WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ У ЮНЫХ МАТЕРЕЙ

       

14.01.08. – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» (ректор – Михайлова Е.И.) Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Саввина Надежда Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета

Лыскина Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, доцент,

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования,

доцент кафедры питания детей и подростков

Грибакин Сергей Германович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «___» _______ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «___» __________ 2012 года. 

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования. Наблюдающаяся в последние годы во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, тенденция увеличения рождаемости у юных матерей, сопряжена с рядом сложных медико-социальных проблем. По официальным данным показатели частоты родов у несовершеннолетних остаются стабильно высокими (в 2005 году частота родов у девушек 15-17 лет в РФ составила 1537,3, в 2009 - 1556,6 на 100000 населения соответствующего возраста).

Беременность в юном возрасте является серьезным испытанием, так как протекает в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов. Развитие беременности на таком неблагоприятном «фоне», особенно для подростков младшего возраста, сопровождается повышенной смертностью и заболеваемостью, как матерей, так и их потомства (Яковлева Э.Б., 1994, Гуркин Ю.А., 2000, Мингазова Э.Н., 2002, Тухватуллина Л.М., 2005, Синчихин С.П., 2005). Так, факторами, способствующими повышению заболеваемости ребенка, являются ухудшение здоровья юных женщин, готовящихся к материнству, социально-психологическая неготовность к рождению ребенка, перинатальная патология новорожденных, неспособность юных матерей обеспечить надлежащий уход за детьми и нерациональное вскармливание.

Задача сохранения и улучшения здоровья детского населения Республики Саха (Якутия) в условиях социально-экономических преобразований остается крайне актуальной. Особенно тревожную тенденцию имеют показатели заболеваемости детей РС (Я) из групп медико-социального риска (Саввина Н.В., 2006, Ножнинова О.В., 2009, Саввина А.Д., 2009, Петюрканова Ю.Е., 2012). При этом проблемы, связанные с состоянием здоровья и оказанием профилактической помощи детям юных матерей, а также распространенность юного материнства в Республике Саха (Якутия) не исследовались. Одной из важных задач научных исследований, направленных на совершенствование системы охраны здоровья матери и ребенка в современных условиях, является изучение вопросов прогнозирования перинатальной патологии и профилактики заболеваемости детей, родившихся у юных матерей.

Цель исследования: разработка и обоснование рекомендаций по прогнозированию и профилактике заболеваемости детей, родившихся у юных матерей, на основе исследования состояния их здоровья.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности юного материнства в РС (Я) и г. Якутске за 2006–2009 гг. и оценить состояние соматического и гинекологического здоровья, течение беременности и родов у юных матерей, состояние здоровья их новорожденных на основе сравнительного анализа со зрелыми женщинами репродуктивного возраста.

2. Определить взаимосвязь неблагоприятного исхода родов у юных матерей и перинатальной патологии у новорожденных с факторами течения беременности, родов и состоянием здоровья новорожденных.

3. Оценить состояние здоровья и характер питания детей раннего возраста, родившихся у юных матерей, и определить ведущие факторы, влияющие на состояние их здоровья.

4. Разработать модель прогноза риска развития неблагоприятного исхода родов у юных матерей и перинатальной патологии у новорожденных.

5. Разработать и научно обосновать рекомендации по прогнозированию и профилактике заболеваемости детей раннего возраста, родившихся у юных матерей.

Научная новизна. Впервые определены наиболее значимые факторы, влияющие на исход родов и состояние здоровья детей юных матерей Республики Саха (Якутия).

Установлено, что ведущими факторами, влияющими на состояние здоровья детей юных матерей, являются нерациональное вскармливание, которое приводит к высокой частоте алиментарно-зависимых заболеваний, в том числе аллергической патологии, функциональных нарушений ЖКТ.

Впервые разработана модель прогноза риска неблагоприятного исхода родов и развития перинатальной патологии у детей юных матерей.

Разработаны научно-обоснованные рекомендации по профилактике заболеваемости, в том числе аллергических заболеваний детей, родившихся у юных матерей.

Практическая значимость. Комплексная оценка состояния здоровья, течения беременности и родов у юных матерей, позволила выделить основные факторы, влияющие на здоровье новорожденных, и определить показания к проведению профилактических мероприятий.

Созданная на основе полученных данных многофакторная модель позволяет прогнозировать неблагоприятный исход родов и риск развития перинатальной патологии у новорожденных.

На основе результатов клинико-иммунологических исследований разработаны и внедрены мероприятия по первичной профилактике аллергической патологии, показана их эффективность в отношении снижения частоты аллергических состояний у детей раннего возраста. Установленная в исследовании профилактическая эффективность гипоаллергенной молочной смеси на основе частично гидролизованного белка позволяет рекомендовать ее к применению у детей раннего возраста при отсутствии полноценного грудного вскармливания.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при подготовке руководства для врачей «Первичная профилактика аллергических заболеваний у детей, родившихся у юных матерей» (акт внедрения от 17.09.2012.).

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности лечебно-профилактического учреждения ГБУ РС (Я) Якутская городская клиническая больница (акт внедрения от 14.05.2012.), Управления здравоохранения г. Якутска (акт внедрения от 6.09.2012.), Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (акт внедрения от 10.09.2012).

