WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КУБРИН ЕВГЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ НЕЙРОСИФИЛИСА СРЕДИ БОЛЬНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО И ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.01.11 – нервные болезни

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Карпов С.М.

 

доктор медицинских наук, профессор  Владимиров В.В.

 

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор,

Научный центр неврологии РАМН, г. Москва

Заведующий 3 неврологическим отделением Кадыков А.С.

доктор медицинских наук, профессор

Тверская государственная

медицинская академия,

заведующий кафедрой кожных и

венерических болезней Дубенский В.В. 

       

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Защита диссертации состоится «  » ……………….  2012 г. в …. часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат  разослан  «  » ………………. 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Новая история России сопровождалась эпидемическим  подъемом заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем (ИПППП), и в том числе сифилиса. В период роста заболеваемости сифилисом в России в середине 90-х гг. доля ранних манифестных форм увеличилась и достигала 80% (Оловянишников О.В. и др., 1996; Коляда Ю.Ф. и др., 2000), а число случаев нейросифилиса увеличилось в 44,2 раза (Мелехина Л.Е. 2008). Достигнутый уровень заболеваемости остается высоким, что нашло отражение в увеличении числа случаев нейросифилиса (НС). В связи с этим, Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".

Ошибки в диагностике скрытого сифилиса в пользу раннего вместо позднего или неуточненного приводят к неадекватному лечению и повышают возможность возникновения поздних манифестных форм сифилиса, в том числе нейросифилиса (Главинская Т.А. и др., 1986; Мавлютова Г.И., 2006). Базой для формирования любых проявлений позднего сифилиса нервной системы является скрытый (асимптомный) менингит. Отмечено, что в период последней эпидемии асимптомные формы НС практически не регистрировались (Бакулев А.Л. и др., 2002). В этой связи отмечались трудности в диагностике специфического поражения нервной системы и, как следствие этого, возможные ошибки (Рокицкая В.Н. 2003). Несвоевременность диагностики поражения нервной системы, в частности скрытого менингита, рассматривается как одна из причин, способствующих развитию серорезистентности (Соколовский Е.В. и др., 1996).

В то же время, особенностью проявлений НС на современном этапе считают малосимптомность и атипичность заболевания (Герасимова М.М. 2002, Родиков М.В. 2005; Карпов С.М. 2010). В последнее время имеет место отчетливое преобладание среди других форм поражение зрительного и слухового анализаторов, которые порой являются единственными клиническими проявления заболевания (Рокицкая В.Н., Сафина Ф.Г. 2009). Течение НС нередко протекает скрыто, усугубляя течение основного заболевания, проявляясь выраженной и тяжелой клинической симптоматикой (Самцов В.А.2006). Среди других частых клинических проявлений при сифилисе нервной системы является нарушение мозгового кровообращения, наличие психиатрической симптоматики, поражение периферической нервной системы, что редко учитывается в неврологических стационарах (Flint A. et al., 2005; Bourazza А., 2008; Madhusudhan М., 2009).

Диагностика НС базируется на серологическом исследова­нии крови и серологическом анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Диагноз ставится только на основании воспалительных и/или сероло­гических изменений спинномозговой жидкости. В этой связи исследование ЦСЖ имеет решающее значение, и даже при отсутствии неврологической симптоматики делает диагноз нейро­сифилиса достоверным. К сожалению, исследование ЦСЖ в настоящее время проводится редко, что затрудняет диагностический поиск. Данное обстоятельство приводит к поздней диагностике НС и утяжелению  неврологической патологии с увеличением числа больных с неврологическими и психическими нарушениями. С учетом этого, представлял интерес, изучить клинические проявления патологии нервной системы при НС в разные периоды и сопоставить их с нейрофизиологическими показателями (вызванные потенциалы мозга) как с важными критериями морфофункциональной заинтересованностью ЦНС. 

Цель исследования. Совершенствование дополнительных диагностических критериев нейросифилиса для повышения уровня его выявляемости у больных с неврологической и психиатрической патологией.

Задачи.

1.Оценить адекватность диагностики нейросифилиса в Ставропольском крае.

2.Провести клинико-неврологическую оценку течения различных форм НС.

3. Провести нейрофизиологическую оценку различных форм НС.

4.Выявить диагностические значимые клинические и нейрофизиологические признаки у больных с нейросифилисом.

5.Разработать дополнительные критерии диагностики нейросифилиса с использованием клинических и нейрофизиологических данных.

Объект исследования.

