WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Штейнер Михаил Львович

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД

К ПРОВЕДЕНИЮ БРОНХОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

14.01.25 - пульмонология

Автореферат диссертации

на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Самара – 2012

Работа выполнена в Государственном образовательном бюджетном учреждении Высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный консультант:

  доктор медицинских наук, профессор

ЖЕСТКОВ Александр Викторович

Официальные оппоненты:

  доктор медицинских наук, профессор

КОСАРЕВ Владислав Васильевич

  доктор медицинских наук, профессор

  ЗУЛКАРНЕЕВ Рустэм Халитович

  доктор медицинских наук, профессор

  ВИЗЕЛЬ Александр Андреевич

Ведущая организация: ФГБУ "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" СО РАМН

Защита состоится "_14_"ноября 2012 г. в 11.00 час. на заседании диссертационного совета  Д 208.085.03. при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 "Б").

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "___"______________ 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  В.А. Кельцев

Актуальность.

Согласно отчёту Всемирной Организации Здравоохранения о всемирном здоровье в 2000 г., заболевания дыхательных путей и легких составили около 15% всех причин смертности, что чревато невероятными экономическими и социальными последствиями. Первое десятилетие XXI-го века отмечено продолжающимся неуклонным ростом поражений органов дыхания (Чучалин А.Г., 2008; Баур К., Прейссер А., 2010).

В Российской Федерации болезни органов дыхания занимают первое место по заболеваемости и распространённости. В течение последних лет заболеваемость болезнями органов дыхания населения России неуклонно возрастала и остаётся стабильно высокой среди взрослого населения. Частота нераспознанных при жизни болезней органов дыхания, как причин смерти, в России составляет 16,3% (Хамитов Р.Ф., Сулбаева Т.Н., Попова Е.С. с соавт., 2006; Чучалин А.Г., 2007; Мешков В.В., 2009).

Нередко многие пациенты, особенно с хронической обструктивной патологией лёгких, попадают в поле зрения врача на стадии осложнений процесса, развившейся дыхательной недостаточности (Бабанов С.А., Жестков А.В., Косарев В.В., 2008; Пронина Е.Ю., 2011; Schirnhofer L., Lamprecht B., Vollmer W.M. et al. 2007; Soler N., Agust C., Angrill J. et al., 2007.

Ситуацию часто осложняет и тот факт, что болезни лёгких, особенно в старших возрастных группах очень часто сопровождает сочетанная тяжёлая экстрапульмональная патология — ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости, сахарный диабет. Эти заболевания действуют по принципу взаимного отягощения; кроме того подобные сочетания зачастую затрудняют использование традиционных бронхолитиков (Махонина И.И., Апанасевич А.В., Морозов И.А., 2008; Заикина Е.В., 2011; Заикина Е.В., Заикина М.В., Ракита Д.Р., 2011; Остапенко М.В., Дердюк Е.М., 2011; Barua P., O'Mahony M.S., 2005; Enright P.L., 2005; Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al., 2005).

Одно из таких осложнений — бронхообструктивный синдром — универсальное патологическое состояние в пульмонологии, характерное для большинства заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхообструктивный синдром при тяжёлых пневмониях, респираторно-вирусных инфекциях). Независимо от патогенеза заболеваний, протекающих с бронхиальной обструкцией вязким бронхиальным секретом, разрешение бронхообструктивного синдрома является важнейшим компонентом лечения этих болезней (Шмелёв Е.И., 2006, 2007, 2010; Чугаева И.И., Визель А.А., Визель И.Ю., 2007; Юдина Л.В., 2007; Орлова Н.П., 2008; Зайков С.В., 2009; Бабак С.Л., Голубев Л.А., Горбунова М.В., 2010; Татарский А.Р., 2011).

На определённом этапе развития бронхообструктивного синдрома может возникнуть настолько массивная обструкция трахеоброхиального дерева вязким секретом, что фибробронхоскопия является единственным вариантом восстановления нарушенного бронхиального дренажа, несмотря на выраженную дыхательную недостаточность (Паламарчук Г.Ф., Успенская А.Л., 2001; Игонина Н.П., 2005; Фокеев С.Д., Куртуков В.А., Корнилова Т.А., 2006; Царенко С.В., Добрушина О.Р., 2008; Hattotuwa K., Gamble E.A., O'Shaughnessy T., 2002; Kidnei J., McManus T., Coyle P.V., 2002; Narasimhan R., 2006).

Фибробронхоскопия является потенциально опасным исследованием. При её применении повышается расход организмом кислорода, что может быть очень опасным у пациентов с исходной тяжёлой дыхательной недостаточностью (Дж. Рис, 1994; Геодакян О.С., Адлер А.В., 2004; Kim J.S., Shin J., Kim T.H., Chang J.H., Cheon S.H., 1998; McCain T.W., Dunagan D.P., Adair N.E., Chin R.J., 2001).

Поэтому остаётся актуальным повышение безопасности бронхологического пособия, позволяющей задействовать диагностический и лечебный потенциал метода у тех пациентов, у которых ранее риск проведения фибробронхоскопии значительно превышал её потенциальные положительные эффекты. Решение вопросов безопасности позволит, пересмотрев алгоритм применения фибробронхоскопии, расширить нишу использования бронхологического пособия в пульмонологии.

Цель работы: повышение эффективности лечения пациентов с заболеваниями лёгких, осложнившимися развитием тяжёлой дыхательной недостаточности на фоне массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, путём оптимизации применения бронхологического пособия.

Задачи исследования.

  1. Определить существующими клиническими, функциональными, лабораторными, эндоскопическими методами особенности лёгочной патологии (хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальной астмы, внебольничной пневмонии), протекающей с массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом и тяжёлой дыхательной недостаточностью.
  2. Предложить наиболее эффективный, неинвазивный и технически доступный способ респираторной протекции пациентов с массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом и тяжёлой дыхательной недостаточностью при проведении фибробронхоскопий.
  3. Разработать новый алгоритм применения фибробронхоскопии, учитывающий не только диагностические возможности метода, но и возможности повышения уровня её безопасности.
  4. Расширить алгоритм применения фибробронхоскопии путём включения в него схемы использования дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций.
  5. Создать новую классификацию эндобронхитов.

Научная новизна исследования.

Впервые в работе предложен способ проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии с использованием специального бронхологического варианта невозвратной масочной системы.

Проведён сравнительный анализ эффективности неинвазивных вариантов респираторной протекции на основе самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью при проведении фибробронхоскопии пациентам с тяжёлой дыхательной недостаточностью.

Предложен новый вариант комплексного мониторинга состояния пациентов во время фибробронхокопии (приоритетная справка на изобретение № 2011108131/14(011639) от 4.03.2011 г.; положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ от 17.02.2012 г.).

Разработан новый способ проведения лечебного бронхоальвеолярного лаважа для проведения фибробронхоскопии пациентам с массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом (патент РФ на изобретение №2443393 от 22.03.2011 г.).

Предложен новый способ проведения диагностического бронхоальвеолярного лаважа (патент РФ на изобретение №2373831 от 21.12.2007 г.).

Создан новый алгоритм применения фибробронхоскопии с учётом достигнутого уровня безопасности бронхологического пособия, включающий регламент использования дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций.

Разработана новая классификация эндобронхитов.

Практическая значимость работы.

Способ проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии с использованием специального бронхологического варианта невозвратной масочной системы делает эту методику доступной практическому здравоохранению для лечения пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью.

Предложенный алгоритм проведения фибробронхоскопии помогает устранить противоречия между классическими подходами к бронхологическому пособию и реально существующей практикой его использования.

Разработанный регламент использования дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций при проведении фибробронхоскопии позволяет повысить результативность диагностического поиска.

Созданная классификация эндобронхитов позволяет обеспечить более высокую корреляцию эндоскопических и клинических данных.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе пульмонологических и фтизиатрических отделений, отделений торакальной хирургии, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы.

По теме проведённых исследований опубликовано 83 работы (в т.ч. 27 в ведущих рецензируемых научных изданиях, входящих в перечень ВАК министерства образования и науки Российской Федерации). Получено 2 патента на изобретение РФ (по 3-му изобретению принято положительное решение о выдаче патента РФ), оформлено 6 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на XIX-м, XX-м, XXI-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; Всероссийской научно-практической конференции Современные аспекты клинической физиологии в медицине, посвящённой 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского (Самара, 2008); на Поволжской региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы эндоскопии (Самара, 2010).

Результаты работы вошли в 3 учебно-методические руководства и в монографию "Фибробронхоскопия в пульмонологии: системный подход" (Самара, 2010). Полученные в рамках диссертационного исследования результаты внедрены в практическую работу клиник ГБОУ ВПО "СамГМУ" Минздравсоцразвития РФ, ММБУ "Городская больница №4", "Городская больница №8" и "Центральная поликлиника №9 Октябрьского района" г.о. Самара, ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова Республики Башкортостан, а также включены в учебную программу курса эндоскопии кафедры хирургии института постдипломного образования ГБОУ ВПО "СамГМУ" Минздравсоцразвития РФ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами, 65 рисунками, 2-мя клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Клиническая характеристика больных, методы исследования и статистической обработки", собственных наблюдений, представленных в 3-й главе, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 594 наименования, представленных 315 отечественными и 279 зарубежными источниками.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Наличие у пациента массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом на фоне неэффективной собственной экспекторации приводит к определённой конвергенции клинических проявлений поражения лёгких, когда на первый план выходит клиника бронхообструктивного синдрома, вне зависимости от его этиологической принадлежности.
  2. Нарастающая обструкция нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождающаяся быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности и (или) нарушениями сознания при неэффективной естественной (в том числе и медикаментозно стимулированной) экспекторации, является абсолютным показанием к фибробронхоскопии.
  3. Проведение фибробронхоскопий пациентам с массивной обструкцией бронхиальным секретом и тяжёлой дыхательной недостаточностью возможно только на фоне адекватной респираторной протекции и полифункционального мониторинга. Наиболее оптимальным вариантом респираторной протекции фибробронхоскопии является бронхологический вариант невозвратной масочной системы.
  4. Алгоритм применения фибробронхоскопии должен быть пересмотрен с учётом не только реальных лечебно-диагностических возможностей метода, но и комплекса мероприятий, позволяющих повысить его безопасность, а также дополнен регламентом использования вспомогательных диагностических эндобронхиальных манипуляций.
  5. Новая классификация эндобронхитов позволяет учитывать многообразие вариантов визуальной бронхоскопической симптоматики и обеспечивает корреляцию клинических и эндоскопических данных.
  6. Проведённое исследование отвечает основным принципам системного подхода: целостности, иерархичности строения, структуризации, множественности и системности.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В изучаемые группы были включены рандомизированным способом пациенты по следующим критериям: тяжёлая дыхательная недостаточность (отвечающая критериям III-й степени (по классификации Дембо А.Г., 1957) и IIБ степени по классификации Данилина А.В. и Коршунова Г.В. (2004)), выраженная обструкция трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом; наличие синусового водителя ритма. Пациенты госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

I-я группа (30 человек). В неё вошли пациенты, которым бронхологическое пособие не проводилось из-за отказа от исследования.

II-я группа (1000 человек). Фибробронхоскопия (ФБС) проводилась традиционным способом.

III-я группа (1000 человек). ФБС проводилась на фоне трансназальной подачи кислорода.

IV-я группа (1000 человек). ФБС проводилась на фоне комбинированной подачи кислорода (трансназальной + эндобронхиальной).

V-я группа (1000 человек). ФБС проводилась на фоне респираторной поддержки с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы.

Общая характеристика пациентов обcледуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследуемых групп

Нозологические формы

Группы пациентов

I группа

II группа

III группа

IV группа

V группа

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

18 (60,0%)

462 (46,2%)

513 (51,3%)

483 (48,3%)

511 (51,1%)

Бронхиальная астма

1 (3,3%)

69 (6,9%)

114 (11,4%)

104 (10,4%)

90 (9,0%)

Бронхиальная астма в сочетании с ХОБЛ

4 (13,3%)

19 (1,9%)

24 (2,4%)

25 (2,5%)

34 (3,4%)

Пневмония на фоне ХОБЛ*

6 (20,0%)

332 (33,2%)

250 (25,0%)

313 (31,3%)

292 (29,2%)

Пневмония*

1 (3,3%)

118 (11,8%)

96 (9,6%)

75 (7,5%)

73 (7,3%)

Общее количество пациентов в группе

30 (100%)

1000 (100%)

1000 (100%)

1000 (100%)

1000 (100%)

*Все пневмонии носили внебольничный характер.

Рентгенологические методы исследования лёгких. Всем пациентам проводилась полноформатная плёночная обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000).

Бронхологические методы. ФБС проводилась фибробронхоскопами FВ-15Н, FВ-15Р (Pentax, Япония) и фибробронхоскопами BF-TE, BF-1TE30 (Olympus, Япония).

Учитывая у пациентов высокую частоту сочетанной тяжёлой экстрапульмональной патологии, премедикационные программы, помимо брохолитической составляющей, включали (по показаниям) антиангинальные, антиаритмические, антигипертензивные препараты.

ФБС пациентам II-й группы проводилась традиционным способом, описанным во многих отечественных и зарубежных руководствах (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985; Iceda Sh., 1970; Lemoine J.M., 1971; Sackner M. A., 1975; Zavala D., 1975; Oho K., Amemiya R., 1984).

ФБС пациентам III-й группы проводилась на фоне трансназальной подачи кислорода с использованием носовых катетеров, подающих увлажнённый кислород от гнезда центральный кислородной подводки.

ФБС пациентам IV-й группы проводилась на фоне ранее разработанного способа комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) респираторной поддержки (патент РФ на изобретение №2226980 от 24.09.2002 г.; патент РФ на полезную модель №33853 от 5.05.2003 г.).

