WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВ

Илья Вячеславович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ АМЕЛОБЛАСТОМОЙ

14.01.14 – Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012 г.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования  «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:         Калакуцкий Николай Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:                Хацкевич Генрих Абович

               доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», заведующий кафедрой детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии

         

  Семенов Михаил Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Северо-Западный

государственный университет им. И. И. 

Мечникова» заведующий кафедрой 

стоматологии детского возраста

Ведущая организация:        ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская

Академия им. С.М. Кирова

Министерства обороны

Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «24» мая 2012 года в _____часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета  им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат  разослан  «20» апреля  2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,                                                 

доктор медицинских наук, профессор  В.В. Дискаленко

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность темы исследования

Изучая строение опухоли, происходящей из ткани зубного зачатка, Malassez в 1885 году впервые дал ее гистологическое описание (Hughes C.A., 1999). Термин амелобластома предложен в 1934 году Ivy and Churchill, так как была доказана одонтогенная, эпителиальная этиология возникновения опухоли. К семидесятым годам 20-го столетия клинические и морфологические аспекты амелобластомы относительно хорошо изучена. Предложено большое количество способов лечения этого заболевания (Орлов В.С. 1954; Stanley H.R., 1959; Ермолаев И.И., 1973; Robinson L., Martinez MG. 1977г; Adekeye E.O., 1978;  Regezi J.A., 1978; Mosadomi A., 1975; Ackermann G.L., 1988; Williams T., 1992;  Hollows P., 2000; James G.J., 2003; Kunihiro Hayakawa 2004).

Большинство, как отечественных так и зарубежных хирургов сходятся во мнении, что при морфологическом подтверждении диагноза амелобластома, следует проводить радикальное вмешательство, т.е. выполнять резекцию нижней или верхней челюсти отступя от края опухоли до 1-1,5см.

Несмотря на то, что развитие, морфологическое строение и особенности роста опухоли хорошо изучены, доказан большой процент рецидивов, возможность метастазирования и малигнизации ряд авторов предлагают проводить цистостомию, цистэктомию, экскохлеацию вместо радикального удаления опухоли (Driemel O., Rieder J., 2007; Kovcs A et al., 1999). Большое количество зарубежных статей, посвященных хирургическому лечению амелобластомы приводят примеры, где однополостные формы этого новообразования встречаются от 10% до 35% случаев. Это указывает на сложность ее дифференциальной диагностики среди других кистоподобных образований, к которым относится и амелобластома по своим клиническим и рентгенологическим данным (Philipsen H.P., Reichart P.A., 1998). После оперативных вмешательств выполненных по типу цистостомии, цистэктомии или экскохлеации рецидив новообразования возникает в 90% на нижней и в 100%) на верхней челюсти, особенно, когда речь идет о солидном типе строения. Местнодеструирующий рост при солидной и поликистозной формах опухоли отличается значительно большей агрессивностью по сравнению с однополостной формой (Gold L., 1991). На это указывают морфологические данные полученные при изучении серийных срезов опухоли. Были выявлены ветвящиеся тяжи опухоли, на 0,5 - 0,7 см. проникающие в здоровую кость. (Орлов В.С., 1956). Таким образом, научно доказана необходимость резекции опухоли отступя от ее края на 1,0-1,5см.

Проведение радикальных оперативных вмешательств долгое время сдерживалось отсутствием возможности выполнения надежной первичной реконструкции нижней или верхней челюсти, особенно, когда поражение кости по протяженности составляло более 6 см и выходило за пределы костной ткани.

Предлагающиеся щадящие методы операции, когда ради сохранения непрерывности челюсти нарушается принцип абластичности, доказали свою неэффективность (Григорчук Ю.Ф., 2007; Lee P.K., Samman N., 2004). Наилучшие эстетические и функциональные результаты лечения достижимы только при первичной пластике (Калакуцкий Н.В., 2005). Вторичная реконструкция в условиях рубцово-измененных тканей, а нередко и их дефицита, может сопровождаться большими техническими сложностями. Результаты эстетической и функциональной реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти продолжительное время оставались неудовлетворительными. Это относилось к восстановлении функции жевания, которое должно всегда завершать реабилитацию больного.