Обследовано 71 больной, с диагнозом нейросифилис. У всех больных изучался соматический и неврологический статус. Проводился анализ и с оценкой заболеваемости нейросифилиса.  Проводились нейрофизиологические исследования с использованием зрительных, слуховых вызванных потенциалов головного мозга. Проводились клинико-иммунологическое обследования и их сопоставления.  Исследовались антитела к основному белку миелина (ОБМ) в сыворотке крови. Исследовались биохимические показатели крови, проводилось исследование глазного дна.

Научная новизна.

Дана оценка осмотра больных с нейросифилисом на этапе первичной постановке диагноза. Проведен комплекс исследований с использованием нейрофизиологических методов исследований у больных с НС, позволяющий объективно оценить неврологические нарушения. Отмечены нарушения показателей вызванных потенциалов (латентного периода, амплитуды) в разные периоды патологии нервной системы при НС с тенденцией в сторону удлинения латентного периода в проводящих путях и снижения амплитуды ответа в зависимости от длительности заболевания.

Практическая значимость исследования.

Полученные результаты дополнительно позволяют оценить диагностические ошибки при установлении диагноза НС и объективно дать оценку патологическим изменениям в ЦНС, с включением  дополнительных критериев при подозрении на  нейросифилис.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Неадекватность выявления ранних проявлений нейросифилиса приводит к поздним выявлениям патологии нервной системы при НС.

2.Клинические особенности больных с нейросифилисом на современном этапе отличаются малосимптомностью, скрытым течением.

3.Разработать скрининговый  неинвазивный метод диагностики нейросифилиса, позволяющий адекватно прогнозировать течение субклинических проявлений  НС.

Реализация и апробация работы.

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на:

  • на краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск 21 – 22 сентября 2009г.;
  • на краевой научно-практической конференции краевой клинической больницы, г. Ставрополь, 2009 г.;
  • На краевая научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 14 мая 2010г. г. Лермонтов, Ставропольский край;
  • Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику отделения Ставропольского краевого кожно-венерологического диспансера.
  • на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2009);
  • на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2011);

Внедрение в практику.

Результаты исследования клинических особенностей течения нейросифилиса, методы диагностики при данной патологии используются для преподавания в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Медицинского стоматологического инсститута, на кафедре неврологии СтГМА. Применяются в диагностическом и лечебном процессах в муниципальных учреждений здравоохранения – г. Ставрополь, а также в СККВД.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы. Диссертация содержит 13 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы включает 180 работ отечественных и иностранных авторов.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Нами обследован и проанализирован 71 больной,  с установленным диагнозом «Нейросифилис», по классификации Одинак О.М., Попова А.К. (2000) с неврологическим  не  отягощенным  анамнезом. Из разработки были исключены больные, которые перенесли ЧМТ, с наследственной патологией, перенесших в прошлом нейроинфекции.

Все больные находились в Краевом кожно-венерологическом диспансере и проводили стандартный курс обследования и лечения в зависимости от времени заболевания и проявления неврологической и соматической патологии.

Среди обследованных было 26 женщина и 45 мужчин, средний возраст которых составил 41,4+2,2 лет. Больные были разделены на две группы.  1-ю группу 41 (57,7%) больной составили пациенты с ранними проявлениями патологии нервной системы, 2-ю группу 30 (41,3%) составили больные с поздними проявлениями патологии нервной системы.

К ранним проявлениям нейросифилиса мы отнесли патологию нервной системы, развившуюся до 5 лет от начала заболевания, к поздним – после 5 лет и более от начала заболевания. Данное деление предусматривает возможность сопоставления разных неврологических проявлений при нейросифилисе в зависимости от начала заболевания и статистического сопоставления. Для исключения возрастного фактора на формирование неврологических нарушений при анализе материала не учитывались больные старше 55 лет. Данные по возрасту  представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных больных с нейросифилисом по возрасту.

возраст

<20

21-30

31-40

41-50

51-55

Абс.

%

мужчины

-

7

26

9

3

45

63,4

женщины

-

2

18

4

2

26

36,6

Из таблицы 1 видно, что наибольшую группу больных составили пациенты в возрасте от 30 до 50 лет, как среди женщин, так и мужчин составляя 76,1%.

 

Рис. 1. Распределение больных с нейросифилисом по возрасту..

По составу неврологических клинических форм больные с поздним НС составили 43 пациента. Среди них: прогрессивный паралич -28 чел., паренхиматозный НС – 2 чел., асимптомный менингит – 3 чел., сифилитический менингоэнцефалит – 2 чел., энцефаломиелопатия – 3 чел., гуммы головного мозга – 2 чел., спинная сухотка – 2 чел., табопаралич – 1 чел. С ранним НС: менинговаскулярный НС – 12 чел., асимптомный менингит – 7 чел., цереброваскулярный НС – 8 чел. сердечно-сосудистая форма – 1 чел.

