WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

САМОСУДОВА

Ирина Болеславовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОМ ПРЕДРАКЕ, АССОЦИИРОВАННОМ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  профессор Клинышкова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  профессор 

ГБОУ ВПО «Омская государственная

Медицинская академия»

Минздравсоцразвития России Безнощенко Галина Борисовна

доктор медицинских наук,  профессор 

зав. кафедрой, заслуженный врач РФ

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная

медицинская академия»

Минздравсоцразвития России Полякова Валентина Анатольевна 

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «___»____________ 2012 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государствен-

ной  медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «___» _________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Чернышев А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рост онкологической заболеваемости у женщин в последние годы обусловлен повышением заболеваемости раком шейки матки, имеющего тенденцию к увеличению среди женщин репродуктивного возраста и стабильно высокий показатель запущенности этого заболевания в РФ [Подистов Ю.И. и соавт., 2006; Прилепская В.Н., 2007; Козаченко В.П., 2012]. В рамках профилактики рака шейки матки существенную роль играет своевременное лечение больных с цервикальным предраком или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN).

Общепризнанной в развитии рака шейки матки является вирусная концепция, при этом тип вируса папилломы человека (ВПЧ) и форма инфекции имеют определяющее значение. Большинство случаев инфицирования ВПЧ (80–90%) заканчивается спонтанной элиминацией ВПЧ, в то время как длительная персистенция ВПЧ приводит к злокачественной трансформации клеток эпителия шейки матки [Cuschieri K.S. et al., 2005; Stanley M. A., 2009]. Для профилактики предопухолевых процессов шейки матки в последние годы имеют значение не только методы, направленные на детекцию ВПЧ, но и позволяющие установить форму течения папилломавирусной инфекции. В частности, для повышения качества диагностики цервикальных поражений актуальным является внедрение методов определения онкобелка Е7 ВПЧ и биомаркеров р16 и Ki-67. Немногочисленные сведения о повышении онкобелка Е7 при CIN и раке шейки матки [Евстигнеева Н.П., 2006; Киселев В.И. и соавт.; 2011; Ehehalt D. et al., 2011] нуждаются в уточнении относительно взаимосвязи с маркерами, контролирующими клеточный цикл и пролиферацию эпителия экзоцервикса. Определение роли и места новых неинвазивных технологий является важным дополнением в диагностическом процессе при цервикальном предраке на фоне папилломавирусной инфекции (ПВИ) и представляет существенный интерес при сопоставлении предрака с доклинической стадией инфицирования шейки матки (латентной ПВИ), способной явиться предвестником заболевания.

Сохраняет актуальность и лечебный аспект цервикального предрака, поскольку основным недостатком традиционных лечебных мероприятий является необходимость многократного повторения процедур, высокая частота рецидивов заболевания (10–35%), вариабельность лечебного эффекта, а также осложнения и побочные эффекты, что снижает параметры качества жизни [Прилепская В.Н. и соавт., 2011; Коган Е. А. и соавт., 2012;  Nagai Y. et al., 2000; Park J.Y. et al., 2008], однако возможные механизмы рецидивирования заболевания в зависимости от варианта лечения предрака пока не нашли должного отражения. Все выше перечисленное определило цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с ВПЧ-ассоциированным цервикальным предраком на основании совершенствования диагностического подхода и врачебной тактики ведения.

Задачи исследования.

1. Оценить результаты типирования ВПЧ высокого онкогенного риска и вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типов в зависимости от тяжести течения CIN в сравнении с латентной формой папилломавирусной инфекции.

2. Определить клиническое значение онкобелка Е7 в зависимости от степени предрака и при латентной папилломавирусной инфекции.

3. Оценить уровень клинико–кольпоскопического индекса у больных с цервикальным предраком на фоне ВПЧ–инфекции в сравнении с неинфицированными пациентками с CIN.

4. Изучить особенности экспрессии р16ink4 и Ki-67 в зависимости от тяжести течения CIN и при персистирующей папилломавирусной инфекции.

5. Определить эффективность лечения больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III при использовании комбинированной схемы лечения (хирургический в сочетании с противовирусным) в сравнении с традиционным хирургическим лечением и оценкой биомаркеров с разработкой лечебно–диагностического алгоритма при CIN.

Научная новизна. Получены новые данные по типированию ВПЧ (16, 18 и другие типы) в зависимости от тяжести предрака в сравнении с латентной формой папилломавирусной инфекции. Установлено, что CINI не имеет различий с латентной инфекцией по результатам ВПЧ–типирования, уровню вирусной нагрузки, экспрессии Е7 и р16 в отличие от CINII-III. Тяжесть цервикального предрака коррелирует с частотой выявления онкобелка Е7 ВПЧ. В отличие от здоровых и инфицированных пациенток с CINI при CINII-III на фоне ВПЧ определяется повышение экспрессии р16 в сочетании с характерными иммуноцитохимическими признаками (гипер -, коэкспрессия с Ki-67). Для больных с CINII-III на фоне ВПЧ характерно повышение кольпоскопического индекса в отличие от неинфицированных больных при отсутствии влияния ВПЧ у больных с CINI.

Практическая значимость. Определено клиническое значение иммуноцитохимического маркера р16 и Е7 в цервикальных пробах больных с CIN посредством неинвазивной методики забора материала. Разработаны дополнительные критерии рациональной тактики ведения пациенток с ВПЧ–ассоциированными CIN. Предложен алгоритм ведения больных с цервикальным предраком в зависимости от тяжести процесса и пациенток с латентной папилломавирусной инфекцией. Установлено повышение клинико–микробиологической эффективности лечения больных с ВПЧ–ассоциированными CIN при использовании комбинированного метода  (хирургический в сочетании с инозин пранобексом) в сравнении с традиционным лечением. 