ФБС пациентам V-й групп клинического наблюдения проводилась на фоне непрерывной подачи кислорода с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы (патент РФ на полезную модель №36982 от 11.11.2003 г.).

Бронхологическое заключение выставлялось по классификации, предложенной Lemoine J.M. (1965) в модификации Лукомского Г.И. и Орлова Г.М. (1973). Лечебный бронхоальальвеолярный лаваж (БАЛ) проводился по оригинальной методике (патент РФ на изобретение №2443393 от 22.03.2011 г.).

При наличии у пациентов клинико-рентгенологического синдрома инфильтрата лёгочной ткани лечебно-диагностические ФБС дополнялись проведением диагностического бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с последующим определением в полученном материале кислотоустойчивых микобактерий (МБТ) методом микроскопии осадка с окраской материала по методу Циль-Нильсена.

Сбор и транспортировка биоматериала, полученного в ходе БАЛ, в клинические и бактериологические лаборатории проводились в строгом соответствии с разработанными и утверждёнными в настоящий момент нормативными актами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. соавт., 2004; Савицкая К.И., Круглов Е.Е., Кутырев В.В., Сёмина Н.А., 2006).

Диагностический БАЛ проводился по оригинальной методике с предварительной эндобронхиальной инстилляцией 6 мл 10%-раствора флуимуцила (патент РФ на изобретение №2373831 от 21.12.2007 г.).

Функциональные методы исследования. Комплексный полифункциональный мониторинг включал в себя 3-х кратную регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) перед проведением ФБС, спустя 15-20 минут и спустя 5-6 часов после проведения ФБС. Это позволяло оперативно реагировать на негативные кардиореспираторные тенденции и проводить индивидуализированные премедикационные мероприятия и своевременную коррекцию осложнений.

Кроме этого, контроль состояния пациентов осуществлялся с помощью многофункционального монитора UT 4000A (Goldway Industrial, КНР), имеющего возможность одновременно регистрировать сатурацию кислорода (SaО2) (каждые 30 секунд), частоту сердечных сокращений (ЧСС) (каждые 30 секунд), артериального давления (АД) (каждые 30 секунд) и ЭКГ в первых трёх стандартных отведениях.

Мониторирование начиналось за 60 минут до начала исследования и продолжалось в течение 15-20 минут после его окончания (приоритетная справка на изобретение № 2011108131/ 14(011639) от 4.03.2011 г.; положительное решение о выдаче патента РФ от 17.02.12 г.).

Регистрация ЭКГ проводилась с использованием 12 общепринятых отведений (3 стандартных отведения Эйнтговена, 3 усиленных отведения от конечностей и 6 грудных). Трактовка электрокардиографической симптоматики проводилась по принципам, изложенным в отечественной литературе (Мурашко В.В., Струтынский А.В., 2007).

Лабораторные методы исследования. Всем пациентам в рамках общеклинического минимума проводился общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, определение глюкозы крови; проведение биохимического анализа крови с определением билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, протромбинового индекса и фибриногена, а также исследование газового состава артериальной крови с помощью газоанализатора "Easy Stat" (США).

Методы статистической обработки полученных результатов. Для анализа клинической симптоматики у пациентов обследуемых групп использовался критерий "Хи-квадрат" (2), относящийся к непараметрическим методам статистики и применяемый для проверки независимости двух распределений. Если нулевая гипотеза верна, то значение этой величины имеет распределение 2 с (n–1) • (m–1) степенями свободы, где n и m — число значений, принимаемых первой и второй случайными величинами, соответственно. Если вычисленное значение превосходило эту квантиль, то принималась альтернативная гипотеза о том, что группы получены из разных генеральных совокупностей (Лагутин М.Б., 2007).

Изменения показателей SaО2, ЧСС, АД при проведении ФБС без респираторной протекции и на её фоне изучались методом выявления функциональной зависимости () от времени проведения ФБС (t). Для проведения дескриптивной статистики были определены выборочная дисперсия (ВД) и выборочное математическое ожидание (ВМО) рефлекторного и респираторного максимумов, их разности и отношения. Для последующей оценки статистической значимости различий значений АД и ЧСС в разных группах, а также внутри групп, в зависимости от нозологической формы и очерёдности проведения ФБС использован U-критерий Манна-Уитни (U-критерий). Избранный уровень статистической значимости был принят, равным 5%. При полученном значении U-критерия выше табличного принималась нулевая гипотеза и рассчитывались математическое ожидание (М(U)) и дисперсия (Д(U)) U-критерия по формулам:

…  и , где значения n1 и n2 означают количество наблюдений в сравниваемых группах.

Эффективность того или иного метода респираторной протекции в плане уменьшения частоты респираторных и сердечно-сосудистых осложнений изучалась с помощью сравнений групп по бинарному признаку — наличию или отсутствию соответствующих осложнений. При этом группы сравнивались последовательно. Для сравнения применялась техника построения доверительных интервалов для оценки различных характеристик исследуемых выборок. Доверительные интервалы рассчитывались для изменения абсолютного риска, относительного риска и отношения шансов. Этот же метод использовался и для оценки влияния нарастания бронхообструкции на частоту осложнений, и способности того или иного метода респираторной протекции нивелировать это нарастание. При этом сравнивались данные об осложнениях при проведении первичной и повторной ФБС внутри каждой группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для анализа клинической симптоматики у пациентов обследуемых групп использовался критерий 2. Цель применения его в данной ситуации определить: зависит ли наличие клинического признака от конкретной нозологической формы (при этом принималась альтернативная гипотеза), или определяется в большей степени массивной обтурацией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом (при этом нулевая гипотеза не отклонялась) (табл.2).

Таблица 2

Клинические симптомы у пациентов исследуемых групп, у которых не отклонена нулевая гипотеза при анализе с помощью критерия 2

Клинический признак

Значение критерия

95%-я квантиль

Одышка при незначительной физической

нагрузке

-1.#IND

9.4877

Слабость

-1.#IND

9.4877

Непродуктивный кашель

6.59978

9.4877

Кашель с незначительным отделением мокроты

1.89309

9.4877

Значительное увеличение числа дыхательных движений

-1.#IND

9.4877

Ослабление везикулярного дыхания

-1.#IND

9.4877

Бронхиальный оттенок дыхания

1.19715

9.4877

Стридорозное дыхание

6.1783

9.4877

*Подобное значение (минус-бесконечность) при использовании данного критерия бывает при 100%-м наличии признака в исследуемой группе

В качестве одно из вариантов респираторной протекции ФБС смесью впервые предложен специальный бронхологический вариант невозвратной масочной системы (рис.1).



Рис. 1. Бронхологический вариант невозвратной масочной системы (схема).

Лицевая маска с мешком-резервуаром закрепляется на лице пациента и функционирует при этом как невозвратная масочная система. При необходимости проведения ФБС из отверстия в проекции преддверия носа удалялся обтуратор. В отверстие вводилась рабочая часть фибробронхоскопа, и все необходимые процедуры проводились при одновременном функционировании невозвратной масочной системы подачи кислорода.

Все пациенты I-й группы (100%) были переведены на ИВЛ через 2-3 суток пребывания в ОРИТ в связи с явлениями нарастающей гипоксии и, следовательно, угрозой развития гипоксической комы.

Во время проведения ФБС в остальных группах проводился полифункциональный мониторинг с определением SaO2, ЧСС, АД в режиме реального времени и регистрировалась ЭКГ трёх стандартных отведениях.

Зависимость SaО2 () от времени проведения ФБС (t) определяется в виде суммы двух функций: (t) = л(t)+ п(t).

Функция л(t) отражает линейную составляющую и отражается уравнением линейной регрессии со значениями коэффициентов а и b, определённых методом наименьших квадратов: л(t)=а•t + b

Функция 2(t) отображает периодическую составляющую динамики изменения SaO2 и отображается уравнением п(t) = e(a•t + b) • sin(c•t + d), где е является основанием натуральных логарифмов (e = 2.7182818284590452...). Коэффициенты a, b, c и d определены методом Левенберга-Марквардта.

В ходе проведённых исследований выявлена однотипность изменений SaO2 как в различных группах, так и внутри групп — независимо от варианта респираторной протекции и этиологии бронхообструктивного синдрома. На рисунках 2-3 представлены примеры графического изображения составляющих SaO2.

Рис. 2. Линейная составляющая динамики сатурации кислорода (II-я группа, первичная ФБС).

Рис. 3. Периодическая составляющая динамики сатурации кислорода (IV-я группа, первичная ФБС).

Кроме того, выявлена однотипность зависимости () от времени проведения ФБС (t), как ЧСС, так и АД.

В общей функциональной зависимости АД и ЧСС также можно выделить линейную составляющую л(t), отражающуюся уравнением линейной регрессии со значениями коэффициентов а и b, определённых также методом наименьших квадратов: л(t) = а•t + b.

Внутри групп отмечены очень близкие значения коэффициентов а и b в разных подгруппах, а также при проведении первичной и повторной ФБС.

Для анализа общего вида функциональной зависимости ЧСС и АД от времени проведения ФБС (t) были введены следующие понятия:

Рефлекторный интервал (время от начала прохождения фибробронхоскопа через голосовую щель до полного подавления кашлевого рефлекса с карины бифуркации трахеи);

Респираторный интервал (время от подавления кашлевого рефлекса до окончания ФБС);

Рефлекторный максимум (максимальное значение ЧСС (АД) в рефлекторном интервале);

Респираторный максимум (максимальное значение ЧСС (АД) в респираторном интервале).

В дальнейшем дескриптивная статистика проводилась в два этапа. На I-м этапе были определены выборочная дисперсия и выборочное математическое ожидание рефлекторного и респираторного максимумов, их разности и их отношения для каждой группы. На II-м этапе для оценки статистической значимости различий значений АД и ЧСС в разных группах использован U-критерий Манна-Уитни с принятым уровнем достоверности 5%. При полученном значении U-критерия выше табличного принималась нулевая гипотеза, рассчитывались его математическое ожидание (М(U)) и дисперсия (D(U)) и строились 95%-е доверительные интервалы. Примеры общего вида функциональной зависимости ЧСС и АД представлены на рис. 4-7.

Рис. 4. Общий вид функциональной зависимости ЧСС (II-я группа, первичная ФБС).

Рис. 5. Общий вид функциональной зависимости ЧСС (III-я группа, повторная ФБС).

Рис. 6. Общий вид функциональной зависимости динамики систолического давления (III-я группа, первичная ФБС).

Рис. 7. Общий вид функциональной зависимости динамики систолического давления (V-я группа, первичная ФБС).

Изменения ЧСС и АД между нозологическими подгруппами внутри каждой группы оказались статистически незначимыми. Cтатистически значимыми оказались различия АД и ЧСС во II-й и III-й группах. Та же статистическая значимость изменений зафиксирована при аналогичном сравнении III-й и IV-й групп. Аналогичные изменения же между значениями U-критерия, М(U) и Д(U) в IV-й и V-й группах оказались также статистически значимыми при оценке респираторного максимума; изменения же рефлекторного максимума оказались статистически незначимыми (табл. 3-4).

Таблица 3

Оценка значимости различий ЧСС между группами наблюдения

Параметры

Критерии максимумов

Оценка значимости различий значений ЧСС между II-й и III-й группами

Первичная ФБС

Повторная ФБС

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

116728

113952

327663

61818

М(U)

261222

261222

214929

214929

D(U)

6.42171+007

6.42171+007

4.86814+007

4.86814+007

Оценка значимости различий значений ЧСС между III-й и IV-й группами

Первичная ФБС

Повторная ФБС

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

189443

350588

216537

357453

М(U)

382330

382330

416130

416130

D(U)

1.11449+008

1.11449+008

1.26781+008

1.26781+008

Оценка значимости различий значений ЧСС между IV-й и V-й группами

Первичная ФБС

Повторная ФБС

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

440352

441192

487989

488083

М(U)

432068

432068

483545

483545

D(U)

1.34229+008

1.34229+008

1.58522+008

1.58522+008

Для написания Д(U) приводятся принятые в математике формы записи значений. Например, если значение D(U) равно 6.4217•107, то оно может (и чаще всего) записывается в следующем виде: 1.34229+008, где1.34229 — мантисса, — экспонента, а 008 — порядок. Примечание действительно для таблиц 3-4

Таблица 4

Оценка значимости различий АД между группами наблюдения

Параметры

Критерии максимумов

Оценка значимости различий значений АД между II-й и III-й группами

Первичная ФБС (систолическое давление)

Первичная ФБС (диастолическое давление)

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

338867

329820

309757

347650

М(U)

259449

259449

259449

259449

D(U)

6.35218+007

6.35218+007

6.35218+007

6.35218+007

Повторная ФБС (систолическое давление)

Повторная ФБС (диастолическое давление

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

290000

288693

288693

309337

М(U)

214929

214929

214929

214929

D(U)

4.86814+007

4.86814+007

4.86814+007

4.86814+007

Оценка значимости различий значений АД между III-й и IV-й группами

Первичная ФБС (систолическое давление)

Первичная ФБС (диастолическое давление

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

296824

295766

304207

316820

М(U)

425391

425391

425391

425391

D(U)

1.3095+008

1.3095+008

1.3095+008

1.3095+008

Повторная ФБС (систолическое давление)

Повторная ФБС (диастолическое давление

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

294554

289373

303890

316392

М(U)

413985

413985

413985

413985

D(U)

1.25782+008

1.25782+008

1.25782+008

1.25782+008

Оценка значимости различий значений АД между IV-й и V-й группами

Первичная ФБС (систолическое давление)

Первичная ФБС (диастолическое давление

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

457434

355958

453568

334805

М(U)

462698

462698

462698

462698

D(U)

1.48372+008

1.48372+008

1.48372+008

1.48372+008

Повторная ФБС (систолическое давление)

Повторная ФБС (диастолическое давление)

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

Рефлекторный максимум

Респираторный максимум

U-критерий

482066

379230

486706

353199

М(U)

482983

482983

482983

482983

D(U)

1.58257+008

1.58257+008

1.58257+008

1.58257+008

В ходе проведения ФБС были отмечены осложнения, условно разделённые на респираторные и сердечно-сосудистые. По количеству осложнений оценивалось не только эффективность того или иного варианта респираторной протекции, но и влияние на их количество степени обструкции бронхиальным секретом, для чего проведён сравнительный анализ осложнений при проведении первичной и повторной ФБС внутри каждой группы.