Из обследования были исключены больные, в анамнезе у которых были эпизоды лечения антибактериальными препаратами, работающие в контакте с различными профессиональными вредностями, а также больные ревматизмом и другими коллагенозами. У 89% больных диагноз нейросифилиса был установлен впервые. В те­чение 1-5 лет 23,4% больных обследовались в клинике повторно от 2 до 5 раз. Всё это может указывать на тяжесть и стойкость соматоневрологической патологии у больных сифилисом.

Многими авторами отмечено неспецифическое, замаскированное течение НС. Проделанный анализ анамнестических данных больных, которым впоследствии был установлен диагноз НС, позволяет утверждать, что ни в одном случае диагноз НС не был установлен, как первичный. Во всех случаях проявления нейросифилиса маскировались под симптомы других заболеваний. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица2.

Название заболеваний

Количество

%

1. Дисциркуляторная энцефалопатия

17

23,9

2. Нейротоксический синдром

18

25,4

3. Рассеянный склероз

1

1,4

4. Хроническая люмбалгия

1

1,4

5. Катаракта обеих глаз

4

5,6

6. Вегето-сосудистая дистония

4

5,6

7. Эпилепсия

1

1,4

8. Психоорганический синдром

23

32,4

9. Паркинсонизм

1

1,4

10. Болезнь Альцгеймера

1

1,4

ВСЕГО

71

100%

Как видно из представленной таблицы, наибольшая идентичность течение НС напоминает по характеру течения дисциркуляторную энцефалопатию (23,9%). Среди обследованных нами больных с НС на первый план выступает нейротоксический фактор, как проявление токсического поражения организма инфекционного характера. В этих случаях содержание и качество течения первичной патологии легко отнести к патологии иной, не трепонемной природы. В наших исследования  в 25,4% больные были отнесены к нейротоксическому синдрому, который маскировал клинические проявления НС. В большом проценте случаев среди больных с НС встречаются пациенты с психиатрической симптоматикой, которым в дебюте заболевания был установлен психоорганический синдром (32,4%). Следует отметить, что именно психиатрическая симптоматика на начальных этапах течения нейросифилиса является доминирующей, вследствие чего около 30% всех больных с данной патологией проводят предварительное лечения в психиатрических клиниках.

Обследование 71 больного выявило симптомы поражения кожи, внутренних органов и нервной системы. Изменения со стороны кожных по­кровов (у 71.8%) возникали периодически и отличались выраженным поли­морфизмом. Поражения кожи и слизистых характеризовались розеолёзной сыпью, лентикулярными папулами на коже подошв и ладоней, папулёзными элементами на половых органах, папулами на миндалинах, эритематозной ангиной, пятнисто-папулёзными высыпаниями на коже, очаговой и диффуз­ной алопецией, симптомом Пинкуса (ступенеобразные ресницы), возни­кающие при постепенном выпадении и последовательном отрастании волос на ресницах, обусловленном сифилитической алопецией.

Следует отметить, что аллопеция, как и следовало ожидать, у больных поражением нервной системы встречалась чаще, чем у лиц с сифилисом без патологии нервной системы и составила 38,2% случаев.

На этом фоне у всех больных имела место различной степени выраженности сомато-неврологической патология. Обращало на себя внимание, что неврологические нарушения далеко не всегда сочетались с патологией кожи и внутренних органов. Было отмечено, что поражения кожных покровов, внутренних органов часто отмечались на фоне общей слабости (71,3%), физической истощаемости и быстрой  утомляемости (69,8%), диффузным гипергидрозом (23,1%) и субфебрилитетом. Стойкий разлитой дермографизм был обнаружен  у 75,1%. 14% больных предъявляли жалобы на умеренную постоянную головную боль или тяжесть в голове, усиливающиеся в вечернее время или по ночам.

