WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

УДК 616.613-003.7-089.879

ДУТОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ЧРЕСКОЖНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ПОЧЕК

В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА СПИНЕ

14.01.23 Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-Исследовательский Институт Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития России и в Городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

Мартов Алексей Георгиевич                доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением операционной эндоскопии Городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения г. Москвы

       

Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич        доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова

Теодорович Олег Валентинович        доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования        

Ведущая организация: ГУ «Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт имени М.Ф. Владимирского»,

129110, г.Москва, ул.Щепкина, д.61/2

Защита состоится « 15  »        мая 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

Автореферат разослан «  »                 я2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор  Перепанова Тамара Сергеевна

Актуальность темы

Одним из распространённых оперативных методов лечения камней почек после дистанционной литотрипсии является чрескожная нефролитотрипсия. В лечении камней почек размером больше 20 мм, а также множественных  и коралловидных камней, согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2011), чрескожная нефролитотрипсия занимает ведущее место [G.M. Preminger и соавторы, 2005, C. Turk и соавторы, 2011]. Чрескожная нефролитотрипсия может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с дистанционной литотрипсией в лечении сложных и коралловидных камней. При этом перкутанный доступ может как предшествовать дистанционному разрушению конкрементов, так и следовать за ним [Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин, 2007].

В настоящее время при создании чрескожного доступа к почке основным способом укладки на операционном столе является положение пациента на животе. К преимуществам такой позиции относят невысокую частоту повреждений внутренних органов, возможность создания нескольких пункционных доступов, а также высокую степень свободы для манипуляций инструментами в собирательной системе почки [C.M. Scoffone и соавторы, 2008]. Однако нередко в связи с положением больного на животе выполнение чрескожной нефролитотрипсии становится затруднительным у пациентов с ожирением, сопутствующими заболеваниями лёгких, сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом недостатков стандартной укладки больного на операционном столе в положении на животе: вентиляционно-перфузионные нарушения, связанные с ограничением подвижности дыхательных мышц; необходимость выполнения цистоскопии, катетеризации почки перед операцией, что требует перекладывания находящегося в наркозе пациента из положения на спине в положение на животе; нередко невозможность самой укладки пациента на животе в связи с выраженным искривлением позвоночника; трудность интубации находящегося под спинномозговой анестезией пациента; серьёзная лучевая нагрузка на уролога, руки которого постоянно находятся под рентгеновским излучением [G. Ibarluzea и соавторы, 2007]. В этой связи возникла необходимость поиска новых способов укладки пациентов на операционном столе, лишённых вышеуказанных недостатков.

В настоящее время произведены попытки изучения чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине [O.N. Gofrit и соавторы, 2002, M. Grasso, R. Nord, D.H. Bagley, 1993, K. Kerbl и соавторы, 1994, T. Lehman, D.H. Bagley, 1988, R.M. Scarpa и соавторы, 1997, A.M. Shoma и соавторы, 2002, J.G. Valdivia Uria и соавторы, 1998]. Вместе с тем не исследована клиническая эффективность метода, не проанализированы возможные осложнения, пути их профилактики и ликвидации. Также не проведено сравнение анатомических особенностей перкутанного доступа к почке в положении больного на спине и в положении на животе, не освещены технические особенности метода, его преимущества и недостатки. Отсутствуют показания и противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии на спине. Не отражены вопросы, касающиеся возможности и технических особенностей одномоментного выполнения чрескожной нефролитотрипсии и трансуретральной уретеропиелоскопии у находящегося в положении на спине пациента.  Следует отметить небольшое количество литературных данных на эту тему и тот факт, что в настоящее время положение пациента на животе остаётся наиболее распространённым способом укладки больного при проведении чрескожной нефролитотрипсии [M. De Sio и соавторы, 2008, J.G. Valdivia Uria и соавторы, 1998]. В отечественной литературе освещение указанной проблематики остается крайне скудной [Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, М.Ю. Алексеев, 2010]. Всё вышеизложенное отражает актуальность темы.

Цель исследования

Изучить возможности и определить место чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине в комплексном лечении мочекаменной болезни.

Задачи исследования

  1. Провести сравнение анатомических особенностей чрескожного доступа к почке в положении больного на спине и в положении на животе.
  2. Изучить и разработать технику чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине.
  3. Оценить технические преимущества и недостатки чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине в сравнении с чрескожной нефролитотрипсией в положении больного на животе.
  4. Определить показания и противопоказания к чрескожному удалению камней почек в положении больного на спине.
  5. Оценить клиническую эффективность чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине.
  6. Выявить возможные осложнения метода и предложить методы их профилактики и ликвидации.
  7. Изучить особенности применения комбинированного лечения множественных и коралловидных камней почек и камней мочеточников путём чрескожного и трансуретрального доступа, показания и методику выполнения.

Научная новизна

Выявлены анатомические особенности чрескожного доступа к почке в положении больного на спине в сравнении с положением пациента на животе. Разработана методика чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине. Доказана эффективность чрескожной нефролитотрипсии на спине по критериям интраоперационных вентиляционно-перфузионных изменений. Определены технические преимущества и недостатки чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине в сравнении с чрескожной нефролитотрипсией в положении больного на животе. Выявлены возможные осложнения метода и предложены способы их профилактики и ликвидации. Доказана эффективность применения комбинированного лечения множественных и коралловидных камней почек и камней мочеточников путём чрескожного и трансуретрального доступа. На основании полученных данных определены показания и противопоказания к применению чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине.

