WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Сидорова Светлана Васильевна

Совершенствование организации

консультативной помощи

госпитализированным детям,

страдающим сахарным диабетом

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жукова Лариса Алексеевна

Официальные оппоненты: заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России», доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна

Профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «__»_________2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного на базе ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

Автореферат разослан «___»______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В начале ХХI века сахарный диабет (СД) остается одной из важных медико–социальных проблем здравоохранения (Балоболкин М.И., 2001; Дедов И.И., 2010; и др.). В последние десятилетия распространенность сахарного диабета приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия в этом плане не исключение (Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В., 2011).

Во всем мире растет число больных сахарным диабетом. В настоящее время на Земле только по обращаемости насчитывается более 300 млн. больных диабетом, причем около 50% всех больных диабетом приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст 40 – 59 лет (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009).

Сахарный диабет в детском возрасте - одно из наиболее тяжких страданий, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий, экономических затрат со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом (Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербакова Л.Н., 2002).

Число больных сахарным диабетом на 01.01.2010 г. в России насчитывает 3 163 300. Из них дети с СД 1 типа составляют 16 654 человек, подростки –
9 106 человек и взрослые СД 1 типа 268 497 человек. СД 2  типа страдают 205 детей, 240 подростков и 2 868 685 взрослых лиц (Сун-
цов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В., 2011).

Сахарный диабет 1 типа значительно повышает риск преждевременной смертности. Уровень смертности среди больных в 8 – 10 раз выше среднего уровня в популяции. Смертность среди детей, больных сахарным диабетом
1 типа, колеблется для разных стран от 0 до 0,2 человек на 100 тыс. населения (Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербакова Л.Н., 2007).

Поздние осложнения диабета, такие как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, являются главной причиной инвалидизации и смертности больных диабетом. Своевременное выявление этих осложнений позволяет в значительной мере снизить риск развития смертельных исходов и утраты трудоспособности. Роль консультативной помощи (КП) в выявлении осложнений СД не вызывает сомнения.

Обоснованная и своевременная консультативная помощь таким пациентам приводит к значительному снижению затрат здравоохранения, связанных с лечением осложнений диабета.

В настоящее время большое значение уделяется повышению качества жизни больных с хронической патологией. Консультативную помощь при этом следует рассматривать как неотъемлемый компонент  качества медицинской помощи. Анализ литературных данных показал, что консультативная помощь, оказываемая больным в стационаре, являлась предметом изучения ряда авторов (Дедова Н.Г., 1994, 2001; Нагорная Т.Г., 2000; Лаврентье-
ва Г.И., 2000; Соболев В.А., 2003; Гуламов А.А., 2005; Сахно А.В., 2005;  Савельева Ж.В., 2007; Абакарова Г.Г., 2009 и др.). Однако приводимые в них данные освещали лишь отдельные вопросы организации консультативной помощи в условиях государственного здравоохранения. В связи с повышением требований к качеству медицинской помощи, внедрением принципов медицинского страхования и медико-экономических стандартов многие вопросы организации и планирования консультативной помощи нуждаются в пересмотре и дальнейшей разработке (Нагорная Т.Г., 2000; Соболев В.А., 2003; Гуламов А.А., 2005; Сахно А.В., 2005; Савельева Ж.В., 2007;  Жукова Н.В., 2011).

Потребность в консультативной помощи госпитализированным больным детского возраста с сахарным диабетом изучена недостаточно, при этом эффективная организация этого вида медицинской помощи невозможна без научно обоснованного анализа этой потребности.

Изучение потребности и реального объема в консультативной помощи, оказанной пациентам, с учетом медико–социальных и клинических особенностей позволит пересмотреть и дать научно обоснованную оценку соответствия реальной потребности  и требований существующих стандартов медицинского страхования, разработать рекомендации по совершенствованию этих стандартов и их приближению к реально существующей потребности в этом виде медицинской помощи. 

Цель исследования: определить потребность в консультативной помощи детям, госпитализированным по поводу сахарного диабета, и разработать предложения по совершенствованию ее организации в условиях много-профильной  детской больницы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить медико–социальную и клиническую характеристики госпитализированных детей, больных сахарным диабетом.

2. Определить частоту и характер сопутствующих заболеваний среди больных детей, госпитализированных по поводу СД.

3. Определить объем и характер проводимых лечебно-диагностических мероприятий у больных детей, госпитализированных по поводу сахарного диабета.

4. Провести анализ фактического объема консультативной помощи больным детям, госпитализированным по поводу сахарного диабета.

5. Определить потребность в консультативной помощи больным детям, госпитализированным по поводу сахарного диабета.

6. Изучить влияние медико–социальных показателей (пол, возраст, место проживание и др.) на фактический объем и потребность в КП больным детям, госпитализированным по поводу сахарного диабета.

7. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным детям, больным сахарным диабетом в условиях многопрофильной  детской больницы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на базе многопрофильной детской областной клинической больницы г. Курска:

  1. Проведена комплексная медико–социальная и клиническая оценка госпитализированных в эндокринологическое отделение детей, больных сахарным диабетом (по возрастно–половым группам, степени тяжести заболевания, видам госпитализации, тяжести состояния  больных при поступлении, структуре и распространенности осложнений сахарного диабета и сопутствующей патологии и др.).
  2. Изучены фактический объем и характер диагностических и лечебных мероприятий, проведенных детям, госпитализированным по поводу сахарного диабета.
  3. Определены частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания среди госпитализированных детей, больных сахарным диабетом.
  4. Определены продолжительность и результаты лечения  больных детей, госпитализированных  по поводу сахарного  диабета.
  5. Определена реальная потребность в консультативной помощи детям, больным сахарным диабетом, в условиях многопрофильной детской больницы; изучено влияние медико–социальных факторов на объем и характер фактического объема и потребности в КП детям, больным СД.
  6. Разработаны предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным детям, больным сахарным диабетом, в условиях  многопрофильной детской больницы.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику.

Полученная медико-социальная и клиническая характеристика госпитализированных детей, больных сахарным диабетом, позволила впервые комплексно оценить фактический объем консультативной помощи, состояние ее организации и более точно планировать консультативную помощь в детских эндокринологических стационарах.

Предложенная структурно-организационная модель и комплекс  организационных мероприятий по совершенствованию консультативной помощи госпитализированным больным детям с сахарным диабетом может использоваться руководителями здравоохранения и главными врачами  детских многопрофильных больниц  при планировании и организации консультативной помощи таким больным. 

Разработанные показатели потребности в консультативной помощи госпитализированным больным с сахарным диабетом могут быть использованы в ЛПУ детского профиля на территориях с различными организационными особенностями структуры здравоохранения и финансирования, при разработке нового положения стандартов оказания стационарной медицинской помощи детям, больным СД.

