WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Селиванов

Дмитрий Дмитриевич

СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЁННЫМ СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ.

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно – исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,  Лауреат премий правительства РФ, Заслуженный деятель науки РФ,  Заслуженный врач России        Мороз Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Смольников Павел Викторович доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр Лазерной медицины Федерального медико – биологического агентства России», заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии

Ерёменко Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский Научный  Центр Хирургии имени академика Б.В.Петровского» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии II                

Ведущая организация:  Государственное  учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского»

Защита состоится «___» ________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук  (107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

Автореферат разослан «___» ________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор         Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Концепция сочетанной анестезии предполагает совместное и одномоментное применение эпидуральной блокады и общей анестезии  для:

  • повышения качества анестезиологической защиты  путем суммации или потенцирования аналгетических эффектов местных и общих анестетиков и аналгетиков;
  • снижения токсических и побочных эффектов все тех же аналгетиков и анестетиков, т.к. доза последних, в случае совместного применения, может быть уменьшена.

При продолжительных (свыше 2-х часов) операциях, выполняемых в условиях сочетанной анестезии, рекомендуется тотальная миоплегия и ИВЛ. Данное требование обосновывается двумя группами факторов:

  1. Особенностями хирургической техники;
  2. Депрессией дыхания, вызываемой большинством препаратов для общей анестезии.

Но тотальная миоплегия, если и необходима хирургам, то лишь на отдельных этапах операции; и, возможно, степень депрессии дыхания, вызываемой современными анестетиками, несколько преувеличена?

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в свое время, существенно расширила возможности хирургии в проведении операций, считавшихся ранее невыполнимыми. Однако, может быть, настало время вспомнить, что ИВЛ помимо неоспоримых достоинств (особенно в реаниматологии), имеет  и ряд недостатков. Понимание двойственности эффектов ИВЛ стало очевидно достаточно давно. Так,  в 1974 году Вэбб и Терней показали связь между повышенным давлением в дыхательных путях и внутриструктурным повреждением лёгких. Их наблюдения около 10 лет оставались без внимания, пока другие исследователи не подтвердили и не расширили их работу [Dreyfuss D, Saumon G., 1998]. Электронная микроскопия у животных показала изменение лёгочного эпителия, эндотелия капилляров, альвеолярные кровоизлияния, появление гиалиновых мембран [Daniel C G, Jonathon D T, 2005].

По данным разных авторов респираторные осложнения развиваются у 3-4%% больных после плановых эндотрахеальных анестезий и у 20% больных в экстренной [Daniel C G, Jonathon D T, 2005; Campbell RS, Davis BR., 2002]. Операции на верхних отделах брюшной полости сопровождаются послеоперационными осложнениями в 20-40%% случаев всех хирургических вмешательств. При операциях на нижних отделах брюшной полости частота составляет 2–5 %% [Hall J.C., Tarala R.A., Tapper J., Hall J., 1996].

ИВЛ ассоциируется с большим количеством осложнений, включая пневмонию, сердечно-сосудистые расстройства, баротравму, вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких (VILI). Тем не менее, на сегодняшний день CMV – основной режим, используемый в анестезиологии.

В то же время, по данным отдельных авторов, даже периодические эпизоды спонтанного дыхания в ходе механической вентиляции лёгких могут уменьшить вредные воздействия ИВЛ на дыхательную мускулатуру [Gayan-Ramirez G, Testelmans D,, 2005]. Спонтанное дыхание улучшает перфузию, метаболизм, сократимость дыхательных мышц, улучшает гемодинамику [Dekel B, Segal E, Perel A., 1996; Hachenberg T., 1996; Nicolai T., 2006]. Важным преимуществом СД является снижение среднего давления в дыхательных путях в сравнении с механической вентиляцией лёгких. Режим PSV (Pressure Support) уменьшает усилия вдоха пациента, снижает потребность в кислороде, является профилактикой усталости диафрагмы, уменьшает внутрилёгочный шунт и улучшает временные показатели экстубации после длительной ИВЛ.

Спорные вопросы необходимости тотальной миоплегии и ИВЛ во время анестезии обусловили актуальность проведения настоящего исследования. Логичным представляется выбор именно  сочетанной анестезии [Горобец Е.С., 2011], т.к. в данном случае уменьшается риск развития депрессии дыхания из-за меньшей потребности, в сравнении с общей анестезией, в общих анестетиках и аналгетиках.

Цель исследования

Улучшить результаты проведения анестезиологического пособия больным при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях путем использования сочетанной анестезии без миоплегии.

