WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

                                                       

Алпатова Виктория Георгиевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.14 – Стоматология (мед.науки)

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед.науки)

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполненав Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научные консультанты:

доктор  медицинских  наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна

Заслуженный деятель науки РФ,член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Максимовская Людмила Николаевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ  им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой детской терапевтической стоматологии),

Маслак Елена Ефимовна доктор медицинских наук, профессор  (ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии детского возраста),

Аржанцев Андрей Павлович - доктор медицинских наук, профессор

(ФБГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России, заведующий рентгенологическим отделением)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

  Защита состоится «__» ________________ 2013 г. на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Минздравсоцразвития Россиипо адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан «___» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

  доцент                                О.П. Дашкова

Актуальность

Внедрение в стоматологическую практику в последние годы нового диагностического, лечебного оборудования и инструментария для эндодонтической практики, совершенствование технологий обработки и обтурации корневых каналов позволяет сегодня рассчитывать на повышение клинической эффективности консервативных эндодонтических вмешательств (Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Царев В.Н., 2004; Бир Р., Бауманн М., Киельбаса А., 2006; Маунс Р., Глассмен Г., 2008; Бучанан        С., 2009).

Однако, успех первичного эндодонтического лечения, особенно в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста, остается на довольно низком уровне (Жохова        Н. С., 2002; Гутман        Д.Л., Думша Т.С., Ловдэл П.Э., 2008; Кучер В.А., 2012). Распространенность пульпита и периодонтита постоянных зубов у детей 12 лет по данным ряда авторов варьирует от 25%  до 39,7%, а среднее число зубов с пульпитом и периодонтитом у одного обследованного – 0,69 (Хощевская И.А., 2004). У лиц в возрасте 18 лет эти показатели повышаются соответственно, до 45,5% и 1,12 (Боровский Е.В., 2003).

Наряду с высокой распространенностью, до 32,6% пульпита и периодонтита у детей 6-15 лет, сохраняется высокий процент осложнений после лечения и достигает от 30 до 74% (Скрипкина Г.И., 2001). В группе 12-летних детей России имеются удаленные зубы с хронической периапикальной патологией: компонент «У» составляет 0,04 в общем значении КПУ - 2,51(Янушевич О.О., Кузьмина Э.М. , 2010). У 13 % 12-летних детей удален 1-й постоянный  моляр, у лиц в возрасте 17 лет данный показатель доходит до 64,9% (Ландинова В.Д., 2003).

Исходя из этого, проблема осуществления качественного эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, как проводимого первично, так и повторно, остается одной из наиболее сложных и актуальных в практической эндодонтии.

Возникновение ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении у подростков и лиц молодого возраста возможно обусловлено применением традиционных методик эндодонтической техники без учета анатомических особенностей эндодонта в этом возрасте (Сперанский B.C., Масумова В.В., Белугина Л.Б., 2004; Фридман Ш., MopX., 2005; Vertucci F.J., 2005).

По данным Персина Л.С., Елизаровой В.М., Дьяковой С.В. (2003) -корни постоянных зубов в детском возрасте в течение длительного периода находятся в стадии формирования, завершающейся через 4 года после прорезывания зуба.

Однако единичные зарубежные исследования свидетельствуют, что постоянные зубы у молодых людей в течение нескольких лет после завершения формирования корня имеют ряд анатомических особенностей (Welbury R., Duggal M.S., Hosey M.T., 2005). Доказано, что эмаль и дентин в постоянных зубах в течение длительного времени после прорезывания зубов находятся в стадии активного созревания (Кисельникова Л.П., 1996; Шевченко М.А., 2012). Соответственно можно предположить, что аналогичные процессы происходят и в области твердых тканей корней постоянных зубов.

Рентгенологический метод в случае планирования, контроля качества проведения эндодонтического лечения является необходимым диагностическим средством, значение которого трудно переоценить (Предтеченский А.Г., 2001; Рабухина Н.А., 2001; Лукиных Л.М., Успенская О.А., 2006). Отказ от  обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, либо применение технологий рентгеновских исследований не позволяющих произвести качественную диагностику,  также приводит к возникновению осложнений (Orstavik D., Brodin P., Aas E., 1983; Duprez J.P., Bouvier D., Bittar E., 2004; Kratchman S.I., 2004).

Для эффективного комплексного использования современных технологий эндодонтического лечения необходима детальная оценка особенностей строения препарируемых каналов, что в значительной степени стало возможным благодаря дентальной объемной томографии (Батюков Н.М., Чибисова М.А., Курганова И.М., 2006).

Применение  дентальной объемной томографии позволяет детально изучить анатомические структуры зубов (количество корней, каналов, размер пульпарной камеры) угол и радиус кривизны корневых каналов (Аржанцев А.П., Ахмедова З.Р., Перфильев С.А., 2008; Рогацкин Д.В., 2010; Huumonen S., Kvist T., Crondahl K., Molander A. , 2006). 

Однако практически отсутствуют данные в отношении эффективности применения различных методик рентгенологического исследования, а именно информация о диагностических возможностях дентальной объемной томографии в отображении анатомических особенностей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Не прописан протокол рентгенологического обследования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от степени сформированности корня.

До настоящего времени не проводились исследования по изучению эффективности применения при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста современных эндодонтических технологий (различных никель-титановых инструментов, новых методик обработки и пломбирования корневых каналов, операционного микроскопа (Ng Y.L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K., 2007; 2008).

Несмотря на ряд исследований последних лет, направленных на рассмотрение некоторых аспектов организации стоматологической помощи детям (Шалобаева К.З., 1999; Кузнецова И.В., 2002; Хощевская И.А., 2004.), работ посвященных организации оказания эндодонтического приема детям в условиях специализированного кабинета или отделения не выполнялось.

Следовательно, необходима разработка принципов организации  оказания специализированной эндодонтической помощи, а также схем планирования и проведения эндодонтического лечения в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста, учитывающих возрастные анатомические особенности эндодонта, что позволит повысить эффективность лечения у пациентов данной возрастной группы.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. 

Задачи исследования

  1. Проанализировать частоту и причины возникновения отклонений от стандартов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также частоту и тяжесть связанных с этим осложнений по данным медицинской документации.
  2. В эксперименте изучить особенности микроструктуры дентина постоянных зубов лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии.
  3. Исследовать анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии в эксперименте.
  4. Провести в эксперименте сравнительный анализ информативности цифровой микрофокусной рентгенографии без увеличения, цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.
  5. Провести сравнительный анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии, радиовизиографии на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки.
  6. Продемонстрировать информативность и необходимость применения дентальной объемной томографии в оценке сформированности и степени минерализации твердых тканей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.
  7. Разработать и обосновать метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.
  8. Определить пороговые величины  диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для постоянных зубов взрослых пациентов  по результатам дентальной объемной томографии.
  9. На основании результатов сравнительной клинико-рентгенологической оценки эффективности применения различных методик обработки, обтурации корневых каналов, разработать метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.
  10. Сформулировать основные принципы организации  оказания специализированной эндодонтической помощи для пациентов детского возраста.

Научная новизна

Впервые изучены и обобщены отклонения от стандартов эндодонтического лечения и возникающие в этой связи осложнения, при применении современных методов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации.

Впервые экспериментально выявлены отличия микроструктуры дентина постоянных зубов  у лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии. Впервые описаны электронно-микроскопические особенности структуры коронкового и корневого дентина, а также изменения, происходящие в них с увеличением возраста.

Впервые экспериментально исследованы анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения. Проанализирована информативность цифровой микрофокусной рентгенографии и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста в эксперименте.

Проведен сравнительный анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии, радиовизиографии на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, контроля его качества.

Выполнен количественный анализ распределения различных видов рентгенологического исследования на этапах обследования, проведения эндодонтического лечения,  а также в отдаленные сроки.

Доказана более высокая информативность дентальной объемной томографии в оценке сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста и необходимость ее применения в планировании и контроле результатов эндодонтического лечения.

Разработан метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.

На основании данных дентальной объемной томографии выявлены особенности строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста: диаметр апикального отверстия, денситометрическая плотность твердых тканей в корневой части зуба, ширина периодонтальной щели. Обоснованы пороговые величины  диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для постоянных зубов у взрослых.

Обоснован алгоритм планирования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от анатомо-морфологических особенностей и критериев завершенности апексогенеза.

