WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

 

 

Патрушева Юлия Сергеевна

 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ БРОНХИОЛИТОВ И БРОНХИТОВ

У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ

 

14.01.08 — «Педиатрия»

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

Москва 2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бакрадзе Майя Джемаловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии ФГБУ «НЦЗД» РАМН

Балаболкин Иван Иванович

доктор медицинский наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета 

Зайцева Ольга Витальевна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «17» декабря 2012 года в «12» часов на заседании диссертационного совета Д001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» РАМН (119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1

 

Автореферат разослан "  " ____ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета ФГБУ «НЦЗД» РАМН

кандидат медицинских наук                                        Тимофеева А. Г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Заболеваемость вирусными инфекциями с поражением нижних дыхательных путей достигает 11 — 12% среди детей младше 12 месяцев, в возрасте от 1 до 2 лет она составляет 6%, после 2 лет — 3,5% (Kusel M. et al., 2006). При этом летальность в странах с развитой системой здравоохранения не превышает 0,3 — 1%, однако среди детей из групп риска, таких как недоношенные, дети с врождёнными пороками сердца и бронхолёгочной дисплазией, она выше в десятки раз (Singleton R.J. et al., 2009; Баранов А.А., 2011). Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) с поражением нижних дыхательных путей обусловливают до 17% всех госпитализаций детей раннего возраста (Bryce J. et al., 2005; Eber E., 2011).

В целом инфекции дыхательных путей имеют вирусную природу в 80% случаев, а инфекции нижних дыхательных путей — более чем в 60% (Taussig L.M., 2008; Bakir T.M. et al., 1998). По данным зарубежных эпидемиологических исследований, у детей младше 5 лет в этиологической структуре инфекций нижних дыхательных путей основную роль играют респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы (Hemming V., 1994; Williams J.V. et al., 2004). С внедрением метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) стало очевидным значение риновирусов, метапневмовирусов, коронавирусов (van den Hoogen B.G. et al., 2001). Эпидемиологические данные об этиологии инфекций нижних дыхательных путей у детей в нашей стране ограничиваются единичными публикациями (Горбунов С.Г., 2001; Яцышина С.Б., 2007; Tatochenko V. et al., 2010), причём многие из них являются ретроспективными и используют диагностические методы, обладающие низкой чувствительностью и специфичностью.

Факторами риска развития тяжёлых инфекций нижних дыхательных путей являются наличие старших детей в семье, рождение ребенка перед сезоном эпидемического подъема заболеваемости, пассивное курение, искусственное вскармливание (Stensballe, 2006; Figueras-Aloy, 2004). Однако их удельный вес может существенно различаться в разных популяциях (Houben M.L. et al., 2010). Данные о российской популяции представлены небольшим числом исследований (Tatochenko et al., 2010; Намазова-Баранова Л.С. и соавт., 2011).

Этиотропное лечение острых вирусных бронхиолитов и обструктивных бронхитов отсутствует. Терапевтические подходы при этом являются предметом широких дискуссий и отличаются огромным разнообразием. По-прежнему очень часто при вирусных инфекциях нижних дыхательных путей необоснованно используются антибиотики, несмотря на имеющиеся подтверждения их неэффективности при бронхиолите и обструктивном бронхите (Levine D.A. et al., 2004). Противоречивы данные о пользе ингаляционной терапии для купирования бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни. Несмотря на то, что ингаляционные бронходилататоры используются повсеместно как в нашей стране, так и за рубежом, их эффективность и безопасность требуют уточнения (King V.J., 2004). Представляется перспективным применение гипертонического солевого раствора в лечении бронхообструктивного синдрома, этот вид ингаляционной терапии в нашей стране ранее не изучался.

Вопрос о роли вирусной инфекции в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы, развитии гиперреактивности бронхов находится в центре внимания специалистов уже не один десяток лет. Тем не менее, окончательный ответ пока не найден. Почти половина всех исследований в области прогноза бронхиолита и РС-вирусной инфекции у детей раннего возраста посвящена последствиям в отдалённом периоде. После перенесенного острого бронхиолита у детей на фоне последующих ОРВИ чаще развивается бронхообструктивный синдром и повышен риск бронхиальной астмы в дальнейшем (Martinez F.D. et al., 2003; Sigurs N. et al., 2005, 2010). Однако данные о прогнозе перенесённого в раннем возрасте РС-вирусного бронхиолита и бронхита в доступной отечественной литературе не представлены.

