WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Руденко Наталья Владимировна

Состояние здоровья и совершенствование технологий выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах реабилитации.

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Владивосток

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Бениова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края Бурмистрова Татьяна Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России

Ни Антонина Николаевна

Ведущая организация:

Хабаровский филиал Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства

Защита состоится  «30» мая 2012 года в 1230 часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при ГБОУ ВПО «ВГМУ Минздравсоцразвития России» по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ВГМУ Минздравсоцразвития России»

Автореферат разослан «27» апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В условиях неблагоприятной демографической ситуации и ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребёнка. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела при рождении 1500 г и менее и, особенно, к детям с массой тела при рождении менее 1000 г (Демьянова Т.Г., 2006, Фролова О.Г., 2010).

В настоящее время стало реальным активно бороться с бесплодием, недонашиванием, планировать беременность, диагностировать врожденные пороки развития плода, с помощью интенсивной и реанимационной терапии возвращать к жизни ранее обреченных на гибель глубоко  недоношенных детей (Байбарина Е.Н., 2008, Пилипенко Ю.Н., 2009).

Риск гибели преждевременно родившихся детей во много раз выше, чем доношенных. Недоношенные дети вносят значительный вклад в формирование показателей перинатальной и младенческой смертности, они чаще других подвержены высокому риску развития заболеваний и осложнений, часть из которых может быть для них фатальными или наложить отпечаток на состояние здоровья, физическое и половое развитие в последующие периоды жизни (Вильчук К.У., 2006; Байбарина Е.Н, 2010).

Многие маловесные дети погибают в неонатальном периоде, у 40% выживших имеется детский церебральный паралич, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения, поражение органов слуха и зрения (ретролентальная фиброплазия). У таких детей к старшему возрасту, помимо поражений ЦНС развиваются хронические болезни лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени.

На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей, что требует дальнейшего их уточнения. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста. (Кулаков В.И.,2006, Сорокина З.Х., 2011).

Несмотря на то, что с 1 января 1993года Россия перешла на новые критерии живорожденности, рекомендуемые ВОЗ, перинатальные технологии распространены недостаточно широко. В связи с чем, наблюдающееся повышение выживаемости глубоко недоношенных детей, сопровождается ростом среди них числа детей-инвалидов (Байбарина Е.Н., 2011). Именно эти дети требуют повышенного внимания со стороны врачей, педагогов, психологов (Бобошко И.Е., 2009). Разработка и внедрение оптимальных программ по выхаживанию преждевременно родившихся детей является приоритетным направлением современной перинатологии, позволяющим в будущем добиться снижения перинатальных потерь и уменьшения числа детей-инвалидов (Баранов А.А., 2009).

Цель исследования.

На основании изучения факторов риска, основных показателей состояния здоровья и структуры заболеваемости недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в региональных условиях, оптимизировать программу диспансерного наблюдения и создать дифференцированный алгоритм реабилитации для профилактики неблагоприятных исходов и отдаленных последствий глубокой морфо – функциональной незрелости.

Задачи исследования:

  1. Изучить региональные демографические показатели среди глубоко недоношенных детей на первом году жизни за период 2001 - 2010 гг.
  2. Оценить состояние здоровья недоношенных детей на первом этапе выхаживания, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Приморском крае и определить роль факторов риска преждевременного рождения данной категории детей.
  3. Оценить состояние здоровья недоношенных детей и выявить структуру болезней на втором этапе выхаживания.
  4. Изучить влияние невынашивания беременности на некоторые химические показатели грудного молока у лактирующих женщин, родивших недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ в региональных условиях.
  5. Разработать дифференцированный алгоритм  наблюдения и оптимизировать программу реабилитации глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае.

Научная  новизна исследования.

Впервые в Приморском крае проведена комплексная оценка и сравнительный анализ состояния здоровья глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, изучена структура заболеваний на первом и втором этапах выхаживания, а так же на этапе реабилитации. Выявлено, что на преждевременное рождение недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в региональных условиях непосредственное воздействие оказывают различные по механизму воздействия на плод антенатальные факторы риска со стороны матери.

Впервые выявлены особенности химического состава грудного молока у женщин, родивших  недоношенных детей  с очень  низкой  и экстремально  низкой массой тела.

Впервые, на основании выявленных факторов риска и структуры заболеваний разработаны дифференцированные алгоритмы  диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае на этапе реабилитации.

Практическая  значимость работы.

Для профилактики преждевременного самопроизвольного прерывания беременности выявлены значимые факторы риска антенатального периода глубоко недоношенных детей, которые могут быть использованы врачами акушерами – гинекологами.

Выявлены региональные особенности структуры заболеваний глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на первом, втором и третьем этапах выхаживания.

В зависимости от выявленной патологии и ступени профилактики, на основании проведенного исследования, в практическом здравоохранении созданы и предложены научно-обоснованные дифференцированные алгоритмы  диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в соответствии с периодами онтогенеза.

Определен уровень состояния  здоровья  недоношенных детей  с очень  низкой  и экстремально  низкой массой тела на этапе реабилитации.

Создан  первый и единственный  в Приморском  крае  кабинет  катамнеза  для длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми с целью создания персонифицированных комплексных программ сопровождения роста и развития ребенка, с учетом исходного уровня здоровья и результатов обследования.

Для практического использования предложены методические рекомендации для индивидуального подхода при выборе реабилитационных мероприятий у глубоко недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста, массы тела при рождении, наличия хронической патологии.

