WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

НИЯЗОВА 

НАРГИС ФАЗЛИХУДОЕВНА

СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА, ВЛИЯНИЕ АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 внутренние болезни

14.01.02 эндокринология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе 2012

Работа выполнена на кафедре эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:  заслуженный деятель науки  и  техники РТ, доктор медицинских наук, профессор Анварова Шакарджон  Саидаромовна

 

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук,

профессор Мкртумян

  Ашот Мусаелович

иностранный член РАМН,

  доктор  медицинских наук,

профессор,  Одинаев

Фарход Исматуллоевич

Ведущая организация: ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «29» мая 2012 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного  медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «28» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент         Л.А. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.  Прогрессирующая распространенность остеопороза и связанных с ним переломов костей скелета в популяции делает эту проблему одной из наиболее важных для современной медицины. По имеющимся сведениям около 200 миллионов людей в мире страдают остеопорозом (Любимова Н.В., 1997; Михайлов Е.Е.,Беневоленская Л.И., 2003; Peaston R.,  1997; Kanis J.A., 1999).  Исследования ряда авторов свидетельствуют о взаимосвязи между патологией щитовидной железы и состоянием костной ткани. Несмотря на то, что в современной этиологической и патогенетической классификации остеопороза тиреотоксикоз, наиболее часто встречающейся формой  которого является диффузный токсический зоб, включен в группу вторичного остеопороза (Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я., 1999; Долгов В.В., Ермакова И.П., 2000; Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., 2006; Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009; Zaidi  M., Davies  T.F., Zallone A., 2009 и др.), отдельные аспекты действия избытка тиреоидных гормонов на костную ткань требуют уточнения. Наряду  с этим,  литературные данные противоречивы и не отражают частоты и характера костных поражений у больных тиреотоксикозом с учетом степени тяжести заболевания, длительности болезни, возрастных и половых особенностей в условиях йодного дефицита. Как известно, Таджикистан – край климато-географических контрастов, более 93% которого занимают горы, характеризуется йодной недостаточностью. В регионах с йодной недостаточностью, наряду с болезнью Грейвса, часто встречаются смешанные и многоузловые формы токсического зоба с проявлениями не только манифестного, но и зачастую субклинического тиреотоксикоза.  Учитывая нарастающую распространенность тиреотоксикоза,  в эндемических очагах Таджикистана представляет интерес изучение состояния костной системы у больных с тиреотоксикозом и влияние адекватной терапии на возможное снижение резорбции костной ткани.

Цель исследования: изучить клинические особенности остеопороза у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита, разработать научно-обоснованные мероприятия по своевременной диагностике, профилактике и адекватному лечению.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру поражения костной системы у больных тиреотоксикозом в возрастном и половом аспектах в регионах йодного дефицита.

2. Выяснить особенности клинического течения остеопороза у больных тиреотоксикозом  с учетом тяжести и длительности заболевания в половом и возрастном аспектах.

3. Разработать диагностический скрининг,  схему адекватного лечения и профилактики остеопенического синдрома у больных тиреотоксикозом.

Научная новизна. Результаты диссертационной работы позволили впервые определить частоту и структуру костных поражений у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита в Таджикистане. Установлено, что у больных тиреотоксикозом минеральная плотность костной ткани (МПКТ) достоверно ниже, а частота остеопении и остеопороза выше по  сравнению  с показателями лиц соответствующего возраста в популяции. Костные поражения у больных тиреотоксикозом  мужчин  обнаружены значительно реже, чем у женщин. Выявлено снижение МПКТ у больных тиреотоксикозом женщин, как  постменопаузального периода (96%), так и женщин с сохраненной менструальной функцией (42,6%). Впервые отмечена взаимосвязь костных поражений с многорождаемостью в анамнезе.

       Изучение маркеров костного метаболизма у больных тиреотоксикозом выявило ускорение костного обмена, особенно костной резорбции. Установлена корреляционная связь повышенного уровня гормонов щитовидной железы свободного тироксина (св.Т4) с маркёрами костного обмена и МПКТ. Длительность  тиреотоксикоза имела отрицательную корреляцию с МПКТ, как для позвоночника, так и для проксимального отдела бедренной кости. Костный обмен ускоряется на фоне активного тиреотоксикоза, это подтверждается выявленной корреляцией между уровнем св. Т4 и содержанием оксипролина, а также уровнем св.Т4 и содержанием C-терминального телопептида коллагена 1 типа (-СТх).

       Обнаружено  достоверное улучшение состояния костной ткани, выражающееся в увеличении костной минеральной плотности при проведении дифференцированной терапии препаратами остеотропного ряда на фоне эутиреоидного состояния.