Цель работы

Установить этиологическую структуру, факторы риска, прогноз острых респираторных вирусных инфекций, протекающих с поражением нижних дыхательных путей, и оптимизировать ингаляционную терапию обструктивных бронхитов и бронхиолитов у детей раннего возраста.

Задачи исследования:

  1. Оценить роль различных респираторных вирусов в развитии бронхиолитов, бронхитов и ларинготрахеобронхитов у госпитализированных детей раннего возраста.
  2. Выявить факторы риска РС-вирусной инфекции, протекающей с поражением нижних дыхательных путей, у госпитализированных детей.
  3. Исследовать факторы риска рецидивирования синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста после перенесённой острой вирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.
  4. Оценить влияние антибактериальной терапии на тяжесть течения и длительность синдрома бронхиальной обструкции у госпитализированных детей с респираторной инфекцией.
  5. Сравнить эффективность и безопасность различных схем ингаляционной терапии в лечении синдрома бронхиальной обструкции на фоне вирусной инфекции у детей раннего возраста.

Научная новизна

Впервые показано, что РС-вирус играет ведущую роль в развитии бронхиолитов у детей первых 6 месяцев жизни в российской популяции детей: в этом возрасте он обусловливает 81% госпитализаций по поводу острого бронхиолита.

Установлено, что антибактериальная терапия не способствует более быстрому купированию дыхательных нарушений и не сокращает длительность госпитализации.

Впервые в отечественной литературе показаны преимущества замены физиологического раствора на гипертонический для использования в комбинации с бронходилататорами в лечении острого бронхиолита у детей первого года жизни. Показана сопоставимая эффективность и безопасность комбинации фенотерол + ипратропия бромид и сальбутамола в качестве бронходилатационных средств.

Установлено, что в изучаемой популяции больных факторами риска течения РС-вирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей в раннем возрасте являются: наличие старших детей в семье, возраст ребенка менее 6 месяцев на момент заболевания, грудное вскармливание менее 6 месяцев, пассивное курение. Атопия и отягощённая по аллергическим болезням наследственность не являются факторами риска РС-вирусного бронхиолита.

В проспективном наблюдении за когортой детей, перенесших вирусную инфекцию с поражением нижних дыхательных путей, установлены факторы риска рецидивирования бронхообструктивного синдрома. К ним относятся: диагноз бронхиолита при первом эпизоде, РС-вирусная этиология первого эпизода, возраст до 6 месяцев на момент инфицирования, атопия у ребёнка, отягощённая наследственность по аллергическим болезням, наличие старших детей в семье.

Практическая значимость работы

Показано, что этиологическая диагностика ОРВИ с поражением нижних дыхательных путей способствует своевременной оценке риска тяжёлого течения болезни и необходимости госпитализации. Этиологическая верификация вирусной инфекции может способствовать оптимальному выбору терапевтических средств и отказу от нерациональной антибактериальной терапии. Получен позитивный опыт применения экспресс-тестов для диагностики РС-вирусной инфекции, что позволяет рекомендовать их к широкому применению в рутинной педиатрической практике.

Выявлены социально-бытовые факторы риска РС-вирусного поражения нижних дыхательных путей, на которые возможно воздействовать профилактически. К ним относятся продолжительность грудного вскармливания менее 6 месяцев, пассивное курение младенцем и контакты с инфицированными старшими детьми в семьях в эпидемический сезон.

Определены показания к антибактериальной терапии у детей с острым бронхиолитом и обструктивным бронхитом в раннем возрасте. Назначение антибактериальных препаратов оправдано при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, к которым следует относить высокую лихорадку, особенно ее нарастание после 2 — 3 дня болезни, отказ от еды и питья и выявление очага бактериальной инфекции. Лейкоцитоз более 15 х 109/л нередко наблюдается у детей с доказанной вирусной этиологией инфекции нижних дыхательных путей и сам по себе не является показанием для назначения антибиотика. Рутинное назначение антибактериальной терапии детям с острым бронхиолитом/обструктивным бронхитом не целесообразно.

Обоснована эффективность замены физиологического раствора на 3% раствор натрия хлорида в комбинации с фенотеролом + ипратропия бромидом в качестве ингаляционной терапии выбора при бронхиолите у детей первого года жизни.