Практическая ценность

  • Разработана и внедрена в практику методика чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине;
  • Разработана и внедрена в практику методика комбинированного одномоментного чрескожного и трансуретрального удаления множественных и коралловидных камней почек и камней мочеточников;
  • Определены показания и противопоказания к выполнению чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине;
  • Предложены новые технические аспекты метода чрескожной нефролитотрипсии на спине, выявлены возможные осложнения, предложены способы их профилактики и ликвидации.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Чрескожная нефролитотрипсия в положении на спине является эффективным методом оперативного лечения нефролитиаза и может равновероятно применяться у больных, которым показано чрескожное удаление камней почек.
  2. Чрескожная нефролитотрипсия в положении на спине характеризуется лучшей и более эффективной вентиляцией лёгких, чем выполнение подобной операции в положении на животе.
  3. Выявленные преимущества позволяют считать чрескожную нефролитотрипсию в положении больного на спине методом выбора у пациентов с камнями почек размером более 2 см и сопутствующим ожирением, заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой или костно-мышечной системы, у больных с исходным нефростомическим дренажом либо илеум-кондуитом.
  4. Анатомические особенности препятствуют выполнению чрескожной нефролитотрипсии на спине у больных с камнями подковообразных почек и с выраженным нефроптозом с ипсилатеральной стороны.
  5. Правильная укладка пациента в положении на спине с подложенным под ипсилатеральную поясничную область валиком, дальнейшее выполнение катетеризации почки, формирование пункционного доступа, дезинтеграция конкремента, удаление его фрагментов и дренирование почки являются основополагающими этапами чрескожной нефролитотрипсии на спине.
  6. Направление пункционного доступа в положении пациента на спине не увеличивает опасность повреждения соседних органов.
  7. Интраоперационное кровотечение и обострение пиелонефрита в послеоперационном периоде являются наиболее распространенными осложнениями чрескожной нефролитотрипсии на спине и купируются чаще всего консервативно.
  8. Применение комбинированных операций с одномоментным использованием трансуретрального и чрескожного доступов наиболее оправданно у пациентов с множественными и коралловидными камнями почек и при сочетании конкрементов почки и мочеточника.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, Городской клинической урологической больницы №47 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Центральной клинической больницы Гражданской авиации г. Москвы.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на II Всероссийской урологической видеоконференции (г. Москва, 25-26.02.2010), Втором Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Москва, 12-14.05.2010), 1092 Заседании Московского общества урологов (г. Москва, 20.12.2011), объединенном Координационном Совете №12 ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России и Городской клинической урологической больницы № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, № гос. регистрации 0120.0 807030.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 4 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественный и 84 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 53 рисунками.

Содержание работы

В исследование были включены 109 пациентов, которым в период с 2009 по 2011 годы производилось оперативное лечение в объёме чрескожной нефролитотрипсии. Операции выполнялись на базе клиники Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-Исследовательский Институт урологии» Министерства Здравоохранения и Социального Развития России, а также Городской Клинической Урологической Больницы №47 Департамента здравоохранения города Москвы.

Все указанные 109 пациентов были разделены на 2 группы. В первую, основную, группу вошли 46 пациентов (42,2% от общего числа), которым была предпринята чрескожная нефролитотрипсия в положении на спине. Вторую, контрольную, группу составили 63 больных (57,8%), подвергнутых этому же оперативному вмешательству в стандартном положении на животе.

Больные были распределены по половому признаку следующим образом: мужчин в первой группе оказалось 22 (47,8%), женщин 24 (52,2%). Во второй группе большую часть составили мужчины – 32 пациента (50,7%). Возраст больных варьировал от 19 до 72 лет в обеих группах. Средний возраст пациентов основной группы составил 48,6±16,0 лет, контрольной группы – 50,6±11,2 лет, из чего можно сделать вывод, что наибольшее число больных составили люди среднего трудоспособного возраста 40-60 лет (62,3%).

В структуре сопутствующих заболеваний наибольшее распространение в обеих исследуемых группах получила артериальная гипертензия (54,3% в 1 группе и 57,1% во 2 группе). На втором месте оказалась ишемическая болезнь сердца – у 36 пациентов (33%) обеих групп (36,9% в основной группе и 30,1% в контрольной группе), далее сахарный диабет у 11 (10%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 8 (7,3%), хронический гастрит у 7 больных (6,4%).  В основной группе пациенты, страдающие ожирением, составили  43,5%, в контрольной – 23,8%.

Всем пациентам проводилось стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование, начинавшееся со сбора и изучения жалоб и анамнеза, физикального осмотра. Лабораторные исследования подразумевали клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, а также посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Основными инструментальными методами обследования явились ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов почек, обзорная и экскреторная урографии, радиоизотопная ренография. В сложных случаях выполнялись спиральная и мультиспиральная компьютерная томография,  динамическая нефросцинтиграфия. В послеоперационном периоде больным проводились контрольные лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, обзорная урография, антеградная пиелоуретерография. По показаниям выполнялась рентгенография органов грудной клетки.

С целью подтверждения безопасности техники чрескожной нефролитотрипсии на спине большинству пациентов перед операцией выполнялась компьютерная томография в положении на животе и в положении на спине с подложенным под ипсилатеральную сторону валиком. Было выявлено, что направление пункционного хода в последнем случае не приводит к повышенной опасности повреждения соседних органов. При этом толстая кишка во время нахождения пациента на спине зачастую располагается более медиально от возможного доступа, чем при положении больного на животе. 

По результатам предоперационного обследования все пациенты были распределены в зависимости от локализации камней (табл. 1). Подавляющее число в обеих группах составили пациенты с камнями почки – 92 (84%). Сочетание камней почки и мочеточника наблюдалось у 14 больных (13%), камни только мочеточника были диагностированы у 3 пациентов (3%). Включение в исследование пациентов с изолированными камнями мочеточника было продиктовано техническими особенностями операции, подразумевавшими интраоперационное перемещение камня трансуретральным доступом из мочеточника в лоханку с последующим выполнением чрескожной нефролитотрипсии.