Возможные области применения. В работе практических врачей лечебно-профилактических учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического, неонатологического и педиатрического профиля, в педагогическом процессе медицинских  учебных заведений при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация материалов диссертации.  Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: региональной научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», посвященной 150-летию г. Владивостока (Владивосток, 2010); на XI-й, XII-й и XIII-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2010, 2011, 2012); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010);  Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики врожденных и наследственных заболеваний на региональном уровне» (Хабаровск, 2010); I-ом съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе»  (Хабаровск, 2010); I-ом Международном Конгрессе по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, и VI-ом Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва,  2011); Научно-практической конференции «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011); Дальневосточной региональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию образования кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС (Хабаровск, 2011); ХIХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 3 дело № 17 от 22 июня 2010г.); проведена работа на тему «Разработка методов неонатального скрининга морфофункциональных нарушений почек и кишечника» - в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 – 2012 годы» при поддержке гранта по Госконтракту №16.512.11.2072.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования используются в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у новорожденных в работе отделений патологии новорожденных и кабинете катамнеза недоношенных новорожденных ГБУЗ КДКБ №1, отделении новорожденных КГБУЗ «Владивостокский клинический родильный дом № 2».

Полученные данные по структуре и особенностям заболеваемости глубоко недоношенных детей, выявленные факторы риска, определяющие инвалидизацию данной категории детей в Приморском крае, принципы восстановительного и реабилитационного лечения включены в лекционный материал для студентов, клинических ординаторов и интернов, врачей последипломного обучения на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ВГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах из списка, рекомендованного ВАК для  публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора состоит в формировании репрезентативных групп наблюдения, сборе и анализе всех клинических данных запланированного исследования, обосновании создания и руководстве деятельностью кабинета катамнеза  для  длительного  динамического  наблюдения за глубоко недоношенными детьми, статистическом анализе материала и оценке полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена зависимость состояния здоровья недоношенного ребенка от массы тела при рождении и действия наиболее значимых факторов, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности.

2. Нутритивный состав грудного молока у женщин, преждевременно родивших детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, различен  по  основным  энергетическим компонентам.

3. Современная диагностика заболеваний и проводимая научно обоснованная реабилитация  снижают риск неблагоприятных исходов и улучшают качество жизни глубоко недоношенных детей.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на  страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 26 таблицами.

Библиографический указатель включает 202 цитируемых автором работы, из них 142 на русском языке и 60 на иностранных языках.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленной цели осуществлено многоэтапное комплексное научное исследование.

На первом этапе изучены показатели рождаемости и младенческой смертности на основании полученных в Приморском краевом медицинском информационно аналитическом центре, управлении здравоохранения г.Владивостока и Департамента здравоохранения Приморского края статистических материалов (формы № 13, 32) и сводных годовых отчетов. Оценивая уровень младенческой смертности, считали его низким при величине показателя менее 15,0 на 1000, родившихся живыми и мертвыми, средним при величине показателя от 15,0 ‰ до 22,0 ‰, высоким при величине показателя более 22,0 ‰.

С целью изучения распространенности и уточнения антенатальных факторов риска рождения глубоко недоношенных детей проводилась репрезентативная выборка, включающая анализ историй болезни новорожденного и историй родов, а так же осмотр 987 новорожденных детей, поступивших на стационарное лечение в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая детская клиническая больница №1». Из всех осмотренных детей, методом расслоенной выборки отобрано 172 глубоко недоношенных и 30 доношенных новорожденных детей. 

На втором этапе детям, включенным в исследование, было проведено клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного  стационара «Краевой детской клинической больницы №1», в том числе консультации специалистов узкого профиля и дополнительные инструментальные методы исследования. Кроме того, по амбулаторным картам матерей этих детей был также проведен ретроспективный анализ их социального, биологического, акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнеза, течения беременности и родов.

Обследуемые дети формировались в группы в зависимости от массы тела при рождении. В основной группе - 172 глубоко недоношенных (ГН) ребенка. 134 ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ) (составили 1 подгруппу), 38 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (составили 2-ю подгруппу). В контрольную группу включено 30 доношенных новорожденных ребенка.

На третьем этапе проведен анализ  грудного молока женщин, родивших глубоко недоношенных, а так же доношенных детей.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае» (руководитель – В.Ю.Ананьев) при поддержке Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (главный государственный санитарный врач по Приморскому краю, руководитель управления Маслов Д.В.) с использованием титриметрического, биохимического, кислотного, гравиметрического, термогравиметрического, атомно-абсорбционного метода, а так же метода беспламенной атомной абсорбции и инверсионно-вольтамперометрического метода. Условия упаковки, маркировки, транспортировки и хранения производили в соответствии с ГОСТ 26809-86 «Молоко и молочные продукты. Правила приемки, методы отбора и подготовка проб к анализу». Исследовали содержание массовой доли жира, белка, влаги, сухих веществ, кислотности, биометаллов (железо, кальций, магний), токсичных элементов в грудном молоке методами определения веществ в продуктах молочных для детского питания в соответствии с действующими государственными стандартами:  30648.1-99; 30648.2-99; 3648.3-99; 30648.4-99.

Все женщины были ранжированы на две группы.  В группе исследования 52 родильницы: 20 женщин, родивших детей с ОНМТ (I подгруппа); 20 женщин, родивших детей с ЭНМТ (II подгруппа), 12 женщин, родивших здоровых доношенных детей (контроль). Пробы молока отбирались дважды (на 10-14 день, и на 20-25 день лактации).

Для проведения 4-го этапа по нашей инициативе  в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 443 от 25.08.2008 г. «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Россиийской Федерации на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой массой и экстремальной низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения» и приказом управления здравоохранения администрации г. Владивостока № 86 от 14.07.11г. был создан первый и единственный в Приморском крае кабинет катамнеза для недоношенных детей на базе ГБУЗ КДКБ №1. В соответствии с поставленной целью было обследовано 45 детей до годовалого возраста. При этом 15 детей наблюдались по разработанным нами персонифицированным программам,  им было проведено полное клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного стационара «Краевой детской клинической больницы №1.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows XP с использованием пакета прикладных программ Microsoft ExceL 2007, «Stistica» 6.0, с применением  F-критерия Фишера, t-критерия Стъюдента, критерия достоверности (р), поправки Йетса (р), и методов описательной статистики (среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m), ошибку относительной величины (Р±mp), среднее квадратическое отклонение ().