Материалы диссертационного исследования используются в научно-исследовательской деятельности ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» (акт внедрения от 12.09.2012.), в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», а также при проведении циклов повышения квалификации для врачей-специалистов (акт внедрения от 17.09.2012.). Имеются 5 актов внедрения.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Северо-Восточного Федерального университета имени М.К. Аммосова и является фрагментом проекта «2.26. Форсайт Республики Саха (Якутия) до 2050 г.».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У юных матерей, по сравнению с женщинами зрелого возраста, статистически значимо чаще наблюдаются осложнения беременности, родов и послеродового периода. Среди детей юных матерей отмечается высокая частота недоношенности, маловесности, перинатальной патологии (асфиксии, задержка внутриутробного развития, синдрома дыхательных расстройств, морфофункциональной незрелости).

Наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода родов у юных матерей являются: наличие маловодия, хорионаминионита, маловесности, асфиксии, врожденного порока развития плода. Основными факторами, влияющими на риск развития перинатальной патологии у детей юных матерей, являются — наличие гестоза, длительного безводного периода, внутриутробного инфицирования и маловесности.

2. Ведущим фактором, влияющим на состояние здоровья детей юных матерей в раннем возрасте, является нерациональное вскармливание, сопряженное с высокой частотой алиментарно-зависимых заболеваний (аллергической патологии, функциональных нарушений ЖКТ).

3. Дети, родившиеся у юных матерей нуждаются в диспансерном наблюдении как группа медико-социального риска и в проведении профилактических мероприятий по снижению высокой заболеваемости. Целесообразно включить в схему ведения детей юных матерей первичную профилактику аллергических заболеваний. Комплексный подход к профилактике аллергических заболеваний статистически значимо снижает частоту развития аллергических состояний у детей раннего возраста. В качестве одного из компонентов профилактических мероприятий может быть рекомендовано использование гипоаллергенной молочной смеси на основе частично гидролизованного белка.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании Президиума Академии наук Республики Саха (Якутия), на Конкурсе молодых ученых в рамках XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2012); на международных научных конференциях: «5th Europaediatrics» (Вена (Австрия), июнь 2011); “Public Health in the 21st century – realities and perspectives”(Pleven (Болгария), сентябрь, 2010); на международном симпозиуме «Актуальные проблемы педиатрии в свете доказательной медицины» (Далянь (КНР), август, 2010); на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики в педиатрии» (Якутск, март, 2012); «Современные проблемы педиатрии» (Якутск, март, 2011); на I Педиатрическом форуме «Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы» (Якутск, декабрь, 2011); на I съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, май, 2010); на межрегиональных научно-практических конференциях «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения: проблемы и пути решения» (Якутск, апрель, 2010); на I съезде детских врачей РС (Я) «Организация медико-социальной помощи детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития» (Якутск, апрель, 2010); на научно-практических конференциях СВФУ им. М.К. Аммосова «Аспирантские чтения» (2010, 2011, 2012), «Лаврентьевские чтения» (Якутск, апрель, 2010); на заседаниях Общества педиатров Республики Саха (Якутия) (2009-2012 гг.).

Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании Института последипломного образования врачей СВФУ им. М.К. Аммосова (Якутск, сентябрь, 2012) и кафедры детских болезней лечебного факультета I МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, октябрь, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 6 – в издании, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки РФ; 3 –в зарубежных изданиях, 1 – руководство для врачей.

Личный вклад автора заключается в определении темы исследования, формировании программы и плана его проведения; осуществлении сбора информации; проведении социологического опроса родителей; статистической обработке полученных данных и их интерпретации; разработке модели прогноза для оценки вероятности развития неблагоприятного исхода родов и развития перинатальной патологии у новорожденных, родившихся у юных матерей на основе изучения факторов риска; разработке алгоритма рекомендаций по профилактике заболеваемости детей раннего возраста, родившихся у юных матерей и анализе его эффективности. Доля участия автора в накоплении материала – 95%, в статистической обработке данных – 85%, в анализе информации и формировании результатов – 80%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 16 рисунками, содержит 4 клинических примера. Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 171 отечественных и 85 публикации зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и дизайн исследования.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис.1. Дизайн исследования.

На первом этапе с целью оценки частоты беременности и родов, внебрачной рождаемости у юных женщин в г. Якутске и в РС (Я) были анализированы данные ГБУ РС (Я) «ЯРМИАЦ» за 2006-2010 гг., материалы официальной статистики ТО ФСГС по РС (Я). С целью исследования влияния возрастного фактора матери на течение беременности и родов, состояние здоровья новорожденного были изучены все случаи родов в акушерских отделениях ЯГКБ за 2006-2009 гг. путем выкопировки и анализа данных первичных учетных документов «Истории родов» (ф. № 096/у), «Истории развития новорожденного» (ф. №097/у), «Истории развитии ребенка» (ф. № 112/у).

Основную группу сформировали 894 юные матери в возрасте до 18 лет включительно и рожденные ими дети. Основная группа нами была разделена на 3 подгруппы: I основная подгруппа – юные матери в возрасте 15 лет и менее; II основная группа – в возрасте 16-17 лет; III основная группа – в возрасте 18 лет. Контрольную группу образовали 714 женщин оптимального детородного возраста (20-34 года). Всего 1608 пар родильниц и новорожденных.

На втором этапе был проведен анализ взаимосвязи неблагоприятного исхода родов у юных матерей и перинатальной патологии у новорожденных с факторами течения беременности, родов и состоянием здоровья новорожденных. Оценка факторов риска позволила разработать многофакторную регрессионную модель для оценки вероятности развития неблагоприятного исхода родов и развития перинатальной патологии у новорожденных.