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ВПЧ–ассоциированные эпителиальные поражения шейки матки высокой степени (CINII-III) характеризуются преобладанием ВПЧ 16 типа в варианте моноинфекции и сочетанной инфекции, повышением вирусной нагрузки на фоне преимущественно персистирующего течения папилломавирусной инфекции в сравнении с поражениями низкой степени (CINI).

2. При CINII-III на фоне ВПЧ в отличие от здоровых и инфицированных пациенток с CINI определяется повышение частоты экспрессии р16 в сочетании с гипер -, коэкспрессией с Ki-67 в цервикальном эпителии, что коррелирует с экспрессией онкобелка Е7 и значением клинико–кольпоскопического индекса.

3. Комплексное лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированными CINII-III предусматривает комбинацию хирургического и противовирусного компонентов, что способствует повышению клинической эффективности (80%), элиминации ВПЧ (86,7%) на фоне снижения экспрессии р16, Ki-67, Е7.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в работу специализированного приема по патологии шейки матки БУЗОО «Женская консультация №1» г. Омска.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011), областной конференции «Современные подходы к комплексной диагностике и лечению патологии шейки матки» (Омск, 2011), XII, XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011, 2012), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно–поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ОмГМА (Омск, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, пять из которых в научных изданиях, рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение (регистрационный № 2011129529/14; заявл. 15.07. 2011).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 116 отечественных и 103 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы. Работа выполнена на базе БУЗОО «Женская консультация №1» г. Омска (главный врач – Л.И. Цыганкова, с 2011г. - Л.М. Ивлева), Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА (зав. - д.м.н., профессор Т.И. Долгих), БУЗОО Клинический диагностический центр (главный врач – В.Г. Колоколов), БУЗОО «КОД» (главный врач – С.Н. Орлов) с 2010 по 2012гг. Методом целенаправленного отбора проведено обследование 230 пациенток в возрастном интервале от 18 до 45 лет в дизайне открытого когортного проспективного контролируемого исследования (рис.1). В результате ВПЧ-тестирования были определены 3 группы больных: с ВПЧ-ассоциированными CIN (n=100), неинфицированные больные с CIN (n=50) и группа пациенток с латентной формой ПВИ (n=50). На основании морфологического исследования больные с ВПЧ-ассоциированными CIN были дифференцированы на две основные группы: 1-я основная группа включала больных с CINI (n=50), 2-я основная группа - больных c CINII-III (n=50). Неинфицированные больные с CIN составили две группы сравнения: 1-я группа сравнения – больные с CINI (n=30), 2-я группа сравнения – больные с CINII-III (n=20). Пациентки с латентной формой ПВИ (n=50) составили 3-ю группу сравнения. Группа контроля включала 30 здоровых женщин репродуктивного возраста (n=30). В зависимости от метода лечения больных с CIN, каждая из основных групп методом адаптивной рандомизации была разделена на 2 подгруппы: IА группа (n=20) - консервативное ведение с использованием препарата инозин пранобекс (ИП), IБ группа (n=30) - сочетанный метод лечения (хирургический в сочетании с ИП); IIА группа (n=20) - хирургический метод лечения, IIБ (n=30) - комбинированный метод лечения (хирургический в сочетании с ИП).                                                                                Критериями включения в основные группы явилось: наличие позитивного ВПЧ–теста, наличие SIL по данным цитологического исследования, гистологически верифицированный диагноз CINI, CINII, CINIII.                Критерии включения в 1 и 2 группы сравнения: наличие негативного ВПЧ–теста, наличие SIL по данным цитологического исследования, гистологически верифицированный диагноз CINI, CINII, CINIII.                        Критерии включения в 3 группу сравнения: наличие позитивного ВПЧ–теста, отсутствие SIL и CIN по данным морфологического исследования.                Критерии включения в группу контроля: наличие негативного ВПЧ–теста, отсутствие SIL и CIN по данным морфологического исследования. Репродуктивный возраст и информированное согласие пациенток на обследование и лечение явились общими критериями включения для всех групп исследования.                                                                                Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 и старше 45 лет, беременность, лактация, наличие острых воспалительных заболеваний и обострения хронических заболеваний в течение последних 6 месяцев, преинвазивный и инвазивный рак шейки матки, отказ пациентки от участия в предлагаемом исследовании.                                                                        Методы исследования.                                                                Комплексное обследование пациенток, наряду с общеклиническим, включало традиционные методы поэтапной диагностики патологии шейки матки: кольпоскопия, морфологический метод исследования мазков, биоптатов шейки матки и соскобов эндоцервикса и адъювантные методы: типирование ВПЧ, определение вирусной нагрузки ВПЧ, иммуноцитохимическое определение р16, Ki-67 и выявление онкобелка Е7.                

