WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

  Гавриленко Геннадий Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНТИЭМЕТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

       

Воронеж -2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Струк Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Петрова Маргарита Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Свекло Лариса Семеновна, доктор медицинских наук, Бюджетное учреждение здравоохранения воронежской области «Воронежская областная станция переливания крови», заведующая филиалом

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___» сентября 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « ___» августа 2012 г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А. Глухов 



Актуальность исследования

Заболевания щитовидной железы, подлежащие хирургическому лечению, занимают ведущие позиции в структуре современной соматической патологии (Рудницкий Л.В., 2009; Неймарк М.И., Котляр Е.В., 2010; Vari A., 2010). По независимым данным Всемирной организации здравоохранения в мире зарегистрировано не менее 300 миллионов больных зобом, из них в России – более одного миллиона (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2002).

Концепция повышения качества лечения хирургической патологии щитовидной железы включает не только совершенствование оперативной техники, но и профилактику возможных периоперационных осложнений в рамках оптимизации анестезиологического пособия (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).

Синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) является примером одного из подобных осложнений. Он особенно актуален в течение первых суток после абсолютного большинства хирургических вмешательств, выполненных в условиях как общей, так и регионарной анестезии (Гаряев Р.В., 2004). Частота этого патологического явления варьирует от 18% до 80% случаев в зависимости от характера операции и индивидуальных особенностей пациента (Острейков И.Ф. с соавт., 2000; Гельфанд Б.Р. с соавт, 2001; Cashman J.N. 2005).

В настоящее время установлено, что данный патологический симптомокомплекс, помимо субъективного дискомфорта для пациентов, может являться причиной потенциально опасных осложнений. Так, кроме риска аспирации в дыхательные пути, акт рвоты вызывает интенсификацию болевого синдрома, внутричерепную и внутригрудную гипертензию. Некупированная рвота представляет собой фактор риска по развитию водно-электролитных нарушений, например, дегидратации, гипокалиемии и сопряженного с ней метаболического алкалоза (Pierre S.A., 2004). Кроме того, акт рвоты сопровождается развитием гипердинамического синдрома, что в ряде случаев оказывает достаточно негативное влияние на течение раннего послеоперационного периода (Kranke P., 2003; Заболотский И.Б., 2009). Применение современных антиэметических препаратов основано на их взаимодействии с различными группами рецепторов триггерной зоны рвотного центра ствола мозга. Наибольшее распространение получили препараты, комплементарные опиоидным, дофаминовым, мускариновым, серотониновым и гистаминовым рецепторам. Установлено, что наилучшие результаты фармакотерапии рвотного синдрома достигаются в случае применения двух и более препаратов различных фармакологических групп, потенцирование действия которых основано на принципах лекарственного синергизма (Буров Н.Е., 2002; Gan T.J., 2003; Apfel C.С., 2005). Также выявлено, что наиболее эффективными комбинациями в этом отношении являются сочетания именно антагонистов 5-НТ3-рецепторов с антиэметиками других групп (Tramer M.R., 2003; Kallaman S.R. et al., 2005; Заболотский И.Б., 2009).

В настоящее время общеизвестно, что развитие синдрома послеоперационной тошноты и рвоты статистически зависит от наличия определенных факторов риска. Наиболее значимым из них является уровень периоперационного болевого синдрома, т.к. положительная взаимосвязь между болью и манифестацией рвоты подтверждена многочисленными исследованиями (Dolin S.J., Cashman J.N., 2005). Учитывая это обстоятельство, в целях повышения качества лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты чрезвычайно перспективным представляется комбинирование базисной антиэметической терапии с блокированием потока ноцицептивной импульсации от болевых рецепторов оперированной зоны (например, с помощью инфильтрационной анестезии). Несмотря на патогенетическую обоснованность такого подхода в современной анестезиологии данная проблема все еще далека от исчерпывающего разрешения, что и  определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования – совершенствование антиэметического компонента анестезии, повышающего эффективность профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов с высоким риском ее развития при резекции щитовидной железы.

Задачи исследования.