2.2.  Использованные методы обследования

Наряду с общеклиническими обследованиями проводился комплекс клинико-физиологических методов исследований (вызванные зрительные потенциалы головного мозг на вспышку, вызванные слуховые потенциалы головного мозга на звуковой стимул, электроэнцефалография). В ранее проводимых исследованиях было продемонстрировано большое значение иммунологических процессов в возникновении и прогрессировании патологии нервной системы при НС, которые определяются формированием специфического иммунного ответа и нарушением регуляции иммуногенеза (Павлик Л.В., Кондратенко Л.А., 1983; Герасимова М.М., 1998; Герасимова М.М., Кудрявцев И.А.. 2002; Воробьева Н.А., Гервазиева Н.Л., 2001; Самцов А.В., 2006, Карпов С.М. 2010). Проводились иммунологические исследования  с количественным анализом антител к основному белку миелина (ОБМ). Определение содержания антител к ОБМ осуществляли при помощи разработанного в лаборатории аллергодиагностики НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН иммуноферментного метода количественного  определения IgG антител к ОБМ в сыворотке крови (Гервазиева В.Б, Воробьёва Н.Л. 2000г). Метод основан на твердофазном иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием в калибровочной системе иммуноглобулиновых реагентов. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц того же траста и пола. Иммунологические исследования проводились на базе Краевого Научно-диагностического центра г. Ставрополя.  Полученные результаты сравнивались с показателями контрольной группы (20 практически здоровых человек). Критерием исключения было наличия острых аутоиммунных воспалительных заболеваний.

Как известно, НС представляет собой качественно особое состояние, являясь интегрированным выражением комплекса сложных метаболических изменений, происходящих в организме  при данной патологии  (Герасимова М.М. 2002; Самцов А.В., 2006; Карпов С.М.2010). Миелин, являясь одним из основных компонентов нервной системы человека, входит в состав, как нервных клеток, так и нервных волокон. Аллергизация организма к Treponema Pallidum и возможное развитие аутоиммуиного процесса предполагает сопутствующую демиелинизацию, как универсальную реакцию нервной системы на патологический процесс. В этой связи представлялось важным изучение состояния высокоспециализированных структур ЦНС в разные периоды НС. С этой целью изучались вызванные  потенциалы головного мозга. В частности,  изучались показатели вызванных зрительных потенциалов на вспышку (ЗВПВ), позволяющие проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам, начиная от ганглиозных клеток сетчатки, через зрительный тракт и структуры среднего мозга до коры мозга (Иваницкий А.М., 1976; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 199; Гнездицкий В.В.,1997; Карпов С.М., Герасимова М.М. 2008; Cedzich C., Schramm J., Fahibusch R., 1987).  Исследование проводилось на приборе  «Нейрон-Спектр-3М». Регистрация ЗВПВ проводилась по следующей методике.  Активный электрод размещался над  затылочной областью О2, О1 международной схемы «10-20%» и заземляющим электродом на лбу (в точке Fрz). Ипсилатеральный ушные электроды А2 и А1, Fz. Эпоха анализа – 500 мс. Число усреднений – около 100, но, в зависимости от уровня сигнала, подача стимулов могла прекращаться при 70. Оценивались поздние компоненты ответа свыше 100 мс. При обозначении использовались последовательная нумерация для негативных N (N1, N2 и т.д.) и позитивных  Р (Р1, Р2 и т.д.) пиков (Гнездицкий В.В.,1997; Зенков Л.Р., Ронкин М.А.,1991).

Для оценки функции слухового анализатора регистрировались  длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) (Гнездицкий В.В., 1990). Регистрация проводилась по следующей методике: активный электрод располагался в Сz (вертексе) международной схемы «10-20%». Референтный электрод – мочка уха. Использовалось отведение Сz-А2 (А1). Заземляющий электрод устанавливается на лобный полюс, в точке  – Fpz при импедансе не более 10 кОм. Эпоха анализа – 500 мс., число усреднений – 100. Звуковой сигнал подавался поочередно на каждое ухо.  Анализ ДСВП проводился по следующим показателям: латентный период волн N1, P2, N2(мс); амплитуда «V» (Р2) волны (мкВ), а также проводилась визуальная оценка получаемых графических ответов/волн на предъявляемый стимул.

Электроэнцефалография, будучи основным методом контроля функционального состояния мозга, способна не только контролировать факт его очагового поражения при НС, но и  выявлять нарушения, которое имеют важное прогностическое значение и значительно влиять на исход течения имеющейся патологии. Наиболее важным и информативным является динамический контроль ЭЭГ, анализ наиболее значимых параметров, которой позволяет следить за течением неврологической патологии, выявлять отклонения  и во время их корректировать. Использование современных компьютерных методов обработки ЭЭГ позволяет не только количественно описывать ее изменения, что дает возможность прогнозировать состояния больных, но и оценивать сочетание разных электроэнцефалографических методов (вызванные потенциалы головного мозга), их соотношение с поражением мозга и влияние различных структур головного мозга на их происхождение. В связи с этим представлялся интерес исследования головного мозга для оценки биоэлектрических потенциалов по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Исследование проводилось на восьмиканальном приборе  «Нейрон-Спектр-3М» фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой, разработанным в Академии медико-технических наук Российской Федерации г. Иваново, по общепринятой  методике с функциональными пробами.