Рис. 1. Дизайн исследования

Цитологическое исследование проводилось традиционным методом и методом жидкостной цитологии, который использовали при сомнительных результатах традиционного цитологического исследования, наличии аномальных цитологических изменений у больных с нормальной кольпоскопической картиной и для иммуноцитохимического исследования. Цервикальный образец получали при помощи комбинации цервикальных щеток cytobrush и cervеx-brush. Для традиционного цитологического исследования материал наносили на обезжиренные предметные стекла с последующей фиксацией. Для исследования методом жидкостной цитологии клеточный материал шейки матки при помощи цервикальной щетки, собирали в виалы с транспортной средой и после центрифугирования и получения тонкослойного образца исследовали в лаборатории. Окраска стекол проводилась по Папаниколау с последующей интерпретацией цитологических образцов по терминологической системе Бетесда (2001г.).                                Кольпоскопическое исследование проводилось всем пациенткам с использованием кольпоскопа «SOM 52» Karl Kaps GmbH & Co.KG (Германия) и кольпоскопа серии КС- 01 с фотоприставкой (Санкт - Петербург). Для оценки состояния эпителия шейки матки применялся метод расширенной кольпоскопии с использованием уксусной пробы и пробы Шиллера с интепретацией кольпоскопических признаков в соответствии с Международной кольпоскопической классификацией (Барселона, 2003г.). Для унификации кольпоскопических результатов использовали кольпоскопический индекс R. Reid (2003) и клинико–кольпоскопический индекс M.Shafi and S. Nazeer (2006) с определением балльной оценки.                                                Гистологическое исследование биоптатов шейки матки и эндоцервикальных образцов (после прицельного забора материала) проводилось в патоморфологической лаборатории БУЗОО «КОД» (главный врач – С.Н. Орлов). Гистологический материал биоптатов шейки матки фиксировался в 10% растворе формалина (на фосфатном буфере при рН 7,2 - 7,4) и подвергался обработке в гистологическом аппарате карусельного типа STP-120 (Microm, Германия). Серийные срезы толщиной 4 мкм из парафиновых блоков, окрашивались гематоксилином и эозином с последующим микроскопированием полученного образца.                                        Пациенткам всех исследуемых групп проводилась оценка инфекционного статуса шейки матки при помощи молекулярно-биологических методов исследования в Академическом центре лабораторной диагностики (зав. центром - д.м.н., профессор Т.И. Долгих).                                                Детекция Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, вируса простого герпеса (HSV), Ureaplasma species проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (АмплиСенс FL, «ИнтерЛабСервис», Москва).                        Детекция ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 , 51, 52, 58, 59) и низкого риска (6, 11) выполнялась методом ПЦР (АплиСенс ВПЧ ВКР скрин-FL, АплиСенс 6/11–Eph, «ИнтерЛабСервис», Москва). Количественная оценка ВПЧ 16 и 18 типов определялась методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест–системы «АмплиСенс R–V12 (RG, iQ, Mx) скрин-титр FRT» (г. Москва). В зависимости от уровня выделяли низкую, среднюю и высокую вирусную нагрузку.                        Метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения онкобелка Е7.Забор материала осуществляли из цервикального канала с помощью цервикальной щетки, помещали в эпендорф с 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, замораживали при температуре не более 20° С. Проба проводилась из надосадочной жидкости после размораживания и центрифугирования образца с использованием тест–системы «Е7–ВПЧ–16/18–Диагност» (г. Москва).        Иммуноцитохимический метод определения биомаркера р16ink4 и маркера пролиферации Ki-67 в цервикальных образцах (тест–система «CINtec® PLUS Kit», Германия) с оценкой особенностей их экспрессии при ПВИ выполняли на базе БУЗОО «КДЦ» (к.м.н. О.Н. Миронова).                                Статистический анализ данных проводился с применением пакета STATISTICA-6, пакета EpiInfo (версия 3.3), возможностей MS Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Данные в тексте представлены в виде M±m, где M – среднее выборочное, m– стандартная ошибка среднего [Лапач С.Н. и соавт., 2000]. При распределении значений, отличном от нормального, в ряду указывалась медиана (P0,5), 25-процентиль (P0,25) и 75-процентиль (P0,75) [Гланц С., 1998]. Минимальный размер выборки был рассчитан с помощью номограммы Альтмана [Петри А., 2003]. Для сравнения качественных показателей в группах использовалась 2I-статистика (информационная статистика Кульбака) [Закс Л., 1976], точный критерий Фишера, метод углового преобразования Фишера. При сравнении количественных данных в двух независимых выборках использовался U-критерий Манна-Уитни, в двух связанных выборках - критерий Мак–Нимара [Реброва О.Ю., 2002]. В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ, расчет диагностической чувствительности и специфичности методов исследования [Власов В., 2006] (консультант - д.м.н., Д.В. Турчанинов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На I этапе обследования 230 пациенток (средний возраст - 26,4±6,13 лет) на основании оценки анамнестических данных определены клинические различия в зависимости от тяжести цервикального предрака. Больные 2-й основной группы отличались более старшим возрастом в сравнении с больными 1-й группы и пациентками с латентной формой ПВИ (рис. 2). Двукратное преобладание частоты курения (62%), более редкое использование барьерной контрацепции и доминирование цервикальной патологии с деструктивным лечением шейки матки в анамнезе было характерно для пациенток 2-й основной группы в отличие от больных 1-й группы (р<0,05). У инфицированных больных основных групп, в сравнении с неинфицированными женщинами с CIN, статистически значимых различий по изучаемым критериям не установлено, включая особенности полового поведения, за исключением более юного возраста больных с CINI на фоне ВПЧ.