Разработан метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Доказана  более высокая терапевтическая эффективность разработанного алгоритма планирования, выбора тактики и оптимизированного метода эндодонтического лечения  постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по сравнению с традиционными техниками обработки и обтурации корневых каналов, применяемыми у взрослых.

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в разработке алгоритма планирования и выбора тактики проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, предусматривающего дифференцированное использование различных технологий эндодонтической техники с учетом состояния анатомических структур и уровня минерализации твердых тканей зубов. 

Разработана методология применения методов лучевой диагностики с индивидуальной траекторией обследования пациентов подросткового и молодого возраста при эндодонтическом лечении.

На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования на всех этапах эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, сформулированы показания к их применению.

Доказано преимущество дентальной объемной томографии для повышения эффективности планирования эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также наблюдения в отдаленные сроки.

Для практической стоматологии предложен метод  объективизации критериев сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии, предусматривающий  определение диаметра апикального отверстия, и уровня денситометрической плотности твердых тканей в апикальной части корня.

Для практического здравоохранения предложены схемы организации оказания специализированной помощи в условиях эндодонтического кабинета, либо отделения пациентам детского возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации продемонстрировал высокий процент отклонений от стандартов эндодонтического лечения и возникающих в связи с этим осложнений.

2. Экспериментально выявлено наличие отличий в микроструктуре дентина корня у пациентов разных возрастных групп, а именно отличий в степени минерализации, наиболее выраженных  в  апикальной части корня, характеризующихся более низким уровнем минерализации дентина в зубах у лиц молодого возраста. В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит зарождение и увеличение размеров кристаллов апатита в дентинной матрице. Степень аморфности  дентина корня постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых.

3. В течение 5-6 лет после завершения формирования корня  в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста сохраняются ряд анатомических и структурных особенностей (увеличенный диаметр апикального отверстия, расширенная периодонтальная щель, сниженный уровень минерализации твердых тканей в апикальной части корня) согласно данным микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения, полученным в эксперименте и результатам изучения дентальных объемных томограмм в клинике. 

4. Дентальная объемная томография является методом выбора в  планировании эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста и должна выполняться у всех пациентов для снижения риска осложнений, так как данный метод лучевого исследования продемонстрировал самую высокую точность, чувствительность и специфичность. Перспективным представляется внедрение в эндодонтическую практику микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения.

5. Эндодонтическое лечение постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста применением современных технологий необходимо проводить с учетом выявленных анатомических и структурных особенностей.

6. Оказание эндодонтической помощи детям в условиях специализированного кабинета, позволяет повысить эффективность лечения и значительно снизить процент возможных осложнений.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены на XXIX –й конференции молодых ученых МГМСУ  (Москва, 2007); III-й Научно-практической конференции с международным участием  (Санкт-Петербург, 2007); на Международной научно-практической конференции  «Стоматология – вчера, сегодня, завтра», посвященной 40-летию кафедры стоматологии, терапевтической и детской стоматологии ХМАПО, памяти проф. Никитина В.А. (Харьков,  2007); XIII –й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов  (Санкт-Петербург, 2008); на XIX-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008); III-й научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (Санкт-Петербург, 2008); Poster presentations – The Congress of the European Academy Paediatric Dentistry (Dubrovnik), 2008; на Международном стоматологическом форуме в рамках работы секции «Лучевая диагностика в стоматологии» (Казань,  2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Рязань, 2008); на XXXI-й Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Секции детской терапевтической стоматологии, посвященной профессору Колесову А.А. (Москва, 2009); V-й Научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009); Во время «Дня науки молодежи МГМСУ – 2009» (Москва, 2009); Poster presentations – The 22-nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry (Munich (Germany), 2009); на Симпозиуме «Особенности эндодонтического лечения временных и постоянных зубов в детском возрасте» в рамках  XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2009); Восьмом конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», V-й Научно-практической конференции  «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009); II-м Общенациональном Форуме «Здоровье детей – основа здоровья нации» в рамках XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); Симпозиуме «Цифровые методы лучевой диагностики - стандарт качества обследования и лечения заболеваний XXI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» в рамках XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2010); Симпозиуме «Цифровые методы лучевой диагностики - стандарт качества обследования и лечения заболеваний XXI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» в рамках XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2010); на Девятом Российском конгрессе «Инновационные  технологии в педиатрии и детской хирургии». VI-й Российской научно-практической конференции  «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к эндодонтическому лечению у детей» (Львов, 2010); на Dental Review  «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); Симпозиуме "Лучевая диагностика в стоматологии"  (Москва,  2011).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии МГМСУ; лучевой диагностики МГМСУ; кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 3.07.2012 (протокол № 20).

Публикации

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 42 публикациях, из них 16 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в том числе получен патент на изобретение №2421136 по заявке №2009116139/14(022114) на «Способ определения зрелости твердых тканей зуба» от 20.06.11.

Личное участие

Автором изучены и  проанализированы результаты эндодонтического лечения 350 пациентов по данным медицинской документации.

Автором лично была проведена инструментальная, медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов 40 удаленных зубов с применением различных эндодонтических технологий для проведения последующих экспериментальных исследований.

Соискателем лично выполнено обследование, планирование и эндодонтическое лечение  350 пациентов (180 подростков и лиц молодого возраста и 170 взрослых), а также наблюдение в отдаленные сроки после лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедре лучевой диагностики МГМСУ, на кафедре терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии, кафедре лучевой диагностики Алтайского государственного университета.

Результаты исследования применяются в клинической работе отделения детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, детской городской стоматологической поликлиники №1 г. Москвы, детской городской стоматологической поликлинике г. Новосибирска, МАУЗ стоматологической поликлинике №12 г. Волгограда.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация содержит 313 машинописных страниц,  20 таблиц, 137 рисунков. Список литературы включает 370 наименований работ, из них 164 отечественных и 206 зарубежных авторов.

Основное содержание работы

                                       Материалы и методы

В работе проанализированы результаты эндодонтического лечения 350 пациентов в возрасте от 12 до 25 лет, проводившегося в период с 2003 по 2009 годы на базе стоматологических клиник города. Анализ включал изучение данных медицинской документации и результатов рентгенологического исследования на этапах и в отдаленные сроки после лечения.

Также, проведен анализ  причин обращаемости 36922 пациентов в отделение детской терапевтической  стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ в течение 3-х лет. Анализ предполагал определение количества пациентов, нуждающихся в первичном эндодонтическом лечении постоянных зубов по поводу пульпита, периодонтита, по поводу травмы зуба и повторном эндодонтическом лечении.

Для выполнения экспериментального исследования были взяты зубы (премоляры и моляры), удаленные по ортодонтическим показаниям у пациентов разных возрастных групп (12 – 25 лет и 30 – 50 лет), не содержащие видимых патологий.

Аттестацию микроструктуры дентина проводили методом оптической металлографии при помощи биологического микроскопа МБИ-6, работающего в режиме "на просвет" в диапазоне увеличений х100х500. Рабочую поверхность фотографировали на цветную фотопленку Kodak 100, которую сканировали на сканере Epson Perfection V750 pro с разрешением 6400 dpi. Из полученных снимков составляли топограммы поверхности образцов, которые использовали для аттестации микроструктуры дентина на разных участках зубов.

Микроструктуру корневых и коронковых частей зубов исследовали методами рентгеноструктурного анализа при помощи дифрактометра Bruker D8 Advance (КФКС УрГУ) в Cuk излучении и просвечивающей электронной микроскопии на приборе JEM-200CX с ускоряющим напряжением 160 КВ (ИФМ УрО РАН).

Анатомические особенности эндодонта постоянных зубов у подростков, лиц молодого возраста и взрослых в эксперименте изучали с применением методов лучевого исследования до и после эндодонтического лечения в прямой и боковой проекции: цифровой микрофокусной рентгенографии (ЦМР) без увеличения изображения и с прямым многократным увеличением изображения от 5 до 30 раз на аппарате «ПАРДУС-02». При проведении исследования использовались следующие параметры съемки: напряжение 5-30 кВ, ток 20-70 мкА, разрешающая способность установки 0,05 мм, коэффициент прямого увеличения 1-70.  Также, выполнялась компьютерная дентальная рентгенография (радиовизиография -RVG) - на аппарате Trophy.

