WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КУРАЖОВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ

СЦИНТИГРАФИЯ С 199TL-ХЛОРИДОМ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ПРОЦЕССОВ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства», заведующий отделением лучевой диагностики (член совета Д 001.036.01)

Дергилев Александр Петрович

Доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник

Ефимова Ирина Юрьевна

Доктор медицинских наук, Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заместитель директора по образовательной деятельности

Рыжкова Дарья Викторовна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва.

Защита состоится « »  2012 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 а)

Автореферат разослан « »  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Воспалительные и, особенно, опухолевые заболевания представляют собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему ввиду высокой инвалидизации и летальности пациентов, включая лиц трудоспособного возраста (Andersen M.M. et al., 1995; World Cancer Report, 2003; Chen J.G. et al., 2006; Zatonski W. et al., 2006; Павлов Ю.И. и др., 2007). Вместе с тем, диагностика и дифференцирование воспалительных и неопластических процессов, несмотря на внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий, остается актуальной и по сей день (Федорова О.С. и др., 2006; Sugae S. et al., 2008; Скворцова Т.Ю. и др., 2011). Необходимость в индикации и дифференцировании данных процессов возникает уже на этапе первичного исследования больных, еще до начала проведения соответствующего лечения. Однако наиболее остро вопрос о наличии рецидива опухоли или манифестации воспалительного процесса, осложняющего ход лечения, стоит в случаях пациентов, перенесших радикальное удаление первичной опухоли и/или подвергшихся лучевой или полихимиотерапии (Phelps M.E. et al., 2000; Smeets P. et al., 2010; Tan H. et al., 2011). Зачастую ситуация усугубляется недостаточной информативностью инвазивных (пункционных) методов исследования, поскольку корректно локализовать границы патологических изменений на основании клинических данных и провести забор материала не всегда возможно.

Особая роль в диагностике данных патологических состояний отводится методам медицинской визуализации, позволяющим определять наличие, выраженность и распространенность воспалительных и опухолевых процессов. В то же время, лучевые методы, такие как рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ, позволяя хорошо визуализировать структурно-топические изменения, не всегда дают возможность однозначно высказаться о природе найденной патологии. Проблематичной остается лучевая диагностика опухолевых и воспалительных процессов на фоне послеоперационных изменений, особенно при использовании металлоконструкций, значительно ограничивающих возможности большинства методов медицинской визуализации. Поэтому востребованы разработки лучевых методик, позволяющих эффективно решать проблему диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов.

Немаловажное значение в диагностике воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций имеют методы ядерной медицины (Prandini N. et al., 2006; Kratochwil C. et al., 2007; Gotthardt M. et al., 2010). Для диагностики и дифференцирования опухолевых и воспалительных поражений часто используется сцинтиграфия с туморотропными радиофармацевтическими препаратами (РФП) или радионуклидными маркерами воспаления. «Золотым стандартом» диагностики воспалительных процессов является сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами, относящаяся к специфическим методикам индикации воспаления (Rennen H. et al., 2001; Завадовская В.Д. и др., 2011). Приближается к ней сцинтиграфия с мечеными моноклональными иммуноглобулинами, медиаторами воспаления, антителами к молекулам Е-селектина и антибиотиками. Однако данные методики, как правило, сложны и трудоемки. Неспецифические методы индикации воспалительных процессов, обладая более низкими диагностическими возможностями (особенно специфичностью), более удобны и просты при использовании в клинической практике. Вместе с тем, они не позволяют надежно дифференцировать воспалительные и опухолевые процессы (например, при использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом, 99mTc-МИБИ), и в этом их существенный недостаток.

Среди наиболее распространенных специфических методик индикации опухолей наибольшей диагностической эффективностью обладают радиоиммуносцинтиграфия (Britton K.Е. et al., 1998; Zhang Z. et al., 2006; Yao Y.F. et al., 2007) и сцинтиграфия с мечеными аналогами соматостатина (Hatzipantelis E. et al., 2010; Karathanos E. et al. 2010). Однако данные методики не предназначены для индикации очагов воспаления и при отсутствии гиперфиксации индикатора в зоне интереса позволяют судить об их наличии лишь косвенно. Кроме того, специфические методики индикации опухолевых процессов в силу высокой себестоимости пока не нашли в России широкого применения. Аналогична ситуация с недоступной в практической медицине ПЭТ, позволяющей не только надежно диагностировать, но и высокоэффективно дифференцировать опухолевые и воспалительные поражения (Федорова О.С. и др., 2006; Peng Z.M. et al., 2007; Sugae S. et al., 2008; Fedorova O. et al., 2009; Скворцова Т.Ю. и др. 2011). Этим объясняется поиск более простых, доступных, но, вместе с тем, эффективных сцинтиграфических методов дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных процессов.

В иностранной литературе широко представлены результаты исследования 201Tl-хлорида, как неспецифического маркера опухолевых процессов различных локализаций (Sugawara Y. et al., 2005; McCarville M. et al., 2007; Taki J. et al., 2008; Sugae S. et al., 2008; Yu Y.H. et al., 2008; Yamamoto Y. et al., 2011). В наших предыдущих исследованиях 199Tl-хлорид отечественного производства, более доступный и менее дорогой аналог 201Tl-хлорида, показал себя как перспективный РФП для индикации очагов воспаления (Куражов А.П. и др., 2005; Завадовская В.Д. и др., 2008). По данным зарубежных исследований c помощью сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом возможно дифференцировать опухолевые и неопухолевые поражения различных локализаций путем оценки количественных сцинтиграфических величин и, прежде всего, индекса ретенции РФП, отражающего динамику аккумуляции данного маркера в патологическом очаге (Suga K. et al., 1994). Однако в других иностранных публикациях в силу тех или иных причин указывается на проблематичность дифференцирования опухолевых и воспалительных процессов определенных локализаций – опорно-двигательного аппарата (Koyama М., 1995; Sugawara Y. et al., 2005) или легких (Yu Y.H. et al., 2008). Кроме этого, во многих иностранных работах не учитываются такие потенциально важные для дифференциальной диагностики визуальные признаки как структура очага гиперфиксации РФП, характер контуров и их изменение в динамике, а также геометрическая форма. До конца не изучены причины ошибок сцинтиграфической визуализации опухолевых процессов и их дифференцирования с воспалительными при проведении сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом, не предложены пути их устранения. Также не учитываются фармакокинетические особенности воспалительных и опухолевых процессов, влияющие на индекс ретенции 201Tl-хлорида, что снижает эффективность их дифференцирования. Противоречивы данные о диагностических и дифференциально-диагностических возможностях сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом по сравнению с другими методами медицинской визуализации, и, прежде всего, сцинтиграфией с неспецифическими туморотропными РФП (Yamamoto Y. et al., 2001; Aktolun C. et al., 1995; Ragheb A.M. et al., 1995). Поэтому следует признать, что диагностические и дифференциально-диагностические возможности сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом (а, тем более, с 199Tl-хлоридом) в индикации и дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций до конца не изучены, а единого эффективного методологического подхода к оценке ее результатов не существует.