Рис.2. Средний возраст пациенток исследуемых групп (лет)        

Примечание: код группы 1-1-я основная группа, 2-2-я основная группа, 3–1-я группа сравнения, 4–2-я группа сравнения, 5–3-я группа сравнения,  6– группа контроля

У больных с цервикальным предраком, независимо от степени поражения и наличия ВПЧ, установлен более ранний возраст полового дебюта, большее число половых партнеров в отличие от женщин группы контроля (р<0,05), что подтверждает роль поведенческих факторов риска в генезе CIN.                Результаты оценки инфекционного статуса шейки матки. Проводилось генотипирование ВПЧ как у больных с CIN, так и  пациенток с латентной формой ПВИ. У всех пациенток выявлены ВПЧ высокого канцерогенного риска с преобладанием 16 и 18 типов ВПЧ относительно других типов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). Сравнительный анализ позволил установить преобладание 16 типа ВПЧ у больных 2-й группы относительно пациенток 1-й группы (78,0±5,86% против 48,0±7,07% случаев) (р=0,002) и относительно женщин с латентной формой ВПЧ-инфекции (46,0±7,05%) (р=0,0009) (рис. 3). Другие типы ВПЧ ВКР доминировали в 1-й группе (41,0%) в отличие от 2-й (10,0%). Среди других типов ВПЧ в 1-й группе чаще были определены 31, 45 и 52 типы в отличие от 2-й группы (р≤0,05). Обращало внимание отсутствие существенных различий по результатам типирования ВПЧ у больных с CINI и латентной формой инфекции (р>0,05).        Доминирующий 16 тип ВПЧ во всех исследуемых группах был выявлен как в форме моноинфекции, так и в сочетании с другими типами ВПЧ ВКР. Обращало внимание, что во 2-й основной группе 16 тип ВПЧ в форме моноинфекции преобладал (50% случаев) относительно пациенток 1-й группы (24% случаев) (р=0,0062) и  группы сравнения (16% случаев) (р=0,0003).        Качественную составляющую ВПЧ–тестирования дополняли оценкой вирусной нагрузки 16, 18 типов ВПЧ. Установлено доминирование высокой вирусной нагрузки во 2-й основной группе по 16 типу ВПЧ (84,6%) и по суммарной вирусной нагрузке 16 и 18 типов (83,0%) в сравнении с 1-й группой

Рис.3. Наиболее распространенные типы ВПЧ у больных с СIN Примечание: * - р0,05 при сравнении 1-й и 2-й основных  групп,  ** - р0,05 - при сравнении 2-й основной и группы сравнения.

(р=0,001) (29,2 и 32,4%) и с группой пациенток с латентной формой ПВИ (р=0,001) (21,7 и 23,5% соответственно). Для пациенток 1-й основной группы и с латентной ПВИ (5-я группа) характерным явилось преобладание низкой вирусной нагрузки ВПЧ 16 типа (58,3 и 60,9%) и суммарной нагрузки (56,8 и 64,7% соответственно) (рис. 4). Таким образом, установлено не только преобладание высокой нагрузки при CINII-III, что согласуется с данными других исследований среди больных с тяжелым предраком и ранней стадией цервикального рака [Веснина Е.Л., 2007; Шипулина О.Ю. и соавт., 2008; Гаврикова М.В., 2010; Nam J.H. et al., 2011], но и сходство в уровне вирусной нагрузки ВПЧ при CINI и латентной форме инфекции.                                        Наряду с ВПЧ–тестированием пациенткам исследуемых групп проводилась диагностика на наличие ИППП и условно–патогенную микрофлору в цервико–вагинальном биотопе (Chl. trachomatis, Mycoplasma genitalium, HSV 1-2, Ureaplasma spp.). Установлено, что для больных с предраком на фоне ВПЧ, в целом, не характерна ассоциация ВПЧ с другими микроорганизмами в сравнении с неинфицированными больными и пациентками с латентной формой ПВИ. Особенности же качественного состава микроорганизмов свидетельствуют о роли Chlamydia trachomatis, которая в отличие от других групп преобладала при CINII-III в сравнении с пациентками с латентной инфекцией (=0,0706; р=0,03).

  А  Б

Рис.4. Вирусная нагрузка ВПЧ у больных с CIN и латентной инфекцией:

А – ВПЧ 16 типа,  Б - суммарная вирусная нагрузка (16 и 18 типы)

Примечание: 1-я группа-1-я основная группа, 2-я группа -2-я основная группа, 5-я группа–3-я группа сравнения (латентная форма ПВИ)

Результаты кольпоскопии. При проведении расширенной кольпоскопии у больных с CIN установлено увеличение частоты регистрации аномальных кольпоскопических картин во 2-й группе (р<0,05). Выявлено преобладание частоты выраженных аномальных кольпоскопических картин у больных с CINII-III в зависимости от наличия ВПЧ, таких как грубая мозаика (=0,1515, р=0,002) и атипичные сосуды (=0,0025, р=0,046) при сравнении 2-й основной и 2-й группы сравнения.                                                                                Для объективизации результатов кольпоскопии были использованы кольпоскопический индекс R. Reid (1993) и клинико–кольпоскопический индекс M. Shafi and Nazeer (2006). У больных с CINII-III на фоне ВПЧ закономерно чаще регистрировался высокий кольпоскопический индекс R. Reid (=0,4085, р=0,001) и клинико–кольпоскопический индекс M. Shafi and Nazeer в отличие от инфицированных больных с CINI (=0,1236, р=0,0003). Установлена статистически значимая корреляционная связь между показателями кольпоскопических индексов и степенью тяжести цервикального поражения (rs=+0,83; р<0,001 по R. Reid; rs=+0,79; р<0,001 по M. Shafi and Nazeer). Среди ВПЧ–позитивных больных с CINII-III установлен более высокий кольпоскопический индекс (р=0,047) и клинико–кольпоскопический индекс (р=0,099) в сравнении с неинфицированными пациентками с CINII-III, что свидетельствует о более выраженных кольпоскопических изменениях на фоне ПВИ (рис. 5).

Рис. 5. Значение кольпоскопического индекса R. Reid у больных с CIN Примечание: код группы 1-1-я основная группа, 2 -2-я основная группа, 3 – 1-я группа сравнения, 4 – 2-я группа сравнения

При CINI у ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных больных по кольпоскопическим индексам статистически значимых различий не выявлено, что подтверждает тот факт, что наличие ВПЧ не влияет на выраженность кольпоскопических признаков на стадии CINI (табл. 1).