Таблица №1. Распределение больных в зависимости от локализации конкрементов

Локализация камней

1 Группа

2 Группа

Всего

Почка

31

61

92

Почка и мочеточник

12

2

14

Мочеточник

3

0

3

В зависимости от локализации камней непосредственно в чашечно-лоханочной системе почки (табл. 2) наибольшее распределение в 1 группе получили больные с камнями лоханки – 12 (38,7% от числа пациентов с камнями почек в данной группе), с коралловидными камнями - 7 (22,5%) и с сочетанием камней лоханки и нижней чашечки – 6 пациентов (19,3%). Остальные пациенты данной группы отличались разнородностью локализации конкрементов в почке в сочетании с камнями мочеточника и в совокупности составили 19,5%. Во второй группе превалировали клинические наблюдения коралловидного нефролитиаза - 17 пациентов (27,8%), камней лоханки и нижней чашечки - 14 пациентов (22,9%), а также изолированных камней лоханки - 13 больных (21,3%).

Таблица №2. Локализация камней почек у больных обеих групп

Локализация камней

1 Группа

2 Группа

Всего

Лоханка

12

13

25

ЛМС

0

1

1

Нижняя чашечка

0

2

2

Лоханка и ЛМС

0

1

1

Верхняя чашечка и ЛМС

0

1

1

Лоханка и средняя чашечка

1

1

2

Лоханка и нижняя чашечка

6

14

20

Верхняя и средняя чашечка

0

1

1

Средняя и нижняя чашечка

0

2

2

Верхняя, средняя и нижняя чашечка

0

2

2

Средняя чашечка, нижняя чашечка и лоханка

2

4

6

Верхняя, нижняя чашечка и лоханка

1

1

2

Верхняя, средняя, нижняя чашечка и лоханка

1

1

2

Верхняя, средняя, нижняя чашечка, лоханка и ЛМС

1

0

1

Коралловидные камни

7

17

24

Итого

31

61

92

Пациенты с сочетанием камней почек и мочеточников превалировали в 1 группе, в которой наибольшее распространение получили больные с локализацией конкрементов одновременно в лоханке, нижней чашечке и верхней трети мочеточника (табл. 3).

Помимо локализации конкрементов, их размер зачастую определял продолжительность оперативного вмешательства и возможность развития различных осложнений (табл. 4). В работе оценивался наибольший поперечный размер конкремента. В случае наличия у больных как камней почек, так и камней мочеточников их размер подсчитывался раздельно. При наличии у пациента множественных конкрементов определялся их суммарный размер. Среди камней почек большую часть в обеих группах составили конкременты размером от 2 до 4 см (48,8% в 1 группе и 50,7% во 2 группе), среди камней мочеточников – размером до 2 см (66,6% в 1 группе). Общий размер конкрементов как в почках, так и в мочеточниках варьировал от 0,4 до 7,3 см.

Таблица №3. Распределение больных с сочетанием камней почек и мочеточников

Локализация камней

1 Группа

2 Группа

Всего

Лоханка и верхняя треть мочеточника

2

1

3

Лоханка и средняя треть мочеточника

1

0

1

Нижняя чашечка и верхняя треть мочеточника

2

0

2

Лоханка, верхняя чашечка и верхняя треть мочеточника

0

1

1

Лоханка, нижняя чашечка и верхняя треть мочеточника

3

0

3

Лоханка, верхняя чашечка и средняя треть мочеточника

1

0

1

Все чашечки, лоханка и верхняя треть мочеточника

1

0

1

Все чашечки, верхняя и средняя треть мочеточника

1

0

1

Коралловидный камень и средняя треть мочеточника

1

0

1

Итого

12

2

14

Таблица №4. Распределение больных в зависимости от размеров конкрементов

Локализация

1 Группа

2 Группа

До 2 см

От 2 до 4 см

Свыше 4 см

До 2 см

От 2 до 4 см

Свыше 4 см

Почки

8

21

14

11

32

20

Мочеточники

10

5

0

1

1

0

Большое влияние на определение показаний к выполнению чрескожной нефролитотрипсии оказало наличие или отсутствие у пациента в анамнезе оперативных вмешательств на почке и мочеточнике с соответствующей стороны. Так, в первой группе у 22 больных (47,8%) не было указаний на проведение операций на верхних мочевых путях в прошлом. У 10 пациентов (21,7%) в анамнезе производились различные открытые оперативные вмешательства, такие как пиелолитотомия, нефролитотомия, ревизия почки, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, уретеролитотомия, у 1 пациента выполнялась цистэктомия с кишечной пластикой мочевого пузыря и двусторонней пункционной нефростомией. 5 больных ранее уже переносили перкутанные операции с соответствующей стороны. 9 пациентам ранее выполнялись различные малоинвазивные вмешательства – дистанционные литотрипсии, контактные уретеро- и пиелолитотрипсии.  Во второй группе оказалось 28 (44,4%) неоперированных ранее больных. Открытым оперативным вмешательствам ранее были подвергнуты 17 пациентов (26,9%), предшествующие чрескожные нефролитотрипсии были зафиксированы в 8 наблюдениях. Дистанционная и контактная литотрипсия производилась в анамнезе 10 пациентам.

В основной группе 19 пациентов (41,3%), а в контрольной группе 15 больных (23,8%) на момент операции имели исходный нефростомический дренаж. Установка нефростомы на предоперационном этапе чаще всего была связана с обострением пиелонефрита, либо как результат предшествующего оперативного вмешательства.  Как видно, данная категория больных не оказалась превалирующей ни в одной исследуемой группе (p > 0,05). Тем не менее, наличие исходного нефростомического дренажа предопределяло некоторые технические особенности производимой чрескожной нефролитотрипсии.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. При сравнении качественных показателей в том случае, если показатель одной группы ожидаемо изменялся в большую и меньшую сторону, использовался односторонний критерий Фишера. Если исследовался неизвестный показатель, применялся двусторонний критерий Фишера. Количественные признаки отражались с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ)  (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05.