  1. Изучить наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода при резекции щитовидной железы.
  2. Оценить влияние тиреоидного статуса на проявление синдрома послеоперационной тошноты и рвоты при резекции щитовидной железы.
  3. Изучить взаимосвязь послеоперационного болевого синдрома и послеоперационного синдрома тошноты и рвоты при резекции щитовидной железы.
  4. Разработать оптимизированную схему антиэметической профилактики в составе анестезиологического пособия при операциях на щитовидной железе. Сравнить ее эффективность с традиционной антиэметической монотерапией  ондансетроном у данной категории пациентов.

Научная новизна.

Произведена верификация осложнений в первые сутки после операций на щитовидной железе, которая  показала высокую частоту послеоперационной тошноты и рвоты, что подтверждает актуальность совершенствования антиэметического компонента анестезии при этих операциях.

На основании проведенных исследований выявлено отсутствие достоверной взаимосвязи тиреоидного статуса и послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на щитовидной железе, что позволяет исключить тиреотоксикоз из факторов риска ПОТР.

Проанализирован и доказан высокий уровень взаимосвязи послеоперационной боли и эпизодов тошноты  и рвоты, что показывает целесообразность комбинирования традиционной антиэметической терапии с блокированием болевой импульсации из оперированной зоны. Данная схема приводит к снижению частоты и выраженности послеоперационной тошноты и рвоты.

Произведен сравнительный анализ эффективности оптимизированной схемы антиэметической терапии в виде применения  антагониста 5-НТ3-рецепторов в комбинации с местной инфильтрационной анестезией и традиционной антиэметической терапии антагонистом 5-НТ3-рецепторов в моноварианте.

Практическая значимость.

Повышена эффективность антиэметической профилактики у больных с высокой степенью риска ПОТР при операциях на щитовидной железе, путем использования комбинации антагониста 5-НТ3-рецепторов и инфильтрационной анестезии оперированной области местным анестетиком длительного действия.

Разработана комбинированная схема антиэметической профилактики для пациентов с высоким риском развития послеоперационной тошноты и рвоты после операций на щитовидной железе, включающая внутривенное введение антагониста 5-НТ3-рецепторов - ондансетрона и инфильтрационную анестезию оперированной области местным анестетиком длительного действия - ропивакаином.

Показаны преимущества комбинированной схемы антиэметической профилактики у пациентов этой категории в сравнении с традиционной методикой, позволяющие улучшить течение раннего послеоперационного периода.





Положения, выносимые на защиту.

  1. Послеоперационная тошнота и рвота являются частыми осложнениями раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении заболеваний  щитовидной железы.
  2. Тиреотоксикоз  не является фактором, достоверно повышающим частоту послеоперационной тошноты и рвоты.
  3. Использование комбинации инфильтрационной анестезии ложа и краев операционной раны ропивакаином и блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона  при операциях на щитовидной железе у больных с повышенной степенью риска ПОТР позволяет значительно снизить частоту этого осложнения.
  4. Эффективность комбинированной терапии, включающей инфильтрационную анестезию ложа и краев операционной раны ропивакаином и использование блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона выше, чем эффективность традиционной антиэметической монотерапии блокатором 5-НТ3 рецепторов – ондансетроном у больных с повышенной степенью риска ПОТР при операциях на щитовидной железе.

Реализация работы.

В результате проведенного исследования разработана схема комбинированной антиэметической профилактики ПОТР у больных с повышенным риском ее возникновения при операциях на щитовидной железе с использованием инфильтрации ложа и краев раны ропивакаином и внутривенного введения антагониста 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона. Данная схема внедрена в лечебную работу отделения анестезиологии и реанимации № 1  БУЗ ВО Воронежской областной клинической больницы №1.

Материалы диссертации используются в учебном процессе  кафедр анестезиологии и реаниматологии ИДПО, анестезиологии и реаниматологии  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследований.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО ВГМА, доложены  на  IV научно- практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010), XII съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), IV международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), XIX симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины; теория, методология, практика» (Воронеж, 2011), заседании Воронежского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (Воронеж, 2012).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 98 отечественных и 158 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 9 таблиц и 2 схемы.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО на базе БУЗ ВО Воронежской областной клинической больницы №1.