Цель исследования: разработать новые методологические подходы для повышения эффективности диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций путем оптимизации оценки результатов сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом.

Задачи исследования:

  1. Определить и в систематизированном виде изложить сцинтиграфическую семиотику воспалительных и опухолевых процессов при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом.
  2. Разработать сцинтиграфические дифференциально-диагностические критерии воспалительных и опухолевых процессов при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом.
  3. Выявить особенности неспецифической индикации и дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в зависимости от их локализации.
  4. Оценить в сравнительном аспекте диагностическую информативность сцинтиграфии с неспецифическими маркерами воспалительных и опухолевых процессов – 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом.
  5. Определить особенности сцинтиграфической визуализации опухолей опорно-двигательного аппарата в зависимости от их гистиотипа и сопоставить количественные показатели сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом с лабораторными признаками активности воспалительных и опухолевых процессов и степенью гистопатологической дифференцировки новообразований опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале систематизирована сцинтиграфическая семиотика воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом. Выделены очаговый и диффузный типы визуализации воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата, позитивный, негативный и смешанный – опухолевых, учет которых повышает диагностическую эффективность неспецифической индикации и дифференцирования изучаемых процессов.

Впервые сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом использована для дифференцирования воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций по величине количественного сцинтиграфического критерия – относительного индекса ретенции RI(relative)=RI+0,056(ER) при RI(relative)<0,990 для воспалительных процессов и RI(relative)>0,990 – для опухолевых. Статистически обосновано диагностическое преимущество относительного индекса ретенции RI(relative) в дифференцировании воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций над традиционно используемым индексом ретенции RI. Впервые разработаны и использованы сцинтиграфические дифференциально-диагностические критерии воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки и прочих органов при выполнении сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом.

Впервые показана возможность дифференцирования воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата от состояний, не связанных с бактериальным воспалением, по величине относительного индекса ретенции RI(relative)=RI+0,146(ER) при использовании граничного значения RI(relative)>0,992.

Впервые представлены результаты сравнительного анализа диагностической эффективности сцинтиграфии с неспецифическими маркерами воспаления и опухолей – 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в зависимости от локализации изучаемых патологических процессов. Установлено, что сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом обладают равно высокой диагностической эффективностью в их неспецифической индикации.

Доказано статистически значимое диагностическое превосходство сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом над сцинтиграфией с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в дифференцировании воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций на основании использования разработанных сцинтиграфических дифференциально-диагностических критериев.

Научно-практическая значимость

Установлено, что сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом является эффективной методикой индикации и дифференцирования воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций, включая первичные, рецидивные и метастатические новообразования, что обеспечивает их своевременную и раннюю диагностику, а также непосредственно влияет на выбор адекватных лечебных мероприятий. Показано, что сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом может быть успешно использована для выявления и дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата, в том числе, у пациентов, перенесших радикальное удаление первичной опухоли с последующим эндопротезированием, исследование которых с помощью МРТ противопоказано, а КТ может быть недостаточно информативным вследствие артефактов от замещающих металлоконструкций. Высокая эффективность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов органов грудной клетки, в дополнение к рентгенографии и КТ, способствует решению актуальной проблемы раннего выявления и идентификации патологических процессов данной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом обладает высокой чувствительностью неспецифической индикации воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций, особенно опорно-двигательного аппарата, не отличаясь по данному показателю диагностической эффективности от сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом.
  2. В основе дифференцирования опухолевых и воспалительных процессов различных локализаций с помощью сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом лежит оценка количественных сцинтиграфических показателей. Использование относительного индекса ретенции RI(relative) позволяет проводить дифференцирование данных процессов, локализованных в пределах опорно-двигательного аппарата и органов грудной клетки, эффективнее, чем традиционно используемый индекс ретенции RI. Учет сцинтиграфической семиотики опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата позволяет улучшить индикацию и дифференцирование их с воспалительными при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом.
  3. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом превосходит по диагностической эффективности сцинтиграфию с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в дифференцировании воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций, особенно органов грудной клетки.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в рамках диссертационной работы методические подходы оценки результатов сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в индикации и дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций внедрены в клиническую работу отделения радиоизотопной диагностики клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г. Томск), отделения радиоизотопных методов исследования ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН (г. Томск), отражены в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, врачами-слушателями ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г. Томск).

По материалам диссертационной работы получено 3 патента Российской Федерации на изобретение: «Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата» (№2309677 от 10 ноября 2007); «Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных и злокачественных опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата» (№2323685 от 10 мая 2008); «Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований легких и средостения» (№2325116 от 27 мая 2008).

Апробация диссертации

Основные положения, отраженные в диссертационной работе, доложены, рассмотрены и обсуждены на региональных, всероссийских и зарубежных конференциях, конгрессах, форумах и симпозиумах: региональных конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2006, 2008), радиологическом форуме «Наука – клинике» (Санкт-Петербург, 2005), всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005, 2007, 2011), научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург, 2006), региональной научно-практической конференции «Создание современной аппаратуры, технологий и радиофармпрепаратов для лучевой терапии и ядерной медицины» (Томск, 2006), Невских радиологических форумах (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Томск, 2007), Первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Иркутск, 2007), Всероссийских научных форумах «Радиология 2007, 2008, 2009», III Евразийском радиологическом форуме (Астана, 2009), I региональном съезде врачей лучевой диагностике (Новосибирск, 2010), Европейских радиологических конгрессах ECR(Стамбул, 2005; Афины, 2006; Копенгаген, 2007; Опатия, 2008; Барселона, 2009; Мюнхен, 2009), Европейском конгрессе ядерной медицины EANM (Мюнхен, 2008), V международной научно-практической конференции, посвящённой 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России (Северск-Томск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 11 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, 3 патента на изобретение РФ, 1 глава в монографии «Национальное руководство по радионуклидной диагностике» (2010).

Личный вклад автора. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 84 рисунками и 74 таблицами. Список используемой литературы содержит 422 источника, из которых 49 отечественных и 373 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала

Радионуклидные исследования выполнены 270 больным, 134 мужчинам (49,6%) и 136 женщинам (50,4%) в возрасте от 4 до 88 лет (средний возраст 47,9±19,1 лет), всего исследовано 314 локализаций патологических процессов.