Всем больным с НС в разные периоды проводилось офтальмоскопическое обследование, что позволило выявить изменения со стороны сосудов глазного дна и самого зрительного нерва.

Проведение нейрорентгенологического обследования предусматривало выполнение  обзорной  КТ  и  МРТ. КТ головного мозга проводили на аппарате «Соматом-2» фирмы «Сименс» (ФРГ) по стандартной программе.

Лабораторное (клиническое, биохимическое, иммунологическое)
обследование было представлено исследованием клинического анализа
крови с помощью аппаратов «Техникой» и «Спектрум».

  При проведении статистической обработки полученных результатов использовались параметрические методы Стъюдента, корреляционный анализ, многофакторный анализ (Гублер Е.В., 1978; Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Сиргиенко В.И., Бондаренко И.Б., 2000), использовался пакет прикладных программ «STATISTICA» с компьютерной обработкой программы StatSoft с использованием статистического анализа медицинских данных (Реброва О.Ю., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вторая половина периода (1996-2004) во всех регионах РФ отмечена изменением эпидемиологической ситуации в сторону ее улучшения, что связано как с положительными изменениями жизни населения, так и с деятельностью дерматовенерологической службы России, направленной на реализацию отвечающих мировым стандартам, подходов к профилактике и борьбе с ИППП (А.А. Кубанова, Л.И. Тихонова, 2005).

Анализ эпидемиологических особенностей сифилиса в Ставропольском

крае показал, что доля среди заболевших сельских жителей в крае (35-45%) была выше, чем в стране (24-25%). В то же время заболеваемость горожан (в интенсивных показателях) существенно выше, чем жителей сельских населенных пунктов, что является следствием соотношения числа жителей села и города среди населения края.

 

Рис.2 Динамика заболеваемости сифилисом (все формы) в РФ и Ставропольском крае

Динамика заболеваемости сифилисом в Ставропольском крае с 2006 по 2009 года отражена в следующей таблице.

Таблица  3

Динамика заболеваемости сифилисом в крае в 2006-2009 гг.

(на 100 тыс. населения)

                                               

2006

2007

2008

2009

32,4

31,6

33,6

34,4

Данные взяты из  отчета Ставропольского ККВД.

Анализ структуры различных форм сифилиса позволил отметить, что процентное соотношение нейросифилиса составило в 2008 году – 2,3%, в 2009 году 2,1%. Результаты представлены графически на рисунке 3.

Нами была предпринята попытка проанализировать оценить заболеваемость нейросифилисом за период с 1996 года по настоящее время. Графически это представлено на рис.4

Из представленного рисунка видно, что пик первичной выявляемости больных с нейросифилисом в Ставропольском крае выпадал на 2005  год по настоящее время. Возможно, это частично объясняется исключением из практики ликворологического обследования, широко применявшегося в 60-х

Рис.3 Анализ структуры прочих форм сифилиса (%)

- 70-х гг. и позволявшего выявлять не диагностируемый в настоящее время асимптомный нейросифилис. С 2002 г. появляется возможность проследить заболеваемость ранними и поздними формами нейросифилиса.

На наш взгляд использование в первую очередь ликвородиагностики, которая должна проводиться (и в прошлом проводилась) всем серопозитивным пациентам, имеющим какую-либо неврологическую симптоматику является главным стратегическим моментом для дальнейшего выявления больных с нейросифилисом.

Рис.4 Динамика первичной выявляемости больных с нейросифилисом по годам в Ставропольском крае с 1996 по 2010 г.г. (абс. числа).

Отказ больных от проведения люмбальной пункции порождает скрытое и крайнее сложное в диагностическом плане течение нейросифилитической патологии. Следует отметить, что доля выявляемости нейросифилиса дерматовенерологами в структуре сифилитической инфекции (по данным Терзяна В.А. 2007) остается крайне низка и составляет всего 4% от всех случаев выявленного нейросифилиса. Данный факт является следствием сложности и неспецифичности течения данной патологии на современном этапе. На это указывают и другие авторы (Чеботарев В.В., 2010). Таким образом, установление диагноза «нейросифилис» во всех случаях осуществляет невролог и дерматовенеролог  и остановиться подробно на клинической картине всех проявлений нейросифилиса в полной мере в настоящее время не представляется возможным. Следует отметить, что в настоящее время нет четких клинических проявлений, характерных для какой-то определенной формы, а симптоматика носит смешанный характер (Чеботарев В.В. 2010).