Задачи исследования

  1. Изучить возможность исключения тотальной миоплегии и искусственной вентиляции лёгких из числа обязательных компонентов анестезиологической защиты при проведении операций на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях продолжительностью более 3-х часов.
  2. Изучить влияние сочетанной анестезии с искусственной вентиляцией лёгких на основные показатели центральной и периферической гемодинамики, кислородтранспортной функции крови.
  3. Изучить влияние сочетанной анестезии без искусственной вентиляции лёгких на основные показатели центральной и периферической гемодинамики, кислородтранспортной функции крови.
  4. Сравнить показатели посленаркозного пробуждения в зависимости от того, использовалась ли в процессе его (наркоза) искусственная вентиляция лёгких.
  5. Разработать алгоритм интраоперационной защиты на основе сочетанной анестезии современными препаратами без миоплегии и искусственной вентиляции лёгких при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Возможно проведение сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях у пациентов моложе 65 лет и «старшей» возрастной группы.
  2. Данная модификация предупреждает развитие ИВЛ - индуцированных изменений СИ; ОПС и Qs/Qt, особенно в группе старше 65 лет.
  3. Использование методики сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях позволяет сократить время посленаркозного восстановления.

Научная новизна

  • Доказана возможность проведения операций на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях сочетанной анестезии без миоплегии и ИВЛ. Обосновано, что данная модификация сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием позволяет проводить адекватную защиту в условиях нормовентиляции.
  • Установлено, что использование самостоятельного дыхания или вспомогательной вентиляции лёгких в режиме рressure support с минимальным уровнем поддержки, уменьшает внутрилегочное шунтирование крови, предотвращает снижение сердечного индекса и ускоряет процесс пробуждения после сочетанной анестезии. Показано, что у больных старше 60 лет модифицированная сочетанная анестезия, кроме того, уменьшает потребность в инотропной поддержке в сравнении с группой больных, операция которым выполнялась в условиях ИВЛ.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм сочетанной анестезии без миоплегии и ИВЛ, позволяет проводить эффективную защиту при выполнении операций на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях, продолжительностью до 6 часов. Отличительными особенностями метода являются: минимальное влияние на сердечно – сосудистую систему и вентиляционно – перфузионные соотношения в легких. У пожилых больных, кроме того, уменьшается потребность в инотропной поддержки. Выявленные отличия позволяют ускорить процесс посленаркозного пробуждения.

Внедрение результатов работы

Основные результаты работы, касающиеся проведения сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в целях повышения безопасности пациентов, успешно внедрены и используются в учебном процессе Федерального государственного бюджетного учреждения  «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» РАМН, в работе отделений анестезиологии и реанимации Федерального государственного казённого учреждения «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» и Филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на XII ежегодной выездной сессии Московского научного общества анестезиологов 2011 г., г. Голицыно; на XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспеченеие при критических состояниях» и I первая всероссийская конференциямолодых учёных «инновации в анестезиологии-реаниматологии» посвящённые 75-летию НИИ Общей Реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН 2011г., г.Москва, на Пленуме правления ФАР 2011г., г.Геленджик, на IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» 2011 г.,  г.Москва.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 24 русскоязычных источников и 105 публикаций на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Исследования выполнены у 263 пациентов в двух возрастных группах: от 20 до 64  лет (n=121) и старше 65 лет (n=142), с нормальной массой тела (определяемой по ИМТ) и физическим статусом ASA 1- 111.

Исследование проводилось при следующих видах операций (рис. 1).

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу, характеру и продолжительности оперативного вмешательства.

Для проведения анестезии и мониторинга безопасности использовали комплекс Blease Sirius, Spacelabs (Великобритания, США).

Методы анестезии.

Всем больным выполняли стандартную премедикацию: дормикум 2,5 – 5,0 мг в/м за 0,5 часа до операции.

Эпидуральная анестезия. В операционной после установки венозной канюли и фиксации датчиков для неинвазивного мониторинга выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне L1 – L2. После введения тест – дозы лидокаина, начинали инфузию 0, 33% раствора ропивакоина со скоростью 6 – 10 мл/час. Эпидуральную анестезию проводили согласно описанному Колеватова Л.А., Корниенко А.Н., Кецкало М.В., 2006 г.

Вводный наркоз. Плотно фиксировали  маску НДА (наркозно – дыхательного аппарата) на лице пациента, проводили вводный наркоз севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без предварительного заполнения дыхательного контура. После потери сознания дальнейшее насышение проводили при Fianesth – 5 об%. Далее вводили фентанил (в дозе 2 мкг/кг) и нимбекс (в дозе 0,05 мг/кг) и, под контролем нервно – мышечного проведения (TOF–Wacth, Organon, Нидерланды), интубировали трахею.

Поддержание анестезии проводили  севофлураном на фоне постоянной инфузии фентанила. Дозы препаратов суммированы в табл. 1.

Таблица 1

Дозы препаратов, использованных для индукции / поддержания анестезии

«моложе 65 лет»

«старше 65 лет»

Севоран

0,9 - 1,5 МАК

0,8 - 1,2 МАК

фентанил

1 - 2 мкг*кг-1*час-1

1 - 2 мкг*кг-1*час-1

В зависимости от метода вентиляции в периоде поддержания анестезии, пациенты каждой группы были разделены на две подгруппы:

  1. ИВЛ в режиме CMV (группа сравнения) на фоне болюсного введения нимбекса (0,05 мг*кг-1) (43 и 57 человек в группах до и после 65 лет, соответственно). Доза последнего в итоге составила 0,04+0,01 мг*кг-1* час-1. Анестезию проводили стандартно, релаксанты вводили, ориентируясь на мониторинг нервно мышечного проведения.
  2. Спонтанное дыхание или ВИВЛ в режиме PS (основная группа) (78 и 85 человек в группах до и после 65 лет, соответственно). Мышечные релаксанты не вводились. После прекращения действия нимбекса, введенного для облегчения интубации трахеи (0,05 мг*кг-1), и появления попыток вдоха, переходили на режим PS. Если это представлялось возможным, использовали полностью самостоятельное дыхание пациента. В случае наступления события, которое можно было определить, как «угнетение дыхания», вновь переходили на аппаратную поддержку вдоха, а, при необходимости, и полностью контролируемую вентиляцию.