Все пациенты в зависимости от используемого сцинтиграфического метода разделялись на две группы – основную и группу сравнения. Пациентам основной группы выполнялась сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом, группы сравнения – сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом. По другому признаку, в зависимости от вида патологического процесса, выделялись I и II подгруппы. I подгруппу составили результаты исследования пациентов с воспалительными процессами или обоснованным подозрением на их наличие (122 человека, 61 мужчина, 61 женщина, средний возраст 49,4±16,8 лет). II подгруппу составили данные исследований пациентов с опухолевыми процессами различных локализаций (148 человек, 73 мужчины, 75 женщин, средний возраст 46,7±20,8 лет). Основными локализациями исследованных патологических процессов явились: 1) опорно-двигательный аппарат (ОДА) (161 человек, 91 мужчина, 70 женщин, средний возраст 50,2±16,7 лет), 2) органы грудной клетки (ОГК) (74 человека, 30 мужчин, 44 женщины, средний возраст 42,6±23,0 лет), 3) прочие органы (35 человек, 13 мужчин, 22 женщины, средний возраст 48,5±18,7 лет). Данные о количестве больных, локализациях и видах патологических процессов в исследуемых группах приведены в таблице 1.

Таблица 1

Данные о количестве больных, локализациях и виде патологических процессов в основной группе и группе сравнения

Вид патологического процесса

Локализация

Основная группа, пациентов / исследований (199Tl-хлорид)

Группа сравнения, пациентов / исследований

99mTc-МИБИ

67Ga-цитрат

Воспалительный

(подгруппа I)

ОДА

54/59

37/44

7/7

ОГК

12/12

Прочие

12/12

Опухолевый

(подгруппа II)

ОДА

44/61

17/24

2/2

ОГК

34/37

19/20

9/11

Прочие

17/18

3/4

3/3

ВСЕГО

173/199

76/92

21/23

Методы верификации результатов радионуклидных исследований

При исследовании пациентов с опухолевыми процессами результаты сцинтиграфии верифицировались гистологически во всех случаях первичных и рецидивных новообразований, а также их продолженного роста (84/84, 100%, 199Tl-хлорид/99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 57/21/6). Метастазы верифицировались гистологически (5/49, 10,2%, 199Tl-хлорид/99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 5/0/0) или цитологически (29/49, 59,2%, 199Tl-хлорид/99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 20/9/0) при условии известного гистиотипа первичной неоплазмы. Исключением явились метастазы низкодифференцированной аденокарциномы в кости (2/49, 4,1%, 199Tl-хлорид/99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 0/2/0), которые диагностировались цитологически без морфологической верификации первичной опухоли. Реже наличие метастазов устанавливалось по данным клинико-лабораторного и лучевого исследования зоны поражения без ее морфологического исследования, но при наличии результатов гистологического исследования первичной опухоли (13/49, 26,5%, 199Tl-хлорид/99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 7/5/1).

Наличие воспалительных процессов устанавливалось с помощью цитологического исследования пункционного материала (10/112, 8,9%; основная группа/группа сравнения: 6/4), гистологического исследования операционного материала (15/112, 13,4%; основная группа/группа сравнения: 7/8), а также данных клинико-лабораторного статуса (включая динамическое исследование за пациентами) во всех случаях (112/112, 100,0%; основная группа/группа сравнения: 68/44).

Радионуклидные методы

Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом

Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом проводилась на планарной гамма-камере LFOV, Searle, двухдетекторной гамма-камере Philips BrightView, двухдетекторной гамма-камере Siemens E.cam–180 с коллиматором на 300 кэВ и набором импульсов 0,3-1 млн. в зависимости от величины объекта исследования (0,3 млн. для «мелких» объектов, например, стоп; 1 млн. – для «крупных», например, ОГК) при настойке гамма-камер на фотопик 72,5 кэВ и ширине энергетического окна дифференциального дискриминатора 20%. Сцинтиграфическое исследование проводилось полипозиционно в планарном варианте во всех случаях (173 человек, 199 исследований) и в части их них сочеталось с томосцинтиграфией (34 пациентов, 19,7%; 37 исследований, 18,6%). Минимальный объем планарного исследования, если оно не дополнялось томосцинтиграфическим, заключался в выполнении сцинтиграмм в прямой и боковой проекциях. При условии выполнения ОЭКТ планарное исследование включало в себя выполнение планарных сцинтиграмм в прямых передней и задней проекциях. 199Tl-хлорид (199Tl(I)Cl 99,5%-ной степени радиохимической чистоты) активностью 185 МБк взрослым и 1,85 МБк/кг массы тела детям до 18 лет вводился внутривенно. Через 15-20 минут после этого, или в раннюю фазу, проводилась сцинтиграфия во всех случаях (173 больных, 199 локализаций). У большей части пациентов радионуклидное исследование выполнялась еще и на 180 минуте после введения 199Tl-хлорида, или в отсроченную фазу (156 человек, 90,2%;182 исследований, 91,5%). Затем проводилась качественная, полуколичественная и количественная оценка распределения РФП в изучаемых областях. Качественно (визуально) определялись: 1) наличие и характер гиперфиксации РФП в зоне интереса (имеется выше/ниже фонового уровня или отсутствует); 2) четкость контуров очага гиперфиксации маркера в раннюю фазу исследования (имеется/отсутствует); 3) структура участка повышенной аккумуляции 199Tl-хлорида в раннюю фазу исследования (однородная/неоднородная), 4) геометрическая форма очага гиперфиксации РФП в раннюю фазу исследования (правильная/неправильная). Геометрическую форму участка гиперфиксации 199Tl-хлорида считали правильной, если она была овальной или округлой. По полуколичественной шкале определяли: 1) изменение интенсивности аккумуляции 199Tl-хлорида в зоне интереса в зависимости от фазы исследования (1 балл – выраженное снижение, 2 балла – незначительное снижение, 3 балла – отсутствие существенных изменений, 4 балла – незначительное возрастание, 5 баллов – выраженное возрастание); 2) изменение четкости контуров очагов гиперфиксации 199Tl-хлорида в зависимости от фазы исследования (1 балл – выраженное снижение, 2 балла – незначительное снижение, 3 балла – отсутствие существенных изменений, 4 балла – незначительное возрастание, 5 баллов – выраженное возрастание). Количественная оценка результатов сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом включала определение отношений сцинтилляционного счета на ячейку матрицы в зоне поражения к интактной контралатеральной или прилежащей области, полученных в раннюю (early ratio, ER) и отсроченную (delayed ratio, DR) фазы исследования, и индекса ретенции (retention index, RI). RI вычислялся по формуле RI=DR/ER. При исследовании патологических процессов органов малого таза в качестве референтной зоны выбирались мягкие ткани верхней трети бедра. Изменение ER и DR проводилось не менее двух раз (в планарном варианте радионуклидного исследования – на сцинтиграммах в прямой и боковой проекциях, в томосцинтиграфическом – на аксиальных и фронтальных срезах) с последующим вычислением их средних значений. Эквивалентная эффективная доза (ЭЭД) при выполнении сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом составила 2,0-5,4 мЗв.

Сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ

Сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ проводилась на гамма-камере LFOV Searle в планарном режиме и на двухдетекторной гамма-камере Philips BrightView в планарном и томографическом режимах с коллиматором на 185 кэВ, набором импульсов 0,5-1,0 млн. в зависимости от величины объекта исследования при настройке гамма-камер на фотопик 140 кэВ и ширине энергетического окна дифференциального дискриминатора 20%. Планарная сцинтиграфия, если она не дополнялась ОЭКТ, проводилась полипозиционно (минимальный объем исследований – в прямой и боковой проекциях). Выполнение томосцинтиграфии во всех случаях сочеталось с проведением планарной сцинтиграфии в прямых передней и задней проекциях. 99mTc-МИБИ («Технетрил») активностью 740 МБк взрослым и 7,4 МБк/кг массы тела детям до 18 лет вводился внутривенно, после чего через 15-20 минут проводилась сцинтиграфия в раннюю фазу всем пациентам (76 человек, 92 локализации). В большинстве случаев она дополнялась исследованием в отсроченную фазу, через 180 минут после введения РФП (70 человек, 92,1%; 86 исследований, 93,5%). Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ оценивались качественно, полуколичественно и количественно. Качественная и полуколичественная оценка была идентичной при проведении сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом. Количественная оценка результатов сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ основывалась на определении отношений «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область», полученных в раннюю (ERMIBI) и отсроченную (DRMIBI) фазы исследования, и их отношения (RIMIBI) по аналогии с оценкой результатов сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом. Измерение ERMIBI и DRMIBI проводилось дважды (при выполнении только планарной сцинтиграфии – на сцинтиграммах в прямой и боковой проекциях, При выполнении ОЭКТ – на аксиальных и фронтальных срезах) с последующим вычислением их средних величин. ЭЭД при проведении сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ составила около 2,0 мЗв.

Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом

Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом выполнялась на гамма-камере LFOV Searle и на двухдетекторной гамма-камере Siemens E.cam–180 с коллиматором на 300 кэВ, набором импульсов 0,5-1,0 млн. в зависимости от величины исследуемого объекта при настойке гамма-камер на фотопик 93 кэВ и ширине энергетического окна дифференциального дискриминатора 20%. Планарная сцинтиграфия в прямой и боковой проекциях выполнялась при исследовании 20 локализаций патологического процесса у 18 больных. При исследовании 3 локализаций у 3 пациентов планарная сцинтиграфия проводилась в прямых передней и задней проекциях и дополнялась ОЭКТ. 67Ga-цитрат активностью 111-148 МБк вводился внутривенно, после чего через 24 и 48 часов проводилась радионуклидное исследование всех пациентов (в раннюю и отсроченную фазы соответственно). Оценка результатов сцинтиграфии с 67Ga-цитратом проводилась качественно, полуколичественно и количественно. Качественная и полуколичественная оценка соответствовала таковой при проведении сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом. Количественно результаты оценивались с помощью отношений «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область», полученных в раннюю (ERGa) и отсроченную (DRGa) фазы исследования, и их отношения (RIGa). ЭЭД при проведении сцинтиграфии с 67Ga-цитратом составила 11,1-14,8 мЗв.

Данные о количестве исследований в зависимости от используемого РФП, вида регистрирующей аппаратуры, типа и локализации патологического процесса представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сведения о количестве исследований в зависимости от используемого РФП, вида регистрирующей аппаратуры, типа и локализации патологического процесса

Регистрирующая аппаратура

Фаза исследования

РФП (больных/исследований)

199Tl-хлорид

99mTc-МИБИ

67Ga-цитрат

Планарная гамма-камера LFOV, Searle

ранняя и отсроченная

122/145

10/14

18/20

только ранняя

17/17

Двухдетекторная гамма-камера Philips BrightView

ранняя и отсроченная

4/6

60/72

только ранняя

6/6

Двухдетекторная гамма-камера E.cam–180 Siemens

ранняя и отсроченная

30/31

3/3

только ранняя

ВСЕГО

173/199

76/92

21/23

Методы статистического анализа результатов

Статистическая обработка материала проводилась с использованием компьютерных программ STATISTIСA 8.0. и MedCalc 12.1.14.0. Вариационные ряды характеризовались средними арифметическими значениями с указанием стандартных квадратичных отклонений (M±). Ввиду отсутствия нормальных распределений величин вариационных рядов выявлено использовались методы непараметрической статистики (проверка на нормальность распределения проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова). Для оценки значимости различий количественных и ранговых величин в двух независимых выборках использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, трех и более – критерий Краскела-Уоллеса. Сравнение количественных величин двух зависимых групп осуществлялось с помощью критерия Вилкоксона. Сравнение частот бинарного признака в двух несвязанных группах осуществлялось с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Сравнение относительных частот внутри одной группы осуществлялось с использованием функции «Вероятностный калькулятор» программы STATISTIСA 8.0. Поиск взаимосвязи изучаемых величин проводился путем корреляционного анализа по Спирмену. При величине ошибки р<0,05 выявленные различия считались статистически значимыми (Реброва О.Ю., 2002). Для нахождения дифференциальной границы (cut-off value) между исследуемыми величинами в независимых выборках и сравнения диагностической эффективности исследуемых в работе методик проводился ROC-анализ с построением ROC-кривых и вычислением площади под ними (AUC).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике воспалительных процессов

Воспалительные процессы различных локализаций визуализировались в 61 из 68 случаев (89,7%) по наличию гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса. Чаще всего участки гиперфиксации 199Tl-хлорида имели нечеткие контуры (63,9%) вследствие слабого отграничения большинства воспалительных процессов от смежных интактных тканей, однородную структуру (86,9%) и правильную геометрическую форму (63,9%), отражающих его равномерную выраженность в пределах очага и его фокальный характер. Воспалительные процессы характеризовались выраженным уменьшением четкости контуров очагов гиперфиксации РФП (68,5%) и выраженным снижением их интенсивности (57,4%) в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней. Данные закономерности наблюдались при использовании в качестве РФП 201Tl-хлорида (Suga K. et al. 1994; Arbab A. et al. 1998). Это связано с «вымыванием» 199Tl/201Tl-хлорида со временем из воспалительных очагов пропорционально интенсивности кровотока и простой диффузии маркера в периферические отделы зоны воспаления ко времени проведения отсроченной фазы сцинтиграфии.

Количественные показатели сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом составили: ER=2,50±1,34, DR=1,86±0,77, RI=0,76±0,11. ER статистически значимо (p<0,001) превышал DR. Выявлена сильная обратная корреляционная связь RI и ER (r=-0,85, p<0,001, уравнение регрессии RI=-0,059(ER)+0,915) (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязи RI и ER у пациентов с воспалительными процессами (r=-0,85, p<0,001).

Тесная взаимосвязь RI и ER объяснима механизмом доставки РФП к воспалительному очагу и выведения из него посредством усиления кровотока (Abdel-Dayem H. et al., 1994; Abdel-Dayem H. et al., 1996; Turoglu H. et al., 1998). На это указывает то, что подобные взаимосвязи наблюдались в предыдущих исследованиях, когда в качестве зоны интереса выбирался не воспалительный очаг, а хорошо васкуляризированный орган (например, сердце) (Куражов А.П., 2004).

