WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Тимохина Елена Владимировна

Синдром задержки роста плода:

патогенез, прогнозирование, акушерская тактика

14.01.01 Акушерство и гинекология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА - 2012

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете  имени И.М. Сеченова

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор       Стрижаков Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Адамян Лейла Владимировна - академик РАМН, доктор медицинских наук,  профессор,  заместитель директора по научной работе ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии  имени академика В.И. Кулакова”  Минздравсоцразвития  РФ;

Макаров Игорь Олегович - доктор медицинских наук, профессор,  заведующий кафедрой акушерства и гинекологии  ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ;

Торчинов  Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук,  профессор,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.

Ведущая организация Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «____» _____________ 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО  Первый МГМУ им.  И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «____» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы.

Синдром задержки роста плода (СЗРП) имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, достигая 40%  (Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г., 2010, Макаров И.О., 2009; Серов В.Н. 2009, Торчинов А.М., 2007; Chatelain P., 2000; Diamond F.B., 2001), а репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с СЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб (Адамян Л.В., Серов В.Н., 2011, Курцер М.А., Шалина Р.И., 2011). Поэтому стремление снизить перинатальную заболеваемость и смертность при синдроме задержки роста плода послужило поводом для поиска основных принципов ранней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии данного осложнения беременности (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2009; Макаров И.О., 2009; Сидельникова В.М., 2002; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2007,2009; Торчинов А.М., 2006).

Исследование СЗРП, как основного проявления плацентарной недостаточности (ПН), является актуальным в акушерской практике и имеет важное социальное значение для рождения будущих здоровых поколений.

Частота заболеваемости новорожденных при СЗРП составляет до 802%о (Стрижаков  А.Н., 2011; Савельева Г.М.., 2010; Серов В.Н., 2003). Дети, рожденные от женщин с СЗРП, относятся к группе риска по перинатальной и детской заболеваемости и смертности, а также отклонений развития в последующие годы (Сидорова И.С., 2009; Торчинов А.М. и соавт., 2007). СЗРП  является одной из основных причин нарушений физического и умственного развития, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных и детей на 1-м году жизни (Курцер М.А. 2010; Сичинава Л.Г. и соавт., 2009).  При развитии детей, рожденных с СЗРП, отмечаются нарушения психомоторного развития: двигательные нарушения – 53.3%, нарушения поведения – 40%, эмоционально-волевые нарушения – 26%, нарушения внимания – 18,5%, агрессивность – 11.2%, цереброастенический синдром – 8,5%  (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2009).  Данные синдромы часто сочетаются, проявляются рано и резистентны к терапии.

Патогенез плацентарной недостаточности и СЗРП сложен и затрагивает основные этапы развития беременности: имплантации, инвазии цитотрофобласта и гестационной перестройки спиральных артерий, становления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, функционирования плаценты.  Несмотря на многочисленные исследования данной проблемы до настоящего времени продолжается поиск новых методов профилактики, ранней диагностики, прогнозировании течения и рациональной акушерской тактики при СЗРП, позволяющих снизить  перинатальную заболеваемость и смертность при этом осложнении беременности.

Цель исследования:

Разработать  систему обследования и тактику ведения  беременных  с СЗРП  на основании определения наиболее значимых этиологических факторов, механизмов патогенеза и рациональной профилактики, прогнозирования течения и терапии СЗРП для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

       Задачи исследования:

  1. Изучить показатели и структуру заболеваемости  новорожденных, а также перинатальной смертности при СЗРП.
  2. Провести ретроспективный анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения  беременности женщин с СЗРП для выявления факторов риска данного осложнения;
  3.   Установить основные патогенетические  звенья СЗРП, определить их взаимосвязь и  клиническое значение в диагностике и ведении данного осложнения беременности.
  4. Определить роль ангиогенных факторов роста, а именно инсулиноподобного фактора роста I типа, сосудисто-эндотелиального фактора роста, фактора роста плаценты и их растворимого рецептора СЭФР-Р1 в развитии, прогнозировании и  оценке степени тяжести СЗРП;
  5. Оценить значение генетических материнских и фетальных тромбофилий в развитии  СЗРП и выявить наиболее значимые виды и формы генетических материнских и фетальных тромбофилий в генезе СЗРП различной степени тяжести;
  6. Определить диагностическую ценность циркулирующих антифосфолипидных антител и антител к их ко-факторам в крови матери и новорожденного, их корреляцию с гемодинамическими нарушениями для прогнозирования развития СЗРП,  степени его тяжести, и эффективности проведения терапии
  7. Оценить характер морфологических изменений в плаценте  при СЗРП.
  8. Выявить корреляционную зависимость между морфологическими проявлениями  плацентарной недостаточности и частотой и тяжестью гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока при СЗРП различной степени тяжести.
  9. Изучить уровень плацентарного апоптоза, и пролиферации,  динамику маркеров апоптоза  в сыворотке крови матери и плода при  неосложненной беременности и  СЗРП различной степени тяжести.
  10. Определить последовательность изменения маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики по мере нарастания степени тяжести СЗРП.
  11. Изучить  влияние уровня апоптоза и факторов роста на эффективность терапии СЗРП.
  12. Оценить эффективность комплексного патогенетически обоснованного дифференцированного подхода к ведению беременных с СЗРП  различной степени тяжести. 

Научная  новизна.

Впервые проведено комплексное исследование СЗРП с изучением основных патогенетических звеньев данного осложнения беременности для профилактики, ранней диагностики, проведения патогенетически обоснованного лечения и ведения беременных.

Изучена динамика продукции ангиогенных факторов роста, а именно инсулиноподобного, сосудисто-эндотелиального, фактора роста плаценты и их растворимого рецептора СЭФР-Р1 при неосложненной беременности.  Разработаны нормативные показатели ангиогенных факторов роста для периодов гестации 16-22, 23-29, 30-36 и 37-40 недель. Определена патогенетическая роль факторов ангиогенеза (сосудисто-эндотелиальный фактор роста и фактор роста плаценты, их растворимый плазменный рецептор (СЭФР-Р1)) и инсулиноподобного фактора роста I типа в формировании системы мать-плацента-плод и развитии плода, и их клиническое значение в комплексе с допплерометрическим изучением гемодинамики в сосудах фетоплацентарной системы для прогнозирования и оценки степени тяжести  СЗРП.  С позиций динамики факторов ангиогенеза дано научное обоснование акушерской тактики при СЗРП различной степени тяжести. 

Проведено комплексное исследование наследственных материнских и фетальных тромбофилий в зависимости от степени тяжести СЗРП.  Выявлены этиологически наиболее значимые  формы генных дефектов гемостаза у матери и плода, ответственные за развитие различных  форм СЗРП.  Установлено прогностическое значение мультигенных тромбофилий у матери и плода в развитии тяжелых форм СЗРП.

Изучена роль АФА и их ко-факторов в развитии и течении СЗРП различной степени тяжести.  Впервые установлены пороговые концентрации АФА, антител к аннексину V, 2- гликопротеину I, протромбину,  в кровотоке матери  и плода,  которые позволяют прогнозировать развитие СЗРП, его прогрессирование, выраженность гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе, а также возможность их медикаментозной коррекции.

На основании  патоморфологического исследования плацент и комплексного допплерометрического исследования кровотока в системе “мать-плацента-плод”  установлены корреляционные параллели, позволяющие обосновать дифференцированную терапию при СЗРП различной степени тяжести с гемодинамическими нарушениями кровотока и без таковых.  Впервые проведено исследование апоптоза и пролиферации в плаценте  при СЗРП, выявлена  динамика данных биологических процессов по мере нарастания степени тяжести СЗРП, установлена взаимосвязь между уровнем  апоптоза и пролиферации в плаценте и эффективностью проводимой терапии, что позволило с иммуногистохимических позиций дать обоснование акушерской тактики при СЗРП различной степени.

Комплексное изучение основных факторов, предопределяющих  патогенез  СЗРП, позволило с современных позиций разработать комплексную систему обследования беременных высокого риска СЗРП, дать патогенетическое обоснование  целесообразности использования новых технологий в исследовании становления и функционирования системы “мать-плацента-плод”.

Представленная новая концепция  диагностики, профилактики,  прогнозирования течения и степени тяжести СЗРП  дает патогенетическое обоснование рациональной медикаментозной терапии и акушерской тактики при данном осложнении беременности, позволяющие  снизить перинатальную  заболеваемость  и  смертность.

Практическая значимость.

Проведенное комплексное исследование синдрома задержки роста плода с применением современных методов позволило установить основные звенья патогенеза данного осложнения беременности.

На этом основании разработан комплексный  патогенетический подход к прогнозированию,  профилактике, раннему выявлению нарушений в системе мать-плацента-плод  с применением современных технологий обследования и ведения беременных с  синдромом задержки роста плода.  Опираясь на основные звенья патогенеза СЗРП, разработана схема  обследования  беременных группы высокого риска данного осложнения, показания, сроки проведения  и состав профилактических мероприятий.

Разработанная система  оценки показателей ангиогенных факторов роста (ИФР, СЭФР, ФРП и СЭФР-Р1) и уровня циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА у матери и новорожденного, проводимая комплексно с ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями системы мать-плацента-плод, а также кардиотокографией  позволяют осуществлять мониторинг состояния фетоплацентарной системы у беременных группы риска по синдрому задержки роста плода с ранних сроков беременности. Определено значение материнских и плодовых генных дефектов гемостаза в развитии СЗРП различной степени тяжести, установлены наиболее значимые виды и формы генетических тромбофилий и их сочетаний в развитии данного осложнения,  а также необходимый спектр обследования беременных группы риска по развитию СЗРП.

Установлен характер морфологических изменений в плаценте при СЗРП и их корреляция с гемодинамическими  показателями в сосудах  маточно-плацентарного комплекса.  Определена роль апоптоза и пролиферации в плаценте, выявлена динамика маркеров апоптоза в сыворотке крове матери и плода при синдроме задержки роста плода различной степени тяжести. Установлена взаимосвязь между интенсивностью апоптоза и пролиферации и эффективностью проводимой терапии,  которая  дает обоснование  акушерской тактики при СЗРП различной степени.

Изучение основных звеньев патогенеза СЗРП позволило разработать критерии прогнозирования и ранней диагностики синдрома задержки роста плода, которые  позволяют своевременно проводить профилактику этого осложнения, а при развитии клинической картины – оценку степени тяжести, контроль за эффективностью терапии и осуществлять выбор рациональной акушерской тактики, направленной на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту.