       Практическая значимость работы заключается в том, что на основании полученных данных установлены ранние проявления остеопенического синдрома у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита. Доказана эффективность проведения денситометрии и определения маркёров костного метаболизма у данных больных. Разработана программа  первичной профилактики остеопороза у больных тиреотоксикозом, особенно женщин, входящих  в группу повышенного риска остеопороза, которая позволяет предупредить развитие переломов и инвалидизацию больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Состояние тиреотоксикоза оказывает негативное влияние на костную ткань больных, особенно женщин.
  2. Частота остеопороза у больных тиреотоксикозом выше, чем в популяции.
  3. Избыток тиреоидных гормонов способствует ускорению костного обмена, особенно костной резорбции, что приводит к снижению плотности костной ткани при тиреотоксикозе. Отмечена взаимосвязь костных поражений с тяжестью и длительностью тиреотоксикоза.
  4. Назначение дифференцированного лечения костных поражений при тиреотоксикозе на фоне эутиреоидного состояния с включением остеотропных препаратов обеспечивает благоприятный терапевтический эффект.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины  в Таджикистане» (Душанбе, 2008);  III Российском конгрессе по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 2008); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009);  I съезде травматологов- ортопедов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2009); 58-годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т.Таджиева, (Душанбе, 2010); международном медицинском конгрессе "Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европы" (Москва, 2011); заседании Ассоциации эндокринологов-диабетологов Таджикистана (Душанбе, 2011) на заседании объединенной межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011); внеочередной заседании Ассоциации эндокринологов-диабетологов Таджикистана (Душанбе, 2012).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 9 научных работ и 2 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре эндокринологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе). Разработанная программа комплексного обследования с методикой оценки состояния костной ткани  больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита в плане ранней диагностики остепенического синдрома и предотвращения переломов при данном заболевании внедрены в практику врачей республиканского и городского эндокринологических  центров МЗ РТ (Душанбе).

Структура и объём работы

       Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 281 источника, в том числе из стран СНГ 34 и дальнего зарубежья 247.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Городского медицинского центра с 2007-2011 гг. и включало анкетирование больных с тиреотоксикозом,  проживающих в различных регионах Таджикистана, характеризующихся йодным дефицитом, клиническое их обследование, исследование уровня гормонов, показателей кальциево-фосфорного обмена, состояния костного метаболизма, а также проведение остеоденситометрии для определения МПКТ.

       МПКТ  определена у 130 больных с тиреотоксикозом в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст составил 39,29±0,95 года, из них 100 женщин в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст -  39,07±1,13 года (75 пациенток - с сохраненной менструальной функцией и 25 – постменопаузального периода) и 30 мужчин в возрасте от 27 до 57 лет, средний возраст – 40,03±1,13 года.  Контрольную  группу составили 39 лиц в возрасте от 22 до 60 лет, средний возраст 42,25±1,84 года, из них 27 женщин (12 – с сохраненной менструальной функцией, 15 – постменопаузального периода) и 12 мужчин  указанного  возрастного диапазона.

Одна треть женщин (33,3%) сообщили, что в прошлом имели заболевания связанные с йодным дефицитом – особенно женщины из Хатлонской области и РРП.

Диагноз «тиреотоксикоз» устанавливался  при  наличии характерной клинической симптоматики (тахикардия при сохраненном или повышенном аппетите, мышечная слабость, раздражительность, потливость, похудание, тремор рук), достоверном снижении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и повышении уровня св Т4 и свободного трийодтиронина (св Т3). Больные с  манифестным тиреотоксикозом были в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст – 39,42±1,09 года). Группы обследованных с тиреотоксикозом составили  больные с диффузным токсическим зобом – 61 чел. (46,9%),  смешанным токсическим зобом – 63 чел. (48,5%), 6 – многоузловым токсическим зобом (4,6%). Следует отметить, что клиническая симптоматика тиреотоксикоза у больных с многоузловыми формами токсического зоба, которые нередко встречались в регионах йодного дефицита,  была стертой и преимущественно диагностировалась у лиц пожилого возраста. Ведущими клиническими признаками заболевания у данных пациентов были изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Оценивались антропометрические данные – рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). Последний рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/м2). 

В основной и контрольной группах исключались случаи вторичного остеопороза, обусловленного сопутствующей патологией или приемом лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани.

Для выполнения задач исследования больные с нарушениями функции щитовидной железы были разделены на несколько групп. Учитывая, что МПКТ зависит не только от пола и возраста, но и от состояния репродуктивной функции, нами изучено состояние МПКТ отдельно у пациенток с сохраненным менструальным циклом и у женщин в постменопаузе.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы всем больным проводилось в кабинете функциональной диагностики Городского эндокринологического центра на аппарате Миндра 1100 с использованием конвексного датчика  5 МГц , работающего в режиме реального времени.

В норме объём щитовидной железы у женщин не превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.

МПКТ определялась методом двухэнергетической рентгеновской  абсорбциометрии на аппарате  Prodigy фирмы «Lunar». Измерения проводились в двух областях: в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) в передне-задней проекции и в проксимальном отделе бедренной кости, в области шейки бедра, в зоне Варда и в большом вертеле.

Для каждой области измерения высчитывалась площадь в см2, содержание костного минерала и МПКТ – содержание гидроксиапатита на единицу поверхности кости в г/см2. Полученные данные автоматически сопоставлялись с референтными значениями, заложенными в компьютерное обеспечение прибора.

Определялся Т-критерий (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении – SD) и процентное отклонение от стандарта. Оценивался  Z-критерий, который характеризовал отклонение МПКТ от показателей лиц того же пола и возраста (в SD).

Согласно рекомендациям ВОЗ (1994г.) показатели  Т-критерия до -1,0 SD рассматривались как нормальная плотность костной ткани, снижение от -1,0 SD до -2,5 SD – остеопения, менее -2,5 SD – как остеопороз. Остеопенический синдром включал наличие остеопении и остеопороза.