Во всех зубах была проведена сочетанная хемомеханическая обработка корневых каналов. Половина зубов обрабатывалась активными инструментами (Pro Taper,  K3, TF), другая половина – пассивными (Pro Files, System GT Rotary Files). В зависимости от применяемой  методики обтурации корневых каналов зубы в эксперименте были распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение зубов в эксперименте

Возрастная принадлежность удаленных зубов

Латеральная конденсация холодной гуттаперчи

Вертикальная конденсация термопластифицированной гуттаперчи

Термопласти-фицированная гуттаперча на носителе

Минеральный триоксид агрегат

Всего зубов

12-25 лет

5

8

8

4

25

30 -50 лет

4

4

4

3

15

Всего Зубов

9

12

12

7

40

Клинически было обследовано и вылечено 350 пациентов.

Включение пациентов в исследование проводилось на основе информированного добровольного согласия (табл. 2).

Таблица 2.

Критерии включения пациентов в исследование

а. Критерии включения.

б. Критерии невключения

- подростки и лица молодого возраста (12-25 лет) с незаконченными процессами минерализации твердых тканей с разной степенью зрелости твердых тканей

- взрослые (30-50 лет)  в постоянных зубах с законченными процессами минерализации твердых тканей

- подростки, лица молодого возраста и взрослые с пороками развития твердых тканей зубов;

-постоянные зубы с диагнозом  пульпит - К04.03;

-постоянные зубы с диагнозом апикальный периодонтит - К04.5

I, II, III группа здоровья (отсутствие соматических заболеваний в суб- и декомпенсированных формах);

IV, V группа здоровья;

Идентичный район проживания;

Подростки, лица молодого возраста и взрослые, родившиеся и длительно проживавшие в другом регионе

В зависимости от применяемого на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения метода рентгенологического исследования пациентов разделили на две подгруппы. В первой подгруппе выполнялась дентальная объемная томография (ДОТ) на аппаратах 3DX Accuitomo/FPD (J.Morita) и Picasso Pro (E-WOO) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения.

Во второй подгруппе обследование на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения проводили с применением ортопантомографии (ОПТГ), которая выполнялась на аппарате «Planmeca Proscan» (Planmeca, Финляндия) по стандартной укладке.

На этапах эндодонтического лечения (обработки и обтурации корневых каналов) рентгенологический контроль осуществлялся с помощью радиовизиографа (RVG) Trophy Radiology.

Общая характеристика проведенных лучевых исследований у всех групп пациентов на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки представлена в таблице 3.

Рентгенологический контроль в отдаленные сроки после эндодонтического лечения предусматривал выполнение ОПТГ  или ДОТ у всех пациентов через год и через 2 года. 

Таблица 3.

Общая характеристика лучевых исследований

Этапы исследований

Общее количество исследований (абс.)

Количество основных исследований в группах пациентов (абс.)

Метод

Количество пациентов

Группа контроля

Основная группа

Пациенты в возрасте

12-25 лет

Пациенты в возрасте

30-50 лет

Пациенты в возрасте

12-25 лет

Пациенты в возрасте

30-50 лет

Диагностика,

планирование 

ОПТГ

350

30

20

150

150

ДОT

300

-

-

150

150

Лечение

RVG

1100

120

80

450

450

Контроль через 1 год

ОПТГ

200

30

20

120

30

ДОT

150

-

-

100

50

Контроль через 2 года

ОПТГ

200

30

20

120

30

ДОT

150

-

-

100

50

На основании данных ДОТ определяли диаметр апикального отверстия, и уровень денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корней вдоль продольной оси, совпадающей с осью зуба, и вдоль поперечной оси, проходящей через середины корней зуба. Сравнивали полученные величины диаметра апикального отверстия, и значения денситометрической плотности в апикальной части корня с пороговыми показателями, характерными для постоянных зубов у взрослых составляющими 0,61 ± 0,004mm и 1428,6 ± 0,89 ед. HU (единица Хаунсфилда) соответственно (патент на изобретение №2421136 по заявке №2009116139/14(022114) на «Способ определения зрелости твердых тканей зуба» от 20.06.11). В зависимости от того, в каком диапазоне лежали величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня выбирали тактику проведения эндодонтического лечения.

При диаметре апикального отверстия менее 0,61± 0,004 mm и денситометрической плотности твердых тканей зуба выше 1428,6 ± 0,89 ед. HU эндодонтическое лечение проводили по общепринятым стандартам эндодонтического лечения с применением технологий эндодонтической техники в зависимости от кривизны корневых каналов.

При диаметре апикального отверстия более 0,61± 0,004 mm и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня ниже 1428,6 ± 0,89 ед. HU, лечение проводили с учетом выявленных анатомических особенностей эндодонта руководствуясь разработанным нами алгоритмом (приоритетная справка по заявке на изобретение №2012127439/14(042662) на «Способ эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста» от 02.07.2012).

Пациентам всех возрастных групп, вне зависимости от выполняемого на этапе диагностики вида рентгенологического исследования (ОПТГ, ДОT) проводилась сочетанная хемомеханическая обработка корневых каналов. В зависимости от применяемых технологий обтурации корневых каналов пациенты распределились  на 5 групп следующим образом (табл. 4).

В I-й подгруппе было вылечено 48 человек (24 подростка и 24 взрослых), применялся метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи (ЛКХГ); во II-ю подгруппу вошли 49 пациентов (25 подростков и 24 взрослых) обтурация корневых каналов выполнялась методом вертикальной конденсации (ВКТГ); в III-й подгруппе было проведено эндодонтическое лечение 48 пациентам (24 подросткам и 24 взрослым), использовали в качестве корневого заполнителя – термопластифицированную гуттаперчу на носителе (ТГНН);  72 пациентам IV-й подгруппы (38 подросткам и 34 взрослым) эндодонтическое лечение проводили, руководствуясь разработанным нами «способом эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста», предусматривающим на финальном этапе закрытие апикального отверстия препаратом на основе минерального триоксид агрегата (МТА); комбинированный алгоритм, т.е. применение различных техник обтурации корневых каналов в комбинации с разработанным нами «способом эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста» в зависимости от анатомических условий и уровня минерализации твердых тканей в апикальной части корня, был применен  у  123 –х пациентов V-й группы  (69 подростка и 64 взрослых).

Таблица 4.

Распределение пациентов в зависимости от применяемых в лечении технологий эндодонтической техники

Возрастная группа

Метод рентгенологического исследования

Технологии эндодонтической техники

Латеральная конденсация

Вертикальная конденсация

Гуттаперча на носителе

Минераль

ный триоксид

агрегат

Комбини

рованное примение алгоритма

От 12 до 25 лет

ДОT

150

18

19

18

32

63

ОПТГ

30

6

6

6

6

6

От 30 до 50 лет

ДОT

150

20

20

20

30

60

ОПТГ

20

4

4

4

4

4

Итого

ДОT

300

48

49

48

72

133

ОПТГ

50

В связи с различной исходной клинической картиной пациенты всех групп были дополнительно разделены на три подгруппы  для отдельной оценки результатов эндодонтического лечения: первичное эндодонтическое лечение витальных зубов (пульпит – P – K04.03); первичное эндодонтическое лечение девитальных зубов (периодонтит – Pt – K04.5); повторное эндодонтическое лечение (периодонтит – Pt– K04.5) (табл.5).

Таблица 5.

Распределение пациентов в зависимости от вида эндодонтического лечения

Возрастная группа

Первичное лечение витальных зубов

Первичное лечение девитальных зубов

Повторное лечение

Всего пациентов

От 12 до 25 лет

93

33

54

180

От 30 до 50 лет

59

50

61

170

Всего пациентов

152

83

115

350

Определение успеха или неудачи эндодонтического лечения проводили согласно критериям ESE: полное выздоровление, неполное выздоровление, отсутствие выздоровления (European Society of Endodontology, 2006).

Полное выздоровление - соответствовало I-й степени по индексу PAI с отсутствием клинических проявлений (rstavik (1986), либо 0-1 балл модифицированного индекса PAI по (Соловьевой А.М., 2001).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов. Применяли пакет прикладных программ Statistica 10 Stat Soft.

При анализе успешности лечения, а также значимости различий в приросте периапикального индекса, денситометрической плотности в апикальной части корня, величины диаметра апикального отверстия в возрастных группах пациентов и группах пациентов, подвергнутых различным технологиям эндодонтического лечения, применяли параметрический критерий Стьюдента на различных уровнях значимости, критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений, дисперсионный анализ.

Использовали также непараметрический метод хи-квадрат и точный метод Фишера (ТМФ).

Корреляционный анализ при изучении силы связи возраста пациентов и денситометрической плотности твердых тканей зуба, а также между возрастом пациентов и диаметром апикального отверстия выполняли в среде Microsoft Office Excel, с применением непараметрического метода Spearman.