  •   Изучение основных звеньев патогенеза синдрома задержки роста плода - ангиогенных (сосудисто-эндотелиальный, фактор роста плаценты и их растворимый плазменнй рецептор) и метаболических (инсулиноподобный) факторов  роста, генетических дефектов гемостаза, циркулирующих антифосфолипидных антител и антител  к их ко-факторам,  процессов  апоптоза и пролиферации позволяет оптимизировать ведение беременных с данным осложнением с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
  • Ангиогенные (сосудисто-эндотелиальный, фактор роста плаценты и их растворимый плазменнй рецептор) и метаболические (инсулиноподобный) факторы роста, генетические дефекты гемостаза, циркулирующие антифосфолипидные антитела и антитела к их ко-факторам,  процессы  апоптоза и пролиферации  предопределяют становление, развитие и функционирование системы мать-плацента-плод. Их патологические изменения вызывают комплекс  морфофункциональных нарушений в плаценте, предопределяющий развитие плацентарной недостаточности  и СЗРП.
  • Комплексная оценка основных патогенетических механизмов СЗРП позволяет разработать рациональную систему обследования беременных группы риска СЗРП для профилактики, ранней диагностики и своевременной коррекции  этого осложнения.
  • Тактику ведения беременных с СЗРП следует строить исходя из учета клинических данных, объективных методов оценки состояния плода (ультразвуковое, допплерометрическое, кардиотокографическое), высокотехнологичных лабораторных методов обследования,  позволяющих обеспечить профилактику, прогнозировать  течение, проводить комплексную патогенетически обоснованную терапию и бережное родоразрешение с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов  Первого Московского государственного медицинского университета  имени И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на XI и XII Всероссийском  форуме «Мать и дитя» (2010 и 2011 гг.), V и VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010 и 2011), а также на V и VI Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины “Современная перинатология: организация, технология и качество” Москва,  2010 и 2011 гг.. Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства,  гинекологии и перинатологии  лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета  им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Личное участие автора состоит  в  организации исследования в соответствии с его целью и задачами, получении и анализе исходных клинических данных, в личном ведении беременностей и родов у исследуемых пациенток, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных  исследований, разработке системы обследования, лечения и принципов родоразрешения при синдроме задержки роста плода, подготовке основных публикаций и монографии  по выполненной работе.

Публикация материалов исследования: по материалам исследования опубликовано 29 научных работ, из которых 2 монографии, 1 клиническое руководство и 12 статей в журналах, входящих в “Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК”.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования,  результатов собственных исследований, обсуждения,  выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 369 страницах машинописного текста, иллюстрированы 55 таблицами и 140 рисунками. Список литературы включает 314 источников, из них 121 отечественных и 193 зарубежных авторов.

Содержание работы

Клиническая характеристика и методы исследования

C целью разработки системы обследования и ведения беременных с синдромом задержки роста плода на основании определения наиболее значимых механизмов  патогенеза, профилактики, ранней диагностики, современной медикаментозной коррекции и рациональной акушерской тактики СЗРП проведено продольное ретроспективное обследование  810 беременных и новорожденных  и проспективное  - 750 беременных. Ретроспективное обследование проведено по архивным материалам, которые включали данные истории родов женщин и развития новорожденных, статистических журналов и отчетов родильного дома  при многопрофильной городской клинической больнице № 7 г. Москвы (клиническая база кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова). Группу проспективного исследования составили 750 женщин,  беременность и роды у которых проведены с использованием новых технологий оценки состояния матери и плода, с учетом особенностей патогенеза СЗРП, соблюдением принципов профилактики, ранней диагностики  и своевременной коррекции, рационального выбора методов и сроков родоразрешения.  Контрольную группу составили 150 беременных с неосложенным течением одноплодной беременности  с неотягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом.

Основная группа была представлена 750 женщинами, беременность которых осложнилась развитием СЗРП различной степени тяжести. Средний возраст беременных составил 29,45 ± 5,42 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 42 лет и на 5,9 лет превышал тот же показатель в контрольной группе. В основной и ретроспективной группах возраст почти половины пациенток (47,5% и 41,99% соответственно) был старше 30 лет, а в группе  контроля подавляющее большинство пациенток (91,5%) находились в наиболее благоприятном детородном возрасте (18-30 лет).

Структура соматической заболеваемости в основной группе включала заболевания органов мочевыделительной системы - у 44,13% пациенток основной группы,  нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу, гипертоническую болезнь  у 34,93%;  заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы - – 28,27%; патологию системы органов дыхания –  20%; заболевания сосудов у 17.73%, эндокринные расстройства 13,33%. Лишь 12,53%  пациенток отрицали наличие у себя какой-либо соматической патологии. В анамнезе у беременных группы ретроспективного исследования наиболее часто наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной и желудочно-кишечного тракта. У женщин проспективной группы – мочевыделительной , сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта.

Нормальный менструальный цикл имели 525 (70%) женщин. У 225 (30%) пациенток основной группы отмечалась дисменорея. Среди гинекологических заболеваний  отмечены: инфекции, передающиеся половым путем в 30,8% наблюдениях, хронические воспалительные заболевания придатков матки в 12,5%, эктопия шейки матки – в 25,9%, миома матки –5,47%. Бесплодие (первичное и вторичное) имели в анамнезе  7,87% беременных основной группы и  у 9,1% беременность наступила путем экстракорпорального оплодотворения. Только 5,07% женщин отрицали у себя наличие каких-либо гинекологических заболеваний. 

Осложнения акушерского анамнеза, выявленные у беременных основной группы  включали: искусственные аборты (от одного до четырех) -53,85%; самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность –  15,38%; внематочную  беременность – 3,38%; рубец на матке после операции кесарево сечение – 12,13%; плацентарную недостаточность, СЗРП в предыдущие беременности – 28,7%; преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты в анамнезе – 0,89%; запоздалые роды –  5,32%;антенатальную гибель плода в анамнезе – 1,48%.  Следует отметить, что у 43,11%  повторнородящих основной группы  предыдущие беременности осложнялись развитием плацентарной недостаточности. Из них у  45,36%  легкой степени, у 35,05% средней и у 19,59% - тяжелой степени  и в  39,18% в связи тяжелой и/или  прогрессирующей плацентарной недостаточностью  родоразрешение произведено путем операции кесарево сечение.

Все женщины основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести СЗРП.  СЗРП I степени диагностировалось при отставании фетометрических показателей от нормативных значений для данного срока беременности на 2 недели; СЗРП II степени – на 3 – 4 недели, СЗРП III степени – на 4 недели и более. К первой группе было отнесено 288 женщины с СЗРП I степени, что составило 38,40%,  ко второй – 260 женщин (34,67%), беременность которых осложнилась развитием СЗРП II степени, и к третьей – 202 (26,93%) беременных с СЗРП III степени.

Среди осложнений беременности пациенток основной группы отмечены: гестоз – 58,0%, угроза прерывания беременности – 48,93%,  низкое прикрепление плаценты 7,87%, маловодие 45.2%, многоводие – 3,87%, анемия беременных 24,7%, гестационный пиелонефрит – 11,2%. Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по данным кардиотокографии выявлены в  44,93%. Из них начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии  плода отмечены в 45,99% наблюдений, признаки умеренной гипоксии  - в 35,01% наблюдениях, тяжелой гипоксии  - 18,99%.  Беременность завершилась своевременными родами у 454 (60,53%)  пациенток, преждевременные роды произошли у 296 (39,37%) женщин. Роды через естественные родовые пути проведены у 270 (36,0%) беременных. Операция кесарева сечения в проспективном  исследовании  основной группы произведена в  480 (64,0%) наблюдениях. Основными показаниями к оперативному родоразрешению являлись неэффективность терапии ПН на фоне длительно текущего  и/или тяжелого гестоза, ухудшение состояния плода по данным инструментальных методов исследования (нарастание степени тяжести гипоксии и/или централизация плодового кровотока, критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения).

Всего в основной группе родилось 743 живых детей. У 2(0,27%) женщин произошла антенатальная гибель плода на 25 и 27 неделе беременности, 5 детей (0,67%)  умерли  до 7 суток  после рождения: на фоне глубокой недоношенности (31 – 32 недели гестации) и гипотрофии  развилась полиорганная недостаточность, отек мозга, нарушения гемостаза. Дети, рожденные женщинами основной группы, имели массу тела от 610 до 3800 г (в среднем – 2487 ± 438 г) и рост от 27 до 54 см (в среднем – 47,5 ± 3,1 см).  362  (48,27%) детей были расценены неонатологами, как гипотрофичные. Оценка по шкале Апгар варьировала от 2 до 8 баллов на первой минуте (в среднем – 6,87 ± 0,6) и от 4 до 9 на пятой (в среднем – 8,07 ± 0,5).

В раннем неонатальном периоде гипоксически-ишемическое поражение ЦНС  отмечено  - 322 (42,93%) новорожденных, синдром дыхательных расстройств  - у  112  (14,93%) детей.  Интенсивная терапия и наблюдение в ОРИТ потребовалось  246 (32,80%) новорожденным, на  II этап выхаживания  были переведены - 386 (51,47%) детей.

Клиническое обследование состояло из детального изучения анамнеза, определения срока беременности, объективного обследования и оценки акушерского статуса.

Лабораторное обследование включало:

- анализы крови: клинический, биохимический, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора;  анализы мочи: общий, по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, определение суточной потери белка, бактериологическое исследование мочи; микроскопическое исследование мазков из влагалища, бактериологическое исследование мазка из цервикального канала;

- иммуноферментный анализ (ИФА) инсулиноподобного фактора роста,  фактора роста плаценты, сосудисто-эндотелиального фактора и их растворимого рецептора (sVEGFR-1) в сыворотке крови беременных;

- исследование крови матери и пуповинной крови плода  на наследственные тромбофилии методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т, мутация  фактора V Leiden, мутация гена протромбина G20210A, полиморфизм в гене ингибитора активатора плазминогена  I типа PAI-I 675 4G/5G, полиморфизм в гене А-субьединицы фактора XIII 163G/T, полиморфизм в гене тканевого активатора плазминогена I/D, полиморфизм фактора Хагемана 46C/T, полиморфизм в гене фибриногена -455G/A, полиморфизм в гене гликопротеина Gp-Ia тромбоцитов 807С/Т,  полиморфизм в гене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов 1565 Т/С, полиморфизм в гене гликопротеина GpIb 434 C/Т (НРА-2А/2В), полиморфизм в гене P2Y12-тромбоцитарного рецептора АДФ H1/H2.

- исследование крови матери и плода на приобретенные формы тромбофилий методом иммуноферментного анализа (ИФА): концентрация антифосфолипидных антител и кофакторов антифосфолипидных антител (АФА, антитела к аннексину V, антитела к 2-гликопротеину I, антитела к протромбину I).

Оценка функционального состояния системы мать – плацента - плод проводилась с использованием ультразвукового, допплерометрического исследования и кардиотокографии.  Эхографическое и допплерометрическое исследование осуществлялось в сроки 16–22,  23–29, 30–36, 37–40 недель беременности. Для диагностики СЗРП полученные данные фетометрии сравнивали с нормативными показателями для данного срока беременности. При этом выделяли 3 степени СЗРП:I степень – отставание фетометрических показателей на 2 недели;II степень – на 3 – 4 недели; III степень – на 4 недели и более. В зависимости от пропорциональности отставания разных показателей выделяли симметричную, асимметричную и смешанную формы СЗРП.