Гормональные и биохимические исследования проводились унифицированными методами в лаборатории Клинической  больницы ООО «ИИ Насочии Точик». Уровни ТТГ (норма 0,4-4,0мМЕ/мл), св. Т4 (норма 9-22,2пмоль/л), св Т3 (норма 1,2-4,2 пмоль/л) определяли набором реагентов «ДС-ИФА-Тироид-ТТГ», «ДС-ИФА-Тироид-Т4свободный», «ДС-ИФА-Тироид-Т3свободный» в сыворотке крови человека методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре при длине волны 450нм с настройкой прибора по «воздуху».

Биохимический анализ крови (кальций (Са) общий и ионизированный (Са ион), фосфор (Р), общая щелочная фосфатаза (ЩФ)), суточный анализ кальция и фосфора мочи – определялись на биохимическом анализаторе стандартными наборами. Исследования проводились на базе лаборатории Национального диагностического центра.

С целью раннего выявления резорбции костной ткани у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита был внедрен метод определения оксипролина в моче в Таджикистане. Оксипролин  в моче определялся в Институте химии им. В.И. Никитина АН РТ  колориметрическим методом  по Брегману и Локслей. Нами произведена модификация способа ранней диагностики резорбции костной ткани на этапе проведения гидролиза биоматериала.

Определение уровня биохимического маркёра -СТх производилось иммуноферментным методом.

Для характеристики йодного дефицита в регионах Таджикистана, были использованы результаты эпидемиологического обследования населения, произведенные на базе Республиканского клинического центра эндокринологии. Согласно полученным данным, уровень йода в моче в группе обследованного населения в Хатлонской области был сниженным, медиана составила, 94 мг/л и 20-й сентилитр составил 20мг/л.

Оценивалась эффективность терапии препаратом Кальций-Д3-Никомед в группе больных тиреотоксикозом с явлениями остеопении и препарата Бонвива 150 мг у больных тиреотоксикозом с остеопорозом. Препарат назначался преимущественно женщинам постменопаузального периода.

Статистическая обработка Статистическая обработка результатов проводили с использованием параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение () и среднюю ошибку средней величины (m). Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Уровень вероятности 95% - соответствовал уровню достоверности 0,05, 98% - 0,01, 99% - 0,001. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия Спирмана. Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях rxy  от 0 до 0,29, средняя – от 0,3 до 0,69, сильная – от 0,7 до 1,0.

Определялся Т-критерий (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении – SD) и процентное отклонение от стандарта. Оценивался  Z-критерий, который характеризовал отклонение МПКТ от показателей лиц того же пола и возраста (в SD).

Согласно рекомендациям ВОЗ [36] показатели  Т-критерия до -1,0 SD рассматривались как нормальная плотность костной ткани, снижение от -1,0 SD до -2,5 SD – остеопения, менее -2,5 SD – как остеопороз. Остеопенический синдром включал наличие остеопении и остеопороза.

Следует отметить, что диагноз остеопении и остеопороза у женщин до наступления менопаузы и у мужчин до 50 лет устанавливался на основании использования Z – критерия в процессе статистической обработки материала.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами  изучена  МПКТ у больных с тиреотоксикозом различной степени тяжести, поступивших в Республиканское эндокринологическое отделение из эндемических регионов Таджикистана, преимущественно Хатлонской области и РРП г. Душанбе.  Сравнение проведено с контрольной группой, сформированной из лиц, прошедших обследование в эндокринологическом отделении  Городского медицинского центра, и не имеющих других причин возникновения вторичного остеопороза. Больные с тиреотоксикозом и лица  контрольной группы были стратифицированы по возрасту и полу.        

       На первом этапе исследований по общей оценке минеральной плотности у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита приведены результаты обследования  женщин и мужчин. Среди 130 больных тиреотоксикозом остеопороз в одной из двух основных локализаций – поясничный отдел позвоночника (L1-L4) и проксимальный отдел бедренной кости (Dual Femur Total) – выявлен у 7 (5,38%), остеопения же – у 56 (43,1%), то есть снижение МПКТ имело место у 63 (48,5%) пациентов. Проявления  остеопороза одновременно в двух областях не были обнаружены, остеопения же в указанных областях выявлена у 21 (16,1%) пациентов. В контрольной группе всех возрастных категорий мужчин и женщин остеопороз ни в одной из двух зон сканирования не был обнаружен, остеопения выявлена у 9  (23,1 %), что статистически значимо ниже, чем у пациентов тиреотоксикозом (р<0,05).

       У больных тиреотоксикозом  остеопения встречалась одновременно как в позвоночнике, так и в проксимальном отделе бедренной кости – по 21 (16,1%) случаев, характеризующихся  в строении преобладанием трабекулярной костной ткани.        

Сравнительный анализ состояния костной ткани у мужчин и женщин контрольных групп позволил отметить меньшую минерализацию скелета у женщин, преимущественно в менопаузальном периоде, по сравнению с мужчинами.

