WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Михайлов Евгений Николаевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 – кардиология 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные консультанты:

академик РАМН доктор медицинских наук, профессор Шляхто Евгений Владимирович доктор медицинских наук Лебедев Дмитрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН доктор медицинских наук, профессор Ревишвили Амиран Шотаевич доктор медицинских наук, профессор Татарский Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Чурина Светлана Константиновна Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук Научноисследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН (г. Томск)

Защита состоится « » 2012 года в _____ часов _____ минут на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197341 СанктПетербург, ул. Аккуратова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «___________» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Недошивин А. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным устойчивым нарушением ритма сердца (Fuster V. et al., 2006). ФП ассоциирована с увеличением риска церебральных тромбоэмболий, риском развития сердечной недостаточности, повышением частоты госпитализаций, снижением качества жизни.

Многие пациенты вынуждены принимать постоянную антикоагулянтную или дезагрегантную терапию (Бокерия Л. А. и др., 2010). Эффективность антиаритмической терапии зачастую не превышает 40%, к тому же каждый антиаритмический препарат обладает потенциальным проаритмогенным эффектом (Calkins H. et al., 2007). Неустанно проводится поиск немедикаментозных методов лечения ФП. В 1980-х гг. была предложена операция «Лабиринт» на открытом сердце для лечения ФП, которая впоследствии претерпела несколько модификаций (Sundt T.

M., et al., 1997). В конце 1990-х гг. была доказана важная роль мышечных муфт легочных вен (ЛВ) в патогенезе как пароксизмальной, так и персистирующей форм ФП: было обнаружено, что предсердная экстрасистолия и пароксизмы предсердной тахикардии (ПТ) из устьев ЛВ запускают эпизоды ФП (Haissaguerre M. et al., 1998).

Была установлена существенная роль факторов автономной регуляции в механизме возникновения ФП (Calkins H. et al., 2007). Исходя из этого, были предложены различные методы катетерного лечения ФП, основанные на аблации фокусных триггеров ФП, электрической изоляции ЛВ, создании линейных воздействий в левом предсердии (ЛП), аблации вегетативных ганглиев ЛП. При персистирующей ФП зачастую применяются комбинации воздействий.

Было отмечено, что катетерная аблация при ФП с созданием точечных дискретных воздействий, следующих друг за другом для формировании линии повреждения, является сложной и длительной процедурой (Calkins H. et al., 2007). В связи с этим предложены методы, упрощающие достижение изоляции ЛВ, в частности, баллонная аблация (Van Belle Y. et al., 2007).

По данным разных авторов эффективность каждого из методов аблации ФП значительно варьирует (23-89%) (Verma A., et al., 2011), факторы, ассоциированные с успешной аблацией или рецидивами, различаются между исследованиями.

Противоречивы данные об эффективности катетерного лечения одиночных «триггерных» источников, индуцирующих ФП. Также не установлены стандартные протоколы антикоагулянтной подготовки пациентов (Calkins H. et al., 2007).

Наиболее частым негативным следствием аблации ФП являются новые ЛП тахикардии. Представляется, что некоторые подходы к аблации чаще приводят к развитию таких тахикардий. Более того, новые ПТ могут быть множественными или с меняющимся циклом, что препятствует их эндокардиальному картированию и успешной аблации.

В связи с этими фактами представляется актуальным исследование целого ряда аспектов катетерной аблации ФП, изучению которых посвящена настоящая работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Научное обоснование и разработка оптимальных методов интервенционного лечения пароксизмальной и персистирующей ФП и тактики антикоагуляционной подготовки перед катетерной аблацией ФП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Разработать метод неинвазивной топической диагностики очаговых предсердных аритмий, индуцирующих ФП.

2. Изучить анатомо-электрофизиологическую характеристику межпредсердной перегородки и вклад линейной септальной аблации в результаты катетерного лечения хронической ФП.

3. Определить оптимальные подходы к катетерной аблации пароксизмальной и персистирующей форм ФП на основании сравнения результатов различных методов интервенционного лечения.

4. Определить клинические факторы, ассоциированные с эффективной катетерной аблацией ФП, а также с развитием новых предсердных тахикардий в послеоперационном периоде.

5. Оценить ранние и отдаленные результаты катетерной аблации предсердных очаговых тахикардий, индуцирующих ФП.

6. Разработать методику картирования и катетерной аблации предсердных тахикардий с альтернирующей длительностью цикла, развивающихся после катетерного лечения ФП.

7. Изучить частоту тромбоэмболических и геморрагических осложнений катетерной аблации ФП у пациентов с продолженной пероральной антикоагулянтной терапией без перехода на мост-антикоагуляцию низкомолекулярным гепарином.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Электрическая изоляция легочных может быть достигнута с использованием радиочастотной или криобаллонной технологий с сопоставимой эффективностью.

Состоятельность изоляции легочных вен следует верифицировать с использованием циркулярного диагностического электрода.

Клиническими и методическими факторами, прогнозирующими эффективность катетерного лечения ФП и возникновение новых предсердных тахикардий в послеоперационном периоде, являются тип ФП, мощность радиочастотного воздействия, дополнительная аблация субстрата в левом предсердии.

Рутинное создание линейных воздействий в левом предсердии, таких как митральная и септальная линии, способствует возникновению устойчивых предсердных тахикардий.

Пациентам с невысоким риском тромбоэмболических осложнений и длительностью пароксизмов ФП менее 48 часов не требуется предварительная антикоагулянтная подготовка в предоперационном периоде. Продолжение пероральной антикоагуляции с терапевтическим значением МНО в периоперационном периоде является безопасным методом предупреждения тромбоэмболических осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Получены новые данные о предсердной эктопической активности у пациентов с пароксизмальной ФП на основании неинвазивной топической диагностики в течение 24 часов.

В отдаленные сроки после окружной изоляции легочных вен частота рецидивов аритмий ниже, чем после катетерной аблации в анатомических зонах концентрации ганглионарных сплетений левого предсердия.

Показана низкая частота возникновения предсердных тахикардий после криобаллонной изоляции легочных вен.

Доказано, что клинические результаты катетерного лечения пароксизмальной ФП лучше, когда электрическая изоляция легочных вен подтверждается с помощью циркулярного диагностического электрода, а не с помощью аблационнокартирующего катетера.

Показано, что дополнительная линейная аблация межпредсердной перегородки не улучшает результаты катетерного лечения длительно-существующей персистирующей ФП.

Показано, что линейное воздействие в митральном перешейке у пациентов с аблацией ФП предрасполагает к возникновению новых предсердных тахикардий.

Разработан метод картирования и аблации предсердных тахикардий с альтернирующей длительностью цикла.

Достижение оптимальной эффективности катетерного лечения пароксизмальной ФП у пациентов с анамнезом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза обеспечивается дополнительной аблацией субстрата аритмий в левом предсердии.

Изучена безопасность катетерной аблации ФП у пациентов без отмены пероральной антикоагуляции с терапевтическим значением МНО, и безопасность отсутствия антикоагулянтной подготовки у пациентов с невысоким риском инсульта и длительностью пароксизмов ФП менее 48 часов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Неинвазивная топическая диагностика предсердных аритмий помогает в планировании процедуры катетерной аблации предсердных тахикардий.

Изучены механизмы послеоперационных предсердных тахикардий, специфичные для различных методов катетерного лечения ФП и эффективность их катетерной аблации.

Определены методы катетерной аблации пароксизмальной и персистирующей ФП с наименьшим количеством рецидивов тахиаритмий.

Предложена методика картирования и катетерной аблации предсердных тахикардий с альтернирующей длительностью цикла, развивающихся после катетерного лечения ФП.