Анализ клинической картины при позднем НС в исследуемой группе больных была представлена преимущественно неспецифической симптоматикой, которая характерна для рассеянного  поражения ЦНС.

С целью объективизации выявленного неврологического дефицита и возможности проведения сравнительного анализа состояние неврологического статуса при нейросифилисе было оценено с помощью «Оригинальной шкалы Е. И. Гусева и В. И. Скворцовой, 1991 г.». Наибольшие отклонения от нормы (43 балла) в неврологическом статусе наблюдались при поздних проявлениях НС и составил 36,79±0,81 балла (р<0,001), что объяснимо, учитывая большую степень выраженности дегенеративно-дистрофических и очаговых повреждений нервной паренхимы именно в отдаленном периоде позднего НС. При раннем НС неврологический дефицит был значительно меньше и составил 40,05± 0,72 балла (р<0,01), где было отмечено вовлечение преимущественно черепных нервов, пирамидной системы и мозжечка.

Анализ проведенного исследования позволяет уточнить, что наиболее значимыми нарушениями при НС явились: поражение черепных нервов (II, III, V, VII, пар), пирамидной системы (преимущественно парезы) и патология координаторной системы (вестибуло-мозжечковый и стато-атактический синдром), а также нарушение функций тазовых органов. Сравнительные характеристики графически представлены на рис. 5.

Рис. 5. Неврологический статус при разных формах нейросифилиса.

Учитывая, что наиболее значимые изменения патологии нервной системы были выявлены у больных с поздними проявлениями НС, для оценки специфичности неврологических симптомов, проведен сравнительный анализ с неврологическим статусом больных с недостаточностью мозгового кровообращения в виде дисциркуляторной энцефалопатией. Группа сравнения состояла из 41 больного с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) II стадии с распределением по полу аналогичным  группе больных с поздним НС, но достоверно  (р<0,05) старше по возрасту (63,5±3,83 лет).

При сравнении отклонений в неврологическом статусе, выявленных у больных с ДЭП и при позднем НС достоверных различий по степени нарушения (в баллах) той или иной неврологической функции, получено не было (табл. 4). Суммарный балл по шкале неврологического дефицита для обоих заболеваний был примерно одинаков, где  поздний НС составил 36,79±0,81, ДЭП- 36,53±0,26 балла. Достоверной разности выявлено не было.

Таблица  4

Сравнительный анализ по шкале Гусев Скворцова

Неврологический статус

Поздний НС

n=31

ДЭП

n=41

Норма баллы)

Уровень сознания

4,71+0,06

4,82±0,09

5

Оболочечные симптомы

2,72±0,11

2,85±0,13

3

Нарушение окулоцефалических рефлексов

3,68+0,07

3,28±0,07

4

Поражение систем черепных нервов

3,31±0,11

3,02±0,15

4

Поражение пирамидного тракта

5,1±0,21

4,26±0,09

6

Изменения мышечного тонуса

4,61±0,11

4,3±0,11

5

Поражение мозжечка

3,02±0,17

3,52±0,08

4

Расстройства чувствительности

1,49±0,12

1,57±0,05

2

Нарушение зрения

1,59±0,11

1,97±0,05

2

Нарушение функции тазовых органов

2,32±0,17

2,47±0,19

3

Нарушение трофики тканей

1,74+0,11

1,93±0,18

2

Нарушение высших мозговых функций

2,5+0,18

2,47±0,09

3

СУММАРНЫЙ БАЛЛ

36,79± 0,81*

36,53±0,26*

43

*- межгрупповые различия недостоверны (р> 0,05 по Mann-Whitney)

Результаты сравнительного анализа подтверждают сообщения ряда авторов о том, что в настоящее время клиническая картина, особенно поздних форм НС носит неспецифический, малосимптомный характер  (Прохоренков В. И. и др, 2008; Магга С. М., 2008, Карпов С.М. 2010, Чеботарев В.В. 2010). Результаты анализа позволяют утверждать, что патогномоничные признаки, которые могли бы послужить «основой» для дифдиагностики - отсутствуют. Даже при проведении тщательного и всестороннего неврологического осмотра, невозможно достоверно установить диагноз нейросифилиса только по клинической картине заболевания. Это обусловливает необходимость проведения совокупной оценки серологических, клинических и дополнительных нейрофизиологических исследований.

Следует дополнить, что преимущественно у 80% больных присутствовали вегетативные расстройства в виде разлитого красного дермографизма (51%), нестабильности АД, гипергидроза, бледность кончиков пальцев рук. В структуре патологии нервной системы имели место вегетативно-сосудистые пароксизмы, которые встречались у 3-х (4,2%) больных нейросифилисом. Во всех случаях они носили симпатоадреналовый характер.