Согласно Всемирной Организации Здравоохранения: амелобластома являясь доброкачественным новообразованием, может подвергаться злокачественному перерождению и метастазированию в отдаленные органы и ткани (Mattew S., 1997).  В литературе последнего десятилетия, посвященной вопросам диагностики и лечения амелобластомы имеется большое количество публикаций, указывающих на злокачественный характер течения опухоли. (Miyamoto C.T., Brady L.W., 1991. Pinsolle J., Michelet V., 1995, Santos J.N., Pinto L.P., 2001, Queiroz S.B., Amorim R.F., 2002). Таким образом, наличие противоречий в подходах к диагностике и лечению данного новообразования явилось основанием для изучения нами данной проблемы.

Цель исследования

Изучение клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в дифференциальной диагностике амелобластомы, разработка алгоритма диагностики, для оптимизации рационального планирования и хирургического лечения с целью улучшения результатов эстетической и функциональной реабилитации больных.

Задачи исследования.

1) На основании анализа зарубежной и отечественной научной литературы провести систематизацию современных данных по диагностике и лечению больных амелобластомой нижней челюсти.

2)Провести анализ историй болезни пациентов, лечившихся в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова с 2000 по 2011г по поводу кистоподобных новообразований нижней челюсти или амелобластомы.

3)Провести анализ рентгенограмм пациентов с подозрением на амелобластому нижней челюсти с морфологически подтвержденным диагнозом, определить наиболее существенные признаки, характерные для амелобластом и кистоподобных образований.

4) Проанализировать частоту возникновения рецидивов амелобластомы в зависимости от способа хирургического лечения и гистологического строения опухоли, функциональные и эстетические результаты реабилитации данной группы больных в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ за 2000-2011 годы.

5) Разработать алгоритм диагностики, планирования оперативного вмешательства и лечения больных с поликистозными образованиями нижней челюсти.

6) Внедрить способ восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после резекции нижней челюсти.

7) Обосновать выбор наиболее рационального трансплантата для
замещения дефекта нижней челюсти, образующегося после удаления опухоли.

Научная новизна исследования

1.        Впервые проведено научное исследование посвященное важной проблеме челюстно-лицевой хирургии - дифференциальной диагностике амелобластомы,
планированию лечения и лечению данной опухоли, используя современные
технические возможности диагностики и реконструктивной хирургии.

2.        Впервые предложены комплекс параметров, который по данным
ортопантомограммы, позволяет повысить точность дифференциальной
диагностики амелобластомы, на амбулаторном приеме.

3.        Впервые проведен анализ морфологического материала оперированных
больных и сопоставление его с данными рентгенологического обследования
для .определения оптимальной хирургической тактики.

4.        Впервые разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики
амелобластомы у больных с кистоподобными новообразованиями нижней
челюсти, планирования и лечения пациентов с выявленной опухолью.

5.        Впервые разработан способ возмещения изъянов нижней челюсти трансплантатом из латерального края лопатки с одновременным увеличением толщины «альвеолярной части».

6.        Внедрен в клиническую практику способ нейропластики третьей ветви тройничного нерва с целью восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после сквозной резекции нижней челюсти.

Практическая значимость проведённого исследования

1. Использование предложенных параметров (отношение площади деструкции кости к количеству полостей в новообразовании) при анализе ортопантомограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода в проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

2. Разработана и успешно апробирована в клинике методика формирования  и пересадки васкуляризированных лоскутов из латерального края лопатки позволяющая одновременно восстанавливать протяженность нижней челюсти, ее высоту и толщину в области изъяна (приоритетная заявка № 2012114400 от 11.04.2012 ).

3. Определено, что оптимальным костным лоскутом для возмещения дефектов нижней челюсти после удаления амелобластомы, при размере костного изъяна более 6 см. является трансплантат из реваскуляризированного края лопатки.

4.  Разработан алгоритм действий позволяющий наиболее эффективно проводить диагностику, планирование и лечение у пациентов с амелобластомой нижней челюсти.

5.        Использование компьютерной томографии улучшает этап планирования,
повышает эффективности лечения и функциональной реабилитации у таких
пациентов с возможностью проведения зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.





