WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Козак Юлия Владимировна

СОЧЕТАННАЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:                        доктор медицинских наук

                                                       Киселева Татьяна Вячеславовна

Официальные оппоненты:                        доктор медицинских наук, профессор

Кулешов Виталий Михайлович

(Новосибирский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета)

доктор медицинских наук

Овсянникова Татьяна Викторовна

(Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук, Центр новых медицинских технологий, г. Новосибирск, заведующий лабораторией проблем репродукции)

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Защита диссертации состоится « 19 » июня 2012 г. в 17.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (8-383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан « 18 » мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета                                К.Ю.Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, они продолжают оставаться одними из наиболее распространенных инфекционных осложнений в акушерской практике, занимают одно из первых мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестационного пиелонефрита, по данным различных авторов, составляет 17,4 % – 23,2 % [Пытель Ю.А. и др.,1996; Глобочко П.В. и др., 2006; Довлатян А.А., 2008; Morgan K.L., 2004; Herraiz M.A. et al., 2005; Kora N. еt al., 2008]. В Российской Федерации количество гнойно-деструктивных форм пиелонефрита беременных, требующих хирургического лечения, иногда с удалением почки, по-прежнему остается достаточно высоким – 19,8 % среди всех заболеваний мочевых путей [Морозов Д.В., 2003; Федченков В.В., 2004; Аляев Ю.Г. и др., 2008; Simon I. et al., 2008]. Увеличение частоты гестационного пиелонефрита у беременных в настоящее время связано с изменением характера микрофлоры, ее резистентностью к антибактериальным препаратам, ростом числа врожденных патологий, недостатком  мер первичной и вторичной профилактики. Сочетание беременности и инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (особенно на фоне аномалий развития) всегда сопровождается развитием таких осложнений течения беременности и родов для матери и плода, как невынашивание, преждевременные роды, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и его гипоксия, внутриутробное инфицирование плода [Оржоникидзе Н.В. и др., 2010]. По данным отечественных и зарубежных ученых, внутриутробная инфекция встречается у 28,2 % – 36,8 % детей, рожденных живыми, и в 11 % –45 % случаев приводит к перинатальным потерям. Течение острого гестационного пиелонефрита сопровождается выраженной интоксикацией, нарушением микроциркуляции, ишемией в пораженной почке, угнетением клеточного и гуморального иммунитета, развитием системной воспалительной реакции. В условиях эндогенной интоксикации происходит расстройство всех видов обмена, детоксицирующие системы не в состоянии справиться с выведением токсичных продуктов. Если учесть, что полное выздоровление при острых воспалительных процессах в почках на фоне проводимой традиционной терапии не превышает 70 %, то проблема приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость. До 5 % бюджета Минздравсоцразвития России тратится ежегодно на последствия перенесенных пиелонефритов. Поэтому разработка и внедрение в практику новых методов лечения представляется крайне актуальной и важной [Лоран О.Б. и др., 2010; Синякова Л.А. и др., 2008].

Многоуровневость воспаления как общей реакции организма и узконаправленность любого медикаментозного воздействия оправдывает изучение проявлений эндотоксикоза и обоснование поиска более простых, доступных безопасных и усовершенствованных методов лечения, направленных на купирование воспалительного процесса и коррекцию эндотоксикоза.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения беременных с острым гестационным пиелонефритом за счет применения экстракорпоральных методов детоксикации с использованием мембранного плазмафереза и энтеросорбентной терапии.

Задачи исследования

1.        Изучить гематологические и биохимические маркеры эндогенной интоксикации при остром гестационном пиелонефрите и в условиях его экстракорпоральной коррекции.

2.        Исследовать динамику течения воспалительного процесса в почках при остром гестационном пиелонефрите в условиях применения мембранного плазмафереза или энтеросорбентной терапии и их сочетания.

3.        Провести сравнительный анализ эффективности  экстракорпоральной детоксикации в лечении острого гестационного пиелонефрита при использовании предложенных методик.