Определены клинические факторы, связанные с возникновением аритмий в отдаленном периоде после катетерной аблации и влияющие на необходимый объем вмешательства.

Обоснована упрощенная схема антикоагулянтной подготовки без отмены пероральной антикоагуляции с терапевтическим значением МНО перед катетерной аблацией ФП.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Автором составлена и обоснована программа научного исследования, предложен и реализован способ неинвазивной топической диагностики предсердных аритмий, предложены способы оптимизации катетерного лечения пациентов с ФП, автор самостоятельно выполнил катетерные аблации или принял участие во вмешательствах более чем у 500 пациентов с ФП. В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования используются в практической работе в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург), ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздравсоцразвития РФ (Астрахань), внедрены в лечебнодиагностический процесс в АО «Национальный научный кардиохирургический центр» (Астана, Республика Казахстан). Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс подготовки врачей-специалистов в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы диссертации были представлены в виде докладов на международных конференциях: Научные Сессии Американской Ассоциации Сердца (2010, США), Конгресс Европейского Общества Кардиологов (2007, Австрия; 2008, Германия; 2009, Испания), Конгресс Общества Ритма Сердца (2008 и 2009, США), Конгресс Международного Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрокардиологии (2011, Москва), Международный Конгресс по Электрокардиологии (2010, Швеция), Конгресс Европейской Ассоциации Ритма Сердца (2009, Германия), Конгресс Европейского Общества Аритмий Сердца (2008 и 2009, Франция), Интернациональный Симпозиум Мертвого Моря по Аритмиям Сердца и Кардиостимуляции (2008, 2010, Израиль), Международный Симпозиум по Прогрессу в Кардиостимуляции (2008, Италия). На отечественных конференциях и заседаниях обществ: Всероссийский Съезд Аритмологов (2007, 2009 и 2011, Москва), III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (2011, С.-Петербург), Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" (2006, 2008, 2010, С.Петербург), Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» (2011, Тюмень), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» (2010, С.-Петербург), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (2010, С.Петербург), Всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования» (2006, С.-Петербург), Заседание регионального отделения Всероссийского Научного Общества Аритмологов (2007, 2009, С.-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 54 работы, в том числе 18 статей в изданиях, включённых в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий». Получено 2 патента на изобретения, получено разрешение на использование новой медицинской технологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 320 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 382 источника, из них отечественных и 365 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 47 рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В исследование включено 829 пациентов и 45 аутопсийных сердец. Среди пациентов 824 имели ФП, 5 – левосторонние дополнительные пути предсердножелудочкового проведения без анамнеза ФП. Критерии включения в группу аблации ФП: (1) симптоматичная пароксизмальная или персистирующая ФП; (2) рефрактерность ФП к 1 антиаритмическим препаратам, или непереносимость терапии. Критерии исключения: (1) наличие противопоказаний к катетеризации сердца; (2) выраженное увеличение ЛП (5,0 см); (3) тромб в ЛП или его ушке; (4) гемодинамически значимые недостаточность или стеноз клапанов сердца; (5) возраст >70 лет. Детекция рецидивов тахиаритмий проводилась с помощью плановых регистраций электрокардиограммы и холтеровского мониторирования каждые месяца в течение первого года и затем каждые 6 месяцев. Внеплановые обследования проводились при наличии жалоб пациентов. Любая предсердная тахиаритмия длительностью >30 секунд расценивалась как рецидив. В разделах работы длительность наблюдения составляла 12 месяцев, кроме исследований по аблации ганглионарных сплетений (3 года) и дополнительной септальной аблации (2 года).

Топическая диагностика предсердных аритмий у пациентов с пароксизмальной ФП. Для неинвазивной локализации эктопических источников совместно с проф. Тихоненко В.М. был разработан метод анализа предсердных экстрасистол, погруженных в предэктопический зубец Т, на ЭКГ в течение 24часовой записи («Кардиотехника-04-8», ЗАО «Инкарт», С.-Петербург). Анализ проводился у 75 пациентов. Метод топической диагностики верифицировался сопоставлением зубцов Р после математического «выделения» и зубцов Р при эндокардиальной стимуляции у 20 пациентов (Matlab 6.0, MathWorks, США).

Эндокардиальное картирование и гистологическая характеристика межпредсердной перегородки. Для характеристики локального электрического проведения в межпредсердной перегородке (МПП) на фоне синусового ритма было обследовано 10 пациентов с пароксизмальной ФП и 5 пациентов с левосторонними дополнительными путями предсердно-желудочкового проведения без анамнеза ФП.

Строилась анатомическая карта ЛП с маркировкой участков регистрации высокофракционированных или двойных электрограмм (CARTO XP (Biosense Webster, США)).

Морфологическое исследование МПП (совместно с зав. НИЛ патоморфологии ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» д.м.н. Митрофановой Л.Б.) на поперечных и продольных срезах проводилось на 45 сердцах от умерших лиц с анамнезом ФП и без него.

Радиочастотная катетерная аблация предсердных тахикардий, индуцирующих ФП. Обследовано 15 пациентов (средний возраст 41,1±18,9; женщин) с устойчивыми ПТ, сопровождающимися эпизодами пароксизмальной ФП.

При суточном мониторировании ЭКГ продолжительность ФП составляла 15% времени аритмии. Проводилась неинвазивная топическая диагностика ПТ, эндокардиальное картирование и катетерная аблация ПТ. Оценивались рецидивы как ПТ, так и ФП.

Сравнение эффективности окружной изоляции легочных вен с аблацией левого предсердия в областях наибольшей концентрации ганглионарных сплетений. Включено 70 пациентов с пароксизмальной ФП (средний возраст 56,6±10,9 лет; 41 мужчин): группа анатомической аблации ганглионарных сплетений (ГС) состояла из 35 пациентов; контрольная группа состояла из 35 пациентов с окружной изоляцией ЛВ (группы сопоставимы по ряду клинических параметров).

Оценка эффективности радиочастотной катетерной изоляции легочных вен у пациентов с пароксизмальной ФП. В исследование включено 417 пациентов. На основании способа верификации изоляции ЛВ и мишеней повреждения в ЛП выделено три группы: (1) группа окружной аблации с верификацией изоляции ЛВ с помощью аблационного катетера (288 пациентов), (2) группа окружной аблации с верификацией изоляции ЛВ с помощью аблационного катетера и дополнительными линейными аблациями по крыше ЛП и в митральном истмусе (54 пациента), (3) группа окружной аблации с верификацией изоляции ЛВ с помощью циркулярного электрода (75 пациентов). Группы пациентов были сопоставимы по ряду клинических признаков.

Сравнение эффективности криобаллонной аблации легочных вен с радиочастотной окружной изоляцией легочных вен. Результаты криобаллонной аблации ЛВ являются первыми в Российской Федерации и объединяют опыт ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (С.-Петербург) и Филиал НИИ кардиологии СО РАМН (Тюмень). В исследование включено 28 пациентов: 14 пациентам выполнена криобаллонная аблация ЛВ; группа контроля - 14 пациентов (подбор пар) с радиочастотной (РЧ) окружной изоляцией ЛВ.

Катетерная аблация пароксизмальной ФП у пациентов с анамнезом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. В исследование включен 51 пациент.

Группа обследования - 17 пациентов с пароксизмальной ФП и анамнезом амиодарониндуцированного тиреотоксикоза (АмИТ) в прошлом. Контрольную группу составили 34 пациента с пароксизмальной ФП, рефрактерной к амиодарону, но без патологии щитовидной железы. Пациентам выполнялась окружная изоляция ЛВ. При необходимости повторных вмешательств проводилась аблация всех зарегистрированных ритмичных ПТ.