Количественные показатели минеральной плотности костной ткани, выраженные в г/см2, во всех областях измерения были статистически значимо ниже у больных с тиреотоксикозом по сравнению с показателями в контрольной группе (таблица 1). Наиболее низкая МПКТ обнаружена в проксимальном отделе бедренной кости справа - 0,882±0,011 г/см2, слева - 0,887±0,012 г/см2 и в среднем - 0,880±0,011 г/см2, более высокие показатели имели место в поясничном отделе позвоночника - 1,067±0,014 г/см2. Такое распределение МПКТ по зонам сканирования у больных тиреотоксикозом соответствует характеру распределения МПКТ у лиц контрольной группы.        

Таблица 1

Минеральная плотность костной ткани и антропометрические показатели у больных тиреотоксикозом по сравнению с контрольной группой (М±SD)

Показатели

Больные тирео-токсикозом, n=120

Контрольная группа,

n=39

Средний возраст, годы

39,29±0,95

42,25±1,84

Вес, кг

60,45±0,76***

71,59±2,07

Рост, см

162,64±0,57*

165,9±1,26

ИМТ, кг/м

22,78±0,23***

25,73±0,71

Поясничный отдел позвоночника (L1-L4)г,см

1,067±0,014*

1,131±0,027

Проксимальный отдел бедра(Dual Femur Total Right) г/см

0,882±0,012***

0,989±0,021

Проксимальный отдел бедра(Dual Femur Total Left) г/см

0,887±0,011***

0,989±0,021

Проксималь

ный отдел бедра(Dual Femur Total Mean) г/см

0,880±0,011***

0,969±0,023

Примечание: *<0,05;  ***<0,001 – значимость отличия показателей у больных тиреотоксикозом по сравнению с контрольной группой

Процент снижения МПКТ у больных тиреотоксикозом  по сравнению с лицами контрольной группы составил в позвоночнике – 7,1%, в проксимальном отделе бедренной кости справа – 11,2%, слева – 11,6% и в среднем – 11,3%.

       Значения Т-критерия, показывающие отклонения от значений плотности костной ткани лиц молодого возраста, у больных тиреотоксикозом колебались в позвоночнике от -3,1 до 2,4 SD, в проксимальном отделе бедренной кости справа от -2,6 до 1,5 SD, слева – от -2,7 до 1,7 SD, в среднем  составив от -0,4 до -0,5 SD соответственно. В контрольной группе средние показатели Т-критерия составили 0,5 и 0,4 соответственно (р<0,05).

       Значения Z-критерия (возрастная норма МПКТ) у больных тиреотоксикозом колебались в позвоночнике от -2,8 до 2,4 SD, в проксимальном отделе бедренной кости справа от -2,6 до 1,8 SD, слева – от -2,5 до 1,6 SD, в среднем составив -0,25 и -0,39 SD соответственно. В контрольной группе средние показатели Z-критерия составили 0,5 и 0,4 соответственно (р<0,05).

       Проведенный корреляционный анализ показал статистически значимую умеренную отрицательную связь между МПКТ и возрастом пациентов в позвоночнике (r = -0,41, р<0,05) и в проксимальном отделе бедренной кости (r = -0,36, р<0,05) , а также слабую корреляционную связь с длительностью тиреотоксикоза (r = -0,19,  в позвоночнике, r = -0,18 в области бедра; р<0,05) и тяжестью заболевания статистически значимую только для бедра (r = -0,17; р<0,05), но не для позвоночника.

       Положительная корреляционная связь обнаружена между МПКТ в позвоночнике,  в проксимальном отделе бедренной кости и ростом ( r = 0,25 в позвоночнике, r = 0,17; р<0,05 в бедре), весом (r = 0,27 в позвоночнике, r=0,15 в бедре; р<0,05).  Отмеченная  корреляционная взаимосвязь выявлена также между уровнем св.Т4 и МПКТ  (r = 0,17), преимущественно  в бедренной кости.

       Следует отметить, что денситометрические показатели не соответствовали данным рентгенологического обследования, проведенного раннее больным, характеризующихся отсутствием костной патологии.

       На втором этапе исследования, учитывая, что МПКТ достоверно снижается после менопаузы, и последняя является одним из основных факторов риска развития остеопороза, нами проведено сравнение МПКТ у женщин с сохраненной менструальной функцией, страдающих тиреотоксикозом, и у пациенток в постменопаузе.

       У женщин с сохраненной менструальной функцией остеопороз в одной из двух зон сканирования выявлен – у 3 (4%),  остеопения -  у 29 (38,7% ) пациентов.         У больных женщин в постменопаузе, страдающих тиреотоксикозом, остеопороз в одной из двух локализаций – поясничном отделе позвоночника и/или в проксимальном отделе бедренной кости – выявлен у 4 (16%), остеопения – у 20 (80%), то есть снижение МПКТ имело место у 24 (96%)  пациенток. Процент  снижения плотности костной ткани составил в позвоночнике 13,7 % (1,072 г/см2  у женщин с сохраненным менструальным циклом по сравнению  0,925 г/см2 у женщин постменопаузального периода) и 12,3% -  в проксимальном отделе бедренной кости  (0,888 г/см2  против 0,779 г/см2 соответственно).  Пониженные  показатели МПКТ в обеих зонах сканирования выявлены как у больных тиреотоксикозом женщин с сохраненным менструальным циклом, так и пациенток постменопаузального периода с большей выраженностью изменений в последней группе (р<0,001). Наибольшее снижение плотности костной ткани имело место в локализациях, представленной трабекулярной тканью, где различия превышали 10%.