Научная новизна. Впервые проведен клинико-лабораторный мониторинг течения эндотоксикоза и воспалительного процесса в почках при остром гестационном пиелонефрите в условиях сочетанной экстракорпоральной детоксикации.

Изучена эффективность применения энтеросорбента СУМС-1 в комплексной терапии острого гестационного пиелонефрита.

Впервые на основании сравнительного анализа научно обоснована высокая эффективность методики сочетанного применения экстракорпоральных методов детоксикации (мембранного плазмафереза и энтеросорбента СУМС-1) в терапии острого гестационного пиелонефрита у беременных.

Практическая значимость. Полученные в работе данные расширяют современные возможности лечения беременных с острым гестационным пиелонефритом.

Обоснована целесообразность применения экстракорпоральных методов детоксикации в сочетании с традиционной терапией при лечении острого гестационного пиелонефрита у беременных женщин.

Сочетанное использование мембранного плазмафереза и энтеросорбентной терапии позволяет уменьшить курсовую дозу антибиотика и сократить длительность лечения беременных с острым гестационным пиелонефритом в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1.        Применение энтеросорбентной терапии или мембранного плазмафереза купирует эндогенную интоксикацию у беременных с острым гестационным пиелонефритом, что подтверждается данными клинических и лабораторных показателей.

2.        Сочетанное использование экстракорпоральной детоксикации и традиционной терапии при лечении беременных женщин с острым гестационным пиелонефритам обеспечивает быструю и эффективную коррекцию показателей эндотоксикоза.

3.        Применение экстракорпоральных методов детоксикации уменьшает курсовую дозу антибиотика и сокращает длительность пребывания беременных с острым гестационым пиелонефритом в стационаре, что позволяет провести эффективное лечение с меньшими экономическими затратами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2008). Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на XV международной научно-практической конференции «Мать и Дитя в Кузбассе» (Кемерово, 2011), на итоговой научно-практической конференции врачей Городской клинической больницы № 25 «Оптимизация лечебной тактики у больных с неотложными заболеваниями» (Новосибирск, 2011), на III международной научно- практической конференции врачей «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 2011), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008, 2009, 2011).

Внедрение результатов работы. Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр акушерства и гинекологии (по теме «Беременность и инфекции мочевыводящих путей») Новосибирского государственного медицинского университета. Предложенные методы терапии используются в работе отделения патологии беременных и отделении реанимации и интенсивной терапии городского нефрологического центра Городской клинической больницы № 25, Городского перинатального центра (г. Новосибирск) и рекомендованы для внедрения в практику акушерских отделений.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах печатного текста и проиллюстрирована 30 таблицами, 27 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В списке цитируемой литературы указаны 267 источников, из них 138 отечественных и 129 зарубежных авторов.

Работа прошла экспертизу локального этического комитета Новосибирского государственного медицинского университета (протокол заседания № 11 от 05.03.2009 г.), получено информированное добровольное согласие беременных женщин на медицинские манипуляции и процедуры (проведение вышеназванных исследований).

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в отделении патологии беременных, городском нефрологическом центре родильного дома Городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска с 2005 по 2010 гг. Обследовано 120 беременных женщин с острым недеструктивным гестационным пиелонефритом, получавших консервативную терапию.

Критерии включения в исследование: беременные в I-II триместре с клинически установленным впервые диагнозом острого гестационного пиелонефрита, подтвержденного клинико-лабораторными, микробиологическими и ультразвуковыми данными.

Критерии исключения: беременные с наличием другой сопутствующей экстрагенитальной патологии в  стадии обострения, обострением хронического пиелонефрита; отказ беременной  от участия в исследовании.

Информация о пациентах вносилась в разработанную нами карту обследования.