Критерии «угнетения дыхания»:

  1. Снижение SpO2 до 95% с отчетливой тенденцией к дальнейшему снижению.
  2. EtCO2 45 мм Hg  с отчетливой тенденцией к дальнейшему увеличению.
  3. Частота дыхания менее 8 в 1 мин или более 26 в 1 мин даже при удовлетворительных показателях SpO2 и EtCO2.
  4. Снижение дыхательного объема более чем на 30%  от исходного даже при удовлетворительных показателях SpO2 и EtCO2.

Всем больным в режиме on line проводили мониторинг: ЭКГ с подсчетом ЧСС; АД неинвазивным методом; SpO2 с плетизмограммой; объема вдоха/выдоха; FiO2;ЕtCO2; частоты дыхания (ЧД); герметичности дыхательного контура; содержания севофлурана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе и конце выдоха;  BIS комплексом Blease Sirius, Spacelabs (Великобритания, США);  для ЧП-ЭхоКГ использовали аппарат Philips IE 33  и высокочастотным матричным трансэзофагеальным датчиком S 7-2 omni TEE.  Для анализа газового состава кровь брали из артериальной и венозной канюль на трех этапах: в начале, середине и конце операции.

Руководствуясь принципами GCP, артериальную канюлю устанавливали только тем пациентам, которым она была необходима для прецизионного контроля гемодинамики, например, при операциях АБШ или резекции аневризмы брюшного отдела аорты с линейным протезированием.

Понимая, что термин «смешанная венозная кровь» подразумевает установку катетера в легочную артерию, мы, тем не менее, брали для анализа кровь из правого предсердия, прежде всего, отдавая себе отчет, что нашим пациентам установка катетера Сван-Ганца (или  пульмобал) не была показана по клиническим соображениям.

Использовались общепринятые формулы для расчета показателей центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГ), кислородтранспортной функции крови (КТФк).

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с вычислением среднего (M) и стандартного отклонения (). Достоверность различий оценивали с помощью t – критерия Стьюдента и точного метода Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение возможности проведения сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием

Итак, ранее было показано, что МАКугнетения дыхания существенно превосходит МАК (Лихванцев В.В., Селиванов Д.Д., Фёдоров С.А., 2011 г.), что позволяет надеяться на возможность проведения ингаляционной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. Это тем более реально, что в рамках сочетанной анестезии, где аналгетический компонент достигается эпидуральным введением местного анестетика (в нашем случае – ропивокаина) и, следовательно, необходимая доза общего анестетика (в нашем случае - севофлурана) может быть не столь велика.

Полученные данные подтвердили наши предположения (рис. 2).

Реализовать предлагаемую методику анестезии удалось на 98% больных моложе 65 лет и на 89% в старшей возрастной группе (p<0.05). Следует оговориться, что успешным считалась анестезия, в ходе которой более 50% времени использовалось СД или режим PS.

Таким образом, действительно, сочетанная анестезия на основе эпидурального введения ропивокаина и ингаляционного – севофлурана может быть проведена с сохраненным спонтанным дыханием.

У больных старше 65 лет эффективность предлагаемой модификации уменьшается, однако не столь значительно, чтобы ставить под сомнение возможность применения метода у пожилых больных.

Чтобы исключить эпизоды гиповентиляции, нами проводился мониторинг SpO2 и EtCO2, результаты которого представлены на рис. 3 и 4.

Представленные рисунки наглядно подтверждают, что условия проведения настоящего исследования: не допускать эпизодов гиповентиляции во время анестезии, - было достигнуты.

Еще одно возможное сомнение: была ли анестезия адекватной? Ведь в попытке сохранить самостоятельное дыхание, анестезиолог мог допускать эпизоды неоправданно поверхностного наркоза.

Результаты мониторинга BIS, представленные на рис. 5, позволяют отвергнуть и это возражение.

Учитывая, что аналгетический компонент достигался эпидуральной инфузией ропивокаина, уровень BIS в 55 - 65 отн. ед. свидетельствует о глубокой и адекватной защите.

Ранее, в литературном обзоре указывалось, что основными повреждающими факторами ИВЛ являются:

  • высокое среднее давление в дыхательных путях;
  • «монотонность» дыхания: постоянство ДО и ЧД;
  • oтсутствие «присасывающего» действия грудной стенки;
  • нарушение биомеханики дыхания, увеличение венозного примешивания.