Сравнительная оценка методов радиочастотной катетерной аблации персистирующей ФП. В исследование включено 128 пациентов, которые были разделены на три сопоставимые группы: (1) окружная изоляция ЛВ с дополнительными линейными аблациями по крыше ЛП и в митральном истмусе (группа А, 43 пациента); (2) окружная изоляция ЛВ с дополнительными линейными аблациями по крыше ЛП, в митральном истмусе и аблацией участков с СФЭ (группа Б, 46 пациентов); (3) окружная изоляция ЛВ с дополнительными линейными аблациями по крыше ЛП и аблацией участков с СФЭ (группа В, 39 пациентов).

Рандомизированное исследование исходов дополнительной линейной аблации межпредсердной перегородки. Проводилось изучение вклада дополнительной аблации МПП в области обнаружения атипичных кардиомиоцитов.

Включено 34 пациента с длительно-персистирующей ФП (>12 месяцев). Пациенты были рандомизированы в день вмешательства в одну из двух групп: группа 1 с дополнительной линейной септальной аблацией, группа 2 без дополнительной септальной аблации. Согласно протоколу проводилась изоляция ЛВ, аблация крыши ЛП, аблация митрального истмуса, аблация в коронарном синусе. Конечные точки исследования: отсутствие аритмии после первичной и повторных аблаций.

Предсердные тахикардии, развивающиеся после катетерной аблации ФП.

Изучалась частота возникновения и механизмы ПТ после различных вариантов катетерного лечения ФП.

Проводилась оценка частоты рецидивов ПТ и изучение их механизмов после криобаллонной аблации пароксизмальной ФП у 181 пациента (выполнены в Медицинском центре им. Эразма (Роттердам, Голландия)). ЭКГ-наблюдение осуществлялось ежедневной регистрацией ЭКГ по телефону.

Отдельную группу составили 5 пациентов с ПТ с альтернирующей длительностью цикла. Критериями альтернации являлись различия в длительности двух циклов 20 мс и последовательное чередование циклов ПТ в порядке 1:1 или 2:1.

Нами была предложена методика последовательного 3-х мерного активационного картирования циклов альтернирующей ПТ, а также entrainment-картирование таких ПТ. РЧ-аблация проводилась в соответствии с результатами картирования. Если механизм ПТ оставался неопределенным, целью аблации были участки с СФЭ, начиная с расположенных вблизи ранней активации.

Анализ факторов, ассоциированных с рецидивами тахиаритмий после катетерной аблации ФП. Проводился одно- и многофакторный анализ Кокса демографических, клинических и методологических параметров, которые могли влиять на результаты катетерного лечения ФП у 614 пациентов (452 - пароксизмальная ФП и 162 - персистирующая).

Для оценки роли сверхранних эпизодов предсердных тахиаритмий после изоляции ЛВ в прогнозе отдаленных результатов аблации (после 3х месяцев) обследован 41 пациент с пароксизмальной ФП, которым выполнялась РЧ окружная изоляция ЛВ. Для детекции сверхранних аритмий использовалась носимая система многосуточного непрерывного мониторирования ЭКГ Кардиотехника-03-Р (ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург) (с модулем беспроводной передачи данных или без него). ЭКГ-сигнал записывался непрерывно в течение 6-7 суток. Поздние рецидивы регистрировались стандартным образом в течение 12 месяцев.

Антикоагулянтная подготовка пациентов к катетерной аблации ФП. В первой фазе исследования оценивалась частота возникновения геморрагических и тромбоэмболических осложнений катетерной аблации ФП у 310 пациентов без отмены пероральной антикоагуляции перед вмешательством. Во вторую фазу исследования было включено 194 пациента с риском геморрагических осложнений CHADS2=1: первая группа - 94 пациента без предварительной антикоагуляции, вторая группа – 100 пациентов с МНО 2-3. Проводилась оценка геморрагических и тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 6.0 Software (StatSoft Inc., Tulsa, OK, США) и PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, США). Различия расценивались как достоверные при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Результаты суточного мониторирования ЭКГ в 12 отведениях для топической диагностики предсердных аритмий. «Ранние», приходящиеся на предыдущий зубец Т, предсердные экстрасистолы наблюдались при холтеровском мониторировании у 71 (95%) пациента. Инициация пароксизмов ФП происходила с ранних предсердных экстрасистол, а также с коротких пароксизмов ПТ.

1.1 Верификация топической диагностики предсердных эктопических аритмий. После эндокардиальной стимуляции морфология эктопических зубцов Р сопоставлялась с морфологией стимулированных в 12 отведениях ЭКГ. Для каждой морфологии приводилось усредненное за 12 отведений значение коэффициента линейной корреляции. Значение коэффициента составило 0,9±0,048 для ЛВ и 0,82±0,07 для эктопии не из ЛВ. Морфология зубцов Р, происходящих из ЛВ выглядела следующим образом: отведения V1-V6 - положительные, иногда изоэлектричные; aVL – отрицательные; aVR - отрицательные, изоэлектричные или слегка положительные. При происхождении из правых ЛВ - положительные в I, более заостренные и узкие, чем из левых ЛВ. При происхождении из левых ЛВ:

зазубренные и более широкие. Р-волна из верхних ЛВ была выше по амплитуде в III, aVF, чем в I и II. Векторная характеристика зубцов Р после математического «выделения» из предэктопических волн Т выглядела следующим образом: для правой верхней ЛВ +65..+75, для правой нижней ЛВ -30..0, для левой верхней ЛВ +60..+90, для левой нижней ЛВ +45..+65, для верхней полой вены +15..+45, для нижней полой вены -85..-120, для устья коронарного синуса -85..-120. Показатели чувствительности и специфичности неинвазивной диагностики эктопических зубцов Р для эктопии из ЛВ составила 91,8% и 87,3%, соответственно; а для эктопии из других торакальных вен 81% и 79%, соответственно.

1.2 Топическая диагностика эктопических зубцов Р в течение суток у пациентов с пароксизмальной ФП. Р-зубцы, сходные с экстрасистолами из устья левой верхней ЛВ, обнаружены у 34 (45%) пациентов, устья правой верхней ЛВ – у (48%), устья левой нижней ЛВ – 27 (36%), устья правой нижней ЛВ – у 12 (16%), устья коронарного синуса или нижней полой вены – у 8 (11%). В 6 (8%) случаях локализация осталась неизвестной. У 7 (9%) пациентов выявлена одна форма эктопических «ранних» Р-зубцов, у 12 (16%) – две формы, у 43 (57%) – три формы эктопии и у 13 (17%) пациентов – четыре формы.

2. Результаты эндокардиального картирования и гистологического исследования межпредсердной перегородки.

2.1 Эндокардиальное картирование межпредсердной перегородки. На фоне синусового ритма у всех пациентов (как с ФП, так и без анамнеза ФП) между устьем правой верхней ЛВ и краем овальной ямки были зарегистрированы высокофракционированные или двойные потенциалы, что указывало на неоднородность электрического проведения в этой зоне.

2.2 Макроскопическая и гистологическая характеристика межпредсердной перегородки со стороны левого предсердия. При гистологическом исследовании поперечных срезов МПП было выявлено, что в 91% случаев в субэндокардиальном слое верхнего края овальной ямки со стороны ЛП обнаруживалась структура из кардиомиоцитов неправильной формы (веерообразной, х-образной, подковообразной и другой), которые имели в 1,5-2 раза меньший диаметр, чем кардиомиоциты рабочего миокарда. Длина атипичных кардиомиоцитов была от 40 до 250 мкм, они содержали больше межклеточных контактов, чем кардиомиоциты рабочего миокарда, переплетались друг с другом и соединялись конец в конец и бок в бок. Обнаруженная структура содержала сосуды, была окружена фиброзной и жировой тканью и сопровождалась нервными волокнами и ганглиями. В 9% случаев границы образования были размыты, а клетки не имели х- или веерообразной формы, хотя они были тоньше кардиомиоцитов рабочего миокарда и располагались хаотично.