В течение 2009-2011 гг. были исследованы 280 пациентов, которым в плановом порядке в условиях БУЗ ВО ВОКБ№ 1 (г. Воронеж) были проведены операции по поводу заболеваний щитовидной железы под общей анестезией. Исследование проведено в два этапа.

Целью первого этапа была верификация частоты ПОТР и других осложнений в первые сутки после операций на щитовидной железе, а также изучение влияние тиреотоксикоза на частоту возникновения ПОТР у данной категории пациентов. Структура первого этапа исследования представлена в схеме 1.

Целью второго этапа исследования было изучение эффективности комбинации инфильтрационной анестезии ложа и краев операционной раны ропивакаином и использования блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона у больных с повышенной степенью риска ПОТР при операциях на щитовидной железе, а также сравнительная оценка эффективности предложенной комбинированной схемы антиэметической профилактики и традиционной фармакотерапии блокатором 5-НТ3 рецепторов–ондансетроном. Структура второго этапа исследования представлена на схеме 2.

Материал исследования для первого этапа представили 200 пациентов, для второго - 80 пациентов с диагнозами «Узловой зоб, эутиреоз», «Узловой зоб, тиреотоксикоз», «Диффузно-токсический зоб I-II ст.». Все пациенты получали предоперационную подготовку (мерказолил, анаприлин – по показаниям) и были доведены до медикаментозной компенсации - эутиреоидного состояния. Диагноз подтверждался до операции типичными клиническими симптомами, данными УЗИ щитовидной железы, лабораторной диагностикой гормонального фона (Т3, Т4, ТТГ),  в послеоперационном периоде - данными протоколов операции, гистологического исследования щитовидной железы.

Все пациенты в предоперационном периоде имели II степень операционно-анестезиологического риска по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1989).

       

       

     

       

Схема 1. Структура первого этапа исследования.

 

 

       

 

Схема 2. Структура второго этапа исследования.

На первом этапе исследуемый контингент больных был разделен на две контрастные группы в зависимости от исходного тиреоидного статуса:

  • группа №1 – без тиреотоксикоза (n=120 человек);
  • группа №2 – с тиреотоксикозом (n=80 человек).

Информация о пациентах в обеих исследуемых группах представлена в табл.1.

Таблица 1 

Характеристика исследуемых  групп

Показатель

Группа I (n=120)

Группа II (n=80)

Возраст, годы

52,78±0,99

50,6±1,33

Масса тела, кг

80,17±1,18

77,24±1,02

Пол (М/Ж)

10/110

9/71

На втором этапе пациенты были разделены на две контрастные группы в зависимости от методики антиэметической профилактики. Основная группа получала комбинированную терапию, включающую блокатор 5-НТ3 рецепторов – ондансетрон 4 мг в/в перед вводным наркозом и инфильтрационную анестезию ложа и краев послеоперационной раны ропивакаином 7,5мг/мл-20 мл в конце операции. В контрольной группе применяли традиционную антиэметическую монотерапию блокатором 5-НТ3 рецепторов – ондансетроном 4 мг в/в перед вводным наркозом. Информация о пациентах, включенных во второй этап исследования, представлена в табл.2. Все исследуемые группы  были стандартизированы по нозологической форме, возрастной структуре, половому составу, методам предоперационного лечения, анестезии и оперативного вмешательства. Рандомизация больных, которые соответствовали критериям включения, проводилась с применением метода «конвертов».

Таблица 2

  Характеристика исследуемых групп на втором этапе исследования

Показатель

Основная группа

(n=40)

Контрольная группа

(n=40)

Возраст, годы

52,13±2,14

48,32±2,21

Масса тела, кг

77,25±1,75

75,45±2,05

Пол (М/Ж)

3/37

4/36

Длительность

анестезии, мин

77,65±2,59

76,85±3,2

Протокол анестезиологического пособия был следующим: премедикация (диазепам 10 мг и атропина сульфат 0.5 мг внутримышечно)  за 1 час перед хирургическим вмешательством, индукция (пропофол 1.5-2 мг/кг, фентанил 0.001-0.002 мг/кг внутривенно), интубация трахеи на фоне  миоплегии ардуаном 0.04 мг/кг, далее анестезия поддерживалась ИВЛ смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Параметры вентиляции - дыхательный объем, частота дыхания, соотношение фаз вдоха и выдоха - подбирали согласно капнограмме так, чтобы etCO2 было в пределах 30-35 мм рт.ст.