На рис. 6  представлена динамика среднего давления в дыхательных путях во время проведения анестезии в основной (без ИВЛ) и в группе сравнения (тотальная миоплегия + ИВЛ) группах больных.

Из данного рисунка отчетливо видно, что обсуждаемый показатель существенно (везде p<0,01) меньше в основной группе и близок к физиологическим значениям за счет минимального уровня PS, использованного, к тому же, не у всех больных.

Еще одно существенное различие между сравниваемыми группами: высокая вариабельность () частоты дыхания в основной и ее (вариабельности)  полное отсутствие в группе сравнения (рис. 7).

Единожды выбрав дыхательный объем и частоту дыхания, обеспечивающие адекватную вентиляцию в принудительном режиме, анестезиолог вносит коррективы только в том случае, если меняется клиническая ситуация.

Ритм самостоятельного дыхания, как в обычных условиях, так и во время анестезии, определяется дыхательным центром пациента и, до определенных границ, неподвластен анестезиологу (рис. 7, 8).

Данная ситуация отчетливо прослеживается на рис. 8. В группе сравнения дыхательный объем составляет порядка 7 мл/кг и не меняется в процессе анестезии.

Напротив, в основной группе наблюдается высокая вариабельность дыхательного объема, который колеблется от 4, 7 до 9 мл/кг.

Таким образом, применение модифицированной методики устраняет, как минимум, два из четырех повреждающих механизмов ИВЛ:

  1. Монотонность дыхания (постоянство дыхательного объема и частоты дыхания).
  2. Высокое среднее давление в дыхательных путях.

Разница между сравниваемыми группами больных заключалась только в методе обеспечения функции внешнего дыхания в процессе проведения анестезии и тенденции к меньшей дозе севофлурана, используемой в периоде поддержания, можно предположить, в этой связи, что регистрируемые изменения гемодинамики и КТФк, также вызваны различиями в методе вентиляции.

В таблице 2. представлена динамика изучаемых показателей работы сердца в сравниваемых группах.

Таблица 2

Сравнительные данные изменений основных показателей ЦиПГ во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода обеспечения функции внешнего дыхания

Время/

Показатель

Исход

Индукция

3 часа операции

Конец операции

3 часа п/о

6 часов п/о

9 часов п/о

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

ЧСС (уд/

мин) (М±)

76

±6,8

82

±5,7

84

±6,7

88

±7,92

76

±6,1

73

±5,1

87

±6,7

86

±7,7

84

±5,9

86

±6,9

93

±6,5

89

±8,0

88

±7,0

93

±6,5

АДсис (мм Hg)

(М±)

125

±10

132

±9,2

115

±9,2

123

±11,0

13

±10,7

127

±8,9

121

±9,7

**

129

±9,0

111

±8,9

109

±9,8

125

±10,1

118

±10,6

132

±10,6

**

126

±8,8

АДдиа (мм Hg)

(М±)

78

±7,0

82

±6,56

88

±6,2

91

±7,3

79

±7,1

76

±6,1

83

±7,5

**

78

±6,2

69

±4,8

74

±5,9

76

±6,8

81

±6,5

84

±6,8

**

83

±6,6

АДср (мм Hg)

(М±)

90.3

±8,1

94.2

±7,5

97

±6,8

102

±8,2

97

±8,7

93

±7,4

96

±8,6

**

95

±7,6

83

±5,8

86

±6,9

92

±8,3

93

±7,4

100

±7,0

**

97

±7,8

ЦВД (мм Hg)

(М±)

7

±0,6

8

±0,6

11

±0,8

12

±0,9

7

±0,6

9

±0,6

8

±0,6

11

±0,9

7

±0,6

13

±0,9

6

±0,5

11

±0,9

7

±0,45

9

±0,72

МОС (л/

мин)

(М±)

5.1

±0,45

5.5

±0,4

4,2

±0,3

4,4

±0,4

3,8

±0,3

**

3,2

±0,3

4,6

±0,3

**

3,0

±0,2

4,3

±0,3

**

3,1

±0,2

4,8

±0,4

**

3,8

±0,3

5,1

±0,4

4,2

±0,4

Примечание: О – основная группа, С – группа сравнения. * - р0,05 по сравнению с исходными показателями в данной группе, ** - р0,05 значимые отличия между сравниваемыми группами в этот период наблюдения.

Как видно из представленной таблицы (2), традиционно мониторируемые показатели ЦиПГ (ЧСС; АД, ЦВД) находились в пределах допустимых значений, а различия между группами носили статистически значимый характер только на отдельных (редко) этапах и не имели закономерного характера.

Исходные показатели больных в обеих группах были близки между собой и не выходили за пределы нормальных значений. Максимум снижения (а оно начиналось уже в период индукции) сердечного индекса (СИ) наблюдался к середине операции, однако, если в основной группе СИ снижался на 17,7% (p<0,05), то  в группе сравнения на 26,5% (p<0,01). Разница между группами составила 10,8% (p<0,05) и оставалась достоверно большей в основной группе до последнего этапа наблюдения (рис. 9).