На третьем этапе в целях изучения состояния здоровья детей юных матерей раннего возраста был проведен углубленный медицинский осмотр с комплексной оценкой здоровья врачами-специалистами: ортопедом, неврологом, аллергологом-иммунологом, гастроэнтерологом, окулистом, детским гинекологом, кардиологом, нефрологом, эндокринологом, стоматологом, педиатром на базе ДГБ № 1 г. Якутска (гл. врач, к.м.н. Ножнинова О.В.). Основная группа детей раннего возраста была отобрана из списка детей родившихся в 2007-2009 гг. в акушерских стационарах ЯГКБ (из I этапа исследования). Критериями формирования групп было: возраст – 1 мес. – 3 года; наличие точных анамнестических и антропометрических сведения из медицинской документации.

Оценка характера питания была проведена путем опроса. Анкета содержала вопросы, отражающие медико-социальные параметры и вопросы, касающиеся характера питания (режим, продолжительность грудного вскармливания, сроков введения в рацион ребенка дополнительного питания, прикорма, данные об адекватности рациона питания).

Четвертый этап - операционное квазиэкспериментальное исследование. Определение стратегии - разработка рекомендаций по прогнозированию перинатальной патологии и профилактике заболеваемости детей раннего возраста, родившихся у юных матерей и оценка ее эффективности.

Профилактические мероприятия носили открытый, проспективный характер. Оценка эффективности мероприятий по первичной профилактике аллергических заболеваний изучалась за период 2011–2012 гг. Отбор детей проводили в родильном доме ЯГКБ г. Якутска (гл. врач, к.м.н. Васильев Н.Н.). Критериями включения в группы наблюдения являлись: юный возраст матери; отягощенный аллергологический анамнез; отсутствие врожденных и наследственных заболеваний, патологии со стороны ЖКТ; отсутствие приема пре- и пробиотиков; отсутствие острых интеркуррентных заболеваний на момент начала исследования; согласие родителей на участие в исследовании.

После оценки течения раннего и позднего постнатального периода в исследование было отобрано 82 условно здоровых ребенка. При первичном осмотре ребенка в родильном доме с матерью проводилась беседа о преимуществе естественного вскармливания. В случае гипо- или агалактии у матери ребенок переводился на смешанное или искусственное вскармливание.

В зависимости от вида вскармливания были выделены 3 группы пациентов: 1 группа – 28 детей, находившихся исключительно на грудном вскармливании; 2 группа – 34 ребенка, получавших смешанное или искусственное вскармливание стандартными молочными смесями на основе цельного белка коровьего молока по выбору матери; 3 группа – 20 детей, получавших смешанное или искусственное вскармливание адаптированной гипоаллергенной смесью на основе частично гидролизованного белка.

Формирование 2 и 3 группы наблюдения происходило в течение первого месяца жизни детей в зависимости от особенностей лактации у матери. При возникновении транзиторной гипогалактии у матери, новорожденным в качестве докорма в роддоме использовалась гипоаллергенная смесь на основе частично гидролизованного белка. Общая продолжительность вскармливания гипоаллергенной смесью составила не менее 5 мес.

Все дети были осмотрены в родильном доме в раннем неонатальном периоде, далее в возрасте 3, 6 и 12 мес.

В ходе всего периода наблюдения оценивались оценка физического развития (масса и длина тела), его динамика, аппетит, наличие срыгивания, колик, метеоризма, характер и частота стула. При этом документировалось возникновение любых проявлений атопии (кожных, респираторных, кишечных).

Иммунологическое обследование включало: определение общего IgE, специфического IgE-АТ к белкам коровьего молока, эозинофильного катионного белка в сыворотке крови (проведено в отделе молекулярной диагностики и эпидемилогии в ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора); определение специфических IgE-АТ и IgG-АТ к пищевым белкам (в т.ч. фракциям БКМ), домашней пыли и эпителию домашних животных в копрофильтратах (проведено в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии НИИ питания РАМН).

Микробиологические методы исследования (микрофлора кишечника) проводились в бактериологической лаборатории «Центр-Биодиагностика» МИ СВФУ им. М.К. Аммосова (зав. лаб. – доц. Ахременко Я.А.).

Статистический анализ данных проводили с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA 10 и SPSS-20. Проверка нормальности распределения количественных признаков проведена с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка. При сравнении независимых групп по количественным признакам применяли непараметрические критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Сравнение групп по качественным признакам проводили с использованием таблиц сопряженности с определением критерия 2. Для анализа взаимосвязи между анализируемыми признаками применяли ранговый корреляционный анализ по Спирмену и бинарную логистичесую регрессию с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Результаты исследования

Частота родов у девочек РС (Я) 10 -14 лет остается высокой, а показатели у девушек 15-17 лет выше, чем в среднем по России (рис.1 и 2).

Рис.1 – Роды у девочек 10-14 лет (на 1000 женско- Рис. 2– Роды у девушек 15-17 лет (на 1000  го населения соответствующего возраста).  населения соответствующего возраста).