Глубина анестезии оценивалась по электроэнцефалограмме методом биспектрального индекса.  Дополнительно вводился фентанил по 0,1 мг болюсно при появлении признаков недостаточности анальгезии. Мониторинг во время операции обеспечивали с помощью аппарата Drger Infiniti Delta XL с регистрацией АДс, АДср, АДд, ЧСС, ЭКГ, SpO2, etCO2 на следующих этапах: I - исходные данные, II - после вводного наркоза, III - после разреза, IV- после резекции щитовидной железы, V - конец операции. Декураризацию не проводили.

В послеоперационном периоде в течение 24 ч с интервалом в 6 ч оценивали частоту послеоперационной тошноты и рвоты, количество противорвотного препарата, частоту побочных эффектов, частоту и силу послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (0-без боли,10-максимальная боль).

В исследовании послеоперационной тошноты и рвоты учитывали следующие определения этих явлений. Рвоту определяли как вынужденную потерю желудочного содержимого. Отрыжка и тошнота не считались рвотой. Тошнота определялась как неприятное ощущение неизбежности рвоты.

Статистический анализ материала включал:

  1. Анализ соответствия вида распределения значений признаков в исследуемых группах закону нормального распределения. При соответствии вида распределения признака в изучаемых группах закону нормального распределения применялся параметрический t-критерий Стьюдента, при несоответствии – непараметрический U-критерий Манна-Уитни.
  2. Описательную статистику (вычисление средних значений, средних квадратических отклонений, медиан, интерквартильных интервалов по каждой группе).
  3. Определение значимости межгрупповых различий результатов с помощью статистических критериев, подобранных в зависимости от характера распределения исследуемых признаков в группах. Статистически значимыми считались значения р<0,05.

Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных пакетов прикладных программ MS Excel XP и Statsoft Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

На первом этапе исследования все пациенты получили адекватное анестезиологическое пособие. В обеих группах после интубации трахеи ЧСС увеличивалась в среднем на 10,5%, а ср.АД - на 10,8%. По ходу анестезии  ср.АД колебалось в пределах 80±15 мм рт.ст., а ЧСС - 77±15 уд. в минуту. На этапе выделения железы потребовалось дополнительное введение фентанила 0,1 мг.  У всех больных в течение всей анестезии насыщение крови кислородом колебалось в пределах 96-98 %. Все пациенты наблюдались в послеоперационной палате в течение 2-х часов. Данные об осложнениях раннего послеоперационного периода представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота осложнений раннего послеоперационного периода.

Показатель

Группа №1

Группа №2

р*

Тошнота

28  (23,3%)

22 (27,5%)

р>0,05

Рвота

20  (16,6%)

17 (21,3%)

р>0,05

Тошнота и рвота

48  (40%)

39 (48,8%)

р>0,05

Болевой сидром

30  (25%)

22  (27,5%)

р>0,05

Артериальная гипертензия

24  (20%)

18  (22,5%)

р>0,05

Озноб

12 (10%)

10  (12,5%)

р>0,05

* р - рассчитана при сравнении групп между собой.

Проводилось симптоматическое лечение. Болевой синдром купировали  в/м введением кеторола в дозе 30 мг, артериальную гипертензию – в/в инъекциями  сульфата магния 25%-10 мл и клофелина 0,01%-1 мл, тошноту и рвоту – назначением ондансетрона 4 мг в/в.