Высокая вероятность рецидивирования бронхообструктивного синдрома у детей с отягощённым аллергологическим анамнезом, перенесших острый бронхиолит РС-вирусной этиологии в возрасте до 6 месяцев, определяет необходимость профилактических мероприятий, в т.ч. обучения родителей.

Внедрение в практику

Полученные данные используются в работе отделения диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии и отделении неотложной педиатрии НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Апробация работы

Апробация состоялась 28 мая 2012 г. на заседании проблемной комиссии «Болезни органов дыхания у детей» НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XV и XVI Конгрессе педиатров России (Москва, 2011 и 2012 гг.), на III и IV Всероссийском Конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (г. Москва, декабрь 2010 г., ноябрь 2011 г.), на региональной конференции МЗ республики Коми «Актуальные вопросы службы родовспоможения и детства» (г. Сыктывкар, март 2011 г.), на II международной конференции «Современные возможности перинатологии и педиатрии» (г. Екатеринбург, июнь 2010 г.), на ежегодной Конференции Союза педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Казань, 2011 г.), на II Конгрессе педиатров Урала (г. Екатеринбург, май 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 21 таблицей, 18 рисунками, 2 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 247 литературных источников.

Содержание работы

Общая характеристика материалов и методов исследования

Исследование проведено на базе отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (заведующая отделением — д.м.н. Бакрадзе М. Д.) за период с октября 2008 года по декабрь 2011 года. Ниже представлены этапы исследования.

1. Исследование этиологической структуры и факторов риска респираторных вирусных инфекций с поражением нижних дыхательных путей у госпитализированных детей первых двух лет жизни

Этот раздел работы представляет собой проспективное наблюдательное исследование. В исследование включены 182 ребёнка в возрасте до 24 месяцев, госпитализированные в круглосуточный стационар по поводу острого бронхиолита, обструктивного бронхита, простого бронхита или ларинготрахеобронхита. Критериями исключения из исследования являлись диагностированная бронхиальная астма и рентгенологически подтверждённая острая пневмония.

Для каждого пациента была заполнена индивидуальная регистрационная карта, включавшая демографические сведения, данные анамнеза жизни, анамнеза настоящей болезни, а также клинико-лабораторные показатели.

Для установления этиологии болезни обследовано 165 детей, использовались два метода выявления вирусных антигенов — метод иммунохроматографии (только для исследования РС-вируса) и реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ). С помощью метода РНИФ в мазке из зева можно было выявить антигены РС-вируса, вирусов парагриппа, гриппа и аденовирусов (Рис. 1).

Рис. 1. Исследование респираторных вирусов у детей

2. Оценка риска рецидивирования синдрома бронхиальной обструкции в дальнейшем

Данные отдалённого катамнеза были получены в результате структурированного телефонного интервью родителей пациентов. Мы оценивали наличие/отсутствие повторных эпизодов бронхообструктивного синдрома, наличие/отсутствие диагноза бронхиальной астмы в дальнейшем и факторы риска персистирования синдрома бронхиальной обструкции. Период катамнестического наблюдения составил от 1 до 3 лет.

Данные катамнеза были собраны у 147 из 182 пациентов. Из них 61 (41%) ребёнок при первом эпизоде перенёс острый бронхиолит, 58 (39%) детей — обструктивный бронхит, 21 (14%) — необструктивный бронхит, 7 (5%) — ларинготрахеобронхит. Исследование вирусов методом РНИФ и иммунохроматографии было проведено у 90 детей. РС-вирус был выявлен у 62 (69%) детей, другие респираторные вирусы — у 29 (32%) детей.

3. Оценка эффективности антибактериальной терапии при остром бронхиолите/обструктивном бронхите у детей

Из общей группы пациентов были отобраны 54 ребёнка (40 мальчиков) в возрасте до 12 месяцев, госпитализированные в круглосуточный стационар по поводу острого бронхиолита или обструктивного бронхита не позднее 72 часов от появления бронхообструктивного синдрома и не получавшие антибактериальную терапию на догоспитальном этапе. Дополнительными критериями исключения из исследования являлись хронические болезни лёгких и сердца и крайне тяжёлое состояние ребёнка, требующее перевода пациента в реанимационное отделение.

Средний возраст пациентов в этой группе составил 4,3 ± 2,4 месяца. У 33 (61%) детей был диагностирован острый бронхиолит, у 21 (39%) — обструктивный бронхит.