25 пациентам было проведено клинико-иммунологическое исследование  с уточненным диагнозом «Нейросифилис». Из них 11 больным (44%) с ранним НС  и 14 (56%) больных с поздним НС. Уровень антител к ОБМ в контрольной группе составил 0,054 ±0,01 ед.ОП. Содержание ОБМ с ранним НС составило 0,068 ±0,01 ед.ОП.  С поздним НС этот показатель равнялся 0,102 ±0,01 ед.ОП. 

Использование вызванных зрительных потенциалов дает возможность объективно оценивать состояние нейрофизиологических процессов головного мозга, что крайне важно в большинстве случаях при уточнении  и объективизации патологии нервной системы у больных с диагнозом нейросифилис,  с учетом неинвазивности данной методики.

Проведенный анализ амплитуды волны P2 показал, что при НС имело  место достоверное (р<0,05) снижение амплитуды в обеих исследуемых группах. Так у больных с ранним НС амплитуда волны Р2 составила 5,5±2,53 мкВ, при позднем НС амплитуда волны Р2 равнялась 5,7±2,68 мкВ. (В контрольной группе - 8,9±1,49 мкВ).

Рис.6 Показатели ЛП периода волны Р2.  Рис.7 Показатели амплитуды волны Р2.

Анализ ЗВПВ при НС по наиболее постоянному показателю Р2 (Р100) выявил достоверное (р<0,05) увеличение латентного периода как у больных с ранним НС (111,9±2.62)мс, так и с поздним НС (р<0,01) – 113,9±2,51мс группах слева и справа.

Наибольший интерес представляло изучение корковой слуховой  “V” волны, т.к. объективно данный графический компонент наиболее четко определяет функциональное состояние корковых слуховых зон (Гнездицкий В.В.1997), а изменение параметров ДВСП может служить интегральным показателем наличия функционального/органического нарушения  в центральных слуховых структурах мозга.

Анализ ДСВП позволил выявить  достоверное увеличение латентного периода как с ранним НС (р<0,05), так и с поздним НС (р<0,01). Преимущественно, данные изменения наиболее четко прослеживались с поздним НС - 94,5±2,38мс (контроль – 88,5±2,47мс).

При сопоставлении в полученных результатах, было отмечено, что в позднем периоде проводимость  по «акустической слуховой тропе»  в 73% случаев (поздний НС) носили  наиболее выраженный характер. С ранним НС такие изменения наблюдались лишь в 31% случаев.

Изучение акустических корковых вызванных потенциалов по амплитудному  показателю волны Р2 проводилось на разных этапах патологии нервной системы с оценкой ирритативно-депрессивных корковых изменений при НС на предъявляемый стимул. Результаты наших наблюдений позволяют утверждать, что снижение коркового ответа регистрировалась преимущественно  у больных с поздним НС и составила 4,1±2,38мкВ (контрольная группа - 5,2±1,41мкВ), показатели с ранним НС в среднем составили 5,5±2,73мкВ. Графически это представлено на рис.8

Рис.8  Амплитудный показатель корковой “V” волны в разные периоды патологии нервной системы при нейросифилисе.

Проведенное исследование (ДСВП) позволяет дать количественную  оценку  состоянию нейронных взаимоотношений слухового анализатора и совместно с другими нейрофизиологическими методами в большинстве случаев уточнить характер и выраженность происходящих патофизиологических процессов в головном мозге при нейросифилисе.

Наиболее доступным методом оценки функционального состояния мозга, как единой, функциональной системы организма, является электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Данная методика отражает суммарные изменения кровообращения, ликвородинамики и обменных процессов. В нашей работе мы использовали наиболее частый метод оценки изменений ЭЭГ, а именно описательно-визуальный (Жирмунская Е.А., Колтовер А.Н. 1991).

Примерно у 70% больных с ранними проявлениями патологии нервной системы при НС наблюдались изменения основных ритмов. На ЭЭГ регистрировались диффузные нарушения корковой ритмики со снижением регулярности основного физиологического ритма и снижением альфа ритма до 56%. Межзональные различия имели  выраженную тенденцию к сглаживанию с увеличением мощности частотного спектра β-диапазона. Патологические изменения проявлялись в виде неравномерности амплитуд и периодов альфа-волн, более выраженными нарушениями модуляции и пространственного распределения по амплитудным показателям, увеличение частоты ритма в 1,3 раза. Фотостимуляция вызывала десинхронизацию основных ритмов ЭЭГ, что в свою очередь указывает на  повышение процессов активации коры.