Оперативное вмешательство проводилось в условиях рентгенооперационной. Пациенты, которым производилась чрескожная нефролитотрипсия на спине, были уложены в соответствующее положение как можно ближе к краю стола с ипсилатеральной стороны. Под поясничную область на стороне операции подкладывался трёхлитровый пакет с физиологически раствором. Такая укладка пациента с одной стороны способствовала формированию удобного доступа к чашечно-лоханочной системе почки, с другой стороны позволяла избежать контакта с кишкой, которая смещалась в сторону от пункционного хода. У ряда пациентов, а также у больных с исходным нефростомическим дренажом мы использовали разработанную нами специальную накладку на стол, имеющую особое углубление с краю непосредственно в месте нахождения поясничной области пациента. Данные технические особенности позволяли воздержаться от подкладывания под пациента какого-либо предмета и увеличивали свободу манипуляций в процессе выполнения оперативного пособия. Использование подобной накладки было особенно оправданно у пациентов с множественными и коралловидными камнями почек. Это связано с тем, что у данной категории больных в большинстве случаев приходилось изменять направление движения инструментами в разных плоскостях с целью достижения той или иной чашечки в процессе оперативного вмешательства, что зачастую было затруднительно при использовании подкладного валика. 

Большая часть оперативных вмешательств в обеих группах проводилась под эндотрахеальным наркозом – у 72% пациентов 1 группы и 81% пациентов 2 группы. В остальных случаях методом выбора была спинномозговая либо эпидуральная анестезия.

Всем больным первым этапом выполнялась уретроцистоскопия, катетеризация ипсилатеральной почки в положении на спине. При этом пациенты 2 группы по окончании манипуляции медицинским персоналом перемещались в положение на животе.

Пункция чашечно-лоханочной системы в положении больного на животе производилась под рентгенотелевизионным контролем, в положении на спине – под совмещенным ультразвуковым и рентгенологическим контролем для лучшей визуализации собирательной системы почки и исключения конфликта пункционной иглы с соседними органами. Бужирование пункционного канала выполнялось под рентгенотелевизионным контролем в обеих группах. В подавляющем большинстве наблюдений в обеих группах доступ к конкременту осуществлялся через нижнюю заднюю чашечку – у 73,9% больных 1 группы и 66,6% контрольной группы. У 2 пациентов 2 группы потребовалось 2 пункционных хода (табл. 5). В последующем производилось дробление конкремента и удаление его фрагментов.

Таблица №5. Распределение больных в зависимости от пунктированной чашечки

(в скобках процент от общего числа больных в группе)

Пунктируемая чашечка

1 Группа

2 Группа

Всего

Верхняя

5 (10,9%)

6 (9,5%)

11

Средняя

7 (15,2%)

13 (20,6%)

20

Нижняя

34 (73,9%)

42 (66,6%)

76

2 Доступа

0

2 (3,3%)

2

Итого

46

63

109

Все операции завершались дренированием почки. В подавляющем большинстве наблюдений (95,6% в 1 группе и 95,2% во 2 группе ) дренирование осуществлялось путем установки нефростомического дренажа. У 2,2% больных в основной группе и у 1,6% пациентов контрольной группы использовалась бездренажная техника с применением внутреннего стента. В 2,2% наблюдений в 1 группе и в 3,2% наблюдений во 2 группе потребовалась конверсия в открытое оперативное вмешательство. 

Эффективность проведенного оперативного лечения оценивалась по таким характеристикам, как продолжительность операции, наличие резидуальных фрагментов, необходимость повторного оперативного вмешательства, сроки удаления дренажа, частота осложнений, продолжительность послеоперационного койко-дня, а также процент полного освобождения почек от конкрементов.

Продолжительность операции в основной группе составила от 30 до 195 минут, в среднем 70,0 минут [66,5; 85,8]. Учитывая большой разброс в группе по исследуемому показателю, был проведен анализ пациентов основной группы, направленный на выяснение причин соответствующих расхождений. Было выявлено, что у ряда пациентов группы (5 больных) продолжительность оперативного вмешательства была на порядок выше, чем у остальных пациентов. Это было связано с техническими особенностями операции, трудностями в формировании пункционного доступа к почке, дробления и экстракции фрагментов, большими размерами камней почек.  Без учёта данной категории больных средняя продолжительность оперативных вмешательств в 1 группе составила 63,0 минуты  [60,6; 72,7]. В контрольной группе время операции варьировало от 20 до 130 минут, в среднем 71,0 минуту [65,0; 76,4] (рис.1).  По данным проведенного анализа время операции в 1 группе оказалось статистически значимо меньше (р<0,05).