Результаты и материалы настоящего исследования использованы при  подготовке приказов по областным детским больницам «Организация внутрибольничной консультативной помощи госпитализированным пациентам» (г. Курск, Орел), внедрены в практику лечебных учреждений и учебный процесс подготовки детских  врачей-эндокринологов и педиатров по актуальным вопросам детской диабетологии на кафедрах эндокринологии, общественного здоровья и здравоохранения факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета.

Связь с планом медицинской науки.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.2.007 05254).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Медико-социальные показатели и клинические характеристики госпитализированных детей, больных сахарным диабетом, - информационная база для определения потребности в консультативной помощи таким пациентам.
  2. Показатели фактического объема и потребности в консультативной помощи детям, госпитализированным по поводу СД, в условиях многопрофильной детской клинической больницы.
  3. Модель организации консультативной помощи детям,  госпитализированным по поводу СД, в условиях многопрофильной детской клинической больницы.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции Курского государственного медицинского университета 16.12.2011 г.

Результаты диссертационного исследования были доложены на: заседаниях кафедры эндокринологии Курского государственного медицинского университета (2010, 2011), заседаниях общества эндокринологов г. Орел
(2010, 2011).

Объем и структура диссертационной работы.

Общий объем работы составляют 205 страниц машинописного текста, в том числе 145 страниц основного текста. Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических предложений, списка литературы (249 источника, в том числе 61 - зарубежных авторов), приложений. Материалы  иллюстрированы
53 таблицами, 18 рисунками.

Личный вклад автора. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 95%. Составление методики исследования, сбор первичного материала, статистическая обработка полученных данных и их анализ, внедрение результатов исследования в практику выполнены автором диссертации (100%).

Публикации. Основные положения и результаты диссертационной работы нашли отражение в 11 публикациях, в том числе в трех изданиях, рекомендованных  ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение посвящено обоснованию актуальности темы, определению целей и задач исследования, раскрытию научной новизны и научно-практической значимости результатов работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, отражены данные об апробации работы и внедрении результатов в практику.

В первой главе приведен обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, отражающих важное медико-социальное значение сахарного диабета и его осложнений, определены роль и значение планирования консультативной помощи в обеспечении качества медицинской помощи больным детям с сахарным диабетом.

Подчеркивается, что правильная организация консультативной помощи госпитализированным больным в значительной мере повысит качество медицинской помощи больным, позволит на ранних этапах выявлять тяжелые осложнения диабета, будет способствовать эффективному использованию коечного фонда.

Выявлено, что до настоящего времени научные исследования по проблеме оказания консультативной помощи госпитализированным детям с сахарным диабетом в условиях многопрофильной больницы не проводились.

В этой связи определение потребности в консультативной помощи и научное обоснование организационной модели ее оказания таким пациентам представляют важный научно-практический интерес.

Во второй главе изложены методика и организация диссертационного исследования, определены объекты исследования, обоснован выбор объема наблюдений, описаны методологические подходы и примененные методы исследования, план и программа диссертационной работы.

Методика исследования основана на принципах преемственности методических подходов ранее выполненных исследований по определению потребности в консультативной помощи госпитализированным больным,  комплексного углубленного изучения медико-социальных и клинических показателей состава и структуры госпитализированных в эндокринологические отделения многопрофильных больниц больных детей с сахарным диабетом, а также количественных и качественных показателей, характеризующих фактический объем и потребность в консультативной помощи таким пациентам.

Диссертационное исследование выполнено на базе областной детской клинической больницы г. Курска.

Сплошным методом проанализировано 980 медицинских карт стационарного больного (ф. № 003/у) за период с 2000 по 2005 гг. Единицей наблюдения являлся больной ребенок с сахарным диабетом, госпитализированный в эндокринологическое отделение многопрофильной больницы ОДКБ г. Курска. Для выкопировки данных нами была специально разработана «Карта госпитализированного ребенка по поводу сахарного диабета», в которую вносились данные из истории болезни.

В работе были использованы следующие методы исследования: исторический, статистический, экспертный (индивидуальная экспертная оценка), графический и организационного моделирования.

Исследование состояло из 4 этапов:

1. Сбор и анализ литературных источников и официальных материалов по теме исследования, разработка методики исследования (план, программа, методические указания по заполнению, шифровке и проведению экспертной оценки, 2007 – 2008 гг.).

2. Анализ медицинских карт стационарного больного (ф. № 003/у), сбор первичных материалов путем заполнения «Карты госпитализированного больного сахарным диабетом», проведение экспертной оценки на основе комплексного анализа первичных материалов. Шифровка «Карт…», формирование на их основе компьютерной базы данных, её статистическая обработка, получение статистических таблиц и диаграмм (2008 – 2009 гг.).

3. Анализ результатов статистической обработки первичных материалов, разработка предложений по совершенствованию системы планирования и организации консультативной помощи госпитализированным больным СД. (2009 – 2010 гг.).

4. Публикация и внедрение результатов исследования в практику (2007 – 2011 гг.).

В третьей главе представлена медико-социальная и клиническая характеристика госпитализированных детей с сахарным диабетом в эндокринологическое отделение детской областной клинической больницы г. Курска.

Выявлено, что пациенты из г. Курска поступали в отделение чаще, чем дети из села (55,61%; p<0,05). На долю госпитализированных пациентов из сельской местности приходится 44,39%.

Все госпитализированные пациенты с сахарным диабетом имели первый тип заболевания. Среди больных преобладали лица мужского пола (p<0,05), на долю которых приходилось 52,55%. Удельный вес пациентов женского пола составлял 47,45%. Половой состав пациентов не зависел от места проживания.

Наибольшее число госпитализированных с СД находилось в возрасте 13-15 лет (33,78%; р<0,05), в возрасте 10-12 лет (28,16%), пациенты в возрасте 7-9 лет (15,20%) и 16-18 лет (12,35%). Наименьшее число больных относилось к группе младше 6 лет (10,10%).

Подавляющее большинство пациентов госпитализировалось в эндокринологическое отделение в плановом порядке - 77,12%. Доля экстренно госпитализированных в стационар составила 22,86%.

Анализ причин госпитализации обследованных пациентов с СД 1 типа выявил, что ведущей причиной являлась декомпенсация СД (68,20%; p<0,05), диабетический кетоацидоз (15,07%), впервые выявленный СД 1 типа (7,64%) и необходимость обследования перед освидетельствованием МСЭ (7,98%), наиболее редко - тяжелые гипогликемические состояния (1,10%; p<0,05). 

Анализ состояния углеводного обмена показал, что  большинство детей с СД поступали в клинику в состоянии декомпенсации (71,94%; p<0,05), остальные в фазе субкомпенсации (28,06%), при экстренной госпитализации удельный вес больных в фазе декомпенсации диабета был выше, чем при плановой, и составил соответственно 90,18% и 66,53% (p<0,05). Наиболее часто пациенты госпитализировались для оказания эндокринологической помощи в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести одинаково часто (соответственно 42,76% и 45,10%; p>0,05). Наиболее редко поступали больные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (12,14%; p<0,05).