6.        Нейропластика третьей ветви тройничного нерва после резекции нижней челюсти позволяет в полной мере восстановить чувствительность нижней губы и кожи подбородка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.        Изученные в ходе исследования собственные данные и данные отечественной и зарубежной литературы позволили определить оптимальный подход к больным с амелобластомой и создать алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. Цистостомия допустима только в лечении пациентов с кистами челюстей.

2.        Использование предложенных параметров при анализе ортопантомограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода при проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

3.        Изученные в работе размеры костных дефектов при поражении челюсти амелобластомой показывают, что размер костного изъяна в случае проведении оперативного вмешательства при резекции нижней челюсти не превышает 12 см. в 90% случаев и составляет в среднем 8,56см (при размере деструкции 6,56 см) и для его устранения трансплантат реваскуляризированного края лопатки является оптимальным.

4.        Современные технологии, используемые в планировании и лечении таких больных позволяют добиться не только удаления опухоли с учетом всех принципов абластики, но и выполнить костную пластику и нейропластику тройничного нерва с учетом эстетических и функциональных требований к реабилитации данных пациентов.

5.        Изученные клинические и рентгенологические данные у больных с
подозрением на амелобластому нижней челюсти не выявили патогномоничных
признаков, характерных только для амелобластомы. Только морфологическое исследование дает основание для принятия решения о планировании метода хирургического вмешательства.

       Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, онкостоматологического отделения ГКОД СПб.

Личный вклад автора

Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, изучение рентгенограмм и морфологических данных обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%. Доля участия автора в проведении оперативных вмешательств составила более 70%.

Апробация работы

       Основные результаты        диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Международных Конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2007, 2009, 2012г.г.); на конгрессе пластических, реконструктивных и микрососудистых хирургов (Хельсинки. Финляндия 2011) на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова (2012г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в т. ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получена приоритетная заявка на изобретение № 2012114400 от 11.04.2012г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 145 больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 44 рисунка и 11 таблиц. Библиографический указатель содержит 135 источников, в том числе -115 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2000 по 2011 год нами оперировано 145 больных : 75 женщины и 70 мужчин в возрасте от 17 до 65 лет с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти.

Образования были выявлены случайно при проведении рентгенологического обследования у стоматолога, либо в связи с жалобами пациентов, асимметрией лица или воспалительными явлениями. На основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных нами было выделено 3 группы больных: с амелобластомой, с другими одонтогенными опухолями, с кистами.

Как правило, пациенты направлялись в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ с подозрением на новообразование нижней челюсти из других медицинских учреждений города. При поступлении на руках имелись рентгенограммы, а иногда компьютерные томограммы. Нашей задачей явилось установить дифференциальный диагноз на основании клинических, рентгенологических и морфологических признаков.

Клинические признаки амелобластомы сходны с проявлением одонтогенных опухолей и кист в челюстно-лицевой области, что может привести к ошибочной диагностике. Однако, в ходе нашего исследования мы постарались учесть все ее особенности с целью выявления патогномоничных признаков. Клиническое обследование проходило по стандартной схеме. Проводился опрос, сбор жалоб на настоящий момент и на тот время, когда впервые обнаружено новообразование. Оценивалась динамика развития жалоб. Важным аспектом являлось наличие в анамнезе оперативного вмешательства, которое могло изменить клиническую и рентгенологическую картину.

Осмотр включал в себя наружный осмотр, пальпация регионарных лимфоузлов, наличие патологии со стороны кожных покровов, асимметрия лица, подвижность зубов в зоне новообразования, цвет слизистой, наличие вздутия кости, язвы, пролежни, также наличие свищевых ходов, открывающихся на слизистой с отделяемым.

Жалобы предъявляемые пациентами с кистоподобными новообразованиями были нами разделены на 6 групп и отражены в таблице 1.

Табл.1 Жалобы предъявляемые пациентами с амелобластомой, кистами и другими одонтогенными опухолями.