В стационаре антибактериальная терапия была назначена 12 детям из 54 (22%) — всем по поводу острого среднего отита. У 4 детей был использован амоксициллин, у 8 пациентов — амоксициллин/клавуланат (доза амоксициллина 50 — 80 мг/кг/сутки). Всем пациентам проводились ингаляционная бронхолитическая терапия и вспомогательные мероприятия, такие как санация носоглотки, внутривенная регидратация по показаниям. Дети получали увлажнённый кислород через лицевую маску при насыщении крови кислородом (SpO2) менее 93% при дыхании комнатным воздухом.

Для оценки степени дыхательных нарушений использовались частота дыхательных движений (ЧД), SpO2, шкала респираторных нарушений («Respiratory Distress Assessment Instrument», или RDAI), отражающая степень бронхиальной обструкции в баллах от 0 до 17 в зависимости от выраженности аускультативных изменений в лёгких и работы вспомогательной дыхательной мускулатуры. Показатели состояния ребенка оценивались при поступлении и далее ежедневно утром до ингаляции, по возможности, в спокойном состоянии ребёнка.

Дополнительными критериями эффективности терапии являлись частота и продолжительность оксигенотерапии, частота внеплановых бронхолитических ингаляций и частота введения системных глюкокортикостероидов, а также длительность госпитализации. За «длительность госпитализации» был принят промежуток времени от поступления в стационар до того момента, когда состояние ребенка удовлетворяло критериям выписки из стационара: < 4 баллов по шкале респираторных нарушений, SpO2 95 % при дыхании комнатным воздухом, сохраняющаяся на таком уровне не менее 4 часов, нормализация аппетита.

4. Оценка эффективности различных схем ингаляционной терапии

Для сравнения эффективности различных схем ингаляционной терапии проведено проспективное рандомизированное исследование у 82 детей в возрасте до 12 месяцев, госпитализированных в круглосуточный стационар по поводу острого бронхиолита или обструктивного бронхита не позднее 72 часов от появления бронхообструктивного синдрома. К критериям исключения, помимо хронических болезней лёгких и сердца и диагностированной бронхиальной астмы, относились также крайне тяжёлое состояние ребёнка, требовавшее его перевода в реанимационное отделение.

Пациенты путем рандомизации были разделены на три группы (Рис. 2), которые в дальнейшем получали различную ингаляционную терапию три раза в день с 8-часовыми интервалами.

Рис. 2. Распределение детей в группах лечения

Демографические и анамнестические характеристики детей в различных группах лечения представлены в Табл. 1.

Критериями эффективности в исследовании являлись признаки респираторных нарушений (ЧД, SрO2, оценка по RDAI), а также продолжительность оксигенотерапии и длительность госпитализации. Показатели состояния каждого ребёнка фиксировались при поступлении, через 60 минут после ингаляции, далее ежедневно утром до и через 60 минут после ингаляции. Обязательно отмечались все неблагоприятные эффекты, которые могли быть связаны с проводимой терапией: тахикардия, тремор, гипервозбудимость, нарушение сна, усиление кашля, бледность, артериальная гипертензия и рвота.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft, USA) и Microsoft Access 2007. Для описания признаков использовались среднее и стандартное отклонение, а также медиана (Ме) и межквартильный размах (Q1-3). Для сравнительного анализа групп пациентов применялся параметрический дисперсионный анализ, ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису, критерий Вилкоксона, а также критерий 2. При исследовании факторов риска РС-вирусной инфекции был вычислен относительный риск для различных параметров.

Табл. 1. Характеристика пациентов в исследовании эффективности бронхолитической терапии, p > 0,05

Показатель

Группа I,

N = 27

Группа II,

N = 28

Группа III,

N = 27

Мальчики, N (%)

20 (74%)

21 (75%)

17 (74%)

Возраст, мес, Ме (Q1-3)

3,6 (1,8—4,3)

3,4 (1,8—5,6)

3,9 (1,5—6,2)

Возраст < 6 месяцев, N (%)

24 (89%)

19 (69%)

19 (70%)

Атопия у ребенка, N (%)

5 (19%)

7 (25%)

8 (30%)

Недоношенность (ГВ 36 нед.), N (%)

3 (11%)

3 (11%)

3 (11%)

БОС в анамнезе

2 (7%)

4 (14%)

3 (11%)

Диагноз бронхиолит, N (%)

17 (63%)

17 (61%)

18 (67%)

Длительность БОС д/г, часы (M ± SD)

27 ±24

36 ±33

30 ± 29

Лихорадка > 38 ОС д/г, N (%)