Диагноз острого гестационного пиелонефрита устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ. Состояние пациенток определялось как средней степени тяжести. Клинически значимым считалась микробная колонизация 103 КОЕ/мл для энтеробактерий [E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и другие] при наличии клинико-лабораторных критериев ИМВП; 104 КОЕ/мл для всех других уропатогенов, независимо от клинических проявлений.

В зависимости от метода лечения беременные разделены на 4 группы по 30 человек в каждой группе: 1-я (основная) группа – представлена беременными, которым проводился мембранный плазмаферез и энтеросорбентная терапия в сочетании с традиционным лечением; 2-я группа – представлена беременными, которым проводился мембранный плазмаферез в сочетании с традиционной терапией; 3-я группа – представлена беременными, получавшими энтеросорбентную терапию в сочетании с традиционным лечением; 4-я группа – представлена беременными, которым проводилась традиционная терапия.

При проведении лечения пациентки 1-й и 3-й групп получали пероральную энтеросорбентную терапию с применением углеродминерального энтеросорбента СУМС-1  в среднетерапевтической дозировке: 30 грамм в сутки per os за 30 минут до приема пищи по 1 столовой ложке (10 грамм) в виде порошка, три раза в день 7 суток (курсовая доза 210 грамм).

Пациенткам 1-й и 2-й групп в 1-2 сутки проводился мембранный плазмаферез на аппарате «Гемофеникс» или SORVOLL RC 3C с кратностью процедур от 1-х до 3-х, с удалением 300-400 мл плазмы и возмещением объема циркулирующей крови кристаллоидами в объeме 1 : 1 или 1 : 2. Традиционная терапия включала в себя этиотропную антибактериальную, инфузионную, симптоматическую, фитоуросептическую, позиционную терапию на фоне нормального пассажа мочи. Все женщины находились под наблюдением акушера-гинеколога, реаниматолога, нефролога, уролога.

Основная и контрольные группы сопоставимы по возрасту, паритету, срокам беременности и акушерскому и гинекологическому анамнезу. Следовательно, группы были сопоставимы, проведение сравнения групп правомочно. Оценка представленных показателей проводилась при поступлении на 3-е, 5-е, 7-е сутки лечения.

Эффективность проводимой терапии включала в себя следующие критерии:

– исчезновение клинических симтомов заболевания;

– нормализация лабораторных показателей, в т.ч. нормализация анализов мочи, прекращение лейкоцитурии и отсутствие клинически значимой бактериурии;

– улучшение показателей ультразвукового исследования почек.

Алгоритм обследования беременных с острым пиелонефритом  включает в себя:

1.        Клинико-анамнестические данные.

2.        Лабораторные показатели, включающие гемограмму, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, молекулы средней массы), общий анализ мочи, исследование мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, определение скорости клубочковой фильтрации, исследование суточного белка в моче.

3.        Микробиологическое исследование мочи и отделяемого из цервикального канала с идентификацией возбудителя, определением степени микробной колонизации, чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

4.        Ультразвуковое исследование почек, плода и допплерометрия.

Специальные методы исследования определения степени эндотоксикоза:

– по температурной кривой (температура измерялась ртутным термометром в подмышечной области  с точностью до 0,10С);

– по показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который определялся по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1950);

– по гематологическому показателю интоксикации (Васильев В.С., Комар В.И., 1983), который рассчитывался по формуле (последние два показателя получены из специальных поправочных таблиц):

ГПИ = ЛИИ КL Ксоэ,

где ГПИ – гематологический показатель интоксикации,

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации,

КL – поправочный коэффициент на лейкоцитоз,

Ксоэ – поправочный коэффициент на СОЭ;

– по уровню молекул средней массы (МСМ), определение которого проводили экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриэлян и соавтор. (1985);

– по уровню общего белка в плазме крови. Содержание общего белка определяли колориметрическим методом с помощью биуретовой реакции;

– по уровню креатинина и мочевины в плазме крови. Расчет проводился по калибровочному графику.