При допплерометрическом исследовании гемодинамики в системе мать-плацента-плод проводился качественный анализ кривых скоростей кровотока в следующих сосудах: маточных артериях с двух сторон, спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях, аорте плода, средней мозговой артерии. Нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод оценивали в соответствии с классификацией, предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт. (1986): IA степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном; IБ степень – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном; II степень – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранение положительно направленного  диастолического кровотока в артерии пуповины); III степень – критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (отсутствие или ретроградное направление конечно-диастолического кровотока) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.  Исследование венозной гемодинамики включало оценку характера и спектра кровотока в венозном протоке и  нижней полой вене. Кардиотокографическое исследование проводили беременным со сроком 32 недели и более. Для этого использовался фетальный монитор Hewlett Packard Series 50 XM. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии придерживались единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO (1985). 

Морфологическое исследование плацент проводили по методике, описанной А.П.Миловановым (1991). Морфометрическое исследование включало определение и  соотношения типов ворсин в плацентах, нарушение материнского кровотока, проявляющееся нарушениями межворсинчатого пространства, и нарушения формирования ворсинчатого дерева.

При иммуногистохимическом исследовании последа для изучения процессов апоптоза и пролиферации нами рассматривались следующие показатели: антиапоптозный белок Bcl-2 и ядерный антиген пролиферирующих клеток Ki-67. Иммуногистохимическое исследование материала проводили на парафиновых срезах.

Для статистической обработки полученных данных использовали стандартные методы описательной  и вариационной статистики с применением линейного регрессионного анализа. Как достоверный критерий различий рассматривали р < 0,05. Статистическая обработка материалов проводилась с использованием прикладных статистических пакетов «Statistica 5.5», а также статистических функций программы  MS Excel’2000.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты ретроспективного исследования показали, что значимыми факторами риска развития СЗРП являются экстрагенитальные заболевания. Так, частота заболеваний мочевыделительной системы (32,3%), сердечно-сосудистой (41,2%) и эндокринной (11,2%) в 3-4 раза раза выше, чем в группе сравнения.  При анализе гинекологического анамнеза отмечено, что частота бесплодия (как первичного, так и вторичного) при СЗРП в 3,7 раз выше (5,6% и 1,5%), а миомы матки в 3,3 раза выше (3,0% и 0,9%), чем в группе сравнения. Выявлено, что у каждой четвертой (25,0%)  повторнобеременной в предыдущие беременности отмечалась плацентарная недостаточность, у 1,25% -  антенатальная гибель плода,  у 0,8% - ПОНРП.  В группе СЗРП в 1,5 раза чаще предыдущие беременности заканчивались операцией кесарево сечение, следовательно, рубец на матке также способствует развитию СЗРП. Полученные нами результаты согласуются с мнением многих авторов о роли возрастного фактора, соматических заболеваний и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в генезе ПН и СЗРП (Игнатко И.В., 2005; Коколина В.Ф. и соавт., 2006; Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н., 2000; Сидорова И.С., 2000, Стрижаков А.Н. и соавт., 2000).  Следует особо выделить такие значимые факторы риска СЗРП, как плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в предыдущие беременности. Этот факт указывает на общие патогенетические механизмы данных гестационных осложнений.

Нами показано, что первое место  среди всех осложнений гестации у беременных с СЗРП занимает гестоз, частота его более чем в 2,3 раза превышает таковую в группе сравнения (67,5% и 28,1%). Из значимых осложнений беременности  в группе СЗРП  следует также отметить высокую частоту внутриутробного инфицирования (12,1 %), аномального расположения плаценты (14,0%), анемии беременных (24,8%). Следует отметить, что  25% беременных с СЗРП родоразрешены досрочно, что в 7 раз выше, чем в группе сравнения. Показаниями для досрочного прерывания беременности были: нефропатия тяжелой степени, длительно текущая нефропатия, отсутствие эффекта от консервативной терапии; декомпенсированная ПН (СЗРП III степени, критическое состояние плодово-плацентарного кровотока, централизация плодового кровотока, нарастание степени тяжести гипоксии), прогрессирующая субкомпенсированная ПН, отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии. Частота оперативного родоразрешения составила 41,9 %, что в 3,2 раза выше, чем в контрольной группе.

Особого внимания заслуживает высокая перинатальная заболеваемость (801‰) и смертность (22,9‰) в группе СЗРП. Ведущее значение имеют гипотрофия (57,9%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС  (32,5%) и синдром дыхательных расстройств (15,8%).  Данные осложнения  оказывают влияние на физическое, психо-эмоциональное и соматическое  развитие детей, требуя особого наблюдения и лечения в последующие годы.

Стремление снизить перинатальную заболеваемость и смертность послужило основанием для детального изучения основных патогенетических звеньев развития СЗРП для поисков новых  путей профилактики,  ранней диагностики,  адекватной терапии данного осложнения, а также разработки рациональной акушерской тактики, позволяющей добиться наиболее благоприятных исходов для плода.

Факторы роста. В последнее десятилетие в изучении развития, функционирования плаценты внимание исследователей обращено к факторам роста и их рецепторам. С целью уточнения клинического значения факторов роста в развитии СЗРП  мы проанализировала динамику их концентрации в сопоставлении с  данными УЗ-исследования.

СЭФР. Средний уровень СЭФР в сыворотке крови беременных с СЗРП I степени практически не превышает таковой при неосложненной беременности на протяжении всего периода гестации (23,2±2,67 – 99,2±8,74 пг/мл). У пациенток с последующим развитием СЗРП  II степени уже  на сроке 16-22 недели  его средние значения на 90,46% (41,3*±4,1пг/мл) превышают физиологические. С 23 по 36 неделю при развитии  СЗРП II степени отмечается резкое нарастание уровня СЭФР и в третьем триместре его концентрация достигает своих максимальных значений и превышает физиологические показатели на 188,9-193,11% (286,3* ± 8,71пг/мл). По полученным нами данным мы установили, что  определение СЭФР у женщин с СЗРП может явиться ранним маркером гипоксического состояния плода и декомпенсированной ПН: значения равные или выше 67,12 ± 6,51 пг/мл в 16-22 недели и 121 пг/мл в 23-29 недель, указывает на риск развития декомпенсированной ПН с  чувствительностью 83%, специфичностью 95%.

ФРП. При исследовании ФРП у беременных с СЗРП  отмечается снижение его продукции  на протяжении всего изученного периода гестации (рис.1). При развитии СЗРП I степени динамика ФРП схожа с неосложненной беременностью, однако показатели ФРП на всех сроках ниже физиологических на 24,6 - 43,9%.  Кривая уровня ФРП при СЗРП II степени значительно отличается от неосложненной беременности. Отмечены достоверно более низкие значения его показателей (на 47,16 - 67,81% ниже физиологических), отсутствие его быстрого нарастания во втором триместре и пика максимальных значений в конце второго – начале третьего триместра.  В группе беременных с СЗРП III степени уровень ФРП изначально низкий и за время всего периода гестации остается практически на том же уровне без значительных колебаний. На сроке 16-22 его показатели на 52,57% ниже физиологических, полученных в контрольной группе. В третьем триместре при СЗРП III степени зарегистрированы минимальные значения ФРП – на 72,84% ниже нормы.

Рис. 1. Сравнительная оценка уровня фактора роста плаценты (пг/мл) на протяжении неосложненной беременности и при СЗРП  различной степени тяжести.

Таким образом, исследование уровня ФРП в материнской крови со второго триместра беременности может играть прогностическую роль в отношении развития и прогрессирования ПН: значения ФРП равные или ниже 133,67 ± 12,9 пг/мл в 16-22 недели и 177,4 ± 16,0 пг/мл в 23-29 недель указывают на высокий риск развития суб- и декомпенсированной ПН с  тяжелой  и умеренной гипоксией с чувствительностью 80%, специфичностью 94%.

СЭФР-Р1 относится к семейству рецепторов с тирозинкиназной активностью и является специфичным для ФРП. Увеличение концентрации растворимого плазменного рецептора СЭФР-Р1 является одним  из механизмов регуляции уровня ФРП. При исследовании динамики СЭФР-Р1 отмечена высокая чувствительность данного рецептора к патологическим процессам в фетоплацентарной системе: его уровень повышался в несколько раз у беременных с последующим развитием  СЗРП и гестоза. При развитии СЗРП I степени эти изменения появляются к концу второго триместра: средний уровень СЭФР-Р1 в 23-29 недель (5,6±0,5нг/мл) на 133,9% превышал физиологические показатели.  У пациенток с последующим развитием СЗРП II степени повышение уровня СЭФР-Р1  отмечено уже с 16-22 недели. В эти сроки его средний уровень в плазме крови превысил физиологические показатели на 36,8% (3,1±0,3 нг/мл), а на сроке 23-29 недель – уже на 196,09% (7,0 ± 0,7нг/мл).  В третьем триместре при СЗРП II степени средний уровень СЭФР-Р1 достигает значений, на 320% превышающих показатели, полученные в контрольной группе (9,6 ±1,0 и 2,2±0,3нг/мл). Концентрация растворимого рецептора СЭФР-Р1 у беременных с СЗРП III степени уже на сроке 16-22 недели была на 316,47% (9,5±0,8нг/мл) выше, чем в контрольной группе. В 23-29 недель средний уровень СЭФР-Р1 еще возрос и достиг максимальных значений (11,1 ±1,3нг/мл), на 369,12% превышающих уровень этого рецептора при неосложненной беременности. В третьем триместре при СЗРП III степени уровень изученного рецептора незначительно снизился, однако остался выше, чем при СЗРП II степени. Согласно результатам проведенного исследования, значения СЭФР-Р1 равные или выше 7,0 ± 0,7 нг/мл в 23-29 недель указывают на высокий риск развития СЗРП II степени;  значения СЭФР-Р1 равные или выше 9,5±0,8 нг/мл в 16-22 недели и 11,2 ± 1,3 нг/мл в 23-29 недель указывают на высокий риск развития СЗРП III степени и  декомпенсированной ПН. Чувствительность метода составила  81%, специфичность 97%.

ИФР. У пациенток основной группы, беременность которых впоследствии осложнилась СЗРП,  в 16-22 недель зарегистрирован пониженный уровень ИФР-I, по сравнению с неосложненной беременностью (207±24,1нг/мл): при развитии СЗРП I степени на 26,6% (152,1 ± 14,7нг/мл), II степени – на 27,5%(150,1 ± 13нг/мл), III степени – на 40,6% (123± 10,4нг/мл)(рис.2). Однако, к концу второго триместра (23-29 недель) эта разница практически нивелировалась: различия между показателями ИФР-I в контрольной и основной группах составили не более 11% . В третьем триместре (30-36 нед) показатели ИФР-I в основной группе  отражают состояние фетоплацентарной системы в зависимости от её компенсаторных возможностей. При СЗРП I степени динамика  ИФР-I в целом сходна с физиологической беременностью, что подтверждает сохранность механизмов компенсации, но средний уровень этого ФР все же на 16,1% ниже нормы.  При прогрессировании плацентарной недостаточности и развитии СЗРП II степени уровень ИФР-I несколько повышается, но его средние значения  на 27,6% меньше, чем при физиологической беременности, что отражает недостаточность компенсаторных механизмов. При развитии СЗРП III степени  имеют место наиболее выраженные изменения продукции ИФР-I: его уровень, начиная с 29-30 недель гестации, становится на 55,1% ниже физиологического, а затем стабилизируется на значениях, более низких, чем во втором триместре (в 2,2 раза ниже, чем при неосложненной беременности), что, по-видимому, отражает срыв компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы.        