Жалобы

Диагноз

Амелобластомы

Кисты и другие одонтогенные новообразования

1 Боль в покое

2 (7,14%)

37 (31,62%)

2 Дискомфорт в покое

12 (42,85%)

18 (15,38%)

3 Боль при жевании

2 (7,14%)

34(29%)

4 Асимметрия лица

5 (17,85%)

31(26,5%)

5 Подвижность зубов

14 (50%)

65 (55,5%)

6 Наличие свищевого хода

8 (28,57%)

19 (16,24%)

Амелобластома увеличивается в размерах медленно и безболезненно, что характерно, для доброкачественных опухолей. Асимметрия лица у больных с кистами и другими кистоподобными новообразованиями была связана с наличием отека мягких тканей на фоне воспаления. У 24 из 29 больных такие обострения возникали не первый раз и ранее купировались приемом антибиотиков. Только в двух случаях асимметрия лица была связана со вздутием челюсти на фоне деструкции кости новообразованием.

В случае с амелобластомой асимметрия наблюдалась, когда опухоль деформировала нижнюю челюсть и ее размеры по рентгенологическим данным были значительные, более 6,75см в длину. При осмотре, поверхность слизистой была гладкой, однако при пальпации, поверхность челюсти в зоне новообразования определялась бугристой, плотной.  Только у одного больного с амелобластомой (злокачественная амелобластома) в нашем наблюдении отмечено наличие увеличенных лимфатических узлов шеи на стороне поражения ( метастатического характера), спаянных с окружающими тканями, что подтверждалось проведением ультразвуковой диагностики. У остальных пациентов при обострении воспалительного процесса (нагноение кисты) лимфатические узлы пальпировались, как правило, в подчелюстной области, однако гораздо меньшего размера и не были спаяны с окружающими тканями.

Отмечена сходная клиническая картина амелобластомы, кист челюстей и других одонтогенных опухолей. Только в совокупности с данными рентгенографии мы можем предполагать диагноз амелобластома.

Всем пациентам в обязательном порядке больным проводилась ортопантомография. Анализ рентгенологических снимков у данных больных проводился следующим образом.

Отобрано 12 параметров по которым оценивались рентгенологические снимки и разделены на две группы по 6 параметров в каждой:

I        Количественные, включившие в себя длину деструкции кости
новообразованием-L (см), высоту деструкции-H (см), среднюю высоту-Hср. (см),количество полостей в новообразовании -N, так как в большинстве случаев
94,5% случаев новообразования имели поликистозную структуру. Сюда так же
вошли - площадь новообразования- S (см2) и отношение площади поражения к
количеству полостей S/N, которое мы обозначили как коэффициент –k  (средний размер полости в многокамерном новообразовании.

II Качественные, содержащие: локализацию новообразования,
вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, резорбция корней зубов,
наличие ретинированного зуба в новообразовании, вздутие по верхнему и
нижнему краю челюсти, разрушение кортикальной пластинки с язычной
стороны.

Все снимки были оцифрованы со стандартным разрешением 3000*1500рх. Программа Photoshop CS позволила вычислить, длину, высоту и площадь поражения кости любой геометрической формы. Результаты получены в пикселях и затем при помощи отсканированной сантиметровой шкалы, значения переведены в сантиметры.

Всем пациентам на догоспитальном этапе была сделана инцизионная биопсия и морфологическое исследование, полученного материала с целью установления окончательного диагноза.

После проведения биопсии рана ушивалась кетгутом, что бы исключить рубцевание тканей, которое в дальнейшем при проведении операции может приводить к неблагоприятным исходам. Препараты, используемые для гистопатологического анализа, были фиксированы предварительно в 10% растворе формалина и помещены в парафин. Последовательно готовые 4-5 срезов толщиной 5мкм были окрашены гематоксилином и эозином. Препараты изучались под микроскопом 2е138 Axio scope а1.

Из 145 человек у 28 (19,3%) человек была выявлена и подтверждена морфологически  амелобластома, амелобластическая фиброма и фиброма встретилась в 4 случаях (2,76%) по 2 наблюдения для каждой формы, миксома и аденоамелобластома по 1 наблюдению (1,38%), все остальные 111(76,55%) случаев относятся к кистам. Из них радикулярная киста отмечена у 50 (34,48%) человек, фолликулярная киста у 61(42,07%) больного. Распределение больных с кистоподобными новообразованиями по диагнозу и полу представлено в таблице 2.