Ультразвуковые исследования органов мочеполовой системы и плода пациенткам с острыми пиелонефритами проводились аппаратами  “ALOKA-500 SSD”  и “TOSHIBA-SAL 38A” (Япония). В качестве сравниваемых параметров при ультразвуковых исследованиях почек анализировались длина, толщина, контуры почек, эхогенность паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, экскурсия почек при дыхании. При ультразвуковых исследованиях плода анализировались аномалии плацентации, ультразвуковые признаки изменений в плаценте и околоплодных водах, наличие много- или маловодия.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2.6, Serial Number 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, version 2.13. Представленные в работе рисунки и таблицы представлены в виде выборочного среднего арифметического и стандартной ошибки среднего значения (М ± m) с применением прикладной программы Microsoft Excel. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверностой вероятности 95 % (р < 0,05) по парному критерию Стьюдента. Исследование характеризуется как клиническое, рандомизированное, открытое.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что основная и контрольные группы представлены молодыми женщинами репродуктивного возраста (средний возраст в основной группе составил 25 ± 0,88 лет, во 2-й группе 23,5 ± 0,85 года, в 3-й группе 23,8 ± 0,86 года, в 4-й группе 23,6 ± 0,78 года; р > 0,05). Предгравидарный фон был неблагоприятным. Заболеваемость в исследуемых группах существенно не отличалась друг от друга. Обращает внимание высокий процент перенесенных инфекций в детском возрасте – у 47 беременных (39,2 %), заболеваемости хроническим тонзиллитом у 39 беременных (32,5 %). Инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных в 1-й группе составил 1,3; в группах сравнения – 1,28; 1,36; 1,22 соответственно. Среди сопутствующих соматических заболеваний  наиболее часто наблюдались: анемия у 25 (20,8 % ), нейро-циркуляторная дистония у 24 беременных (20 % ), гастрит у 10 беременных (10 %). Основной контингент среди обследуемых групп представлен: домохозяйки – 38 (31,7 %), трудящиеся – 56 (46,7 %), учащиеся 26 (21,7 %). У 7 обследуемых (5,8 %)  впервые выявлены врожденные аномалии развития мочевыводящих путей, у 8 (6,7 %) МКБ, у 10 (8,3 %) гидронефротическая трансформация почек. Обращает внимание в анамнезе  высокий процент  перенесенных гинекологических заболеваний, лидирующее место среди которых – эрозия шейки матки у 56 (46 %) женщин, генитальный кандидоз у 37 (30,8 %) женщин, трихомоноз у 21 (17,5 %), хронический аднексит у 25 (20,8 %).

Клинические проявления острого гестационного пиелонефрита имели  яркий характер с типичными клинико-лабораторными проявлениями. При поступлении в стационар все женщины предъявляли жалобы на повышенную температуру тела, лихорадку, боли в поясничной области, слабость, потливость, тошнота. Одними из частых признаков были: слабость, недомогание у всех обследуемых (100 %), гипертермия, повышение температуры тела свыше 38 0С отмечено у 25 (83,3 %) основной группы, у 20 (66,7 %) 2-й группы, у 27 (90 %) 3-й, у 24 (80 %) 4-й. У 114 беременных (95 %) отмечался  болевой синдром, боли носили постоянный, тупой, тянущий характер, озноб наблюдался у 44 беременных (36,7 %), тахикардия у 46 (38,3 %), тошнота, рвота встречались у 22 (18,3 %), одышка у 17 (14 %). Изменения в анализах мочи (протеинурия, лейкоциурия, бактериурия) выявлены у всех обследуемых, не встречались изолированно, а обнаруживались в сочетании. У 25 беременных (20,8 %) наблюдалась гипоизостенурия.

В гемограмме средние показатели не имели существенных различий. У всех обследуемых наблюдалось повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 49 (40,8 %) отмечено появление незрелых форм, лимфоцитопения наблюдалась у 74 беременных (61,7 %).