На продольных гистологических срезах МПП структура из атипичных кардиомиоцитов была выявлена во всех случаях, она располагалась на 12,5±4,7мм от устья правой верхней ЛВ к кольцу митрального клапана, имела серповидную форму.

Размеры зоны регистрации высокофракционированных потенциалов и зоны локализации атипичных кардиомиоцитов совпадали, а также совпадали расстояния между краями зон и устьем правой верхней ЛВ, Р>0,05.

3. Результаты радиочастотной аблации предсердных тахикардий, индуцирующих ФП. Средний возраст пациентов был 41,1±18,4 лет, у 80% наблюдалась пароксизмальная ПТ и у 20% - персистирующая. Были определены предположительные источники происхождения ПТ: устье правой верхней ЛВ – (40%) пациентов, устье коронарного синуса – 4 (26,7%), устье правой нижней ЛВ – (13,3%), устье левой верхней ЛВ – 1 (6,7%), устье левой нижней ЛВ – 1 (6,7%). У одного пациента (6,7%) источник аритмии не был дифференцирован. Во время катетерного вмешательства совпадение предположительной локализации с актуальной локализацией эктопического источника наблюдалось у 14 (93,3%) пациентов. Острый эффект катетерной аблации был достигнут у 14 (93,3%) пациентов.

Общая длительность вмешательства была более продолжительной у пациентов с ПТ из ЛВ: 97,0±10,6 мин против 57,5±20,2 мин у пациентов не из ЛВ (p<0,001); также и время флюороскопии: 33,0±16,8 мин против 12,0±10,5 мин (p<0,001), соответственно.

При наблюдении 26,8±20,2 месяцев 13 (86,7%) пациентов сохраняли синусовый ритм. Повторные аблации позволили добиться отсутствия рецидивов у всех (100%) пациентов. ФП впоследствии не наблюдалась ни у одного пациента.

4. Результаты катетерной аблации пароксизмальной ФП.

4.1 Сравнение эффективности окружной изоляции легочных вен с аблацией левого предсердия в областях наибольшей концентрации ганглионарных сплетений. При аблации ГС общее время вмешательства составило 162+28 мин, время флюороскопии 35±17 мин. При окружной изоляции ЛВ было нанесено меньше аблационных точек (74,4±6,2 против 85,6±5,5, P>0,05). Общая продолжительность процедуры составила 167±24 мин (P>0,05), время флюороскопии 34±13 (P>0,05) мин.

К 12 месяцу наблюдения отсутствие рецидивов аритмий без антиаритмической терапии составило 54,3% (19 пациентов) после аблации ГС и 74,3% (26 пациентов) после изоляции ЛВ (P=0,08). При дальнейшем наблюдении (36,3±2,3 месяцев) у (34,3%) пациентов после аблации ГС и у 23 (65,7%) пациентов после изоляции ЛВ не было рецидивов (P=0,009). Ранние эпизоды аритмий и аблация ГС без изоляции ЛВ были независимыми предикторами отдаленных рецидивов ФП.

С учетом всех повторных аблаций (наблюдение 33,4+7,9 месяцев) отсутствие рецидивов аритмии (без антиаритмических препаратов) отмечалось у 42,9% пациентов группы аблации ГС, в группе изоляции ЛВ – у 71,4%, P=0,016.

В группе анатомической аблации ГС было 2 случая (5,7%) серьезных осложнений: тампонада сердца и стеноз ЛВ. После окружной изоляции ЛВ у пациента развился стеноз ЛВ.

4.2 Оценка эффективности радиочастотной катетерной изоляции легочных вен у пациентов с пароксизмальной ФП. Общая длительность вмешательства составила 152,4±9,9 мин, более продолжительной была изоляция ЛВ с верификацией циркулярным электродом, чем с верификацией аблационным электродом (Р<0,05). Среднее время флюороскопии составило 29,9±15,5 минут с наибольшим значением при использовании циркулярного электрода.

В течение 12 месяцев наблюдения рецидивы аритмии отсутствовали у 2(59,2%) пациентов (без антиаритмической терапии), при этом в группе с верификацией изоляции ЛВ при помощи аблационного электрода эффективность катетерного лечения была ниже (54,9%), чем в группе с использованием циркулярного электрода (72%), Р=0,008.

Повторные вмешательства были выполнены у 75 (17,9%) пациентов, наименьшее количество повторных аблаций было в группе верификации изоляции ЛВ циркулярным электродом (5,3%, Р<0,05). В течение 9,3±3,4 месяцев наблюдения после последней аблации общая эффективность составила 72,7% (303 пациента).

Серьезные осложнения встретились в 12 (2,9%) случаях. В группе изоляции ЛВ с верификацией аблационным электродом было 10 (3,5%) осложнений: тампонада сердца у 6 пациентов, в одном случае наступила смерть в результате продолжительной гипоксии; стенозы ЛВ – у 4 пациентов. В группе верификации изоляции аблационным электродом и дополнительными линейными воздействиями у 1 (1,9%) пациента развился стеноз ЛВ. В группе верификации изоляции циркулярным электродом был 1 (1,3%) случай тампонады сердца (Р>0,05).

4.3 Сравнение эффективности криобаллонной аблации легочных вен с радиочастотной окружной изоляцией легочных вен. В группе криобаллонной аблации среднее количество криоаппликаций в одной ЛВ составило 2,5±1,5, среднее количество криоаппликаций на пациента 10,1±2,8. Общая длительность криоаблации была 49,6±13,7 мин. Полная электрическая изоляция была достигнута во всех ЛВ, кроме одной (98%). Общее время вмешательства составило 203,1±34,2 минут, время флюороскопии 50,5±14,0 минут.

В группе РЧ аблации для завершения изоляции ЛВ потребовались дополнительные РЧ аппликации в устьях 6 вен. Электрическая изоляция была достигнута во всех венах. Общее время вмешательства составило 217,1±69,0 мин (Р>0,05), однако время флюороскопии было меньше (32,1±8,6 мин, Р<0,05).

В течение 11,0±4,3 месяцев после первичной аблации (с учетом антиаритмической терапии, кроме бета-адреноблокаторов) 10 (71,4%) пациентов группы криобаллонной аблации и 10 (71,4%) пациентов группы РЧ аблации не имели рецидивов аритмий. Осложнений не наблюдалось.

Повторные аблации (с использованием РЧ-тока) были выполнены у 3 пациентов:

1 – после криобаллонной аблации и 2 - после РЧ аблации (Р>0,05).

4.4 Катетерная аблация пароксизмальной ФП у пациентов с анамнезом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Через 12 месяцев наблюдения рецидивы аритмии отсутствовали у 4 (23,5%) пациентов группы АмИТ и у 21 (61,7%) пациентов контрольной группы, Р=0,03. ПТ в качестве рецидивов аритмии были представлены у 8 (47%) пациентов с АмИТ и только у 1 (2,9%) пациента контрольной группы, Р<0,05. Длительный анамнез ФП и анамнез АмИТ были независимыми предикторами рецидивов тахиаритмий.

Повторные аблации потребовались у 7 (41,2%) пациентов группы АмИТ и только у 3 (8,8%) пациентов контрольной группы, Р=0,01. Более одной повторной аблации было необходимо у 2 (11,8%) пациентов с АмИТ. В группе АмИТ во время повторного вмешательства у 6 пациентов наблюдались ПТ: одиночная ПТ - у пациентов, множественные ПТ - у 3 пациентов. В группе контроля у 1 пациента была ПТ из ЛВ с восстановленным проведением. При этом ПТ из участков вне ЛВ были представлены у 5 (29,4%) пациентов с АмИТ и ни у одного пациента контрольной группы (Р=0,03).