Рис.2. Изменение уровня ИФР-I (нг/мл) на протяжении неосложненной беременности и при развитии СЗРП.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования определена прогностическая ценность определения ИРФ-I в отношении дальнейшего развития СЗРП: если на сроке 16-22 недели показатели этого ФР равны или ниже 150 ± 13 нг/мл, то беременная имеет высокую вероятность развития СЗРП тяжелой степени (чувствительность 79%, специфичность 99%).

Следует отметить, что прогностическую роль может играть определение ИФР-I в крови беременной на сроке не позднее 22 недель, т.к. в нашем наблюдении к 23-29 неделям гестации происходит повышение его уровня: и в норме, и при развитии ПН концентрации ИФР-I достоверно не различаются и составляют от 243,33 ± 19,57 до 285,5 ± 16,1 нг/мл. Тогда как на сроке 16-22 недели средний уровень ИФР-I меньше или равный 150 нг/мл указывает на вероятность развития СЗРП тяжелой степени с чувствительностью 79%, специфичностью  99%. Также, если на сроке 23-29 недель при определении ИФР-I в динамике отмечается прогрессивное снижение его показателей, это указывает на высокий риск развития СЗРП III степени. Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить четкие значения концентрации ангиогенных и метаболического факторов роста, позволяющих прогнозировать развитие и течение  СЗРП, а также хронической внутриутробной гипоксии плода.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить четкие значения концентрации ангиогенных и метаболического факторов роста, позволяющих прогнозировать развитие и течение  СЗРП, а также хронической внутриутробной гипоксии плода.

Материнские и фетальные наследственные тромбофилии (таб.1). При сравнительном анализе частоты встречаемости наследственных тромбофилий у матери и плода следует отметить, что данные генные аномалии отмечаются и у здоровых беременных и новорожденных в контрольной группе со сравнимой частотой  (8,1% и 6,7% соответственно). При СЗРП I степени частота наследственных тромбофилий у матери и плода одинакова (16,3%  и 16,7% соответственно). В то время как при СЗРП умеренной и тяжелой степени – частота выявляемости у матери – существенно выше (93,1 % и 55,6%; 100% и 60%  соответственно). Следовательно, наличие генетической тромбофилии у плода может предопределять его отставание в росте, но не влияет на тяжесть данного внутриутробного нарушения.

Первое место по частоте встречаемости среди всех форм генетических тромбофилий  и у беременной и у плода занимает  мутация C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы. Обращает внимание,  что и в контрольной группе и при СЗРП легкой степени тяжести частота данной мутации и у матери и у плода практически не отличается и представлена она только в гетерозиготном состоянии. При СЗРП II степени частота мутации в гене MTHFR  у матери в 3 раза (93,2 и 33,3%) выше, а при СЗРП  III степени в 2 раза выше (100% и 50,0%), чем у плода.  Таким образом, в развитии тяжелых форм СЗРП большее значение имеет материнская мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, преимущественно в гомозиготной форме.

Таблица 1

Сравнительная частота наследственных тромбофилий у матери и плода при СЗРП различной степени тяжести

Вид наследственной тромбофилии

СЗРП

Контр группа

СЗРП I

СЗРП II

СЗРП III

мать

плод

мать

плод

мать

плод

мать

плод

Наследственные формы (всего)

8,1

6,67

16,33

16,7

93,18*

55,6

100*

60*

Мутация MTHFR C677T

5,33

3,33

8,16

8,3

93,18*

33,3

100*

50,0*

Гомозиготная

-

-

59,5

-

57,14

20

Гетерозиготная

5,33

3,33

8,16

8,3

33,68*

100**

42,86*

80*

Полиморфизм гена PAI-I 4G/4G

1,33

3,33

4,76

8,3

53,03*

22,2

70,87*

40,0

Гомозиготный

-

-

6,62

-

34,02

30

Гетерозиготный

1,33

3,33

4,76

8,3

46,41*

100**

36,85*

10

Полиморфизм F Hag 46 С/Т

-

-

4,08

-

37,88*

11,1

57,28*

10

Гомозиготный

-

-

-

-

-

-

-

Гетерозиготный

-

-

4,08

-

37,88*

11,1

57,28*

10

Полиморфизм в гене А-субъединицы фактора XIII 163 G/T

-

-

-

-

50,76

11,1

54,37

40*

Гомозиготный

-

-

-

-

12,69

-

20,0

-

Гетерозиготный

-

-

-

-

38,07

100

34,37

40

Мутация в гене протромбина G20210A

1,33

-

-

-

24,24

22,2

28,16

30

Гомозиготная

-

-

-

-

4,41

-

11,26

10,%

Гетерозиготная

1,33

-

-

-

19,83

100

16,9

20,0

Мультигенная форма тромбофилии

-

--

-

-

64,39

31,3

100

51,5

Сочетание 2 мутаций

-

-

-

-

31,1

20,9

28,6

20,6

Сочетание 3 мутаций

-

-

-

-

22,2

10,4

40,0

20.6

Сочетание 4 мутаций

-

-

-

-

11,1

-

20,0

10,3

Сочетание 5 мутаций

-

-

-

-

11,4

-

Полиморфизм  гена PAI-I 4G/4G встречается у беременных  и новорожденных контрольной группы. При СЗРП I степени частота выявляемости его у плода почти в 2 раза выше, чем у матери (4,6 и 8,3% соответственно). Следовательно, можно предположить, что в развитии легких форм СЗРП без явных предрасполагающих факторов риска со стороны матери, ведущее значение принадлежит плодовой мутации гена PAI-I 4G/4G.При СЗРП II и  III  степени полиморфизм гена PAI-I 4G/4G отмечен как у беременной, так и у плода, при этом при СЗРП III степени и у матери и у новорожденного преимущественно  в гомозиготной форме.  Мутация в гене протромбина G20210A выявляется только при СЗРП II и III степенях тяжести и у  матери и у плода с одинаковой частотой  (СЗРП II – 24,2% и 22,2% соответственно, СЗРП III степени  - 28,2 и 30,0% соответственно).

Сочетание нескольких мутаций отмечено и у новорожденного и у матери только при СЗРП средней и тяжелой степени.  Однако у матери мультигенная форма тромбофилии встречается в 2 раза чаще, чем у плода (при СЗРП II – 64,4 и 31,0% соответственно; при СЗРП III степени – 100% и 51,5% соответственно).

Таким образом,  этиология развития СЗРП  даже при отсутствии явных нарушений со стороны матери может быть связана с наличием генных полиморфизмов у плода. В  развитии СЗРП тяжелой формы большое значение имеет сочетание материнских  и фетальных тромбофилий.

Циркулирующие антифосфолипидные антитела и антитела к их ко-факторам в крови матери и плода. При изучении роли иммунопатологических процессов в генезе СЗРП особое значение приобретает исследование влияния аутоиммунных реакций, а в частности, антител к некоторым собственным фосфолипидам (АФА) и их ко-факторам.

В проведенном  нами исследовании установлено,  что частота циркулирующих АФА и их концентрация значительно отличались в основной и контрольной группах, а также в основной группе в зависимости от степени тяжести СЗРП, выраженности гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе, сопутствующих осложнений беременности и эффективности проводимой терапии. Циркулирующие АФА в контрольной группе выявлены только в 6,7% . Средняя концентрация циркулирующих АФА составила 0,07±0,02 ед\мл. В тоже время, в основной группе циркулирующие АФА выявлены в 62,1%. При этом при СЗРП I степени - в 32,2%, при СЗРП II степени - в 68,4%, при СЗРП III степени - в 96,7% (рис.3).

Рис.3. Частота циркулирующих АФА в контрольной и основной группах.

При СЗРП I степени средняя концентрация АФА составила 0,15±0,06 ед/мл, при СЗРП II степени 0,33±0,11 ед/мл, при СЗРП III степени 0,63±0,14 ед/мл. Таким образом, нами установлено, что концентрация АФА равная или более или 0,6 ед/мл является прогностически неблагоприятной по  нарастанию степени тяжести СЗРП и других осложнений беременности.  При ней у 80,8% беременных СЗРП развивался на фоне среднетяжелого- (44,4%) и  тяжелого (55,6%) гестоза. У 6,2% развился приступ эклампсии. Среди пациенток с концентрацией АФА более 0,6 ед/мл преобладал СЗРП II  и III степени  (60,3% и 24,7%).  Следует отметить, что при концентрации АФА более 0,6 ед/мл отмечались выраженные гемодинамические изменения в системе мать-плацента –плод. Критическое состояние плодового кровотока диагностировано в 5,6% наблюдениях, сочетанные нарушения в маточных артериях и артерии пуповины – 79,2%,  8,4% – нарушения кровотока только в МА, но все двусторонние, и 6,7% –изолированные нарушения в АП. Эффективность комплексной терапии при концентрации АФА выше пороговой составила при СЗРП I степени 86,0%, при СЗРП IIстепени – 36,8% и СЗРП III степени 10,6%. В остальных наблюдениях требовалось досрочное родоразрешение.

Для реализации аутоиммунного процесса необходимо присутствие в организме не только антифосфолипидных антител, но и их ко-факторов. Среди них аннексин V, 2гликопротеин I и протромбин самые распространенные антигенные мишени.

АТ к аннексину V. Циркулирующие антитела к аннексину V в контрольной группе выявлены только в 3,3% наблюдений. Средняя концентрация циркулирующих антител к аннексину V составила 0,015±0,005 ед\мл. В тоже время, в основной группе циркулирующие антитела к аннексину V выявлены в 18 раз чаще, чем в контрольной (59,0%). При СЗРП I степени - в 27,6%, при СЗРП II степени - в 64,6%, при СЗРП III степени - в 95,1%.

В ходе проведенного исследования  установлено, что концентрация антител к аннексину V более или равная 0,2 ед/мл является прогностически неблагоприятной по прогрессированию СЗРП с  выраженными  допплерометрическими  нарушениями. В целом, при СЗРП у 36,2%  женщин отмечалось повышение уровня антител к аннексину V более 0,2ед/мл. Течение их беременностей было отягощено длительно текущим  гестозом  в 89,4% , из них раннее развитие гестоза (с 28 до 32 недель) отмечено в 73,8%.  СЗРП II степени выявлен в 17% наблюдений, III степени -  83%, что сопровождалось сочетанными нарушениями кровотока в маточных  и спиральных артериях в 30%, а критическое состояние плодового кровотока достигало 70%. Указанные тяжелые нарушения обуславливали низкую эффективность комплексной терапии. Так, при СЗРП II степени в 85,7% , и при СЗРП III степени  в 100% требовалось досрочное  родоразрешение.