Во II-й группе при проведении первичной ФБС отмечено постбронхоскопическое респираторное угнетение у 333 пациентов (33,3%) (в т.ч. в 100 случаях (10,0% — с переводом на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ)). При проведении повторной ФБС аналогичные показатели составили 436 (43,6%) и 168 (16,8%) случаев, соответственно.

У пациентов II-й группы при проведении первичной ФБС отмечено 19 эпизодов приступа стенокардии (1,9%) и 134 случая безболевой ишемии миокарда (13,4%). При проведении повторной ФБС отмечено 24 случая приступа стенокардии (2,4%) и 161 случай безболевой ишемии миокарда (16,1%). Криз артериальной гипертензии сопутствовал 365 первичным ФБС (36,5%); при проведении же повторной ФБС криз артериальной гипертензии сопутствовал 477 исследованиям (47,7%). Суправентрикулярная экстрасистолия осложнила 29 первичных ФБС (2,9%) и 35 повторных ФБС (3,5%). Пароксизм фибрилляции предсердий явился осложнением 6 первичных (0,6%) и 7 повторных ФБС (0,7%) у пациентов II-й группы. Желудочковая экстрасистолия отмечалась при проведении 23 первичных (2,3%) и 26 повторных ФБС (2,6%). В 56 случаях проведения первичной ФБС (5,6%) у пациентов развилась суправентрикулярная тахикардия; при проведении повторной ФБС это осложнение имело место у 67 пациентов (6,7%).

У пациентов III-й группы наблюдения при проведении первичной ФБС отмечено 128 эпизодов респираторного угнетения, потребовавших досрочного прекращения исследования (12,8%), и при проведении повторной ФБС количество аналогичных эпизодов составило 167 случаев (16,7%). Случаев перевода на ИВЛ в III-й (и в последующих группах) отмечено не было.

У пациентов III-й группы при проведении первичной ФБС отмечено 7 эпизодов приступа стенокардии (0,7%) и 101 эпизод безболевой ишемии миокарда (10,1%). При проведении повторной ФБС отмечено 9 случаев приступа стенокардии (0,9%) и 109 случаев безболевой ишемии миокарда (10,9%). Криз артериальной гипертензии осложнил проведение первичной ФБС в 103 случаях (10,3%) и проведение повторной ФБС в 123 случаях (12,3%). Суправентрикулярная экстрасистолия осложнила 23 первичных ФБС (2,3%) и 24 повторных ФБС (2,4%). Отмечено по одному случаю пароксизма фибрилляции предсердий вследствие проведения первичной и повторной ФБС (по 0,1%). Желудочковая экстрасистолия отмечалась при проведении 13 первичных (1,3%) и 14 повторных ФБС (1,4%). В 34 случаях проведения первичной ФБС (3,4%) у пациентов развилась суправентрикулярная тахикардия; при проведении повторной ФБС это осложнение имело место у 38 пациентов (3,8%).

У пациентов IV-й группы число эпизодов бронхоскопического респираторного угнетения, требующих прекращения ФБС, снизилось до 2,1% при первичной ФБС (21 случай) и до 2,7% при повторной ФБС (27 случаев).

При проведении первичной ФБС у пациентов IV-й группы приступ стенокардии отмечен у 1-го пациента (0,1%) и в 21 случае выявлена безболевая ишемия миокарда (2,1%). При проведении повторной ФБС приступ стенокардии отмечался в 2-х случаях (0,2%), безболевая ишемия миокарда была зафиксирована у 22 пациентов (2,2%). В 35 случаях (3,5%) при проведении первичной ФБС развился криз артериальной гипертензии; при проведении повторной ФБС — в 40 наблюдениях (4,0%). Суправентрикулярная экстрасистолия осложнила 11 первичных ФБС у пациентов IV-й группы (1,1%) и 12 повторных ФБС (1,2%). Эпизодов пароксизма фибрилляции предсердий, как осложнения ФБС, не отмечалось. Желудочковая экстрасистолия явилась осложнением 11 первичных и 11 повторных ФБС (по 1,1%). В 4 случаях проведения первичной ФБС (0,4%) у пациентов развилась суправентрикулярная тахикардия; при проведении повторной ФБС это осложнение имело место у 5 пациентов (0,5%).

Эпизодов постбронхоскопического респираторного угнетения у пациентов V-й группы отмечено не было. При проведении ФБС у пациентов V-й группы полностью отсутствовали такие осложнения, как приступы стенокардии, пароксизмы фибрилляции предсердий, суправентрикулярная тахикардия. Явления безболевой ишемии миокарда отмечены в 14 случаях (1,4%) при проведении первичной ФБС и в 15 случаях (1,5%) — при проведении повторной. Криз артериальной гипертензии при проведении первичной ФБС сопутствовал 20 наблюдениям (2,0%) и 22 наблюдением (2,2%) при проведении повторной ФБС, соответственно. Отмечено по 8 случаев суправентрикулярной экстрасистолии (по 0,8%) во время первичной и повторной ФБС. Желудочковая экстрасистолия отмечалась при проведении 8 первичных (0,8%) и 9 повторных ФБС (0,9%).

Статистическая обработка зависимости частоты респираторных осложнений от вида респираторной протекции ФБС, а также от конкретной нозологической причины дыхательной недостаточности и очерёдности ФБС проводилась с помощью сравнений групп по бинарному признаку. Наиболее значимыми оказалась различия по результатам сравнения III-й и II-й групп (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ частоты респираторных осложнений у пациентов II-й и III-й групп

Статистические показатели

Первичная ФБС

Повторная ФБС

Постбронхоскопическое респираторное угнетение, послужившее причиной досрочного прекращения ФБС

Абсолютный риск в группе вмешательства

0.1280

0.1670

Абсолютный риск в группе контроля

0.3330

0.4360

Изменение абсолютного риска

0.2050

0.2690

Относительный риск

0.3844

0.3830

Снижение относительного риска

0.6156

0.6170

ЧБНЛ*

5

4

Отношение шансов

0.2940

0.2593

Доверительный интервал для разности относительных частот

-0.2408, -0.1692**

-0.3075, -0.2305**

Доверительный интервал для относительного риска

0.3198, 0.4620**

0.3279, 0.4474**

Доверительный интервал для отношения шансов

0.2342; 0.3691**

0.2106; 0.3193**

Постбронхоскопическое респираторное угнетение, послужившее причиной досрочного прекращения ФБС и перевода пациента на ИВЛ

Абсолютный риск в группе вмешательства

0.0000

0.0000

Абсолютный риск в группе контроля

0.1000

0.1680

Изменение абсолютного риска

0.1000

0.1680

ЧБНЛ*

10

6

Доверительный интервал для разности относительных частот

-0.1186; -0.0814**

-0.1912; -0.1448**

*Число больных, которых необходимо лечить исследуемым методом в течение определённого времени, чтобы достичь благоприятного эффекта или предотвратить определённый неблагоприятный исход у одного больного.

**Статистически значимые различия (примечания действительны для таблиц №5-6).

В табл. 6 приведён сравнительный  анализ частоты респираторных осложнений ФБС между группами, где использовались рассматриваемые варианты респираторной протекции.

Таблица 6

Сравнительный анализ частоты респираторных осложнений у пациентов II-й и III-й, IV-й и V-й групп

Статистические показатели

Первичная ФБС

Повторная ФБС

Сравнительный анализ частоты респираторных осложнений у пациентов III-й и IV-й групп (эпизодов перевода на ИВЛ не было)

Абсолютный риск в группе вмешательства

0.0210

0.0270

Абсолютный риск в группе контроля

0.1280

0.1670

Изменение абсолютного риска

0.1070

0.1400

Относительный риск

0.1641

0.1617

Снижение относительного риска

0.8359

0.8383

ЧБНЛ*

9

7

Отношение шансов

0.1461

0.1384

Доверительный интервал для разности относительных частот

-0.1295, -0.0845**

-0.1652, -0.1148**

Доверительный интервал для относительного риска

0.1043, 0.2581**

0.1087, 0.2405**

Доверительный интервал для отношения шансов

0.0913; 0.2339**

0.0912; 0.2100**

Сравнительный анализ частоты респираторных осложнений у пациентов IV-й и V-й групп (эпизодов перевода на ИВЛ не было)

Абсолютный риск в группе вмешательства

0.0000

0.0000

Абсолютный риск в группе контроля

0.0210

0.0270

Изменение абсолютного риска

0.0210

0.0270

ЧБНЛ*

48

37

Доверительный интервал для разности относительных частот

-0.0299; -0.0121**

-0.0370; -0.0170**

В результате сравнения частоты респираторных осложнений между различными группами выявлено достоверное снижение последних в III-й группе по сравнению со II-й, в IV-й группе — по сравнению с III-й, в V-й группе — по сравнению с IV-й. При этом использование любого из рассматриваемых вариантов респираторной протекции ФБС позволило полностью избежать эпизодов постбронхоскопического респираторного угнетения, сопровождаемого вынужденным переводом пациентов на ИВЛ. Влияние нозологической формы заболевания на частоту респираторных осложнений ФБС выявлено не было во всех группах клинического наблюдения. При сравнении частоты респираторных осложнений в зависимости от очерёдности проведения ФБС внутри каждой группы были получены следующие данные (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ частоты респираторных осложнений внутри групп при проведении первичной и повторной ФБС

Статистические показатели

II-я группа

III-я группа

IV-я группа

V-я группа

Абсолютный риск в группе (первичная ФБС)

0.333

0.128

0.021

0

Абсолютный риск в группе (повторная ФБС)

0.436

0.167

0.027

0

Изменение абсолютного риска

0.103

0.039

0.006

0

Доверительный интервал для изменения абсолютного риска

-0.0564736;

-0.0215264*

-0.0564736;

-0.0215264*

-0.0133242; 0.00132421

0; 0

*Изменения статистически значимы

В абсолютных цифрах количество всех вариантов сердечно-сосудистых осложнений последовательно снижается в ряду: проведение ФБС традиционным способом (без респираторной поддержки) (II-я группа) трансназальная подача кислорода (III-я группа) комбинированная подача кислорода (трансназальная + эндобронхиальная) (IV-я группа) бронхологический вариант невозвратной масочной системы (V-я группа).

Статистически достоверным оказалось снижение частоты приступов стенокардии, безболевой ишемии миокарда, кризов артериальной гипертензии, суправентрикулярной экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, сочетанной сердечно-сосудистой патологии в III-й группе по сравнению со II-й; и в IV-й и V-й группах по сравнению с III-й. Статистически значимое уменьшение количества сердечно-сосудистых осложнений в V-й группе по сравнению с IV-й оказалось статистически достоверным лишь применительно к кризам артериальной гипертензии и суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

При оценке частоты развития пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии показано, что снижение её по мере совершенствования респираторной протекции ФБС не носило достоверный характер.

Внутри групп отмечается увеличение количества практически всех сердечно-сосудистых осложнений при проведении повторных ФБС по сравнению с первичными, но статистически значимым является лишь увеличение частоты безболевой ишемии миокарда, кризов артериальной гипертензии, сочетанных сердечно-сосудистых осложнений во II-й группе, а также кризов артериальной гипертензии и сочетанных сердечно-сосудистых осложнений в III-й группе.

Таким образом, можно резюмировать, что безопасность бронхологического пособия у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью на фоне массивной обструкции бронхиальным секретом, в плане уменьшения общего количества осложнений, возрастает в ряду: проведение ФБС традиционным способом (без респираторной поддержки) (II-я группа) трансназальная подача кислорода (III-я группа) комбинированная подача кислорода (трансназальная + эндобронхиальная) (IV-я группа) бронхологический вариант невозвратной масочной системы (V-я группа).

Повышение безопасности проведения бронхологического пособия позволило пересмотреть алгоритм применения ФБС, сформулировав его отдельно для первичной и повторной ФБС. Показания к первичной ФБС разделены на абсолютные (неотложные), а также показания первой и второй очереди.

Алгоритм применения фибробронхоскопии.

Показания к первичной фибробронхоскопии.

Абсолютные (неотложные) показания:

  • Аспирация инородного тела или желудочного содержимого.
  • Нарастающая обструкция нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождающаяся быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности и (или) нарушениями сознания различной степени (оглушённость — сопор — кома) при неэффективной естественной (в т.ч. и медикаментозно стимулированной) экспекторации.
  • Ожоги дыхательных путей или подозрение на них.
  • Подозрение на травматическое поражение трахеи и бронхов.
  • Массивное лёгочное кровотечение.