С учетом всех повторных аблаций не наблюдалось статистически значимого различия в отсутствии рецидивов аритмии между группами: 10 (59%) пациентов в группе АмИТ и 24 (71%) в группе контроля, Р>0,05.

В группе АмИТ после завершения изоляции ЛВ у 1 пациента был диагностирован гемоперикард, потребовавший чрескожного дренирования.

5. Результаты катетерной аблации персистирующей ФП.

5.1 Сравнительная оценка методов радиочастотной катетерной аблации персистирующей ФП. Во время аблации отмечался переход ФП в ПТ у 4 пациентов группы А, у 4 пациентов группы Б и у 5 пациентов в группе В. Частота конверсии аритмии (ФП или ПТ) в синусовый ритм также была сопоставима между группами (9,3%, 8,7% и 12,8%, соответственно, Р>0,05). В остальных случаях была выполнена электрическая кардиоверсия. Блокада проведения через линейную аблацию по крыше ЛП была верифицирована у всех кроме одного пациента. Блокада проведения в митральном истмусе была верифицирована в 82% случаев, без статистической разницы между группами А и Б (Р>0,05). Длительность вмешательства преобладала в группе Б (Р<0,05). Время флюороскопии было больше в группе В (Р<0,05).

В течение 12 месяцев наблюдения рецидивы аритмии отсутствовали у (42,2%) пациентов и не различались по группам. Однако устойчивые ПТ реже возникали в группе В (10,3%, P<<0,05 при сравнении с группами А и Б). Серьезные осложнения встретились у 2 пациентов группы Б: у 1 пациента - инфаркт миокарда, у 1 пациента - тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Повторные аблации проводились у 32 пациентов. В группе А - у 9 (20,9%) пациентов; в группе Б - у 16 (34,8%) пациентов; в группе В - у 7 пациентов. Среднее количество вмешательств было сопоставимо между группами А и Б, однако было меньше в группе В при сравнении с группой Б (Р=0,01). С учетом всех процедур аблации эффективность лечения персистирующей ФП составила 60,2%, с тенденцией к большей эффективности в группе Б (65,2%; Р>0,05).

5.2 Рандомизированное исследование исходов дополнительной линейной аблации межпредсердной перегородки. В группе 1 переход ФП в ПТ был отмечен у 2 пациентов, в группе 2 - у 3 пациентов, Р<0,05. Общее время вмешательства и время флюороскопии были сопоставимы в группах (P>0,05).

В течение 620±119 дней наблюдения не выявлено различия в отсутствии рецидивов тахиаритмий между группами (7 (41%) и 8 (47%) пациентов, Р>0,05). ПТ были зарегистрированы у 6 пациентов из группы 1, а также у 5 пациентов из группы 2, Р>0,05.

У 5 пациентов группы 1 были выполнены повторные аблации, во время которых картирование ПТ было возможно у 2 пациентов. В группе 2 повторная аблация была проведена у 5 пациентов (Р>0,05). В течение 349±273 дней наблюдения после последней аблации аритмии отсутствовали у 52,9% (9) пациентов в группе 1 и у 70,6% (12) пациентов в группе 2 (P=0,074).

В группе 2 у одного пациента были выявлены стенозы двух ЛВ.

6. Результаты изучения предсердных тахикардий, возникающих после аблации ФП.

6.1 Предсердные тахикардии, развивающиеся после радиочастотной катетерной аблации пароксизмальной ФП. В анализ включено 417 пациентов с пароксизмальной ФП. В 288 случаях выполнялась окружная изоляция ЛВ с верификацией изоляции с помощью аблационного катетера, в 54 – после верификации изоляции ЛВ с помощью аблационного катетера дополнительно проводились линейные аблации по крыше ЛП и в митральном истмусе, в 75 случаях выполнялась верификация изоляции ЛВ с помощью специального циркулярного электрода, в случаях выполнялась анатомическая аблация ГС.

ПТ после катетерной аблации пароксизмальной ФП регистрировались на ЭКГ в 10% случаев. Наиболее часто ПТ развивались после окружной аблации с верификацией изоляции ЛВ с помощью аблационного катетера (8,3%). Статистически значимое отличие в частоте развития ПТ было выявлено между группой окружной аблации с верификацией изоляции ЛВ с помощью аблационного электрода + линейными аблациями (18,5%) и группой окружной аблации с верификацией изоляции ЛВ с помощью циркулярного электрода (5,5%, Р=0,022). ПТ по механизму ри-ентри были документированы всего в 20 (4,8%) случаях с преобладанием в группе дополнительных линейных аблаций (13%), однако достоверного различия между группами обнаружено не было. В группе анатомической аблации ГС ПТ развилась у пациентов, у 2 из них документировано перимитральное ри-ентри.

6.2 Предсердные тахикардии после криобаллонной изоляции легочных вен при пароксизмальной ФП. Выполнен анализ ПТ после первичной криобаллонной аблации в группе из 181 пациента. Электрическая изоляция ЛВ была достигнута у всех пациентов. Средняя продолжительность процедуры составила 204±75 мин, время флюороскопии 52±37 мин.

Период наблюдения составил 586±290 дней, получено и проанализировано 10187 ЭКГ: синусовый ритм был представлен на 9276 (91%), ФП - на 818 (8%) записях у 87 пациентов; ПТ - на 93 (0,9%) записях у 16 (8,8%) пациентов. Полностью свободными от аритмий были 89 (49,2%) пациентов. У 9 пациентов (56% из пациентов) ПТ далее не регистрировались и пациенты не имели жалоб. Эти пациенты не были направлены на повторную аблацию.

Среди 16 пациентов с документированными ПТ повторные аблации проводились у 7 (3,9%). Во время повторных вмешательств левопредсердные ПТ были отмечены у 2 (1,1%) пациентов. При повторной изоляции ЛВ очаговые ПТ купировались. ПТ более не рецидивировали.

6.3 Предсердные тахикардии, развивающиеся после катетерной аблации персистирующей ФП. Новые устойчивые левопредсердные ПТ были зафиксированы у 28,9% пациентов, с наименьшей частотой развития в группе В (10,3% против 34,9% в группе А и 39,1% в группе Б, Р<0,05). Во время повторного вмешательства ПТ были представлены у 15,6% пациентов, с наименьшим количеством в группе В (5,1%) по сравнению с двумя другими группами (9,4% в группе А, Р>0,05; и 28,3% в группе Б, Р<0,05). Однако в механизмах ПТ не было значимого различия между группами, несмотря на полное отсутствие перимитрального ри-ентри в группе В.

6.4 Картирование и аблация предсердных тахикардий с альтернирующим циклом. Средние значения альтернирующих циклов ПТ были 245±24 и 285±37 мс. У 4 пациентов короткий и длинный циклы следовали в последовательности 1:1, у одного пациента - 2:1. Активационные карты обоих циклов ПТ были построены у всех пациентов. Фракционированные потенциалы были зарегистрированы у всех пациентов и отмечены на 3х-мерных электронанатомических картах.

У 1 пациента обе активационные карты показали одинаковый механизм ПТ:

перимитральное ри-ентри с двумя разными циклами. У другого пациента один цикл был представлен ри-ентри по типу 8-ки в МПП; активационная карта второго цикла ПТ показала две зоны ранней активации (одна из них в ушке ЛП). У третьего пациента была картирована тахикардия из левой верхней ЛВ с декрементным проведением на ЛП 2:1. У четвертого пациента были выявлены 2 различные зоны ранней активации возле левых ЛВ: один цикл расценивался как возможное ри-ентри, второй цикл как фокусная активность. Активационные карты ПТ у пятого пациента не позволили предположить какой-либо механизм.