Результаты исследований и обсуждение

Ретроспективный анализ показал, что согласно статистическим данным  по Приморскому краю количество новорожденных детей в 2010 году увеличилось на 2 597 детей по сравнению с 2001-ым годом, а количество недоношенных новорожденных уменьшилось на 171-го ребенка.

Но при этом, в структуре рождения недоношенных детей по массе тела, заметно увеличение частоты рождений детей с ОНМТ и ЭНМТ (рис. 1).

Рис. 1. Динамика рождения недоношенных детей в Приморском крае, родившихся живыми.

Анализируя показатель мертворождаемости необходимо отметить, что,  несмотря на низкий удельный вес глубоко недоношенных детей, их вклад  в перинатальные потери достаточно велик. Так за последние 10 лет среди  мертворожденных детей около половины (от 35 до 65 %) - это дети с массой тела при рождении менее 1500 грамм. Выявлено, что младенческая смертность в Приморском крае в 2001-2010 гг снизилась (с 16,1 до 9,4 ‰ ), но ранняя неонатальная смертность  не имела тенденции к уменьшению (35,7 ‰ – 43,3‰), причем главную детерминанту смерти в структуре ранней неонатальной смертности  составляли  глубоко недоношенные дети с массой тела при рождении ниже 1500 грамм (35,7 ‰ – 43,4 ‰).

Перинатальные факторы риска.

При изучении анамнестических данных матерей обследуемых детей, были  обнаружены сопутствующие заболевания, которые являлись одними из факторов риска перинатального периода (табл. 1 ).

Среди особенностей перинатального анамнеза детей с очень низкой массой тела при рождении, следует отметить, что их матери чаще, в сравнении с II подгруппой, злоупотребляли алкоголем и никотином (28,4 %), наркоманией (25,4%), чаще страдали анемией (18,7 %), не состояли на учете по беременности в женской консультации (23,9 %), и чаще отказывались от своих детей (14,2%).

У матерей детей I подгруппы чаще регистрировали, по сравнению с II подгруппой, хроническую патологию: инфекцию половых путей (64,2%), болезни мочеполовой системы (59,7 %), хроническую фетоплацентарную недостаточность (50,7%), резус конфликт (26,1 %), аномалии развития половых органов (17,9%) – т.е. патологию, которая способствовала хроническому нарушению внутриутробных процессов питания, роста и развития ребенка.

Выявлено, что у женщин, родивших детей с экстремально низкой массой тела чаще регистрировали, по сравнению с контрольной и I подгруппой, обострение персистирующей герпесвирусной инфекции (60,5%), тромбоцитопатии (42,1%), эссенциальную гипертензию (39,5%), ОРВИ во время беременности (39,5 %), т.е. острые катастрофы в организме женщины, которые незамедлительно привели  к  преждевременным родам на более ранних сроках.

Среди состояний, осложнивших течение родов и послеродового периода в I подгруппе, в сравнении с контрольной группой и II подгруппой, преобладали: патология плаценты (28,4 %), преждевременная её отслойка (22,4%), нарушения родовой деятельности (16,4 %), длительный безводный период (14,2 %). В этой подгруппе родоразрешение путем операции кесарева сечения проводилось в 46,3%, в сравнении с 26,3 % во II подгруппе.

У женщин II подгруппы патологическое течение родов и послеродового периода осложнялось предлежанием плаценты в 18,4% случаев и кровотечениями у 15,8 % родильниц. Высокую частоту встречаемости нарушений состояния здоровья матерей недоношенных новорожденных, осложненное течение беременности и родов также отмечают и другие исследователи (Яцык Г.В., 2002; Дементьева Г.М., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Михалев Е.В., 2005; Сидельникова В.М., 2006; Clayton P.E., 2008 ).

Указывая на выявленные нами региональные особенности в данном исследования, среди всех перинатальных факторов риска в следует отметить лидирующие позиции персистирующей герпес-вирусной инфекции и тромбоцитопатии в материнском анамнезе у детей с ЭНМТ. А в подгруппе детей с ОНМТ к выявленным нами факторам высокого риска относятся инфекции половых путей, болезни мочеполовой системы и хроническая фето-плацентарная недостаточность.

Таблица № 1.

Пренатальные факторы риска рождения глубоко недоношенных детей (Абс. ч., Р±mр,%).

 

Основная группа

Контрольная группа

р1

р2

р3

Патология

ОНМТ (n = 134)

ЭНМТ  (n = 38)

доношенные (n=30)

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

Отягощенный АГА

134

100

38

100

12

40,8±8,9

<0.001

<0.001

-

Болезни мочеполовой системы:

80

59,7±4,2

6

15,8±5,9

5

16,7±6,8

<0.001

>0.05

<0.001

сальпингит, оофорит

14

10,4±2,6

2

5,2±3,6

3

10,0±5,5

 

>0.05

>0.05

эрозия шейки матки, эндометриоз

76

56,7±4,3

2

5,2±3,6

4

13,3±6,2

<0.001

>0.05

<0.001

расстройства менструации

10

7,4±2,3

1

2,6±2,6

4

13,3±6,2

>0.05

>0.05

<0.001

женское бесплодие

8

6,0±2,1

2

5,2±3,6

0

0

<0.01

>0.05

>0.05

Инфекция  половых путей (трихомониаз, хламидиоз, кандидоз)

86

64,2±4,1

6

15,8±5,9

4

13,3±6,2

<0.001

>0.05

<0.001

Персистирующая герпесвирусная инфекция (ВПГ1,2, ЦМВ)