При этом удельный вес детей, рожденных вне брака женщинами, не достиг­шими 18 лет, в среднем по республике увеличился в 1,3 раза. Пока­затель в сельской местности повысился на 21,4%, в городе Якутске на 15,4%.Общее количество родов с 2006 в акушерских стационарах г. Якутска с каждым годом увеличивается. Доля юных матерей, включая 18-летних, составляет 4,8-5,4% от общего количества родов. Анализ распределения юных матерей по возрасту показал, что за четыре года родили 29 подростков в возрасте от 12 до15 лет; 84— в 16 лет, 225 — в 17 лет и в 18 лет — 556 юных матерей.

В результате проведенного исследования установлено, что 81 (9 %)  юная женщина не посетила женскую консультацию, и беременность у них протекала без медицинского контроля, фактически каждая седьмая пренебрегала регулярным наблюдением у акушера-гинеколога и выполнением его рекомендаций.

Большинство обследованных родильниц разного возраста имеют хотя бы одну хроническую соматическую патологию. На первом месте, как в основной, так и в контрольной группе занимают - заболевания щитовидной железы, преимущественно в виде эндемического зоба - 232 (26%) и 252 (35,2%) соответственно (р<0,001). Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделения на втором месте по частоте у юных матерей (22%), и на третьем — у женщин контрольной группы (31,6%). Женщины контрольной группы статистически значимо чаще страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы (33 против 12,5% в основной), миопией (22,9 и 11,8%, соответственно, р<0,001). Не выявлено  статистически значимых различий между группами по частоте патологии желудочно-кишечного тракта (6,3% в основной, 5,1% в контрольной), органов дыхания (4,4 и 2,7% соответственно), ЛОР-органов (6,3 и 5,7% соответственно).

У большинства обследованных, независимо от возраста, во время беременности наблюдалась та или иная генитальная патология. Среди заболеваний женских половых органов большой удельный вес составили инфекционные воспалительные процессы с преимущественной локализацией во влагалище и цервикальном канале, при этом доля заболеваний, передающихся половым путем, в основной группе выше, чем в контрольной (р<0,001).

Анализ течения беременности выявил, что в основной группе отмечалась высокая частота гестозов (21 и 15%, р<0,001), причем гестозы средней и тяжелой степени встречаются также чаще у юных матерей – 6,2%, в контрольной – 4%. Отеки беременных также чаще наблюдались в основной группе – у 61 (7%), в контрольной – у 13 (1,8%, р<0,001). При этом у юных родильниц отмечен высокий уровень осложнений в родах и послеродовом периоде (табл. 1).

Таблица 1– Частота нарушений родовой деятельности в сравниваемых группах

Осложнения

Основная группа

n=894

Контрольная группа

n=714

p

абс.

%

абс.

%

Преждевременное излитие околоплодных вод

196

21,9

215

30,1

<0,001

Амниотомия

190

21,2

57

7,9

<0,001

Разрывы мягких тканей половых путей

133

14,8

21

2,9

<0,001

Кесарево сечение

94

10,5

117

16,3

0,003

Маловодие

84

9,3

36

5

<0,001

Эпизиотомия, -рафия

82

9,2

15

2,1

<0,001

Родостимуляция

72

8

55

7,7

0,7

Аномалии родовой деятельности

71

7,9

28

3,9

<0,001

Длительный безводный период

46

5,1

14

1,9

<0,001

Кровотечение в родах

16

1,7

2

0,2

0,004

Отслойка плаценты

15

1,6

6

0,8

0,1

Преэклампсия

4

0,4

4

0,5

0,7

В основной группе масса тела новорожденных при рождении была в пределах от 840 до 4810 грамм, в среднем 3296 ± 18,5, в контрольной от 1300 до 5020, в среднем 3529 ± 18,4 грамм. Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте в основной группе составил 7,50±0,03 балла, в контрольной 7,59±0,03 балла; на пятой минуте этот показатель составил 8,07 ±0,02 балла и 8,09±0,02 балла соответственно. Перинатальная патология новорожденных статистически значимо чаще наблюдалась у матерей основной группы. Клиническая характеристика новорожденных представлена в таблице 2.

Таблица 2 Клиническая характеристика новорожденных

Показатель

Основная группа

n=894

Контрольная группа n=714

P

Асфиксия

73 (8,1%)

37 (5,1%)

6,1

0,01

Маловесность (< 2500г)

65 (7,2%)

12 (1,6%)

27,2

<0,001

Задержка внутриутробного развития

77 (8,6%)

41 (5,7%)

4,8

0,02

Недоношенность

59 (6,6%)

14 (2%)

45,5

<0,001

Коньюгационная желтуха

46 (5,1%)

18 (2,5%)

7,1

0,007

Врожденные аномалии развития

22 (2,4%)

30 (4,2%)

3,8

0,04

Синдром дыхательных расстройств

18 (1,9%)

5 (0,3%),

4,8

0,02

Морфофункциональная незрелость

83 (9,2%)

10 (1,4%)

45,2

<0,001

Перевод на второй этап

72 (8%)

52 (7,2%)

0,33

0,5

Примечание: показатели представлены в формате n(%).

У юных матерей статистически значимо чаще, чем у матерей старшего возраста, наблюдаются осложнения беременности и родов, перинатальная патология новорожденных, особенно в I (15 лет и менее) и III (18 лет) основных подгруппах (р<0,05).

Для оценки факторов, влияющих на неблагоприятный исходов родов и развитие перинатальной патологии у новорожденных, использовали логистический регрессионный анализ. Зависимая переменная исход родов имела 2 градации: 0- живой; 1- смерть в перинатальном периоде. Зависимая переменная перинатальная патология: 0- отсутствие патологии; 1- наличие патологии. Критерием перинатальной патологии являлось: оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин менее 7 баллов, асфиксия, маловесность (>2500 г), ЗВУР, недоношенность, конъюгационная желтуха, СДР, ВУИ, ПП ЦНС, МФН.