У 5 пациентов с 10 циклами ПТ был предположен механизм пяти (50%) циклов на основании дифференцированного 3х мерного электроанатомического активационного картирования. Entrainment-картирование было полезным у 2(40%) пациентов. У пациентов с предположенными механизмами ПТ аблации в соответствии с картированием привели к купированию ПТ (у всех точка успешной аблации характеризовалась высокой фракционированностью потенциала). У пациента №5 только лишь аблация фракционированных потенциалов была полезной в купировании ПТ. Восстановление синусового ритма было достигнуто у всех пациентов. Среднее количество РЧ аппликаций в областях фракционированных потенциалов перед купированием ПТ было 2,75. В течение последующего наблюдения (364±172 дней) ПТ с простым циклом рецидивировала у 1 пациента.

7. Результаты анализа факторов, ассоциированных с рецидивами тахиаритмий после катетерной аблации ФП. Регрессионный анализ Кокса позволил выявить следующие признаки, ассоциированные с отсутствием рецидивов аритмии (т.е. с поддержанием синусового ритма) после катетерной аблации ФП:

пароксизмальный тип ФП, максимальная мощность РЧ-аблации >30 Вт, а также аблация участков с СФЭ. В соответствии с пошаговым многофакторным анализом наилучшая модель, предсказывающая поддержание синусового ритма включала в себя те же факторы.

Единственным признаком, ассоциированным с возникновением устойчивых ПТ в послеоперационном периоде, была линейная аблация в митральном перешейке.

7.1 Оценка вклада сверхранних рецидивов аритмии в отдаленный прогноз. Сверхранние эпизоды предсердных тахиаритмий (длительностью от секунд) были детектированы у 7 (17%) пациентов, у 2 (4,9%) из них ФП были выявлены только по данным многосуточного ЭКГ-мониторирования, поскольку были бессимптомными. Средняя длительность эпизодов аритмии составила 120,2±40,минут. ФП наблюдалась у 4 пациентов, ПТ у 3 пациентов.

В течение последующих 12 месяцев поздние рецидивы аритмий (>3 месяцев) были выявлены у 13 (31%) пациентов. У всех пациентов в качестве клинической аритмии выступала ФП. При этом отдаленная эффективность в группе без сверхранних аритмий составила 92% (31 пациент), в группе с ранними аритмиями 41% (3 пациента). В соответствии с регрессионным анализом только наличие эпизодов тахиаритмий в первые дни после аблации являлось статистически значимым предиктором позднего рецидива (HR 3.9; Р=0.003).

8. Результаты исследований по антикоагулянтной подготовке перед катетерной аблацией ФП.

8.1 Катетерная аблация ФП на фоне продолженной пероральной антикоагуляции в терапевтическом диапазоне МНО. Среди 310 пациентов с непрерывной пероральной антикоагуляцией было 58% мужчин, средний возраст пациентов составил 53,9±10,5 лет. Пароксизмальная ФП была у 65% пациентов.

Среднее значение коэффициента по шкале CHADS2 составило 0,87±0,78 (у большинства пациентов 1 или 0). Транссептальная пункция была выполнена в 2случаях (83,5%).

У 1 пациента (0,3%) (CHADS2=2) с нарушенным предоперационным протоколом (варфарин только в течение 7 дней) развился ишемический инсульт в конце вмешательства. У 1 пациента (0,3%) при аблации ГС развилась тампонада сердца, потребовавшая экстренной стернотомии. У 1 пациента (0,3%) через 4 дня развилась тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

8.2 Варианты антикоагулянтной подготовки перед катетерной аблацией у пациентов с невысоким риском тромбоэмболических осложнений. Средний возраст пациентов в группе 1 составил 52,8±8,7 лет, в группе 2 – 53,2±9,6 лет.

Транссептальная пункция была выполнена в 88,7% случаев. Всем пациентам проводилась РЧ-изоляция ЛВ. Тампонада сердца была зарегистрирована у 1 пациента группы 2 (1%), разрешившаяся после чрескожного дренирования. Артериовенозная фистула и крупная гематома бедра в раннем послеоперационном периоде были у (1%) пациента группы 2.

Таким образом, серьезные геморрагические осложнения встретились у 2 (2%) пациентов группы 2 и ни у одного пациента (0%) группы 1 (Р>0,05).

Тромбоэмболические осложнения не наблюдались.

ВЫВОДЫ 1. Топическую диагностику предсердных аритмий по результатам длительного мониторирования ЭКГ в 12 отведениях следует проводить с помощью математического выделения эктопического зубца Р.

2. Радиочастотная или криобаллонная изоляция легочных вен под контролем циркулярного диагностического электрода является оптимальным методом катетерного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий.

3. Оптимальным методом катетерного лечения персистирующей фибрилляции предсердий является сочетание изоляции легочных вен, линейной аблации по крыше левого предсердия и аблации участков со сложными фракционированными электрограммами.

4. Независимыми предикторами эффективности аблации являются пароксизмальная форма аритмии, максимальная мощность радиочастотного воздействия более 30 Ватт, аблация участков со сложными фракционированными электрограммами. Эпизоды тахиаритмий, возникающие в течение первой недели после аблации, ассоциированы с увеличением рецидивов в отдаленные сроки.

5. В межпредсердной перегородке в области клапана овальной ямки обнаруживается зона кардиомиоцитов нетипичной формы, окруженных жировой и фиброзной тканью, характеризующаяся замедленным проведением. При хронической фибрилляции предсердий дополнительная линейная аблация в межпредсердной перегородке не сопровождается улучшением результатов лечения.

6. Катетерная аблация устойчивых предсердных тахикардий, индуцирующих фибрилляцию предсердий, приводит к отсутствию возникновения фибрилляции предсердий при дальнейшем наблюдении.

7. Альтернирующие предсердные тахикардии требуют последовательного активационного картирования каждого цикла. Аблация участков с фракционированными электрограммами, выбранных на основании картирования, обеспечивает купирование данного варианта тахикардий.

8. Перевод на прямые антикоагулянты перед аблацией не имеет преимуществ перед продолжением антикоагулянтной терапии с поддержанием терапевтического значения МНО. Пациентам с невысоким риском инсульта, длительностью пароксизмов фибрилляции предсердий менее 48 часов и отсутствием тромбоза левого предсердия не требуется предварительная антикоагулянтная подготовка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведение неинвазивной топической диагностики предсердных аритмий перед катетерной аблацией позволяет планировать доступ к правому или левому предсердию и объем вмешательства.

2. Использование циркулярного диагностического электрода при катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий обеспечивает оптимальную оценку состоятельности изоляции легочных вен.

3. При катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий дополнительные линейные аблации в левом предсердии следует проводить только в случае документированных макро ри-ентри тахикардий.

4. Катетерная модификация вегетативной иннервации левого предсердия (аблация ганглионарных сплетений левого предсердия) менее эффективна по сравнению с изоляцией легочных вен и не может быть рекомендована как самостоятельная процедура лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий.

5. У пациентов с анамнезом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза и пароксизмальной фибрилляции предсердий во время аблации целесообразно активное выявление ритмичных тахикардий и, в случае их наличия, проведение дополнительных аблаций.

6. У пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий во время первичной аблации рекомендуется изоляция легочных вен, линейная аблация по крыше левого предсердия и аблация участков со сложными фракционированными электрограммами.

Аблация в митральном перешейке показана только в случае документированного перимитрального ри-ентри. Рутинная септальная линейная аблация со стороны левого предсердия не сопровождается улучшением результатов лечения.