8

6,0±2,1

23

60,5±7,9

6

20,2±7,3

<0.01

<0.001

<0.001

ОРВИ во время беременности

8

6,0±2,1

15

39,5±7,9

5

16,7±6,8

>0.05

<0.05

<0.001

Сахарный диабет

5

3,7±1,6

1

2,6±0,99

0

0

<0.05

<0.01

>0.05

Болезни щитовидной железы

0

0

1

2,6±0,99

0

0

<0.001

<0.01

<0.01

Тромбоцитопатии

0

0

16

42,1±8,0

1

3,3±3,3

<0.001

<0.001

<0.001

Анемии

25

18,7±3,3

1

2,6±0,99

2

6,7±4,6

<0.05

>0.05

<0.001

ХФПН

68

50,7±4,3

14

36,8±7,8

2

6,7±4,6

<0.001

<0.001

>0.05

Эссенциальная гипертензия

30

22,4±1,3

15

39,5±7,9

2

6,7±4,6

<0.001

<0.01

<0.05

Резус – конфликт

35

26,1±3,7

1

2,6±2,6

3

10,0±5,5

<0.05

>0.05

<0.001

Аномалии развития половых органов

24

17,9±3,3

1

2,6±2,6

1

3,3±3,3

<0.01

>0.05

<0.001

Угроза прерывания

8

6,0±2,1

6

15,8±5,9

2

6,7±4,6

>0.05

>0.05

>0.05

Патология околоплодных вод

24

17,9±3,3

9

23,7±6,89

1

3,3±3,3

>0.05

>0.05

>0.05

Бесплодие + ЭКО

8

6,0±2,1

2

5,2±3,6

0

0

<0.01

>0.05

>0.05

р1 – достоверность различия показателей Iи контрольной групп; р2 - достоверность различия показателей II и контрольной групп; р3 - достоверность различия показателей первой и второй 

Клинико-лабораторное обследование детей.

При обследовании детей на первом этапе выхаживания асфиксия,  приступы апноэ, респираторный дистресс-синдром новорожденных, достоверно чаще встречались в I подгруппе детей, задержка внутриутробного развития  преобладала у детей II подгруппы (табл. 2).

Таблица  2.

Клинические симптомы у  детей на первом этапе выхаживания (Абс. ч., Р±mр,%).

 

Патология

Основная группа

Контрольная 

р1

р2

 р3

ОНМТ  (n=134)

ЭНМТ  (n=38)

Доношенные n=30

Абс

%

Абс

%

Абс

%

ЗВУР

79

59,0±4,2

22

57,9±8,0

3

10±5,5

<0.001

<0.001

>0.05

Асфиксия при рождении

97

72,4±3,7

38

100

6

20±7,3

<0.001

<0.001

<0.001

В т.ч. СДР-Н

56

41,8±4,3

24

63,2±7,8

4

13,3±6,2

<0.001

<0.001

<0.05

Приступы апноэ

35

26,1±3,8

38

100

1

3,3±3,3

<0.001

<0.001

<0.001

Риск развития ВУИ

32

23,9±3,7

9

23,7±6,8

1

3,3±3,3

<0.001

<0.001

<0.001

Гипогликемия

51

38,1±4,2

9

23,7±6,8

2

6,7±4,6

<0.001

<0.001

>0.05

Пневмоторакс

8

6,0±2,1

1

2,6±2,58

0

0

<0.001

<0.05

>0.05

р1 – достоверность различия показателей первой и контрольной групп

р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп

р3 - достоверность различия показателей первой и второй  групп

При обследовании глубоко недоношенных детей на втором этапе в рамках данного исследования лидирующее значение, в сравнении с контрольной группой, имела патология дыхательной системы(100%), однако  ранняя неонатальная пневмония достоверно чаще встречалась у детей II подгруппы (89,5%), в сравнении с I подгруппой и контрольной, что подтверждает интра- и постнатальное заражение (табл. 3).

Таблица  3.

Клинические симптомы у  детей на втором этапе выхаживания (Абс. ч., Р±mр,%).

Патология

Дети с ОНМТ  (n=134)

Дети с ЭНМТ  (n=38)

Контроль n=30

р1

р2

р3

Абс.

%

Абс.

%

Абс. ч.

%

Пневмония

134

100

38

100

6

20,0±7,3

<0.001

<0.001

<0.001

- в т.ч .ранняя неонатальная

89

66,4±4,1

34

89,5±4,9

4

13,3±6,2

<0.001

<0.001

<0.001

-вт.ч. внутриутробная

45

33,6±4,1

4

10,5±4,9

2

6,7±4,6

<0.001

>0.05

<0.001

БЛД

11

8,2±2,4

8

21,1±6,6

0

0

<0.001

<0.01

>0.05

ПП ЦНС

134

100

38

100

7

23,3±7,7

<0.001

<0.001

 

- в т.ч. ишемически-гипоксическое

76

56,7±4,3

16

42,1±8,0

5

16,7±6,8

<0.001

<0.05

>0.05

- в т.ч.ишемически-геморрагическое

58

43,3±4,3

22

57,9±8,0

2

6,7±4,6

<0.001

<0.001

>0.05

Незрелость головного мозга

60

44,8±4,3

38

100

2

6,7±4,6

<0.001

<0.001

 

ПВЛ

8

6,0±2,1

11

28,9±7,4

0

0

<0.001

<0.001

<0.01

Патология органа зрения

19

14,2±2,6

16

42,1±8,0

0

0

<0.001

<0.001

<0.001

в т.ч. РН

3

2,2±1,3

9

23,7±6,7

0

0

>0.05

<0.001

<0.001

ВПР

24

18,0±3,3

3

7,9±4,4

4

13,3±6,2

>0.05

>0.05

>0.05

в т.ч. ВПС

8

6,0±2,1

1

2,6±2,58

1

3,3±3,3

>0.05

>0.05

>0.05

МАРС

16

12,0±2,8

7

18,4±6,2

6

20,0±7,3

>0.05

>0.05

>0.05

Анемия

22

16,4±3,2

7

18,4±6,2

2

6,7±4,6

>0.05

>0.05

>0.05

ВУИ

45

33,6±4,1

4

10,5±4,9

2

6,7±4,6

<0.001

>0.05

<0.001

ИМВП

5

3,7±1,6

1

2,6±2,58

1

3,3±3,3

>0.05

>0.05

>0.05

р1 – достоверность различия показателей первой и контрольной групп

р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп

р3 - достоверность различия показателей первой и второй  групп

У детей I подгруппы, в сравнении с контрольной и II подгруппой, чаще отмечалась пневмония внутриутробная (33,6%). Вероятность внутриутробного заражения детей с ОНМТ также подтверждалась более частой реализацией  внутриутробной  инфекции (33,6%) и большей частотой выявления врожденных пороков развития (18,0%). Патология центральной нервной системы наблюдалась у всех глубоко недоношенных детей, но обуславливала тяжесть состояния менее чем у половины (46,5%). Симптомы, характеризующие морфофункциональную незрелость (незрелость структур головного мозга, перивентрикулярная лейкомаляция, патология органа зрения достоверно чаще регистрировались в группе детей с ЭНМТ.