В качестве потенциальных факторов риска рассматривали признаки, характеризующие течение беременности и родов, а также массу тела и состояние новорожденного при рождении (доношенность и оценку по шкале Апгар). Для оценки относительного вклада отдельных предикторов использовали статистику Вальда 2.

Таблица 3 – Наиболее значимые факторы риска развития неблагоприятного исхода родов и перинатальной патологии у детей юных матерей

Факторы риска

Градация

b

Std. Error

p

ОШ (95% ДИ)

Неблагоприятный исход родов (2=38,5, р< 0,0001). Конкордантность 99%.

Intercept

-8,34

 

Маловодие

0-нет, 1-да

2,39

0,97

0,01

10,9 (1,6-73,6)

Асфиксия

0-нет, 1-да

3,44

1,05

0,001

31,2 (4,0-245,3)

Маловесность

0-нет, 1-да

2,64

0,95

0,005

14,1 (2,2-90,8)

Врождённый порок развития

0-нет, 1-да

3,89

1,26

0,002

49,1 (4,1-584,8)

Хорионамнионит

0-нет, 1-да

3,25

1,15

0,005

26,0 (2,7-250,1)

Перинатальная патология (2=104,6, р< 0,0001). Конкордантность 84,9%.

Intercept

-2,06

 

Гестоз

0-нет, 1-да

0,54

0,21

0,01

1,74 (1,1-2,6)

Длительный безводный период

0-нет, 1-да

1,11

0,34

0,001

3,1 (1,6-6,0)

Внутриутробное инфицирование

0-нет, 1-да

1,05

0,45

0,02

11,9 (6,8-20,9)

Маловесность

0-нет, 1-да

2,47

0,29

<0,0001

2,9 (1,2-7,0)

Примечание: Intercept — свободный член; b — регрессионный коэффициент; р — достигнутый уровень значимости; ОШ (95% ДИ)— отношение шансов с 95% доверительными интервалами.

Согласно полученным результатам наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода родов являются наличие маловодия, хорионаминионита у беременной, маловесность, асфиксия, врожденный порок развития у плода. Наличие гестоза, длительный безводный период, преждевременное излитие околоплодных вод, маловесность являются наиболее значимыми факторами риска в отношении развития перинатальной патологии у детей юных матерей.

При проведении углубленного медицинского осмотра с комплексной оценкой здоровья выявлено, что уровень общей заболеваемости у детей юных матерей, превышает таковой среди детей, зрелых матерей (табл. 4). Из представленных данных следует, что в структуре общей заболеваемости у детей раннего возраста основной группы первое место (65%, р<0,05) занимают болезни кожи и подкожной клетчатки, которые представлены в основном атопическим дерматитом. Статистически значимых различий в частоте болезней нервной системы в изучаемых группах не выявлено. В основном болезни органов нервной системы диагностируются в виде перинатальных поражений ЦНС (48,1% в основной и 44,2% в контрольной группе, р>0,05 ).

Таблица 4 – Сравнительная характеристика состояния здоровья детей раннего возраста

Показатель

Основная группа

(n=54)

Контр. группа

(n=52)

Аллергические заболевания (в т.ч. атопический дерматит)

35 (65) *

16 (30)

Перинатальное поражение ЦНС

26 (48,1)

23 (44,2)

Функциональные нарушения ЖКТ

30 (55,5) *

18 (34,6)

Малые аномалии сердечно-сосудистой системы

6 (11,1)

3 (5,7)

Болезни мочеполовой системы

5 (12,5) *

0

Группа здоровья II

31 (59,6%)

37 (69,2%)

Группа здоровья III

21 (40,3%)

15 (28,8%)

Примечания: показатели представлены в формате n(%); *— p < 0,05.

Болезни органов пищеварения представлены в основном энтеропатиями и функциональными нарушениями ЖКТ, которые в основной и контрольной группах (55,5 и 34,6% соответственно, р<0,05) проявлялись в виде срыгиваний, кишечных колик, изменений характера стула. Малые аномалии сердечно-сосудистой системы диагностированы в 11,1% в основной и в 5,7% случаев контрольной группах. В основном выявлена дисплазия соединительной ткани, которая выражалась в наличии аномально расположенной хорды, незаращении овального окна. Эндокринная патология выявлена у 9,5% и 5,7% детей соответственно. Гинекологическая патология (неспецифические вульвиты) выявлены у 32,1% осмотренных девочек основной группы.

Интегральным показателем, характеризующим состояние здоровья, является распределение детей по группам здоровья. При изучении групп здоровья детей раннего возраста, детей с I группой здоровья в исследуемых группах не выявлено. К II группе здоровья отнесены 31 (59,6%) ребенок из основной группы и 37 детей (71,1%) из контрольной группы; к III группе —21 (40,3%) и 15 (28,8%) детей соответственно.

Процент детей, отлученных от груди в возрасте до 1 месяца, в 5 раз выше в основной группе, чем в контрольной (р<0,05), до 3 месяцев – 2,5 раза, до 6 месяца – в 2 раза. Основной причиной прекращения грудного вскармливания явилась гипогалактия (60,7%).