АТ к протромбину. Результаты проведенного нами анализа показали, что прогностически неблагоприятной по развитию и прогрессированию СЗРП является концентрация антител к протромбину более или равная 2,1 ед/мл. У каждой третьей беременной с СЗРП II степени и у 55,7% беременных с СЗРП III степени отмечена концентрация АТ к протромбину более 2,1 ед/мл.  При этом у 64%  беременность протекала на фоне длительно текущего гестоза (средней степени тяжести–68,8%, тяжелой степени -31,3%).  У 86% беременных данной подгруппы  отмечались гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод. В 38,2%-сочетанные плодово- и маточно-плацентарные (II А степень гемодинамических нарушений), в 11,1%-критическое состояние плодового кровотока (III степень), в 36,0% - нарушение в МА (IA) и 14,7% – изолированные нарушения в АП (IB). Таким образом,  выявление в кровотоке беременной циркуляции АТ к протромбину с концентрацией более 2,1 ед/мл является неблагоприятной по развитию и прогрессированию СЗРП c гемодинамическими нарушениями.

Сочетанная циркуляция АФА и АТ к их ко-факторам. Наиболее неблагоприятное течение СЗРП нами отмечено при сочетанной циркуляции АФА и АТ к их ко-факторам. Сочетание повышенных значений АФА и антител к 2-гликопротеину I встречалось в 14,1% наблюдений основной группы и выявлено только при СЗРП II и III степени (55,7% и 44,3% соответственно). При данном сочетании всегда отмечались выраженные гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод: критическое состояние плодового кровотока -12,5%, сочетанные маточно-плацентарные – 46,9%. Эффективность проводимой комплексной терапии при данном сочетании антител не превышала как при СЗРП II, так и при СЗРП III степенях 30%, в остальных наблюдениях требовалось досрочное родоразрешение.

Сочетание повышенных концентраций АФА и антител к протромбину встречалось у 13,2% беременных основной группы. Из них в 36,7% выявлен СЗРП II степени, а в 63,3% - СЗРП III степени. Проводимая терапия оказалась неэффективой в 82,8% при СЗРП II степени и в 100% - при СЗРП III степени.

В проведенном исследовании нами изучена циркуляция АФА и АТ к их-ко-факторам у новорожденного.

Установлено, что концентрация АФА новорожденных значительно не отличалась и напрямую коррелировала с концентрацией материнских АФА. Во всех наблюдениях (100%) при выявлении циркулирующих АФА в крови матери отмечается циркуляция АФА в крови новорожденного, а в 93,3% наблюдений отмечено сочетание их повышенных концентраций (более 0,6 ед/мл) (рис. 4).

Рис.4.  Корреляция частоты повышенных концентраций АФА в кровотоке матери и новорожденного в контрольной и основной группах.

При изучение частоты и концентрации антител к аннексину V у новорожденных в контрольной группе они выявлены у 3,3%.        В основной группе у 31,7% новорожденных отмечалось повышение уровня антител к аннексину V - из них в 9,2% наблюдений - при СЗРП I степени, в 41,8%  - при СЗРП II степени и в 49,2% - при СЗРП III степени (рис.57). Следует отметить, что при СЗРП I степени  повышенная концентрация АТ к аннексину в кровотоке  матери отмечается в 2, 4 раза чаще, при СЗРП III степени – в 1,3 раза чаще, чем у новорожденного.  Тогда как при СЗРП II степени высокий титр АТ к аннексину отмечен чаще у новорожденных (41,8 и 31,7% соответственно). Таким образом, не только материнский высокий титр АТ к аннексину,  но и плодовый играет роль в развитии СЗРП

Сочетание повышенных значений АФА и циркулирующих антител к 2-гликопротеину I у новорожденных встречалось только в основной группе - 9,3% наблюдений. Все они приходились на СЗРП II и III степени. (11,1 и 22,1% наблюдений соответственно). Сочетание циркуляции АФА и антител к протромбину у новорожденных выявлено только в 10,1% в основной группе и только при СЗРП III степени.

Таким образом, частота и концентрация АФА и антител к ко-факторам у новорожденных напрямую коррелирует  и значительно не отличалась от материнских. Наиболее неблагоприятным является сочетание циркуляции АФА и антител к ко-факторам. Сочетание АФА с антителами к в2-гликопротеину 1 выявлено только при СЗРП 2 и 3 степени (11,1 и 22,1% наблюдений соответственно), а с антителами к протромбину (в 10,16% ) только при 3 степени. Это обусловлено тем, что циркулирующие АФА и антитела к ко-факторам приводят к нарушению микроциркуляции, гипоперфузии плаценты и нарушению процессов метаболизма в плодовых тканях, что влечет за собой нарастание степени тяжести гемодинамических нарушений в плацентарном комплексе, прогрессирование СЗРП и неэффективность проводимой терапии.

Одним из  ключевых механизмов, осуществляющих  контроль становления и развития  плаценты являются апоптоз и пролиферация. С целью оценки значения плацентарного апоптоза и пролиферации в генезе СЗРП различной степени тяжести нами было проведено иммуногистохимическое исследование  последов. При изучении процессов апоптоза нами рассматривались экспрессия антиапоптозного белка Bcl-2 в ткани плаценты и уровень антител к аннексину V в кровотоке матери и плода, пролиферация оценивалась по уровню ядерного  антигена  пролиферирующих клеток Ki-67.

При СЗРП I степени степень экспрессии Bcl-2 была интенсивной в синцитиотрофобласте ворсин и немногочисленных синцитиальных узелках, а также от слабой до умеренной в терминальных ворсинах. Степень экспрессии Bcl-2 в плацентарной ткани женщин с СЗРП I степени в среднем  составила 2,33±0,12. По сравнению с контрольной группой мы можем говорить об увеличении интенсивности процессов апоптоза в плацентарной ткани на 16,8%. При исследовании экспрессии Bcl-2 в плацентарной ткани при СЗРП II степени было выявлено, что во всех наблюдениях экспрессия Bcl-2 проявлялась цитоплазматической реакцией в синцитиотрофобласте ворсин и синцитиальных узелках, а также в свободных симпластах. Но степень экспрессии данного белка была не одинаковой в различных плацентах данной группы. Так, при СЗРП II степени экспрессия Bcl-2 была от умеренной (2 балла) до низкой (1 балл). Наиболее значимые процессы декомпенсации в плацентарной ткани, проявляющиеся крайне низкой ингибицией апоптоза (следовательно, его высоким уровнем), отмечены нами при СЗРП III степени. синцитиальных узелках, а также в свободных симпластах. При СЗРП III степени экспрессия Bcl-2 была от крайне низкой (0-1 балл) до низкой (1 балл), следовательно, уровень апоптоза был высоким и очень высоким.  Также отмечены многочисленные участки с полностью отсутствующей экспрессией данного белка, что говорит о крайне высоком уровне апоптоза в них, их разрушении и выпадении из трансплацентарного обмена.

Рис 5. Динамика частоты наблюдений с повышенной концентрацией антител к аннексину V в крови матери и новорожденного в контрольной и основной группах.

Увеличение интенсивности плацентарного апоптоза при нарастании степени тяжести  СЗРП подтверждается и нарастанием его маркера  -- антител к аннексину 5 (рис. 5). Так, при СЗРП тяжелой степени частота наблюдений с циркулирующими антителами к аннексину 5 увеличивается до 65,7% у матери и до 48,6% у новорожденных.

При неосложненной беременности  экспрессия маркера пролиферации  Ki-67 составляла 56,3±1,2  на 100  пролиферирующих клеток. При развитии СЗРП и по мере его  прогрессирования  пролиферация клеток в плаценте изменялась.  В целом,  при  СЗРП уровень экспрессии маркера пролиферации Ki-67 был достаточно низким. Так, при СЗРП I степени  Ki-67-позитивные клетки составляли лишь в 34,2±1,8 на 100 клеток (табл.2).

Таблица 2

Экспрессия маркера  пролиферации при СЗРП различной степени тяжести

Маркер пролиферации

Контр группа

СЗРП I

СЗРП II

CЗРП III

Ki-67

56,3±1,2 :100

34,2±1,8: 100

12,2±1,4:100

6,17±1,2:100

При СЗРП II степени количество активно  пролиферирующих клеток снизилось  до 12,2±1,4:100, а при СЗРП III степени была отмечена крайне низкая интенсивность пролиферации – всего  6,17±1,2:100. Выявленные нами снижение уровня пролиферации при СЗРП различной степени тяжести потенцируют неблагоприятное влияние усиленного апоптоза на трансплацентарный обмен.

Изменения в функционировании факторов роста, наследственные и приобретенные тромбофилии, усиление  апоптоза  и снижение пролиферации приводят к морфологическим изменениям в плаценте.

Морфологические изменения в плаценте при синдроме задержки роста плода различной степени тяжести.

Полноценное снабжение плода необходимыми субстанциями зависит не только от поступления этих субстанций с кровью матери, но и от способности самой плаценты к адекватному транспорту этих веществ (Волощук И.Н. 2002, Милованов А.П.).

Нами установлено, что при СЗРП I степени частота морфологических нарушений материнского кровотока составила 32,0%. Наиболее часто встречались афункциональные зоны и равномерное сужение межворсинчатого пространства (12% и 8% соответственно). Ретроплацентарные гематомы и инфаркты разной давности,  были немногочисленными и мелкими. Анализ особенностей строения ворсинчатого дерева плаценты показал, что в группе преобладали плаценты со зрелым ворсинчатым деревом (84%), задержка развития ворсинчатого дерева в сравнении со сроком гестации отмечена лишь в 16% наблюдений. Сочетание нарушений материнского кровотока с патологией ворсинчатого дерева в данной группе было отмечено лишь в 12,0%.

При СЗРП II степени преобладали изменения в строении ворсинчатого дерева – 42,2%.  В 37,8% наблюдений отмечалась незрелость ворсинчатого дерева, в 13,3%- преобладание недифференцированных промежуточных ворсин  и в 24,44% наблюдений-дифференцированных промежуточных ворсин.  При СЗРП II степени отмечены патологические варианты развития ворсинчатого дерева, не встречающиеся в норме при любых сроках гестации - преждевременное созревание (13,3%) и вариант хаотичных склерозированных ворсин (6,7%). В 51,1% васкуляризация ворсинчатого дерева была снижена или находилась на нижней границе нормы. Сочетание изменений материнского кровотока с нарушением формирования ворсинчатого дерева в данной группе встретилось в 20% наблюдений.

При СЗРП III степени сочетание патологических процессов в двух составных частях плаценты, в основном определяющих интенсивность трансплацентарного обмена, встретилось в 60,0% наблюдений. С высокой частотой наблюдались отклонения в формировании ворсинчатого дерева: наиболее часто - варианты дифференцированных промежуточных ворсин - 34,3% и хаотичных склерозированных ворсин-28,6%,  гиповаскуляризация ворсинчатого дерева. Зрелое ворсинчатое дерево встретилось всего в 8,6% наблюдений. 

  Исключительное значение в ранней диагностике, профилактике и прогнозировании течения СЗРП принадлежит допплерометрическому исследованию маточно-плацентарного  и  плодового кровотока. Мы проанализировали характер нарушений  маточно-плацентарного и плодового кровотока во взаимосвязи с основными патогенетическими механизмами, участвующими в развитии СЗРП (рис.6).

Рис. 6.  Взаимосвязь гемодинамических нарушений в системе “мать-плацента-плод” и морфологических изменений в плаценте при СЗРП различной степени тяжести.