Исследования грудного молока.

Известно, что содержание белка в грудном молоке преждевременно родивших женщин выше в сравнении с доношенной беременностью, но сравнительного анализа в зависимости от массы тела новорожденного  ребенка  ранее  не проводилось. Количество белка в подгруппе с ЭНМТ достоверно выше, а количество жира в данной подгруппе достоверно ниже в сравнении с I подгруппой (табл. 4) У женщин, родивших детей с ЭНМТ, при повторном исследовании грудного молока достоверно снижалось количество белка – на 17% по сравнению с предыдущим этапом, и увеличивалось количество жира. Тогда как у матерей, родивших детей с ОНМТ, снижение белка в молоке было не столь интенсивным.

Таблица 4.

Содержание пищевых ингредиентов в женском молоке в зависимости от срока родов.

Ингридиент

I группа n=20

II группа n=20

Контроль n = 12

  р

10-14 день

20-25 день

10-14 день

20-25 день

10-14 день

20-25 день

10-14 день

20-25 день

Белок, г

2,32±0,07

1,92 ± 0,07

Р4‹0,001

1,84±0,04

1,62 ± 0,04

Р4‹0,001

1,62±0,16

1,23 ± 0,14

Р4›0,05

р1‹0,001

р2›0,05

Р3‹0,01

р1‹0,001

р2‹0,05

Р3‹0,001

Жир, г

3,69 ± 0,09

4,29 ± 0,02

Р4‹0,001

4,17±0,11

3,94 ± 0,01

Р4›0,05

2,82±0,06

3,06±0,04

Р4‹0,01

р1‹0,001

р2‹0,001

р3‹0,001

р1‹0,001

р2‹0,001

р3‹0,001

Влага, %

87,79 ± 1,19

86,69 ± 0,33

Р4›0,05

86,9±0,14

87,38 ± 0,47

Р4›0,05

88,42±0,86

84,42±0,15

Р4‹0,001

Р1›0,05

Р2›0,05

Р 3›0,05

р1‹0,001

р2‹0,001

р3›0,05

СОМО, %

8,67 ± 0,31

8,53 ± 0,31

Р4›0,05

9,19±0,11

9,2 ± 0,09

Р4›0,05

9,62 ± 0,32

9,35 ± 0,49

Р4›0,05

Р1‹0,05

Р2›0,05

Р3›0,05

Р1›0,05

Р2‹0,05

Р3›0,05

Кисл-ть

°Тернера

7,72 ± 5,47

8,31 ± 5,29

Р4›0,05

9,56±5,02

11,55 ± 1,39

Р4›0,05

14,0 ± 1,09

13,75 ± 1,16

Р4›0,05

Р1›0,05

Р2›0,05

Р3›0,05

Р1›0,05

Р2›0,05

Р3›0,05

р1 – достоверность различия показателей первой и контрольной групп

р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп

р3 - достоверность различия показателей первой и второй  групп

р4 - достоверность различия показателей данной группы в сравнении с предыдущим этапом

В грудном молоке женщин II подгруппы выявлена наибольшая концентрация железа на всех этапах исследования (0,83 – 0,73 мг ). Достоверно низкий уровень железа выявляли в женском молоке матерей I подгруппы. При анализе концентрации токсических элементов в женском молоке достоверных различий не выявлено (р>0,05), но все  значения находились в пределах допустимых санитарно – гигиенических норм.

Оценка состояния здоровья глубоко недоношенных детей

первого года жизни.

Оценка состояния здоровья проводилась у детей в 6, 12 месяцев. Физическое развитие (ФР) оценивалось центильным методом с определением соматотипа и гармоничности (табл. 5).

Таблица 5.

Физическое развитие глубоко недоношенных детей (%).

Возраст

детей

Признаки у детей

Основная группа

Контрольная

Дети с ОНМТ (n=45)

Дети с ЭНМТ (n=30)

доношенные дети (n=30)

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

6 мес.

Макросомия

0

0

0

0

5

16,6±6,8

 

Мезосомия

36

80,0±5,9

18

60,0±8,9  

22

73,3±8,1

 

Микросомия

9

20,0±5,9

12

40,0±8,9  

3

10,0±5,5

 

Гармоничное

34

75,6±6,4

21

70,0±8,3

24

80,0±7,3

 

Дисгармоничное

11

24,4±6,4

9

30,0±8,3

6

20,0±7,3

12 мес.

Макросомия

5

011,1±4,9

3

10,0±5,4

1

3,3±3,3

 

Мезосомия

31

68,9±6,9

24

80,0±7,3

26

86,6±6,2

 

Микросомия

9

24,4±6,4

4

13,3±6,2

3

10,0±5,5

 

Гармоничное

30

66,7±7,0

26

86,6±6,2

25

83,3±6,8

 

Дисгармоничное

15

33,3±7,0

4

13,3±6,2

5

16,6±6,8

* - статистически значимые различия между I подгруппой и контрольной

** - статистически значимые различия между II подгруппой и контрольной

Во второй подгруппе в возрасте 6 месяцев дети с ЭНМТ чаще, по сравнению с I подгруппой и контрольной, имели нарушения ФР , в виде дисгармоничного за счет микросомии, но к 12 месяцам жизни отмечается снижение дисгармоничного ФР, и значительное снижение микросомии у детей данной группы, что может быть связано с постепенным созреванием морфо - функционально незрелого организма ребенка с ЭНМТ.