Из табл. 3 видно, что наиболее частыми осложнениями раннего после-операционного периода при операциях на щитовидной железе являются: тошнота, рвота, болевой синдром, артериальная гипертензия. В обеих группах получены сходные показатели частоты и выраженности всех перечисленных осложнений. Различия между группами статистически недостоверны (р>0,05). Исходя из этого, можно сделать вывод, что тиреотоксикоз не увеличивает частоту эпизодов тошноты и рвоты и не может рассматриваться как фактор риска ПОТР при прогнозировании этого осложнения. В результате исследования 200 пациентов на первом этапе выявлено, что частота тошноты при операциях на щитовидной железе составляет 25%, рвоты - 18.5%. Эпизоды рвоты повторялись от одного до четырех раз. Данное осложнение наблюдалось у женщин в первые 4 часа после выхода из состояния наркоза и не проявлялись у мужчин.  При изучении возрастного состава пациентов с ПОТР отмечено, что большинство из них находится в возрасте до 60 лет. При анализе  других факторов риска ПОТР у пациентов, проявивших это осложнение, отмечены: повышенный вес тела, наличие  сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, остеохондроза шейного отдела позвоночника, тошнота и рвота в анамнезе при проведенных ранее оперативных вмешательствах.

Противоэметическая профилактика проводится пациентам с заведомо известными факторами риска этого осложнения. Поэтому во второй этап исследования мы включали только тех больных, которым введение  антиэметиков показано. При анализе операционного периода не было различий между группами по основным исследуемым показателям. Частота осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов с повышенной степенью риска ПОТР представлена в табл.4. 

  Таблица 4

Частота осложнений раннего послеоперационного периода

у пациентов с повышенной степенью риска ПОТР.

Показатель

  Основная группа

Контрольная группа

р*

Тошнота

  2 (5%)

  8  (20%)

р<0,05

Рвота

1 (2,5%)

  5 (12,5%)

р<0,05

Тошнота и рвота

3 (7,5%)

13  (32,5%)

р<0,05

Болевой сидром

(6 ч после операции)

  0

10  (25%)

р<0,05

Артериальная гипертензия

1  (2,5%)

  8 (20%)

р<0,05

Озноб

  4  (10%)

  5  (2,5%)

р>0,05

* р - рассчитана при сравнении групп между собой.

Из этой таблицы видно, что в основной группе тошнота проявлялась реже, только у 2 (5%) пациентов, тогда как в контрольной группе – у 8 (20%) пациентов (р<0,05). В появлении рвоты в сравниваемых группах замечена подобная разница: в основной группе – у 1 (2.5%) пациента и в контрольной группе – у 5 (20%) пациентов. Если проанализировать проявления ПОТР в целом, то они отмечены у 3 (7,5%) пациентов основной группы и у 13 (32,5%) пациентов контрольной группы (рис.1).

Рис.1. Распределение эпизодов тошноты и рвоты в группах.

При анализе болевого синдрома статистически достоверные различия между группами отмечены в первые 6 часов после операции. 10 (25%) пациентов контрольной группы регистрировали интенсивность боли в этот период в 3,5±1,2 балла (ВАШ), в то время как в основной группе у всех пациентов было полное обезболивание до 6 часов после операции (р<0,05). Зачастую боль, возникающая после операции на щитовидной железе, недооценивается или игнорируется. Однако именно она может увеличивать частоту и тошноты, и рвоты, влиять на повышение артериального давления, ухудшать самочувствие пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Аналогичная ситуация наблюдалась и при анализе показателей артериального давления (рис.2). В основной группе артериальная гипертензия выявлена у 1(2.5%) пациента и у 8 (20%) - в контрольной. В основной группе  мы использовали превентивную анальгезию местным анестетиком длительного действия ропивакаином, вводимым в ложе и края операционной раны  до возникновения развернутого болевого синдрома.

Рис.2. Распределение осложнений послеоперационного периода

в первые 6 часов в исследуемых группах.

Предложенная методика  блокирует ноцицептивную импульсацию, позволяет избежать напряжения симпато-адреналовой системы и гемодинамических перепадов, что  приводит к более гладкому течению послеоперационного периода.

Жалобы на озноб предъявляли 4 (10%) пациента в основной группе и 5 (12,5%) – в контрольной группе. Различия между группами по этому признаку статистически недостоверны (р>0,05).

