WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Епифанов Сергей Александрович

Совершенствование методов хирургического лечения

больных с травмой орбиты

14.01.17 - Хирургия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор        Балин Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        Шишкин Михаил Михайлович,

ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ,

доктор медицинских наук,        Войновский Александр Евгеньевич, Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД.

Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ.

Защита диссертации состоится «  » февраля 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65).

Автореферат разослан  «        » января 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор                Матвеев С.А.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Анализ многочисленных публикаций последних лет подчеркнул возросший интерес исследователей к лечению травм челюстно-лицевого скелета, что обусловлено серьезными функциональными и косметическими нарушениями, возникающими в результате подобных повреждений  (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., 1988; Богатов В.В., 2000; Караян А.С., 2008; Филатова И.А., 2010).

Особое место в современной челюстно-лицевой травматологии занимают повреждения орбиты, требующие участия в процессе лечения челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и др (В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов и др., 1995; В.В. Богатов, Д.И. Голиков, 2000; Д.В. Давыдов, 2000; Е.С. Кудинова, 2006).

Эти повреждения могут возникать как изолированные, так и с переломами костей средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса.

В результате подобных травм возникает сложная клиническая картина, в основе которой лежат различные функциональные нарушения проявляющиеся в виде диплопиии, нарушения положения (гипофтальм и энофтальм) и подвижности глазного яблока.

       В последние годы диагностика и лечение дефектов и деформаций глазничного комплекса претерпели позитивные изменения, что связано с прогрессом медицинской науки.

В настоящее время существует достаточно много хирургических методов лечения. Совершенствуются  хирургическая техника, появляются новые материалы, широко используются принципиально новые методы диагностики, разработаны новая хирургическая техника и инструментарий, что позволяет совершенствовать технологию хирургического лечения травм глазничного комплекса.

Однако, проведя анализ специальной литературы, не было выявлено данных, касающихся возможности применения современных аппаратных методов интраоперационного контроля в челюстно-лицевой травматологии.

По данным ряда авторов частота развития посттравматических деформаций после острой  черепно-лицевой травмы составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (В.П. Ипполитов, 1986;  В.А. Бельченко, С.М. Качанов, 1996). 

Именно поэтому возможность эффективного хирургического лечения острых травматических повреждений глазничного комплекса и их последствий с использованием средств интраоперационной навигации и эндоскопической техники является актуальным.

Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндоскопической техники и интраоперационной навигации.

Задачи исследования

  1. Разработать методику хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндоскопической техники и  интраоперационной компьютерной навигации.
  2. Оценить эффективность хирургического лечения больных  с травмой орбиты с применением эндоскопической техники и интраоперационной навигации в различные периоды реабилитации.
  3. Определить показания к использованию средств интраоперационного контроля в лечении травм глазничного комплекса и их последствий.

Научная новизна

  1. Впервые применена методика  хирургического лечения больных с травмой орбиты с применением эндоскопической техники и  интраоперационной навигации.
  2. Разработана технология устранения посттравматического энофтальма и гипофтальма с применением эндоскопической техники и  интраоперационной навигации у пострадавших с последствиями травм орбиты.
  3. Разработаны показания к применению средств интраоперационного контроля для устранения посттравматической  дистопии глазного яблока.
  4. Проведен анализ эффективности разработанных и общепринятых методик в различные периоды реабилитации в сравнительном аспекте.

Практическая значимость работы

        Разработана методика хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндовидеохирургической техники и интраоперциооной навигации.

Оценена эффективность лечения больных с травмой орбиты и ее последствиями  в различные периоды реабилитации.

Определены показания к использованию средств итраоперационного контроля при лечении больных с травмой орбиты и их последствий.

Научные положения выносимые на защиту

  1. Применение эндоскопической техники и интраоперационной навигации у больных с травмой орбиты позволяет осуществить одноэтапное, полноценное, контролируемое восстановление дефектов костных и мягких тканей с получением хороших функциональных и косметических результатов, что способствует наиболее полной медико-социальной реабилитации больных.
  2. Использование средств интраоперационного контроля позволяет уменьшить объем интраоперационной травмы, высокоточно производить репозицию глазного яблока при различной степени гипо- и энофтальма.
  3. Разработанные эндохирургические методы с применением интраоперационной навигации при лечении травм  глазничного копллекса и их последствий в сравнении с традиционными методами малотравматичны.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 – в журнале рекомендованном ВАК.