Большинство пациентов имели длительность СД  1-5 лет (42,45%; p<0,05). Второе место занимали больные из группы давности 6-10 лет (29,08%), третье – пациенты с впервые выявленным СД (11,22%), длительностью СД менее 1 года (8,37%) и 11-15 лет (8,88%).

Выявлено, что СД чаще манифестировал в возрасте 7-9 лет - 27,24% пациентов (p<0,05),  в возрасте 4-6 лет - 21,94% заболевших и 10-12 лет - 19,08%, в возрасте 1-3 года - 14,49%, в 13-15 лет - 11,43%, в возрасте до 1 года - 5,41%, редко - в возрасте старше 16 лет - 0,41% (p>0,05). Таким образом, подавляющее большинство случаев развития СД 1 типа до 18 лет (68,26%; p<0,05) приходилось на возрастной диапазон от 4 до 12 лет.

Структура распределения пациентов по возрасту развития СД 1 типа зависела от пола. В возрастном диапазоне от 4 до 12 лет количество мальчиков и девочек было приблизительно одинаковым, в группе 7-9 лет мальчиков было больше (32,62% против 21,29%; p<0,05), а в группе 10-12 лет – меньше, чем  девочек (15,15% по сравнению с 23,44%; p<0,05).

Потребность в консультативной помощи госпитализированным больным СД определяется числом и характером имеющихся осложнений диабета и сопутствующих заболеваний. При этом основную часть потребности в консультативной помощи определяют именно осложнения этого заболевания.

В среднем на каждого пациента с СД 1 типа приходилось по
1,39±0,05 осложнений основного заболевания (1,14±0,04 хронических осложнений и 0,25±0,01 острых осложнений).

Среди обследованных больных СД 1 типа 41,33% не имели хронических осложнений заболевания, примерно такое же число пациентов имели по 1-2 осложнения (45,10%; р>0,05) и 13,57% - имели по 3 и более осложнений.

Установлена прямая положительная взаимосвязь средней силы (r=0,61, p<0,0001) между числом хронических осложнений СД 1 типа и длительностью СД. Среднее число хронических осложнений было минимальным для пациентов с впервые выявленным СД 1 типа (0,15±0,05 осложнений на пациента; p<0,05). С увеличением длительности СД среднее число осложнений увеличивалось и достигало максимальных значений в группе давности СД 11-15 лет (2,16±0,19 осложнений; p<0,05). Отражением этого факта является прогрессирующее снижение числа пациентов без осложнений (от 88,18% при впервые выявленном СД 1 типа до 14,95% в группе 11-15 лет; p<0,05) с параллельным нарастанием числа больных с осложнениями. 

Выявлена зависимость среднего числа хронических осложнений СД
1 типа от возраста пациентов. Наибольших значений этот показатель достигает в возрастных группах 13-15 лет (1,47±0,08) и 16-18 лет (1,49±0,13 осложнений на 1 пациента). По данным корреляционного анализа, между числом хронических осложнений СД 1 типа и возрастом пациентов имела место слабая прямая положительная взаимосвязь (r=0,39, p<0,0001).

Согласно полученным данным, даже при длительности СД 1 типа менее
1 года диабетическая полинейропатия встречается уже у 9,76% пациентов, диабетическая нефропатия - у 15,85%, диабетическая ретинопатия – у 6,10% больных, диабетическая катаракта, хайропатия, энцефалопатия и другие осложнения – в 1,22% случаев. Так, в течение только пяти первых лет течения заболевания распространенность полинейропатии возрастает в 3,5 раза и достигает 34,13%, а через 11-15 лет от начала заболевания данное осложнение регистрируется у большинства пациентов (64,37%; p<0,05).

Распространенность диабетической нефропатии через 11-15 лет возрастает в 3,5 раза, диабетической ретинопатии – в 5,8 раза, катаракты – в 19,8 раза, энцефалопатии – в 7,5 раза, хайропатии – в 6,6 раза и т.д.

Большинство больных имело диабетическую нефропатию в стадии микроальбуминурии (77,71% от общего числа больных, имевших нефропатию), 19,65% пациентов имели нефропатию в стадии протеинурии и 2,64% – в стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Все пациенты с ХПН имели
I её стадию.

В структуре острых осложнений преобладал диабетический кетоацидоз, который встречался у 22,55% госпитализированных (91,32% от общего числа случаев острых осложнений; p<0,05). Число острых осложнений было наибольшим при впервые выявленном СД 1 типа (0,79±0,04 случаев осложнений на 1 пациента данной группы; p<0,05).

Гипогликемические состояния встречались значительно реже - только у 2,14% госпитализированных (8,68% от всех случаев острых осложнений). На долю умеренного кетоацидоза приходилось 78,73% (p<0,05). Кетоацидотическая прекома развивалась в 14,03% случаев, кома – 7,24%.

Среднее число сопутствующих заболеваний обследованных составило 2,55±0,05. Этот показатель зависел от пола пациентов: мальчики в среднем имели меньшее число сопутствующих заболеваний, чем девочки (соответственно 2,40±0,07 и 2,71±0,07).

Нами проведен анализ распространенности различных сопутствующих заболеваний у госпитализированных пациентов. Число сопутствующих заболеваний не зависело от возраста пациентов и длительности СД 1 типа (соответственно r=0,13 и r=0,18; p<0,001). Наиболее часто встречались заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани 66,3% (p<0,05), на втором месте болезни органов пищеварения, органов дыхания и системы кровообращения (соответственно 40,61%, 37,35% и 36,73% пациентов; p<0,05). Третье место занимали болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (кроме СД 1 типа) и болезни мочеполовой системы (соответственно 18,67% и 17,04%; p>0,05). На четвертом месте находились болезни нервной системы (12,35%); на пятом - невротические, психические расстройства и расстройства поведения, а также болезни глаза и его придаточного аппарата (5,31%). Наиболее редко встречались такие классы болезней, как болезни кожи и подкожной клетчатки (3,27%), инфекционные и паразитарные болезни (3,06%). Другие заболевания и состояния в целом встречались у 6,43% пациентов.

В четвертой главе представлены количественные и качественные показатели объема и характера лечебно–диагностических мероприятий, проведенных детям с сахарным диабетом, госпитализированным в эндокри-нологическое отделение.

В результате исследования выявлено, что в среднем каждому госпитализированному ребенку с СД в эндокринологическом отделении выполнялось 48,49±0,58 лабораторных исследований. Наиболее часто у госпитализированных детей с СД 1 типа проводились исследования крови (30,69±0,45)  (p<0,05),  мочи (14,66±0,16), кала (2,06±0,01). Обращает внимание на крайне редкое исследование гликированного гемоглобина (0,11±0,01 на
1 больного). Среднее число инструментальных исследований  на 1 пациента составило 4,21±0,05. Наиболее часто выполнялись электрофизиологические (2,42±0,03), ультразвуковые (1,22±0,02) и рентгенологические исследования (0,22±0,02).