У женщин контрольной группы, не имеющих факторов риска развития вторичного остеопороза, как  у лиц с сохраненным менструальным циклом, так и  женщин постменопаузального периода остеопороз не был выявлен, а остеопения выявлена только у 7 лиц постменопаузального периода.  Процент  снижения плотности костной ткани составил в позвоночнике 13,1% (1,220 г/см2  у женщин с сохраненным менструальным циклом по сравнению  1,060 г/см2 у женщин постменопаузального периода) и 3,7% - в проксимальном отделе бедренной кости (0,987 г/см2  против 0,950 г/см2 соответственно).  Более  низкие показатели МПКТ в обеих группах имели место лишь  в проксимальном отделе бедренной кости.

Выявлено достоверное отрицательное влияние избытка тиреоидных гормонов на МПКТ женщин как репродуктивного, так и постменопаузального периодов по сравнению с женщинами контрольной группы. Более выраженные изменения отмечались у женщин постменопаузального периода.

Показатели Т-критерия в позвоночнике у  женщин, больных тиреотоксикозом  с сохраненным менструальным циклом, колебались от -3,1 SD до 2,3 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -2,6 SD до 1,5 SD, в среднем составив -0,3 SD и -0,4 SD соответственно. У лиц контрольной группы средние показатели Т-критерия в этих областях составили 0,9 SD и 0,3 SD (р<0,05).

Показатели Z-критерия в позвоночнике у  женщин больных тиреотоксикозом колебались от -2,8 SD до 2,4 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -2,6 SD до 1,6 SD, в среднем составив -0,2 SD и -0,2 SD соответственно (рис.9). У лиц контрольной группы средние показатели Z-критерия в этих областях составили 1,0 SD (р<0,001) и 0,4 SD (р<0,05).

Показатели Т- критерия у пациенток же с тиреотоксикозом постменопаузального периода составили в позвоночнике (-1,6 SD) и в проксимальном отделе бедренной кости ( -1,3 SD) и были достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы, находящихся в постменопаузальном периоде (-0,4 SD и 0,1 SD), (р<0,05).

Средние показатели Z-критерия у больных тиреотоксикозом постменопаузального периода колебались в пределах -1,1 SD в области позвоночника и -1,0 SD в проксимальном отделе бедра и были достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы ( р<0,05), составивших -0,1 SD и 1,0 SD соответственно. 

Следует отметить, что остеопенический синдром чаще выявлен во всех группах обследованных женщин, имеющих указание в анамнезе на многорождаемость (количество родов 4 и более). В частности, поражение костной ткани в группе пациенток с многорождаемостью в анамнезе женщин с сохраненной менструальной функцией наблюдалось в 53%, в группе женщин постменопаузального периода – 83,3%  и  в контрольной группе – 33,3%.

Таким образом, у женщин, страдающих тиреотоксикозом, МПКТ в позвоночнике и в проксимальном отделе бедренной кости оказалась статистически значимо ниже, чем у женщин контрольной группы, стратифицированной по возрасту. Наибольшее снижение МПКТ выявлено у пациенток  в постменопаузальном периоде, но степень убыли костной ткани была более выражена у женщин с тиреотоксикозом с сохраненной менструальной функцией при сравнении с контрольной группой.

На третьем этапе исследований нами проанализирована степень снижения МПКТ у мужчин с тиреотоксикозом по сравнению с  лицами контрольной группы.

Проявления  остеопороза  у мужчин, страдающих тиреотоксикозом, не были выявлены ни в одной из двух зон сканирования, а явления остеопении составили  23,3% (7 чел.). У мужчин контрольной группы остеопороз также не был выявлен, а проявления  остеопении были обнаружены у  16,6% (2 чел.). Остеопения  у мужчин, страдающих тиреотоксикозом, наблюдалась чаще в проксимальном отделе бедренной кости (р<0,05) по сравнению с изменениями в позвоночнике.

Мужчины, страдающие тиреотоксикозом, имели меньший вес, рост и индекс массы тела по сравнению с мужчинами контрольной группы (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Процент  снижения показателей МПКТ в позвоночнике составил 3,5%, в проксимальном отделе бедренной кости – 14,2%.  Наибольшее снижение плотности костной ткани также имело место в локализациях, представленных трабекулярной тканью.

Показатели Z-критерия в позвоночнике у этих мужчин колебались от  -1,4 SD до 2,1 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -1,8 SD до 1,0 SD, в среднем составив 0,3 SD и -0,2 SD соответственно. У лиц контрольной группы средние показатели Z-критерия в этих областях составили 0,5 SD и 0,8 SD (р>0,05 и р<0,05).

Показатели Т-критерия в позвоночнике у этих мужчин колебались от  -1,5 SD до 1,9 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -1,9 SD до 1,1 SD, в среднем составив 0,5 SD и -0,1 SD соответственно. У лиц контрольной группы средние показатели Т-критерия в этих областях составили 0,9 SD и 0,7 SD (р>0,05 и р<0,05).

Таким образом, у мужчин, страдающих тиреотоксикозом,  МПКТ в проксимальном отделе бедренной кости оказалась статистически значимо ниже, чем у мужчин контрольной группы, стратифицированной по возрасту. Существенных изменений МПКТ в позвоночнике в наших наблюдениях не отмечалось.