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностичность положительного и отрицательного результатов.

Результаты собственных исследований

Анализ результатов эндодонтического лечения по данным медицинской документации

Анализ данных медицинской документации и результатов интраоральной радиовизиографии, выполненной на этапах эндодонтического лечения, продемонстрировал у  298 пациентов из 350 (85,14%) наличие отклонений от протокола ведения больных с «Болезнями пульпы» и «Болезнями периапикальных тканей» от 15.05.12) (рис. 1).

Наибольший процент отклонений  от стандартов эндодонтического лечения был выявлен у 113 больных (37,92%) на этапе обработки корневых каналов и связан с погрешностями определения рабочей длины, либо последующей потерей рабочей длины.

Рис.1. Распределение отклонений от протокола эндодонтического лечения по этапам.

При наличии данного вида отклонений на этапе обработки корневых каналов только у 26 пациентов (8, 72%) в отдаленные сроки выявлены осложнения в виде очага деструкции в периапкальной области. Потеря рабочей длины и препарирование за пределами корневого канала в практически равном проценте случаев 4,67% и 4,03% соответственно приводили к возникновению осложнений в виде периапикальной деструкции.

Одним из часто встречающихся отклонений от стандартов эндодонтического лечения на этапе обработки корневых каналов было чрезмерное истончение стенок корневого канала – 37 случаев(12, 42%). В 34 наблюдениях (91,89%) это привело к возникновению осложнений, что составило 11, 4% от общего числа нарушений стандартов эндодонтического лечения. При этом необходимо отметить, что данный вид отклонения от протокола приводил к более тяжелым осложнениям в виде перфорации с последующей деструкцией окружающих тканей (n=22;7, 38%), наружной резорбции корня (n=7; 2,35%),  вертикальной трещине корня (n=5; 1,68%). Этот вид осложнений при попытке повторного эндодонтического лечения имеет  самый неблагоприятный прогноз.

Не выявление устьев основных и дополнительных корневых каналов обнаружено у 41 пациента (13,76%), что чаще всего было связано с неполноценной предварительной диагностикой.

Отклонения от стандартов эндодонтического лечения, возникающие на этапе обтурации корневых каналов,  выявлены у 95пациентов (31,88%).

Так, при герметизации корневых каналов пастой, в 41 случае (34,17%) были выявлены отклонения от рекомендаций по эндодонтическому лечению, которые у 12 больных из них (43,90%) привели к возникновению осложнений в отдаленные сроки в виде прогрессирующего деструктивного процесса в периапикальной области.

В  36 случаях (30%) применения метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи – были выявлены отклонения от рекомендаций по эндодонтическому лечению, в 17-ти из них(47, 22%), выявленные отклонения привели к возникновению осложнений в виде наличия очага деструкции и наружной резорбции корня.

При изучении случаев применения для обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчи в 30 наблюдениях (27,27%) были выявлены отклонения от стандартов эндодонтического лечения. В 19 случаях (63,33%) с выявленными отклонениями, возникли осложнения в виде очага деструкции в периапкальной области в отдаленные сроки.

Нарушение стандартов на этапе обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении подростков и лиц молодого возраста в виде истончения стенок и перерасширения апикального отверстия наиболее часто приводящее к возникновению осложнений, вплоть до удаления зуба,  по-видимому, связано с недооценкой анатомических особенностей и уровня минерализации твердых тканей зуба у данной возрастной категории, особенно в апикальной части корня.

Высокий процент не выявления устьев основных и дополнительных корневых каналов, чаще всего связан с неполноценной предварительной диагностикой, что связано с отказом от  обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, либо применением технологий рентгеновских исследований не позволяющих произвести качественную диагностику.

Результаты экспериментальных исследований

В результате металлографического исследования микроструктуры дентина зубов было выявлено, что микроструктура дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста близка к микроструктуре здорового дентина постоянных зубов у взрослых. Дентинные канальцы располагаются практически перпендикулярно поверхности,  независимо от положения в зубе. Диаметр канальцев и расстояние между соседними канальцами 35мкм и 10 мкм, соответственно. Подобные результаты были получены и при изучении зубов взрослых пациентов (рис. 2).

Микроструктура дентина вблизи внешней границы зубов (моляров и премоляров) на увеличении х100х500 не зависит от области зуба (корень, пришеечная часть или коронка зуба) и его возраста.

Рис. 2. Микроструктура дентина: а – канальцы ориентированы перпендикулярно рабочей поверхности образца, ОМ на просвет; б – канальцы ориентированы параллельно рабочей поверхности образца, ОМ на просвет; в – канальцы ориентированы перпендикулярно рабочей поверхности образца, СЭМ; г – канальцы ориентированы параллельно рабочей поверхности образца, СЭМ; д - схематическое изображение дентина.

Основным элементом, составляющим дентинную матрицу, по данным рентгеноструктурного анализа, является одна или несколько модификаций гидроксиапатита. Качественный анализ показал, что размер кристаллитов в корневом дентине менее 20нм, а в коронковом он порядка 50нм. Дентин постоянных зубов находится в ультрамелкодисперстном состоянии (размер кристаллитов порядка 50нм), которое иногда называют "рентгеноаморфным". Причем степень "рентгеноаморфности" корневого дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых (рис. 3, 4).

Рис. 3. Дифрактограммы корневого и коронкового дентина постоянного моляра, удаленного у пациента молодой возраста.

Рис. 4. Дифрактограммы корневого и коронкового дентина постоянного моляра, удаленного у взрослого пациента.

Результаты исследования микроструктуры дентина на просвечивающем электронном микроскопе  с  увеличением х1000 – х100000 подтвердили, что степень аморфности корневого дентина у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых. В корневом дентине постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста матрица находится в аморфном состоянии, а у взрослых она состоит из ультрамелкодисперстных кристаллов апатита (рис. 5, 6).

В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит зарождение и увеличение размеров кристаллов апатита от 20нм до 50нм.

Рис. 5. Микроструктура коронкового дентина постоянных моляров, удаленных у пациентов молодого возраста

Рис. 6. Микроструктура коронкового дентина постоянных моляров, удаленных у  взрослых пациентов

(увеличение х100 000): а – светлое поле; б – электронограмма; в – темное поле.

Следовательно, данное исследования убедительно доказывает наличие отличий в степени минерализации, особенно выраженных  в  апикальной части корня, характеризующихся более низким уровнем минерализации дентина в зубах у лиц молодого возраста.

Результаты экспериментального лучевого метода исследования позволили подтвердить наличие ряда анатомических особенностей, характерных для постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Наибольшую информативность в экспериментальном изучении анатомии и структуры твердых тканей зуба продемонстрировала цифровая микрофокусная рентгенография с  прямым многократным увеличением изображения в 5-7-раз, которая за счет эффекта псевдообъема позволяет  уменьшить количество необходимых исследований, упростить процедуру позиционирования во время исследования, а также интерпретацию результатов.

Результаты клинико-рентгенологических исследований

При сравнительной оценке эффективности методов лучевой диагностики (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, внутриротовой компьютерной рентгенографии) определяли их точность (Ас), чувствительность (Sn) и специфичность (Sp).

Диагностическая эффективность дентальной объемной томографии на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения, а также в контроле результатов в отдаленные сроки значительно превосходит показатели информативности ортопантомографии и внутриротовой компьютерной рентгенографии. 

Точность (Ас), Чувствительность (Sn), Специфичность (Sp)составили при ОПТГ -60,2%; 58,4%; 63,2%; приДОТ – 99,3%; 99,4%; 91,2%; RVG в прямой проекции - 71,2%; 76,3%; 59,2%; RVG в ангулированной проекции: 85%; 87,2%; 75,1%, соответственно (табл. 6).

Таблица 6.

Оценка эффективности методов лучевой диагностики при эндодонтическом лечении

Видлучевогометодаисследования

Точность (Ас)

Чувствитель-ность (Sn)

Специфичность (Sp)

Прогностичность положительного результата (PVP)

Прогностичность отрицательного результата (PVN)

P

ОПТГ

0,60±0,05

0,58±0,07

0,63±0,08

0,65±0,07

0,56±0,07

0, 05

ДОT

0,99±0,01

0,99±0,01

0,91±0,17

0,99±0,01

0,91±0,17

0, 05

RVG прямаяпроекция

0,71±0,04

0,76±0,04

0,59±0,07

0,81±0,04

0,53±0,07

0,05

RVG ангулир. Проекция

0,85±0,03

0,87±0,03

0,75±0,09

0,95±0,02

0,52±0,08

0,05

На основании данных ДОТ, удалось объективизировать критерии степени сформированности  корня (диаметр апикального отверстия, ширину периодонтальной щели, уровень минерализации в апикальной части корня).