Таблица 1

Значение кольпоскопического индекса у больных с ВПЧ– ассоциированными CIN в зависимости от степени поражения (М±m), баллы

Индексы

1-я основная  группа (n=50)

2-я основная  группа (n=50) 

1 группа сравнения  (n=30)

2 группа сравнения (n=20)

R. Reid

1,12±0,09

5,0±0,20 #*

1,4±0,16

4,2±0,29 #

M. Shafi and Nazeer

1,46±0,16

  5,88±0,29 #

1,7±0,19

5,05±0,31 #

Примечание: # р<0,05 при сравнении 1-й и 2-й групп, * р<0,05 при сравнении со 2-й группой сравнения 

Результаты оценки онкобелка Е7. Инфицированным больным с CIN и пациенткам с латентной формой ПВИ при детекции ДНК ВПЧ 16 и /или 18 типа проводилось определение Е7 в цервикальных пробах методом ИФА (97 исследований). Позитивный тест на наличие Е7 зарегистрирован у больных 1-й (64,3±9,06%) и 2-й (83,3±6,80%) групп в сравнении с группой контроля (p<0,001), в которой наблюдались исключительно негативные результаты. У каждой второй пациентки с латентной ПВИ из группы сравнения подтверждено наличие Е7 (р=0,003) в сравнении с группой контроля. Статистически значимых различий по частоте обнаружения Е7 при сравнении основных групп больных не установлено (р=0,09), однако, если в 1-й основной группе повышение частоты Е7 относительно группы сравнения не являлось статистически значимым, то во 2-й основной группе преобладание Е7 носило значимый характер (р=0,01) (рис. 6). Полученные нами данные о более частом персистирующем течении ПВИ при высокой степени цервикального поражения согласуются с данными других исследователей, установивших повышение экспрессии онкобелка Е7 у женщин с CIN, более выраженное при CINIII и раке шейки матки [Н.П. Евстигнеева, 2006.; В.И. Киселев и соавт., 2011; D. Ehehalt et al., 2011].

Рис. 6. Частота определения онкобелка Е7 ВПЧ 16/18 типа у больных с CIN

Примечание: * р=0,09 при сравнении 1-й и 2-й основных  групп ,** р=0,01 при сравнении 2-й основной группы  и группы сравнения, ***р<0,01  при сравнении  группы контроля с группами 1-й, 2-й  и группой сравнения

При проведении корреляционного анализа Спирмена была обнаружена прямая средней силы статистически значимая корреляционная связь между степенью CIN и онкобелком Е7 (rs=+0,45, р<0,001). Установлена слабой силы корреляционная связь между кольпоскопическими индексами (по R. Reid и M. Shafi and Nazeer) и онкобелком Е7 у больных с ВПЧ–ассоциированными CIN(rs=+0,24, р=0,04 и rs=+0,25, р=0,03,соответственно) в сравнении с неинфицированными больными с CIN.                                                        Для онкобелка Е7 определены диагностическая чувствительность (72,3%), специфичность (67,9%), эффективность (70,7%), прогностическая ценность положительного  результата (79,1%) и отрицательного  результата (59,4%).

Результаты иммуноцитохимического исследования экспрессии биомаркеров p16ink4 и Ki-67. Изучение проведено среди  пациенток с цервикальным предраком, латентной формой ПВИ и женщин группы контроля (n=75). Наряду с качественной (наличие позитивного теста), оценивалась количественная составляющая экспрессии (диффузная и фокальная) в виде единичных клеток и гиперэкспрессии р16, Ki-67, а также оценка коэкспрессии p16ink4 и Ki-67 (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика экспрессии p16ink4, Ki-67 и Е7 при CIN

Показатели

1 осн. группа (n=21) (1)

2 осн. группа (n=26) (2)

Гр. сравн. лат.  ПВИ (n=15) (3)

Группа контроля (n=13) (4)

1,2

р 1,2

1,3

р 1,3

1,4

р 1,4

2,3

р 2,3

2,4

р 2,4

р16ink4

Положит.

7

18

3

0

0,1279 0,02

0,0215 0,31

0,1605 0,02

0,2251 0,003

0,4286 0,001

Единичные

4

0

2

0

0,1151 0,03

0,0057 0,51

0,0825 0,13

0,0889 0,13

0,05263  0,33

Гиперэкспр.

3

18

1

0

0,3019 0,0002

0,0143 0,44

0,0599 0,22

0,3652
0,0001

0,4286 0,001

Ki-67

Положит.

2

13

1

0

0,1864 0,003

0,0026 0,63

0,0387 0,37

0,1937 0,005

0,2500 0,001

р16+ Ki-67

2

13

1

0

0,1864 0,003

0,0026 0,63

0,0387 0,37

0,1937 0,005

0,2500 0,001

Онкобелок Е7

Положит.