Показания первой очереди:

  • Подозрение на объёмный процесс в гортани и трахеи (развившаяся осиплость голоса, появление одышки в сочетании со стридорозным дыханием или же дыханием, близким к нему по тембру).
  • Длительный немотивированный кашель на фоне отсутствия рентгенологической симптоматики поражения лёгких.
  • Наличие рентгенологических признаков патологических изменений корня лёгкого и структур средостения.
  • Наличие клинико-рентгенологического синдрома ателектаза.
  • Инфильтративный процесс в лёгких особой локализации (верхняя доля, средняя доля правого лёгкого, 6-й сегмент нижней доли, различные варианты двусторонних поражений).
  • Атипичное течение инфильтративного процесса в лёгких (отсутствие реакции на антибактериальную терапию или нарастающая отрицательная динамика; осложнения процесса (абсцедирование, деструкция лёгочной ткани, формирование плеврального выпота).
  • Инфильтративный процесс в лёгких на определённом клиническом фоне (ХОБЛ, язвенная болезнь, сахарный диабет, анемия, ВИЧ-инфекция).
  • Наличие клинико-рентгенологического синдрома округлой тени в лёгких.
  • Клинические ситуации, сопровождающиеся нарастанием патологически изменённого бронхиального секрета на фоне недостаточности собственной экспекторации.
  • Кровохарканье или же умеренно выраженное лёгочное кровотечение на фоне патологического процесса в лёгких.
  • Бациллярность или олигобациллярность на фоне отсутствия явных рентгенологических признаков поражения лёгочной паренхимы.
  • Подозрение на функционирующие эзофаготрахеальные свищи.

Показания второй очереди:

  • Необходимость проведения диагностического бронхиального лаважа при диссеминированных процессах в лёгких или периферических образованиях.
  • Оценка фонового состояния трахеобронхиального дерева у пациентов с диссеминированными процессами в лёгких.
  • Гипертермия неясного генеза.

Показания к повторным ФБС.

  • Необходимость выполнения повторных лечебных эндобронхиальных вмешательств.
  • Необходимость уточнения объёма поражения лёгких перед оперативным лечением.
  • Необходимость эндобронхиального контроля в послеоперационном периоде.
  • Необходимость повторного выполнения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций.
  • Необходимость эндобронхиальной оценки динамики патологического процесса.

Абсолютные противопоказания:

  • Выраженная внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся дислокацией и вклинением стволовых структур мозга.
  • Расслаивающая аневризма аорты.

Особые клинические ситуации, требующие временной отсрочки ФБС:

  • Острый ангинозный приступ.
  • Криз гипертонической болезни или артериальной гипертензии.
  • Отёк лёгких.
  • Угрожающие нарушения ритма и проводимости (пароксизм фибрилляции предсердий при её пароксизмальной форме; суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; желудочковые экстрасистолии высоких градаций (4-й и 5-й градации по частоте и градации Д и Е по форме по Myerburg R.J., 2001); варианты нарушения проводимости, ведущие к приступам Морганьи-Эдемса-Стокса).
  • Приступ бронхоспазма на фоне бронхиальной астмы.
  • Напряжённый пневмоторакс.
  • Массивный гидроторакс.
  • Эпилептический припадок или эпилептический статус.

Относительные противопоказания:

  • Острые нарушения мозгового кровообращения.
  • Инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения высоких функциональных классов.
  • Тяжёлые нарушения ритма и проводимости (постоянная форма фибрилляции предсердий; желудочковая экстрасистолия 3-й градации по частоте и градации С по форме по классификации Myerburg R.J., 2001), синоаурикулярная блокада II-III степени, атриовентрикулярная блокада II-III степени; синдром слабости синусового узла).
  • Наличие искусственного водителя ритма.
  • Аневризма аорты.
  • Состояния, сопровождаемые повышением внутричерепного давления.
  • Стенозы гортани или трахеи II-III степени.
  • Острый респираторный дистресс-синдром.
  • Тяжёлая дыхательная недостаточность, обусловленная поражением лёгких опухолевой этиологии.
  • Тяжёлая дыхательная недостаточность, обусловленная фиброзированием лёгочной паренхимы или альвеолитом.
  • Буллёзная эмфизема лёгких.
  • Патология свёртывающей системы крови.
  • Беттолепсия.
  • Беременность.

Условия проведения фибробронхоскопии:

  • Юридическое согласие пациента (или его родственника, или его представителя) на проведение бронхологического вмешательства.
  • Возможность организовать адекватное респираторное сопровождение ФБС.

Для повышения диагностической эффективности бронхологического пособия сформулированный алгоритм был дополнен чёткой регламентацией того минимального объёма дополнительных эндобронхиальных манипуляций, который всегда должен сопутствовать проведению ФБС и соответствовать конкретной клинической ситуации у данного пациента.

Регламент использования вспомогательных диагностических эндобронхиальных манипуляций.

I. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума для исключения туберкулёзного поражения.

Проведение диагностического БАЛ с последующим определением МБТ необходимо при первичных лечебно-диагностических ФБС в следующих клинических ситуациях:

  1. При наличии рентгенологических признаков увеличения лимфатических узлов средостения.
  2. При наличии клинико-рентгенологических признаков плеврального выпота.
  3. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома инфильтрации лёгочной ткани.
  4. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома округлой тени в лёгких.
  5. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома ателектаза.
  6. При наличии диссеминированных процессов в лёгких.

Учитывая сложность лабораторного выявления МБТ, многократное проведение диагностического БАЛ (при каждом случае проведения повторной ФБС) показано в следующих ситуациях:

  1. При наличии лёгочной инфильтрации верхнедолевой локализации.
  2. При наличии лёгочной инфильтрации с локализацией в 6-м сегменте нижней доли.
  3. При одновременном наличии 2-х и более очагов инфильтрации лёгочной ткани различной локализации.
  4. При сочетании лёгочной инфильтрации и плеврального выпота.
  5. При наличии лёгочной инфильтрации, осложнённой деструкцией лёгочной ткани или её абсцедированием.
  6. При сочетании с лёгочной инфильтрации и хронического спаечного процесса в плевральной полости.
  7. При сочетании лёгочной инфильтрации и кровохарканья.
  8. При сочетании лёгочной инфильтрации и диссеминированного процесса в лёгких неясной этиологии.
  9. При затяжном течении инфильтративного процесса в лёгких.
  10. При сочетании лёгочной инфильтрации и сахарного диабета.
  11. При сочетании лёгочной инфильтрации и язвенной болезни.
  12. При сочетании лёгочной инфильтрации и анемии.
  13. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне хронической обструктивной болезни лёгких.
  14. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне бронхоэктатической болезни.
  15. При сочетании лёгочной инфильтрации и внелёгочного туберкулёза.
  16. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.
  17. При наличии лёгочной инфильтрации у наркоманов.
  18. При наличии лёгочной инфильтрации у ВИЧ-инфицированных и больных на стадии СПИДа.
  19. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятными производственными факторами (работники пылевых производств, медицинские работники, служащие учреждений системы исполнения наказания и т.д.).
  20. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом (контакт с больными туберкулёзом).
  21. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагополучным социальным статусом (лица без определённого места жительства, вынужденные переселенцы, недавно освободившиеся из мест лишения свободы).

Обязательной методикой выявления микобактерий туберкулёза является микроскопия осадка по методу Циль-Нильсена.

Клинические ситуации, требующие определения микобактерий туберкулёза в биопсийном материале (в случае проведения щипковой биопсии изготавливаются мазки-отпечатки с последующим определением в них МБТ по методу Циль-Нильсена):

  1. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой голосовых складок и подскладочного пространства гортани (проводится щипковая и браш-биопсии).
  2. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).
  3. При наличии пигментных пятен на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).
  4. При наличии рубцовой деформации бронха (браш-биопсия из устья бронха).
  5. При наличии выраженной гиперемии межбронхиальной шпоры на фоне окружающих атрофических изменений слизистой бронхов (из гребня шпоры берётся щипковая биопсия; а также браш-биопсии из устьев, прилегающих к шпоре бронхов).
  6. При наличии белесоватого крошковидного секрета (берётся браш-биопсия из устья бронха, из которого этот секрет поступает).
  7. При сочетании большого по объёму инфильтративного поражения лёгких с удовлетворительным самочувствием пациента (проводится браш-биопсия из устьев сегментарных и субсегментарных бронхов, "дренирующих" очаг инфильтрации).
  8. При сочетании большого по объёму инфильтративного поражения лёгких с визуальным отсутствием секрета в бронхах, определяемого при ФБС (проводится браш-биопсия из устьев сегментарных и субсегментарных бронхов, "дренирующих" очаг инфильтрации).
  9. При сочетании инфильтративного поражения лёгких с локальной атрофией слизистой дренирующих бронхов (берётся браш-биопсия из устья бронхов).
  10. При наличии на стенке бронха устья, подозрительного на свищевое устье бронхолимфонодулярного свища (берётся браш-биопсия из устья свища).
  11. При наличии язвенных поражений слизистой бронха неясного генеза (проводится щипковые и браш-биопсии).

Проведение диагностического БАЛ с последующим исследованием БАЛЖ на МБТ при повторных ФБС показано при обнаружении вышеизложенных изменений слизистой бронха у пациентов, которым диагностический БАЛ не проводился при первичных ФБС, т.к. они не относились к перечисленным выше группам риска.

II. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при подозрении на опухолевый генез поражения (при наличии анатомических или функциональных, прямых или косвенных эндобронхиальных признаках опухолевого процесса).

При первичных ФБС:

  1. Щипковая биопсия.
  2. Браш-биопсия.
  3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае расхождения данных визуального эндоскопического осмотра и результатов цитологического и морфологического исследования.

III. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии атрофического эндобронхита (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики).

При первичных ФБС:

  1. Щипковая биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).
  2. Браш-биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).
  3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки (диагностический БАЛ проводится в бронхиальном бассейне с максимально выраженной атрофией слизистой или с локальными изменениями сосудистого рисунка).

При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае, если результаты цитологического и морфологического исследования в предыдущих исследованиях трактуются как воспалительные или дистрофические.

IV. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии диссеминированного процесса в лёгких:

При первичных ФБС:

  1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.
  2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.
  3. Проведение общего анализа БАЛЖ.
  4. Щипковая и браш-биопсия из слизистой трахеобронхиального дерева, где имеются локальные изменения. При отсутствии видимых локальных изменений биопсийный материал берётся из слизистой бронха, который дренирует бассейн с максимально выраженными рентгенологическими изменениями.

При повторных ФБС:

  1. Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессирования процесса.
  2. Повторное исследование общего анализа БАЛЖ может проводиться с целью оценки эффективности лечения.

V. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии лёгочного кровотечения с неустановленным источником:

При первичных ФБС (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики):

  1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.
  2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.
  3. Проведение общего анализа БАЛЖ.

При первичных ФБС (с наличием локальной рентгенологической симптоматики):

  1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.
  2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.
  3. Проведение общего анализа БАЛЖ.
  4. Исследование БАЛЖ с целью определения бактериальной флоры.

При повторных ФБС:

Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессировании процесса.

При определении варианта эндобронхита оказалось, что конкретная эндобронхиальная картина в большинстве случаев имела те или иные особенности, затрудняющие определение её классификационной принадлежности. Лишь у 817 человек (20,46% от общего количества пациентов во всех группах, которым была проведена ФБС) эндобронхиальная картина чётко укладывалась в классические критерии степеней интенсивности воспаления по классификации Лемуана (1965) в модификации Лукомского Г.И. и Орлова Г.М. (1973) — наиболее распространённой классификаци в настоящее время.

Часто встречался геморрагический компонент эндобронхиального воспаления в различных вариантах (множественные петехиальные кровоизлияния, кровоизлияния из множественных ограниченных разрывов слизистой, геморрагический компонент бронхиального секрета), не входящий в перечень критериев той же классификации. Он отмечался во всех группах наблюдения и сопутствовал различным нозологическим формам. Во II-й группе геморрагический компонент был составной частью эндобронхиальной картины у 193 пациентов (19,3%); в III-й группе число таких наблюдений было 238 (23,8%), в IV-й группе различные варианты геморрагического синдрома отмечались в 205 случаев (20,5%), и среди пациентов V-й группы геморрагические проявления встречались у 211 человек (21,1%).

При бронхологическом вмешательстве в динамике у 821 пациента разных групп (20,56% от общего количества) выяснялось, что уменьшение вязкости секрета нередко сопровождалось увеличением его количества. Это должно было бы ассоциироваться с более тяжёлой степенью интенсивности воспаления. Но при этом он начинал отделяться при кашле, что способствовало уменьшению одышки, физической слабости и снижению проявлений системной воспалительной реакции.

У многих пациентов (1680 человек в различных группах, 42,0%) секрет сосредотачивался в дистальных генерациях трахеобронхиального дерева, что при поверхностном осмотре создавало иллюзию его небольшого количества. Уже при повторной ФБС количество секрета зрительно увеличивалось, и он распределялся по трахеобронхиальному дереву равномерно. Подобное распределение секрета, не вошедшее в число критериев степеней интенсивности воспаления по Лемуану, отмечалась при различных вариантах эндобронхита.

У ряда пациентов (50 человек в различных группах, 1,25%) с выраженной анемией отмечалась бледность слизистой, но при этом не было характерного расширения устьев выводных протоков бронхиальных желёз, их зрительного увеличения на единицу площади. Кроме того, у этих пациентов сосудистый рисунок был обеднён, а не подчёркнут, как при истинной атрофии. Бронхиальный секрет был при этом самых различных характеристик.

Среди 1614 пациентов (40,35% от общего количества в 4-х группах, которым проводилась ФБС) с эндобронхитом, оценённым как III-я степень интенсивности воспаления по Лемуану (за основу был взят гнойный характер секрета), лишь у 226 (5,65% от общего количества) отмечался выраженный отёк слизистой, препятствующий осмотру сегментарных и субсегментарных бронхов. Это так же противоречит классификации Лемуана. Подобная картина отмечалась во всех группах клинического наблюдения и касалась различных нозологических подгрупп.

У 1342 пациентов разных групп (33,55%) бронхиальный секрет имел слизисто-гнойный характер (определяющий критерий II-й степени интенсивности воспаления по Лемуану). При этом он имел два варианта, не описанных Лемуаном и различающихся не только эндоскопически, но и клинически.