Исследование  показателей кальций-фосфорного обмена,  костного метаболизма у больных  тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита.

       Проведен анализ значений биохимических показателей кальций-фосфорного обмена у больных тиреотоксикозом. У всех обследованных больных тиреотоксикозом (75 женщин с сохраненным менструальным циклом,  25 женщин постменопаузального периода и 30 мужчин) показатели кальция и фосфора в крови соответствовали референтным значениям. Уровень щелочной фосфатазы (маркера костеобразования) - превышал норму  у 51 (68%) женщин с сохраненной менструальной функцией, у 21 (84%) постменопаузальных женщин и у 24 (80%) мужчин с тиреотоксикозом (р<0,001). Показатели ионизированного кальция во всех группах был низким (р<0,05). Также было выявлено повышенное выделение кальция с мочой (р<0,001) и тенденция к снижению  экскреции фосфора с мочой по сравнению с контрольной группой. Все данные приведены в  таблице 2.

Таблица 2

Показатели тиреоидной функции, кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных тиреотоксикозом

Пара-метры

               Больные тиреотоксикозом

Контрольная группа

Муж.

Жен.с сохр.менс.ц.

Жен.пост-

мен.

периода

Муж.

Жен.с сохр.менс.ц.

Жен.пост-

мен.

периода

Кол-во

30

75

25

12

12

15

Воз.годы

40,1±1,7

34,3±0,9

53,9±1,2

35,3±2,7

34,3±1,6

54,6±0,8

ТТГ, мЕД/л

0,20±0,04

0,29±0,07

0,18±0,06

0,92± 0,07

1,16±0,09

1,21±0,08

св.Т4, пмоль/л

27,0±1,82

23,4±1,22

26,0±2,01

13,9± 0,94

14,3±0,81

14,4±0,89

св.Т3, пмоль/л

6,16±0,69

5,86±0,48

6,69±1,37

1,52± 0,13

2,29±0,21

2,32±0,19

Ca ммоль/л

2,22±0,08

2,23±0,03

2,19±0,06

2,45± 0,05

2,36±0,04

2,24±0,08

P

ммоль/л

1,09±0,03

1,1±0,02

1,05±0,04

1,17± 0,03

1,23±0,03

1,09±0,05

ЩФ

Е/л

318,2±13,2

313,8±16,6

402,2±33,8

215,5±10,5

168,8±14,2

196,9±11,3

Са2-

0,96±0,03

0,9±0,02

0,86±0,03

0,97± 0,02

0,97±0,02

0,98±0,02

CaU мг/сут

726,9±72,7

661,3±40,9

970,4±77,4

375,8±37,7

427,8±39,1

424,5±32,3

РU

мг/сут

14,4±0,71

16,5±0,64

13,6±0,93

15,3± 1,78

14,3±1,47

14,1±1,42

Оксипр. В моче

85,13±15,5

97,85±11,0

132,6±24,0

37,37±2,19

25,05±0,98

28,71±1,55

Нами проведен корреляционный анализ показателей МПКТ и щелочной фосфатазы у больных тиреотоксикозом в зависимости от пола и возраста. Выявлена  умеренная связь в проксимальном отделе бедренной кости (r=-0,3), при отсутствии связи в области  позвоночника у женщин с сохраненной менструальной функцией; у женщин постменопаузального периода корреляционная связь  отмечена как в проксимальном отделе бедренной кости (r=-0,2), так  и в позвоночнике (r=-0,36);  у больных тиреотоксикозом мужского пола корреляционной связи ни в области бедра и  ни в позвоночнике  не было выявлено. Кроме того, выявлена умеренная положительная корреляционная связь между уровнем св.Т4 и МПКТ в позвоночнике (r=0,30) и в проксимальном отделе бедренной кости (r=0,35) у женщин с сохраненной менструальной функцией, а у женщин постменопаузального периода выявлена отрицательная корреляционная связь в позвоночнике (r=-0,26) и в проксимальном отделе бедренной кости (r=-0,33). В группе больных мужчин тиреотоксикозом обнаружена положительная умеренная корреляционная связь лишь в проксимальном отделе бедренной кости (r=0,28), но не в области позвоночника.

В процессе обследования больных тиреотоксикозом содержание оксипролина в суточной моче составляло от 30,00 до 224,75 мг/сут (средний уровень у мужчин с тиреотоксикозом – 85,13±15,48 мг/сут (р<0,05), у женщин с сохраненной менструальной функцией – 97,85±10,98 мг/сут (р<0,001), у женщин постменопаузального периода – 132,59±24,0 мг/сут (р<0,05) ), что указывало на повышенное его содержание в указанных группах пациентов. В  контрольной группе общий оксипролин в моче составил: у мужчин - 37,37±2,19мг/сут,  у женщин с сохраненным менструальным циклом - 25,22±0,98 мг/сут, у постменопаузальных женщин - 28,71±1,55 мг/сут. Проведенный  корреляционный анализ показал статистически значимую умеренную взаимосвязь между МПКТ и уровнем оксипролина в моче в группе мужчин больных тиреотоксикозом (r=0,57 для позвоночника и  r=0,36 - проксимального отдела бедренной кости). В группе пациентов тиреотоксикозом женщин с сохраненной менструальной функцией отмечена отрицательная корреляция (r=-0,21 для проксимального отдела бедренной кости), при отсутствии корреляционной зависимости  в области  позвоночника. В группе больных женщин тиреотоксикозом постменопаузального периода выявлена статистически значимая корреляционная связь (r=-0,30 для позвоночника и r-0,73 для проксимального отдела бедренной кости). Кроме того, выявлена  умеренная корреляционная связь между уровнем св. Т4 и оксипролином мочи (r=-0,36 для мужчин, r=-0,56 для женщин с сохраненной менструальной функцией и r=0,46 для женщин постменопаузального периода).