Табл 2. Распределение больных по морфологическому диагнозу и полу.

Диагноз

Больные

Женщины

Мужчины

Итого

Фолликулярная киста

33

28

61

Радикулярная киста

23

27

50

Фиброма

1

1

2

Амелобластическая 

фиброма

2

0

2

Миксома

1

0

1

Аденоамелобластома

1

0

1

Амелобластома

13

15

28

Итого

74

71

145

В зависимости от установленного морфологического диагноза проводилось планирование лечения. Оценить распространенность опухоли и ее связь с важными анатомическими образованиями позволяет компьютерно-томографическое обследование, которое должно проводиться только после установленного морфологического диагноза, и может в зависимости от плана лечения включать в себя ряд задач, начиная от определения топографоанатомических особенностей, заканчивая выбором трансплантата.

Чтобы оценить возможность дифференциальной диагностики амелобластомы с использованием ортопантомограмм, эти данные были сопоставлены с морфологическим диагнозом и проанализированы при помощи матрицы решений (таблица 3), позволившей определить границу, отделяющую эту опухоль от других кистоподобных новообразований. Она представляет из себя таблицу из четырех ячеек. В первой строке определяется чувствительность метода (точность диагностики для больного), т.е. способность с высокой точностью среди всех больных выделить пациентов с амелобластомой. Во второй строке располагается специфичность метода (точность диагностики для здорового), т.е. способность отсеять больных с другими кистоподобными новообразованиями.

А) В верхней левой ячейке располагаются данные «истинно положительные», по которым согласно предложенному методу рентгенологические признаки амелобластомы совпадают с морфологическим заключением.

Б) В верхней правой ячейке - «ложно положительные» данные, при которых рентгенологические признаки амелобластомы не совпадают с морфологическим заключением.

В) В нижней левой ячейке – «ложно отрицательные» данные, когда рентгенологические признаки кисты не совпадают с морфологическим заключением.

Г) В последней четвертой ячейке – «истинно отрицательные» данные: когда рентгенологические признаки кисты совпадают с морфологическим заключением.

Табл.3 Чувствительность и специфичность метода в зависимости от совпадения рентгенологического и морфологического диагнозов.

Чувствительность метода

Истинно положительные«++»

Ложно Положительные«+-»

Специфичность метода

Ложно отрицательные«-+»

Истинно отрицательные«--»

Чувствительность и специфичность выражаются в процентах, и определяют эффективность проводимого метода. Оба показателя одновременно должны быть высокими, чем выше цифры тем эффективней метод. Все шесть параметров проанализированы для определения, какой из них может являться решающим для проведения дифференциальной диагностики.

Решение о способе оперативного вмешательства, его объеме и методе костной пластики принималось только на основании результатов инцизионной биопсии, которая была проведена у всех 145 больных на догоспитальном этапе. Таким образом все пациенты поступали в клинику с точно установленным диагнозом и разработанным планом хирургического лечения.

У 111 больных с кистами проведено хирургическое вмешательство в виде цистостомии, из них у 17 больных выполнено полное удаление кистозной оболочки. В четырех случаях в течении 2 лет произошел рецидив и потребовалось повторное выполнение цистостомии.

У 21 из 34 больных с опухолями проводилось радикальное хирургическое вмешательство, включающее в себя резекцию челюсти и возмещение дефекта костным реваскуляризированным или свободным трансплантатом, что отражено в таблице 4.

Их оставшихся 13 пациентов, 6 из них поступили минуя амбулаторный этап дифференциальной диагностики, им была проведена расширенная биопсия, включающая в себя цистостомию с последующим гистологическим исследованием  операционного  материала.  В  результате  подтверждения

диагноза амелобластома, радикальное вмешательство не выполнялось, однако принято решение о наблюдении за данной группой больных. У двух из них рецидив произошел в течении 1 года. Четверо больных с опухолями отказались от радикального хирургического вмешательства и трое больных исчезли из поля зрения, так как были иногородние. Между первичным выявлением амелобластомы и проведением резекции нижней челюсти с ее реконструкцией проходило от полугода до 10 лет.

Табл.4 Распределение больных с опухолями по диагнозу, виду оперативного вмешательства и применяемого для замещения дефекта трансплантата (реваскуляризированный или свободный).