6 (22%)

6 (21%)

5 (19%)

Длительность катаральных явлений д/г, часы (M ± SD)

98 ± 32

101 ± 54

98 ±43

Антибактериальная терапия д/г, N (%)

8 (30%)

11 (39%)

9 (33%)

Бронхолитическая терапия д/г, N (%)

7 (26%)

8 (29%)

6 (22%)

Терапия системными ГКС д/г, N (%)

3 (11%)

5 (18%)

4 (15%)

Ингаляционные ГКС д/г, N(%)

4 (15%)

7 (25%)

5 (19%)

ЧД при поступлении, в мин (M ± SD)

55 ± 11

53 ± 11

53 ± 13

ЧСС при поступлении,уд/мин (M±SD)

143 ± 14

136 ± 16

136 ± 14

SрO2 при поступлении, % (M ± SD)

92 ± 4

93 ± 3

92 ± 2

Оценка по шкале RDAI при поступлении, баллы, Ме (Q1-3)

8 (7 — 11)

9 (7 — 12)

8 (7 — 9)

РСВ+, N (%)

18 (67%)

16 (57%)

16 (59%)

Аденовирус+, N (%)

8 (30%)

7 (25%)

5 (19%)

Вирус парагриппа+, N (%)

2 (7%)

2 (7%)

6 (2%)

Вирус гриппа+, N (%)

1 (4 %)

0 (0%)

3 (1 %)

ГВ — гестационный возраст, БОС — бронхообструктивный синдром, ГКС — глюкокортикостероиды, БОС — бронхообструктивный синдром, РСВ — респираторно-синцитиальный вирус, д/г — до госпитализации

Результаты исследования и их обсуждение

1. Исследование этиологической структуры и факторов риска респираторных вирусных инфекций с поражением нижних дыхательных путей у госпитализированных детей раннего возраста

Медиана возраста обследованных детей составила 4,8 месяцев (Q1-3 2,5 — 10,7 мес). Среди них преобладали дети в возрасте до 6 месяцев (59%), чаще мальчики (74%). В нозологической структуре вирусных инфекций нижних дыхательных путей основное место занимали бронхиолит (41%) и обструктивный бронхит (40%), меньшую роль играли простой бронхит (14%) и ларинготрахеобронхит (5%).

У детей младше 6 месяцев самой частой формой вирусного поражения нижних дыхательных путей являлся бронхиолит. В старших возрастных группах частота бронхиолита уменьшалась, при этом увеличивалась доля больных обструктивным бронхитом и ларинготрахеобронхитом (Рис. 3).

Рис 3. Нозологическая структура инфекций нижних дыхательных путей в различных возрастных группах госпитализированных детей

Установлено, что в этиологической структуре бронхиолита у обследованных детей лидирует РС-вирус, он был выявлен у 82% всех детей с бронхиолитами. При обструктивном бронхите, и особенно при простом бронхите, является значимой роль других инфекций. При ларинготрахеобронхите основное значение имеет вирус парагриппа (Рис. 4).

Рис. 4. Этиологическая структура инфекций нижних дыхательных путей у госпитализированных детей до 2 лет в зависимости от нозологической формы

Мы проанализировали факторы риска РС-вирусного поражения нижних дыхательных путей (Табл. 3).

Выявленные факторы риска связаны с уязвимостью иммунной системы ребёнка вследствие раннего возраста и недостаточного грудного вскармливания,  повреждением дыхательной системы ребёнка в результате пассивного курения и с частыми контактами со старшими детьми, которые переносят вирусные инфекции, и это согласуется с данными других исследователей (Yun B, 1995).

Табл. 3. Факторы риска течения РС-вирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей среди исследованных детей

Фактор риска

p

RR

Возраст < 6 месяцев

0,0004

1,69

БОС в анамнезе

0,76

0,94

Атопические проявления у ребенка

0,83

0,95

Отягощённая наследственность по атопическим болезням

0,5

0,89

Пассивное курение

0,02

1,48

Наличие старших детей в доме

0,0024

1,51

Осложненное течение беременности

0,054

0,90

Недоношенность (ГВ 36 нед.)