В первом варианте вязкие фрагменты слизи имели множественные вкрапления гнойного секрета. Подобный характер бронхиального содержимого отмечался у 1256 больных (31,4%). Такие пациенты имели классическую картину обострения ХОБЛ: нарастающую одышку, надсадный кашель с трудно отделяемым секретом или почти полным прекращением самостоятельной экспекторации. Аускультативная картина соответствовала нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом — отмечалось резкое ослабление дыхания, небольшое количество сухих хрипов и почти полное отсутствие влажных. Имелись проявления умеренно выраженной воспалительной реакции: незначительный лейкоцитоз, небольшой субфебрилитет или сдвиг температурной реакции в верхнюю границу нормотермического диапазона.

У 86 пациентов (2,15%) на фоне нарастания одышки и общей воспалительной реакции, сохранялась самостоятельная экспекторация, причём мокрота отходила без видимого усилия и носила слизистый характер. Аускультативная картина отличалось превалированием незвучных влажных хрипов. Подобное несоответствие побуждало проводить пациентам ФБС.

Во время бронхологического вмешательства обращал на себя внимание двухуровневый характер секрета. В бронхах крупных генераций отмечался слизистый, легко отделяемый секрет, обеспечивающий аускультативный феномен влажных хрипов и относительно свободное откашливание. Вместе с тем на уровне субсегментарных бронхов обнаруживались множественные гнойные пробки, удаляемые с трудом. Именно этот гнойный компонент бронхиального секрета и был ответственен за прогрессирование одышки.

Учитывая сложности, которые возникли при оценке визуальной эндобронхиальной картины с использованием классической классификации, была разработана новая классификация эндобронхитов.

Классификация эндобронхитов.

I. Варианты эндобронхита.

1. Катаральный эндобронхит (определяющий критерий: слизистый характер секрета):

1.1. По выраженности изменений слизистой:

1.1.1. Катаральный эндобронхит первой степени (отдельные очаги неяркой гиперемии, лёгкая стёртость сосудистого рисунка, полное отсутствие отёка: чёткое контурирование хрящевого каркаса трахеи и крупных бронхов, не изменены устья выводных протоков бронхиальных желёз; заострены шпоры сегментарных и субсегментарных бронхов).

1.1.2. Катаральный эндобронхит второй степени (гиперемия становится разлитой, стирает сосудистой рисунок, но отёк выражен слабо или практически отсутствует: сохраняется чёткое контурирование хрящевого каркаса трахеи и крупных бронхов и не изменены устья выводных протоков бронхиальных желёз; заострены шпоры сегментарных и субсегментарных бронхов).

1.1.3. Катаральный эндобронхит третьей степени (разлитая гиперемия с выраженным отёком: стёрт сосудистый рисунок, сужены или не определяются устья выводных протоков бронхиальных желёз, сглажен хрящевой каркас трахеи и крупных бронхов, закруглены шпоры сегментарных и субсегментарных бронхов и сужен просвет бронхов дистальных генераций).

1.2. По распределению секрета в трахеобронхиальном дереве:

1.2.1. Эндобронхит с диффузным распределением секрета (с наличием секрета в проксимальных генерациях бронхов и трахее).

1.2.2. Эндобронхит с преимущественно дистальным положением секрета (наличие секрета, в основном, в дистальных генерациях бронхов, начиная с сегментарных или субсегментарных бронхов).

1.3. Наличие геморрагического компонента эндобронхиального воспаления (геморрагический компонент бронхиального секрета, петехиальная сыпь, наличие экхимозов, наличие кровоточивости слизистой).

2. Гнойный эндобронхит (определяющий критерий: гнойный характер секрета):

2.1. По выраженности изменений слизистой:

2.1.1. Гнойный эндобронхит без выраженного отёка слизистой.

2.1.2. Гнойный эндобронхит с выраженным отёком слизистой.

2.2. По распределению секрета в трахеобронхиальном дереве:

2.2.1. Эндобронхит с диффузным распределением секрета.

2.2.2. Эндобронхит с преимущественно дистальным положением секрета.

2.3. Наличие геморрагического компонента эндобронхиального воспаления.

3. Смешанный эндобронхит (определяющий критерий: слизисто-гнойный характер секрета).

3.1. По особенностям секрета:

3.1.1. Смешанный эндобронхит с одноуровневым секретом (секрет представлен скоплением слизи с вкраплением в неё отдельных гнойных включений).

3.1.2. Смешанный эндобронхит с двухуровневым секретом (слизистая, легкоотделяемая составляющая секрета сосредоточена в трахее, главных, промежуточных и долевых бронхах; гнойная, трудноотделяемая составляющая секрета расположена дистально, начиная с сегментарных и субсегментарных бронхов).

3.2. По распределению секрета в трахеобронхиальном дереве:

3.2.1. Эндобронхит с диффузным распределением секрета (к нему относятся все случаи эндобронхита с двухуровневым секретом).

3.2.2. Эндобронхит с преимущественно дистальным положением секрета.

3.3. Наличие геморрагического компонента эндобронхиального воспаления.

4. Атрофический эндобронхит (определяющий критерий: сочетание признаков истончения слизистой с усилением сосудистого рисунка).

4.1. Наличие геморрагического компонента эндобронхиального воспаления.

5. Изменения слизистой при анемии (определяющий критерий: сочетание анемии, бледности эндобронхиальной слизистой и обеднения сосудистого рисунка).

5.1. Наличие геморрагического компонента эндобронхиального воспаления.

6. Комбинированный эндобронхит (определяющий критерий: сочетание различных вариантов эндобронхита).

6.1. По сочетанию различных вариантов эндобронхита:

6.1.1. Сочетание катарального и смешанного эндобронхитов.

6.1.2. Сочетание катарального и гнойного эндобронхитов.

6.1.3. Сочетание смешанного и гнойного эндобронхитов.

6.1.4. Сочетание атрофического и катарального эндобронхитов.

6.1.5. Сочетание атрофического и смешанного эндобронхитов.

6.1.6. Сочетание атрофического и гнойного эндобронхитов.

6.2. По распределению секрета в трахеобронхиальном дереве:

6.2.1. Эндобронхит с диффузным распределением секрета.

6.2.2. Эндобронхит с преимущественно дистальным положением секрета.

6.3. Наличие геморрагического компонента эндобронхиального воспаления.

II. Распространенность эндобронхита.

Распространённый эндобронхит — распространение эндобронхита одного варианта на все видимые отделы трахеобронхиального дерева.

Частично распространённый эндобронхит — распространение эндобронхита одного варианта на все видимые отделы трахеобронхиального дерева кроме верхнедолевых бронхиальных бассейнов.

Односторонний эндобронхит — распространение эндобронхита одного варианта на бронхиальную систему одного лёгкого при интактности слизистой бронхов другого лёгкого.

Локальный эндобронхит — распространение эндобронхита одного варианта на часть долевых бронхиальных бассейнов с одной стороны при интактности хотя бы одного бронхиального бассейна на стороне поражения и полной интакности бронхиальной системы другого лёгкого.

Использование критерия 2, применяемого для проверки независимости двух распределений, в данной ситуации позволило выявить симптомы, характерные для пациентов исследуемых групп, вне зависимости от нозологической принадлежности (для них нулевая гипотеза не отклонялась). Ими оказались следующие симптомы: одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, непродуктивный кашель, кашель со скудным отделением мокроты, значительное увеличение числа дыхательных движений, ослабление везикулярного дыхания, бронхиальный оттенок дыхания, бронхиальный оттенок дыхания, стридорозное дыхание. Очевидно, что именно эти симптомы характеризуют клиническую картину бронхообструктивного синдрома на фоне массивной обтурации нижних дыхательных путей бронхиальным секретом независимо от этиологической принадлежности и ответственны за определённую конвергенцию клинической картины у пациентов обследуемых групп.

Несколько неожиданным (из-за малочисленности) оказалось попадание в эту группу таких симптомов, как бронхиальный оттенок дыхания и стридорозное дыхание. Однако данные статистики подтверждаются динамикой клинической картины в процессе лечения: по мере активных лечебных мероприятий (санационные ФБС, адекватная антибиотикотерапия, использование бронхолитиков и оксигенотерапии) вместе с уменьшением степени обструкции нивелировали и эти симптомы, вплоть до полного исчезновения.

Доминирование общих симптомов у пациентов с различными нозологическими формами показывает, что при угрожающем стазе бронхиального секрета с тяжёлой дыхательной недостаточностью на первый план выходит клиника бронхообструктивного синдрома.

Анализ функциональной зависимости SaO2 () от времени проведения ФБС (t) показал, что при наличии массивной бронхиальной обструкции бронхиальным секретом, она может быть представлена в виде суммы двух составляющих: линейной и периодической.

Наличие периодической составляющей связано, по нашему мнению, с движением избыточного количества бронхиального секрета в трахеобронхиальном дереве. Во время проведения фибробронхоскопа до голосовых складок SaO2 существенно не меняется. При проведении фибробронхоскопа в трахею изменения SaO2 при массивной обструкции нижних дыхательных путей носят, как правило, волнообразный характер. Это происходит потому, что в результате работы электроотсоса, бронхиальный секрет выводится из верхнедолевых и промежуточных бронхов в главные, временно уменьшая их просвет, иногда до почти полной обтурации.

Именно поэтому самая первая волна имеет максимальную амплитуду и, соответственно, самое значительное падение SaO2. После её осуществления и восстановления нормальной проходимости главного бронха SaO2 полностью или частично восстанавливается. По ходу проведения ФБС подобные колебания значений SaO2 будут продолжаться при проведении лаважа на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов.

Вакуумный контур электроотсоса стимулирует выход бронхиального секрета из дистальных бронхов в более крупные проксимальные бронхи, что временно способствует блокированию их секретом и, следовательно, снижению SaO2. Однако масштабы такой обтурации будут уже менее значительны по сравнению с обструкцией главных бронхов, и поэтому при неосложнённом течении ФБС по мере эвакуации бронхиального секрета колебания SaO2 будут носить затухающий характер.

Причём форма этой функции оказалось не зависящей от этиологических причин обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, с одной стороны, и от вида респираторной протекции ФБС (или её отсутствия) с другой. Это указывает на то, что периодическая компонента, определяющая форму динамики SaO2, определяется исключительно движением бронхиального секрета в трахеобронхиальном дереве во время ФБС.

А респираторная поддержка в различных вариантах влияет на степень падения SaO2 в процессе проведения ФБС, что графически проявляется уровнем наклона функции линейной регрессии к оси абсцисс. Таким образом, чем эффективней работает респираторная поддержка ФБС, тем функция линейной регрессии имеет меньший угол наклона к оси времени, а колебания SaO2 имеют всё более затухающий характер. В количественном плане конкретный вариант респираторный поддержки будет обеспечивать достаточно близкие значения коэффициентов в уравнениях, описывающих линейную и периодическую составляющие, независимо от этиологической обусловленности массивной обструкции бронхиальным секретом.

Анализ функциональной зависимости ЧСС и АД () от времени проведения ФБС (t) при наличии массивной бронхиальной обструкции избыточным количеством бронхиального секрета показал однотипность их изменений.

Общий вид функциональной зависимости определяется, по-видимому, несколькими факторами. Главным фактором, определяющим резкое увеличение ЧСС и АД сразу после начала ФБС является раздражение такой мощной рефлексогенной зоны, как карина бифуркации трахеи. Дело в том, что анестезия голосовых складок предшествует активному осмотру трахеобронхиального дерева, что даёт возможность эффективно заблокировать кашлевой рефлекс, вызываемый при их раздражении. Анестезия же карины бифуркации трахеи происходит по ходу активного продвижения фибробронхоскопа в нижние дыхательные пути, и блокада кашлевого рефлекса, вызываемого раздражением карины, запаздывает.

Влияние этого фактора весьма кратковременно, и далее начинает активно работать другой фактор — усиление гипоксии. Если адекватная респираторная поддержка оперативно нивелирует повышенный расход кислородных резервов, то ЧСС и АД, после кратковременного и резкого подъёма, имеют тенденцию к снижению. Если же этого не происходит, ЧСС и АД продолжают увеличиваться. Исходя из этого, были введены понятия рефлекторного и респираторного интервалов. На стадии рефлекторного интервала на функциональную зависимость ЧСС и АД от времени проведения ФБС преимущественно влияет неподавленность кашлевого рефлекса, вызываемого раздражением карины бифуркации трахеи. Во время же респираторного интервала это влияние определяется преимущественно степенью гипоксии и адекватностью респираторной протекции ФБС.

Выделение линейной составляющей зависимости ЧСС и АД от времени проведения ФБС также представляется оправданным. Выявлено: чем эффективней респираторная протекция ФБС, тем функция линейной регрессии имеет меньший угол наклона к оси времени. Это подтверждает, по нашему мнению, и тот факт, что у абсолютного большинства пациентов, которым пришлось досрочно прервать исследование, синхронно происходили резкое падение SaO2 и резкий подъём ЧСС и АД.

Общей закономерностью изменений SaO2, ЧСС и АД является отсутствие достоверных различий внутри групп у пациентов с различной этиологической принадлежностью бронхообструктивного синдрома. Это указывает на то, что ведущее влияние определяется типом респираторной протекции. Вместе с тем в ряде случаев, на уровне групп, отмечались достоверные изменения между данными, полученными при первичной и повторной ФБС. Это указывает на влияние исходного уровня бронхообструкции, который при проведении повторной (второй по счёту) был выше. По-видимому, это связано с изменением бронхиального секрета по количеству и качеству после первой санации. Крайне вязкий бронхиальный секрет в процессе лаважа удаляется лишь частично. Кроме этого происходит частичное размывание секрета. Вязкость его уменьшается и в результате респираторной подвижности бронхов секрет уже может из мелких периферийных бронхов выходить в более крупные бронхиальные генерации. Вместе с тем, структура секрета ещё не настолько изменена для восстановления самостоятельного эффективного откашливания.