Диаметр апикального отверстия у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии в среднем составлял 0,75 ± 0,004 мм, а ширина периодонтальной щели 1,01 ±0,004 мм, что превышало аналогичные показатели у лиц 30-50 лет, где они составили 0,61±0,004 мм (р<0,05) и 0,71 ± 0,003 мм (р<0,05) соответственно (табл. 7).

Таблица 7.

Результаты изучения дентальных объемных томограмм

Постоянные зубы у пациентов в возрасте

Диаметр апикального отверстия

Ширина периодонтальной щели

от 12 до 25 лет

0,75 ± 0,004 мм

1,01 ± 0,004 мм

от 30 до 50 лет

0,61±0,004 мм

0,71 ± 0,003 мм

P

(<0,05)

(<0,05)

Сравнение денситометрической плотности твердых тканей различных участков постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным ДОТ  выявило, что максимальный уровень минерализации твердых тканей  в области эмали, несколько меньший в области коронкового дентина и минимальный уровень в апикальной части корня. В группе взрослых пациентов, сохранялась та же тенденция (табл. 8).

Таблица  8.

Результаты изучения данных сравнительной денситометрии зубов

Исследуемая область зуба

Пациенты в возрасте 12-25 лет

Пациенты в возрасте 30-50 лет

Апикальная часть корня

1228 ± 2,71 ед. НU

1428,6 ± 0,89 ед. HU

Дентин коронковой части зуба

1699,9 ± 2,16 ед. HU

1815,5 ± 0,85 ед. HU

Область эмали

2113,9  ± 4,02 ед. HU

2190,6 ± 0,58 ед. HU

P

<0,05

<0,05

Максимальное отличие показателей уровня минерализации твердых тканей зуба у подростков, лиц молодого возраста и взрослых выявлено в апикальной части корня, что, по-видимому, обусловлено тем, что в данной области созревание происходит гораздо позднее, чем в остальных участках коронки и корня зуба.

Были определены пороговые величины диаметра апикального отверстия 0,61±0,004 мм и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня 1428,6 ± 0,89 ед. HU, характерные для зрелых здоровых постоянных зубов взрослых пациентов.

Установлена сильная обратная корреляционная связь между величиной диаметра апикального отверстия и возрастом пациента. Коэффициент корреляции (r) составил (-0,77).

Представляет интерес зависимость денситометрической плотности от возраста пациентов до и после лечения. У пациентов до лечения с возрастом величина денситометрической плотности в целом возрастала с приростом 7,4 ед. НU/год. У пациентов после лечения эта тенденция сохранилась. Но величина прироста уменьшилась до 3,1 ед. НU/год, то есть в 2 с лишним раза через год после лечения и до 1,9 ед. НU/год, то есть почти в 4 раза через 2 года после лечения. Об этом же свидетельствует уменьшение дисперсии денситометрической плотности у пациентов до лечения, через год и через 2 после лечения и соответственно стандартного отклонения с 103,13 ед. НU у пациентов до лечения до 48,19 ед. НU у пациентов через 2 года после лечения. "Выравнивание" показателей денситометрической плотности у пациентов различных возрастных групп связано главным образом с увеличением её у подростков в результате адекватно спланированного и выполненного эндодонтического лечения.

Следовательно,  эндодонтическое лечение оказывают воздействие на структуру и физико-механические свойства твердых тканей зуба больше в период их формирования, нежели в стадии, когда структура и свойства тканей уже сформированы.

Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности различных технологий эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста

В ходе клинического обследования в ближайшие сроки после эндодонтического лечения наибольший процент отклонений по изучаемым параметрам (наличие жалоб, результаты перкуссии и пальпации, определения подвижности зубов, измерения глубины зубодесневой борозды при зондировании по всей окружности зубов, качество коронковой реставрации) было выявлено в группе подростков и лиц молодого возраста при применении метода ЛКХГ в 4-х случаях (n=24; 16,67%). Наименьшее количество отклонений по данным параметрам выявлено в группе пациентов в возрасте от 30 до 50 лет при комбинированном применении разработанного нами алгоритма лечения в 5-ти наблюдениях (n=64;7,81%) (табл. 9).

При оценке результатов лечения через  2 года самый низкий процент успеха был выявлен в группе пациентов молодого возраста в 14 случаях (n=24; 59,5%), где использовались традиционные методики обработки корневых каналов, а для обтурации применялся метод ЛКХГ.

Эффективность применения метода ЛКХГ в группе подростков и лиц молодого возраста была на 23,8% ниже, чем в группе взрослых пациентов, у которых лечение было успешным в 20 наблюдениях (n=24; 83,3%).

Относительное изменение денситометрической плотности в апикальной части корня было наименее выражено у пациентов,  которым во время лечения применяли метод ЛКХГ и ВКТГ(10,9 и 10,0%), незначительно выше были показатели в подгруппе, где использовался метод обтурации ТГНН (11,0%).

Наибольшее изменение данного показателя было выявлено у подростков и лиц молодого возраста, прошедших лечение с применением препарата на основе МТА и комбинированного алгоритма (12,0 и 17,0% соответственно).

При этом относительное изменение денситометрической плотности в апикальной части корня у взрослых было почти одинаковым и гораздо меньшим, чем у подростков и лиц молодого возраста (порядка 2,0% независимо от метода).

Отметим, что относительное изменение денситометрической плотности хорошо коррелирует с изменением периапикального индекса в зависимости от возраста пациентов (индекс корреляции денситометрической плотности -периапикального индекса составил 0,92 по подросткам и лицам молодого возраста и 0,86 по взрослым.

При применении для заполнения корневых каналов метода ВКТГ в группе пациентов молодого возраста лечение было успешным у 19 больных (n=25; 76,0%).

При использовании данной технологии в группе взрослых пациентов, успех был достигнут в 21 случае (n=24; 87,5%).

Таблица 9.

Сравнительная оценка эффективности применения различных методов обтурации корневых каналов в зависимости от возраста

Применяемая технология

Возрастная группа

От 12 до 25 лет

Возрастная группа

От 30 до 50 лет

Отличия в эффективности

Всего  пациентов

% успеха

% неудач

Всего  пациентов

% успеха

% неудач

% успеха

% неудач

ЛКХГ

24

59,5%

41,67%

24

83,33%

16,67%

-23,8%*

23,8%

ВК

ТГ

25

76%

24%

24

87,50%

12,50%

-11,5%*

11,5%

ТГ

НН

24

62,50%

37,50%

24

95,83%

4,17%

-33,3%*

33,3%

MTA

38

89,47%

10,53%

34

91,18%

8,82%

-1,71%*

1,71%

Комбинированиетехникпоалгоритму

69

95,65%

4,35%

64

96,88%

3,13%

-1,23%*

1,23%

различия в группах статистически значимы при p0,05.

Самым высоко результативным методом у взрослых пациентов при применении сочетанной хемомеханической обработки корневых каналов и обтурации ВКТГ было первичное эндодонтическое лечение по поводу пульпита с небольшим снижением в сроки – 24 месяца до 87, 5%.

У пациентов подросткового и молодого возраста при применении аналогичных технологий при первичном эндодонтическом лечении по поводу различных форм пульпита процент успешности был немного ниже – 92,3% и в сроки 24 месяца снижался до 84,6%.

Самая низкая результативность  была при повторном эндодонтическом лечении по поводу различных форм хронического апикального периодонтита у пациентов молодого возраста (50%). Успешность напрямую зависела от сроков, когда выполнялось первичное эндодонтическое лечение. В старшей возрастной группе при аналогичном эндодонтическом вмешательстве процент успешности составлял 88,9% с незначительным снижением в сроки 24 месяца до 77,8%.

При применении данной технологии при первичном эндодонтическом лечении по поводу различных форм хронического апикального периодонтита процент успешности у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет был немного выше (85,7%) и более стабилен, чем у пациентов подросткового и молодого возраста, у которых он составлял 83,3% через 12 месяцев и снижался до 66,7% через 24 месяца.

В группе подростков и лиц молодого возраста при применении метода ВКТГ процент успешного эндодонтического лечения составил 76%,  что на 11,50% ниже, чем в группе пациентов от 30 до 50 лет, в которой он составил 87,50% (р0,05).