В основной группе с середины операции начинался постепенный рост СИ, и к ее концу величина СИ приблизилась к исходному значению (94.1%; p>0.05). В группе сравнения СИ продолжал снижаться до конца операции 58,8% от исходного (p<0,01), и только потом медленно расти. К 9 часу послеоперационного периода СИ в группе сравнения все еще оставался ниже исходного значения на 18% (p<0.05); различия между группами к концу исследования составляли те же 18% (p<0.05).

Таким образом, в основной группе ИВЛ, необходимость которой была связана с введением миорелаксантов для облегчения интубации трахеи, приводила к кратковременному снижению сердечного выброса, тогда как в группе сравнения весь интраоперационный период проходил при низких значениях СИ и, даже, к 9 часу после операции все еще не достигал исходных значений.

В основной группе ни на одном этапе наблюдения общее сосудистое сопротивление не превышало нормальных значений. Различия между группами начинались с середины операции и сохранялись до 6 часа послеоперационного периода. Максимальные отличия наблюдались на завершающих этапах операции, достигая 68,4% и 50% на 3 и 4 этапах, соответственно (p<0.01) (рис. 10).

 

Исходные показатели КТФк в обеих группах были близки между собой, что позволяло проводить корректное сравнение их последующих изменений. Величины этих показателей не выходили за пределы нормальных значений.

Прежде всего, нас интересовала сравнительная динамика Qs/Qt (рис. 11), т.к. увеличение этого показателя – один из характерных побочных негативных эффектов ИВЛ. Искомый показатель составлял в основной и группе сравнения 6% и 5%, соответственно. Начало ИВЛ приводило к росту Qs/Qt на 83% (p<0.05) в основной и на 80% (p<0.05) в группе сравнения. Продолжительность эффекта нимбекса – 20 – 30 мин, поэтому уже к следующему этапу рост Qs/Qt в основной группе прекратился, а к концу операции практически достиг исходных значений 16% (p>0.05). К 6 часу послеоперационного периода Qs/Qt в основной группе перестал отличаться от исходного, находясь в пределах физиологической нормы.

В противоположность этому в группе сравнения ИВЛ продолжалась, рос и обсуждаемый показатель. Его величина на 3; 4; 5 и 6 этапах превышала показатели основной группы на 120% (p<0.05); 160%  (p<0.01);  200% (p<0.01) и 160% (p<0.01) соответственно (рис. 16). Даже к 9 часу послеоперационного периода, когда больные группы сравнения тоже находились на спонтанном дыхании, все еще ощущались последствия продолжительной ИВЛ: показатель Qs/Qt составлял 12%, т.е. был на 140% хуже, чем в основной группе.

Потребление кислорода в исходе, т.е. у больных, находящихся в покое, при температуре комфорта, составляло в среднем 134.4 мл/мин и 142.6 мл/мин в основной группе и группе сравнения (табл.3). VO2 в группе сравнения закономерно снижался после начала ИВЛ и оставался  на уровне 50 – 70 мл/мин вплоть до отключения респиратора.

Таблица 3

Сравнительная динамика некоторых показателей КТФк

группы (n=16) и группы сравнения (n=19)

Время/

Показатель

исход

Индукция

3 часа операции

Конец операции

3 часа п/о

6 часов п/о

9 часов п/о

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

DO2 (мл/мин) (М±)

655.1

±52,4

673.2

±53,7

688,8

±55,1

*

734,8

±66,1

516.8

±41,3

***

400.0

±28

*

552

±44,1

***

369

±33,2

*

506.9

±40,5

***

403

±28,2

*

552

±44,1

459.8

±41,3

612

±48,9

491.1

±44,1

VO2 (мл/мин) (М±)

134.4

±12,1

142.6

±9,9

82,4

±6,6

*

114.4

±8

**

106.4

±8,5

73.6

±6,6

*

133.4

±10,7

**

87.1

±6,1

*

129.0

±10,3

**

68.2

±6,1

*

134.4

±10,8

**

157.3

±11,0

**

153.0

±12,2

134.4

±9,4

ERO2 (%)

(М±)

20.5

±1,6

20.1

±1,6

13,2

±1,1

15.6

±1,4

*

20.6

±1,6

**

18.4

±1,3

24.1

±1,9

***

17.1 ±1,5

22.6

±1,8

**

16.9

±1,2

*

24.3

±1,9

***

25.4

±2,3

25.0

±2,0

26.7

±1,9

Примечание: О – основная группа, С – группа сравнения. * - р0,05 по сравнению с исходными показателями в данной группе, ** - р0,05 значимые отличия между сравниваемыми группами в этот период наблюдения.

В основной группе после кратковременного снижения во время индукции VO2 превышало соответствующие значения группы сравнения на 50 – 75% (везде p<0.05). Однако, даже, в основной группе доставка кислорода, минимум, в три раза превышала его потребление (табл. 3).  Динамика доставки кислорода в обеих группах, в основном, определялась уровнем кровопотери и своевременностью ее восполнения.