7. У пациентов с симптомными, рефрактерными к антиаритмической терапии предсердными тахиаритмиями, возникшими в течение первой недели после аблации, высоковероятны рецидивы аритмии и в отдаленном периоде наблюдения, что необходимо учитывать в планировании диагностических и лечебных мероприятий.

8. У пациентов с альтернирующей предсердной тахикардией после аблации фибрилляции предсердий рекомендуется последовательное активационное картирование обоих циклов тахикардии. Для наиболее быстрого купирования такого типа тахикардий целесообразна аблация в участках регистрации высокофракционированных потенциалов.

9. Перед катетерной аблацией фибрилляции предсердий рекомендуется продолжение пероральной антикоагуляции с поддержанием терапевтического значения МНО в качестве альтернативы мост-антикоагуляции с переходом на низкомолекулярный гепарин. У пациентов с невысоким риском инсульта и длительностью пароксизмов фибрилляции менее 48 часов, не получающих постоянную антикоагуляцию, назначение перорального антикоагулянта перед аблацией не является обязательным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ablation of left atrial tachycardia with cycle length alternans following atrial fibrillation ablation: significance of fractionated electrogram mapping / E. Mikhaylov, T.

Szili-Torok, M. Abramov [et al.] // Journal of electrocardiology. – 2011. – V.44(2). – P.

164-170.

2. Outcome of anatomic ganglionated plexi ablation to treat paroxysmal atrial fibrillation: a 3-year follow-up study / E. Mikhaylov, A. Kanidieva, N. Sviridova [et al.] // Europace. – 2011. – V.13(3). – P. 362-370.

3. Additional left atrial septal line does not improve outcome of patients undergoing ablation for longstanding persistent atrial fibrillation / E. Mikhaylov, S. Gureev, T. SziliTorok [et al.] // Acta cardiologica. – 2010. – V.65(2). – P. 153-160.

4. Atypical atrial flutter in a patient with atrial septal defect without previous surgery:

the role of septal defect as a part of the arrhythmia substrate / E. Mikhaylov, S. Gureev, T.

Szili-Torok [et al.] / Europace. – 2009. – V.11(12). – P. 1705-1708.

5. Szili-Torok T. Transesophageal electrophysiology study for children: Can we swallow the limitations? / T. Szili-Torok, E. Mikhaylov, M. Witsenburg // Europace. – 2009. – V.11(8). – P. 987-988.

6. Михайлов Е. Н. Катетерная аблация пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов с перенесенным амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом / Е. Н.

Михайлов, Д. С. Лебедев, В. С. Оршанская // Вестник аритмологии. – 2011. - №66. – С. 35-41.

7. Предсердные тахикардии с альтернацией длительности цикла, возникающие после аблации фибрилляции предсердий / Е. Н. Михайлов, T. Szili-Torok, М. Л.

Абрамов [и др.] // Вестник аритмологии. – 2011. - №66. – С. 5-12.

8. Михайлов Е. Н. Тахикардии после радиочастотной катетерной аблации левого предсердия для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий / Е. Н. Михайлов, Д. С. Лебедев // Вестник аритмологии. – 2012. - №67. – С. 11-19.

9. Отношение к болезни пациентов с фибрилляцией предсердий, проходящих лечение методом катетерной аблации / А. Н. Алёхин, Е. А. Трифонова, И. О.

Чумакова [и др.] // Вестник аритмологии. -№67. – 2012. – 67-74.

10. Трепетание предсердий с циклом ри-ентри в межпредсердной перегородке: два электрофизиологических варианта / Е. Н. Михайлов, Г. В. Михайлов, С. В. Гуреев [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. - №53. - С. 71-74.

11. Безопасность одновременного применения непрямых и прямых антикоагулянтов при катерной аблации фибрилляции предсердий: исследование на большой группе пациентов / Е. Н. Михайлов, Д. С. Лебедев, С. В. Гуреев [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. - №53. – С. 21-26.

12. Митрофанова Л. Б. Гистологическая и электрофизиологическая характеристика задне-верхней части межпредсердной перегородки / Л. Б. Митрофанова, Е. Н.

Михайлов, Д. С. Лебедев // Вестник аритмологии. – 2008. - №52. - С. 20-26.

13. Катетерная аблация хронической фибрилляции предсердий у пациента с гипертрофической кардиомиопатией / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. - №51. – С. 72-74.

14. Сравнительная эффективность двух методов катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий: рандомизированное исследование / Д. С.

Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. - №51. – С. 22-27.

15. Селективная аблация устьев «аритмогенных» легочных вен в лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий: клинический случай / Д. С. Лебедев, Е. Н.

Михайлов, В. С. Оршанская [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. - №50. – С. 66-69.

16. Лебедев Д. С. Элевация сегмента ST у пациентов с фибрилляцией предсердий при контрастировании легочных вен / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев // Вестник аритмологии. – 2007. - №47. - С. 61-63.

17. Лебедев Д. С. Вставочная предсердная экстрасистолия у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов // Вестник аритмологии. – 2006. - №46. - С. 40-45.

18. Характеристика предсердной эктопии у пациентов с фокальной фибрилляцией предсердий по данным холтеровского мониторирования / Д. С. Лебедев, Е. Н.

Михайлов, В. С. Оршанская [и др.] // Вестник аритмологии. – 2006. - №45. - С. 48-54.

19. Михайлов Е. Н. Ритмичные тахикардии после четырех методов катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий: нерандомизированное сравнение / Е. Н. Михайлов, Д. С. Лебедев // Бюллетень Федерального центра сердца и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - №4. - С. 24-34.

20. Клинические факторы формирования отношения к болезни у пациентов с фибрилляцией предсердий [Электронный ресурс] / А. Н. Алёхин, И. О. Чумакова, Е.

А. Трифонова [и др.] // Психологические исследования: электрон. науч. журн. - 2011. - №5(19). (http://www.psystudy.ru/index.php/num/2011n5-19/550-alekhin-et-al19.html).

Проверено 13.12.2011.

21. Лебедев Д. С. Антикоагулянтная подготовка пациентов перед катетерной аблацией фибрилляции предсердий: снижение риска осложнений во время вмешательства / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов // Атмосфера. Кардиология. – 2009. №3. – С. 3-9.

22. Лебедев Д. С. Катетерная изоляция легочных вен и аблация ганглионарных сплетений левого предсердия: сравнение двух стратегий лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев // Артериальная гипертензия. – 2008. - №14(1). – Приложение. 2. – С. 28-33.

23. Lebedev D. Atrial arrhythmias in patients with recurrent atrial fibrillation / D.

Lebedev, E. Mikhaylov // Zvezdara clinic proceedings. - 2007. – V.8(1-2). - P. 1-7.

24. Mikhaylov E. Very early tachyarrhythmia episodes after pulmonary vein isolation predict late recurrences / E. Mikhaylov, V. Tikhonenko, D. Lebedev // Europace. – 2011. – V.13. - Suppl.3. – N. 41389.

25. Mikhaylov E. Prevalence and characteristics of left atrial tachycardias developing after different ablation strategies for paroxysmal atrial fibrillation / E. Mikhaylov, M.

Abramov, D. Lebedev // Europace. – 2011. – V.13. - Suppl. 3. – N. 41387.

26. Лебедев Д. С. Катерная аблация фибрилляции предсердий: опыт одного центра / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев, В. С. Оршанская [и др.] // Анналы аритмологии. – 2011. - №2. – Приложение. – С. 93.

27. Anatomic ganglionated plexi ablation is inferior to circumferential pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a three-year follow-up study / E.

Mikhaylov, A. Kanidieva, N. Sviridova [et al.] // Circulation. – 2010. – V.122. – N. A12742.