Диагноз

Резекция челюсти с замещением полученного дефекта костным трансплантатом

Резекция челюсти без замещения полученного дефекта костным трансплантатом

Итого

ЛКЛ

ГПК

МБК

рев.

МБК своб.

Сквозная

Частичная

Амелобластома

9

1

3

1

2

1

17

Фиброма

2

0

0

0

0

0

2

Амелобластическая фиброма

2

0

0

0

0

0

2

Итого

13

1

3

1

2

1

21

В большинстве случаев для замещения дефектов нижней челюсти, после ее сквозной резекции был использован реваскуляризированный трансплантат латерального края лопатки, для уменьшения этапов реабилитации пациентов предложен «способ восстановления протяженности нижней челюсти при помощи трансплантата латерального края лопатки с одновременной реконструкцией «альвеолярной» части по высоте и толщине» для замещения дефекта нижней челюсти и оптимизации условий протезирования зубов на основе имплантатов. Для этого, при формировании лоскута в донорской зоне, на наружной поверхности плоского участка лопаточного лоскута, на расстоянии от резецированного края (равном планируемой длине и двойной высоте) моделируемой альвеолярной части челюсти, производят продольно поднадкостничную линейную остеотомию на уровне планируемой вершины альвеолярного отростка. Формируют фрагмент лоскута, имеющий связь с основной частью за счёт мышечно-надкостничной ножки. Данный фрагмент лоскута ротируется на мышечно-надкостничной ножке на наружную поверхность  основной  части  костного  лоскута (соприкасающиеся костные фрагменты скелетируют поднадкостнично). Между соприкасающимися поверхностями вводят свободный костный аутотрансплантат. Производят остеосинтез с помощью минишурупов, введённых бикортикально. За счёт этого приёма достигают увеличения толщины костного лоскута в области его верхнего края до 7-8мм (Рис. 1). На изобретение получена приорететная заявка №2012114400 от 11.04.2012.

Рис 1.  Способ формирования аутотрансплантата из латерального края лопатки, с воссозданием «альвеолярной части» по высоте и толщине.

В связи с возникновением трудностей постановки диагноза, так же рядом наших наблюдений в ходе которых, ранее диагностированная киста являлась опухолью, нами было подробно изучены и проанализированы методы обследования больных с целью создания алгоритма диагностики, планирования  лечения и реабилитации больных с амелобластомой нижней челюсти и другими кистоподобными новообразованиями. Предложенный алгоритм (Рис. 2) разделяет 3 этапа реабилитации больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с исполь­зо­ванием стандартного пакета пpогpамм прикладного статистического ана­лиза (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих не­прерывное распределение, ис­пользовался критерий Колмогорова-Смирнова с предва­ри­тельной проверкой зна­че­ний показателей на нормальность с помощью t - критерия Стьюдента (Гланц С., 1999).

Результаты рентгенологических исследований.

На основании оценки рентгенологических снимков  (ортопантомограмм) у 46 больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти получены минимальные, максимальные и средние параметры длины, высоты и площади деструкции кости амелобластомами, кистами и другими одонтогенными новообразованиями. Так же оценены количество полостей в многокамерных новообразованиях и соотношение площади деструкции кости и количества полостей (k-коэффициент). При анализе данных с использованием матрицы решений было получено, что использование k=1,66см2, позволяет установить  чувствительность и специфичность ортопантомографии как 71% и 72% соответственно (Рис.2). Из всех предложенных параметров, только коэффициент (k) позволяет получить одновременно такие высокие значения. При помощи проведенной корреляции по Спирману параметров S и N установлена их высокая зависимость друг от друга (коэффициент корреляции = 0,62).

Однако, это не может обеспечить высокой точности дифференциальной диагностики в связи с небольшой выборкой пациентов (n=46 и из них 17 больных с амелобластомой).

Рис. 2 Чувствительность и специфичность метода при оценке соотношения площади полости в многокамерном образовании к количеству полостей в нем (k-коэффициент).