При раннем переводе на искусственное вскармливание у детей юных матерей статистически значимо чаще, чем в контрольной, был выявлен атопический дерматит (р<0,05). Большинство детей юных мам начинали рано (до 4-х мес.) получать фруктовые пюре, соки и прикормы, что приводило к аллергическим реакциям и гастроэнтерологическим нарушениям.

Прогнозирование перинатальной патологии у детей юных матерей

Для прогнозирования развития перинатальной патологии у детей юных матерей использовали уравнение логистической регрессии, с точностью правильного предсказания 85%. Качество модели оценивали по доле правильно переклассифицированных наблюдений (процент конкордации) и площади под ROC-кривой. При ROC-анализе площади под кривыми составили 0,70-0,73. Качество классификации оценено как хорошее (рис. 3).

Вероятность наступления события (Р) для каждого случая рассчитывали по формуле: Р=1/(1+e-y), где «е» – основание натурального логарифма, равное примерно 2,718282. При Р меньше 0,5, предполагали, что событие не наступит; при Р больше 0,5 —прогнозировали наступление события.

Рис. 3 – ROC-кривые для моделей логистической регрессии: AUC— площадь под кривой с 95% ДИ

Для облегчения использования модели прогноза нами была разработана таблица в формате Excel 2007, которая позволяет автоматизировать расчеты и облегчить работу врача, наблюдающего за беременной женщиной.

Как следует из проведенного нами исследования, дети юных матерей отличаются высокой частотой заболеваемости и нуждаются в диспансерном наблюдении и проведении профилактических мероприятий по снижению высокой заболеваемости, особенно аллергической патологии.

Поскольку одним из важных факторов развития аллергии у детей раннего возраста, является искусственное вскармливание, потребовалось проведение оценки эффективности рекомендаций по первичной профилактике аллергических заболеваний у детей юных матерей в зависимости от характера питания. Для оценки эффективности рекомендаций по первичной профилактике аллергических заболеваний нами было проведено проспективное когортное исследование. Сравниваемые группы не различались по показателям массы и длины тела, оценке по шкале Апгар (р>0,05). Клинические проявления пищевой аллергии в 3 мес. представлены в табл. 5.

Таблица 5– Клинические проявления пищевой аллергии у детей

Характер патологии

1 группа

(n=28)

2 группа

(n=34)

3 группа

(n=20)

р1-2

р2-3

р1-3

Атопический дерматит:

13 (46%)

19 (56%)

3 (15%)

>0,05

<0,01

>0,05

легкий

8 (61,5%)

5 (26,3%)

3 (100%)

<0,05

>0,05

>0,05

среднетяжелый

4 (30%)

11 (57,8%)

-

>0,05

>0,05

>0,05

тяжелый

1 (7,6%)

3 (15,7%)

>0,05

>0,05

>0,05

Функциональные нарушения ЖКТ

16 (57,1%)

25 (73,5%)

6 (30%)

>0,05

<0,01

>0,05

Диарея

4 (14,2%)

-

-

>0,05

>0,05

>0,05

Запор

4 (14,2%)

13 (38,2%)

1 (5%)

<0,05

<0,01

>0,05

Колики

9 (32,1%)

8 (23,5%)

3 (15%)

>0,05

>0,05

>0,05

Срыгивание

и рвота

9 (32,1%)

16 (47%)

4 (20%)

>0,05

<0,05

>0,05

Общее беспокойство

10 (35,7%)

14 (41,1%)

2 (10%)

>0,05

>0,05

>0,05

Примечания: показатели представлены в формате n(%).

В группе детей, получавших стандартные молочные смеси, по сравнению с детьми, находившимися на грудном вскармливании и на гипоаллергенной смеси, наблюдалась более высокая частота функциональных нарушений ЖКТ, таких как запоры, срыгивания и рвота (р<0,05). При этом у детей 1 группы выявлена прямая корреляционная связь между аллергией и диареей (r=0,36, р<0,01); во 2 группе — между атопическим дерматитом и плохим сном у ребенка (r=0,21, р<0,05).

По данным иммунологического исследования, повышенные уровни содержания общего IgE и эозинофильного катионного белка в сыворотке крови были обнаружены у 34,2 % детей с атопическим дерматитом: у 21% детей 1 группы, у 11,7% 2 группы и у 10 % из 3 группы.

Высокие показатели специфических IgE – АТ к белкам коровьего молока в сыворотке крови были выявлены у 13,4 % детей от общего их количества и у 31,4 % из числа детей с атопическим дерматитом. При этом выявлена прямая корреляционная связь умеренной силы между степенью тяжести АтД и уровнем общих IgE (r=0,46, р<0,05) и прямая слабая корреляционная связь между степенью АтД и наличием специфических IgE к белкам коровьего молока (r=0,32, р<0,05).

У части детей с явными признаками атопического дерматита содержание общего IgE и специфического IgE-АТ к БКМ в сыворотке крови не выходило за границы референсных значений. В связи с этим были проведены дополнительные иммунологические исследования специфических IgE- АТ и IgG-АТ к пищевым белкам, домашней пыли и эпителию домашних животных в копрофильтратах. В результате иммунологических анализов копрофильтратов, у 3,5% детей из 1 группы и у 5,8% детей из 2 группы были выявлены повышенные показатели специфических IgE- АТ к – лактальбумину, -лактглобулину (класс +2); у 5,8% детей из 2 группы к казеину (класс +2), у 3% детей из 2 группы — повышенные показатели специфических IgE- и IgG-АТ к БКМ. Также у части детей были повышенные показатели специфических IgE- АТ к пшеничной муке, кефиру, клейковине (глютен). На домашнюю пыль повышенные уровни IgE- АТ были выявлены у 5,7% детей с АтД (класс+1).