Но необходимо отметить, что у ГНД с ЭНМТ к 1 году значительно уменьшился процент микросомии (на 26,7%) (р<0,05), тогда как у детей с ОНМТ процент детей с микросомией к году увеличился (на 14,4%)

Основными критериями оценки темпов роста и развития глубоко недоношенных детей является возраст достижения ими параметров доношенного ребенка. За первый год жизни 68,9% детей из I подгруппы, 80,0% детей из II подгруппы достигли уровня физического развития доношенных сверстников. Нами выявлено, что при достижении годовалого возраста во II подгруппе (86,6%) было достоверно больше детей с гармоничным физическим развитием, в сравнении с I подгруппой (66,7%).

В возрасте 6 месяцев в исследуемой группе более от общего количества недоношенных детей отставали в нервно-психическом развитии, в равной степени как в I, так и во II подгруппах (табл. 6). К году имела место разнонаправленная тенденция в исследуемых подгруппах. Количество детей с задержкой ПМР в I подгруппе к году жизни увеличилось (на 4,5%), а во II подгруппе и контрольной, увеличилось количество детей с нормальным нервно-психическим развитием. Показатели НПР соответствовали возрасту на первом году жизни у 22,7% детей  I подгруппы, 33,3% - II подгруппы и 86,7% - в контрольной группе.

Таблица № 6.

Нервно - психическое развитие глубоко недоношенных детей  (Абс. ч., Р±mр,%).

 

 

 

 

 

Признаки

у детей

 

Основная группа.

Контрольная группа.

р1

р2

р3

ОНМТ (n=45)

ЭНМТ (n=30)

Доношенные дети (n=30)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

6 мес

Норма

12

26,7±6,6

7

23,3±7,7

24

80,0±7,3

<0.001

<0.001

>0,05

 

Задержка

33

73,3±6,6

23

76,7±7,7

5

16,7±6,8

<0.001

<0.001

>0,05

 

Опережение

0

0

0

0

1

3,3±3,3

>0,05

>0,05

 

1 год

Норма

10

22,7±6,2

10

33,3±8,6

26

86,7±6,2

<0.001

<0.001

>0,05

 

Задержка

35

77,8±6,2

20

66,7±8,6

3

10,0±5,5

<0.001

<0.001

>0,05

 

Опережение

0

0

0

0

1

3,3±3,3

>0,05

>0,05

 

р1 – достоверность различия показателей первой и контрольной рупп




р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп




р3 - достоверность различия показателей первой и второй  групп





Выявлено, что к году дети с ЭНМТ лучше справляются с задачами психомоторного развития, чем дети с ОНМТ, хотя процент нарушений НПР в сравнении с доношенными детьми достаточно велик.

В клинике первого полугодия жизни у глубоко недоношенных детей на первом месте по частоте встречаемости зарегистрирована патология ЦНС (табл. 7). Но грубые поражения ЦНС с судорожным синдромом и симптоматическая эпилепсия отмечались только у 8,8 % в I подгруппе и у 6,6 % во II подгруппе.

Достаточно часто в исследуемых группах детей встречалась дисплазия соединительной ткани (в I подгруппе 60,0 %, во II – 46,7 % детей). В виде малой аномалии развития сердца достоверно чаще отмечалась в I подгруппе (22,2 %), в сравнении со II (3,3%), что объясняется более ранним формированием сердца в процессе эмбриогенеза и развитием его аномалий при длительном внутриутробном воздействии патогенных факторов. Частота дисплазий тазобедренных суставов была выше во II подгруппе (46,7 %), в сравнении с I (40.0%, разница статистически значима),  но следует указать, что у этих детей выявлялась её безъядерная форма, что, прежде всего, характеризует морфо - функциональную незрелость ребенка.

К 6 месяцам жизни количество детей с анемией в I подгруппе значительно увеличивается (с 16,4 % в периоде новорожденности до 44,4 %), а во II подгруппе снижается (с 18,4 % до16,6 %  соответственно). Возможно, это связано с тем, что в I подгруппе в женском молоке матерей выявляли достоверно низкий уровень железа, а одним из значимых факторов риска невынашивания беременности в данной подгруппе была анемия и обуславливала внутриутробную гипоксию плода. Наиболее часто кожные аллергические проявления диагностированы у детей I подгруппы (24,4 %) в сравнении со II подгруппой (различия статистически значимы). Язвенно-некротический энтероколит в первом полугодии жизни выявлялся у 4,4 % детей с ОНМТ, в 2,2 % было проведено хирургическое лечение. Развитие ЯНЭК в группе детей с ЭНМТ  на ранних этапах реабилитации было одной из ведущих причин летального исхода.

  Среди заболеваний, ведущих к нарушению жизнедеятельности у детей I  подгруппы, в возрасте 6 месяцев, на первом месте остается патология дыхательной системы, а именно бронхолёгочная дисплазия (13,3 %), на втором месте ретинопатия недоношенных (6,6 %) и патология ЦНС (судорожный синдром 6,6%, симптоматическая эпилепсия 2,2 %), на третьем – тугоухость (4,4 %). К году жизни структура болезней дополнялась выявлением у детей ДЦП (в I подгруппе – 4,4 %, во II – 3,3% детей), но инвалидность устанавливалась значительно позже. По – видимому, этот факт объясняется нежеланием родителей оформления ребенка на инвалидность и оформление её в более поздние сроки (в возрасте старше1г. 6 мес. и позже).

 Таблица № 7.