Аппробация диссертации

        Материалы диссертации доложены на общеинститутской конференции «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва 2010); Президентской конференции ФГБУ «НХМЦ им. Н.И. Пирогова» (Москва 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург 2010); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 144 источника, из них отечественных – 71, зарубежных - 73. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 27 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы клинического исследования

Под нашим наблюдением находились 102 пациента с односторонней травматической деформацией орбиты. Среди всех пострадавших : мужчин - 81 человек (78,5%), женщин - 21 (21,5%) в возрасте от 19 до 74 лет.  Средний возраст составил 35 лет (мужчины 34 года, женщины 32,5 года),

(таблица №1).

Таблица 1.

Возрастная характеристика пострадавших.

Возраст (лет)

до20

21-30

31-40

41-50

51-60

более 61

Количество пострадавших

3

(2,9%)

29

(28,4%)

35 (34,3%)

28 (27,4%)

6

(5,9%)

1

(0,98%)

  Автотравма, как причина повреждения, зарегистрирована у 25 (24,5%) пострадавших, бытовая травма – 66 (64,7%), спортивная – 7 (6,9%), огнестрельная – 4 (3,9%). У 53 (52,0%) пациентов ранее проведено оперативное лечение в других лечебных учреждениях.

Всем больным было проведено хирургическое лечение. Всего было выполнено 108 оперативных вмешательств. Учитывая классификации травм средней зоны лица (В.П. Ипполитов 1986; В.А. Маланчук 1984; Ю.А. Медведев 1992; Ю.И. Бернадский 1999; P. Tessier 1971; P.N. Manson 1986; J.S. Gruss 1990) в клинической практике, мы придерживались концепции предложенной в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», что деформация глазничного комплекса является динамическим процессом, возникающим в момент травмы и развивающимся с течением времени (А.С. Караян 2008). Однако, по нашему мнению, хирургическая тактика при формирующихся и сформированных деформациях орбиты принципиально не различается. В связи с этим, пострадавшие были разделены на две клинические группы: а) с острой травмой орбиты (до 4-х недель) – 38 (37,2%) больных, б) последствиями травм (свыше 4-х недель) – 64 (62,8%). 

По характеру выполненных оперативных вмешательств больные распределены на две группы: основная группа – оперативные вмешательства с использованием средств интраоперационного контроля (эндоскопической техники и интраоперационной навигации), группа сравнения -  без использования средств интраоперационного контроля. Распределение больных по группам представлено в таблице № 2. В постоперационном периоде пациентов наблюдали в ближайший (1 - 3 месяца) – 102 (100%) и отдаленный период (6 месяцев – 2 года) - 71 (69,6%) пациентов. С иногородними пациентами поддерживалась связь по электронной почте (данные КТ, фотографии, заключение офтальмолога пересылали в электронном виде).

Таблица 2.

Распределение больных по группам.

Характеристика  групп

С острой травмой орбиты

С последствиями травмы орбиты

Основная группа

21 (42,9%)

28 (57,1%)

Группа сравнения

17 (32,8%)

36 (67,2%)

Уменьшение количества наблюдаемых пациентов в отдаленном периоде связано с отдаленностью проживания или сменой места жительства.

В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств у пациентов основной группы использовали современную навигационную станцию Vector Vision2  (Brain LAB, Германия),  которая имеет С-образную форму и мобильный дизайн для расположения в непосредственной близости от операционного стола (Рис.1).

Система состоит из высокопроизводительной графической рабочей станции, снабжена процессором  Intel P4 3.2 GHz с гипертрединговой технологией, встроенная память 1 GB DDR400 RAM, операционная система Windows XP Professional. Сенсорный дисплей  - 18.1”, TFT монитор - 1280 х 1024/ 60 Hz (рис. 2).

Инфракрасная камера отслеживает положения объектов в трех плоскостях, конвертирует аналоговый сигнал в цифровой и выделяет положения маркеров в трех плоскостях (рис. 3). Интерфейс – RS 232, максимальный объем данных – 115 kBaud, точночность трекинга 0,35 RMS.

Принцип работы навигационных систем схож со спутниковой навигацией. Камера излучает и анализирует сигнал, отражаемый пассивными сферами перемещаемого инструмента, сигнал предается на компьютер, отображающий положение инструмента на мониторе.