Отклонения в составе микрофлоры кишечника отмечались у 85% детей всех групп. Дисбиоз 1-2 ст. наблюдался у детей, находившихся на грудном вскармливании и на гипоаллергенной смеси, а дисбиоз 2-3 ст. – у детей получающих стандартные молочные смеси.

В возрасте 12 месяцев анализ кумулятивной частоты аллергических заболеваний у наблюдаемых детей выявил статистически значимые различия в частоте атопического дерматита и пищевой аллергии (р<0,05). Так, частота АтД в группах 1 и 3 была сопоставима (10%), во 2 группе частота атопического дерматита составила 29,4%.

Показатели физического развития у наблюдаемых детей, получавших различные виды вскармливания, в течение всего периода наблюдения были в пределах возрастной нормы.

Таким образом, совокупность исследований позволила разработать схему ведения детей, родившихся у юных матерей по профилактике высокой заболеваемости (схема 1).

Схема ведения детей, родившихся у юных матерей по профилактике высокой заболеваемости

Схема 1.

ВЫВОДЫ

1. Общее количество родов с 2006 г. в акушерских стационарах г. Якутска с каждым годом увеличивается. При этом доля юных матерей, включая 18 лет, составляет 4,8-5,4% от общего количества родов и не имеет тенденции к снижению. У юных матерей, по сравнению с женщинами зрелого возраста, статистически значимо чаще наблюдаются осложнения беременности, родов и послеродового периода (р<0,05). Среди детей юных матерей отмечается высокая частота недоношенности (6,6 против 2%), маловесности (7,2 против 1,6%), перинатальной патологии: асфиксии (8,1 и 5,1%), ЗВУР (8,6 и 5,7%), синдрома дыхательных расстройств (1,9 и 0,1%), морфофункциональной незрелости (9,2 и 1,4%).

2. Наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода родов у юных матерей являются: наличие маловодия, хорионаминионита, маловесности, асфиксии, врожденного порока развития плода (2=38,5, р< 0,001). Основными факторами, влияющими на риск развития перинатальной патологии у детей юных матерей, являются — наличие гестоза, длительного безводного периода, внутриутробного инфицирования и маловесности (2=104,6, р< 0,0001).

3. Уровень общей заболеваемости у детей юных матерей, превышает таковой среди детей, родившихся у зрелых женщин. Выявлен высокий процент атопического дерматита (65% против 30%, р<0,05), функциональных нарушений ЖКТ, которые в основной и контрольной группах (55,5% и 34,6% соответственно) проявлялись в виде срыгиваний, кишечных колик, изменений характера стула. Ведущим фактором, влияющим на состояние здоровья детей юных матерей в раннем возрасте, является нерациональное вскармливание, сопряженное с высокой частотой алиментарно-зависимых заболеваний. Процент детей, отлученных от груди в возрасте до 1 месяца, в 5 раз выше в группе детей юных матерей, чем в контрольной группе (р<0,05), до 3 месяцев – 2,5 раза, до 6 месяца – в 2 раза. При раннем переводе (до 3-х мес.) на искусственное вскармливание у детей юных матерей статистически значимо чаще, чем у детей, находившихся на грудном вскармливании до 6 мес., отмечались проявления атопического дерматита (35 и 9,2% соответственно, р<0,05). Большинство детей юных матерей начинали рано (до 4-х мес.) получать фруктовые пюре, соки и прикормы, что приводило к аллергическим реакциям, диспептическим расстройствам и гастроэнтерологическим нарушениям. Раннее искусственное вскармливание (до 3-х мес.) статистически значимо влияет на частоту респираторных заболеваний и на частоту анемий (р<0,05).

4. Разработанная многофакторная модель характеризуется хорошей прогностической способностью в отношении предсказания исхода родов у юных матерей и развития перинатальной патологии у новорожденных (процент правильной классификации 99 и 85% соответственно).

5. Дети, родившиеся у юных матерей нуждаются в диспансерном наблюдении как группа медико-социального риска и в проведении профилактических мероприятий по снижению высокой заболеваемости. Целесообразно включить в схему ведения детей юных матерей первичную профилактику аллергических заболеваний.

Комплексный подход к профилактике аллергических заболеваний статистически значимо снижает частоту развития аллергических состояний у детей раннего возраста (р<0,05). В качестве одного из компонентов профилактических мероприятий при недостатке грудного молока или невозможности грудного вскармливания может быть рекомендовано использование гипоаллергенной молочной смеси на основе частично гидролизованного белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота родов юных матерей в Республике Саха (Якутия), неблагоприятное течение беременности и родов, перинатальная патология новорожденных, требуют проведения мероприятий по прогнозированию и профилактике заболеваемости у детей юных матерей. Разработанная многофакторная модель может быть рекомендована для прогнозирования исхода родов и развития перинатальной патологии у новорожденных юных матерей и определения показаний к проведению профилактических мероприятий.

2. Участковым педиатрам необходимо проводить профилактические мероприятия детям раннего возраста, родившимся у юных матерей для снижения заболеваемости, в том числе аллергической патологии, функциональных нарушений ЖКТ.