ПОТР является одним из самых важных источников  дискомфорта у пациентов после операций на щитовидной железе. Несмотря на многочисленные препараты, применяемые для профилактики и лечения тошноты и рвоты, проблема еще полностью не решена. Учитывая, что частота возникновения  тошноты и рвоты у пациентов после операций на щитовидной железе составляет - 26,5% (тошнота), 19,5% (рвота), нецелесообразно рекомендовать проведение профилактической фармакотерапии всем пациентам. Противорвотная профилактика оправдана у тех пациентов, у которых риск развития тошноты и рвоты повышен. На сегодняшний день проведено более 40 рандомизированных исследований, которые описывают известные факторы риска с позиций доказательной медицины. Эти факторы подразделяют четыре группы.

  1. Общеклинические: женский пол, некурящий статус, послеоперационная рвота в анамнезе, ожирение, болезни ЖКТ (хронический холецистит, гастростаз), укачивание в транспорте, шейный остеохондроз и вертебро-базилярная недостаточность, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу.
  2. Хирургические: характер операции, длительность более 1 часа, положение Тренделенбурга во время операции, длительность карбоксиперитонеума при лапароскопических вмешательствах.
  3. Анестезиологические: растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской, наркотические анальгетики, анестезия на основе кетамина, зондирование желудка, отсроченная интубация.
  4. Послеоперационные: боль, наркотические анальгетики, дегидратация, гипоксемия, гипотензия, повышенное давление в брюшной полости (при кашле), беспокойство в послеоперационном  периоде, ранняя двигательная активность, раннее питье после операции.

Учитывая многофакторную этиологию ПОТР, для определения наиболее рациональной антиэметической профилактики в каждом конкретном случае необходимо построение пошагового алгоритма.

Второй этап исследования статистически достоверно указал, что уменьшение влияния одного из анестезиологических факторов риска (раннего послеоперационного болевого синдрома) посредством интраоперационной инфильтрационной анестезии  ропивакаином снижает частоту ПОТР, а  комбинация блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона  и инфильтрации ложа и краев раны ропивакаином повышает эффективность профилактики тошноты и рвоты. Данный компонент анестезии препятствует активации рвотного центра медиаторами воспаления, а так же уменьшает общее количество наркотических анальгетиков, полученных пациентом за время всей операции.

Таким образом, анализ вышеизложенных материалов позволяет сделать вывод о том, что предложенная комбинированная схема антиэметической профилактики, включенная в анестезиологическое пособие при операциях на щитовидной железе у пациентов высокого риска послеоперационной тошноты и рвоты, является оптимальным методом предупреждения этого осложнения. Комбинированная схема позволяет снизить стрессовое влияние хирургической травмы, улучшить качество послеоперационного обезболивания и сделать  течение послеоперационного периода более гладким.

ВЫВОДЫ.

  1. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода при операциях на щитовидной железе являются: тошнота, рвота, болевой синдром, артериальная гипертензия, озноб. Частота тошноты при операциях на щитовидной железе составляет 25%, частота рвоты - 18.5%.
  2. Тиреотоксикоз достоверно не влияет на частоту возникновения ПОТР после операций на щитовидной железе.
  3. Некупированный послеоперационный болевой синдром повышает частоту тошноты и рвоты в первые часы после операций на щитовидной железе. Комбинация инфильтрационной анестезии ложа и краев операционной раны ропивакаином и использования блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона снижает частоту этого осложнения  в 4 раза у данной категории больных.
  4. При операциях на щитовидной железе у пациентов с повышенной степенью риска послеоперационной тошноты и рвоты целесообразно применять оптимизированную схему антиэметической профилактики в составе анестезиологического пособия. Данная схема включает комбинацию инфильтрационной анестезии ложа и краев операционной раны ропивакаином и использование блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона. Предложенная методика эффективнее традиционной антиэметической фармакотерапии блокатором 5-НТ3 рецепторов – ондансетроном.

Практические рекомендации.

  1. Для определения наиболее рациональной антиэметической профилактики в каждом конкретном случае следует учитывать многофакторную этиологию ПОТР, для чего предлагается построение пошагового алгоритма:

1-ый шаг- выявление известных факторов риска ПОТР;

2-ой шаг - возможное уменьшение факторов риска ПОТР;

3-ий шаг - применение средств профилактики ПОТР;

4-ый шаг - лечение состоявшейся ПОТР.