Использование системы навигации включает в себя несколько этапов (рис.4). Данные компьютерной томографии пациента в формате DICOM (цифровой системы форматирования и передачи изображений в медицине) загружали в станцию планирования BrainLAB iPlan. При этом на каждого пациента формировали папку, которая отображала следующую информацию: имя пациента; идентификационный номер; дату создания. Затем переходили  к планированию горизонтальной плоскости Франкфуртарта. Целью такого планирования явиляется определение новой системы координат в наборе изображений для копирования сегментированных анатомических объектов с одной стороны на сторону хирургического лечения. При этом, программа выполняла зеркальное отражение объектов с целью переноса на поврежденную сторону.

       

После завершения планирования операции результаты экспортировали  для нтраоперационного использования с навигационной станцией.

Интраоперационный этап начинали с анестезиологического обеспечения.

       После жесткой фиксации головы пациента в скобе Мейфилда, к которой крепили инфракрасный датчик «антенна» (рис. 5), с помощью активного инфракрасного устройства обратной связи «пойнтер», используя естественные анатомические ориентиры (надбровные дуги, нижний край глазницы, переносицу и др.), осуществляли «регистрацию» пациента в навигационной станции (рис. 6). 

Инфракрасную камеру распологали на расстоянии 1,5 - 2 метра от головы пациента (рис.7). После регистрации навигационная система выдавала точность соответствия головы пациента и виртуальной модели на дисплее. Перед навигацией инструменты подлежали калибровке и верификации. В зависимости от типа инструмента и выбранного метода калибровки можно было выполнить калибровку кончика инструмента, его траектории или диаметра.  С целью точного определения положения рабочего инструмента во время оперативного лечения регистрировали жесткий эндоскоп в навигационной системе.  Во время навигации программа отображала диалоговое окно и периодически предлагала проверить точность ориентации инструментов с позицией пациента в операционной.

Начиная с этого момента, система была готова к навигации и отслеживала все перемещения физических объектов (голова пациента, хирургические инструменты), демонстрируя их взаиморасположение на мониторе (рис. 8).

При эндохиургических вмешательствах использовали регидные эндоскопы – фирмы “Karl Storz” (Германия), длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов. Передвижная стойка для эндовидеохирургии “Karl Storz” (Германия) включает в себя видеокамеру, видеопроцессор, цветной HD монитор, источник галогенового света, водяную помпу, физиодиспенсер, электрокоагулятор, хирургический вакуумный аспиратор. (рис. 9).

В качестве традиционного метода лечения больных с травмой орбиты в острый период использовали комбинированный доступ к стенкам орбиты по верхнему веку, субцилиарный (с целью высвобождения ущемленной пароорбитальной клетчатки)  и внутриротовой (через который осуществляли репозицию костных структур орбиты с их синтезом титановыми минипластинами). Выполняли санацию верхнечелюстной пазухи с ревизией естественного соустья и при необходимости наложением соустья в нижний носовой ход. У больных основной группы выполняли аналогичные доступы к поврежденным структурам, дополнительно проводили репозицию внутренней стенки орбиты трансназальным способом под контролем эндовидеотехники с использованием интраоперационной навигации.

У пациентов с последствиями травм орбиты при планировании оперативного вмешательства традиционно изготавливали стереолитографическую модель. Для визуализации стенок орбиты использовали аналогичные доступы, как и у больных в  острый период травмы. Концепция хирургического лечения заключалась в восстановлении костных стенок орбиты с использованием имплантатов или трансплантатов. У пациентов основной группы дополнительно под контролем навигационной станции и эндоскопической техники выполняли остеотомию внутренней стенки орбиты и ее репозицию трансназальным способом.

Клиническое обследование состояло из оценки локального и  офтальмологического статуса и включало в себя: исследование подвижности глазного яблока, экзофтальмометрию, определение смещения глазного яблока «вверх и вниз» относительно точки симметрии, оценку симметричности и степень ассиметричности орбито-пальпебральных борозд, компьютерную томографию. Лабораторную диагностику проводили в клинических лабораториях ФГБУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова. По показаниям проводили консультацию невролога, терапевта, хирурга, оториноляринголога, травматолога. 

Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных статистических программ (ППСП) STASTICA 6.0 для среды Windows (фирма–производитель StatSoft Inc, USA).

       Использовали анализ таблиц сопряженности( хи-квадрат Пирсона). Параметрические данные (уровень гипофтальма и энофтальма) расчитывали с применением критериев Крускала и Манни – Уитни.