При анализе показателей периферической крови имело место понижение содержания гемоглобина. Анемический синдром наблюдался у 73 (60,8 %) исследуемых женщин, что связано как с гестационным процессом, так и (или) угнетением эритропоэза за счет снижения эритропоэтина в почках и эндогенной интоксикации, что сопоставимо с данными [Франк М.А., 2009; Емельянова Т.Г., 2006; Шехтман М.М., 2003; Hill J.B., 2005].

Наиболее частым ультразвуковым признаком было увеличение объема почек – 112 (93,3 %), расширение чашечно-лоханочной системы почек – 116 (96,7 %), изменение эхогенности паренхимы почек, как результат ее отека 111 (92,5 %), изменение толщины паренхимы почек – 82 (68,3 %).

При бактериоскопическом исследовании мочи у обследуемых нами беременных с острым гестационным пиелонефритом клинически значимое микробное число было определено у 114 (95). У 6 (5 %) возбудитель не был обнаружен. В структуре возбудителей  острого  гестационного пиелонефрита у обследуемых нами беременных преобладала условно-патогенная грамотрицательная флора, что соответсвует литературным данным [Кушевская Е.А., 2007; Синякова Л.А, 2010; Страчунский Л.С., 2009; Greer L.G., 2008].

Было установлено видовое совпадение возбудителя в посевах содержимого влагалища (цервикального канала) и возбудителя бактериологических посевов мочи у 47 (39,2 %) обследуемых беременных. Патогенез воспалительных заболеваний почек у беременных связан с собственной микрофлорой, проникающей в данный орган гематогенным или восходящим путем, что согласуется с данными литературы [Лоран О.Б., 2008; Петров Д.В., 2007; Довлатян А.А., 2004; Herraiz M.A., 2005].

При исследовании гематологических показателей, отражающих явления эндотоксикоза (лейкоцитоз, ЛИИ, ГПИ) показано, что у больных беременных всех анализируемых групп они до лечения были выше нормы, существенно не отличались друг от друга (р > 0,05), что вероятно объясняется активацией синтеза колониестимулируещего фактора и стимуляцией гранулоциотопоэза и моноцитопоэза воспалительным процессом [Цилина С.В., 2009; Цхомария М.Г., 2006; Антонова В.Е, 2008; Sarma P., 2007]. В результате проведенной экстракорпоральной терапии (мембранного плазмафереза и энтеросорбции) количество лейкоцитов крови к третьим суткам лечения уменьшилось в 1,36 раза, достигнув нормальных значений, ЛИИ уменьшился в 1,98 раза, ГПИ – в 2,49 раза, в сравнении с традиционной терапией (р < 0,05). В группе с мембранным плазмаферезом и группе с энтеросорбентной терапией снижение количества лейкоцитов крови произошло в 1,2 и 1,1 раза, ЛИИ – в 1,33 и 1,15 раза соответственно, ГПИ – в 1,85 и 1,28 раза соответственно, достигнув нормальных значений к пятым суткам терапии (р < 0,05). В контрольной группе с традиционной терапией нормализация количества лейкоцитов крови, ЛИИ, ГПИ достигнута к 10 ± 0,35 суткам.

При анализе показателей МСМ сыворотки крови отмечено, что в основной группе  уровень МСМ нормализовался к пятым суткам, уменьшился в 1,7 раза в сравнении с группой, где проводилась традиционная терапия (р < 0,05). В группах, где проводился только плазмаферез или энтеросорбентная терапия, снижение уровня МСМ в сравнении с 4 группой составило 1,4 и 1,3 раза соответственно, а нормализация  данного показателя произошла на 7-10 сутки проводимой терапии. В группе с традиционной терапией уровень МСМ нормализовался к 16-м суткам лечения в стационаре (р < 0,05).