Лечение пациентов, госпитализированных по поводу СД 1 типа в отделение эндокринологии, было многоплановым. В среднем больные получали по 5,92±0,08 препаратов, относящихся к различным группам. Большинство пациентов получало по 4-6 препаратов (56,84%; p<0,05). Для лечения основного заболевания все госпитализированные пациенты получали инсулинотерапию (100,00%), для лечения осложнений и сопутствующей патологии - гепатопротекторы (88,06%) и ангиопротекторы (87,86%). Препараты других групп применялись существенно реже.

Терапевтическое обучение в «Школе диабета» во время пребывания в стационаре прошли 99,90% больных.

В пятой  главе  представлены результаты анализа фактического объема консультативной помощи, выполненной детям с СД, госпитализированным в отделение эндокринологии многопрофильной больницы, проанализировано время назначения консультаций, время ожидания консультаций, своевременность их выполнения. Изучена структура причин проведения первичных и повторных назначений, необоснованных назначений, длительного ожидания выполнения консультаций специалистов.

К диагностике и лечению детей с СД, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний и состояний привлекались специалисты разных профилей. В среднем для диагностики и лечения 1 пациента с СД привлекалось по 7,04±0,04 консультантов разных профилей и специальностей. При этом каждому пациенту в среднем проводилось по 10,26±0,18 консультаций, независимо от пола пациентов.

В ходе лечебно-диагностического процесса лечащему врачу-эндокринологу наиболее часто приходилось привлекать консультантов терапевтического (3,84±0,17 консультаций на 1 больного) и специализированного профиля (3,55±0,21 консультаций на пациента). Второе место занимали врачи лечебно-реабилитационного профиля (1,45±0,14 консультаций на пациента), третье место – врачи хирургического (0,77±0,11 консультаций) и стоматологического профиля (0,61±0,12 консультаций на пациента).

Среди специалистов терапевтического профиля наиболее актуальными являлись консультации заведующего отделением  эндокринологии (2,02±0,09 консультаций на пациента) и профессорско-преподавательского состава кафедры детских болезней Курского государственного медицинского университета (1,42±0,14 консультаций). Подавляющее большинство этих консультаций (89,93%; p<0,05) было выполнено пациентам с острыми осложнениями СД 1 типа. Остальные специалисты терапевтического профиля к диагностике и лечению привлекались редко (0,01±0,00 – 0,07±0,01 консультаций на человека).

Из врачей специализированного профиля наиболее актуальными являлись консультации специалистов (табл.) для диагностики и лечения осложнений основного заболевания и диабетических осложнений. Наиболее часто привлекались врачи-неврологи (0,99±0,05 консультаций на пациента) и офтальмологи (0,92±0,07 консультаций). Второе место занимали анестезиологи-реаниматологи (0,68±0,07) и отоларингологи (0,70±0,04); третье место – врачи-гинекологи (0,19±0,01 консультаций на пациента) и заведующий отделением интенсивной терапии (0,17±0,02 консультаций на больного; p<0,05). Врачи других специальностей консультировали пациентов СД редко (0,04±0,00 – 0,01±0,00 консультаций на 1 больного). Оказание консультативной помощи пациентам с СД 1 типа врачами хирургического профиля в большинстве случаев происходило за счет травматологов-ортопедов (95,48% консультаций хирургического профиля) с целью диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательной системы. В среднем эти специалисты выполняли по 0,73±0,08 консультаций на пациента.

Подавляющее большинство консультаций госпитализированным детям  с СД выполнялось в плановом порядке – 81,37% (p<0,05). На долю экстренных консультаций приходилось 18,63% от общего их числа.

Наиболее часто экстренные консультации выполнялись специалистами  терапевтического и специализированного профилей (20,50% и 24,73% от общего числа консультаций, выполненных врачами соответствующих профилей; p<0,05). Доля экстренных консультаций, выполненных врачами хирургического профиля, была намного ниже и составляла 5,31% (p<0,05).

Таблица

Фактический объем КП госпитализированным детям, больным СД 1 типа, выполненной врачами-специалистами разных профилей (среднее число консультаций на одного пациента)

Профили и специальности врачей-консультантов

M±m

ВРАЧИ ВСЕХ ПРОФИЛЕЙ, из них:

10,26±0,18

Врачи терапевтического профиля, в том числе

3,84±0,17

Аллерголог-иммунолог

0,01±0,00

Гастроэнтеролог

0,07±0,01

Кардиолог

0,02±0,00

Эндокринолог/диабетолог (другие отделения)

0,06±0,01

Нефролог

0,05±0,01

Ревматолог

0,01±0,00

Зав. отделением эндокринологии и пульмонологии

2,02±0,09

ППС кафедры детских болезней

1,42±0,14

Другие специалисты терапевтического профиля

0,01±0,01

Врачи хирургического профиля, в том числе

0,77±0,11

Травматолог-ортопед

0,73±0,08

Общий хирург

0,03±0,00

Врачи специализированного профиля, в том числе

3,55±0,21

Анестезиолог-реаниматолог

0,68±0,07

Дерматовенеролог

0,04±0,00

Инфекционист

0,01±0,00

Невропатолог

0,99±0,05

Отоларинголог

0,70±0,04

Офтальмолог

0,92±0,07

Генетик

0,01±0,00

Гинеколог

0,19±0,01

Зав. отделением интенсивной терапии

0,17±0,02

Другие врачи специализированного профиля

0,01±0,00

Врачи лечебно-реабилитационного профиля
(врач ЛФК и физиотерапевт)

1,45±0,14

Врачи стоматологического профиля (стоматолог)

0,61±0,12

Другие специалисты разного профиля

0,01±0,00

Специалисты лечебно-реабилитационного и стоматологического профиля выполняли только плановые консультации. Все экстренные консультации пациентам с СД были выполнены своевременно (время ожидания менее 1 часа).  Также своевременно были выполнены плановые консультации (75,30%; p<0,05).

Доля своевременно выполненных консультаций имела отличия у врачей разных профилей. Так, наибольшее число плановых консультаций было выполнено своевременно врачами хирургического профиля (90,44%, p<0,05). Время ожидания выполнения плановых консультаций составило 1,03±0,08 суток. Второе место занимали врачи терапевтического, специализированного и лечебно-реабилитационного профилей (69,15% - 79,35%); время ожидания консультаций 1,09±0,11 – 1,13±0,15 суток. Врачи стоматологического профиля выполняли плановые консультации вовремя только в 54,81% случаев. В среднем пациенты ожидали выполнения назначенных консультаций в течение 1,52±0,21 дней.