Рисунок №1. Продолжительность операции в обеих группах

Рисунок №2. Частота встречаемости больных с наличием резидуальных фрагментов, а также больных, потребовавших повторных вмешательств

Важным критерием эффективности выполненной чрескожной нефролитотрипсии было наличие или отсутствие резидуальных фрагментов камней после операции. Данный критерий оценивался по результатам проведённых в послеоперационном периоде обзорной урографии и ультразвукового сканирования почек. Резидуальным клинически значимым конкрементом нами считался камень, размером больше 5 мм. В основной группе было выявлено 11 случаев (23,9%) наличия подобных конкрементов, 9 из которых (19,6%) потребовали повторного оперативного вмешательства (рис. 2): дистанционной литотрипсии (ДЛТ) у 3 больных, повторной чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) также у 3 пациентов и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) в 2 наблюдениях. У 1 больного 1 группы (2,1%) было выявлено наличие резидуальных фрагментов как в почке, так и в мочеточнике, в связи с чем в данном наблюдении было предпринято совмещенное оперативное вмешательство – уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия и чрескожная нефролитотрипсия с соответствующей стороны (рис. 3). В контрольной группе у 10 пациентов (14,9%) было отмечено неполное удаление конкрементов при чрескожной нефролитотрипсии. В 7 наблюдениях (10,4%) это обстоятельство оказалось причиной повторных операций: трижды дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), а также повторной чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) в одном наблюдении. В целом процент полного освобождения почек от конкрементов в результате чрескожной нефролитотрипсии в 1 группе составил 76,1%, во 2 группе – 85,1%.

Рисунок №3. Распределение больных в обеих группах в зависимости от проведенных повторных оперативных вмешательств

По данным проведенного анализа статистически достоверного различия в частоте встречаемости резидуальных фрагментов, а также в количестве выполненных повторных оперативных вмешательств в обеих группах выявлено не было (p>0,05). Эффективность операций в обеих группах оказалась сопоставимой (р>0,05).

Сроки удаления нефростомического дренажа часто варьировали и во многом зависели от развития послеоперационных осложнений, таких как гематурия, обострение пиелонефрита, либо наличия резидуальных фрагментов и необходимости в связи с этим повторных вмешательств. При неосложнённом течении послеоперационного периода удаление нефростомы в основной группе происходило на 3-22-е сутки, в среднем на 7-е сутки [6,8; 10,1]. В контрольной выборке данная манипуляция производилась на 2-18-е сутки, в среднем на 8-е сутки [6,6; 8,5]. По данным проведенного анализа нами не было выявлено статистически значимых различий в сроках удаления нефростомического дренажа у пациентов обеих групп (p>0,05).

Продолжительность нахождения больного в стационаре после операции во многом определялась наличием осложнений, повторных вмешательств, а также зависела от сроков удаления нефростомического дренажа. В 1 группе данный критерий находился в пределах от 3 до 36 дней, составив в среднем 10 койко-дней [9,9; 13,7]. Во 2 группе пациент выписывался из больницы на 4-46-е сутки после операции, в среднем на 9-е сутки  [9,8; 12,8]. Статистически значимых различий в сроках нахождения пациентов в стационаре после операции в обеих группах выявлено не было (p>0,05).

С целью попытки объективно выявить возможные анестезиологические преимущества того или иного вмешательства был проведен анализ кислотно-щелочного состояния крови, взятой из периферической вены верхней конечности. Основным показателем, подлежащим изучению, было парциальное давление углекислого газа в крови. В основной группе исследование проводилось дважды в положении больного на спине во время основного этапа оперативного вмешательства, а также в ближайший послеоперационный период после перевода пациента в палату интенсивной терапии. В контрольной группе кровь у больного бралась трижды: в положении на спине во время катетеризации почки, далее после перемещения пациента на живот во время основного этапа операции и, наконец, после перевода больного в отделение реанимации. Для повышения достоверности анализы брались при неизмененных параметрах лёгочной вентиляции.

По результатам проведенного исследования различия в значении pCO2 во время операции в положении больного на спине и после окончания последней достигли статистически значимого уровня (р<0,05). Данный факт свидетельствовал о том, что вентиляция лёгких интраоперационно в положении больного на спине находилась на должном уровне, превзойдя таковую в ближайший послеоперационный период после перевода больного на самостоятельное дыхание. Явлений респираторного ацидоза выявлено не было.

Во 2 группе был проведен анализ зависимости значений парциального давления углекислого газа в крови на различных этапах операции и в ближайший послеоперационный период.

По данным проведенного статистического анализа полученной информации было выявлено, что уровень pCO2 повышался в среднем на 14,8% [11,9%; 18,9%] у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с основным этапом операции в положении на животе. Однако статистически значимых различий указанного признака в сравниваемых категориях убедительно выявлено не было (р>0,05).  В то же время нами было выявлено, что значение  pCO2 в крови статистически значимо повышалось на 16,3% [13,7%; 20,5%] у пациентов в ближайшие часы после операции по сравнению с таковым во время катетеризации почки в положении на спине (р<0,05).  Данный факт свидетельствовал о том, что вентиляция лёгких в положении больного на спине находилась на более комфортном для пациента уровне, чем после его перемещения на живот и в последующем переводе в отделение реанимации. Сделанный вывод нашел подтверждение в статистически достоверном различии полученных цифр pCO2 в исследуемые периоды времени.

Кроме того, был проведен анализ зависимости показателя pCO2 до и после перемещения пациента в положение на живот. Выявлено статистически значимое различие указанных значений (р<0,0001), а также статистически достоверное увеличение уровня pCO2 на 1,3% [0,1%; 2,7%] у 75,7% больных после укладки их на живот (р<0,05). Полученные данные свидетельствовали о статистически достоверном ухудшении вентиляции лёгких у пациентов после их перемещения на живот, что является особо актуальным у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (рис. 4). В то же время случаев выраженного респираторного ацидоза и изменения гомеостаза интраоперационно как в положении на спине, так и на животе, выявлено не было.

Рисунок №4. Изменение показателей pCO2 у пациентов 2 группы до (1) и после (2) их перемещения в положение на животе (%)

Статистическому анализу также подверглось сравнение показателей pCO2 во время собственно чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине и в положении на животе.

Среднее значение pCO2 в процессе операции в положении на спине составило  39,0 мм рт ст [38,3; 40,8], в то время как в положении на животе 40,6 мм рт ст [39,6; 41,7] (рис. 5). Данный показатель статистически значимо был выше у пациентов 2 группы в 78,57% наблюдений (р<0,0001).