Подтверждает соответствие транспорта кислорода его потреблению следующий показатель – «экстракция кислорода» (табл.3).  Данный показатель в обеих группах был относительно низким в период проведения ИВЛ и превышал 20% - в период спонтанного дыхания больных. Однако, ни на одном из этапов и ни в одной из групп он не превышал значений физиологической нормы.

Особенности реакции гемодинамики и кислородтранспортной функции крови на хирургическую травму у пожилых больных, оперированных в условиях сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием

Как было сказано выше сочетанная анестезия на основе эпидурального введения ропивокаина и ингаляционного – севофлурана, действительно, может быть проведена с сохраненным спонтанным дыханием у пациентов старше 65 лет.

Разница между сравниваемыми группами больных заключалась только в методе обеспечения функции внешнего дыхания в процессе проведения анестезии и тенденции к меньшей дозе севофлурана, используемой в периоде поддержания; можно предположить, в этой связи, что регистрируемые изменения гемодинамики и КТФк, также, вызваны различиями в методе вентиляции.

Таблица 4

Некоторые показатели ЦиПГ в зависимости от метода обеспечения вентиляции в интраоперационном периоде в группе больных старше 65 лет

группы (n=19) и группы сравнения (n=17)

Время/

Показатель

Исходные

Индукция

3 часа операции

Конец операции

3 часа п/о

6 часов п/о

9 часов п/о

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

О

С

ЧСС

(уд/мин)

(М±)

77

±5,4

79

±6,3

88

±7,9

92

±7,36

92

±6,4

95

±7,6

88

±7,9

79

±6,3

84

±5,8

86

±6,8

91

±8,1

86

±6,7

78

±5,4

94

±7,5

АДсис

(мм Hg)

(М±)

144

±12,9

151

±12,08

120

±8,4

105

±8,4

125

±11,2

134

±10,7

127

±8,8

128

±10,2

123

±11

109

±8,7

119

±10,7

118

±9,4

135

±9,5

116

±9,2

АДдиа

(мм Hg)

(М±)

90

±8,1

92

±7,3

65

±4,5

88

±7

72

±6,4

83

±6,6

77

±5,3

78

±6,2

69

±6,2

75

±6

76

±5,3

81

±6,4

84

±7,5

83

±5,8

АДср

(мм Hg) (М±)

107

±8,5

111

±9,9

83

±6,6

94

±6,5

90

±7,2

100

±9

91

±7,2

91

±6,3

87

±6,9

86

±6,02

90

±7,2

93

±8,3

99

±7,9

92

±7,4

ЦВД

(мм Hg) (М±)

9

±0,6

8

±0,64

12

±1,08

13

±1,04

8

±0,5

7

±0,56

11

±0,99

11

±0,88

9

±0,63

13

±1,04

8

±0,72

12

±0,96

9

±0,63

14

±1,12

МОС

(л/мин) (М±)

4.3

±0,3

4.4

±0,35

3.8

±0,34

3.6

±0,28

*

3.1

±0,21

*

2.8

±0,16

*

3.3

±0,29

2.7

±0,21

3.2

±0,22

*

2.6

±0,2

*

3.5

±0,31

2.4

±0,19

3.9

±0,27

2.6

±0,2

УО (мл) (М±)

57,1

±3,9

55.7

±4,4

43.1

±3,8

39.1

±3,1

*

33.7

±2,3

*

29.5

±2,36

*

37.5

±3,37

***

34.2

±2,7

*

38.1

±2,6

**

30.2

±2,4

*

38.5

±3,46

***

27.9

±2,23

*

50.0

±3,5

***

27.7

±2,21

УИ

(мл*мин-1

*м-2)

(М±)

37.7

±2,63

35.4

±2,83

28.8

±2,59

25.0

±2

*

21.7

±1,15

*

18.9

±1,51

*

25.0

±2,25

***

21.5

±1,72

*

26.2

±1,83

**

19.8

±1,58

*

26.4

±2,37

***

17.4

±1,39

*

33.3

±2,33

***

18.1

±1,44

Примечание: О – основная группа, С – группа сравнения. * - р0,05 по сравнению с исходными показателями в данной группе, ** - р0,05 значимые отличия между сравниваемыми группами в этот период наблюдения.

Исходные изучаемые показатели ЦиПГ  в сравниваемых группах были близки между собой (табл. 4) и, уже в исходе, были снижены по отношению к физиологической норме.  По-видимому, это связано с кардиосклерозом, вследствие мультифокального атеросклеротического поражения. Кроме того, СИ, как правило, снижен у больных с окклюзирующим поражением аорты.

Тем не менее, изменения изучаемых показателей в процессе исследования ЦиПГ в сравнении с пациентами более молодого возраста носили более выраженный характер.  И это при том, что для поддержания эффективного сердечного выброса 8 из 15 больных группы старше 65 лет вводили добутрекс, в средней дозе 7,3 мкг/кг*мин. В группе моложе 65 лет удалось обойтись без введения кардиотонических препаратов. Возможно, именно применением добутрекса объясняются и более высокие цифры ОПС в группе больных старше 65 лет (рис. 12).