Установлена зависимость числа фактически проведенных консультаций от возраста пациентов. Наибольшее число консультаций выполнялось пациентам в возрасте до 1 года – по 16,02±0,34 консультаций на пациента этой возрастной группы (p<0,05). В возрастном диапазоне от 1 до 9 лет этот показатель оставался стабильным и составлял по 10,53±0,14 - 10,85±0,13 консультаций на пациента. В дальнейшем среднее число проводимых на пациента консультаций снижалось, и в группе 10-12 лет составило 9,99±0,14 консультаций, в 13-15 лет - 9,41±0,14, 16-18 лет - 8,63±0,12 консультаций на пациента соответствующих возрастных групп. Во всех возрастных группах ведущее место по числу выполняемых консультаций занимали врачи терапевтического и специализированного профилей (p<0,05).

Среди консультаций, выполняемых врачами хирургического профиля, наименьшее их число приходилось на пациентов возрастной группы до 1 года (0,25±0,14 консультаций на пациента). С увеличением возраста пациентов отмечен незначительный прирост этого показателя, который по достижении 4 лет в дальнейшем с возрастом не менялся и составлял 0,70±0,09 - 0,96±0,12 консультаций на пациента.

Среднее число выполненных консультаций зависело от вида осложнений основного заболевания. Если пациент имел только хронические осложнения СД 1 типа, ему проводилось в среднем по 10,85±0,25 консультаций врачей разных специальностей. При наличии острых осложнений этот показатель был существенно выше и составил 13,05±0,61 консультаций (p<0,05).

Число консультаций, выполняемых специалистами разных профилей, отличалось у пациентов с острыми и хроническими осложнениями СД. Так, при наличии острых осложнений, наибольшее число консультаций выполнялось врачами специализированного профиля (6,54±0,35), второе место занимали врачи терапевтического профиля (4,84±0,24 консультаций), третье – специалисты хирургического и лечебно-реабилитационного профиля (соответственно 0,92±0,24 и 0,75±0,19 консультаций на пациента; p>0,05). Врачи стоматологического профиля к лечебно-диагностическому процессу в этих случаях не привлекались.

Была проанализирована зависимость объема КП от наличия сопутствующей патологии. Четких закономерностей, характеризующих изменения общего объема оказанной КП в зависимости от имеющихся у больных сопутствующих заболеваний, выявлено не было. Установлено, что с увеличением числа осложнений и  сопутствующих заболеваний увеличивался объем оказанной больным консультативной помощи.

Наиболее частой причиной назначения необоснованных консультаций являлись неправильная оценка лечащим врачом имеющихся клинических и лабораторных данных (43,33% случаев назначения необоснованных консультаций; p<0,05). На долю недостаточного объема обследования к моменту назначения консультаций приходилось 24,44%, неудовлетворенности лечащего врача заключением специалиста поликлиники – 13,34%. Определенную роль в необоснованном вызове консультантов играло также отсутствие надлежащей координации в работе лечащего врача и специалиста-консультанта (18,89%).

В ходе экспертной оценки выявлено, что основными  причинами необходимости проведения дополнительных консультаций являлись: наличие у пациентов тяжелой сочетанной патологии (34,08%; p<0,05), наличие осложнений СД 1 типа (20,19%).

Шестая глава посвящена определению потребности в консультативной помощи госпитализированным детям, больным сахарным диабетом и разработке предложений по совершенствованию её организации.

По данным экспертной оценки, к диагностике и лечению детей с СД
1 типа, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний и состояний в среднем должно привлекаться по 8,08±0,04 специалистов-консультантов на
1 пациента, что превышало число фактически привлекаемых специалистов (7,04±0,04; p<0,05). В среднем эти специалисты должны выполнять 12,63±0,18 консультаций на 1 пациента.

Установлено, что фактически детям с СД 1 типа в условиях многопрофильного стационара выполнялось по 10,26±0,18 консультаций, из них необоснованно - 0,09±0,01 консультаций на пациента (таким образом, число обоснованно выполненных консультаций составило 10,16±0,18 консультаций на пациента). В среднем каждому пациенту дополнительно требовалось провести еще по 2,48±0,04 консультаций разных специалистов.

Сравнительный анализ показал, что в ходе диагностики и лечения пациентов с СД 1 типа в значительном числе случаев выполнялось менее 10 консультаций.

По данным экспертной оценки, доля пациентов с потребностью в 10 и менее консультаций на 1 человека была значительно меньше, чем это фактически выполнялось в условиях стационара (33,88% пациентов против 66,12%; p<0,05).  В то же время число пациентов, которым по данным экспертной оценки требовалось проведение 11 и более консультаций, значительно превышало долю пациентов, которым это число консультаций было фактически выполнено (66,12% по сравнению с 33,88%; p<0,05). Для врачей хирургического, лечебно-реабилитационного и стоматологического профилей  потребность в консультациях не имела достоверных отличий от числа фактически выполненных консультаций (p>0,05), а для врачей терапевтического и специализированного профилей – потребность превышала число реально проведенных консультаций (соответственно 4,27±0,12 против 3,84±0,17 и 4,34±0,09 по сравнению с 3,55±0,21 консультаций; p<0,05).

Наиболее существенные отличия между потребностью в консультациях и фактически выполненным их числом среди врачей терапевтического профиля определены для гастроэнтерологов (0,39±0,01 против 0,07±0,01 консультаций) и нефрологов (0,37±0,01 по сравнению с 0,05±0,01); среди врачей специализированного профиля - отоларингологов (1,00±0,09 против 0,70±0,04 консультаций на пациента); p<0,05.

Установлена зависимость числа необходимых консультаций от возраста пациентов. Наибольшее их число должно быть выполнено пациентам в возрасте до 1 года – по 18,50±4,97 консультаций на пациента этой возрастной группы (p<0,05). В дальнейшем с увеличением возраста количество необходимых консультаций уменьшалось и становилось относительно постоянным (12-13 консультаций на пациента). Наиболее высокая потребность в консультациях врачей терапевтического профиля выявлена у пациентов до
9 лет (от 5,83±0,12 консультаций в 1-3 года до 6,73±0,27 в 7-9 лет). В дальнейшем с увеличением возраста пациентов необходимое число консультаций уменьшалось и достигало минимального значения в возрастной группе 16-18 лет (2,65±0,14 консультаций на пациента; p<0,05).

Потребность в консультативной помощи врачей хирургического профиля у детей от рождения и до 6 лет оставалась относительно постоянной
(0,29±0,15 - 0,57±0,06 консультаций на пациента). После 7 лет потребность в консультациях хирургов возрастает приблизительно в 2 раза (0,98±0,09 - 1,02±0,11), наиболее высокий показатель потребности в консультациях определен в группе 10-12 лет (1,62±0,13 консультаций; p<0,05). Во всех возрастных группах старше 4 лет потребность в консультативной помощи существенно превышала число выполненных консультаций.