  1. При проведении анестезиологического пособия важно уменьшить или исключить следующие факторы: растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской; зондироваение желудка, выполнение приема Селлика; применение наркотических анальгетиков до, во время и после операции; использование кетамина, закиси азота и других ингаляционных средств; интраоперационную гипо- и гипергидратацию; гипоксию и гиперкапнию; эпизоды гипертензии и гипотонии; декурарезацию; отсроченную экстубацию трахеи. Названные выше факторы увеличивают частоту послеоперационной тошноты и рвоты.
  2. Пациентам с повышенным риском возникновения ПОТР рекомендуется использовать следующую схему комбинированной антиэметической профилактики: перед вводным наркозом в/в ввести ондансетрон 4 мг и инфильтрировать ложе и края раны в конце операции ропивакаином 7,5мг/мл - 20 мл.
  3. Ропивакаин  при инфильтрации тканей следует вводить медленно, небольшими порциями. Аспирационный тест необходимо проводить перед каждой инъекцией и несколько раз на протяжении введения препарата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1.Губкин И.М. Опыт применения Севофлурана при операциях на щитовидной железе /И.М.Губкин, Ю.В.Струк, Г.В.Гавриленко // Сб. статей 4 международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск.-2010-С.303-304.

2.Гавриленко Г.В. Послеоперационная тошнота и рвота у больных тиреотоксическим зобом / Г.В. Гавриленко, Ю.В.Струк // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010.- Т.3, №2. - С.160-161.

3. Гавриленко Г.В. Влияние положения больного на операционном столе на частоту послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на щитовидной железе / Г.В. Гавриленко, Ю.В.Струк// Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы IV науч.-практ. конф. - Воронеж, 2010. – С.93-94.

4. Влияние инфильтрационной анестезии края послеоперационной раны наропином на частоту тошноты и рвоты при операциях на щитовидной железе / Г.В. Гавриленко, Ю.В.Струк, И.М.Губкин, А.А.Климович // Материалы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов.- М., 2010- С.103.

5.  Гавриленко Г.В. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты у больных с шейным остеохондрозом при операциях на щитовидной железе / Г.В. Гавриленко, Ю.В.Струк, И.М.Губкин // Материалы XIX симпозиума по хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2010-С.81-83.

6. Гавриленко Г.В. Актуальность антиэметического компонента анестезии при операциях на щитовидной железе / Г.В. Гавриленко, Ю.В.Струк // Стратегия профилактической и восстановительной медицины теория, методология, практика : материалы науч.-практ. конф. - Воронеж, 2011. – С.58-59.

7. Гавриленко Г.В. Применение ондансетрона у больных тиреотоксическим зобом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. / Г.В. Гавриленко, Ю.В.Струк // Системный анализ и уравление в биомедицинских системах. -2012. Т.11,№1. С.244-246.

8. Гавриленко Г.В. Анализ эпизодов тошноты и рвоты после операций на щитовидной  железе / Г.В. Гавриленко, Ю.В.Струк // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012.- Т.5, №2. - С.317-318.

СОКРАЩЕНИЯ.

ВАШ – визуальная аналоговая шкала,

ВНС – вегетативная нервная система,

ВЧД – внутричерепное давление,

ИВЛ – искусственная вентиляция легких,

МПД – мозговое перфузионное давление,

ПОТР – послеоперационная тошнота и рвота,

ПБС – послеоперационный болевой синдром,

ХЗТ – хеморецепторы триггерной зоны,

АДс –  систолическое артериальное давление,

АДср – среднее артериальное давление,

АДд – диастолическое артериальное давление,

etCO2 – концентрация  CO2 в конце выдоха,

ЧСС – частота сердечных сокращений,

SpO2 – насыщение кислородом крови,

Т3 – трийодтиронин,

Т4 – тироксин,

ТТГ – тиреотропный гормон,

5-НT3  – гидрокситриптаминовые (серотониновые) рецепторы, 

n – количество больных в исследуемой группе (чел.),

p – уровень статистической значимости различий, определяемый с помощью обоснованно выбранных критериев.  

 

Подписано в печать 15.08.2012

Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники.

Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 50

«Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко»

394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.