13

21

9

0

0,0440 0,13

0,0004 0,59

0,3832 0,0002

0,0510 0,14

0,5833 0,001

Е7 + р16

7

16

3

0

0,0787 0,05

0,0215 0,31

0,1605 0,02

0,1610 0,01

0,3478 0,0001

Е7 + Ki-67

2

12

1

0

0,1586 0,007

0,0026 0,63

0,0387 0,37

0,1671 0,009

0,2222 0,003

Е7 + р16 + Ki-67

2

10

1

0

0,1089 0,02

0,0026 0,63

0,0387 0,37

0,1195 0,03

0,1724 0,008

Экспрессия р16 была установлена у большинства больных 2-й группы и у каждой третьей пациентки из 1-й группы (р=0,02) при отсутствии в группе контроля (р=0,001). У больных 2-й группы доминировала гиперэкспрессия р16 (ядерная и ядерно-цитоплазматическая) как в сравнении с 1-й группой (р=0,0002), так и сравнении с латентной формой ПВИ (р=0,0001) и группой контроля (р=0,001), преобладала экспрессия Ki-67 в сравнении с пациентками 1-й группы (р=0,003), с латентной формой ПВИ (р=0,005) и группой контроля, в которой не зарегистрировано экспрессии Ki-67 ни в одном случае (р=0,001). Коэкспрессия биомаркеров p16ink4 и Ki-67 доминировала во 2-й группе относительно 1-й, группы сравнения и группы контроля (р=0,003, р=0,005, р=0,001 соответственно).                                                                Установлена корреляционная зависимость между степенью CIN и р16 (rs=+0,43; р<0,001), между степенью CIN и Ki-67 (rs=+0,38; р<0,001), связь между степенью CIN и коэкспрессией р16 и Ki-67 (rs=+0,38; р<0,001).                При оценке особенностей экспрессии биомаркеров при персистирующей ПВИ была установлена следующая картина: экспрессия р16 доминировала во 2-й группе относительно 1-й (р=0,05), группы сравнения (р=0,01) и группы здоровых женщин (р=0,0001). Среди больных 1-й основной группы экспрессия р16 наблюдалась достоверно чаще, чем у женщин с латентной формой ПВИ (р=0,02). Экспрессия Ki-67 у Е7–позитивных лиц также преобладала при CINII-III в сравнении с CINI, группой сравнения и группой контроля (р=0,007, р=0,009, р=0,003 соответственно). При оценке коэкспрессии маркеров p16ink4 и Ki-67 у Е7-позитивных женщин установлены аналогичные статистически значимые изменения, что свидетельствует о более высокой экспрессии онкопротеинов р16 и Ki-67 при CINII-III на фоне персистирующей инфекции, чем при CINI, при которой характер экспрессии биомаркеров не имеет различий с латентной инфекцией.                                                        Установленная корреляционная взаимосвязь между иммуноцитохимическими биомаркерами и величиной кольпоскопического индекса у больных с ВПЧ–ассоциированными CIN показала зависимость частоты выявления p16ink4 и Ki-67 от выраженности кольпоскопических признаков (rs=+0,397, р=0,0004; rs=+0,362, р=0,0012, соответственно) в отличие от неинфицированных больных с CIN (р >0,05).                                                На II этапе исследования проведено лечение больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III при использовании традиционного (группа IIА) и комбинированного лечения (хирургический в сочетании с противовирусным) (группа IIБ).  Оценка эффективности лечения ВПЧ–ассоциированных больных с выраженной степенью цервикального поражения проводилась по критериям этиологического выздоровления (негативный ВПЧ–тест) и клинического выздоровления (регресс цитологических признаков SIL и отсутствие аномальных кольпоскопических признаков при контрольном исследовании). Этиологическое выздоровление пациенток оценивалось через 12 месяцев в обеих основных группах по наличию негативного ВПЧ–теста. Во IIБ группе этиологическое выздоровление было в 1,4 раза выше чем во IIА группе (86,7% против 63,1%). ВПЧ-тестирование во IIБ группе показало статистически значимую элиминацию ВПЧ ВКР за исключением лишь 52 типа (р<0,05), во IIА группе отмечено статистически значимое уменьшение  персистенции 33, 39 и 56 типов ВПЧ (р<0,05) в сравнении с данными до лечения.                                         Клиническое выздоровление больных с ВПЧ-ассоциированным предраком выраженной степени оценивалось по вышеуказанным критериям через 4 и 8 месяцев. Частота клинического выздоровления по данным цитологии во IIБ группе была выше в 2,3 раза (70,0 против 30,0%), по данным кольпоскопии – в 1,8 раза (70,0 против 40,0%) в сравнении со IIА группой (p<0,05). Через 8 месяцев частота клинического выздоровления составила по данным цитологии во IIА группе 65,0%, во IIБ группе – 80,0%, по данным кольпоскопии - 70,0 и 86,7% соответственно.                                                При контроле иммуноцитохимических биомаркеров p16ink4 и Ki-67 и экспрессии онкобелка Е7 (через 8 месяцев) установлено численное преимущество негативных результатов во IIБ группе, что имело статистически значимые различия (р<0,05) в сравнении со IIА группой, в которой продолжалась экспрессия всех биомаркеров после проведенного лечения (р>0,05). Сохранение экспрессии биомаркеров на фоне персистирующего течения ПВИ позволяет высказать предположение, объясняющее повышение неэффективности лечения при традиционном деструктивном лечении (30 против 13,3%) и существующем высоком риске рецидивирования CIN в последующем. Таким образом, совокупная оценка клинической, этиологической эффективности в сочетании с оценкой биомаркеров позволяет прогнозировать течение заболевания.                                                        Исходя из полученных данных, мы пришли к выводу, что наиболее эффективным методом лечения больных с ВПЧ–ассоциированным цервикальным предраком умеренной и тяжелой степени является комбинированный метод лечения – хирургическое воздействие на очаг цервикального поражения (конизация) на фоне медикаментозного лечения инозин пранобексом (ИП).                                                                                На основании проведенного исследования нами предложен лечебно–диагностический алгоритм ведения больных с ВПЧ–ассоциированным предраком в зависимости от степени цервикального поражения и пациенток с латентной формой ПВИ.                                                                        При предраке легкой степени и отрицательных показателях иммуноцитохимических биомаркеров и онкобелка Е7 целесообразна монотерапия инозин пранобексом (2-3 курса по 10 дней) (рис. 7). При наличии экспрессии биомаркеров, средней и высокой вирусной нагрузке ВПЧ рекомендован комбинированный метод лечения – деструкция патологического очага шейки матки на фоне приема ИП коротким пятидневным курсом. Кольпоскопический и цитологический контроль рекомендуется каждые 6 месяцев (2 года), контроль биомаркеров - через 6 месяцев, ВПЧ–тест - через 12 месяцев.