Отмечено, что у врачей терапевтического и специализированного профилей потребность в консультациях превышала фактическое их число во всех возрастных группах; у специалистов хирургического профиля – только в возрастном диапазоне 10-15 лет, врачей стоматологического профиля – в диапазоне 7-15 лет. Консультанты лечебно-реабилитационного профиля выполняли консультативную помощь в объемах, соответствующих потребности пациентов во всех возрастных группах, кроме детей в возрасте 1-3 года, которым выполнялось по 0,75±0,04 консультаций при потребности 0,89±0,04 консультаций на пациента.

Сравнение показателей фактического объема и потребности в консультативной помощи по группам давности СД 1 типа показало, что необходимое число консультаций для врачей всех профилей превышает выполненное их число во всех группах давности заболевания.

Фактический объем оказанной КП и потребность в ней зависели от вида госпитализации. Пациентам, госпитализированным с СД 1 типа по экстренным показаниям, в среднем должно выполняться по 16,63±0,67 консультаций, в то время как планово госпитализированные пациенты в среднем нуждались в проведении 11,45±0,08 консультаций (p<0,05). При этом потребность в консультациях существенно превышала число консультаций, фактически выполнявшихся пациентам в стационаре (p<0,05).

Фактический объем и потребность в консультациях у госпитализированных с СД 1 зависели от тяжести их состояния при поступлении. Наименьшее число консультаций должно быть выполнено пациентам, поступившим в удовлетворительном состоянии (11,74±0,12 на пациента), наибольшее – больным, госпитализированным в тяжелом и крайне тяжелом состоянии – 20,73±1,09 консультаций на больного (p<0,05). Лица со средней тяжестью состояния должны получать по 11,29±0,13 консультаций специалистов разных профилей. Необходимое число консультаций превышало показатели их выполнения у пациентов с любой тяжестью состояния при поступлении (p<0,05).        

Объем консультативной помощи зависел от числа хронических осложнений СД 1 типа. Наименьшее число консультаций выполнялось пациентам, не имеющим хронических осложнений основного заболевания (9,09±0,25 консультаций на пациента), наибольшее – лицам с 3 и более осложнениями (12,95±0,35 консультаций на больного, p<0,05). Пациентам с
1-2 осложнениями в среднем проводилось по 10,03±0,26 консультаций. Среднее число необходимых консультаций зависело от вида осложнений основного заболевания. Если пациент имел только хронические осложнения СД 1 типа, ему требовалось в среднем по 13,27±0,24 консультаций врачей разных специальностей. При наличии острых осложнений этот показатель был существенно выше и составил 16,39±0,63 консультаций (p<0,05). Потребность в консультациях при наличии хронических и острых осложнений превышала соответствующие значения выполненных консультаций (p<0,05).

При наличии острых осложнений наибольшее число консультаций должно выполняться врачами специализированного профиля (7,86±0,21 консультаций), второе место занимали врачи терапевтического профиля (6,53±0,21), третье – специалисты хирургического и лечебно-реабилитационного профилей (соответственно 1,03±0,25 и 0,75±0,15 консультаций на пациента; p>0,05). Потребность в консультациях превышала выполненное их число только у врачей терапевтического (5,73±0,19 против 3,82±0,17 консультаций; p<0,05), специализированного (5,64±0,23 в сравнении с 3,53±0,17 консультаций; p<0,05) и стоматологического профилей (1,16±0,12 и 0,81±0,09; p<0,05).

Пациентам, имеющим хронические осложнения СД 1 типа, наибольшее число консультаций должны выполнять врачи терапевтического и специализированного профилей (соответственно 5,73±0,19 и 5,64±0,23 консультаций на 1 пациента данной группы; p>0,05). Второе место занимают врачи лечебно-реабилитационного профиля (2,10±0,16 консультаций), третье – врачи стоматологического и хирургического профилей (соответственно 1,16±0,12 и 0,94±0,12 консультаций на пациента; p>0,05). Потребность в консультациях превышала выполненное их число только у врачей терапевтического (5,73±0,19 против 3,82±0,17 консультаций; p<0,05), специализированного (5,64±0,23 в сравнении с 3,53±0,17 консультаций; p<0,05) и стоматологического профилей (1,16±0,12 и 0,81±0,09; p<0,05). Для специалистов хирургического и лечебно-реабилитационного профилей отличий между числом выполненных и необходимых консультаций при наличии хронических осложнений выявлено не было.

Число сопутствующих заболеваний не влияло на объем консультативной помощи, т.к. пациенты без сопутствующей патологии и с разным числом сопутствующих заболеваний не имели существенных отличий по необходимому числу консультаций (p>0,05). Однако потребность в консультативной помощи превышала число выполненных консультаций во всех группах пациентов (p<0,05).

Проведен анализ выполненных и необходимых консультаций в зависимости от стадий/фаз течения наиболее распространенных сопутствующих заболеваний. Потребность в консультациях превышала фактически выполненное их количество при заболеваниях всех классов независимо от их стадий/фаз течения (p<0,05).

Седьмая глава посвящена научному обоснованию системы организационных мероприятий по совершенствованию консультативной помощи госпитализированным детям, больным сахарным диабетом. Подчеркнуто, что диабетологическую службу на муниципальном уровне необходимо совершенствовать с учетом амбулаторно-поликлинического звена, стационаров, консультативно-диагностических центров, медицинских вузов, работающих в тесном контакте с органами управления здравоохранением.

Представлена структурно-организационная модель оказания консультативно-диагностической помощи больным детям с СД в г. Курске (рис.).

Следует отметить важность первого этапа (амбулаторно-  поликлинического) консультативной помощи, т.к. именно здесь в ходе взаимодействия врачей смежных специальностей осуществляется раннее выявление и своевременная профилактика осложнений сахарного диабета. Поэтому особое место в системе организации консультативной помощи на этом этапе занимает обучение врачей смежных специальностей актуальным вопросам диагностики и лечения сахарного диабета и их возможных осложнений.

Второй этап КП  представлен эндокринологическим  отделением детской областной  клинической больницы г. Курска. В эндокринологическом отделении пациенты получают высококвалифицированную консультативно-диагностическую помощь врачами разных профилей. В сложных случаях консультации оказывают сотрудники кафедры педиатрии, эндокринологии КГМУ.

Следует подчеркнуть, что дорогостоящий лечебно-диагностический процесс в стационаре может быть оптимизирован путем своевременного и квалифицированного осмотра ребенка еще  на догоспитальном этапе, что позволит вовремя начать необходимое лечение, избежать осложнений заболевания, сократить время пребывания в стационаре, улучшить прогноз.  Отсутствие контроля за выполнением консультаций в стационаре и электронной базы данных создает определенные трудности в регулировании потока заявок, что также может привести к  поздней диагностике и утяжелению течения заболевания.