Наряду с повышенным уровнем оксипролина в моче, у обследованных больных тиреотоксикозом всех 3 групп отмечалось достоверное увеличение (р<0,05) содержания -CTx, наиболее информативного показателя костной резорбции. Так, средний уровень  -CTx у мужчин с тиреотоксикозом составил 1,834±0,11нг/мл, у женщин с сохраненной менструальной функцией -1,776± 0,08нг/мл, у женщин постменопаузального периода – 1,928±0,05нг/мл. В контрольной группе содержание -CTx составило: у мужчин – 0,834±0,13нг/мл, у женщин с сохраненным менструальным циклом – 0,769±0,05нг/мл, у постменопаузальных женщин – 0,823±0,10нг/мл. Проведенный корреляционный анализ также показал статистически значимую умеренную взаимосвязь между МПКТ и содержанием  -CTx в группе мужчин больных тиреотоксикозом (r=0,42 для позвоночника и  r=-0,69 – проксимального отдела бедренной кости). В группе больных тиреотоксикозом женщин с сохраненной менструальной функцией также отмечена отрицательная корреляция (r=-0,43 как для проксимального отдела бедренной кости, так и для области позвоночника  r=-0,21). В группе  пациентов с тиреотоксикозом женщин постменопаузального  периода также выявлена статистически значимая корреляционная связь (r=-0,66 для проксимального отдела бедренной кости и для позвоночника r=-0,19). Обнаружена умеренная корреляционная связь между уровнем св.Т4 и  -CTx в группе мужчин (r=0,92), -  женщин с сохраненной менструальной функцией (r=0,13) и в группе женщин постменопаузального периода (r=0,23).

  Таким образом, у обследованных больных тиреотоксикозом, как у мужчин, так и у женщин с сохраненным менструальным циклом и постменопаузального периода обнаружено ускорение процессов костного обмена, особенно усилена костная резорбция.

Влияние дифференцированной терапии препаратами кальция и бифосфонатами на фоне достигнутого эутиреоидного состояния в профилактике и лечении остеопенического синдрома при тиреотоксикозе в условиях йодного дефицита.

Сопоставление исходных данных, характеризующих состояние костного метаболизма, и указанных показателей в процессе лечения препаратами остеотропного ряда выявило  достоверное улучшение состояния костной ткани,  выражающееся в увеличении костной минеральной плотности и снижении уровня оксипролина в моче в группах пациентов, получавших терапию препаратами Кальция-Д3-Никомед и Бонвива. При исходных показателях, характеризующих состояние костной ткани в  группе больных  женщин  в проекции L1-L4 -2,16±0,40; в Total Left -2,09±0,27; в Total Right -2,14±0,13; в Total Mean -2,11±0,15;  в динамике лечения отмечено достоверное улучшение приведенных данных  в проекции L1-L4 -0,80±0,39; в Total Left -1,09±0,20; в Total Right -1,0±0,06; в Total Mean -1,04±0,10 (р<0,001), при отсутствии достоверных различий в группе больных тиреотоксикозом не получавших терапию препаратами остеотропного ряда (р>0,1).

Аналогичные результаты получены и в группе мужчин больных тиреотоксикозом с костными нарушениями, получавших терапию препаратом Кальций-Д3-Никомед. Так, исходно была определена остеопения по Z-критерию в показателях:  L1-L4 –0,84±0,46; в Total Left - -1,14±0,22; в Total Right - -1,31±0,18; в Total Mean - -1,24±0,19. Через год от начала лечения препаратом Кальций-Д3-Никомед отмечалась следующая динамика МПКТ: L1-L4  +0,03±0,19; в Total Left +0,07±0,21; в Total Right +0,16±0,21; в Total Mean +0,11±0,22.

Применение  препаратов кальция и витамина Д3 в условиях йодного дефицита у больных с тиреотоксикозом и остеопенией сохраняет массу кости как в позвонках, так и проксимальных отделах бедра. Дифференцированное же применение препарата Бонвива  при явлениях  остеопороза оказывает высокий терапевтический эффект. Следовательно, указанные препараты надежно обеспечивают лечение и профилактику остеопатий у больных тиреотоксикозом, особенно в условиях йодного дефицита.