Рис. 7. Алгоритм ведения больных с ВПЧ–ассоциированными CIN I  Примечание: (+)- наличие, ( -) – отсутствие признака

При ВПЧ-ассоциированном цервикальном поражении умеренной и высокой степени обязательным является хирургическое лечение шейки матки (конизация) (рис. 8). При CINII и наличии экспрессии биомаркеров (р16, Ki-67, Е7) на фоне высокой вирусной нагрузки - комбинированный подход к лечению – хирургический метод в сочетании с противовирусным компонентом (ИП 2-3 курса по 10 дней). При негативном иммуноцитохимическом тесте и отсутствии онкобелка Е7 – традиционный хирургический метод лечения шейки матки. При поражении высокой степени (CINIII) вне зависимости от наличия биомаркеров - консультация онкогинеколога и хирургическое лечение шейки матки на фоне противовирусной терапии.                                                                                Подход к ведению пациенток с латентной формой ПВИ дифференцирован в зависимости от характера течения ВПЧ-инфекции. При персистирующем течении ПВИ и наличии положительного иммуноцитохимического теста – монотерапия инозин пранобексом с контролем скрининга, р16, Ki-67, Е7, ВПЧ.        

Рис. 8. Алгоритм ведения больных с ВПЧ–ассоциированными CINII–III Примечание: (+)- наличие, ( -) – отсутствие признака

При транзиторном течении заболевания – наблюдение в течение одного года с традиционными методами контроля через 6 и 12 месяцев, ВПЧ-тест через 12 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Результаты типирования ВПЧ высокого онкогенного риска среди больных с цервикальным предраком свидетельствуют о доминировании ВПЧ 16 типа при CINI (48,0%) и CINII-III (78,0%) в варианте моно - и сочетанной с другими типами ВПЧ инфекции (р<0,01). Основным различием в частоте других типов ВПЧ в зависимости от тяжести предрака явилось преобладание ВПЧ 31, 45, 52 типов при CINI (41,0%) в отличие от CINII-III (10,0%) (р≤0,05). Отсутствие существенных различий по результатам типирования ВПЧ является объединяющим свойством CINI и латентной формы инфекции (р>0,05).

2. У больных с цервикальным предраком установлены различия уровня вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типов в зависимости от тяжести поражения: преобладание высокой вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 при CINII-III (83,0%) и низкой (56,8%) при CINI (р<0,001). Латентная ВПЧ–инфекция, подобно CINI, характеризуется преобладанием низкой нагрузки ВПЧ 16, 18 (64,7%) в отличие от CINII-III (10,6%) (р<0,001).

3. Тяжесть цервикального предрака коррелирует с частотой выявления онкобелка Е7 ВПЧ (rs=0,45) (р<0,001). Преобладание персистирующего характера течения папилломавирусной инфекции свойственно для CINII-III (83,3%) в сравнении с CINI (64,3%) (р=0,09) и группой контроля (р=0,001). Латентная папилломавирусная инфекция характеризуется наличием транзиторной и персистирующей формы в равной степени в отличие от CINII-III (р=0,01).

4. Для больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III, в том числе при персистирующей форме инфекции, характерно: повышение частоты экспрессии р16, Ki-67, гиперэкспрессии р16, их коэкспрессии в отличие от пациенток с CINI, латентной инфекцией и здоровых женщин (р<0,001). Подобная динамика изменений свойственна для CIN на фоне персистирующей ПВИ.

5. ВПЧ–ассоциированный цервикальный предрак характеризуется более высоким клинико–кольпоскопическим индексом при CINII-III (5,9±0,29) относительно CINI (1,5±0,16). В отличие от неинфицированных больных с высокой степенью поражения при ВПЧ–ассоциированных CINII-III наблюдалось повышение кольпоскопического индекса (р<0,05), в то время как при CINI влияния ВПЧ–инфекции на выраженность кольпоскопических признаков не установлено. Величина кольпоскопического индекса коррелирует с р16, Ki-67, Е7 в отличие от неинфицированных больных.

6. Комбинированный метод лечения (хирургический в сочетании с инозин - пранобексом) больных с ВПЧ–ассоциированным CINII-III сопровождается клиническим выздоровлением в 80% случаев (против 65% при традиционном хирургическом лечении) на фоне повышения элиминации ВПЧ (86,7% против 63,1% соответственно). Эффективность лечения коррелирует со снижением экспрессии р16, Ki-67 и Е7 в отличие от традиционного варианта лечения (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор рациональной тактики ведения пациенток с CIN на фоне ВПЧ зависит от следующих критериев: уровня вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типов (после предварительного генотипирования); экспрессии биомаркеров р16, Ki-67 (иммуноцитохимическое исследование) и позитивного теста на онкобелок Е7 в цервикальных пробах.

2.У больных с ВПЧ–ассоциированными CINI проводится дифференцированное лечение: при низкой вирусной нагрузке (<3 lg на 105 клеток), отрицательных показателях биомаркеров рекомендуется наблюдение (до 12 месяцев) ввиду возможной спонтанной элиминации или монотерапия инозин пранобексом (2-3 курса по 10 дней); при средней и высокой вирусной нагрузке, экспрессии р16±Ki-67 и позитивного Е7–теста наиболее рационально комбинированное лечение (хирургическое на фоне инозин пранобекса).