В настоящем исследовании, начиная с середины операции, СИ в группе сравнения оставался стабильно ниже 2,5 л/мин*м2, и даже к окончанию наблюдения все еще был ниже исходного на 18% (p<0,05). Разница между основной группой и группой сравнения к концу операции составляла  12% (p<0,05). Причем, в основной группе на всех послеоперационных этапах СИ практически не отличался от исходного (рис. 13).

Анализировалась динамика АДсис, показателя, на изменение которого традиционно ориентируется большинство анестезиологов для оценки эффективности гемодинами. Динамика данного показателя (рис. 14) была значительно менее тревожной, чем СИ. В группе сравнения его значение не опускалось ниже 100 мм рт. ст.. Это объясняется тем, что именно на изменения АД, прежде всего, реагировал анестезиолог, выбирая тактику инфузионно-трансфузионной  терапии и решая вопрос о  назначении и дозе инотропных препаратов. Существенной разницы между группами не было зарегистрировано ни на одном этапе, в том числе и благодаря своевременному назначению добутрекса.

Тем не менее, динамика СИ (рис.13) подтверждала, что ИВЛ в группе сравнения, совместно с другими повреждающими факторами операции и анестезии, провоцировала развитие сердечной недостаточности. Основываясь на динамике СИ можно утверждать, что сердечная недостаточность в основной группе была менее выраженной.

Динамика ОПС как бы повторяла динамику СИ только с обратным знаком (рис. 15). В обеих группах выполнение основного этапа протекало при явлениях умеренной вазоконстрикции, после чего в основной группе ОПС возвращалось к исходным значениям и, практически, не менялось в течение всего периода наблюдения. В группе сравнения, напротив, ОПС оставался повышенным, вплоть до 9 часа послеоперационного периода. Максимального значения ОПС достигал к 6-ому часу послеоперационного периода, превышая исходный уровень на 98,5% (p<0.01). Этот этап совпадал со временем экстубации большинства больных группы сравнения.

В группе сравнения ИВЛ приводила к трехкратному увеличению венозной примеси в артериальной крови на заключительных этапах исследования (рис. 16).

В основной группе Qs/Qt, увеличившись после начала ИВЛ до 13% , дальнейшего роста не претерпевал. На заключительном этапе разница между сравниваемыми группами по обсуждаемому показателю достигала 46,1% (p<0.05). При этом в группе сравнения Qs/Qt превышал нормальные значения в 2 раза (p<0.01), что свидетельствует об образовании ателектазов.

Уровень потребления кислорода определялся тем, находился ли больной в условиях ИВЛ, или нет (рис. 17). Полученный результат: низкое VO2 в основной группе в середине операции, скорее всего, следует признать артефактом.

Доставка кислорода превышала потребление более, чем в два раза на всех этапах в обеих группах (рис. 18).

Однако, на этапах пробуждения в группе сравнения SvO2 снижался ниже уровня в 75%, который считается условной границей наличия/отсутствия сердечной  недостаточности (рис. 19).

Показатели посленаркозного пробуждения

И вновь необходимо отметить, что профиль посленаркозного пробуждения в  группе старше 65 лет, напоминал таковой у более молодых пациентов, только сдвинутый во времени на более поздние сроки (рис. 20).

В целом же, пробуждение в основной группе у больных старше 65 лет наступало почти на  2 часа раньше (p<0.01); спонтанное дыхание в полном объеме восстанавливалось раньше на 3 часа (p<0.01); экстубировать больных удавалось с разницей в три часа в пользу группы с сохраненным спонтанным дыханием (p<0.01).

Всех больных группы сравнения удалось экстубировать только к 9 – ому часу послеоперационного периода, тогда как в основной группе 98% больных дышали самостоятельно через естественные воздухоносные пути уже к 3-ему часу п/о периода.