В ходе изучения биохимических показателей достоверно увеличился общий белок только в основной группе 74,3 г/л ± 0,37 г/л. В группах контроля достоверного повышения уровня  общего белка не отмечено, однако во 2-й и 3-й группах отмечено повышение данного показателя в сравнении с показателем при поступлении (70,6 г/л ± 0,55 г/л). Уровень общего белка в четвертой группе достоверно не изменился, продолжая оставаться низким (68,5 г/л ± 0,78 г/л). Факт повышения общего белка сыворотки крови объясняется повышением белоксинтезирующей функции печени в условиях полноценной коррекции эндотоксикоза. В основной группе также отмечено достоверное снижение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови к третьим суткам, во  второй и третьей группах сравнения эти показатели снижались к седьмым суткам, в группе с традиционной терапией существенного снижения этих показателей не происходило.

Преимущества применения экстракорпоральных методов лечения отмечены при изучении купирования воспалительного процесса в почках, что подтверждалось более ранней нормализацией анализов мочи и ультразвуковых признаков.

По-прежнему основное и лидирующее место для купирования воспаления и эррадикации возбудителя принадлежит антибактериальным препаратам. Отмечено, что к 7-м суткам лечения в группе с сочетанным применением мембранного плазмафереза и энтеросорбентной терапии нормализация анализов мочи произошла у 24 (80 %), во второй группе у 21 (70 %), в третьей группе у 16 (53,3 %), в группе с традиционной терапий только у 11 (36,7 %) пациенток. В основной группе отмечено увеличение скорости клубочковой фильтрации, повышение плотности мочи, суточного диуреза.

Нормализация эхографических показателей произошла у 21 (70 %) пациентки основной группы, у 14 (46,7 %) в группе с энтеросорбентной терапией и у 8 (26,7 %) пациенток с традиционной терапией.  При поступлении в стационар у пациенток с острыми гестационными пиелонефритами имеет место значительное увеличение в размерах длины, ширины и ЧЛС пораженной почки. В процессе лечения наблюдается динамика в уменьшении данных размеров во всех исследуемых группах. Однако у пациенток 1 группы, где проводился плазмаферез и энтеросорбентная терапия отмечается выраженная тенденция к нормализации длины, ширины и ЧЛС почки по сравнению с группами, где проводилась энтеросорбентная и традиционная терапия пиелонефрита (Р1-3 < 0,05; Р1-2 < 0,05).

Заслуживают внимания данные, полученные при изучении эффекта купирующуей терапии. Под эффектом купирующей терапии подразумевалось исчезновение болевого синдрома, признаков интоксикации, улучшение общего состояния. На 2-3 сутки терапии подавляющее большинство пациенток первой группы – 27 (90 %) отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, аппетита, уменьшение болей в пояснице в первые сутки лечения, тогда как в контрольных группах  на фоне проводимой терапии указанные выше признаки улучшения отмечены у меньшего числа пациенток в сравнении с основной группой, у 22 (73,3 %) пациенток второй и 20 (66,7 %) пациенток третьей группы и у 14 (46,7 %) пациенток четвертой группы. Так, если в основной группе ее продолжительность у подавляющего числа пациенток 28 (93,3 %) была в пределах 5 суток, в группах сравнения у 23 (76,7 %) во 2-ой группе, у 20 (66,7 %) в 3-ей группе и у 14 (46,7 %) пациенток в 4-й группе.

Положительное воздействие отмечено и при оценке клинического течения. Нормализация температуры наступила достаточно быстро у пациенток как основной, так и контрольных групп. В то же время обращает на себя внимание статистически достоверное различие между группами при оценке этого показателя, начиная с 2-3 суток, также отмечена достоверная разница между основной и контрольными группами на 4 – 6 сутки и между первой и третьей группами позднее 6 суток (p < 0,05). Существенная разница в температурной реакции обусловлена работой сорбента и плазмафереза, которые активно связывают и выводят токсические продукты, играющие роль пирогенов, опосредованно снижающие синтез интерлейкинов, ФНО, вызывающих лихорадку [Цилина С.В., 2009; Емельянова А.И., 2010; Saidi A., 2005].