Установлено, что частота морфологических проявлений ПН коррелирует с частотой и тяжестью нарушений, выявляемых при допплерометрии.  При IА степени нарушения кровотока – нарушениях в маточно-плацентарном звене – преобладают морфологические нарушения в межворсинчатом пространстве (45,5%): инфаркты, афункциональные зоны, равномерное сужение и тромбоз межворсинчатого пространства. Именно они обуславливают недостаточный приток материнской крови в межворсинчатое пространство и ее затрудненную циркуляцию. При гемодинамических нарушениях  в плодово-плацентарном звене (IB степень) -  превалирует  патология ворсинчатого дерева (38,2%): незрелость,  преждевременное созревание и нарушение дифференцировки  ВД, хаотичные и склерозированные ворсины. При  сочетанном нарушении кровотока и в АП и в МА (II степень гемодинамических нарушений) изолированная патология формирования ВД и  ее сочетание с патологией МВП встречались со сравнимой частотой (33,3% и 38,9% соответственно). При критическом состоянии плодового кровотока также  превалировали сочетанные изменения в МВП и ВД (56,3%). Однако, изолированная патология ворсинчатого дерева отмечалась также в высоком проценте наблюдений (31,3%).  Таким образом, клинически выявляемый СЗРП тяжелой степени и  декомпенсированная ПН морфологически подтверждается сочетанием выраженных изменений в межворсинчатом пространстве и нарушений созревания ворсинчатого дерева, а так же нарушением развития ворсинчатого дерева и формированием патологических вариантов ворсин.

В целом, проведенное нами комплексное исследование патогенетических механизмов развития СЗРП и установленное их клинико-диагностическое значение позволили сформулировать необходимую систему обследования беременных группы риска и развития СЗРП, включающую:

  1. Клинико-анамнестическое обследование;
  2. Эхографию  плода с расширенной ультразвуковой фетометрией с прогностической оценкой роста плода (по перцентильным кривым);
  3. Оценку плаценты и околоплодных вод;
  4. Допплерометрию кровотока в:  - маточно-плацентарных (маточные и спиральные артерии, межворсинчатые кровоток) сосудах;  - плодово-плацентарных (артерия пуповины и ее терминальные ветви) сосудах; -артериях и венах плода; 
  5. Кардиотокографию;
  6. Изучение параметров гемостаза беременной (определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО) и маркеров тромбофили ((D-димер, TAT, F 1+2)
  7. Определение циркуляции  АФА и антител к ко-факторам АФА (аннексину V, протромбину, 2гликопротеину I)
  8. Выявление наследственных дефектов гемостаза
  9. Оценку показателей инсулиноподобного фактора  роста I, уровеня сосудисто-эндотелиального, фактора роста плаценты и их рецептора.
  10. Выявление маркеров  апоптоза (антитела к аннексину V).

На основании результатов комплексного исследования факторов риска, установленных  основных патогенетических звеньев  синдрома задержки роста плода, разработанной системы обследования беременных с использованием современных методов нами был проведен анализ течения, эффективности терапии  и перинатальные исходы при  СЗРП.

Основные звенья комплексного патогенетического лечения СЗРП включали:

  • Инфузионную терапию с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляциюи (дипиридамол, петоксифиллин) и метаболические агенты (актовегин) и нейропротекторы (инстенон).
  • При развитии СЗРП на фоне гестоза -  инфузии 10% раствора гидроксиэтилированного крахмала целью коррекции гиповолемии, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в плаценте.
  • Антиоксиданты, мембранстабилизаторы – препараты полиненасыщенных жирных кислот, эссенциале, витамин Е в терапевтических дозах.
  • При выявлении генетических тромбофилий, высоких концентраций циркулирующих АФА и их ко-факторов использование препаратов  низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан)  под контролем параметров коагулограммы и маркеров тромбофилии (D-димер, TAT, F 1+2)
  • Лечение сопутствующих осложнений беременности (гестоза, угрожающих преждевременных родов, анемии, внутриутробного инфицирования) и экстрагенитальных заболеваний. 

При СЗРП I степени эффективность комплексной дифференцированной  терапии  в виде прироста фетометрических показателей, нормализации показателей допплерометрии, улучшения показателей кардиотокографии  составила  81,9%. Родоразрешение большинства беременных  81,9% произошло в сроке от 38 до 41 недель гестации. 31,9% женщин родоразрешены путем операции кесарева сечения. Беременность остальных 68,1% закончилась своевременными самопроизвольными родами. Условиями ведения родов через естественные родовые пути при СЗРП I степени были: головное предлежание, доношенная беременность, зрелая шейка матки, самопроизвольное начало родовой деятельности, мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, поэтапное обезболивание родов.

При СЗРП II степени подгруппе эффективность комплексной дифференцированной  терапии  составила 33,5% наблюдений. Критериями пролонгирования беременности при СЗРП II степени  являлись: адекватный прирост фетометрических показателей; СЗРП II степени без нарастания отставания фетометрических показателей на фоне стабильных нарушений плодово-плацентарного кровообращения и/или начальных признаков централизации артериального кровотока плода (СДО в аорте плода более 8,0 при значениях СДО в СМА 2,8-2,9 в сроки 33-37 недель); отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока (односторонние, с нормальным спектром кровотока в маточных артериях, СДО более 2,4)  при гестозе средней степени; начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии при отсутствии или начальной централизации артериального плодового кровотока. При СЗРП II степени в 51,1% наблюдений родоразрешение произошло на сроках с 34 до 38 недель (рис.7).

       Рис.7. Сроки родоразрешения в контрольной и основной группах.

В данной группе у 18,1% беременных проведены роды через естественные родовые пути,  81,9%- родоразрешены путем операции кесарева сечения. В 66,1% операция выполнена в плановом порядке в связи с отсутствием эффекта от терапии и/или ухудшением состояния плода, нарастанием степени тяжести гестоза, сочетанием СЗРП II степени с экстрагенитальной патологией и/или отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом матери.  В 15,8% - в срочном порядке  из-за нарастания хронической внутриутробной гипоксии плода и осложнении родов.

При СЗРП III степени эффект от проведенной терапии, позволяющий пролонгировать беременность,  отмечен только в 9,9% наблюдений.  Прирост  фетометрических показателей, стабилизация или улучшение параметров маточно-плацентарного кровотока, отсутствие или начальные признаки централизации кровотока плода, удовлетворительные показатели венозного кровотока плода (ПИ в венозном протоке до 0,74 и реверсный кровоток в нижней полой вене до 43% в сроке до 32 недель), отсутствие ухудшений при КТГ-мониторировании у этих пациенток позволяли пролонгировать беременность на фоне тщательной оценки состояния матери и плода и комплексной терапии, обязательно включающей кортикостероиды при сроке гестации менее 34 недель.

Из группы с СЗРП III степени все  пациентки (100%) родоразрешены путем операции кесарева сечения. При этом срок гестации, на котором произошло родоразрешение, достоверно ниже, чем при СЗРП I и II степени и в 71,3% находился в интервале с 28 до 36 недель гестации, из них достоверно большая часть (31,4%) с 28 до 30 недель (рис.7).

В целом, результаты проведенного исследования показали, что современный дифференцированный подход к акушерской тактике при СЗРП позволяет улучшить  перинатальные исходы (рис.8).

Рис. 8. Перинатальные исходы в группе ретроспективного и проспективного исследований.

Так, частота перинатальных потерь при использовании современной тактики обследования и ведения беременных с СЗРП снизилась в 2,5 раз, синдрома дыхательных расстройств  -  в 2,6 раз.  Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировано в 1,7 раз реже, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии  требовался в 1,4 раза реже. Обращает внимание, что низкая оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 мин. отмечена в 1,44 раза реже, а перевод для реабилитации  в специализированные отделения в группе проспективного исследования требовался в 1,47 раз реже, чем в ретроспективной группе. 

Таким образом, результаты проведенного сравнительного анализа проспективного и ретроспективного исследований показали, что современный подход к ведению беременных с СЗРП, основанный на патогенетическом обследовании, а также дифференцированная тактика в лечении и родоразрешении беременных  с данным осложнением  позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. 

В итоге проведенного исследования следует подчеркнуть, что в настоящее время для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимо внедрение новых подходов к ведению беременных с СЗРП, основанных на современных клинико-инстументальных и  высокотехнологичных  лабораторных методах обследования, позволяющих обеспечить профилактику, прогнозировать развитие, течение, проводить комплексную патогенетически обоснованную терапию и использовать рациональную акушерскую тактику при данном осложнении беременности.

ВЫВОДЫ

  1. Применение  высокотехнологичных лабораторных  и  инструментальных методов исследования  позволяет  установить новые звенья  патогенеза синдрома задержки роста плода  и разработать оптимальную систему обследования, прогнозирования, профилактики, патогенетически обоснованной терапии и дифференцированной тактики ведения беременных группы высокого риска данного осложнения, что способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
  2. Синдром задержки роста плода характеризуется высокой перинатальной смертностью - 22,92‰ и заболеваемостью новорожденных  – 801 ‰,  обусловленной гипотрофией -57,9%,  гипоксически-ишемическим поражением ЦНС – 32,5%, синдромом дыхательных расстройств – 15,8%, аспирационным синдромом -4,8%. Реанимационные мероприятия при рождении требовались 6,3% новорожденных,  перевод  в специализированные отделения – 28,8%.
  3. Значимыми факторами риска развития СЗРП являются: наличие  экстрагенитальных заболеваний (мочевыделительной, сердечно-сосудистой,  эндокринной  систем),  указание на  плацентарную недостаточность, антенатальную гибель плода и преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты в анамнезе, гестоз (67,5%),  анемия  (24,8%), аномальное расположение плаценты (14,0%) и внутриутробное инфицирование (12,1%).
  4. Основными патогенетическими механизмами СЗРП являются  изменения в функционировании факторов роста, наследственные и приобретенные тромбофилии, нарушения процессов апоптоза и пролиферации в плаценте, приводящие  к морфофункциональным  изменениям в ней и гемодинамическим нарушениям в системе мать-плацента-плод.
  5. Определение уровня факторов роста позволяет прогнозировать развитие и оценивать  степень тяжести синдрома задержки развития плода.  При формировании  СЗРП наблюдается прогрессирующее  снижение ИФР I на протяжении всей беременности. Уровень СЭФР при СЗРП II степени повышен в 3 раза, а при СЗРП III степени – в 3,5 раза. Концентрация  СЭФР  67,12  пг/мл в 16-22 нед.и 121 пг/мл в 23-29 нед. указывает на высокий риск развития критического состояния плода.  ФРП при СЗРП снижен на 47,16-72,84% на протяжении гестации. Низкие показатели ФРП ( 133,67 пг/мл в 16-22 нед.  и    177,4 пг/мл в 23-29 нед.) указывают на развитие СЗРП II и III степени.

СЭФР-Р1 при СЗРП повышается в 2,4-4,6 раз. Значения рецептора 9,48  нг/мл в 16-22 нед. и 11,15 нг/мл в 23-29 нед.  указывают на развитие критического состояния плода.