При применении для обтурации корневых каналов ТГНН в группе пациентов молодого возраста лечение было успешным у 15 больных (n=24; 62,5%).

Наиболее высокая результативность у взрослых пациентов при применении сочетанной хемомеханической обработки корневых каналов и обтурации методом ТГНН была при проведении первичного эндодонтического лечения по поводу пульпита.  В сроки 24 месяца отмечалось незначительное снижение успешности до 91,7%. Данное снижение в этой подгруппе было меньше, чем в подгруппе, где применялся метод ВКТГ, где оно достигло  87,5%.

У пациентов молодого возраста при применении аналогичных технологий при первичном эндодонтическом лечении по поводу различных форм пульпита процент успешности был немного ниже (91,7%) и в сроки 24 месяца снижался до 83,3%. Данный показатель был практически идентичен таковому в группе подростков и молодых людей, где для обтурации применялся метод ВКТГ и составлял через 12 месяцев - 92,3%, через 24 месяца - 84,3%.

Самая  низкая результативность при применении ТГНН была при повторном эндодонтическом лечении по поводу различных форм хронического апикального периодонтита у пациентов молодого возраста (33,3%), по сравнению с результатами применения в данной возрастной группе технологии ВКТГ и ЛКХГ, где она составила 50,0% и  42,85% соответственно. Успешность также напрямую зависела от сроков, когда выполнялось первичное эндодонтическое лечение. В возрастной группе 30-50 лет при аналогичном эндодонтическом вмешательстве процент успешности составлял 88,9% и оставался неизменным в сроки 24 месяца. 

При применении метода ВКТГ и обтурации ТГНН, так же, как и в группе, где был применен метод ЛКХГ, в сроки 24 месяца отмечалась тенденция к снижению процента успешности  эндодонтического лечения. Особенно данная тенденция была выражена в группе пациентов молодого возраста в случаях, где проводилось первичное эндодонтическое лечение витальных зубов с 92,3% до 84,6% при применении ВКТГ и снижение с 91,7% до 83,3% при применении ТГНН.

При применении данной технологии в группе взрослых лечение было  более успешным у 23 пациентов (n=24; 95,83%) по сравнению с группой подростков и лиц молодого возраста, где успех был достигнут в 15 случаях (n=24; 62,5%) (p0,05).

Самый стабильный результат и высокий процент успешности в группе пациентов молодого возраста был при применении для заполнения верхушечной трети корневых каналов препарата (Pro Root) на основе МТА с последующим инъекционным дозаполнением корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей у 34 больных (n=38; 89,5%). При сохранении тенденции к более высокой успешности в группе с проведением первичного эндодонтического лечения зубов по поводу различных форм пульпита (95,0%) и незначительным снижением через 2 года до 90,0%. Отмечалось значительное повышение эффективности при проведении эндодонтического лечения инфицированных корневых каналов и при повторном эндодонтическом лечении (88,9%). Однако необходимо отметить возникновение технических трудностей при применении данной технологии в зубах с большим углом и малым радиусом кривизны в апикальной и средней трети корневого канала.

Наиболее успешным лечение с применением данной технологии было в группе взрослых - у 31 пациентов (n=34; 91,2%), что  на 1,7% выше, чем в группе подростков и лиц молодого возраста. Несмотря на  полученные небольшие отличия в эффективности данной технологии в группе подростков, лиц молодого возраста и взрослых, можно сделать вывод об их статистической не достоверности (p0,05).

Это свидетельствует о том, что применение разработанного нами «способа лечения» значительно повышает эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков, приближая ее к таковой у взрослых.

Наиболее высокий процент успешности был в группах пациентов, где проводилось предварительное изучение особенностей эндодонта зубов и окружающих тканей на основании данных дентальной объемной томографии, с последующим индивидуальным комбинированным применением эндодонтических технологий по разработанному нами алгоритму с учетом анатомических особенностей и уровня минерализации твердых тканей зубов.  В группе пациентов молодого возраста успех был достигнут у 66 пациентов (n=69; 95,6%), в группе взрослых –  у 62 больных (n=64; 96,9%). Результат был наиболее стабилен в отдаленные сроки. При сохранении тенденции к снижению успешности первичного эндодонтического лечения зубов по поводу пульпита  в отдаленные сроки, особенно у пациентов молодого возраста, в данном случае снижение было небольшим с 97 % до 94,4% через 2 года. Значительно вырос процент успешности до 91,7% при проведении первичного эндодонтического лечения инфицированных каналов и проведении повторного эндодонтического лечения до 90,5%.

Эффективность эндодонтического лечения у подростков, лиц молодого возраста и взрослых при этом практически не отличалась и  составляла95,6%  и 96,9% соответственно (p0,05) (рис. 7).

Рис. 7. Сравнительная оценка эффективности применения различных методов эндодонтической техники у подростков, лиц молодого возраста и взрослых (*степень достоверности отличий между методами при p0,05)

Это свидетельствует о том, что комбинированное применение технологий эндодонтической техники и разработанного нами метода лечения с учетом анатомических особенностей эндодонта значительно повышает эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, сравнивая ее с таковой у взрослых.

Организация оказания специализированной эндодонтической помощи пациентам подросткового и молодого возраста

Анализ причин обращаемости пациентов в отделение детской терапевтической  стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ выявил, что из 100,0% (n=36922) обращений в 18,37% случаев – проводилось первичное эндодонтическое лечение постоянных зубов по поводу пульпита; в 9,03% случаев – первичное эндодонтическое лечение по поводу периодонтита; в 1,54% - выполнялось повторное эндодонтическое лечение; в 4,55% - выполнялось эндодонтическое лечение зубов вследствие травмы.

Таким образом, в 33,49% случаев пациенты нуждались в эндодонтическом лечении. Такой высокий процент нуждаемости в эндодонтическом лечении, а также сложности, возникающие в его проведении, свидетельствуют о необходимости выделения специализированного эндодонтического кабинета в терапевтическом отделении, либо отделения при крупных детских стоматологических поликлиниках и клинических базах кафедр стоматологических факультетов.

Организация эндодонтического лечения подростков и лиц молодого возраста должна предусматривать первичное клиническое обследование пациентов врачом стоматологом смотрового кабинета, который при выявлении показаний к эндодонтическому лечению, направляет пациента в специализированный эндодонтический кабинет.

В специализированном эндодонтическом кабинете, оснащенном стоматологическим микроскопом, прием может проводиться «в шесть рук» -  с двумя медицинскими сестрами (ассистентами), либо «в четыре руки» - с одной медицинской сестрой  (ассистентом).  С этой целью, желательно иметь в наличии смотровой тубус для первого ассистента, либо бесперебойную трансляцию хода лечения на монитор, находящийся в прямом поле зрения ассистента. Возможно ведение приема «в четыре руки» – с одним ассистентом. 

Нами предложена Схема эргономического распределения пространства при проведении лечения в специализированном эндодонтическом кабинете, при которой рабочее пространство условно разделяется на часовые сегменты и цветовые рабочие зоны. Зеленая зона в центре – зона активных действий; желтая зона на периферии – вспомогательная, в ней располагается оборудование (мобильный многоуровневый эндомодуль, стоматологический микроскоп, рентгенологическое оборудование) на расстоянии вытянутой руки; красная зона на периферии, в ней располагается мебель для стоматологических инструментов и материалов, письменный стол для оформления медицинской документации.

Положение врача (D) и медицинской сестры - ассистента (A) при работе на верхней или нижней челюсти изображено на рис. 8-11.

Рис. 8. Схема эргономического распределения пространства при проведении эндодонтического лечения зубов верхней челюсти  (работа в 6 рук)

Рис. 9. Схема эргономического распределения пространства при проведении эндодонтического лечения зубов нижней челюсти (работа в 6 рук)

Рис. 10. Схема эргономического распределения пространства при проведении эндодонтического лечения зубов верхней челюсти  (работа в 4 руки)

Рис. 11. Схема эргономического распределения пространства при проведении эндодонтического лечения зубов нижней челюсти (работа в 4 руки)

Было изучено влияние использования операционного микроскопа на эффективность различных этапов эндодонтического лечения, которое позволило:

- повысить процент выявления основных и дополнительных корневых каналов  до 72,4% у подростков при первичном эндодонтическом лечении, до 53,8%  при повторном эндодонтическом лечении;

- улучшить визуализацию отломком инструментов в корневом канале на 8,3%;

- проводить контроль качества закрытия широкого апикального отверстия материалом на основе MTA– 20,57% случаев.