0,76

0,94

Многоплодная беременность

0,68

0,83

Осложнения родов

0,54

1,02

ИВЛ после рождения

0,27

0,72

Грудное вскармливание < 6 месяцев

0,039

1,35

БОС — бронхообструктивный синдром, ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких, ГВ — гестационный возраст, RR — относительный риск

2. Оценка риска рецидивирования синдрома бронхиальной обструкции в дальнейшем: результаты катамнестического наблюдения

Эпизоды бронхиальной обструкции в дальнейшем повторялись у 35 из 147 опрошенных детей (24% случаев). Повторные эпизоды бронхоооструктивного синдрома отмечались у пациентов после острого бронхиолита в 20 (33%) случаях, после обструктивного бронхита — в 13 (22%) случаях, после острого бронхита — у 1 (5%) ребёнка и после ларинготрахеобронхита — у 1 (14%) пациента.

Повторные эпизоды бронхообструктивного синдрома возникли у 20 (32%) детей, перенесших РС-вирусную инфекцию и у 3 (11%) детей, перенесших другие вирусные инфекции. Диагноз бронхиальной астмы позже был выставлен у 4 детей (3%) — 2 из них перенесли бронхиолит, 2 — обструктивный бронхит.

Факторы риска рецидивирования синдрома бронхиальной обструкции после перенесенной ОРВИ с поражением нижних дыхательных путей представлены в Табл. 4.

Табл. 4. Факторы риска повторных эпизодов бронхообструктивного синдрома

Фактор риска

p

RR

Диагноз бронхиолита при первом эпизоде

0,048

1,88

Диагноз обструктивного бронхита при первом эпизоде

0,84

0,91

Диагноз необструктивного бронхита при первом эпизоде

0,052

0,18

Диагноз ларинготрахеобронхита при первом эпизоде

0,88

0,59

Возраст < 6 месяцев на момент первого эпизода

0,014

3,33

Атопические проявления у ребенка

0,024

2,2

Отягощенная наследственность по атопии

0,01

2,27

РС-вирус при первом эпизоде

0,037

3,0

Вирус парагриппа при первом эпизоде

0,45

0,71

Аденовирус при первом эпизоде

0,23

1,55

Микст-инфекция при первом эпизоде

0,51

0,96

Пассивное курение

0,20

1,10

Грудное вскармливание < 6 мес.

0,19

1,07

Наличие старших детей в доме

0,015

1,77

RR — относительный риск

3. Оценка эффективности антибактериальной терапии при остром бронхиолите/обструктивном бронхите у детей

Cтатистически значимых различий в течении болезни на основании динамики частоты дыхания, SрO2, оценки по шкале респираторных нарушений, между детьми, получавшими и не получавшими антибиотик, не выявлено (Рис. 5 — 6).

Рис. 5. Динамика SpO2 в группах детей, p > 0,05; а/б терапия — антибактериальная терапия

Рис. 6. Динамика бронхообструктивного синдрома по шкале респираторных нарушений в группах детей, p > 0,05, а/б терапия — антибактериальная терапия

Частота и длительность оксигенотерапии, потребность во внеплановых ингаляциях и сроки госпитализации не различались у детей, получавших и не получавших антибактериальную терапию.

Табл. 4. Сравнительный анализ тяжести течения и длительности болезни в зависимости от назначения антибактериальной терапии, p > 0,05

Показатель

Не получали антибиотик в стационаре, N = 42

Получали антибиотик в стационаре, N = 12

Получали оксигенотерапию, N (%)

15 (36%)

6 (50%)

Получали внеплановые ингаляции, N (%)

9 (21%)

1 (8%)

Получали системные глюкокортикостероиды, N (%)

5 (12%)

1 (8%)

Длительность О2-терапии, часы (M ± SD)

41 ± 27

58 ± 34

Длительность госпитализации, часы (M±SD)

112 ± 43

102 ± 34

4. Оценка эффективности различных схем ингаляционной терапии

Мы предположили, что в качестве бронхолитического препарата сальбутамол может иметь преимущества перед комбинацией фенотерол + ипратропия бромид, а замена физиологического раствора на гипертонический 3% раствор натрия хлорида в комбинации с бронходилататором может быть эффективнее для лечения детей, страдающих бронхообструктивным синдромом на фоне ОРВИ, в особенности у детей с бронхиолитом.

Состояние детей в трёх исследуемых группах постепенно улучшалось с течением времени, что можно было проследить по динамике показателей тяжести болезни, оцениваемых ежедневно до ингаляции. После ингаляции наблюдалось клинически и статистически значимое, но временное улучшение. В трёх группах выявлена сходная динамика показателей жизнедеятельности дыхательной функции.