Выявлены статистически значимые слабые корреляционные связи между DR и количеством лейкоцитов в периферической крови (r=0,33, p=0,04), ER, DR, RI и СОЭ (r=0,31, p=0,04; r=0,31, p=0,03; r=-0,42, p=0,008 соответственно), что указывает на способность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом отражать активность воспалительных процессов (рис. 2, 3, 4).

Рис. 2. Взаимосвязь DR и количества лейкоцитов в периферической крови у пациентов с воспалительными процессами (r=0,33, p=0,04).

Рис. 3. Взаимосвязь DR и СОЭ у пациентов с воспалительными процессами (r=0,35, p=0,03).

Рис. 4. Взаимосвязь RI и СОЭ у пациентов с воспалительными процессами (r=-0,42, p=0,008).

У пациентов без воспалительных процессов гиперфиксация 199Tl-хлорида в зоне интереса чаще отсутствовала (n=9, 60,0%), реже – наблюдалась (n=6, 40,0%).

В неспецифической индикации воспалительных процессов по наличию гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса получено 61 ИП, 14 ИО, 1 ЛП и 7 ЛО результатов, чувствительность (Ч), специфичность (С), положительный предсказательный уровень (ППУ), отрицательный предсказательный уровень (ОПУ) и точность (Т) составили 89,7%, 93,3%, 98,4%, 66,7% и 90,4% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике опухолевых процессов

В области опухолевых процессов гиперфиксация 199Tl-хлорида наблюдалась в 74 из 89 (83,1%) случаев. Чаще всего ее участки имели четкие контуры (52,1%), однородную структуру (73,9%), неправильную геометрическую форму (58,0%). Четкость контуров очагов гиперфиксации 199Tl-хлорида связана с отграничением большинства опухолей от смежных тканей на макроморфологическом уровне; Однородность их структуры, особенно при малых размерах новообразования, отражает относительно равномерный опухолевый кровоток и метаболизм. Однако с ростом размеров неоплазмы увеличиваются неравномерность ее кровоснабжения и метаболической активности. Поэтому однородность структуры гиперфиксации 199Tl-хлорида в неоплазмах ОДА, особенно первичных, встречалась статистически значимо реже, чем при воспалительных процессах (p=0,006). Это согласуется с результатами работы Kajihara M. et al. (Kajihara M. et al., 2005).

Интенсивность аккумуляции 199Tl-хлорида в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней незначительно снижалась (24,6%) или не изменялась (24,6%), а четкость контуров участка повышенного накопления РФП чаще незначительно снижалась (31,9%). Эти закономерности обусловлены сложной фармакокинетикой 199Tl-хлорида в опухолевых очагах и интактных окружающих тканях, зависящей от их локализации. В соответствии с литературными данными, касающимися 201Tl-хлорида, его захват опухолевыми клетками и его интенсивное «вымывание» из нормальной ткани легких влияли на сцинтиграфическую семиотику опухолей при локализации их в ОГК (Arbab A. et al., 1998). Напротив, частичное «вымывание» 199Tl-хлорида из неоплазм ОДА и интенсивное его накопление в мышцах в отсроченную фазу исследования, по аналогии с 201Tl-хлоридом (Sugawara Y. et al., 2005) приводило к сходству сцинтиграфической семиотики опухолевых и воспалительных процессов ОДА.

Количественные показатели сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом у пациентов с новообразованиями составили: ER=2,18±1,51, DR=1,89±0,84, RI=0,96±0,19. ER статистически значимо превышал DR (p=0,02). Выявлена сильная обратная корреляционная связь RI и ER (n=74, r=-0,72, p<0,001, уравнение регрессии RI=-0,088(ER)+1,150) (рис. 5).

Рис. 5. Взаимосвязь RI и ER у пациентов с опухолевыми процессами (r=-0,72, p<0,001).

Выявлены статистически значимые корреляционные связи слабой силы между ER, RI и СОЭ (r=0,32, p=0,04; r=-0,37, p=0,02 соответственно), что указывает на потенциальную способность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом отражать активность опухолевыми процессами (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Взаимосвязь ER и СОЭ у пациентов с опухолевыми процессами (r=0,32, p=0,04).

Рис. 7. Взаимосвязь RI и СОЭ у пациентов с опухолевыми процессами (r=-0,37, p=0,02).

При отсутствии новообразований (n=27) только у пациентки с фибролипоматозом мягких тканей (n=1) и больного ишемическим инсультом (n=1) наблюдалась гиперфиксация РФП в зоне интереса.

По наличию гиперфиксации 199Tl-хлорида в неспецифической индикации новообразований получено 74 ИП, 25 ИО, 2 ЛП и 15 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 83,1%, 92,6%, 97,4%, 62,5% и 85,3% соответственно. С учетом различных типов визуализации опухолевых процессов ОДА получено 80 ИП, 25 ИО, 2 ЛП и 9 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 89,9%, 92,6%, 97,6%, 73,5% и 90,5% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов

Гиперфиксация 199Tl-хлорида в зоне интереса, наблюдаясь при воспалительных и опухолевых процессах, не могла использоваться для их дифференцирования, что хорошо согласуется с зарубежными данными, касающимися сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом (Lorberboym M. et al., 1998; Sugawara Y. et al., 2005). Поэтому изучались возможности качественных сцинтиграфических признаков в дифференцировании данных патологических процессов. Установлено, что участки гиперфиксации 199Tl-хлорида, обусловленные неоплазмами, по сравнению с воспалительными процессами чаще имели четкие контуры (p=0,08), неоднородную структуру (p=0,08) и неправильную форму (p=0,01). Снижение интенсивности гиперфиксации РФП в зоне интереса и уменьшение четкости контуров участка гиперфиксации РФП в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще наблюдалось при воспалении (p<0,001 и p<0,001 соответственно). Методом ROC-анализа установлены полуколичественные дифференциально-диагностические критерии опухолевых процессов: 1) отсутствие выраженного снижения аккумуляции РФП в зоне интереса (AUC=0,837, p<0,0001 по сравнению с Area 0,5), 2) отсутствие выраженного снижения четкости его контуров в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней (AUC=0,805, p<0,0001 по сравнению с Area 0,5). Результаты использования качественных и полуколичественных сцинтиграфических признаков для дифференцирования воспалительных и опухолевых процессов представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Результаты использования качественных и полуколичественных сцинтиграфических признаков для дифференцирования воспалительных процессов от опухолей

Качественный признак (диагностика воспаления)

Количество результатов

Диагностическая точность

ИП

ИО

ЛП

ЛО

Ч, %

С, %

ППУ, %

ОПУ, %

Т, %

Наличие нечеткости контуров участка гиперфиксации маркера в раннюю фазу исследования