Таким образом, оказание эндодонтической помощи в условиях специализированного кабинета или отделения, оснащенного стоматологическим микроскопом, значительно повышает его эффективность, снижая процент возможных осложнений и вероятность повторного эндодонтического лечения.

Выводы

1.Высокая частота (85,14%) отклонений от стандартов эндодонтического лечения зубов у подростков и лиц молодого возраста на всех его этапах, с преобладанием отклонений (56,04%) на этапах обработки корневых каналов связана с недооценкой анатомических и морфологических особенностей строения зубов у данной возрастной категории пациентов, особенно в апикальной части корня.

2. По данным металлографического исследования дентина  постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста,  его микроструктура близка к микроструктуре здорового дентина постоянных зубов у взрослых и не зависит от области зуба (корень, пришеечная область или коронковая).  Дентинные канальцы располагаются  перпендикулярно поверхности образца независимо от положения в зубе. Диаметр канальцев и расстояние между соседними канальцами 35мкм и 10мкм, соответственно.

3. По данным рентгеноструктурного анализа и электронно-микроскопического исследования  в электронном просвечивающем микроскопе микроструктуры дентина постоянных зубов  выявлено, что степень аморфности корневого дентина больше, чем коронкового. Степень аморфности корневого дентина у подростков и лиц молодого возраста более выражена, чем у взрослых.  В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит увеличение размеров кристаллов апатита от 20нм до 50нм.

4. Цифровая микрофокусная рентгенография с многократным прямым увеличением изображения является более высокоинформативным методом рентгенодиагностики по сравнению с радиовизиографией, позволившим подтвердить наличие ряда анатомических  особенностей в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста. Ее применение в эндодонтии при планировании и проведении лечения многокорневых зубов, за счет эффекта псевдообъема позволяет  уменьшить количество необходимых исследований, упростить процедуру позиционирования во время исследования, а также интерпретацию результатов. 

5. Зубы подростков и лиц молодого возраста в течение 5-6 лет после завершения формирования корня имеют выраженные анатомические и структурные особенности: диаметр апикального отверстия 0,71 ± 0,004 мм, ширина периодонтальной щели от 1,01 ± 0,004 мм, денситометрическая плотность твердых тканей в апикальной части корня 1228±2,71 ед. НU, что отличается от аналогичных показателей у лиц старше 25 лет, где они составляют 0,61±0,004 мм (р<0,05);  0,71± 0,003 мм (р<0,05); 1428,6 ± 0,89 ед. HU (р<0,05)соответственно.

6. Исследования денситометрической плотности в апикальной части корня и диаметра апикального отверстия высокоинформативны, а величина относительного изменения денситометрической плотности и исходного размера диаметра апикального отверстия может служить прогностическим показателем эффективности лечения наравне с величиной периапикального индекса. Выявлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем денситометрической плотности и периапикальным индексом (r=0,92) по подросткам и лицам молодого возраста и (r=0,86) по взрослым; а также сильная обратная корреляционная связь  между величиной диаметра апикального отверстия и возрастом (r=-0,77).

7. Сравнительный анализ возможностей лучевых методов исследования в разных группах пациентов показал, что точность (Ас), чувствительность (Sn), специфичность (Sp) составили при ортопантомографии: 60,2%; 58,4%; 63,2%; при DVT – 99,3%; 99,4%; 91,2%; внутриротовая компьютерная рентгенография в прямой проекции: 71,2%; 76,3%; 59,2%; внутриротовая компьютерная рентгенография в ангулированной проекции: 85%; 87,2%; 75,1%, соответственно (p0,05). Таким образом, диагностическая эффективность дентальной объемной компьютерной томографии на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения, а также в контроле результатов в отдаленные сроки значительно превосходит показатели информативности ортопантомографии и внутриротовой компьютерной рентгенографии и может быть рекомендована к широкому клиническому применению. 

8. Применение метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи у подростков и лиц молодого возраста приводит к самому низкому проценту успешности  лечения - 59,5% по сравнению с взрослыми - 83,3%. При использовании методов вертикальной конденсации термопластифицированнойгуттаперчии гуттаперчи на носителе при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста процент успешности был выше и составил (76,0%) и (62,5%) соответственно, что на 11,5% и на 33,3% ниже, чем у взрослых, у которых процент успешности лечения составил 87,5%  и 95,8% соответственно при (p0,05).

9. Проведение эндодонтического лечения с временным заполнением корневых каналов препаратами на основе гидроокиси кальция с последующим закрытием верхушечного отверстия препаратами на основе МТА  повышает процент успешности до 89,5% у подростков и лиц молодого возраста, до 91,2% у взрослых, снижая отличия в эффективности лечения до 1,7% при (p0,05). Комбинированное применение технологий эндодонтической техники и разработанного нами метода лечения с учетом анатомических особенностей эндодонта значительно повышают эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста до 95,6%, приравнивая ее к таковой у взрослых  - 96,9%.

11. Эндодонтическое лечение пациентов детского возраста, проводимое  в условиях специализированного эндодонтического кабинета, с необходимым материально-техническим обеспечением значительно повышает его эффективность; использование операционного микроскопа на этапах эндодонтического лечения позволяет повысить процент выявления основных и дополнительных корневых каналов  у подростков до 72,4% при первичном эндодонтическом лечении и до 53,8% при повторном эндодонтическом лечении.

Практические рекомендации

1. При эндонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста необходимо учитывать имеющиеся анатомические особенности эндодонта, и более низкий уровень минерализации твердых тканей зуба, ос обенно в апикальной части корня, характерные для данной возрастной категории пациентов.

2. Всем пациентам подросткового и молодого возраста на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения следует рекомендовать выполнение дентальной объемной компьютерной томографии с обработкой полученных данных и измерением денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, диаметра апикального отверстия.

2. У пациентов с диаметром апикального отверстия менее 0,61 ± 0,004 мм, а денситометрической плотностью твердых тканей зуба в апикальной части корня выше 1428,6 ± 0,89 ед. HU эндодонтическое лечение следует проводить по общепринятым стандартам эндодонтического лечения с применением технологий эндодонтической техники в зависимости от кривизны корневых каналов.

3. При выявлении показателей диаметра апикального отверстия более 0,61 ± 0,004 мм, и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня ниже 1428,6 ± 0,89 ед. HU, рекомендуем придерживаться следующей тактики: минимально инвазивное препарирование корневых каналов с использование пассивных эндодонтических инструментов малой конусности (04-06); формирование корневого канала в технике «апикального упора»; для антисептической обработки корневых каналов применять 0,5% раствор гипохлорита натрия; выполнить временное заполнение корневых каналов на 1 месяц препаратами гидроокиси кальция; закрытие широкого апикального отверстия препаратами на основе минерального триоксид агрегата с последующим дозаполнением корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей.

4. Необходимо производить рентгенологический контроль на этапе обработки и обтурации корневого канала. В качестве методов выбора рекомендуем радиовизиографию, либо цифровую микрофокусную рентгенографию.

5. Выполнять диспансерное наблюдение за пациентами молодого возраста, которым было проведено эндодонтическое лечение постоянных зубов в сроки 24 месяца. В качестве метода контроля следует отдавать предпочтение дентальной объемной томографии, особенно при проведении эндодонтического лечения верхних моляров. При проведении эндодонтического лечения нижних моляров и премоляров – возможно в отдаленные сроки в качестве метода контроля использовать ортопантомографию.

6. В целях повышения эффективности эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста рекомендуем применение современных эндодонтических технологий  и проведение лечения в условиях специализированного эндодонтического кабинета с соответствующим оснащением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова Н.В., Алпатова В.Г. Применение препарата «Каласепт» в комплексном лечении хронического деструктивного верхушечного периодонтита //Актуальные вопросы стоматологии. – Сборник научных трудов СГМА. – Смоленск, - 2004. – С. 34 - 36.

2. Павлова Н.В., Алпатова В.Г. Операционный микроскоп-залог успешного эндодонтического лечения корневых каналов // Институт стоматологии. – 2005. - №3. – С. 126 - 128.

3. Павлова Н.В., Алпатова В.Г. Сравнительная оценка эффективности различных нетвердеющих паст для временного заполнения корневых каналов при лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита // Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., – 2006. – С. 62 - 63.

4. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Изменение содержания секреторного иммуноглобулина А при различных формах верхушечного периодонтита // Актуальные проблемы стоматологии. – Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова. – М., - 2006. – С. 108.

5.  Алпатова В.Г. Особенности эндодонтического лечения хронических форм периодонтита в зубах с незавершенным апексогенезом // Труды XXIX конференции молодых ученых МГМСУ. – М., - 2007. – С. 12-13.

6. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Клинико-анатомическое обоснование особенностей эндодонтического лечения постоянных зубов у детей // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний. – Материалы III Научно-практической конференции с международным участием. - Спб., – 2007. – С. 13. 

7. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Пути совершенствования эндодонтического лечения осложненных форм кариеса // Новые технологии в стоматологии. – Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – Спб., - 2008. – С. 22.

8. Алпатова В.Г. Особенности анатомии и тактики лечения осложнений кариеса постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. – М., – 2008. – С. 30-31.

9. Чибисова М.А., Алпатова В.Г. Инновационные рентгенологические технологии в диагностике заболеваний детского возраста // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. – М., – 2008. – С. 63-65.

10. Алпатова В.Г. Ошибки и осложнения, возникающие при применении традиционных технологий эндодонтического лечения зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также способы их предупреждения // Инновации в стоматологии. - Украинский научно-методический молодежный журнал. – Киев, – 2008. – специальный выпуск. – С. 8-9.

11. Alpatova V.G., Kiselnikova L.P. Study of dental anatomic peculiaritiesin juvenile es and young ad ults based on computer tomography data // Programme and Abstracts Congress of the European Academy Paediatric Dentistry. – Дубровник. – 2008.–С. 135-136. Изучение анатомических особенностей молодых постоянных зубов с использованием данных компьютерной томографии//Тезисы докладов Конгресса Европейской детской стоматологической академии.

12. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., Ерофеева В.Ю. Анализ ошибок и осложнений, возникающих при применении традиционных технологий эндодонтического лечения зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также способы их предупреждения // Cаthedra-стоматологическое образование. – 2008. – Том 7, - №2, С. 58-59.

13. Алпатова В.Г. Ошибки и осложнения, возникающие при применении традиционных технологий эндодонтического лечения зубов у лиц молодого возраста // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., - 2008. – С. 28 - 29.

14. Алпатова В.Г. Изучение анатомических особенностей зубов у лиц молодого возраста на основании данных компьютерной томографии // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.– М., - 2008.  – С. 29 - 30.

15. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Диагностика в эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы X ежегодного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». – М., – 2008. – С. 55-56.

16. Алпатова В.Г. Планирование эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании данных компьютерной томографии // Тезисы международного конгресса студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины». – Украинский научно-медицинский молодежный журнал. – Киев. – Украина. – 2008. - №3 – С. 221-222.

17. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Сравнительная оценка эффективности различных методов рентгеновских исследований в комплексе эндодонтических мероприятий // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». – М., – 2008. – С. 11-13.

18. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Оценка информативности радиовизиографии в диагностике и планировании эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». – М., – 2008. – С. 9-11.

19. Васильев А.Ю., Потрахов Н.Н., Серова Н.С., Грязнов А.Ю., Буланова И.М., Потрахов Е.Н., Алпатова В.Г. Эффект «псевдообъемного» изображения в микрофокусной рентгенографии // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2008. -  №4-6. – С.46 – 49.

20. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Проблема осуществления качественного эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». – М., – 2009. – С. 137-138

21. Алпатова В.Г., Кисельникова Л. П., Васильев А. Ю.,  Серова Н. С. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Российская стоматология. - 2009. - №1. – C. 30 – 35.

22. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Изучение рентгенологических особенностей строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Сборник научных работ Невского радиологического форума. – СПб.,-2009. – С. 40-41.

23.Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Алгоритм проведения эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» - М.-СПб. – 2009. – С. 7 – 9.

24. Алпатова В.Г. Особенности планирования и проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста //  Сборник докладов «День науки молодежи МГМСУ – 2009». – М., – 2009. – С. 10 - 14.

25. L. Kiselnikova, V. Alpatova Estimating the extent of mineralizazion in hard tissues of young permanent teeth //  Journal compilation 2009 BSPD, IAPD and Blackwell  Publishing Ltd, International Journal of Paediatric Dentistry 19 (Suppl. 1) : 66 – 170. – p. 01 – 6. – C. 6-7.  Оценка уровня минерализации твердых тканей молодых постоянных зубов// Международный журнал педиатрической стоматологии.

26. Алпатова В.Г. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Институт стоматологии. -2009. - №2. – С. 26 – 27.

27. Кисельникова Л.П., Васильева Н.Ю., Алпатова В.Г. Тактика эндодонтического лечения периодонтита постоянных зубов с несформированными корнями // Российская стоматология. - 2009. – №4, том 2. – С. 24 – 30.

28. Алпатова В.Г.  Определение уровня минерализации твердых тканей зуба на основании данных компьютерной томографии // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии» - новое развитие стоматологии. 3D – «Думать. Действовать. Достигать». -М., - 2010. – С. 16-17.

29. Алпатова В.Г. Анализ осложнений, возникающих на этапе обтурации корневых каналов постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, методы их профилактики // Материалы XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». –М., -  2009. – С. 319 – 321.

30. Кисельникова  Л.П., Алпатова В.Г. Определение уровня минерализации твердых тканей зуба на основании данных компьютерной томографии// Материалы XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». –М., -  2009. – С. 328 – 330.

31. Алпатова В.Г., Васильев А.Ю., Кисельникова Л.П., Потрахов Н.Н., Грязнов А.Ю., Селягина А.С., Петровская  В.В. Сравнительная оценка информативности цифровой микрофокусной рентгенографии с многократным увеличением изображения и радиовизиографии в эксперименте // Институт стоматологии. - 2010. - №1 (46).  – С. 80 - 81.

32. Васильев А.Ю., Петровская В.В., Алпатова В.Г., Потрахов Н.Н., Грязнов А.Ю. Особенности изображения, полученного из микрофокусного источника (экспериментальное исследование) // Сибирский медицинский журнал. Научно-практическое издание. – Новосибирск. - 2010. -  Выпуск 2. – том 25. – С. 7 – 10.

33. Алпатова В.Г. Совершенствование методов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Сибирский медицинский журнал. Научно-практическое издание. – Новосибирск. - 2010. - Выпуск 2. – том 25. – С. 56 – 59.

34. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., Васильев А.Ю. Алгоритм рентгенологического исследования при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы научно-практической конференции «Лучевая диагностика и челюстно-лицевая хирургия. Новые горизонты взаимодействия». // Сибирский медицинский журнал. Научно-практическое издание. – Новосибирск.  – 2010. - Выпуск 2. – том 25. – С. 68 - 69.

35. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., Васильев А.Ю. Патент на изобретение № 2421136 по заявке №2009116139/14(022114) на «Способ определения зрелости твердых тканей зуба». Бюллетень изобретения. Полезные модели. №17, от 20.06.11.

36. Алпатова В.Г. Роль конусно-лучевой томографии в выборе тактики эндодонтического лечения подростков и лиц молодого возраста // Вестник рентгенологии и радиологии. – Москва. – 2011. – С. 7 – 11.

37. Алпатова В.Г. Изучение информативности различных методов лучевой диагностики, применяемых в эндодонтии (результаты экспериментального исследования) // Материалы XXV и XXVI научно-практической конференции. – М., – 2011. – С. 199-200.

38. Алпатова В.Г. Изучение анатомических особенностей постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании данных дентальной объемной компьютерной томографии // Материалы XXV и XXVI научно-практической конференции. – М., – 2011. – С. 201-203.

39. Алпатова В.Г., А.Ю. Васильев, Л.П. Кисельникова, П.Е. Панфилов, Н.В. Селезнева, О.А. Антонова Экспериментальное и рентгенологическое изучение особенностей строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Институт стоматологии. - 2011. - №3 (52).  – С. 83-85.

40. Васильев А.Ю., Петровская В.В., Перова Н.Г., Серова Н.С., Алпатова В.Г., Потрахов Н.Н., Грязнов А.Ю., Потрахов Е.Н., Селягина А.С. Малодозовая микрофокусная рентгенография в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Радиология-Практика. - 2011. - №6. – С. 26 - 33.

41. Алпатова В.Г. Методы рентгенодиагностики при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Медицинский совет. - 2012. - №1.  – С. 34-40.

42. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности различных технологий эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Эндодонтия today.– 2012. - №2.  – С. 35 – 42.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.