Структура болезней глубоко недоношенных детей в 6 месяцев жизни


 

Основная группа

Контрольная группа

р1

р2

р3


 

ОНМТ(n=45)

ЭНМТ(n=30)

доношенные дети (n=30)


Патология


Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%


Ишемически-гипоксическое поражение  ЦНС

45

100

30

100

5

16,7±6,8

-

-

 


судорожный синдром

3

6,6±3,7

1

3,3±3,3

1

3,3±3,3

>0,05

>0,05

 


симптоматическая эпилепсия

1

2,2±2,2

1

3,3±3,3

0

0

>0,05

>0,05

>0,05


БЛД

6

13,3±5,1

3

10,0±5,5

0

0

-

>0,05

>0,05


Ретинопатия в т.ч.

активная

1

2,2±2,2

0

0

0

0

>0,05

 

>0,05


регресс

2

4,4±2,2

9

30±8,4

0

0

>0,05

-

>0,05


Кожные аллергические  проявления

11

24,4±6,4

5

16,6±6,8

4

13,3±6,2

>0,05

-

-


Дисплазия СТ в т.ч.

27

60±7,3

14

46,7±9,1

7

3,3±3,3

>0,05

>0,05

>0,05


МАРС

10

22,2±6,2

1

3,3±3,3

6

20,0±7,3

-

-

-


гемангиомы

8

17,8±5,7

13

43,3±7,4

2

6,6±4,5

>0,05

-

0


грыжи

13

28,9±6,8

10

33,3±7,0

3

10,0±5,5

-

-

>0,05


дисплазия ТБС

18

40,0±7,3

14

46,7±9,1

1

3,3±3,3

-

-

>0,05


Анемия

20

44,4±7,4

5

16,6±6,8

1

3,3±3,3

-

>0,05

-


ЯНЭК

2

4,4±2,2

1

3,3±3,3

1

0

>0,05

>0,05

>0,05


Тугоухость

2

4,4±2,2

1

3,3±3,3

0

0

>0,05

>0,05

-


Гипотрофия

9

20,0±5,9

12

40,0±8,9

3

10,0±5,5

>0,05

>0,05

>0,05


ВПС

5

11,1±4,7

1

3,3±3,3

2

6,6±4,5

>0,05

>0,05

>0,05


р1 – достоверность различия показателей первой и контрольной групп


р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп


р3 - достоверность различия показателей первой и второй  групп


*- Разница статистически значима

  Среди инвалидизирующих заболеваний у детей к году жизни с ЭНМТ при рождении,  на первом месте - ретинопатия недоношенных (30,0 %). Но важно отметить, что у всех детей II подгруппы с ранее установленным диагнозом  РН наблюдался её регресс, в отличие от детей с ОНМТ – только  в 4,4% случаях. В возрасте 1 года жизни у 2,2 % детей с ОНМТ выявлена полная отслойка сетчатки и потеря зрения на 95% (ребенок-нвалид).

Среди недоношенных II подгруппы к году снят диагноз БЛД у 10,0 % детей, а в I подгруппе выявлено значительно уменьшение детей с данной патологией (до 6,6 %). Но у 2,2 % детей I подгруппы с диагнозом БЛД установлена инвалидность. Дети с ОНМТ достоверно чаще (80,0%), в сравнении с II подгруппой болели ОРВИ на первом году жизни. У них чаще встречался конъюнктивит (46,7 %) и функциональные нарушения ЖКТ (53,3 %), в сравнении с II подгруппой (разница статистически значима).

Таким образом, анализ полученных результатов позволил выявить взаимосвязь состояния здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни от массы тела при рождении.

Выводы:

1. Определено, что  в  Приморском крае в период с 2001 по 2010 г. происходил  рост  показателя  рождаемости (с 9,8 ‰ до 11,8‰), прослеживалась  стойкая тенденция к снижению мертворождаемости  (с 6,0 ‰ до 5,6‰), и  уменьшению ранней неонатальной смертности, но удельный вес недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении весьма существенный в структуре перинатальных потерь и данная категория детей составляет главную детерминанту смерти.

2. Установлены значимые факторы риска рождения недоношенных детей с очень низкой массой тела у беременных женщин - хронические заболевания мочеполовой системы (59,7%), инфекция половых путей (64,2%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (50,7%), аномалии развития половых органов (17,9%),т.е. длительная патология, которая способствует хроническим  нарушениям процессов питания, роста и развития плода. Факторами риска рождения детей с экстремально низкой  массой тела у беременных  женщин  являются персистирующая герпес-вирусная инфекция (60,5%), тромбоцитопатии (42,1%), эссенциальная гипертензия (39,5%), острые инфекционные заболевания во время беременности (39,5%), т.е. острые патологические процессы в организме женщины, незамедлительно приводящие к преждевременным родам на более ранних сроках беременности.

3. Выявлены региональные особенности в структуре болезней глубоко недоношенных детей на первом и втором этапах выхаживания. У недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении основной патологией является внутриутробная пневмония (100%), поражения центральной нервной системы ишемически-гипоксического генеза (56,7%), внутриутробная инфекция (33,6%), у них чаще диагностируются врожденные пороки развития (18,0%) . Основными заболеваниями у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении являются ранняя неонатальная  пневмония (89,5%), перинатальное поражение ЦНС ишемически-геморрагического генеза (57,9%), у них чаще выявляется незрелость структур головного мозга (100%), патология органа зрения (42,1%), в том числе ретинопатия (23,7%).

4. Выявлено, что в грудном молоке женщин, родивших  детей  с  ЭНМТ  количество жира и белка достоверно выше в сравнении с грудным молоком  женщин, родивших детей с ОНМТ. У  женщин, родивших детей  с ЭНМТ, при повторном исследовании грудного молока количество белка достоверно снижалось (на 17%) по сравнению с предыдущим этапом, а количество жира увеличивалось. Несмотря на более высокую концентрация железа в грудном молоке женщин родивших ГНД с ЭНМТ, частота  выявлений анемий у данных детей на первом году жизни значительно выше, что обуславливает необходимость постоянного контроля показателей красной крови.

5. Физическое и нервно-психическое развитие глубоко недоношенных детей на первом году жизни отличается в зависимости от массы тела при рождении. В группе детей с ОНМТ при рождении отмечается снижение удельного веса детей с гарактеризовалось задержкой развития к году в 77,8% случаев, а в группе детей с ЭНМТ только в 66,7%

Практические рекомендации.