Изучая рентгенологические особенности диагностики амелобластом по данным  ортопантомограмм нами установлено, что патогномоничных признаков, характерных только для обсуждаемой опухоли не существует. Такие признаки, как вздутие челюсти, деструкция кости, неровные контуры, ячеистость, наличие резорбции корней или ретинированного зуба могут присутствовать, как у кист, так и у других кистоподобных новообразований. Попытка объективизировать рентгенологические данные при помощи сопоставления размеров деструкции кости, при поражении ее кистоподобными образованиями и морфологического диагноза для выявления характерных особенностей присущих амелобластоме показала возможность повышения эффективности дифференциальной диагностики опухоли по данным ортопантомограмм.

Результаты морфологических исследований.

При оценке морфологической картины было отмечено, что среди 28 больных с амелобластомой обследовавшихся в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова с 2000 о 2011 годы, было выявлен 21 больной  с доброкачественной амелобластомой, из них из них 5 (17,85%) пациентов с фолликулярным вариантом строения амелобластомы, 5 (17,85%) с плексиформным, 4 (14,28%)–с акантотическим, 2 (7,17%) с базально-клеточным и 5 (17,85%) пациентов с плеоморфной амелобластомой (смешанный тип), десмопластический и зернисто-клеточный варианты строения не встретились (рис 3).

Рис.3. Микрофотография амелобластомы.

а-фолликулярный тип, б-акантотический тип, в- плексиформный тип.

   

Для амелобластомы характерен полиморфизм строения, так как в различных участках опухоли могут наблюдаться все варианты строения. Несмотря на то, что амелобластома считается доброкачественным новообразованием, среди 28 пациентов с данной опухолью у 7(25%) из них была выявлена злокачественная амелобластома.

Основой для дифференциальной диагностики кистоподобных образований челюстей  является морфологическое исследование. Биопсию целесообразно проводить с минимальной инвазией. Ситуации при которых пациенты минуют амбулаторный этап дифференциальной диагностики  и госпитализируются в клинику с целью выполнения операции по типу цистэктомии или экскохлеации,  для последующего гистологического исследования материала и установки точного диагноза необходимо считать неприемлемыми. Отсутствие радикального оперативного вмешательства повышает риск возникновения рецидива опухоли, а при не диагностированных злокачественных амелобластомах может угрожать жизни человека.

В четвертой главе «Замещение дефектов нижней челюсти, возникших после ее резекции по поводу амелобластомы»  описываются клинические случаи и особенности проведения оперативных вмешательств у пациентов с амелобластомами и другими одонтогенными опухолями, согласно предложенному алгоритму.

Необходимо отметить, что из 21 прооперированного больного с опухолью ортопедические конструкции изготовлены у 11 больных из них у троих с использованием дентальных имплантатов. Второй этап реконструкции челюсти для создания «альвеолярного отростка» проведен на данный момент только у  6 больных. У пяти из них для аутотрансплантации был использован трансплантат гребня подвздошной кости, у одного трансплантат, полученный из ветви нижней челюсти на противоположной от дефекта стороне. Однако в последнем случае трансплантат был утерян и повторная аугментация проведена при помощи гребня подвздошной кости.

Среди проведенных операций, выполнено две частичные резекции, что было связанно с достаточным объемом костной ткани, оставшейся после удаления опухоли в одном случае и связано с локализацией опухоли на верхней челюсти во втором случае.

В двух случаях проведена нейропластика третьей ветви, тройничного нерва с целью восстановления чувствительности кожи подбородка и нижней губы после резекции нижней челюсти.

У 12 (35,29%) из 34  больных ранее проводилось неадекватное оперативное лечение, либо диагноз был установлен уже после оперативного вмешательства. Это утяжеляет прогноз заболевания, и увеличивает объем хирургического лечения. Большие размеры дефектов нижней челюсти (более 6см) ведут к использованию реваскуляризированных трансплантатов для ее реконструкции. Однако, когда в 2 случаях размер дефекта не превышал 6 см, использовались свободные трансплантаты из гребня подвздошной кости и малоберцовой кости.

После радикальных оперативных вмешательств не было отмечено ни одного рецидива амелобластомы. Период наблюдения за пациентами составил от 1 до 10 лет.