При анализе частоты потребности в оксигенотерапии, антибактериальной терапии, введения системных глюкокортикостероидов и необходимости в дополнительных ингаляциях по тяжести состояния статистически значимых различий между исследуемыми группами не получено (Табл. 5).

Табл. 5. Потребность в оксигенотерапии, антибактериальной терапии, системных глюкокортикостероидах и дополнительных ингаляциях в исследуемых группах пациентов, р > 0,05

Показатель

Группа I (N = 27)

Группа II (N = 28)

Группа III (N = 27)

Оксигенотерапия, N (%)

11 (41%)

13 (46%)

12 (44%)

Антибиотикотерапия, N (%)

9 (33%)

5 (18%)

5 (19%)

Системные ГКС, N (%)

3 (11%)

4 (14%)

3 (11%)

Дополнительные ингаляции, N (%)

6 (22%)

7 (25%)

5 (19%)

Длительность госпитализации в группе III была в среднем на 15 часов (на 15%) меньше, чем в других группах, что значимо статистически и менее существенно в клинической практике. Наблюдалась тенденция к меньшей длительности оксигенотерапии в группе III, однако статистической значимости это различие не достигло. Побочные эффекты, такие как возбудимость, тремор и нарушения сна, возникали с одинаковой частотой во всех группах пациентов (Табл. 6).

Табл. 6. Длительность оксигенотерапии, сроки госпитализации и частота неблагоприятных эффектов ингаляционной терапии, *p < 0,05

Показатель

Группа I

(N = 27)

Группа II

(N = 28)

Группа III

(N = 27)

Длительность госпитализации, часы (М ± SD)

105 ± 44

104 ± 35

90 ± 29*

Длительность оксигено-терапии, часы (М ± SD)

43 ± 29 (N = 11)

44 ± 33 (N = 13)

34 ± 20 (N = 12)

Неблагоприятные эффекты (гипервозбудимость, тремор, нарушение сна), N (%)

3 (11,1%)

4 (14,3%)

2 (7,4%)

Так как была отмечена тенденция, что дети, получавшие фенотерол + ипратропия бромид в комбинации с гипертоническим раствором, чувствовали себя лучше и быстрее выздоравливали, мы решили проанализировать динамику состояния только у детей с диагнозом бронхиолита. Поскольку теоретически гипертонический раствор эффективен именно при бронхиолите, мы исключили из анализа детей с обструктивным бронхитом и выделили целевые значения параметров тяжести болезни: достижение ЧД 45 в мин, SpO2 93 %, баллы по RDAI 6 баллов. Полученная выборка пациентов с бронхиолитом включала 17 детей в первой группе, 17 детей во второй и 18 детей в третьей группе, группы были однородны. При анализе частоты достижения целевых значений ЧД, SpO2, баллов по RDAI показаны статистически значимые преимущества терапии фенотеролом + ипратропия бромидом в комбинации с гипертоническим раствором (Рис. 7, 8).

Рис. 7. Сравнительная эффективность ингаляционной терапии при бронхиолите: купирование гипоксемии; д/и – до ингаляции; п/и – после ингаляции, *р <  0,05

Рис. 8. Сравнительная эффективность ингаляционной терапии при бронхиолите: купирование бронхообструктивного синдрома; д/и – до ингаляции; п/и – после ингаляции, *р <  0,05

Интересно, что преимущества бронхолитического препарата в комбинации с гипертоническим раствором оказались более явными среди детей с бронхиолитом (то есть после исключения из анализа детей с обструктивным бронхитом). Это можно объяснить патофизиологическими особенностями бронхиолита, поскольку основным механизмом обструкции дыхательных путей при этой болезни является повреждение дыхательных путей с отёком стенки бронхов и бронхиол и выделением слизистого секрета в просвет респираторного тракта. Поскольку бронхиолит — это, прежде всего, болезнь детей раннего возраста, имеющих дыхательные пути очень мелкого диаметра, вирусное повреждение дыхательных путей приводит резкому сужению бронхов и бронхиол, и ингаляционный препарат уже с трудом достигает дистальных отделов дыхательных путей. Гипертонический раствор уменьшает отёк дыхательных путей и улучшает мукоцилиарный транспорт. Ингаляции гипертоническим раствором уменьшают вирусную нагрузку и последующее воспаление при бронхиолите. При обструктивном бронхите теоретически более выражен бронхоспазм, на который гипертонический раствор положительного влияния не оказывает.