  1. При формировании групп, угрожаемых по преждевременным родам среди женщин, целесообразно  учитывать выявленные нами достоверные факторы риска: хронические соматические заболевания, инфекция половых путей, хроническая  фетоплацентарная недостаточность, персистирующая герпес-вирусная инфекция, тромбоцитопатии, эссенциальная гипертензия, анемия, аномалии развития половых органов.
  2. При наблюдении за глубоко недоношенными детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении следует учитывать высокий риск возникновения хронических заболеваний органов дыхания, центральной нервной системы, органа зрения, системы крови, хирургической патологии, нарушений физического и нервно-психического развития детей.
  3. Научно обоснованы и оптимизированы схемы дополнительного обследования глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на втором этапе выхаживания.
  4. Разработаны алгоритмы динамического наблюдения детей первого года жизни, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, в зависимости от выявленной патологии.
  5. Разработаны персонифицированные программы наблюдения за глубоко недоношенными детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на амбулаторном этапе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Клинические особенности состояния здоровья глубоко недоношенных детей на первом и втором этапах выхаживания в Приморском крае // Руденко Н.В., Бениова С.Н. Журнал «Современные проблемы науки и образования». – 2012. – № 2 (Электронный журнал).
  2. Состояние здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении // Руденко Н.В., Бениова С.Н. «Тихоокеанский медицинский журнал» – 2012. №3.-С.36-38.
  3. Бениова С. Н., Руденко Н. В. Факторы риска и особенности клинического течения бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.// Тез. докл. 1 съезда педиатров Дальнего Востока «Актуал. вопросы охраны материнства и детства на соврем. этапе». – Хабаровск. – 2010. - С. 25.
  4. Выхаживание  недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении//  Бениова С.Н., Руенко Н.В., Шегеда М.Г, Блохина Н.П. и др..Тез. докл. 1 съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальн. вопросы охраны материнства и детства на соврем. этапе».  – Хабаровск. – 2010. - С. 362.
  5. Опыт выхаживания маловесных детей в ДГКБ города Владивостока // Бениова С.Н., Блохина Н.П., Шегеда М.Г.и др. Тез. докл. межрег. научно-практич. конф. «Актуальн. пробл. проф-ки врожд. и наследств. забол. на регион.уровне» – Хабаровск. – 2010. - С. 160.
  6. Структура перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных детей. // Мат. докл. XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» –Москва. – 2010. - С. 600.
  7. Структура синдрома диспепсии у новорожденных // Абдулаева Е.С., Руденко Н.В., Привалова Н.А. Тез. докл. XI Тихоок. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых медиков с международ. участием. – Владивосток. – 2011.-C.147.
  8. Структура заболеваемости  недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении в г. Владивостоке // Руденко Н.В., Бениова С.Н., Блохина Н.П., Шегеда М.Г.и др. Мат. докл. XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» –Москва. – 2010. - С. 600.
  9. Факторы риска рождения глубоко недоношенных детей в городе Владивостоке // Руденко Н.В., Бениова С.Н. Тез. докл. I Международ. Конгр. по перинат. медиц. посвящен. 85-летию академика РАМН В.А.Таболина,  и IV Ежегод. Конгр. специалистов перинат. медицины – Москва.. – 2011.-C.45.
  10. Факторы риска невынашивания беременности и состояние здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. // Бениова С.Н., Руденко Н.В., Антонова В.В., и др.. Тез. докл. Дальнев. региональной научно-практич. конф. «Актуальн. пробл. педиатрии» – Хабаровск. – 2011. - С. 131.
  11. Структура перинатальных поражений центральной нервной системы новорожденных детей в г. Владивостоке // С.Н. Бениова, Руденко Н.В., Рюмкина М.И. Материалы науч. – практич. конференции «Человек и лекарство». –Москва. – 2012. – С. 224.
  12. Изменения химических характеристик грудного молока в динамике лактации при глубоко недоношенной беременности // БениоваС.Н., Руденко Н.В., Антонова В.В., и др. Материалы II ДВ симпозиума по актуальным проблемам перинатальной медицины. – Хабаровскк. – 2012. – С. 140
  13. Нутритивный статус грудного молока при глубоко недоношенной беременности в Приморском крае // Бениова С.Н., Руденко Н.В., Блохина Н.П., и др. Материалы  науч. – практич. конференции «Человек и лекарство». – Москва. – 2012. – С. 530.
  14. Руденко Н.В. Особенности химического состава грудного молока у женщин с преждевременными родами в Приморском крае // Бениова С.Н., Маслов Д.В., Ананьев В.Ю. Гигиена и Санитария .-2012.-№3 (принята в печать).
  15. Факторы риска развития кишечных инфекций у новорожденных детей // Абдулаева Е.С., Руденко Н.В., Ремезкова Л.А. Тез. докл. XII Тихоок. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых медиков с международ. участием. – Владивосток. – 2012.-C.198.
  16. Факторы риска и особенности клинического течения бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей // Романченко А.Г., Руденко Н.В. Тез. докл. XII Тихоок. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых медиков с международ. участием. – Владивосток. – 2012.-C.238.

Работа выполнена при поддержке государственного контракта № 16.512.11.2072 от  17 февраля 2011 г. в рамках федеральной целевой программы «Разработка методов неонатального скрининга морфо-функциональных нарушений почек и кишечника»

Список сокращений

АГА

ГН

ЗВУР

НПР

ОНМТ

ОРВИ

РДС-Н

ФР

ЦНС

ЭНМТ

- акушерско-гинекологический анамнез

-  глубоко недоношенные

- задержка внутриутробного развития

- нервно-психическое развитие

- очень низкая масса тела

- острая респираторно вирусная инфекция

- респираторный дистресс синдром новорожденного

- физическое развитие

- центральная нервная система

- экстремально низкая масса тела







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.