Основные задачи настоящей работы состояли в изучении клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в  дифференциальной диагностике амелобластомы для разработки алгоритма обследования, планирования  и хирургического лечения  с целью улучшения эстетической и функциональной реабилитации больных с данной опухолью. Это  приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения у данных пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. По данным ортопантомографии патогномоничных признаков, свидетельствующих о наличии амелобластомы выявлено не было. Однако, использование предложенных параметров (отношение площади деструкции к количеству полостей в новообразовании) при анализе рентгеновских снимков позволяет повысить эффективность вышеуказанного метода диагностики.
  2. Ортопантомографию необходимо применять, как скрининговый метод для дифференциальной диагностики амелобластомы.
  3. Амелобластома является доброкачественным новообразованием, со способностью к местной деструкции и высоким числом рецидивов при нерадикальном вмешательстве (для полицикличных форм). По нашим данным в 25% случаев встречается злокачественная амелобластома с возможностью метастазирования, что вызывает необходимость применение радикального оперативного вмешательства вне зависимости от морфологической разновидности данной опухоли.
  4. Использование в качестве трансплантата реваскуляризированного латерального края лопатки является оптимальным в лечения пациентов с амелобластомой, так как только у одного больного размер костного изъяна нижней челюсти составлял более 14 см с учетом двух изгибов подбородочного отдела,.
  5. Использование первичной костной пластики с использованием реваскуляризированного костного трансплантата обеспечивает высокие эстетические и функциональные результаты.
  6. Единый подход в лечении больных с кистоподобными новообразованиями в челюстно-лицевой области обеспечивает быструю реабилитацию больного в послеоперационном периоде, и уменьшает объем оперативного вмешательства.
  7. Разработанный новый способ восстановления протяженности нижней челюсти при помощи трансплантата латерального края лопатки с одновременным формированием «альвеолярной» части по высоте и толщине (приорететная заявка на изобретение №2012114400 от 11.04.2012) позволяет изготовить трансплантат, который идеально соответствует высоте нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Необходимо проводить ортопантомографию начиная с 16 лет, как скрининговое обследование с целью обнаружения и диагностики амелобластомы.
  2. Удаление амелобластомы целесообразно проводить с первичной пластикой нижней челюсти васкуляризированным костным аутотрансплантатом из латерального края лопатки.
  3. Проведение компьютерной томографии с изготовлением стереолитографических моделей необходимо на этапе планирования оперативного вмешательства, но не на этапе дифференциальной диагностики новообразования.
  4. При несоответствии клинико-рентгенологических данных и данных гистологического исследования целесообразно проведение повторной инцизионной биопсии из разных участков новообразования.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Журавлев И.В. Герасимов А.С. Некоторые особенности диагностики и лечения амелобластомы нижней челюсти // Тезисы к конференции Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения»  – 2005. – с. 146.
  2. Журавлев И.В. Герасимов А.С Клинические и морфологические аспекты диагностики и лечения пациентов с амелобластомой // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» – 2007. - с.334.
  3. Калакуцкий Н.В., Герасимов А.С., Петропавловская О.Ю., Журавлев И.В. Современные представления о диагностике и методах лечения больных амелобластомой нижней челюсти // Материалы конференции- XII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 2007 - с. 100.
  4. Журавлев И.В. , Калакуцкий Н.В., Герасимов А.С. Клинические, рентгенологические, морфологические параллели в дифференциальной диагностике амелобластомы и других кистоподобных новообразований в челюстно-лицевой области// Материалы конференции- XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 2009 - с. 83.
  5. Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В. Амелобластома нижней челюсти особенности дифференциальной диагностики // Институт Стоматологии 2011. N4. - с. 82-83.
  6. Kalakutsky N.V., Zhuravlev I.V. Ameloblastoma Of The Mandible: Diagnostics And Treatment Specifics // -WSRM -  Helsinki, Finland 2011 p.96.

7. Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В. Патоморфологические аспекты амелобластомы, ее диагностика и подход к лечению. // Институт Стоматологии 2012. N1. - с. 56-57.

Журавлев Илья Вячеславович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ АМЕЛОБЛАСТОМОЙ

14.01.14 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.04.2012 г.

Заказ № 13477 от 2004.2012 г.

Усл. печ. л. – 1.0

Тираж: 100экз.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.