Таким образом, относительно крупные бронхиальные бассейны оказывались блокированными, что способствовало временному нарастанию гипоксии. Забегая вперёд, можно сказать, что этот механизм работает универсально, чем и объясняется более тяжёлое проведение повторной ФБС во всех группах клинического наблюдения. Однако высокая эффективность респираторной протекции позволяет максимально нивелировать влияние этого фактора. По нашему мнению, это происходит потому, что именно адекватное оперативное восполнение кислородных резервов стирает отрицательные эффекты, связанные с временно нарастающей обструкцией бронхиальным секретом после первичной ФБС. Это подтверждается и изучением респираторных осложнений ФБС.

Все пациенты I-й группы (100%) были переведены на ИВЛ через 2-3 суток пребывания в ОРИТ в связи с явлениями нарастающей гипоксии и угрозы гипоксической комы. По нашему мнению, это связано с полной несостоятельностью механизмов экспекторации  в условиях нарастающей бронхиальной обструкции, независимо от её этиологической принадлежности. Кроме того, по нашему мнению это подтверждает тезис о том, что быстронарастающая обструкция бронхиальным секретом на фоне неэффективного естественного дренажа и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности является абсолютным показанием к проведению ФБС.

Именно поэтому мы были вынуждены осуществлять бронхологическое пособие пациентам II-й группы, ещё до разработки методик респираторной поддержки. В этой группе отмечалось максимальное количество эпизодов постбронхоскопического респираторного угнетения, вынуждающих прервать исследование (333 (33,3%), в т.ч. потребовавших перевода на ИВЛ, — 100 пациентов (10,0%)). По нашему мнению, это объяснялось быстрым истощением имеющихся кислородных резервов, исходно весьма незначительных. Поэтому вполне ожидаемым оказалось увеличение количества гипоксических эпизодов при проведении повторной ФБС во II-й группе (436 эпизодов респираторного угнетения, потребовавших досрочного прекращения процедуры (43,6%), включая 168 случаев (16,8%) вынужденного перевода на ИВЛ).

Трансназальная подача кислорода (III-я группа) достоверно снижала количество эпизодов респираторного угнетения, требовавших срочного прекращения ФБС по сравнению с результатами II-й группы, что связано с частичным восстановлением кислородных резервов организма во время проведения ФБС. Вместе с тем, трансназальная подача кислорода возмещала кислородные потери недостаточно. В 128 случаях при первичной ФБС (12,8%) и в 167 (16,7%) при повторной нарастание гипоксии потребовало прекратить исследование.

Проведение ФБС на фоне комбинированной подачи кислорода (IV-я группа) позволило достоверно уменьшить число эпизодов бронхоскопического респираторного угнетения до 2,1% при первичной ФБС (в 21 случае проведения ФБС) и до 2,7% при повторной (27 случаев) по сравнению с III-й группой. Следует сказать, что достоверного повышения эпизодов респираторного угнетения при проведении повторной ФБС не произошло. Всё это говорит о достаточно эффективном восполнении кислородных резервов.

Для комбинированной подачи кислорода необходимо использовать два гнезда кислородной подводки. Кроме того, подача кислорода через биопсийный канал бронхоскопа, возможна лишь при временном отключении вакуумного контура, необходимого для аспирации бронхиального содержимого. Поэтому эндобронхиальная подача в данной ситуации носит прерывистый характер; то же самое можно сказать и об аспирации бронхиального содержимого. Это, безусловно, снижает эффективность лаважа во время каждой ФБС, поскольку конечное время её проведения более или менее ограничено.

Использование бронхологического варианта невозвратной масочной системы (V-я группа клинического наблюдения) позволило достоверно снизить количество эпизодов значительного респираторного угнетения во время проведения ФБС по сравнению с IV-й (эпизодов досрочного прекращения ФБС в V-й группе из-за респираторного угнетения не отмечалось).

В техническом плане использование бронхологического варианта невозвратной масочной системы представляется значительно более удобным. Для проведения ФБС с привлечением этого варианта респираторной протекции требуется только одно гнездо центральной кислородной проводки. Это связано с достаточно высоким потенциалом насыщения кислородом воздушной смеси, который обеспечивает невозвратная масочная система с мешком-резевуаром. Кроме того, использование этого варианта респираторной протекции обеспечивает непрерывность, как кислородной подачи, так и аспирации трахебронхиального содержимого.

Стоит также отметить, что повышение эффективности респираторной протекции ФБС от трансназальной подачи до бронхологического варианта позволило значительно нивелировать разницу в количестве осложнений после первичной и после повторной ФБС внутри каждой группы. Это произошло потому, что адекватное оперативное восполнение кислородных резервов стирает отрицательные эффекты, связанные с временно нарастающей обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом после первичной ФБС.

Анализ респираторных осложнений ФБС внутри каждой группы показал отсутствие влияния на их частоту нозологической принадлежности пациентов. Таким образом, подтверждается тезис о том, что на определённом этапе развития бронхообструктивного синдрома за счёт избыточного количества бронхиального секрета, он протекает более-менее однотипно, вне зависимости от причин, которые его вызвали. В этой ситуации на частоту осложнений будет влиять, прежде всего, выбор варианта респираторной протекции.

Однако при сравнении респираторных осложнений внутри II-й, III-й и IV-й групп отмечено их возрастание при проведении повторных ФБС по сравнению с первичными в абсолютных цифрах; причём во II-й и III-й группах это возрастание оказалось статистически значимым. Представляется очевидным, что причиной этого возрастания является временное нарастание обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом после первичной ФБС. Однако респираторная поддержка нивелирует эту разницу.

Максимальные различия отмечаются при проведении ФБС без респираторной поддержки (II-я группа). Трансназальная подача кислорода через носовые катетеры уже позволила избежать эпизодов вынужденного перевода на ИВЛ, хотя и различия в количестве респираторных осложнений по итогам первичной и повторной ФБС ещё остаются статистически значимыми. Более совершенная комбинированная респираторная поддержка (IV-я группа), резко уменьшив общее количество респираторных осложнений, сделала превышение их при проведении повторной ФБС по сравнению с первичной статистически незначимой. Наконец, использование бронхологического варианта невозвратной масочной системы позволило полностью избежать респираторных осложнений не только при первичной, но и при повторной ФБС, несмотря на увеличение бронхообструкции.

Статистически значимым при анализе сердечно-сосудистых осложнений оказалось снижение частоты приступов стенокардии, безболевой ишемии миокарда, кризов артериальной гипертензии, суправентрикулярной экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, сочетанных сердечно-сосудистых осложнений в III-й группе по сравнению со II-й, и в IV-й и V-й группах по сравнению с III-й.

С одной стороны, это свидетельствует о ведущей роли в возникновении этих осложнений гипоксии, нарастающей во время ФБС. В этой ситуации, более эффективные методы респираторной протекции (комбинированная подача кислорода и бронхологический вариант невозвратной масочной системы), позволяющие быстрее нивелировать кислородную задолженность, оказываются более результативными, чем обычная трансназальная подача кислорода. А трансназальная подача кислорода во время проведения ФБС в этой ситуации гораздо более эффективна, чем проведение ФБС без респираторной протекции. С другой стороны уменьшение количества вышеуказанных осложнений в V-й группе по сравнению с IV-й оказалось статистически достоверным лишь применительно к кризам артериальной гипертензии и суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Это, по-видимому, говорит о примерно одинаковой эффективности комбинированной подачи кислорода (IV-я группа) и бронхологического варианта невозвратной масочной системы (V-я группа). Кроме того, очевидно гипоксический фактор развития осложнений не является единственным при развитии приступа стенокардии, безболевой ишемии миокарда и суправентрикулярной экстрасистолии. В тоже время этот фактор, очевидно, является ведущим для развития кризов артериальной гипертензии и суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, частота которых в V-й группе по сравнению с IV-й достоверно снижалась. Это коррелирует с данными статистической оценки уменьшения количества респираторных осложнений при сравнении тех же групп.

При оценке частоты возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии показано, что снижение её по мере совершенствования респираторной протекции ФБС не носило статистически значимый характер. По нашему мнению, для развития этих видов осложнений при ФБС фактор гипоксии не является основным.

Внутри групп отмечается увеличение количества практически всех сердечно-сосудистых осложнений при проведении повторных ФБС по сравнению с первичными, но статистически значимым является лишь увеличение частоты безболевой ишемии миокарда, кризов артериальной гипертензии, сочетанных сердечно-сосудистых осложнений во II-й группе, а также кризов артериальной гипертензии и сочетанных сердечно-сосудистых осложнений в III-й группе. Очевидно, это свидетельствует о том, что временное нарастание объёма бронхиального секрета, оказывается менее значимым фактором сердечно-сосудистых осложнений, нежели состояние кислородных резервов и оперативность их восполнения. Повышение эффективности респираторной поддержки фактически нивелировало этот фактор.

Таким образом, бронхологический вариант невозвратной масочной системы представляется наиболее оптимальным вариантом респираторной протекции на основе самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью — высокоэффективным и технически доступным. Он позволяет ощутимо повысить уровень безопасности бронхологического исследования, использовать методику более широко и позволяет, в свою очередь, пересмотреть алгоритм применения ФБС.

Представляется очевидным избегать жёсткой дифференциации показаний на диагностические и лечебные. Во-первых, практически в каждом случае проведения ФБС проводится БАЛ, что имеет, несомненно, лечебный эффект. Во вторых, любое бронхологическое вмешательство, даже с чисто лечебной целью, не проводится бесконтрольно; обязательно имеет место диагностический аспект, как минимум в форме визуальной оценки состояния слизистой трахеобронхиального дерева.

Куда более целесообразным представляется разделение показаний для первичных и повторных ФБС. Если в первом случае процедура нужна в принципе для установки диагноза, то повторное бронхологическое исследование осуществляется уже при установленном бронхологическом заключении, а зачастую и при установленном клиническом диагнозе. Повторные ФБС проводятся или для более глубоких диагностических изысканий (необходимость проведения дополнительных диагностических вмешательств, уточнения динамики процесса, уточнение объёма предстоящего оперативного вмешательства), или для лечебных эндобронхиальных вмешательств. Эти положения действительны для различных нозологических форм.

Далее необходимо выделить те показания, когда проведение бронхологического пособия абсолютно необходимо. Одним из них является аспирация инородного тела. Это положение, так или иначе, перекликается с ранее выработанными системами показаний и противопоказаний. То же самое можно сказать об ожогах дыхательных путей и профузном лёгочном кровотечении.

Важным моментом представляется включение в абсолютные показания такой ситуации, как "Нарастающая обструкция нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождающаяся быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности и (или) нарушениями сознания различной степени при неэффективной естественной (в т.ч. и медикаментозно стимулированной) экспекторации". Необходимо признать, что существует значительный контингент пациентов, у которых консервативными мероприятиями невозможно восстановить естественный дренаж и, несмотря на тяжесть состояния, высокую степень дыхательной недостаточности и груз сопутствующей соматической патологии, они нуждаются в инвазивных замещающих технологиях для обеспечения экспекторации.

Остальные показания, так или иначе, перекликаются с разработанными ранее. Однако, по нашему мнению, для удобства и большей чёткости они должны быть сформулированы синдромологически и, по возможности, увязаны с данными рентгенологического исследования. Именно оно является первичным дополнительным исследованием у пациентов с лёгочной патологией. Кроме того, именно рентгенологически выявляется патология либо в рамках профилактических осмотров, либо в рамках прохождения обязательного диагностического минимума пациентами при любых заболеваниях.

В ряде случаев допустим симптоматический подход, когда показания к проведению ФБС определяются какими-то определёнными симптомами клиническими, рентгенологическими или лабораторными (кровохарканье на фоне лёгочной патологии, длительный немотивированный кашель, рентгенологические признаки изменения корня лёгкого, бациллярность и олигобациллярность на фоне отсутствия явных рентгенологических признаков поражения лёгочной паренхимы и т.д.). В любом случае необходимо избегать в показаниях нозологических ссылок, которые в ряде случаев имеют место.

Показания, сформулированные по принципу, подозрение на рак, подозрение на туберкулёз, подозрение на саркоидоз и т.д. могут резко расширить их число (одних причин диссеминированного процесса в лёгких насчитывается более 150). Подобная система показаний или же окажется слишком громоздкой, или же (что более вероятно) многие патологии оставит вне поля зрения. Количество симптомов или синдромов значительно меньше, что позволяет сформулировать показания более компактно и, вместе с тем, достаточно всеобъемлюще.

Пересмотр абсолютных показаний обосновывает необходимость проведения ФБС у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью на фоне бронхообструкции и заставляет оценить большинство противопоказаний, считавшихся ранее абсолютными, как относительные. Абсолютными же противопоказаниями должны считаться те, которые практически в 100% случаев приведут к летальному исходу.

Принципиальным является выделение такой опции, как "особые клинические ситуации, требующие временной отсрочки ФБС". При этом учитывается кратковременность подобных ситуаций, и, учитывая арсенал современной медикаментозной терапии, ФБС можно просто отсрочить на некоторое время.

Выделение в отдельный раздел условий проведения ФБС представляется абсолютно необходимым. В ряде зарубежных руководств такие моменты, как отсутствие согласия пациента на проведение бронхологического пособия, недостаточный опыт врача рассматриваются как противопоказания. Однако, трактовка этих моментов, как противопоказания может привести на практике к пассивной (и потому обречённой на провал) тактике лечения. А в тоже время показания остаются, и зачастую в таких ситуациях бывает достаточным обеспечить перевод пациента в более подготовленное для решения этих задач лечебное учреждение, использовать в качестве источника кислорода кислородные концентраторы и т.д.