Рисунок №5. Значения показателя pCO2 в крови во время чрескожной нефролитотрипсии  в положении на животе в сравнении с чрескожной нефролитотрипсией на спине (%)

Таким образом, проведение чрескожной нефролитотрипсии в положении на спине статистически достоверно характеризуется меньшими значениями pCO2 и, как следствие, лучшей и более эффективной вентиляцией лёгких, чем выполнение подобной операции в положении на животе.

Нами проведен анализ осложнений чрескожной нефролитотрипсии у пациентов обеих групп. Все осложнения были классифицированы на интраоперационные и послеоперационные (табл. 6).

К интраоперационным осложнениям были отнесены кровотечение, требовавшее переливания компонентов крови или экстренной ревизии почки, перфорацию кишки, ранение лёгкого с развитием пневмоторакса, перфорацию чашечно-лоханочной системы, необходимость конверсии в открытое вмешательство. Послеоперационными осложнениями явились обострение пиелонефрита, выраженная гематурия и появление подтекания мочи по пункционному свищу после удаления нефростомического дренажа.

Таблица №6. Интра- и послеоперационные осложнения

у пациентов обеих групп

Осложнения

1 Группа

2 Группа

Всего

р

Интраоперационные осложнения

Кровотечение

4 (8,70%)

7 (9,72%)

11

(р>0,05)

Перфорация кишки

0 (0%)

0 (0%)

0

(р>0,05)

Ранение лёгкого

0 (0%)

2 (2,78%)

2

(р>0,05)

Перфорация ЧЛС

0 (0%)

1 (1,39%)

1

(р>0,05)

Конверсия

1 (2,17%)

2 (2,78%)

3

(р>0,05)

Итого

5 (10,80%)

12 (16,67%)

17

(р>0,05)

Послеоперационные осложнения

Пиелонефрит

8 (21,05%)

11 (15,28%)

19

(р>0,05)

Гематурия

4 (8,70%)

13 (18,06%)

17

(р>0,05)

Подтекание мочи

1 (2,63%)

1 (1,39%)

2

(р>0,05)

Итого

13 (32,38%)

25 (34,73%)

38

(р>0,05)

При анализе интраоперационных осложнений было выявлено, что наиболее частым осложнением в обеих группах было выраженное кровотечение, требовавшее переливания компонентов крови: у 4 больных (8,70%) в 1 группе  и у 7 больных (9,72%) во 2 группе.

Случаев перфорации кишки в обеих группах нами зафиксировано не было. Повреждение плевры и ранение лёгкого было встречено у 2 пациентов контрольной группы (2,78%), которым доступ к почке осуществлялся межреберным доступом. В основной группе подобных осложнений выявлено не было. Также во 2 группе было встречено 1 (1,39%) повреждение лоханки на этапе бужирования пункционного канала, при котором большое количество ирригационной жидкости мигрировало в паранефральное пространство. Данное обстоятельство потребовало конверсии, выполнения открытой ревизии почки, пиелолитотомии.

В основной группе нами было встречено одно наблюдение (2,17%) потери пункционного доступа, что потребовало конверсии. Случаев потери пункционного хода в контрольной группе зафиксировано не было. Во 2 группе конверсия потребовалась у 2 пациентов (2,78%). В одном наблюдении выполнение открытой ревизии почки было обусловлено повреждением крупного сосуда с развитием активного кровотечения, при котором консервативные мероприятия, направленные на тампонирование кровоточащего сосуда, оказались безуспешными. В другом случае необходимость конверсии была продиктована перфорацией мочевых путей с выраженной экстравазацией ирригационной жидкости.

Полученные данные об интраоперационных осложнениях свидетельствуют о статистически равновероятном их распределении в обеих группах вне зависимости от укладки пациента во время операции в положении на спине или в положении на животе (р>0,05).

Среди послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительные оказались наиболее распространенными в обеих группах: 8 наблюдений (21,05%) обострения пиелонефрита в 1 группе и 11 (15,28%) в контрольной. Во всех случаях атака пиелонефрита была купирована консервативными мероприятиями путем назначения адекватной антибиотикотерапии.

Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде главным образом были представлены наличием стойкой гематурии без существенного снижения уровня гемоглобина: у 4 пациентов (8,70%) основной группы и в 13 наблюдениях (18,06%) в контрольной группе. Поздних кровотечений в 1 группе выявлено не было. У 2 больных (3,1%) в контрольной группе развилось позднее кровотечение, потребовавшее в 1 наблюдении экстренной ревизии почки и нефрэктомии.

В нашем исследовании было одно наблюдение (2,63%) подтекания мочи после удаления нефростомы в основной группе и также одно наблюдение (1,39%) указанного осложнения в контрольной.  В первом случае подтекание мочи было купировано установкой по имеющемуся свищевому ходу в паранефральное пространство страховой трубки, во втором случае – пункционной ренефростомией.

По данным проведенного анализа статистически значимых различий в возникновении послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп выявлено не было (р>0,05).

В нашей работе в группе больных, которым была произведена чрескожная нефролитотрипсия на спине (основная группа), была выделена подгруппа пациентов, подвергнутых одновременному выполнению чрескожной нефролитотрипсии и трансуретральной уретеропиелоскопии. Данное обстоятельство было связано с тем, что в популяции имеется определенный контингент больных с наличием как камней почки, так и камней ипсилатерального мочеточника. Возможность наиболее полного избавления пациентов от подобных конкрементов путем одновременного выполнения уретеропиелоскопии и чрескожной нефролитотрипсии в положении на спине послужило причиной отграничить подобных больных в самостоятельную подгруппу для более пристального изучения.