28. Mikhaylov E. Does additional left atrial septal line improve outcome of patients undergoing ablation for longstanding persistent atrial fibrillation? / E. Mikhaylov, T. SziliTorok, D. Lebedev // The 10th international Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, February 8-10, 2010, Tel Aviv, Israel. - Program & Abstracts. - P. 92.

29. Characteristics of atrial tachycardias after pulmonary vein isolation: comparison between cryoballoon and circumferential radiofrequency ablation / E. Mikhaylov, Y. Van Belle, P. Janse [et al.] // European heart journal. – 2009. – V.30(Abstract Supplement). – P.

813.

30. Mikhaylov E. Atrial fibrillation ablation in patients with continued oral anticoagulation / E. Mikhaylov, D. Lebedev // European heart journal. – 2009. – V.30(Abstract Supplement). – P. 820.

31. Anticoagulation therapy after catheter ablation of atrial fibrillation / A. Kanidieva, E.

Berngardt, E. Mikhaylov [et al.] // Journal of interventional cardiac electrophysiology. – 2009. – V.24(3). – P. 249.

32. Михайлов Е. Н. Снижение мощности радиочастотного тока при окружной изоляции легочных вен не снижает риск развития стенозов легочных вен / Е. Н.

Михайлов, Д. С. Лебедев, С. В. Гуреев // Анналы аритмологии. – 2009. - №2(Приложение). - С. 57.

33. Михайлов Е. Н. Возможна ли верификация изоляции легочных вен без применения циркулярного диагностического катетера? / Е. Н. Михайлов, Д. С.

Лебедев, С. В. Гуреев // Анналы аритмологии. – 2009. - №2(Приложение). - С. 60.

34. Михайлов Е. Н. Трепетание предсердий в межпредсердной перегородке: экгхарактеристика и катетерная аблация лево- и правостороннего вариантов / Е. Н.

Михайлов, Д. С. Лебедев // Анналы аритмологии. – 2009. - №2(Приложение). - С. 59.

35. Михайлов Е. Н. Предсердные тахикардии после радиочастотной катетерной окружной изоляции легочных вен у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / Е. Н. Михайлов, Д. С. Лебедев, С. В. Гуреев // Анналы аритмологии. – 2009. - №2(Приложение). - С. 59.

36. Михайлов Е. Н. Уменьшение амплитуды эндограммы при изоляции легочных вен: толщина миокарда и особенности позиционирования катетера / Е. Н. Михайлов, Д. С. Лебедев, Л. Б. Митрофанова // Анналы аритмологии. – 2009. - №2(Приложение).

– 2009. - С. 59.

37. Лебедев Д. С. Эффективность катетерной аблации фибрилляции предсердий при структурных заболеваниях сердца / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев // Анналы аритмологии. - 2009. - №2(Приложение). – С. 58.

38. Лебедев Д. С. Стенозы легочных вен в раннем периоде после катетерной аблации: клиническая картина и особенности течения / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев // Анналы аритмологии. – 2009. - №2(Приложение). - С. 59.

39. Prevalence, characteristics and clinical course of atrial tachycardias after cryoballoon pulmonary vein isolation / E. Mikhaylov, Y. Van Belle, P. Janse [et al.] // Heart rhythm. – 2009. – V.6(5S). - PO03-10.

40. Михайлов Е. Н. Достоверность верификации изоляции легочных вен после окружной изоляции без применения циркулярного диагностического катетера / Е. Н.

Михайлов, Д. С. Лебедев, С. В. Гуреев // Артериальная гипертензия. – 2009. - №15. – С. 52.

41. Different atrial fibrillation ablation methods in patients with different number of triggering ectopic foci: what is better? / E. Mikhaylov, S. Gureev, V. Marinin [et al.] // Giornale italiano di aritmologia e cardiostimolazione. - 2008. – V.11. – P. 22.

42. Mikhaylov E. Local electrical activity dynamics during RF ablation as a predictor of pulmonary veins isolation failure / E. Mikhaylov, D. Lebedev, L. Mitrofanova // The 9th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, September 22-24, 2008, Tel-Aviv, Israel. - Program and Abstracts. - P. 120.

43. Длительное непрерывное мониторирование ЭКГ у пациентов после радиочастотной катетерной аблации при пароксизмальной фибрилляции предсердий / Е. Ю. Горожанкина, А. А. Канидьева, Е. Н. Михайлов [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2008. - №14(1). - Приложение 1. - С. 10-11.

44. Лебедев Д.С. Осложнения интервенционного лечения фибрилляции предсердий / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов, С. В. Гуреев // Артериальная гипертензия. – 2008. - №14(1). - Приложение 1. - С. 18.

45. Mikhaylov E. Atrial arrhythmias and their origination in patients with paroxysmal atrial fibrillation according to ambulatory observation / E. Mikhaylov, D. Lebedev // Circulation. – 2008. – V.117(19). - P. 244.

46. Mikhaylov E. Misleading interpolated premature atrial contractions in patients with paroxysmal atrial fibrillation: their mechanism and origination / E. Mikhaylov, D. Lebedev // Circulation. – 2008. – V.117(19). - P. 244.

47. Lebedev D. P-wave analysis as a clue for optimization of paroxysmal atrial fibrillation ablation / D. Lebedev, E. Mikhaylov // Circulation. – 2008. – V.117(19). - P. 243.

48. Lebedev D. Different catheter ablation methods for paroxysmal atrial fibrillation:

outcomes in a randomized study / D. Lebedev, E. Mikhaylov, S. Gureev // Heart rhythm. – 2008. – V.5(5s). - P. S370.

49. Лебедев Д. С. Сравнительная эффективность методов интервенционного лечения фибрилляции предсердий / Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов // Вестник аритмологии. - 2008. – Приложение А. – С. 109.

50. Pulmonary veins stenoses after selective catheter ablation of ganglionated plexi / D.

Lebedev, E. Mikhaylov, S. Gureev [et al.] // Journal of interventional cardiac electrophysiology. - 2008. - V.21(2). – Р. 169.

51. Lebedev D. Selection of catheter ablation method of paroxysmal atrial fibrillation according to number and localization of atrial ectopic foci using P-wave analysis / D.

Lebedev, E. Mikhailov // European heart journal. – 2007. - V.28(Abstract Supplement). – P.

163.

52. Метод неинвазивной оценки аритмогенных легочных вен у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий с использованием данных холтеровского мониторирования / Д.С. Лебедев, Е.Н. Михайлов, В.С. Оршанская [и др.] // Вестник аритмологии. – 2006. - Приложение Б. - С. 38.

53. Способ выбора интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий : пат. 2355299 Рос. Федерация : МПК8 A 61 B 5/0402 / Лебедев Д. С., Михайлов Е. Н., Тихоненко В. М. ; заявитель и патентообладатель ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». – № 2007126114/14 ; заявл. 09.07.07 ; опубл. 20.01.09, Бюл. № 14. – 6 с.

54. Способ интервенционного лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий : пат. 2364370 Рос. Федерация : МПК8 A 61 B 18/18 / Лебедев Д. С., Михайлов Е. Н., Митрофанова Л. Б. ; заявитель и патентообладатель ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». – № 2007142941/14 ; заявл. 20.11.07 ; опубл. 27.05.09, Бюл. № 23. – 7 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ФП – фибрилляция предсердий АМиТ – амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз ГС – ганглионарные сплетения ЛВ – легочные вены ЛП – левое предсердие МНО – международное нормализованное отношение ПТ – предсердная тахикардия РЧ – радиочастотный СФЭ – сложные фракционированные электрограммы ЭКГ – электрокардиограмма




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.