Нами предложен системный поход к разработке функционально-организационной структуры поэтапного оказания консультативной помощи больным сахарным диабетом.

Основные принципы организации консультативного процесса:

- этапность оказания КП;

- преемственность в ходе консультативно-диагностического процесса;

- централизация управления внутрибольничной КП на базе ЛПУ любого типа;

- внедрение в консультативно-диагностический процесс новейших лечебно-диагностических технологий;

- постоянное совершенствование консультативно-диагностической службы ЛПУ любого типа;

- организация современных консультативно-диагностических центров.

На первом этапе наблюдения детей, болеющих СД, представляется целесообразной организация обязательного определения гликированного гемоглобина в каждой поликлинике г. Курска. Использование этого показателя в рутинной практике врачей-эндокринологов и диабетологов поможет снизить риск развития микро- и макроангиопатий и их финальных исходов - ХПН, слепоты, инфаркта миокарда, гангрены нижних конечностей и инсультов.

Организация  оперативного отдела (ОО)  на втором (стационарном) этапе позволит осуществить централизацию управления внутрибольничной КП в  условиях многопрофильной больницы. Создание ОО приведет к оптимизации лечебно-диагностического процесса в целом, ускорению проведения консультаций, сокращению сроков обследования  в клинике. Централизация КП будет способствовать уменьшению времени ожидания консультаций и исключению их дублирования, рациональному  использованию коечного фонда.

С целью правильной организации структурно-функциональной системы мероприятий КП детям, страдающим СД, необходимо включить и третий этап наблюдения больных СД – реабилитационный. Ввиду отсутствия специализированного детского санатория для долечивания таких пациентов, представляется целесообразным эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения. Нами предложено развернуть в составе успешно функционирующего эндокринологического отделения (45 коек) санатория «Маяк» специализированные койки для долечивания (реабилитации) детей  и  подростков, страдающих СД. Это мероприятие позволит проводить медико-социальную адаптацию детей, требующих долечивания после выписки из стационара, где среднее пребывание составляет 14-15 дней. В дальнейшем это позволит ускорить адаптацию детей к новому для них образу жизни. Особенно это актуально для детей с впервые выявленным сахарным диабетом, которые требуют не только долечивания, но и обучение вопросам диабетологии совместно с родственниками, так как меняется жизненный уклад всей семьи в целом. Проведение КП в условиях санаторно-курортного лечения позволит повысить качество консультативно-диагностического процесса, что в конечном результате в значительной мере снизит и замедлит прогрессирование жизненно опасных осложнений диабета и позволит в дальнейшем сохранить трудоспособность таких пациентов на более длительное время.

Таким образом, преимуществами представленной поэтапной структурно-функциональной модели оказания КП являются: 

1. Повышение качества КП  в целом на всех этапах ее оказания.

2.  Выделение внутрибольничной КП как высокоспециализированной медицинской помощи, значительно повышающей КМП.

3. Реализация в практическом здравоохранении преемственности и комплексного подхода в оказании КП таким пациентам.

       

       

                               

       

 

Рис. Структурно-организационная модель оказания КП детям, больным сахарным диабетом.

Условные обозначения: ОДКБ - областная детская клиническая больница, ОДКП - областная детская консультативная поликлиника, БСМП - бригады скорой медицинской помощи, БИТ - блок интенсивной терапии, П – педиатр, Э – эндокринолог, В-С - врачи-специалисты, ППС–профессорско-преподавательский состав, О – окулист, Н – невролог, Х – хирург, Л – ЛОР, Г – гастроэнтеролог, Нф – нефролог, --- пунктиром обозначены отсутствующие структуры.

ВЫВОДЫ

1. Все госпитализированные пациенты с СД имели первый тип заболевания. Среди больных преобладали лица мужского пола (52,55%; p<0,05). Средний возраст пациентов 11,55±0,12 года. 88,16% пациентов являются инвалидами детства и имеют тяжелую форму заболевания. Средняя длительность СД 1 типа к моменту госпитализации составила 4,12±0,11 года при среднем возрасте возникновения заболевания в 7,43±0,12 года. В среднем на каждого пациента с СД 1 типа приходилось по 1,39±0,05 осложнений основного заболевания (1,14±0,04 хронических и 0,25±0,01 острых осложнений) и 2,55±0,05 сопутствующих заболеваний.

2. Пациентам требовалось выполнять по 50,94±0,53 лабораторных исследований (фактически - 48,49±0,58) и 5,95±0,04 инструментальных исследований (фактически – по 4,21±0,05 на 1 пациента).

3. Для лечения основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии пациенты получали в среднем по 5,92±0,08 препаратов (при острых осложнениях - по 8,24±0,20).

4. 81,37% консультаций выполнялось в плановом порядке, 18,63% - экстренно. Основными целями первичных консультаций являлись уточнение диагноза, определение тактики обследования и ведения больных (56,76%), а также назначение/коррекция лечения (21,92% случаев). Целями повторных консультаций являлись: повторный осмотр врача для уточнения диагноза (67,04%), невыполнение ранее назначенной консультации  (15,45% случаев).

5. Случаи невыполнения назначенных консультаций имели организационный характер: недостатки организации формирования и передачи заявок на консультации (28,40%), неэффективная система контроля своевременности выполнения консультаций (31,98%), перегрузка врачей-консультантов (39,62% случаев).

6. Основными причинами длительного ожидания консультаций являлись: недостаточно эффективная координация деятельности лечащих врачей и специалистов-консультантов (59,12%), назначение консультации в предпраздничные и предвыходные дни (24,24%), наличие фиксированного графика проведения консультаций (15,66% случаев).

7. Причинами необоснованных консультаций являлись: неправильная оценка лечащим врачом имеющихся клинических и лабораторных данных (43,33%), недостаточный объем обследования к моменту назначения консультаций (24,44%), неудовлетворенность лечащего врача заключением специалиста поликлиники (13,34%), отсутствие надлежащей координации в работе лечащего врача и специалиста-консультанта (18,89% случаев).

8. Причинами необходимости проведения дополнительных консультаций являлись: тяжелая сочетанная патология (34,08%), наличие осложнений СД
1 типа (20,19%), необходимость проведения повторного осмотра специалиста после назначенного им дообследования (15,04%), невыполнение консультантом ранее назначенной консультации (11,04%), необходимость наблюдения пациентов в динамике (5,70% случаев).

9. По данным экспертной оценки, к диагностике и лечению детей с СД в среднем должно привлекаться по 8,08±0,04 специалистов-консультантов на
1 пациента (фактически привлекалось по 7,04±0,04). Должно выполняться по 12,63±0,18 консультаций на пациента (фактически - 10,26±0,18, из них необоснованно - 0,09±0,01); в среднем дополнительно требовалось провести еще по 2,48±0,04 консультаций на пациента. Потребность превышала фактический объем у врачей терапевтического и специализированного профилей (4,27±0,12 против 3,84±0,17 и 4,34±0,09 по сравнению с 3,55±0,21). Для врачей хирургического, лечебно-реабилитационного и стоматологического профилей потребность в консультациях не отличалась от числа фактически выполненных консультаций (соответственно 0,77±0,11, 1,45±0,14 и 0,61±0,12).