3. С целью профилактики рецидивирования заболевания лечение больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III должно сопровождаться назначением инозин пранобекса в сочетании с хирургическим лечением в следующих ситуациях: высокая вирусная нагрузка ВПЧ, экспрессия р16, коэкспрессия р16 и Ki-67, позитивный Е7–тест, что повышает клинико–этиологическое выздоровление; при отрицательных показателях – хирургическое лечение (конизация шейки матки).

4. Если при CIN на фоне персистирующей ПВИ предпочтительна комбинированная схема ведения, то при латентной персистирующей ПВИ – активное наблюдение. Поскольку персистирующая латентная ПВИ имеет в ряде случаев признаки CINI (по экспрессии р16, Ki-67 и Е7), рекомендуется медикаментозное лечение инозин пранобексом, при транзиторной форме латентной инфекции – наблюдение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Цыганкова О.Ю. Анализ скрининга патологии шейки матки в женских консультациях г. Омска / О.Ю. Цыганкова, Е.Б. Рудакова, Л.И. Цыганкова, И.Б. Самосудова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. – Омск, 2005. – С. 619-621.
  2. Клинышкова Т.В. ВПЧ-ассоциированное поражение шейки матки / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». – М., 2008. - С. 67-69.
  3. Клинышкова Т.В. Эпителиальное поражение высокой степени (HSIL) в сочетании с ПВИ шейки матки / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова, А.А. Яковлева // Омский научный вестник. – 2008. – № 1 (65). – С. 39-40.
  4. Клинышкова Т.В. Патология шейки матки: руководство по кольпоскопии / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова. Омск: ИПЦ ОмГМА, 2008. – 86с.
  5. Клинышкова Т.В. ВПЧ-ассоциированные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки / Т.В. Клинышкова, Т.И. Каратюк, И.Б. Самосудова // Материалы III Регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов, 2009. – С. 125-126.
  6. Клинышкова Т.В. Особенности ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки высокой и низкой степени / Т.В. Клинышкова, Т.И. Каратюк, И.Б. Самосудова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2009. – №16. – С. 175-179.
  7. Клинышкова Т.В. Кольпоскопическая диагностика заболеваний шейки матки: руководство для врачей / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова. Омск: Омскбланкиздат, 2010. – 98с.
  8. Клинышкова Т.В. Результаты лечения ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени / Т.В. Клинышкова, Т.И. Каратюк, И.Б. Самосудова // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». М., 2011. – С. 216-217.
  9. Клинышкова Т.В. Клинико-микробиологические аспекты вирус папилломы человека-ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки / Т.В. Клинышкова, Т.И. Каратюк, И.Б. Самосудова // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 3, С.85-87.
  10. Клинышкова Т.В. Иммуноцитохимическое определение экспрессии p16ink4 и Ki-67 при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки / Т.В Клинышкова, И.Б. Самосудова, Т.И. Каратюк, О.Н. Миронова // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2011. – С. 320.
  11. Клинышкова Т.В. Дифференцированный подход к ведению больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией с позиции прогнозирования / Т.В. Клинышкова, Т.И. Каратюк, Д.В. Турчанинов, И.Б. Самосудова // Гинекология. – 2011. – Т. 13, № 4, – С. 39-43.
  12. Клинышкова Т.В. Результаты генотипирования вируса папилломы человека и оценки онкобелка Е7 у больных с цервикальным предраком / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова, Т.И. Каратюк // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – № 4. – С. 114-117.
  13. Клинышкова Т.В. Результаты оценки белков Е7, р16ink4, Ki-67 при цервикальном предраке, ассоциированном с папилломавирусной инфекцией / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова // Российский вестник акушерагинеколога. – 2012. – Т. 12, № 4. – С. 21-24.
  14. Клинышкова Т.В. Результаты оценки уровня онкобелка Е7 ВПЧ у больных с CIN / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова, Т.И. Каратюк // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно–поликлиническая практика –  в эпицентре женского здоровья». – М., 2012. – С. 240-242.
  15. Клинышкова Т.В. Результаты оценки экспрессии р16, Ki-67 и онкобелка Е7 при лечении больных с ВПЧ–ассоциированными CIN / Т.В Клинышкова, И.Б. Самосудова, О.Н. Миронова, О.Е. Чмут // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2012. – С. 252.
  16. Клинышкова Т.В. Результаты лечения больных с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени тяжести / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова, Д.В. Турчанинов // Гинекология. – 2012. – Т. 14. - №. 4. – С. 23-26.
  17. Клинышкова Т.В. Цервикальный предрак. Современные методы диагностики, тактика ведения. Методические рекомендации. / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова // Омск. – 2012. – 48 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПЧ вирус папилломы человека

ИП инозин пранобекс

ИФА  иммуноферментный анализ

ПВИ папилломавирусная инфекция

ASC-US атипичные клетки плоского эпителия неясного значения

CINI,II,III  цервикальная интраэпителиальная неоплазия  I, II, III степени

HSIL высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

LSIL низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

SIL  плоскоклеточное интраэпителиальное поражение

р16  р16ink4

На правах рукописи

САМОСУДОВА

Ирина Болеславовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОМ ПРЕДРАКЕ, АССОЦИИРОВАННОМ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2012

____________________________________________

Подписано в печать 00.00.2012

Формат 60x84/16

Бумага офсетная

П.л. – 1,0

Способ печати - оперативный

Издательско-оперативный центр ОмГМА

644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел: 69-32-72







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.