Результаты исследования и их обсуждения

Анализ клинического материала показал, что несмотря на внедрение современных методов, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, использование компьютерных технологий, изготовление стереолитографических моделей, предоперационное планирование  и лечения травм орбиты остается сложной проблемой.

Как показали наши наблюдения, частота различных осложнений при лечении травм орбиты и их последствий традиционными методами составила среди всех больных 90,6%. Среди них преобладали неврит подглазничного нерва, нарушение зрения, проявляющееся в виде диплопии, нарушение подвижности глазного яблока. Реже встречалось такое осложнение, как травматический верхнечелюстной синусит.

В ближайшем послеоперационном периоде неврит подглазничного нерва на стороне повреждения  в группе сравнения наблюдали у 18 (34%) пациентов, в отдаленный период наблюдения  - у 5 (12,8%). В основной группе неврит подглазничного нерва в ближайшем послеоперационном периоде диагностирован у 6 (12,2%) пациентов, а в отдаленный период у 1 (3,1%). 

Диплопия при взгляде прямо в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрирована у 28 (52,8%) пострадавших группы сравнения, а в основной группе у 13 (26,5%). В отдаленном периоде  диплопия при взгляде прямо не зарегистрирована, однако у  8 (20,5%) пациентов группы сравнения и у 1 (3,1%) пациента основной группы наблюдали ограничение подвижности глазного яблока и  диплопию при взгляде вверх. 

Травматический верхнечелюстной синусит наблюдали у 2 (5,1%) пациентов группы сравнения в отдаленный период наблюдения, что потребовало проведения консервативной санации верхнечелюстной пазухи.

Распределение пострадавших по уровню гипофтальма представленно в таблице № 3.

Таблица 3

Распределение пострадавших по уровню гипофтальма в различные периоды наблюдения.

Гру

ппа

Период наблюдения

Число наблюдений

Средне стандартное отклонение (мм)

Min (мм)

Max (мм)

Ос

но

вн

ая

До операции

49

-4,53

-15,0

0

Ближайший послеоперационный период (1 – 3 месяца)

49

-0,469

-8,0

2,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев  - 2 года)

32

-0,375

-4,0

0

Сра

вне

ния

До операции

53

-3,75

-9,0

0

Ближайший послеоперационный период (1 – 3 месяца)

53

1,17

-3,0

2,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев  - 2 года)

39

-0,769

-4,0

0

Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что показатели уровня гипофтальма до оперативного лечения в основной группе и в группе сравнения существенно не различаются (р=0,2281). Отдаленный период наблюдения также показал отсутствие существенных различий по уровню гипофтальма в обеих группах наблюдения (р=0,1112). Однако, полученные средние результаты (-0,469 мм в ближайшем послеоперационном периоде и -0,375 мм в отдаленном периоде наблюдения)  достоверно свидетельствуют о более раннем «стабильном» результате положения глазного яблока относительно точки симметрии у пациентов в основной группе (р=0,000076).

Распределение больных по уровню энофтальма представлено в таблице № 4.

Таблица 4

Распределение больных по уровню энофтальма в различные периоды наблюдения.

Гру

ппа

Период наблюдения

Число наблюдений

Средне стандартное отклонение (мм)

Min (мм)

Max (мм)

Ос

но

вн

ая

До операции

49

-3,31

-11,0

0

Ближайший послеоперационный период (1 – 3 месяца)

49

0,163

-3,0

2,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев  - 2 года)

32

-0,625

-6,0

1,0

Сра

вне

ния

До операции

53

-3,11

-8,0

0

Ближайший послеоперационный период  (1 – 3 месяца)

53

0,641

-3,0

3,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев  - 2 года)

39

-1,231

-5,0

0

Распределение больных по уровню энофтальма до оперативного лечения так же свидетельствует об отсутствии существенных различий в обследуемых группах (р=0,6767). Однако, в отдаленном периоде наблюдения у пациентов основной группы мы наблюдали более выраженный эстетический эффект, энофтальм устранен до среднего уровня -0,625 мм со средним квадратическим отклонением (р=0,0216). В отдаленном периоде наблюдения показатели уровня энофтальма в основной группе и в группе сравнения различаются (р=0,050). Это свидетельствует об отсутствии смещения в послеоперационном периоде глазного яблока у пациентов  основной группы и о более стабильном и прогнозируемом результате устранения энофтальма.