У больных с поздним НС была отмечена измененная  ЭЭГ с наличием  медленноволновой активности θ- и δ-диапазонов на фоне нерегулярности волн α- и β-диапазона и снижением индекса альфа ритма до 48%. Регистрировались спонтанные паттерны по мощности разных  частотных диапазонов. В исследуемой группе больных чаще были отмечены вспышки генерализованных билатерально-синхронных θ- и δ- волн. Данные вспышки возникали постоянно, усиливаясь при нагрузочных пробах (гипервентиляция), либо возникали периодически. Судя по литературным данным, данная патологическая активность тем регулярнее и симметричнее, чем ниже в стволе локализуется патологический фокус (Зеньков Л.Р., 1997).

Результаты ЭЭГ  и ВЗП при НС указывают на меняющийся характер нейрофизиологических показателей и по мере прогрессирования неврологической патологии характер нейрофизиологических процессов также ухудшается.

Полученные результаты позволили диагностировать патологические изменения, происходящие в ЦНС при нейросифилисе, что в значительной мере облегчает объективизировать тяжесть патологии нервной системы. В свою очередь использование нейрофизиологических методов исследования позволяет использовать их в скрининговых обследованиях  при подозрении больного на НС. Это в свою очередь будет спо­собствовать более эффективной выявляемости НС и предотвращению развития поздних форм нейросифилиса.

Выводы

1. Доля выявляемости нейросифилиса дерматовенерологами в структуре сифилитической инфекции остается крайне низка и составляет всего 4% от всех случаев первично выявленного нейросифилиса.

2. Патология центральной нервной системы в разные периоды нейросифилиса носит стертый, асимптомный характер, что является следствием сложности и неспецифичности течения данной патологии на современном этапе.

3. Объективными показателями функционального состояния ЦНС при нейросифилисе являются изменения показателей вызванных потенциалов головного мозга и показатели антител к основному белку миелина. Была выявлена зависимость нейрофизиологических показателей при НС, к длительности заболевания пациентов с НС.

4. Увеличение латентного периода вызванных потенциалов головного мозга являются важными диагностическим критерием при нейросифилисе.

5. Создание алгоритма поэтапного обследования  больного с подозрением на НС позволит  улучшить  диагностику нейросифилиса с вероятной достоверностью до 86%.

Список опубликованных работ по диссертации.

1. Электроэнцефалография при нейросифилисе // 14-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья - Ставрополь, 2010, С.127-128 (соавт.: А.Х. Казиев, Е.А. Гочияева, С.М. Карпов).

2. Изучение вызванных потенциалов Р300 при нейросифилисе. // 14-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья - Ставрополь,2010., С.128-129 (соавт.: А.Х. Казиев, С.М. Карпов, Е.А. Гочияева).

3. Изучение цереброваскулярных нарушений при нейросифилисе. Актуальные вопросы практической медицины. - г. Лермонтов, 2010. - С. 84-85 (соавт.: А.Х. Казиев).

4. Биоэлектрическая активность головного мозга при нейросифилисе // Клиническая неврология.- №4.- 2010 - с. 29-31. (соавт.: С.М. Карпов)

5. Показатели когнитивных нарушений с использованием вызванных потенциалов Р300 при нейросифилисе // Кубанский науч-мед. Вестник. - №7 (121). - 2010. - с. 82-85. (соавт.: С.М. Карпов, М.С. Гочияева)

6. Показатели когнитивных функций при нейросифилисе // Практическая неврология и нейрореабилитация. -  № 2. - 2010. - стр. 43 -45. (соавт.: А.Х. Казиев,  С.М. Карпов)

7. Патогенетические особенности течения позднего нейросифилиса // Фундаментальные исследования. - №2. -  2012. - стр. 35-38. (соавт.: О.А. Васильева, А.Х. Казиев)

8. Поздний нейросифилис как фактор когнитивных нарушений // Фундаментальные исследования. - №4. - 2012. - стр. 256-259. (соавт.: О.А. Васильева,  С.М. Карпов, П.П. Шевченко)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМ - артерии головного мозга

РИФ - Реакция иммунофлюоресценции

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ  -  компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СМЖ - спинномозговая жидкость

ЭЭГ -  электроэнцефалография

НС – нейросифилис

ЛП – латентный период

ВЗП – вызванные зрительные потенциалы

ДВСП – длиннолатентные вызванные слуховые потенциалы

А/т к ОБМ – Антитела к основному белку миелина




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.