ВЫВОДЫ

  1. Предлагаемая методика позволяет провести сочетанную анестезию с сохраненным спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и магистральных сосудах без осложнений у 98% больных моложе 65 лет и у 89% больных старше 65 лет.
  2. ИВЛ, проводимая для протезирования функции внешнего дыхания в условиях сочетанной анестезии и тотальной миоплегии, вызывает снижение сердечного индекса (на 25% и более; p<0.05) и увеличение ОПС (на 50% и более; p<0.05). Изменения более выражены в группе больных старше 65 лет.
  3. ИВЛ, проводимая для протезирования функции внешнего дыхания в условиях сочетанной анестезии и тотальной миоплегии, вызывает увеличение внутрилегочного шунта в два раза (p<0.05). Изменения более выражены в «старшей» возрастной группе.
  4. Проведение сочетанной анестезии без миоплегии и ИВЛ предупреждает развитие индуцированных изменений СИ; ОПС и Qs/Qt. Различия достоверны в течение всего периода наблюдения (интраоперационный этап и 9 часов п/о периода).
  5. Больные старшей возрастной группы более чувствительны к повреждающему действию ИВЛ, у них же более выражен предупреждающий эффект модифицированного метода анестезии.
  6. Разработан алгоритм сочетанной анестезии на основе севофлурана, предусматривающий исключение миоплегии и сохранение спонтанного дыхания, который при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях позволяет на 50% уменьшить количество послеоперационных ателектазов, стабилизирует периоперационную гемодинамику и таким образом сократить время экстубации на 6 и более часов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При операциях на нижнем этаже брюшной полости рекомендуется проведение сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием с целью профилактики отрицательных эффектов ИВЛ, приводящие к улучшению периоперационной гемодинамики и уменьшению образования ателектазов лёгких, путем снижения среднего давления в дыхательных путях и сохранение вариабельности дыхательного объёма и частоты дыхания.
  2. Использование разработанного метода, предусматривающего использование спонтанного дыхания (или вспомогательной искусственной вентиляции лёгких с минимальным уровнем поддержки вдоха), позволяет провести анестезию с минимальными изменениями гемодинамики, особенно у больных пожилого возраста.
  3. Разработанный алгоритм сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием ускоряет посленаркозное пробуждение больных.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лихванцев В.В., Мироненко А.В., Фёдоров С.А., Гребенчиков О.А., Селиванов Д.Д. Низкопоточная анестезия: теория и практика. // Вестник интенсивной терапии. – 2010. - №4. - С.75-82.
  2. Селиванов Д.Д., Фёдоров С.А., Лихванцев В.В. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови у пожилых больных в условиях сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием. // IX научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». - Сб.мат. - М. – 2011. - С.43.
  3. Мороз В.В., Лихванцев В.В., Селиванов Д.Д. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови в условиях сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием. // XII выездная сессия МНОАР. – 2011. – С. 29.
  4. Лихванцев В.В., Фёдоров С.А., Селиванов Д.Д. Многокомпанентная анестезия без миоплегии и ИВЛ. // XIII Всероссийская конференция «Жизнеобеспеченеие при критических состояниях» и I первая всероссийская конференциямолодых учёных «инновации в анестезиологии-реаниматологии» посвящённые 75-летию НИИ Общей Реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН. - Сб.мат. - М. – 2011. - С.36.
  5. Селиванов Д.Д., Фёдоров С.А., Лихванцев В.В. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови у пожилых больных в условиях сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием. // Пленум правления ФАР. - Сб.мат. - Г. - 2011. - С.38.
  6. СеливановД.Д., Фёдоров С.А., Лихванцев В.В. «Гемодинамика и кислород транспортная функция крови в условиях сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием». // Общая реаниматология. – 2011. - №2 (7). - c.32.
  7. Лихванцев В.В., Козлова Е.М., Фёдоров С.А., Мироненко А.В., Селиванов Д.Д. Минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлюрана. // Общая реаниматология. – 2011. - №3. - С. 56-58.
  8. СеливановД.Д., Фёдоров С.А., Лихванцев В.В. Ингаляцилянная индукция на основе севофлюрана у пожилых больных высокого риска в некардиальной хирургии. // Общая реаниматология. – 2011. - № 3(7). - С.59-62.
  9. Мороз В.В., Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А., Мироненко А.В., Фёдоров С.А., Габитов М.В., Селиванов Д.Д. Принципы безопасной работы с ингаляционными анестетиками. // Учебно-методическое пособия для врачей. - М. - 2011. – 28С.
  10. Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков О.А., Мироненко А.В., Фёдоров С.А., Габитов М.В., Селиванов Д.Д. Низкопоточная анестезия. // Учебно-методическое пособия для врачей. - М. - 2011. – 40С.
  11. Лихванцев В.В., Селиванов Д.Д., Фёдоров С.А., Гребенчиков О.А., Мурачёв А.С., Тимошин С.С. Особенности проведения анестезии с сохранённым спонтанным дыханием пожилым больным.// Общая реаниматология. – 2011. - №6 (7). –С.46.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД

АДдиа

АДсис

АДср

ВИВЛ

ДО

ИВЛ

артериальное давление

артериальное давление диастолическое

артериальное давление систолическое

артериальное давление среднее

вспомогательная искусственная вентиляция лёгких

дыхательный объём

искусственная вентиляция лёгких

КТФк

МАК

МВЛ

МОС

кислородтранспортная функция крови

минимальная альвеолярная концентрация

механическая вентиляция лёгких

минутный объём сердца

НДА

ОПС

наркозно-дыхательный аппарат

общее периферическое сопротивление

СД

СИ

спонтанное дыхание

сердечный индекс

ЦВД

ЦиПГ

УО

УИ

ЧП-ЭхоКГ

центральное венозное давление

центральная и периферическая гемодинамика

ударный объём

ударный индекс

чрезпищеводная эхо-кардиография

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиограмма

ASA

American Sosiety of Anesthesiologists (Американская ассоциация анестезиологов)

BIS

CMV

DO

Bispectral Index (биспектральный индекс)

управляемая механическая вентиляция

доставка кислорода

ЕRO

Etanesth

экстракция кислорода

концентрация анестетика на выдохе

EtCO2

PSV

Qs/Qt

концентрация углекислого газа на выдохе

вентиляция с поддержкой давлением

венозное примешивание

SpO2

VO

VIDD

VILI

сатурация

потребление кислорода

вентилятор-ассоциированным повреждением диафрагмы

вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.