Проведение мембранного плазмафереза и энтеросорбентной терапии позволило существенно снизить курсовую дозу антибиотиков в сравнении с традиционной терапией  в 1,65 раза (1 группа), в 1,43 раза (2 группа), в 1,27 раза (3 группа) и сократить длительности антибиотикотерапии до 6,93 ± 0,19дней (1 группа), до 7,97 ± 0,319дней (2 группа), до 9,03 ± 0,41дней (3 группа), по сравнению с контрольной группой, где длительность антибактериальной терапии составила 11,43 ± 0,35 дней, (р < 0,05).

Отмечено достоверное преимущество применения экстракорпоральных методов при оценке  средней продолжительности пребывания в стационаре.

Сокращение среднего койко-дня наблюдалось у беременных 1 группы до 9,1 ± 0,39 дней, у второй до 12,57 ± 0,59 дней, у третьей до 14,3 ± 0,55 дней, по сравнению с группой, получавшей только  традиционную терапию, где средний койко-день составил 16,16 ± 0,44 дней (р < 0,05).

Максимальный терапевтический эффект получен у пациенток основной группы. По нашим наблюдениям, клиническое выздоровление (полное выздоровление + значительное улучшение) при применении плазмафереза наступило у 29 ( 96,7 %)  беременных. При традиционной терапии – у 23 (80 %) беременных.

Таким образом, сочетанное использование мембранного плазмафереза и энтеросорбентной терапии на фоне традиционного лечения беременных  женщин с острым гестационным пиелонефритом позволило снизить курсовую дозу антибиотиков, сократить продолжительность антибактериальной терапии и уменьшить средний койко-день пребывания в стационаре, что имеет экономическое значение.

Выводы

1.        При оценке гематологических и биохимических маркеров эндогенной интоксикации при остром гестационном пиелонефрите к третьим суткам проводимой терапии по сравнению с контрольной группой наблюдалось снижение ЛИИ в 1,98 раза (1 группа), в 1,33 раза (2 группа ), в 1,15 раза (3 группа ), (р < 0,05); снижение ГПИ наблюдалось в 2,49 раз, в 1,85 раз, в 1,28 раз соответственно, (р < 0,05). Нормализация уровня МСМ у пациенток 1 группы произошла к пятым суткам, у второй и третьей группы к седьмым  суткам, а в контрольной  группе к шестнадцатым суткам лечения (р < 0,05).

2.        Проводимая экстракорпоральная детоксикация устраняла клинические проявления интоксикации на 2-3 сутки лечения у 27 (90 %) беременных 1-й группы, у 22 (73,3 %) пациенток 2-й группы, у 20 (66,7 %) пациенток 3-й группы, а в контрольной группе с  традиционной терапией – у 14 пациенток (46,7 %). Нормализация анализов мочи к 8-м суткам у пациентов 1-й группы произошла у 24 (80 %), во второй у 21 (70 %), третьей группе у 16 (53,3 %), в контрольной группе – только у 11 (36,7 %) пациенток.

3.        Использование методов экстракорпоральной детоксикации привело к уменьшению курсовой дозы антибиотиков в сравнении с традиционной терапией в 1,65 раза (1 группа), в 1,43 раза (2группа), в 1,27 раза (3 группа) и к сокращению  длительности антибиотикотерапии до 6,93 ± 0,19дней (1группа), до 7,97 ± 0,319 дней (2 группа), до 9,03 ± 0,41 дней (3 группа), по сравнению с контрольной группой, где длительность антибактериальной терапии составила 11,43 ± 0,35 дней, (р < 0,05).

4.        При оценке длительности лечения пациенток в стационаре  наблюдалось сокращение среднего койко-дня у беременных 1 группы до 9,1 ± 0,39 дней, у второй до 12,57 ± 0,59 дней, у третьей до 14,3 ± 0,55 дней, по сравнению с группой, получавшей только  традиционную терапию, где средний койко-день составил 16,16 ± 0,44 дней (р < 0,05).

