Рогатнев, Г.Н. Журули // Российский стоматологический журнал. 2009. №4. С. 9-11.
  34. Результаты клинического исследования функционирования двух цельнокерамических систем накладок / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов В.Н. Олесова, В.В. Индюков, Л.М. Озиева, В.П. Рогатнев // Российский стоматологический журнал. 2009. №4. С. 18-20.
  35. Способ создания окклюзионных контактов зубных рядов / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, Л.М. Озиева, В.В. Индюков // Российский стоматологический журнал. 2010. №6. С. 10-12.
  36. Патент на изобретение № 2102936 от 27.01.98г. «Способ избирательного пришлифовывания зубов» (соавт. В.В. Парилов, Г.Б. Базылев, И.Ф. Редько, В.В. Индюков, Г.А. Адамейко, С.Н. Прокопьева).
  37. Патент на изобретение № 2160069 от 10.12.2000г. «Способ создания окклюзионных контактов зубов и зубных рядов» (соавт. В.В. Парилов, В.В. Индюков, Г.А. Адамейко, Н.П. Королева).
  38. Оценка возможности коррекции стрессорных изменений тканей пульпы зуба и пародонта влиянием на активность фермента NO-синтазы в эксперименте / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов, А.К. Кириченко // Российский стоматологический журнал. 2011. №1. С. 6-9.
  39. Исследование распределения жевательной нагрузки в окружающих корень зуба тканях в зависимости от параметров культи зуба и окклюзионных взаимоотношений коронки методом математического моделирования / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.В. Индюков // Институт стоматологии. 2011. №50. С. 74-76.
  40. Клинико-функциональное исследование эффективности нового способа избирательного пришлифовывания зубов при пародонтите / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, Ю.М. Ермак, В.В. Индюков, Л.М. Озиева // Институт стоматологии. 2011. №51. С. 68-69.
  41. Клинико-функциональная оценка эффективности нового способа избирательного пришлифовывания зубов при пародонтите / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов, Ю.М. Ермак, В.В. Индюков, Л.М. Озиева, А.Я. Лернер // Российский вестник дентальной имплантологии. 2010. № 2. С. 150-155.
  42. Исследование распределения жевательной нагрузки в окружающих корень зуба тканях в зависимости от параметров культи зуба и окклюзионных взаимоотношений коронки методом математического моделирования / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, А.М. Хохлов // Современная ортопедическая стоматология. – 2011. – №15. – С.
  43. Клинико-функциональное исследование эффективности нового способа избирательного пришлифовывания зубов при пародонтите / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, Ю.М. Ермак, А.М. Хохлов // Современная ортопедическая стоматология. – 2011. – №15. – С.
  44. Изучение эффектов от применения доноров молекул оксида азота и блокаторов фермента NO-синтазы при эмоционально-болевом стрессе на морфологическую картину тканей пульпы зубов и пародонта/ Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, Ю.М. Ермак, А.К. Кириченко, В.В. Индюков // Институт стоматологии. 2011. №52. С. 80-82.
  45. Реакция тканей пародонта и пульпы зуба на иммобилизационное воздействие в условиях применения доноров молекул оксида азота и блокаторов фермента NO-синтазы / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, Ю.М. Ермак, В.В. Индюков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т.10. №3. С. 545-550.
  46. Математическое моделирование распределения жевательной нагрузки в окружающих зуб тканях в зависимости от параметров культи зуба и окклюзионных взаимоотношений искусственной коронки / Е.Ю. Ермак, В.В. Парилов, В.В. Индюков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т.10. №3. С. 646-649.
  47. Клиническая и функциональная оценка разработанного способа избирательного пришлифовывания зубов при пародонтите / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов и др. // Сибирский медицинский журнал (Томск). 2011. Т. 26, №3 (выпуск 1). С. 82-86.
  48. Патент РФ на изобретение «Способ препарирования зуба при пародонтите» №2432922, зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 10.11.2011г. Авторы: Ермак Е.Ю., Парилов В.В., Индюков В.В.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.