39

36

22

33

54,2

62,1

63,9

52,2

57,7

Однородность структуры участка гиперфиксации РФП

53

18

51

8

86,9

26,1

51,0

69,2

54,6

Правильная геометрическая форма участка гиперфиксации РФП

39

40

22

29

57,4

64,5

63,9

58,0

60,8

Выраженное снижение аккумуляции РФП

37

60

9

17

68,5

87,0

80,4

77,9

78,9

Выраженное снижение четкости контуров участка РФП

31

63

6

23

57,4

91,3

83,8

73,3

76,4

Примечение: ИП – истинно положительный, ИО – истинно отрицательный, ЛП – ложноположительный, ЛО – ложноотрицательный

Таблица 4

Результаты использования качественных и полуколичественных сцинтиграфических признаков для дифференцирования опухолей от воспалительных процессов

Качественный признак (диагностика опухолей)

Количество результатов

Диагностическая точность

ИП

ИО

ЛП

ЛО

Ч, %

С, %

ППУ, %

ОПУ, %

Т, %

Наличие четкости контуров участка гиперфиксации маркера в раннюю фазу исследования

36

39

33

22

62,1

54,2

52,2

63,9

57,7

Неоднородность структуры участка гиперфиксации РФП

18

53

8

51

26,1

86,9

69,2

51,0

54,6

Неправильная геометрическая форма участка гиперфиксации РФП

40

39

29

22

64,5

57,4

58,0

63,9

60,8

Отсутствие выраженного снижения аккумуляции РФП

60

37

17

9

87,0

68,5

77,9

80,4

78,9

Отсутствие выраженного снижения четкости контуров участка РФП

63

31

23

6

91,3

57,4

73,3

83,8

76,4

Примечение: ИП – истинно положительный, ИО – истинно отрицательный, ЛП – ложноположительный, ЛО – ложноотрицательный

Установлено, что воспалительные процессы по величине DR не отличались от опухолевых (p=0,88). По величинам ER и RI в подгруппах пациентов с воспалительными и опухолевыми процессами наблюдались статистически значимые различия (p=0,01 и p<0,001 соответственно). Бльшая величина ER при воспалении противоречила известным литературным данным, касающихся сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом (Sugawara Y. et al., 2005; Kawakami N. et al., 2011), и явилась следствием высокой активности воспаления и особенностей выбора референтных зон при исследовании некоторых пациентов. Поэтому использование ER в качестве дифференциально-диагностического критерия изучаемых патологических процессов представлялось нецелесообразным. С помощью ROC-анализа установлена оптимальная граница воспалительных и опухолевых процессов по величине RI=0,886 (рис. 8).

а

б

Рис. 8. Точечная диаграмма (а) и ROC-кривая (б) эффективности дифференцирования неспецифических воспалительных и опухолевых процессов по величине RI=0,886 (площадь под ROC-кривой AUC=0,822, p<0,0001 по сравнению с Area=0,5).

При использовании данного количественного сцинтиграфического критерия в диагностике опухолевых процессов получено 53 ИП, 47 ИО, 7ЛП и 21 ЛО результатов (Ч, С, ППУ, ОПУ и Т диагностики новообразований составили 71,6%, 87,0%, 88,3%, 69,1% и 78,1% соответственно).

RI и ER при воспалительных и опухолевых процессах связаны друг с другом обратными корреляционными связями (уравнения регрессии вида RI=k(ER)+С). Их наличие объясняется механизмом доставки и выведения 199Tl-хлорида из области патологического процесса, включающим усиление локального кровотока. На основании этого воспаление и опухоли дифференцировались по величине относительного индекса ретенции RI(relative), зависимого от ER: RI(relative)=RI+0,056(ER) при граничном значении RI(relative)=0,990 (оптимальные величины коэффициентов k=-0,056 и RI(relative)=0,990 найдены с помощью ROC-анализа; граница между воспалительными и опухолевыми процессами соответствует графику функции RI=-0,056(ER)+0,990) (рис. 9 и 10).

Рис. 9. Дифференцирование воспалительных и опухолевых процессов по величине RI=0,886 и границе RI=-0,056(ER)+0,990.

а

б

Рис. 10. Точечная диаграмма (а) и ROC-кривая (б) эффективности дифференцирования воспалительных и опухолевых процессов по величине RI(relative)=RI+0,056(ER) при оптимальной границе RI(relative)=0,990 (площадь под ROC-кривой AUC=0,884, p<0,0001 по сравнению с Area=0,5).

Методом сравнения ROC-кривых доказано, что методика дифференцирования воспалительных и опухолевых процессов по величине RI(relative) статистически значимо (p=0,012) лучше, чем при использовании постоянного независимого RI (Рис. 11).

Рис. 11. Сравнение ROC-кривых, полученных при использовании в качестве дифференциальных границ воспалительных и опухолевых процессов относительного индекса ретенции RI(relative)=RI+0,056(ER) при наилучшем пороговом значении RI(relative)=0,990 и постоянного индекса ретенции RI=0,886 со статистически значимым различием между площадями под ROC-кривыми AUC (p=0,012).

При использовании для дифференцирования опухолевых процессов от воспалительных относительного индекса ретенции RI(relative)=RI+0,056(ER) при граничном значении RI(relative)=0,990, получено 58 ИП, 49 ИО, 5ЛП и 16 ЛО результатов (Ч, С, ППУ, ОПУ и Т диагностики новообразований составили 78,4%, 90,7%, 92,1%, 75,4% и 83,6% соответственно). Точность сцинтиграфии возросла на 5,5% при дифференцировании данных патологических процессов с помощью относительного индекса ретенции RI(relative) по сравнению с RI.

Наиболее эффективным дифференциально-диагностическими критерием воспалительных и опухолевых процессов вне зависимости от их локализации явился:

RI(relative)=0,990, где RI(relative)=RI+0,056(ER), при RI(relative)<0,990 диагностируются воспалительные процессы, при RI(relative)>0,990 – опухолевые процессы.

Наибольшую дифференциально-диагностическую ценность подход с использованием относительного индекса ретенции RI(relative) продемонстрировал при локализации изучаемых патологических процессов в пределах ОДА. Это связано с максимальной зависимостью RI и ER от кровотока в воспалительных и опухолевых очагах, а также особенностями фармакокинетики РФП в референтной зоне (Sugawara Y. et al., 2005).