  1. Наличие наследственных дефектов гемостаза предопределяет степень тяжести СЗРП.  Наследственные дефекты гемостаза отмечаются  у здоровых беременных и новорожденных со сравнимой частотой  - 8,10% и 6,67% соответственно. При СЗРП I степени их частота у матери и плода одинакова (16,33%  и 16,7% соответственно), при СЗРП II и  III степени – у матери в 1,7  раз  выше (93,11 % и 55,6%; 100% и 60%  соответственно).  Первое место по частоте встречаемости и у беременной и у плода занимает мутация C677T в гене MTHFR 67,1% и 30,53%; второе место -  полиморфизм  гена PAI-I 4G/4G -42,9% и 23,53%;    мутация в гене протромбина G20210A 17,47% и 17,40%.  Мультигенная тромбофилия и сочетание материнской и фетальной тромбофилии отмечено только при СЗРП средней и тяжелой степени.
  2. При СЗРП выявлена высокая частота циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА в крови матери и новорожденного.  Прогностически неблагоприятной по развитию СЗРП, нарастанию его степени тяжести и низкой эффективности проводимой терапии являются:  концентрация АФА 0,6 ед/мл,  уровень  антител к аннексину V   0,2 ед/мл;  титр антител к протромбину 2,1 ед/мл. Сочетанная циркуляция АФА и АТ к ко-факторам АФА в материнском и плодовом кровотоке приводит к развитию СЗРП III степени.
  3. Результаты морфологического исследования плацент при СЗРП выявили, что при СЗРП I степени преобладает патология межворсинчатого пространства – 32,0% в виде  афункциональных зон,  равномерного сужения, инфарктов и  тромбозаПри СЗРП II степени  возрастает частота изменений в строении ворсинчатого дерева  до 42%, характерна патологическая незрелость ворсин и их хаотичное склерозирование. При нарастании степени тяжести СЗРП значительно  возрастает  сочетанная патология  в межворсинчатом пространстве  и ворсинчатом дереве - при СЗРП I -  12%, при СЗРП II – 20%, при СЗРП III – 60% наблюдений.
  4. Морфологические изменения в плаценте коррелируют с гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод. При IА степени– нарушениях в маточно-плацентарном звене –  преобладают морфологические нарушения в межворсинчатом пространстве, при IB степени - в плодово-плацентарном звене -  превалирует  патология ворсинчатого дерева . При  сочетанном нарушении кровотока и в АП и в МА (II степень) изолированная патология ворсинчатого дерева  и  ее сочетание с патологией межворсинчатого пространства  встречались со сравнимой частотой (33,3 и 38,9% соответственно).  При критическом состоянии плодового кровотока (III степень) превалируют сочетанные изменения и в межворсинчатом пространстве и ворсинчатом дереве-56,3%.
  5. При СЗРП закономерно меняется интенсивность процессов апоптоза и пролиферации. При неосложненном течении беременности отмечается низкий уровень апоптоза в плацентарной ткани (уровень экспрессии Bcl-2 составил 2,80±0,10). СЗРП характеризуется нарастанием процессов апоптоза.  По мере прогрессирования СЗРП изменяется уровень маркеров апоптоза: антитела к аннексину V возрастают от 24,0% при легкой степени до 65,7% при тяжелой степени СЗРП, антиапоптозный белок Bcl-2 снижается от 2,33±0,12 до 0,26±0,16 соответственно.  При развитии и нарастании степени тяжести СЗРП  отмечается снижение пролиферативной активности в плаценте. В плацентах при неосложненной беременности экспрессия маркера пролиферации Ki-67 составляет  56,3±1,2  на 100  клеток.  При СЗРП I степени  - 34,2,  СЗРП II - 12,2 и при СЗРП III  -  всего  6,17.  Более того, меняется локализация активно пролиферирующих клеток: при СЗРП I ст активно размножающиеся клетки располагались в синцитиотрофобласте, при СЗРП III степени – в строме ворсин.
  6. Нарастание степени тяжести СЗРП обусловлено  прогрессирующими  нарушениями маточно-плацентарного и плодового кровотоков. При СЗРП I степени гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод выявлены  в 72,2% (преимущественно в МА 76,8%), показатели артериального и венозного кровотоков плода не изменяются, при СЗРП II степени допплерометрические показатели нарушены  в 86,5% (из них в 17% сочетанные изменения в МА и АП), в 36,5% отмечается централизация кровообращения плода.  СЗРП III сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями плодово-плацентарного кровотока: критическое состояние кровотока плода выявлено в 45,7%, централизация  артериального кровообращения развивается в 80,7% наблюдений, из которых  в 45% сопровождается нарушениями в венозном протоке и/или нижней полой вене плода, что говорит об истощении его компенсаторных возможностей.
  7. Основные патогенетические факторы  СЗРП влияют на эффективность терапии этого осложнения.  Уровень апоптоза предопределяет компенсаторный потенциал плаценты и  эффективность терапии СЗРП. Чем выше уровень апоптоза, тем достоверно ниже эффективность лечения. При СЗРП II при высоком уровне апоптоза эффективность терапии составила 17,6%, при умеренном уровне апоптоза - 53,3%, при СЗРП III при крайне высоком уровне апоптоза - 7,1%, при высоком - 16,7 % соответственно.  Высокий и крайне высокий уровень апоптоза  при СЗРП III степени сочетался с критическим состоянием плодового кровотока в 92,8%.

Уровни факторов роста после проведения комплексной патогенетической терапии СЗРП приближаются к физиологическим показателям. Эффект терапии зависит от  гестационного срока,  на котором начато лечение: в 23-29 недель произошло увеличение уровня фактора роста плаценты на 56%, в 30-36 недель – на 35%, а в 37-40 недель – лишь на 13%.

  1. Комплексный патогенетически обоснованный дифференцированный подход  к ведению беременных с СЗРП позволяет пролонгировать беременность на 2-4 недели при недоношенном сроке гестации  и  улучшить перинатальные исходы. Частота перинатальных потерь снизилась в 2,5 раз, синдрома дыхательных расстройств  -  в 2,6 раз.  гипоксически-ишемического поражение ЦНС плода - в 1,7 раз, необходимость в проведении реанимационных мероприятий - в 1,4 а перевода на  II этап выхаживания в специализированные отделения -  в 1, 47.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Беременным группы риска по развитию плацентарной недостаточности и  синдрома задержки развития плода  (тяжелые форы гестоза и  преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,  неблагоприятные перинатальные исходы предыдущих беременностей,  тромботические и тяжелые соматические заболевания, осложненное течение беременности), с I триместра  необходимо проводить комплексное эхографическое и допплерометрическое исследование, а также определять уровни ангиогенных факторов роста,  проводить исследование на наличие  генетических тромбофилий (мутации  C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы,  полиморфизм  гена PAI-I 4G/4G и мутацию  в гене протромбина G20210A)  , циркулирующие  АФА и антитела  к ко-факторам АФА (протромбину, 2-гликопротеину I, аннексину V), маркеры апоптоза (АТ к аннексину V) в сыворотке крови.
  • Для прогнозирования СЗРП у беременных группы риска следует определять:
  • показатели инсулиноподобного фактора роста I: при его значениях равных или ниже 150 нг/мл наблюдается высокий риск развития СЗРП тяжелой степени, поэтому следует проводить профилактическую терапию с последующим контролем фето- и допплерометрии, уровня этого фактора роста через 2-3 недели.
  • уровень сосудисто-эндотелиального, фактора роста плаценты и их рецептора. При выявлении отклонений от нормы, необходимо назначить профилактическую терапию в амбулаторных условиях в течение 2-3 недель, с последующим клинико-лабораторным контролем.
  • наличие генетических тромбофилий. В случае выявления гомозиготных форм или мультигенной тромбофилии риск развития ПН тяжелой степени следует считать высоким, поэтому необходимо проводить профилактику данного осложнения в установленные сроки с регулярным контролем фето- и допплерометрии, а также показателей системы гемостаза  (определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО), и маркеров тромбофилии (D-димер, TAT, F 1+2)
  • Циркуляцию АФА и антител к ко-факторам АФА При концентрации АФА - более 0,6 ед/мл, антител к аннексину V - более 0,2 ед/мл, антител к протромбину I - более 2,1 ед/мл, а также их сочетаний при отсутствии клинической картины ПН риск развития СЗРП с выраженными гемодинамическими нарушениями в плацентарной системе следует считать высоким, поэтому, необходимо проводить профилактику ПН и СЗРП в установленные сроки с регулярным контролем фето- и допплерометрии, а также показателей системы гемостаза, маркеров тромбофилии и концентрации АФА и антител к ко-факторам АФА.
  • В комплекс профилактических мероприятий развития СЗРП следует включать:
  • Препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию - антиагреганты и антикоагулянты  (аспирин, дипиридамол, пентоксифиллин)
  • Антиоксиданты и мембранстабилизаторы – препараты полиненасыщенных жирных кислот, поливитаминные комплексы, витамин Е,  эссенциале.
  • При выявлении гомозиготных и мультигенных форм генетических тромбофилий, положительных маркеров тромбофилий  следует использовать препараты  низкомолекулярного гепарина под контролем параметров коагулограммы и маркеров тромбофилии
  • При выявлении исходных дефектов в гене МТНFR, гипергомоцистеинемии, необходимо назначение в лечебных дозах фолиевой кислоты, витаминов В6, В12 и полиненасыщенных жирных  кислот.
  • Патогенетическое лечение сопутствующих осложнений беременности (угрозы прерывания, анемии, инфекций мочевыводящих путей, внутриутробного инфицирования).
  • При развитии клинической картины плацентарной недостаточности  для выбора  рациональной тактики ведения беременности  необходимо исследовать:
  • уровень факторов роста в сыворотке материнской крови: показатели СЭФР равные и выше 121 пг/мл в 23-29 недель, и 276,7 пг/мл в 30-36 недель; значения ФРП равные или ниже 177,4 пг/мл в 23-29 недель и 132 пг/мл в 30-36 недель; значения СЭФР-Р1 равные или выше  7,0 нг/мл в 23-29 недель и 9,41 нг/мл в 30-36 недель  указывают на развитие суб- и декомпенсированной форм плацентарной недостаточности и требуют госпитализации беременной для проведения комплексной терапии,  динамического наблюдения в условиях акушерского стационара, и, при необходимости – для родоразрешения по перинатальным показаниям.

Динамическое исследование уровня факторов роста в комплексе с другими современными методами обследования позволяет контролировать эффективность лечения. Показатели следует определять через 2-3 недели после начала терапии.