3. Результаты проведенных клинико-иммунологических исследований детей первого года, родившихся у юных матерей, дают основание рекомендовать в качестве первичной профилактики аллергических заболеваний грудное вскармливание с соблюдением рационального питания кормящей матери. При недостатке или невозможности грудного вскармливания в качестве докорма рекомендуется применение гипоаллергенной молочной смеси на основе частично гидролизованного белка.

4. Для прогнозирования и профилактики заболеваемости детей раннего возраста, родившихся у юных матерей необходимо внедрить разработанные нами рекомендации на этапе родовспоможения и амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению. Необходима преемственность и непрерывность наблюдения за детьми данной категории для проведения профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Григорьева Н.А., Саввина Н.В., Элляева А.В., Попович Р.С. Состояние здоровья юных матерей и их новорожденных // Сборник статей «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения». - Якутск, 2010. С. 44-48.

2. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Сравнительная характеристика состояния здоровья новорожденных детей, родившихся от матерей подросткового и оптимального детородного возраста г. Якутска // Сборник статей международного симпозиума «Актуальные вопросы педиатрии в свете доказательной медицины». Далянь (Китай), 2010. – С.36-39.

3. Григорьева Н.А., Саввина Н.В., Элляева А.В., Попович Р.С. Анализ состояния здоровья новорожденных детей // Материалы I съезда детских врачей РС (Я) «Организация медико-социальной помощи детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития»». – Якутск, 2010. – С. 30-33.

4. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Состояние здоровья юных матерей и их новорожденных детей // Материалы I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе». – Хабаровск, 2010. – С. 53-55.

5. Savvina N., Egorova V., Grigorieva N. Health features of children born by teen-mothers // Journal of Biomedical and Clinical Research. – Pleven. - 2010. – Vol.3. – Nо 1.- Р. 37.

6. Savvina N., Egorova V., Grigorieva N. Comparative characteristics of health of newborns, born by teenagers and optimum child-bearing age mothers in Yakutsk // The full-texts of the most oral and poster at the Jubilee Scientific Conference “Public Health in the 21st century – realities and perspectives”. – 2010. - Pleven. – Р. 187 -191.

7. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Состояние здоровья новорожденных детей, родившихся у юных матерей // Сборник научных статей «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины». – Хабаровск, 2010. – С. 42-45.

8. Григорьева Н.А., Саввина Н.В., Уваровская А.В., Гурьева М.Е. Нарушение микробиоценоза кишечника у детей с атопическим дерматитом // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы педиатрии». - Якутск, 2011.- С. 91-93.

9. Григорьева Н.А., Саввина Н.В., Уваровская А.В., Гурьева М.Е. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста с атопическим дерматитом // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии». - Якутск, 2011. – С. 125-129.

10. Savvina N., Grigorieva N. Outcome of teenage pregnancy // Abstracts of the 5th Europaediatrics Congress. A Cochrane review journal «Evidence – based child health». - 2011.- Vol 6. - P. 57-58.

11.Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Формирование микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста с атопическим дерматитом // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии».- Хабаровск, 2011. – С. 59-63.

12. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Беременность и перинатальные исходы у юных матерей г. Якутска //Якутский медицинский журнал. – 2011. - № 4 (36) – С.16-18.

13. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Влияние различного вида вскармливания на состояние микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста с атопическим дерматитом // Вопросы диетологии. - 2011. – № 2 (1). - С.32.

14. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Здоровье детей, рожденных у юных матерей г. Якутска // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2011. - № 6 – С.10-17.

15. Саввина Н.В., Григорьева Н.А., Петюрканова Ю.Е. Юное материнство, как высокий показатель внебрачной рождаемости // Сборник научных трудов I-го Педиатрического форума «Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы». – Якутск, 2011. – С. 285-296.

16. Григорьева Н.А. Здоровье детей раннего возраста, рожденных у юных матерей, и коррекция выявленных нарушений //Результаты исследований получателей грантов Президента РС (Я) и Государственных стипендий РС (Я) за 2011 год. – Якутск, 2012. – С. 175- 178.

17. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Состояние микрофлоры кишечника у детей раннего возраста с атопическим дерматитом в зависимости от характера вскармливания // Сборник материалов ХYI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2012г. – С.176.

18. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Современные подходы к профилактике пищевой аллергии у детей юных матерей // Сборник научных трудов «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики в педиатрии». – Якутск, 2012 г. – С. 62 - 66.

19. Григорьева Н.А., Саввина Н.В. Оценка эффективности гипоаллергенной молочной смеси в диетопрофилактике пищевой аллергии у детей грудного возраста // Лечащий врач. – 2012. - № 8. – С. 70-74.

20. Саввина Н.В., Григорьева Н.А. Первичная профилактика аллергических заболеваний у детей, родившихся у юных матерей: Руководство для врачей / – Якутск: Изд-во Бичик, 2012. – 124с.

21. Саввина Н.В., Григорьева Н.А. Особенности соматического и репродуктивного здоровья юных матерей и их новорожденных детей г. Якутска // Педиатрия. – 2012. - №5. – С. 146 – 150.

22. Саввина Н.В., Григорьева Н.А. Опыт применения гипоаллергенной молочной смеси для профилактики пищевой аллергии у детей грудного возраста // Вопросы практической педиатрии. – 2012. – том 7. - №5. – С. 60-64.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.