Практические рекомендации

1.        Для эффективного лечения беременных женщин с острым пиелонефритом показано сочетание традиционной терапии с проведением экстракорпоральных методов детоксикации (мембранный плазмаферез, энтеросорбентная терапия).

2.        Мембранный плазмаферез показан в 1-2 сутки при поступлении в стационар с кратностью процедур от 1 до 3-х с учетом самочувствия и под контролем лабораторных данных, с удалением 300-400 мл плазмы и возмещением объема циркулирующей крови кристаллоидами о объeме 1 : 1 или 1 : 2.

3.        Энтеросорбентная терапия показана углеродминеральным энтеросорбентом СУМС-1 в среднетерапевтической дозировке: 30 грамм в сутки per os за 30 минут до приема пищи по 1 столовой ложке (10 грамм) в виде порошка, три раза в день 7 суток.

4.        При отсутствии технической возможности для проведения мембранного плазмафереза (отсутствие аппарата) с целью повышения эффективности лечения, целесообразно  проведение энтеросорбентной терапии и традиционного лечения у беременных с острым пиелонефритом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Козак Ю.В., Пекарева Н.А., Вишнякова С.В., Пекарев О.Г. Эффективность применения плазмафереза и энтеросорбентной терапии у беременных // Мать и Дитя в Кузбассе. 2011.  № 1. С.45-50 , автора – 0,2 п.л.
  2. Козак Ю.В., Пекарев О.Г., Вишнякова С.В. Пути коррекции эндотоксикоза у беременных с острыми пиелонефритами // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). 2011. № 4. 4 с., автора – 0,17 п.л.
  3. Козак Ю.В., Киселева Т.В., Пекарев О.Г., Поздняков И.М. Улучшение эффективности лечения беременных с острыми гестационными пиелрнефритами // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). 2012. № 1. 4 с., автора – 0,13 п.л.
  4. Козак Ю.В., Пекарев О.Г., Вишнякова С.В., Матвеева И.В. Оптимизация лечебной тактики у беременных с острым гестационным пиелонефритом // От эмбриона к человеку :  материалы III международной научно-практической конференции врачей. С. 67, автора – 0,03 п.л.
  5. Козак Ю.В., Пекарев О.Г., Вишнякова С.В., Драчева Т.А. Первые результаты лечения беременных с острым пиелонефритом с использованием экстракорпоральных методов детоксикации // Актуальные вопросы современной медицины : сборник материалов научно-практической конференции врачей, 26-27 апреля 2005. Новосибирск, 2005. С.73-75, автора – 0,09 п.л.
  6. Козак Ю.В., Пекарев О.Г., Вишнякова С.В., Драчева Т.А. Клиническое исследование эффективности применения антибактериальной терапии с целью лечения острого пиелонефрита у беременных // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии. Новосибирск, 2008. С.61-64, автора – 0,13 п.л.
  7. Козак Ю.В., Пекарев О.Г., Вишнякова С.В., Драчева Т.А. Эффективность применения экстракорпоральных методов детоксикации у беременных с острыми пиелонефритами // Авиценна-2009 : материалы ежегодной  конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. 2009. С. 9-10, автора – 0,06 п.л.
  8. Козак Ю.В. Пути коррекции эндотоксикоза при остром гестационном пиелонефрите // Авиценна-2011 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2011. С 10-11, автора – 0,25 п.л.
  9. Козак Ю.В., Пекарев О.Г., Вишнякова С.В., Матвеева И.В. Оптимизация коррекции эндотоксикоза у беременных с острым гестационным пиелонефритом // Оптимизация лечебной тактики у больных с неотложными заболеваниями : материалы итоговой научно-практической конференции врачей ГКБ№ 25. г. Новосибирск, 2011. С.12, автора – 0,03 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПИ                 гематологический показатель интоксикации

ЛИИ                 лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ                 молекула средней массы 







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.