Включение в алгоритм применения фибробронхоскопии мероприятий необходимого дополнительного диагностического минимума при проведении бронхологического исследования должно их максимально конкретизировать и очертить объём бронхологического исследования в целом в той или иной клинической ситуации.

По нашему мнению, объём обязательных дополнительных диагностических манипуляций при проведении ФБС должен включать в себя проведение диагностического БАЛ, а также щипковую и браш-биопсии, т.к. эти методики доступны всем эндоскопическим кабинетам.

Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума также, по нашему мнению, должны быть привязаны к определённым клинико-рентгенологическим синдромам с одной стороны, с другой, — они должны быть направлены на решение основной диагностической проблемы современной бронхологии: исключение туберкулёза лёгких и новообразований.

При формулировании эндоскопического заключения пришлось столкнуться с определёнными трудностями при использовании базовой классификации эндобронхитов (классификация Лемуана (1965) в модификации Лукомского Г.И. и Орлова Г.М. (1973)). Лишь у 817 пациентов (20,46% от 4000 пациентов, перенесших ФБС) эндобронхиальная картина чётко укладывалась в классические критерии степеней интенсивности воспаления.

Можно сформулировать следующие недостатки классификации Лемуана, с которыми пришлось столкнуться: синхронность нарастания отёка и гиперемии и ухудшения качества секрета часто отсутствовала; ухудшение качества секрета далеко не всегда влекло увеличение его количества; не указывалось положение секрета в трахеобронхиальном дереве, не классифицировался геморрагический компонент эндобронхиального воспаления, не было выделено понятие "атрофический эндобронхит".

Для максимального учёта существующей бронхоскопической симптоматики введено описание геморрагических компонентов эндобронхиального воспаления, атрофических изменений, изменений слизистой трахеобронхиального дерева при анемии, выделены различные степени катарального эндобронхита.

Выделение атрофического эндобронхита перекликается со многими классификациями, но, по нашему мнению, в реальной клинической практике имеет место необоснованное включение в эту разновидность визуальных изменений эндобронхиальной картины при анемиях. Между тем сочетание анемии с обеднением сосудистого рисунка при эндобронхиальном осмотре, позволяет дифференцировать эти изменения с истинно атрофическим эндобронхитом.

С этой же целью более детализированы изменения бронхиального секрета и не увязывается напрямую увеличение его количества с ухудшением качества. Это объясняет выраженную дыхательную недостаточность у пациентов с относительно небольшим количеством секрета, но расположенного в бронхах дистальных генераций. Двухуровневый характер секрета делает понятным сочетание мнимой самостоятельной экспекторации с клиническими признаками нарастающей обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом. Это позволяет добиться бльшей корреляции клинических и эндоскопических данных. Наконец, для возникающих трудностей соответствия конкретной эндобронхиальной картины той или иной степени эндобронхита, его вида, введено понятие определяющего критерия.

На основании полученных результатов и их обсуждения были сделаны выводы и рекомендации для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