Оценка выраженности орбито-пальпебральной  борозды в ближайший послеоперационный период, на наш взгляд, является нецелесообразной, в связи с наличием различной степени выраженности послеоперационного отека. Распределение пострадавших по выраженности орбито-пальпебральной борозды на стороне повреждения представлено в таблице №5.

Таблица № 5.

Степень выраженности орбито-пальпебральной борозды.

Основная группа (n = 49)

Степень выраженности

Группа сравнения (n = 53)

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев – 2 года) ( n =32)

До операции (n=49)

До операции (n=53)

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев – 2 года) ( n =39)

25 (78,1%)

0

симметричное

0

24 (61,5%)

7 (21,9%)

9 (18,4%)

малозаметное

23 (43,4%)

12 (30,8%)

0

32 (65,3%)

умеренно-явное

29 (54,7%)

3 (7,7%)

0

8 (16,3%)

обезображивающее

1 (1,9%)

0

       Полученные данные достоверно свидетельствуют о более значимом уменьшении степени выраженности орбито-пальпебральной борозды у 100% больных основной группы в отдаленном периоде наблюдения. В то же время, в группе сревнения малозаметные и симметричные орбито-пальпебральные борозды мы наблюдали  у 92,3% больных (р = 0,1587).

       Таким образом, применение эдоскопической техники и интраоперационной навигации в лечении больных с травмой орбиты и их последствиями свидетельствует о высокой эффективности предложенных технологий, необходимости дальнейшей разработки этого направления.

Выводы

  1. Разработана методика лечения больных с травмой орбиты и их последствиями с использованием навигационной станции и эндоскопической техники, которая позволила эффективно проводить хирургические манипуляции в труднодоступных анатомических областях. Использование компьютеризированных технологий создания моделей черепа исключает необходимость дополнительного создания стереолитографических моделей, упрощая предоперационную подготовку пациента.
  2. Разработанные способы эндохирургического лечения больных с травмой орбиты с применением интраоперационной навигации позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений на 22,4%.
  3. Применение эндоскопической техники и интраоперационной навигации позволяет сократить период реабилитации пациентов до 6 месяцев, что  имеет существенное социальное и экономическое значение.
  4. Эндоскопические технологии в комбинации с интраоперационной навигацией показаны в хирургии травматических повреждений орбиты и их последствий, позволяют при минимальной операционной травме добиться полного анатомического и функционального восстановление опорных структур глаза в 97% случаях.

Практические рекомендации

  1. При лечении больных с травмами орбиты и их последствиями с применением эндоскопической техники и интраоперационной навигации  необходимо планирование оперативного вмешательства на основании данных компьютерной томографии.
  2. При острых травмах внутренней стенки орбиты  целесообразно использовать трансназальный способ репозиции костных фрагментов под эндоскопическим контролем с применением интраоперационной навигации.
  3. При хирургическом лечении больных с последствиями травм орбиты целесообразно использование интраоперационной навигации в комбинации с эндохирургическими методами для уменьшения интраоперационной травмы и сокращения сроков реабилитации.
  4. Хирургическое лечение травматических повреждений орбиты должно осуществляться в могопрофильных стационарах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Епифанов, С.А. Повышение эффективности лечения посттравматических деформаций скулоорбитального комплекса / В.Н.Балин, С.А.Епифанов / Материалы ХХIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2010. - С.338.
  2. Епифанов, С.А. Применение интраоперационной навигации в реконструктивной хирургии средней зоны лица / С.А.Епифанов, В.Н.Балин, В.В.Германович / Материалы Второго (VII) съезда общероссийской общественной организации «Российское общество пластических реконструктивных и эстетических хирургов», 1–2 декабря 2010 г. – М., 2010. – C.54.
  3. Епифанов, С.А. Применение интраоперационной навигации в реконструктивной хирургии посттравматических дефектов орбиты / В.Н.Балин, С.А.Епифанов, В.В.Германович / Материалы V международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» 7–9 июня 2011 г. – Ереван, 2011. – C. 306.
  4. Епифанов, С.А. Применение безрамочной навигации в реконструктивной хирургии средней зоны лица / С.А.Епифанов, В.Н.Балин, В.В.Германович // Вестник Наионального Медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т.6, № 1. - C.153-156.
  5. Епифанов, С.А., Балин В.Н., Германович В.В. Применение интраоперационной навигации в реконструктивной хирургии средней зоны лица / С.А.Епифанов, В.Н.Балин, В.В.Германович / Вестник Санкт-Петербургского университета. 2011. - Серия 11, Приложение: Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». – C. 831.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.