Выводы

  1. Основным этиологическим фактором ОРВИ с поражением нижних дыхательных путей у детей первых двух лет жизни является респираторно-синцитиальный вирус. Он выявляется у 81% госпитализированных по поводу бронхиолита детей до 6 месяцев.
  2. Факторами риска развития респираторно-синцитиальной вирусной инфекции с  поражением нижних дыхательных путей в раннем возрасте являются возраст ребенка менее 6 месяцев на момент заболевания, наличие старших детей в семье, грудное вскармливание менее 6 месяцев, пассивное курение. Атопия и отягощённая по аллергическим болезням наследственность не являются факторами риска респираторно-синцитиального-вирусного бронхиолита.
  3. Факторами риска рецидивирования бронхообструктивного синдрома у детей после перенесённой вирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей являются диагноз бронхиолита при первом эпизоде, РС-вирусная этиология первого эпизода, возраст до 6 месяцев на момент инфицирования, атопия у ребенка, отягощённая наследственность по аллергическим болезням, наличие старших детей в семье.
  4. Антибактериальная терапия не способствует более быстрому купированию дыхательных нарушений и не сокращает длительность госпитализации у детей с острым бронхиолитом или обструктивным бронхитом. Антибиотики в этих случаях показаны только при наличии признаков бактериальной инфекции у ребёнка.
  5. Комбинация «фенотерол + ипратропия бромид + раствор натрия хлорида 3%» оптимальна у детей в возрасте до 1 года с острым бронхиолитом по сравнению с терапией «фенотерол + ипратропия бромид + физиологический раствор» или «сальбутамол + физиологический раствор». Она эффективнее облегчает симптомы бронхообструктивного синдрома и значимо уменьшает длительность госпитализации.
  6. Комбинация фенотерола с ипратропия бромидом обладает сопоставимой безопасностью с сальбутамолом в лечении острого бронхиолита и обструктивного бронхита у детей раннего возраста.

Практические рекомендации

  1. Этиологическая диагностика вирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей у детей раннего возраста может способствовать оптимальному выбору терапевтических средств и отказу от нерациональной антибактериальной терапии.
  2. Для снижения риска тяжелого течения вирусных инфекций у детей раннего возраста необходимо сохранение грудного вскармливания не менее 6 месяцев, исключение пассивного курения младенцем, уменьшение контактов с инфицированными старшими детьми в семьях в эпидемический сезон.
  3. Показанием для назначения антибиотиков у детей раннего возраста с острым бронхиолитом, обструктивным бронхитом является наличие бактериальной инфекции. Рутинное назначение антибактериальной терапии детям с этой патологией не целесообразно.
  4. Замена физиологического раствора на 3% гипертонический повышает эффективность ингаляционной терапии бронходилататорами у младенцев с острым бронхиолитом. Применение комбинации «фенотерол + ипратропия бромид + раствор натрия хлорида 3%» оправдано в качестве ингаляционной терапии выбора при бронхиолитах у детей первого года жизни.
  5. Высокая вероятность рецидивирования бронхообструктивного синдрома у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, перенесших острый бронхиолит респираторно-синцитиальной вирусной этиологии в возрасте до 6 месяцев, определяет необходимость профилактических мероприятий, в т.ч. обучения родителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Патрушева Ю. С., Бакрадзе М. Д., Куличенко Т. В. Диагностика и лечение острого бронхиолита у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. Т.3, № 1. 2011. с. 5  11.
  2. Патрушева Ю. С. Нецелесообразность назначения антибиотиков при бронхиолите и обструктивном бронхите у детей раннего возраста // Фарматека  (Педиатрия). Т.0, №0. 2012. с. 17  22.
  3. Патрушева Ю. С. Лечение острого бронхиолита у детей // Фарматека. Т.248, №15. 2012. с. 56  62.
  4. Патрушева Ю. С., Бакрадзе М. Д. Этиология и факторы риска острого бронхиолита у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. Т.4, №3. 2012. с. 45  52.
  5. Патрушева Ю. С., Куличенко Т. В. Лабораторная диагностика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. Т.1, №1. 2009. с. 24  27.
  6. Куличенко Т. В., Патрушева Ю. С., Бакрадзе М. Д. Факторы риска тяжелого течения РС-инфекции у детей и современные возможности профилактики. Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к выхаживанию недоношенных детей», г. Москва, 2010 г.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.