В подгруппу вошли 15 пациентов возрастом от 31 до 64 лет, в среднем 53 ± 10,7 лет.

Среди всех пациентов подгруппы у 12 больных (80,0%) были диагностированы как камни почек, так и камни мочеточника, а у 3 пациентов (20,0%) имелись только конкременты мочеточника. В 11 наблюдениях (73,3%) оперативное лечение производилось на фоне имеющегося нефростомического дренажа.

В большем количестве наблюдений чрескожный доступ к почке производился через нижнюю группу чашечек (у 11 больных, 73,3%).

Продолжительность операции у пациентов данной группы составила от 55 до 195 минут, в среднем 67,5 минут [62,0; 117,3]. При этом нами было выявлено 4 случая (26,6%) наличия резидуальных камней, потребовавших в дальнейшем выполнения повторных вмешательств: чрескожной нефролитотрипсии в 2 наблюдениях и дистанционной литотрипсии также у 2 больных. Таким образом, процент полного освобождения почек от конкрементов в данной подгруппе составил 73,4%.

Удаление нефростомической трубки происходило на 1-20-е сутки, в среднем на 7-е сутки [4,2; 13,5]. Продолжительность нахождения больного в стационаре после операции в исследуемой подгруппе простиралась от 7 до 36 дней, в среднем 7 койко-дней [8,1; 17,9].

По данным проведенного анализа в исследуемой подгруппе было зафиксировано 1 наблюдение (6,7%) выраженного интраоперационного кровотечения, потребовавшего переливания свежезамороженной плазмы. При этом большой кровопотери (более 200 мл) ни в одном случае выявлено не было. Среди послеоперационных осложнений у 6 больных (40%) было отмечено обострение пиелонефрита, купированное консервативными мероприятиями. Других интра- и послеоперационных осложнений в подгруппе больных, подвергнутых комбинированным вмешательствам, выявлено не было.

Критерии эффективности и безопасности одновременного выполнения чрескожной нефролитотрипсии на спине и трансуретральной уретеропиелоскопии по поводу камней почек и мочеточников в целом сравнимы с таковыми у больных, перенесших только чрескожную нефролитотрипсию на спине.

На основании полученных результатов нами сформулированы основные преимущества и недостатки чрескожной нефролитотрипсии на спине.

Преимущества метода чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине:

  • отсутствие необходимости перемещения больного из положения на спине в положение на животе;
  • удовлетворительные вентиляционные и гемодинамические показатели;
  • удобство положения больного на операционном столе;
  • возможность одномоментного выполнения чрескожного и трансуретрального доступа к почке;
  • возможность одновременного удаления камней почки и мочеточника;
  • возможность удаления камней почки и мочеточника у больных с наличием илеум-кондуита;
  • удобство выполнения чрескожной нефролитотрипсии в положении на спине у больных с наличием нефростомического дренажа;
  • косонисходящее направление кожуха Amplatz, способствующее лучшей литоэкстракции;
  • удобство для оперирующего уролога.

Недостатками чрескожной нефролитотрипсии на спине являются:

  • сложность укладки пациента на операционном столе;
  • большая подвижность почки во время операции;
  • проблематичность достижения верхней чашечки при доступе через нижнюю группу чашечек;
  • нисходящее направление кожуха, способствующее его самостоятельному отхождению;
  • ограничение возможности формирования нескольких доступов;
  • трудность полного удаления коралловидных камней ввиду ограничения широты манипулирования инструментами в чашечно-лоханочной системе;
  • невозможность применения при камнях подковообразных почек;
  • необходимость наличия определенного навыка, отличного от стандартной чрескожной нефролитотрипсии. 

В результате проведенного исследования нами произведено сравнение анатомических особенностей перкутанного доступа к почке в положении больного на спине и в положении на животе. Изучена и разработана техника чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине, техника одновременного выполнения уретеропиелоскопии и чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине. Определены показания и противопоказания, преимущества и недостатки метода чрескожной нефролитотрипсии в положении на спине в сравнении с традиционной чрескожной нефролитотрипсией на животе. Проиллюстрированы возможные осложнения метода чрескожной нефролитотрипсии на спине, предложены пути их профилактики и лечения. 

Выводы

  1. Клиническая эффективность чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине (76,1%) сопоставима со стандартной укладкой пациента в положении на животе (85,1%, p>0,05).
  2. К преимуществам метода чрескожной нефролитотрипсии на спине относятся удовлетворительные вентиляционные и гемодинамические показатели, отсутствие необходимости перемещения больного из положения на спине в положение на животе, удобство положения больного на операционном столе, возможность одномоментного выполнения чрескожного и трансуретрального доступа к почке, возможность одновременного удаления камней почки и мочеточника, в том числе у пациентов с наличием илеум-кондуита, исходным нефростомическим дренажом.
  3. Показаниями к чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине являются  конкременты почек размером более 2 см у больных с ожирением, наличием сопутствующих заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой или костно-мышечной систем, а также конкременты почек, подлежащие чрескожной нефролитотрипсии у больных с наличием нефростомического дренажа, конкременты почек и мочеточников у больных с наличием илеум-кондуита.

       Противопоказаниями к чрескожному удалению камней почек в положении больного на спине являются камни подковообразных почек, выраженный нефроптоз с ипсилатеральной стороны, а также общие противопоказания к выполнению чрескожной нефролитотрипсии.