  1. Наличие массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом и тяжёлой дыхательной недостаточности у пациентов с различной лёгочной патологией приводит к определённой конвергенции клинической картины.
  2. У пациентов с выраженной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом при неэффективной собственной (в том числе и медикаментозно стимулированной) экспекторации требуется в кратчайшие сроки провести адекватный дренаж трахеобронхиального дерева, несмотря на тяжёлую дыхательную недостаточность. Единственным вариантом проведения дренажа в этой ситуации является фибробронхоскопия.
  3. Проведение фибробронхоскопии пациентам с тяжёлой дыхательной недостаточностью с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы и полифункционального мониторинга обеспечивает системный эффект: оптимальное замещение неэффективной естественной экспекторации сочетается со снижением постбронхоскопических осложнений на 92%.
  4. Алгоритм применения фибробронхоскопии должен строиться с учётом реальной возможности повышения безопасности бронхологического пособия, которую обеспечивает контролируемая респираторная протекция, формулироваться преимущественно по синдромологическому принципу и дополняться регламентированной схемой применения вспомогательных диагностических эндобронхиальных манипуляций.
  5. Новая классификация эндобронхитов позволяет учитывать разнообразную визуальную бронхоскопическую симптоматику и обеспечивает адекватную интерпретацию клинических и эндоскопических данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для принятия решения о необходимости проведения фибробронхоскопии пациентам с массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом определяющим должно являться выраженное угнетение естественной (в т.ч. и медикаментозно стимулированной) экспекторации.
  2. Мониторинг состояния пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью во время бронхологического вмешательства должен включать в себя определение значений сатурации кислорода, частоты сердечных сокращений, артериального давления в режиме реального времени, а также регистрацию электрокардиограммы.
  3. Для обеспечения респираторной протекции фибробронхоскопии на основе самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью наиболее предпочтительно использование бронхологического варианта невозвратной масочной системы.
  4. Временное ухудшение состояния пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом после первичной бронхоскопии не должно служить основанием для прекращения бронхологического пособия.
  5. При проведение фибробронхоскопии эвакуацию секрета необходимо начинать с трахеи и главных бронхов, используя исключительно режим аспирации, а также применять минимально возможные объёмы лаважной среды лишь в дистальных отделах нижних дыхательных путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Жестков А.В., Кулагина В.В., Макова Е.В.  Вариант респираторной протекции во время проведения фибробронхоскопии (ФБС) пациентам с тяжёлой дыхательной недостаточностью. Сборник резюме 14-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва. — 22-26 июня 2004 г. — №1271. — С. 335.
  2. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Жестков А.В., Бородулин Б.Е., Макова Е.В.  Особенности премедикации перед проведением фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью. Сборник резюме 14-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва. —22-26 июня 2004 г. — №1325. — С. 350.
  3. Штейнер М.Л., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А.  Выявление туберкулёза лёгких у пациентов с клинико-рентгенологическим синдромом инфильтрата (КРСИ) во время проведения фибробронхоскопии. Сборник резюме 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва. — 2005. — №741. — С. 202.
  4. Штейнер М.Л.  Динамика осцилляционной компоненты сатурации кислорода (SaO2) у пациентов с бронхитическим типом хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) во время проведения фибробронхоскопии. Сборник резюме 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва. — 29 ноября-2 декабря 2005 г. — №924. — С. 249.
  5. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Голиков С.И.  Проведение фибробронхоскопии пациентам, у которых хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) тяжёлой степени сочетается с прогрессирующей стенокардией напряжения. Сборник резюме 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва. — 2005 г. — №925. — С. 249.
  6. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Голиков С.И.  Проведение бронхологического пособия пациентам с тяжёлой дыхательной недостаточностью в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Сборник научных работ "Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии". — Самара: ГОУ ВПО "СамГМУ". — 2005. — С. 96-98.
  7. Штейнер М.Л.  Проведение фибробронхоскопии пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, осложнённой дисциркуляторной энцефалопатией. Сборник научных работ "Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии". — Самара: ГОУ ВПО "СамГМУ". — 2005. — С. 131-132.
  8. Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А., Устинов М.С., Кулагин О.Л., Штейнер М.Л.  Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания (Учебно-методическое руководство). — Самара, 2005. — 104 с.
  9. Трошкина Н.П., Щёлокова Г.В., Штейнер Э.З., Данилин А.В., Штейнер М.Л.  Частота выявления туберкулёза лёгких в отделении реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья. — Самара. — 23-26 мая 2006. — С. 206-207.
  10. Жестков А.В., Штейнер М.Л., Данилин А.В., Рыжкова С.А.  Гастропротекция у пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких. Сборник резюме 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург. — 2006. — №799. — С. 219.
  11. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Жестков А.В.  Эндобронхиальное введение лекарственных средств у пациентов с ХОБЛ. Юбилейный выпуск сборника научных работ VI Конгресса пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального округа "Современные проблемы медицинской науки и практики", посвящённый 70-летию МУЗ ГКБ №4 и 20-летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО. — Челябинск. — 2006. — С. 227-230.
  12. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Родимова О.А., Рыжкова С.А.  Необходимость проведения гастропротекции у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Вестник Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Поволжья". — №1-2. — 2006. — С. 16-17.
  13. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А.  Частота выявления туберкулёза лёгких у пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии пульмонологического центра с диагнозом "Пневмония". Материалы VIII-го Российского съезда фтизиатров. — Москва. — 2007. — С. 152-153.
  14. Штейнер М.Л.  Скрининговые мероприятия по выявлению туберкулёза лёгких в практике врача-бронхолога. Материалы VIII-го Российского съезда фтизиатров. — Москва. — 2007. — С. 162-163.
  15. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Жестков А.В., Блашенцева С.А.  Премедикационная подготовка к фибробронхоскопии (Учебное пособие). — Самара: ООО "ЦПР", 2007. — 64 с.
  16. Данилин А.В., Штейнер М.Л., Жестков А.В., Блашенцева С.А.  Неотложная пульмонология: стандарты и протоколы (Учебное пособие). А.В. Данилин, М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, С.А. Блашенцева. — Самара: ООО "ЦПР", 2007. — 84 с.
  17. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А., Жестков А.В.  Премедикационная подготовка к фибробронхоскопии больных хроническими болезнями органов дыхания. Клиническая эндоскопия. — 2007. — №4 (13). — С. 2-11.
  18. Штейнер М.Л.  Алгоритм дифференциально-диагностического поиска при клинико-рентгенологическом синдроме инфильтрата (задачи эндоскописта). Самарский медицинский журнал. — №5-6 (39-40). — 2007. — С. 42-45.
  19. Штейнер М.Л.  Принципы премедикационной подготовки к фибробронхоскопии пациентов при сочетании хронической обструктивной болезнью лёгких и артериальной гипертензии. Самарский медицинский журнал. — №5-6 (39-40). — 2007. — С. 45-49.
  20. Штейнер М.Л.  Варианты респираторного обеспечения фибробронхоскопии. Самарский медицинский журнал. — №5-6 (39-40). — 2007. — С. 49-52.
  21. Штейнер М.Л.  Новые подходы к проведению фибробронхоскопии. Самарский медицинский журнал.— №5-6 (39-40). — 2007. — С. 58-61.
  22. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Блашенцева С.А., Данилин А.В.  Лечебный бронхоальвеолярный лаваж при хронической обструктивной болезни лёгких. Российский аллергологический журнал. — №1, Приложение (Труды национальная конференции " Аллергология и клиническая иммунологии междисциплинарные проблемы". — Москва — 26-28 февраля 2008 г). — 2008. — С. 358-359.
  23. Штейнер М.Л., Изотов А.Ю., Данилин А.В., Родимова О.А., Рыжкова С.А.  Премедикационная подготовка к фибробронхоскопии у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) с сопутствующими нарушениями проводимости и брадиаритмиями. Материалы юбилейной Международной научно-практической конференции "Здоровье здоровых", посвящённой 80-летию самарского муниципального здравоохранения. — Самара. — 27-28 марта 2008. — С. 97-98.
  24. Штейнер М.Л., Изотов А.Ю, Данилин А.В., Родимова О.А., Рыжкова С.А.  Фибробронхоскопия в неврологической практике. Материалы юбилейной Международной научно-практической конференции "Здоровье здоровых", посвящённой 80-летию самарского муниципального здравоохранения. — Самара. — 27-28 марта 2008. — С. 99-100.
  25. Штейнер М.Л., Изотов А.Ю, Данилин А.В., Родимова О.А., Рыжкова С.А.  Иммунологические эффекты лечебного бронхоальвеолярного лаважа по данным дескриптивной статистики. Материалы юбилейной Международной научно-практической конференции "Здоровье здоровых", посвящённой 80-летию самарского муниципального здравоохранения. — Самара. — 27-28 марта 2008. — С. 100-102.
  26. Штейнер М.Л., Изотов А.Ю, Данилин А.В., Родимова О.А., Рыжкова С.А.  Использование изосорбида динитрата в схемах премедикационной подготовки к фибробронхоскопии. Материалы юбилейной Международной научно-практической конференции "Здоровье здоровых", посвящённой 80-летию самарского муниципального здравоохранения. — Самара. — 27-28 марта 2008. — С. 102-104.
  27. Штейнер М.Л., Изотов А.Ю., Данилин А.В., Родимова О.А., Рыжкова С.А.  Скрининговые мероприятия по выявлению туберкулёза лёгких и бронхов у больных с диагнозом "Пневмония" (эндоскопические аспекты). Материалы юбилейной Международной научно-практической конференции "Здоровье здоровых", посвящённой 80-летию самарского муниципального здравоохранения. — Самара. — 27-28 марта 2008. — 134-136.
  28. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А., Файнштейн В.И., Жестков А.В., Данилин А.В. Цитологические эффекты лечебного бронхоальвеолярного лаважа. Практическая медицина. — №02 (26). — 2008. — С. 34-36.
  29. Штейнер М.Л.  Кровохарканье и лёгочное кровотечение в бронхологической практике: алгоритм диагностического поиска. Вестник Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Поволжья". — 2008. — №1-2. — С. 18-19.
  30. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Никитин О.Л., Данилин А.В.  Проведение фибробронхоскопии пожилым пациентам хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени на фоне тяжёлых форм ишемической болезни сердца. Материалы 43-й межрегиональной научно-практической конференции врачей Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. — Ульяновск. — 15-16 мая 2008. — С. 93-95.
  31. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Изотов А.Ю.  Подготовка к фибробронхоскопии (ФБС) у пациентов с хронической обструктивной лёгочной патологией и сопутствующей экстрасистолией. Сборник трудов XVI-й Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко "Актуальные вопросы современного практического здравоохранения". — Пенза. — 5-6 июня 2008. — С. 311-312.
  32. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Никитин О.Л., Данилин А.В.Особенности подготовки к фибробронхоскопии (ФБС) у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких на фоне хронической почечной недостаточности. Сборник трудов XVI-й Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко "Актуальные вопросы современного практического здравоохранения". — Пенза. — 5-6 июня 2008. — С. 312-313.
  33. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Никитин О.Л., Данилин А.В.Частота осложнений при проведении бронхоскопии в зависимости от различных вариантов респираторной поддержки. Сборник трудов XVI-й Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко "Актуальные вопросы современного практического здравоохранения". — Пенза. — 5-6 июня 2008. — С. 313-315.
  34. Жестков А.В., Штейнер М.Л., Данилин А.В., Косов А.И., Изотов А.Ю., Бойченко Е.А., Шанина И.Ю.  Эффективность лечебного бронхоальвеолярного лаважа при хронической обструктивной болезни лёгких (Материалы Объединённого иммунологического форума, Санкт-Петербург, 2008). Российский иммунологический журнал. — Том 2(11), №2-3. — 2008. — С. 193.
  35. Данилин А.В., Штейнер М.Л., Жестков А.В., Изотов А.Ю., Косов А.И., Родимова О.А.  Ошибки в диагностике и лечении хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой и сверхтяжёлой степени у пожилых пациентов на догоспитальном этапе. Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции Современные аспекты клинической физиологии в медицине, посвящённой 110-летию со дня рождения профессора М.В.Сергиевского. — Самара. — 2008. — С. 84-86.
  36. Данилин А.В., Штейнер М.Л., Жестков А.В., Изотов А.Ю., Шанина И.Ю., Рыжкова С.А.  Организация контроля состояния пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью во время проведения фибробронхоскопии. Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции Современные аспекты клинической физиологии в медицине, посвящённой 110-летию со дня рождения профессора М.В.Сергиевского. — Самара. — 2008. — С. 104-107.
  37. Данилин А.В., Штейнер М.Л., Жестков А.В., Косов А.И., Шанина И.Ю., Изотов А.Ю. Ошибки в ведении пациентов с тяжёлыми формами хронической обструктивной болезни лёгких. Нижегородский медицинский журнал. — №4. — 2008. — С. 109-112.
  38. Штейнер М.Л.  Премедикация к фибробронхоскопии в особых клинических ситуациях. Уральский медицинский журнал. — 2008. — Приложение (Сборник резюме 18-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Екатеринбург. — 9-12 декабря 2008. — № 540). — С. 225.
  39. Штейнер М.Л.  Вариант респираторного обеспечения фибробронхоскопии у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью. Уральский медицинский журнал. — 2008. — Приложение (Сборник резюме 18-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Екатеринбург. — 9-12 декабря 2008. — № 541). — С. 226.
  40. Штейнер М.Л.  Состояние кислородных резервов пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких, протекающей по эмфизематозному типу во время проведения фибробронхоскопии. Уральский медицинский журнал. — 2008. — Приложение (Сборник резюме 18-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Екатеринбург. — 9-12 декабря 2008. — № 542). — С. 226.
  41. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Никитин О.Л., Данилин А.В.  Особенности проведения фибробронхоскопии пожилым пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких, сочетанной с ишемической болезнью. Материалы научно-практической конференции Медицина: достижения и перспективы, посвящённой 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. — Самара. — 2008. — С. 484-487.
  42. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Никитин О.Л., Данилин А.В.  Лечение хронической обструктивной болезни лёгких у пожилых пациентов на догоспитальном этапе: наиболее часто встречающиеся ошибки. Материалы научно-практической конференции Медицина: достижения и перспективы, посвящённой 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. — Самара. — 2008. — С. 487-490.
  43. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Данилин А.В., Изотов А.Ю., Кибардин А.Ю.  Повышение эффективности лечебного бронхоальвеолярного лаважа с помощью препаратов N-ацетилцистеина. XVI-й Национальный конгресс Человек и лекарство. — Москва. — 6-10 апреля 2009. — С. 311-312.
  44. Штейнер М.Л.  Вариант премедикационной подготовки к фибробронхоскопии у пожилых пациентов. XVI-й Национальный конгресс Человек и лекарство — Москва. — 6-10 апреля 2009. — С. 496-497.
  45. Штейнер М.Л.  Влияние респираторной протекции на частоту безболевой ишемии миокарда при проведении фибробронхоскопии (ФБС). Сборник резюме 19-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. — 10-13 ноября 2009. — № 494. — С. 430.
  46. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Изотов А.Ю., Родимова О.А., Рыжкова С.А.  Удельный вес хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) среди пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом и тяжёлой дыхательной недостаточностью. Сборник резюме 19-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. — 10-13 ноября 2009. — № 487. — С. 424.
  47. Штейнер М.Л.  Структура осложнений фибробронхоскопии у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью. Казанский медицинский журнал. — 2009. — Том ХС, №6. — С. 795-797.
  48. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А., Жестков А.В., Данилин А.В.  Фибробронхоскопия в пульмонологии: системный подход (монография). — Самара: ООО Офорт. — 2010. — 143 с.
  49. Штейнер М.Л.  Профилактика респираторных осложнений фибробронхоскопии у пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом. Материалы I-й Всероссийской научно-практической конференции Актульные вопросы экстренной эндоскопии. — 25-26 марта 2010. — Санкт-Петербург. — С. 150-152.
  50. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Коршунов Г.В., Изотов А.Ю., Голиков С.И., Кибардин А.Ю.  Респираторная протекция фибробронхоскопии: состояние проблемы и опыт использования в Самаре. Самарский медицинский журнал. — Том 53-54, № 1-2. — 2010. — С. 31-37.
  51. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Данилин А.В., Голиков С.И., Изотов А.Ю., Кибардин А.Ю.  Премедикационная подготовка к фибробронхоскопии у пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких и острым коронарным синдромом. Сборник материалов XVII-го Российского национального конгресса Человек и лекарство. — Москва. — 12-16 апреля 2010. — С. 307-308.
  52. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Блашенцева С.А., Данилин А.В., Изотов А.Ю.  Состояние кислородных резервов во время проведения фибробронхоскопии у пациентов с выраженной бронхообструкцией. Казанский медицинский журнал. — Том XCI, №2. — 2010. — С. 165-168.
  53. Штейнер М.Л.  Особенности проведения фибробронхоскопии у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью. Материалы 14-го Московского Международного Конгресса по Эндоскопической Хирургии. — Москва. — 21-23 апреля 2010 г. — С. 440-442.
  54. Штейнер М.Л.  Подходы к медикаментозной подготовке фибробронхоскопии вчера и сегодня, перспективы развития. Казанский медицинский журнал. — 2010. — Том XCI, №3. — С. 337-341.
  55. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Блашенцева С.А., Данилин А.В., Изотов А.Ю.  Подготовка к фибробронхоскопии пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией. Казанский медицинский журнал. — 2010. — Том XCI, № 4. — С. 482-487.
  56. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Штейнер С.М.  Сравнительный анализ осложнений фибробронхоскопии в зависимости от варианта респираторной протекции. Казанский медицинский журнал. — 2010. — Том XCI, №5.— С. 606-608.
  57. Штейнер М.Л., Данилин А.В., Жестков А.В., Изотов А.Ю., Кибардин А.Ю.  Этиология бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне бронхореи и тяжёлой дыхательной недостаточности. Сборник резюме 20-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. — 16-19 ноября 2010. — № 163. — С. 121.
  58. Штейнер М.Л., Штейнер С.М.  Влияние респираторной протекции фибробронхоскопии на частоту развития суправентрикулярной тахикардии (СТ) в постбронхоскопическом периоде. Сборник резюме 20-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. — 16-19 ноября 2010. — № 661. — С. 488-489.
  59. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А., Жестков А.В., Данилин А.В., Изотов А.Ю., Кибардин А.Ю. Премедикация фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью лёгких, сочетанной с ишемической болезнью сердца. Казанский медицинский журнал. — 2010. — Том XCI, №6. — С 730-734.
  60. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Данилин А.В., Изотов А.Ю. Применение лечебного бронхоальвеолярного лаважа при хронической обструктивной болезни лёгких. Пульмонология. — 2010. — №6. — С. 66-72.
  61. Штейнер М.Л.  Случай дистальной транспозиции правого верхнедолевого бронха у пациента с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких. Казанский медицинский журнал. — 2011. — Том XCII, №1. — С. 134-136.
  62. Штейнер М.Л.  Постбронхоскопическое респираторное угнетение: эффективность различных вариантов респираторной протекции. Фундаментальные исследования. — 2011. — №3. — С. 172-180.
  63. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А., Подтяжкина Л.Ф., Хураськина Т.П.  Частота встречаемости рефлюкс-эзофагита у пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких. Тезисы докладов II-й Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы эндоскопии Эндоскопия в диагностике и лечении пищевода. Санкт-Петербург. — 24-25 марта 2011. — С. 30-31.
  64. Штейнер М.Л.  Сочетание экспираторного стеноза трахеи и обострения хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени. Казанский медицинский журнал. — 2011. — Том XCII, №2. — С. 152-154.
  65. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Штейнер С.М.  Сатурация кислорода во время фибробронхоскопии у пациентов с выраженной бронхореей: анализ линейной составляющей. Фундаментальные исследования. — 2011. — №6. — С. 197-202.
  66. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Штейнер С.М.  Динамика частоты сердечных сокращений во время фибробронхоскопии (I этап). Фундаментальные исследования. — 2011. — №7. — С. 174-179.
  67. Штейнер М.Л.  Трудности использования действующей классификации эндобронхитов. Аспирантский вестник Поволжья. — 2011. — №1-2. — С. 213-215.
  68. Данилин А.В., Штейнер М.Л., Штейнер И.И.  Структура сопутствующей внелёгочной патологии у пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких в экстренном пульмонологическом стационаре. Казанский медицинский журнал. — 2011. — Том XCII, №3. — С. 318-322.
  69. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А. Жестков А.В., Брыляева Е.В., Устинов М.С., Протасов А.Д.Некоторые аспекты диагностики заболеваний лёгких. Фундаментальные исследования. — 2011. — № 9, Часть I. — С. 163-165.
  70. Данилин А.В., Штейнер М.Л.  Итоги 20-летней деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля Самарского городского пульмонологического центра. Казанский медицинский журнал. — 2011. — Том XCII, №4. — С 590-593.
  71. Штейнер М.Л.  Лечебный бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом. Вестник новых медицинский технологий. — 2011. — Том XVIII, №3. — С. 119-121.
  72. Штейнер М.Л.  Комплексный мониторинг при проведении фибробронхоскопии пациентам с тяжёлой соматической патологией. Практическая медицина. — 2011. — № 3 (51). — С. 89-91.
  73. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Штейнер С.М. , Устинов М.С.  Динамика частоты сердечных сокращений во время фибробронхоскопии (II этап). Фундаментальные исследования. — 2011. — №11, Часть I. — С. 161-165.
  74. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Протасов А.Д., Брыляева Е.В., Данилин А.В., Кибардин А.Ю.  Структура этиологической принадлежности бронхообструктивного синдрома по данным экстренной госпитализации. Сборник резюме 21-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Уфа. — 25-28 октября 2011. — №129. — С. 105.
  75. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Блашенцева С.А., Подтяжкина Л.Ф., Хураськина Т.П.  Частота респираторных осложнений фибробронхоскопии при различных способах респираторной протекции. Сборник резюме 21-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Уфа. — 25-28 октября 2011. — №517. — С. 424-425.
  76. Штейнер М.Л.  Сердечно-сосудистые осложнения фибробронхоскопии у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью. Врач-аспирант. — 2011. — №5.3(48). — С. 464-472.
  77. Штейнер М.Л.  Новая классификация эндобронхитов. Аспирантский вестник Поволжья. — 2011. — №5-6. — С. 107-111.
  78. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Брыляева Е.В.  Особенности клинической картины при тяжёлой хронической обструктивной болезни лёгких. Клиницист. — 2011. — №4. — С. 26-29.
  79. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Устинов М.С., Брыляева Е.В., Паравина Е.В., Протасов А.Д.  Вопросы лечения тяжёлой хронической обструктивной болезни лёгких. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — 2011. — Том 13(39), №1(7). — С. 1767-1768.
  80. Штейнер М.Л.  Динамика артериального давления во время фибробронхоскопии (I этап). Альманах клинической медицины. — 2011. — №25. — С. 17-24.
  81. Штейнер М.Л.  Респираторная поддержка бронхоскопии. Фундаментальные исследования. — 2012. — №1. — С. 193-194.
  82. Штейнер М.Л.  Особенности клинической картины бронхообструктивнго синдрома, вследствие массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом. Врач-аспирант. — 2012.— №2.1 (51). — С. 208-214.
  83. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Штейнер С.М.  Сатурация кислорода во время фибробронхоскопии у пациентов с выраженной бронхореей: анализ периодической составляющей. Фундаментальные исследования. — 2012. — №4, Часть II. — С. 386-390.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

  1. Патент РФ на изобретение №2373831 от 21.12.2007 Способ проведения диагностического бронхоальвеолярного лаважа. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А., Жестков А.В., Данилин. А.В. Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам). — 27.11.2009. — №33.
  2. Патент РФ на изобретение №2443393 от 22.03.2011 Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с массивной бронхообструкцией. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Данилин А.В., Кибардин А.Ю. Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам). — 27.02.2012. — №6.
  3. Приоритетная справка на изобретение № 2011108131/14(011639) от 4.03.2011 Способ полифункционального мониторинга состояния пациентов во время бронхоскопии. Положительное решение о выдаче патента от 17.02.2012. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Данилин А.В., Кибардин А.Ю.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.