Выводы

  1. У больных, страдающих тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита, минеральная плотность костной ткани достоверно ниже, а частота остеопороза и остеопении выше по сравнению с популяционными показателями лиц соответствующего возраста.
  2. Снижение минеральной плотности костной ткани у больных тиреотоксикозом, в отличии от контрольной группы, выявлено как у постменопаузальных , так у женщин с сохраненной менструальной функцией. Эти данные указывают на выраженное неблагоприятное влияние повышенного уровня тиреоидных гормонов на МПКТ женщин тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита. Отмечена взаимосвязь костных поражений с многорождаемостью в анамнезе.
  3. При анализе маркеров костного метаболизма у больных тиреотоксикозом выявлено ускорение костного обмена, особенно костная резорбция. Установлена корреляционная связь повышенного уровня гормонов щитовидной железы (св.Т4) с маркерами костного обмена и минеральной плотности костной ткани. Длительность  тиреотоксикоза имела отрицательную корреляцию с МПКТ, как для позвоночника, так и для проксимального отдела бедренной кости. Костный обмен ускоряется на фоне активного тиреотоксикоза, это подтверждается выявленной корреляцией между уровнем св. Т4 и уровнем оксипролина, а также уровнем св.Т4 и содержанием -СТх.
  4. Выявлено достоверное улучшение состояния костной ткани, выражающееся в увеличении костной минеральной плотности при проведении дифференцированной терапии препаратами остеотропного ряда. Применение препаратов  Кальций-Д3- Никомед и Бонвива способствует улучшению МПКТ в позвонках и в проксимальных отделах бедра у больных тиреотоксикозом с остеопеническим синдромом. Указанные препараты следует использовать в профилактике и лечении остеопороза и остеопений у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита на фоне достижения эутиреоидного состояния.

Практические рекомендации

  1. Полученные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани и частоте остеопенического синдрома у больных с тиреотоксикозом целесообразно использовать в работе учреждений практического здравоохранения для своевременного оказания диагностической, профилактической и лечебной помощи больным с тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита.
  2. Больным с тиреотоксикозом обосновано проводить денситометрическое обследование, как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедренной кости, что необходимо учесть  в работе лечебных учреждений (рац. предлож. №3201/Р-418 от 06.06.2009г).
  3. В рамках первичной профилактики остеопороза, всем больным тиреотоксикозом необходимо, особенно женщинам, входящим в группу повышенного риска развития остеопороза, назначение препаратов кальция,  витамина Д и продуктов питания с достаточным содержанием указанных веществ.
  4. Женщины с тиреотоксикозом, имеющие прогностически значимые факторы риска развития остеопороза (длительность тиреотоксикоза, его тяжесть, постменопаузальный период, многорождаемость в анамнезе) должны быть выделены в группу повышенного риска развития остеопороза.
  5. Рекомендуемая схема дифференцированной терапии препаратами остеотропного ряда должна широко применяться при лечении больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита для предупреждения остеопороза и переломов костей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Анварова Ш.С. О вторичном остеопорозе / Ш.С. Анварова, Н.Ф.Ниязова. // Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ.  Душанбе, 2008. – С.88-89.
  2. Анварова Ш.С. Состояние костной системы и фосфорно-кальциевого обмена при некоторых эндокринных заболеваниях / Ш.С. Анварова, Н.Ф.Ниязова. // III Российский конгресс по остеопорозу с международным участием. Екатеринбург, 2008. – С.118-119.
  3. Анварова Ш.С. Костно-метаболические нарушения при тиреотоксикозе в условиях йодного дефицита/ Ш.С. Анварова, Н.Ф.Ниязова. // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – Москва,  2009. – С. 24-25.
  4. Ниязова Н.Ф.  Костный метаболиз и показатели кальций-фосфорного обмена у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита в Таджикистана / Н.Ф.Ниязова. // Материалы I съезда травматологов- ортопедов Таджикистана с международным участием. - Здравоохранения Таджикистана Приложения к журналу. – Душанбе, 2009. - №1. – С.148-149.
  5. Анварова Ш.С. Тиреоидные гормоны и костная ткань (обзор литературы) / Ш.С. Анварова, Н.Ф.Ниязова. // Ж. Известия Академии Наук Республики Таджикистан. -2009. - №1 (166). – С.72-77.
  6. Ниязова Н.Ф.  К вопросу профилактики и лечения остепатий у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита / Н.Ф.Ниязова, Ш.С. Анварова. // 58-годичная научно-практическая конференция с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященная 100-летию академика К.Т.Таджиева. - Душанбе, 2010.- С.304.
  7. Анварова Ш.С. К оценки состояния костной ткани у женщин, больных тиреотоксикозом, в условиях йодного дефицита / Ш.С. Анварова, Н.Ф.Ниязова. // Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. – Душанбе, 2010. - том 53. - №11. – С.889-892.
  8. Ниязова Н.Ф.  Некоторые показатели минеральной плотности костной ткани и кальций-фосфорного обмена у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита / Н.Ф.Ниязова, Ш.С. Анварова. // Ж. Вестник Авиценны. – Душанбе, 2010. - №3. – С.100-104.
  9. Анварова Ш.С. Динамика минеральной плотности костной ткани у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита при достижении эутиреоидного состояния и лечения препаратами остеотропного ряда / Ш.С. Анварова, Н.Ф.Ниязова. // Материалы международного медицинского конгресса "Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европы". - Москва, 2011. – С.17-18.

Рационализаторские предложения:

  1. Ниязова Н.Ф. Анварова Ш.С. Способ ранней диагностики поражения костной ткани при тиреотоксикозе в условиях йодного дефицита №3201/Р-418.  06.06.2009г.
  2. Ниязова Н.Ф. Анварова Ш.С. Авлоев Х.Х. Способ ранней диагностики резорбции костной ткани у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита №3252-Р-458. 08.10.2010г.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.