  1. Анатомические особенности направления пункционного хода в положении пациента на спине не увеличивают опасность повреждения соседних органов, при этом толстая кишка зачастую располагается медиальнее сформированного доступа, чем в положении на животе.
  2. Оптимальная техника чрескожной нефролитотрипсии на спине заключается в укладке пациента в соответствующее положение с подложенным под ипсилатеральную поясничную область валиком, дальнейшем выполнении катетеризации почки, формировании пункционного доступа, дезинтеграции конкремента, удалении его фрагментов и дренирования почки.
  3. Среднее значение pCO2 в процессе операции в положении на спине статистически значимо ниже, чем в положении на животе (р<0,0001). Проведение чрескожной нефролитотрипсии в положении на спине статистически достоверно характеризуется меньшими значениями pCO2 и, как следствие, лучшей и более эффективной вентиляцией лёгких, чем выполнение подобной операции в положении на животе.
  4. Наиболее частыми осложнениями чрескожной нефролитотрипсии на спине являются  интраоперационное кровотечение (8,7%) и послеоперационное обострение пиелонефрита (21,05%), которые в большинстве случаев купируются консервативно. 
  5. Показаниями к комбинированным операциям являются множественные и коралловидные камни почек, полное удаление которых путем чрескожной нефролитотрипсии при помощи одного пункционного доступа представляет значительные технические трудности, а также наличие одновременно камней почки и ипсилатерального мочеточника. 

Практические рекомендации

  1. Чрескожная нефролитотрипсия в положении больного на спине должна выполняться в специализированной рентген-операционной, оснащённой всем необходимым оборудованием.
  2. Для выполнения чрескожной нефролитотрипсии на спине, а также комбинированных оперативных вмешательств пациентов следует укладывать в соответствующее положение как можно ближе к краю стола с подложенным под поясничную область валиком на стороне операции.
  3. Для выполнения комбинированных одномоментных вмешательств нижняя конечность со стороны операции фиксируется в состоянии отведения и разгибания, а с противоположной стороны – в состоянии отведения и  сгибания. 
  4. У пациентов с наличием исходного нефростомического дренажа, а также у больных с множественными и коралловидными камнями предпочтительнее использовать специальную накладку на стол с наличием углубления под поясничной областью на стороне операции, что позволяет увеличить свободу манипуляций инструментами в процессе выполнения оперативного пособия.
  5. С целью предупреждения повреждения соседних органов доступ к почке целесообразно выполнять под совмещенным ультразвуковым и рентгенологическим контролем.
  6. Доступ к почке в положении больного на спине целесообразно формировать через заднюю группу чашечек под XII ребром по средней либо по задней подмышечной линии.
  7. При локализации конкремента в верхней трети мочеточника и в почке целесообразно выполнить уретеропиелоскопию, по возможности переместить камень в лоханку, после чего одномоментно выполнить чрескожную нефролитотрипсию.
  8. При локализации конкремента в средней либо нижней трети мочеточника и почке целесообразно произвести уретероскопию, трансуретральную контактную литотрипсию с последующим выполнением чрескожной нефролитотрипсии одновременно с уретеропиелоскопией.
  9. По окончании комбинированных трансуретральных и чрескожных вмешательств целесообразно осуществлять дренирование почки путем установки внутреннего стента и нефростомии.
  10. У больных с наличием илеум-кондуита и сопутствующим нефролитиазом целесообразно производить чрескожное удаление камней почек в положении на спине.
  11. Выполнение чрескожной нефролитотрипсии на спине с использованием имеющегося свищевого хода у пациентов с исходным нефростомическим дренажом позволяет избежать перекладывания больного на операционном столе и повторной пункции, что значительно ускоряет процесс операции.
  12. Оперирующему урологу целесообразно выполнять этапы формирования пункционного доступа и дезинтеграции конкремента в положении сидя, что позволяет избежать прямого контакта его рук с рентгеновскими лучами.
  13. Косонисходящее направление кожуха Amplatz способствует некоторому снижению внутрилоханочного давления при непрерывной ирригации и, как следствие, более эффективной литоэкстракции, при которой фрагменты конкрементов могут самостоятельно отходить наружу.
  14. Фиксация кожуха Amplatz к коже отдельными лигатурами с обязательным использованием страховой струны является профилактикой его самостоятельного отхождения и, как следствие, потери пункционного хода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Дутов С.В., Мартов А.Г., Лисенок А.А., Андронов А.С. Перкутанная нефролитотрипсия на спине у больного с незавершенным остеогенезом (клиническое наблюдение)  // Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. Материалы конгресса. – Москва, 2010. – С.208-210.
  2. Мартов А.Г., Андронов А.С., Лисенок А.А., Серебряный С.А., Москаленко С.А., Дутов С.В. Осложнения перкутанного лечения нефроуретеролитиаза // Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. Материалы конгресса. – Москва, 2010. – С.238-239.
  3. Мартов А.Г., Москаленко С.А., Андронов А.С., Дутов С.В. Первый опыт выполнения перкутанной нефролитотрипсии на спине // Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. Материалы конгресса. – Москва, 2010. – С.239-240.
  4. Мартов А.Г., Москаленко С.А., Андронов А.С., Дутов С.В. Одномоментный перкутанный и трансуретральный доступ в лечении сложных камней почек и мочеточников // Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. Материалы конгресса. – Москва, 2010. – С.242-243.
  5. Мартов А.Г., Лисенок А.А., Андронов А.С., Дутов С.В. Перкутанная нефролитотрипсия в положении на спине у больного с незавершенным остеогенезом  // Урология, 2010 (4). С.68-71.
  6. Мартов А.Г., Андронов А.С., Ергаков Д.В., Дутов С.В. Чрескожная нефролитотрипсия на спине // Саратовский научно-медицинский журнал, 2011. т.7. - №2. С. 52-56.
  7. Дутов С.В., Мартов А.Г., Андронов А.С. Чрескожная нефролитотрипсия на спине // Урология, 2011 (2). С.76-80.
  8. Мартов А.Г., Андронов А.С., Дутов С.В., Степанов В.С., Джафар-заде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине // Урология, 2012 (2). С.57-63.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.