10. Установлены факторы, повышающие объем необходимых консультаций: возраст до 1 года - 18,50±4,97 (фактически выполнялось по 16,02±0,34); экстренный вид госпитализации  - 16,63±0,67 (фактически - 13,27±0,66); наличие острых осложнений сахарного диабета - 16,39±0,63 (фактически - 13,10±0,61); наличие у больных 3 и более хронических осложнения основного заболевания - 16,96±0,69 (фактически – 12,95±0,35), быстро прогрессирующее злокачественное течение заболевания - 14,61±0,81 (фактически - 12,49±0,79); декомпенсация/обострение сопутствующих заболеваний - 16,40±0,30 - 21,13±0,37 (фактические - 12,15±0,27 - 14,59±0,36 консультаций на пациента).

11. Среди хронических осложнений высокая потребность в консультациях была при наличии у пациентов диабетической ангиопатии нижних конечностей (19,22±0,52), диабетической автономной нейропатии (16,61±0,77), энцефалопатии (16,34±0,64), диабетической ретинопатии (14,15±0,56), диабетической нефропатии (12,99±0,30), полинейропатии нижних конечностей (12,41±0,29). При всех хронических осложнениях и сопутствующих заболеваниях потребность в консультациях превышала фактический объем консультативной помощи (p<0,05).

12. Предложенная структурно-организационная модель оказания КП больным детям, госпитализированным по поводу СД, отражает основные принципы консультативно-диагностического процесса: этапность оказания КП; преемственность в ходе консультативно-диагностического процесса; централизация управления внутрибольничной КП на базе ЛПУ любого типа;
внедрение в консультативно-диагностический процесс новейших лечебно-диагностических технологий; постоянное совершенствование консультативно-диагностической службы ЛПУ любого типа; организация современных детских консультативно-диагностических центров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Разработанная методика может быть применена для изучения состояния внутрибольничной консультативной помощи и определении потребности в консультациях врачей–специалистов детям, больным сахарным диабетом, в других регионах РФ, а также с другой хронической патологией.
  2. Данные медико-социальной и клинической характеристики госпитализированных детей больных сахарным диабетом, показатели фактического объема и потребности в консультациях врачей-специалистов разного профиля, объем лечебно-диагностических мероприятий могут быть использованы как статистическая база для органов здравоохранения с целью планирования и разработки конкретных организационных мероприятий по оказанию внутрибольничной КП детям, больным сахарным диабетом.
  3. Организационная модель консультативной помощи может быть использована для оказания экстренных и плановых консультаций  детям, госпитализированным по поводу сахарного диабета в условиях  многопрофильных больниц.
  4. Материалы исследования могут быть использованы в системе последипломного образования диабетологов, эндокринологов, педиатров, руководящих кадров и других специалистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Клинико-нозологические особенности течения сахарного диабета у детей Курской области в современных условиях / Л.А. Жукова,
    С.В. Сидорова, Т.Ю. Лебедев, Ю.С. Скоробогатых // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. – Курск: Изд-во КГМУ, 2007. – Т. I. – С. 231-233.
  2. Сидорова, С.В. Эпидемиология и некоторые клинико-нозологические особенности сахарного диабета у детей Курской области //  Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических, технико-экономических сфер жизни общества: Междунар. науч.-практ. конф. (Курск, 26-27 марта 2007 г.). – Курск: Изд-во КГМУ, 2007. – С. 361-362.
  3. Сидорова, С.В. Социально-гигиеническая характеристика детей, госпитализированных по поводу сахарного диабета 1 типа / С.В.Сидорова // Вестник Медицинского стоматологического института.   М., 2010. № 4. С. 13-16.
  4. Жукова, Л.А. Анализ сопутствующей патологии у дутей с сахарным диабетом 1 типа в условиях лечения в многопрофильной клинике / Л.А. Жукова  С.В. Сидорова // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность : материалы VIII Междунар. науч.-практич. конф. / МНИЦ ПГСХА. – Пенза: РИО ПГСХА, 2010. – С. 130-132.
  5. Сидорова, С.В. Объем и характер лабораторных исследований, выполненных госпитализированным больным диабетом / С.В. Сидорова // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность : материалы VIII Междунар. науч.-практич. конф. / МНИЦ ПГСХА. – Пенза : РИО ПГСХА, 2010. – С. 132-134.
  6. Сидорова, С.В. Медико-демографическая характеристика детей с сахарным диабетом 1 типа в условиях лечения в многопрофильной клинике / С.В. Сидорова, А.А. Гуламов // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность : материалы VIII Междунар. науч.-практич. конф. / МНИЦ ПГСХА. – Пенза : РИО ПГСХА, 2010. – С. 134-136
  7. Жукова, Л.А. Сопутствующие заболевания и состояния у детей с сахарным диабетом 1 типа / Л.А. Жукова, С.В. Сидорова, А.А. Гуламов // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ. – Курск : Изд-во КГМУ, 2011. – Т. I. – С. 167-170.
  8. Жукова, Л.А. Клинико-демографические особенности госпитализированных детей с сахарным диабетом 1 типа / Л.А. Жукова,
    С.В. Сидорова // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ. – Курск : Изд-во КГМУ, 2011. – Т. I. –
    С. 170-173.
  9. Сидорова, С.В. Анализ осложнений у детей с сахарным диабетом, в условиях лечения в многопрофильной клинике /
    С.В. Сидорова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». Курск, 2011. Т. 1. С. 133-137.
  10. Объем и потребность в лечебно – диагностических мероприятиях, проведенных госпитализированным больным сахарным диабетом /
    Н.В. Саенко, Л.А. Жукова, А.А. Гуламов, С.В. Сидорова // Окружающая среда и здоровье : материалы VIII Междунар. науч.-практич. конф. (Пенза, май 2011 г.) / МНИЦ ПГСХА. – Пенза: РИО ПГСХАС, 2011. – С. 108-111.
  11. Сидорова, С.В. Фактический объем и потребность диагностических мероприятий у госпитализированных детей с сахарным диабетом 1 типа / С.В. Сидорова // Вестник Ивановской медицинской академии. 2011. Т. 16, № 3. С. 10-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КП – консультативная помощь

КМП – качество медицинской помощи

ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения

ОО – оперативный отдел

СД – сахарный диабет

ХПН – хроническая почечная недостаточность

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99г.

Сдано в набор 29.03.2012 г. Подписано в печать 04.04.2012 г.

Формат 30х421/8. Бумага офсетная. Гарнитура TimesNewRom.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ №. 197"А".

Издательство Курского государственного медицинского университета

305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.








© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.