  • Наличие дефектов системы гемостаза: генетические формы тромбофилий  а также концентрации циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА, маркеры апоптоза (антитела к аннексину V). Выявленные гомозиготные и мультигенные форм тромбофилий, а также  высокие титры антител (АФА более 0,6 ед/мл, антитела к аннексину V более 0,2 ед/мл, антитела к протромбину I более 2,1 ед/мл) указывают на высокий риск прогрессирования СЗРП, гемодинамических нарушений в плацентарном комплексе, низкой эффективности проводимой терапии и требуют госпитализации беременной для проведения комплексной терапии  под контролем кардиотокографии, допплеро- и фетометрии.
  • Комплексная терапия СЗРП в условиях стационара должна включать:
  • Инфузионную терапию с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляциюи (дипиридамол, петоксифиллин) и метаболические агенты (актовегин) и нейропротекторы (инстенон).
  • При развитии СЗРП на фоне гестоза -  инфузии 10% раствора гидроксиэтилированного крахмала целью коррекции гиповолемии, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в плаценте.
  • Антиоксиданты, мембранстабилизаторы – препараты полиненасыщенных жирных кислот, эссенциале, витамин Е в терапевтических дозах.
  • При выявлении генетических тромбофилий, высоких концентраций циркулирующих АФА и их ко-факторов следует использовать препараты  низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан)  под контролем параметров коагулограммы и маркеров тромбофилии (D-димер, TAT, F 1+2)
  • Лечение сопутствующих осложнений беременности (гестоза, угрожающих преждевременных родов, анемии, внутриутробного инфицирования) и экстрагенитальных заболеваний. 
  • Перинатальные исходы при СЗРП определяются  оптимальной акушерской тактикой в зависимости от степени тяжести данного осложнения:
  • При СЗРП I степени беременные подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях с использованием эхографии, допплерометрии и кардиотокографии с интервалом 7 дней.  При ухудшении показателей фето- и допплерометрии, а также выявлении отклонений в концентрации факторов роста (показатели СЭФР равные и выше 121 пг/мл в 23-29 недель, и 276,7 пг/мл в 30-36 недель; значения ФРП равные или ниже 177,4 пг/мл в 23-29 недель и 132 пг/мл в 30-36 недель; значения СЭФР-Р1 равные или выше  7,0 нг/мл в 23-29 недель и 9,41 нг/мл в 30-36 недель), наличии мультигенных  и/или гомозиготных форм наследственных тромбофилий (мутация C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы,  полиморфизм  гена PAI-I 4G/4G и мутацию  в гене протромбина G20210A), высоких концентраций АФА и антител к ко-факторам и маркеру апоптоза (АФА более 0,6 ед/мл,  антитела к протромбину I более 2,1 ед/мл, антитела к аннексину V более 0,2 ед/мл),.  показана госпитализация в акушерский стационар для ежедневного контроля за состоянием плода и проведением дифференцированной терапии. 

При положительной динамике от проводимого лечения возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.        

  • При СЗРП II степени беременные подлежат обязательной госпитализации в акушерский стационар для проведения комплексного лечения и допплерометрического и кардиотокографического контроля за состоянием плода. Критериями пролонгирования беременности при СЗРП II степени являются:  наличие адекватного прироста фетометрических показателей при контрольном УЗИ исследовании через  5 дней;  отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока (односторонние, с нормальным спектром кровотока в маточных артериях)  при гестозе средней степени и отсутствии его прогрессирования, начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии при отсутствии или начальной централизации артериального плодового кровотока; отсутствие мультигенных и/или гомозиготных форм наследственных тромбофилий; отсутствие или низкие концентрации АФА, АТ к ко-факторам и маркеру апоптоза в сыворотке крови(АФА менее 0,6 ед/мл, антитела к аннексину V менее 0,2 ед/мл, антитела к протромбину I менее 2,1 ед/мл), показатели ростовых факторов  в пределах нормативных значений (показатели СЭФР <121 пг/мл в 23-29 недель, и <276,7 пг/мл в 30-36 недель; значения ФРП >177,4 пг/мл в 23-29 недель и >132 пг/мл в 30-36 недель; значения СЭФР-Р1 < 7,0 нг/мл в 23-29 недель и <9,41 нг/мл в 30-36 недель)
  • При CЗРП III степени родоразрешение проводится путем операции кесарево сечение. Показаниями к срочному родоразрешению явялются: СЗРП тяжелой степени с критическим состянием плодового кровотока и признаками выраженной централизации артериального кровотока плода с признаками среднетяжелой гипоксии по данным КТГ; прогрессирование гестоза на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока (двусторонние нарушения с дикротической выемкой на спектре).

  Пролонгирование беременности при недоношенном сроке гестации (28-34 нед.) возможно при нормативных показателях венозного кровотока  при ежедневном кардиотокографическом и допплерометрическом контроле.  В комплекс лечения при сроке гестации менее 34 недель обязательно включат глюкокортикоиды для ускорения созревания плода  и профилактики дистресс-синдрома. При появлении признаков нарушения венозного кровотока (нулевой  или ретроградный кровоток в позднюю диастолу в венозном протоке или нарастание реверсного потока в нижней полой вене), а также нарастание степени тяжести гипоксии плода по данным КТГ (спонтанные децелерации) родоразрешение проводится в экстренном порядке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Стрижаков А.Н., Мхеидзе Д.М., Тимохина Е.В., Гришин В.В.  // Пуповинная кровь – источник стволовых клеток”// Вопросы  гинекологии, акушерства и перинатологии – 2003 – Т.2 - №4 – с.33-37.
  2. Тимохина Е.В., Гришина В.В., Андреева Л.Ю. Сбор и фракциоинирование пуповинной крови // Вопросы  гинекологии, акушерства и перинатологии – 2004 – Т.3 - №6 – с.50-54я.
  3. Тимохина Е.В.  Рациональное питание беременных // Вопросы  гинекологии, акушерства и перинатологии – 2005 – Т.4 - №2 – с.71--77.
  4. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Давыдов А.И., Игнатко И.В., Тимохина Е.В. и др. Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия // “ИнфорМед”,  Москва, 2007, 80 с.
  5. Тимохина Е.В. Тарабрина Т.В., Козлова У.А. Роль тромбофилий в патогенезе синдрома задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2008 – Т.7 – № 8 – С. 52 – 54.
  6. Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., Макацария А. Д., Кушлинский Н. Е., Рыбин М. В, Тимохина Е.В. Плацентарная недостаточность у беременных с гестозом: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика // Вестник Российской Академии медицинских наук , 2008, .-N 11.-С.50-59.
  7. Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Тимохина Е.В.  Баймурадова С.М., Козлова У.А.  Клиническое значение приобретенных и наследственных форм тромбофилий в патогенезе синдрома задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2009 – Т.8 – № 2 – С. 16 - 21.
  8. Тимохина Е.В. Тарабрина Т.В., Козлова У.А. Роль фактора роста плаценты и его растворимого рецептора в развитии гестоза и синдрома задержки роста плода // Проблемы репродукции, - спец выпуск, III Международный конгресс по репродуктивной медицине – Москва – 2009. – С.47.
  9. Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Тимохина Е.В.  Баймурадова С.М., Козлова У.А.  Фетальные тромбофилии и их роль в патогенезе плацентарной недостаточности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2009 – Т.8 – № 6 – С. 5 – 10.
  10. Стрижаков А.Н., Баев О.Р.,Тимохина Е.В.  Козлова У.А. Критическое состояние плодовой гемодинамики, факторы риска, особенности течения беременности и перинатальные исходы // Проблемы репродукции - спец выпуск, III Международный конгресс по репродуктивной медицине – Москва – 2009. – С.117
  11. Тимохина Е.В. Козлова У.А., Тарабрина Т.В., Баймурадова С.М.// Значение приобретенных тромбофилий в развитии синдрома задержки роста плода// Проблемы репродукции, - спец выпуск, III Международный конгресс по репродуктивной медицине – Москва – 2009. – С.86
  12. Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В. Тарабрина Т.В. Инсулиноподобный фактор роста в прогнозировании синдрома задержки роста плода//  Материалы X Всероссийского форума “Мать и дитя” , Москва, 2009 с.200
  13. Тимохина Е.В., Тарабрина Т.В. Значение ангиогенных факторов роста в диагностике плацентарной недостаточности// Материалы X Всероссийского форума “Мать и дитя” , Москва, 2009 с.213
  14. Стрижаков А.Н., Кушлинский Н.Е., Тимохина Е.В. Тарабрина Т.В. Роль ангиогенных факторов роста в прогнозировании  плацентарной недостаточности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2009 – Т.8 – № 4 – С. 5 – 11
  15. Стрижаков А.Н.,  Тимохина Е.В., Тарабрина Т.В. Клиническое значение инсулиноподобного фактора роста в развитии синдрома задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2009 – Т.8 – № 5 – С. 5 – 10.
  16. Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В.  Синдром задержки роста плода: современные представления о патогенезе и акушерской  тактике// Материалы V Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины “Современная перинатология: организация, технология и качество” Москва, 2010, с.80
  17. Стрижаков А.Н., Волощук И.Н., Тимохина Е.В., Козлова У.А. Клиническое значение тромбофилии в развитии апоптоза и пролиферации при плацентарной недостаточности// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2010 – Т.9 – № 4 – С. 5 - 12.
  18. Стрижаков А.Н., Волощук И.Н.,Тимохина Е.В. Козлова У.А Морфофункциональные изменения в плаценте при плацентарной недостаточности различной степени тяжести//  Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2010 – Т.9 – № 2 – С. 5 - 11.
  19. Strijakov A.N, Makatsaria A.D., Timokhina E.V., Baimuradova S.V., Kozlova UA., Fetal trombohpilia and placental insufficiency // 21st European ongress of obstetrics and Gyecology, Antwerpen, 2010, p.192.
  20. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В., Белоцерковцева Л.Д., Буданов П.В., Тимохина Е.В. и др. Невынашивание беременности: патогенез, диагностика, лечение (клиническое руководство), Москва, 2011, ГОУ ВПО Первый ГМУ им. И.М. Сеченова, 72 с.
  21. Тимохина Е.В., Козлова У.А. Клиническое значение антифосфолипидных антител и их кофакторов в развитии синдрома задержки роста плода // Материалы VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 2011, с.156
  22. Тимохина Е.В. Значение инсулиноподобного фактора роста в развитии синдрома задержки роста плода // Материалы VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 2011, с.155
  23. Стрижаков А.Н., Волощук И.Н., Тимохина Е.В., Козлова У.А. Мофологические и ультразвуковые параллели при плацентарной недостаточности различной степени тяжести // Материалы VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 2011, с.153-154.
  24. Тимохина Е.В. Морфофункциональные изменения в плаценте  и их  корреляция с нарушениями гемодинамики при плацентарной недостаточности // Проблемы репродукции, - спец выпуск, V Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва – 2011 – С.76-77.
  25. Тимохина Е.В. Козлова У.А. Клинико-диагностическое значение антифосфолипидных антител и антител к протромбину в развитии синдрома задержки роста плода//  Проблемы репродукции - спец выпуск, V Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва – 2011 – С.76-77.
  26. Тимохина Е.В. Прогнозирование эффективности терапии СЗРП на основании динамики факторов роста // Проблемы репродукции – спец выпуск, VI Международный конгресс по репродуктивной медицине,  Москва 2012,с.98;
  27. Тимохина Е.В. Значение плацентарного апоптоза в развитии СЗРП различной степени тяжести// Проблемы репродукции,– спец. выпуск, VI Международный конгресс по репродуктивной медицине,  Москва 2012,с.99;
  28. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д. “Синдром задержки роста плода: патогенез, диагностика, лечение, акушерская тактика” ГЭАОТАР-Медиа, Москва  2012, 115 c.
  29. Тимохина Е.В. Патогенетические механизмы  развития  синдрома задержки  роста плода  и  проблемы лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2012 – Т.11 – № 2 – С. 17-20.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.