В зависимости от локализации патологических процессов данный дифференциально-диагностический критерий численно варьировал. В диагностике воспалительных процессов с учетом их локализации получено 51 ИП, 116 ИО, 15 ЛП и 10 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 83,6%, 88,5%, 77,3%, 92,1% и 87,0% соответственно. В диагностике неоплазм получено 68 ИП, 94 ИО, 7 ЛП и 23 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 74,7%, 93,1%, 90,7%, 80,3% и 84,4%. Эти результаты превосходят достигнутые при дифференцировании злокачественных новообразований и доброкачественных состояний с помощью сцинтиграфии 201Tl-хлоридом при их локализации в пределах ОГК (76,4%, Yu YH. et al., 2008; 67,6%, Boundas D., et al. 2007) и прочих органов (84,0%, Yamamoto Y. et al., 2004). Sugawara Y. et al. (Sugawara Y. et al. 2005) вообще не удалось дифференцировать злокачественные опухоли от доброкачественных патологических процессов ОДА по традиционно применяемым количественным сцинтиграфическим критериям.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата

Воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата визуализировались в 43 случаях из 46 (43/46, 93,5%) по наличию гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса. В остальных 3 (3/46, 6,5%) случаях у пациентов с обострением хронического остеомиелита патологическая аккумуляция РФП в области воспалительного процесса отсутствовала. Это связано с редукцией локального кровотока, с помощью которого осуществляется доставка 199Tl-хлорида к зоне интереса, вследствие разрастания соединительной ткани при хроническом воспалении. Воспалительные процессы или состояния, не связанные с бактериальным воспалением, у пациентов, перенесших удаление первичной опухоли ОДА с последующим эндопротезированием с помощью замещающих металлоконструкций, выявлены в 100,0% случаев.

При анализе сцинтиграфической картины выделено два типа визуализации воспалительных процессов – очаговый и диффузный. Очаговый тип представлял собой ограниченную от окружающих интактных тканей область гиперфиксации РФП (39/43, 90,7%) в костях или мягких тканях и каких-либо нозологических особенностей не имел. Диффузный тип характеризовался областью гиперфиксации РФП без какого-либо отграничения от окружающих интактных тканей (4/43, 9,3%). Во всех случаях (4/4, 100,0%) диффузный тип наблюдался при локализации воспаления в мягких тканях. Чаще всего воспалительные процессы ОДА визуализировались как участки гиперфиксации 199Tl-хлорида с нечеткими контурами (67,4%), однородной структуры (93,0%), правильной геометрической формы (72,1%), с признаками выраженного уменьшения четкости их контуров (67,6%) и выраженного снижения интенсивности (73,0%) в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней. Количественные сцинтиграфические показатели составили: ER=2,68±1,50, DR=1,97±0,84, RI=0,74±0,11. ER статистически значимо (p<0,001) превышал DR. Выявлена сильная обратная корреляционная связь RI и ER (r=-0,84, p<0,001, уравнение регрессии RI=-0,053(ER)+0,893). Установлены статистически значимые корреляционные связи между СОЭ и ER (r=0,50, p=0,004), DR (r=0,66, p<0,001), RI (r=-0,52, p=0,006).

У пациентов без воспалительных процессов (n=13) гиперфиксация 199Tl-хлорида в зоне интереса определялась в 6 (46,2%) случаях и отсутствовала в 7 (53,8%). Среди пациентов с накоплением РФП у 5 (83,3%) имел место послеоперационный отек мягких тканей, не связанный с воспалением, у одного (16,7%) – свежие репаративные изменения. Данные изменения визуализировались по качественным и полуколичественным признаками не отличались от воспаления (p>0,05).

RI у пациентов с состояниями, не связанными с воспалением, имел тенденцию к снижению по сравнению истинными воспалительными процессами (p=0,11). ROC-анализ показал, что воспалительные процессы возможно дифференцировать от этих состояний по величине RI=0,72 (Ч, С, ППУ, ОПУ – 56,8%, 100,0%, 100,0% и 69,8% соответственно, площадь под ROC-кривой AUC=0,703). Предложено дифференцировать воспалительные и невоспалительные неопухолевые состояния по величине относительного индекса ретенции RI(relative)=RI+0,146(ER) при граничном значении RI(relative)=0,992 (коэффициент k=-0,146 и величина RI(relative) найдены с помощью ROC-анализа). Установлено статистически значимое различие по величине RI(relative) у пациентов с истинным воспалением и без него (p=0,006), а при использовании граничного значения RI(relative)=0,992 для формулы RI(relative)=RI+0,146(ER) дифференцирование данных состояний улучшалось (AUC=0,856, p=0,11) (рис. 12).

а

б

Рис. 12. Сравнение эффективности дифференцирования истинных воспа ОДА от невоспалительных (а) по границе RI=0,72 и границе RI=-0,146(ER)+0,992. Сравнение ROC-кривых, полученных при использовании для дифференцирования истинных воспалительных процессов от невоспалительных состояний (б) RI=0,72 (площадь под ROC-кривой AUC=0,703) и RI(relative)=RI+0,146(ER) при граничном значении RI(relative)=0,992 (площадь под ROC-кривой AUC=0,856). Улучшение дифференцирования данных состояний с помощью RI(relative) (p=0,11).

Предположительно, бльшие величины RI и RI(relative) при воспалении по сравнению с невоспалительными состояниями связаны с наличием минимального накопления 199Tl-хлорида в активированных иммуноцитах в первом случае.

По факту гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата получено 43 ИП, 6 ИО, 7 ЛП и 3 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 93,5%, 46,2%, 86,2%, 66,7% и 83,1% соответственно. При использовании для дифференцирования воспалительных процессов от не связанных с воспалением состояний относительного индекса ретенции RI(relative), вычисленного по формуле RI(relative)=RI+0,146(ER) с граничным значением RI(relative)=0,992, получено 43 ИП, 12 ИО, 1 ЛП и 3 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 93,5%, 92,3%, 97,7%, 80,0% и 93,2% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата

Опухолевые процессы опорно-двигательного аппарата визуализировались в 55 случаях из 56 (98,2%). В одном случае (1/56, 1,8%) рецидив злокачественной гемангиоперицитомы в мягких тканях плеча выявить не удалось вследствие депонирования 199Tl-хлорида в новообразовании и окружающих его интактных тканях в равной степени (1 ЛО результат). Рецидивы или продолженный рост новообразований у пациентов, перенесших удаление первичной опухоли с последующим эндопротезированием с помощью замещающих металлоконструкций, выявлены в 100,0% случаев. По факту гиперфиксации РФП в зоне интереса визуализировались только 49 опухолей (49/56, 87,5%). В 5 случаях из них и в остальных 6 (11/55, 20,0%) наблюдались нетипичные варианты накопления 199Tl-хлорида. На основании выделялось три типа их визуализации – позитивный, негативный и смешанный. Позитивный тип, не имея специфики и встречаясь чаще всего (44/55, 80,0%), представлял собой участок гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса и был характерен для неоплазм с хорошей васкуляризацией и высокой метаболической активностью, опухолевая масса которых представлена жизнеспособными, злокачественно трансформированными клетками. Это хорошо согласуется с результатами зарубежных исследователей, сообщающих о широком круге злокачественных неоплазм опорно-двигательного аппарата, аккумулирующих 201Tl-хлорид (Yu Y.H. et al., 2008; Taki J. et al., 1997; Sumiya H. et al., 1998; Sato O. et al., 1998). Негативный тип наблюдался значительно реже (6/55, 10,9%) и представлял собой соответствующий опухолевой ткани стойкий фотопенический очаг на фоне физиологического накопления индикатора в окружающих интактных мягких тканях, наблюдаясь при хондросаркомах (n=4), липосаркоме (n=1) и доброкачественной остеохондроме (n=1). В зарубежных исследованиях также наблюдалось отсутствие гиперфиксации 201Tl-хлорида в низкодифференцированных хондросаркомах (Kaya G. et al., 2010), и липосаркомах (Yamamoto Y. et al., 2011; Kawakami N. et al., 2011). Однако ни в одной работе, касающейся сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом, не описана возможность индикации неоплазм по создаваемому ими фотопеническому участку. Причины негативного типа визуализации новообразований обусловлены особенностями их гистологического строения и кровоснабжения, выражаясь в наличии в неоплазме множества неопухолевых элементов, представленных кальцинатами, жировыми включениями, межуточной тканью, фибромиксоидом и некротическими массами при низком уровне кровотока или полном его отсутствии. Это хорошо согласуется с результатами работы Kaya G. et al. (Kaya G. et al., 2010), которые этим же объясняют отсутствие гиперфиксации 201Tl-хлорида в низкодифференцированных хондросаркомах. Смешанный тип представлял собой сочетание участков повышенного и пониженного накопления РФП в зоне интереса (5/55, 9,1%) и наблюдался у пациентов с различными типами злокачественных новообразований. При центральном расположении фотопенической зоны имел место феномен «центральной опухолевой фотопении» (McCarville M.B. et al., 2007). Смешанный тип визуализации опухолевых процессов ОДА ранее описан в литературе и наблюдался при индикации остеосарком с помощью сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом (McCarville M.B. et al., 2007). Наличие фотопенических участков в структуре очага гиперфиксации РФП объясняется самопроизвольным или индуцированным химиолучевым лечением некрозом опухоли (McCarville M.B. et al., 2007).

Новообразования в случае позитивной их визуализации чаще представляли собой участки гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса с четкими контурами (61,4%), однородной структуры (68,2%) и неправильной геометрической формы (61,4%). Выявлено, что однородность структуры статистически значимо чаще встречалась при метастатических опухолях (p=0,01), а неправильная геометрическая формы была более характерна для первичных неоплазм, а также их рецидивов и продолженного роста (p=0,04). Количественные сцинтиграфические показатели составили: ER=2,58±1,72, DR=2,08±0,96, RI=0,89±0,17. И первичные, и вторичные опухоли характеризовались ER>DR (p<0,001), и по величинам ER, DR и RI между собой не различались (p>0,05). Данные закономерности хорошо согласуются с исследованием Sugawara Y. et al. (Sugawara Y. et al., 2005), которые показали, что накопление 201Tl-хлорида в мышцах может вести к ER>DR при индикации новообразований опорно-двигательного аппарата.

Выявлена сильная обратная связь RI и ER у пациентов с позитивным и смешанным типами визуализации опухолей ОДА (r=-0,73, p<0,001, уравнение регрессии RI=-0,072(ER)+1,071). Взаимосвязь RI и ER сильнее для метастатических опухолей (r=-0,77, p<0,001) по сравнению с первичными новообразованиями и их рецидивами или продолженным ростом (r=-0,56, p=0,003). Это может быть объяснено различиями в их ангиогенезе и кровотоке (Tedeschi E. et al., 1996).

Категория G степени гистопатологической дифференцировки ткани опухоли по Enneking W.F. (1983) у пациентов с позитивным и смешанным типом визуализации новообразований, кроме хондросарком, имела прямую тенденцию к связи с ER (r=0,42, p=0,10) и обратную – с RI (r=-0,47, p=0,07) (рис. 13).

Рис. 13. Взаимосвязь категории G по Enneking W.F. (1983) и RI (r=-0,47, p=0,07).

Данный факт может свидетельствовать о более интенсивном опухолевом кровотоке в низкодифференцированных опухолях, обеспечивающим быструю доставку 199Tl-хлорида в опухолевый очаг и активное его выведение. Это хорошо согласуется с тем, что наиболее агрессивные низкодифференцированные опухоли обладают максимальным ангиогенезом и хорошо кровоснабжаются (Tedeschi E. et al., 1996). Статистически значимых корреляционных связей количественных показателей сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом и категорией G у пациентов с хондросаркомами, в отличие от аналогичных зарубежных исследований, касающихся сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом (Kaya G. et al., 2010), выявлено не было (G и ER: r=0,29, p=0,57, G и DR: r=0,29, p=0,57, G и RI: r=0,49, p=0,33). Вероятно, это связано с небольшим количеством хондросарком в настоящем исследовании (n=8).

Имелась слабая корреляционная связь ER и СОЭ (p=0,05).

У пациентов без новообразований (n=5) гиперфиксация РФП в зоне интереса (без формирования фотопенических областей) отсутствовала в 4 (80,0%) случаях и определялась у больной фибролипоматозом мягких тканей ягодичной области (n=1, 20,0%). В диагностике опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата получено 55 ИП, 4 ИО, 1 ЛП и 1 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 98,2%, 80,0%, 98,2%, 80,0% и 96,7% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата

Первостепенное значение в дифференцировании воспалительных и опухолевых процессов имели типы их визуализации. Установлено, что диффузный тип не встречался при новообразованиях (специфичность 100,0%). Негативный и смешанный типы визуализации опухолевых процессов патогномоничны для них (специфичность 100,0%). Описанный в зарубежной литературе смешанный тип визуализации неоплазм при проведении сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом ранее не рассматривался как важный дифференциальный признак опухолевых и воспалительных процессов (McCarville M.B. et al., 2007). Возникала необходимость дифференцировать очаговый тип визуализации воспаления с позитивным типом визуализации неоплазм, поскольку их общим признаком явилась гиперфиксация РФП в зоне интереса. Для этого изучались качественные и количественные признаки воспалительных и опухолевых процессов ОДА. Выявлены статистически значимые различия между данными процессами по четкости контуров участка гиперфиксации маркера в раннюю фазу исследования (p=0,01), структуре участка гиперфиксации 199Tl-хлорида (p=0,006) и его геометрической форме (p=0,003). По четкости контуров участков гиперфиксации индикатора в раннюю фазу исследования воспалительные процессы статистически значимо не отличались от первичных и рецидивных опухолей (p=0,16), а по структуре участка накопления РФП и его геометрической форме – от метастатических (p=0,41 и p=0,12 соответственно). С помощью ROC-анализа установлено, что полуколичественными дифференциальными критериями опухолевых процессов ОДА явились: 1) отсутствие выраженного снижения аккумуляции РФП в зоне интереса и 2) отсутствие выраженного снижения четкости его контуров в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней. Результаты использования качественных и полуколичественных сцинтиграфических признаков для дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов ОДА представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Результаты использования качественных и полуколичественных сцинтиграфических признаков для дифференцирования воспалительных процессов от опухолей опорно-двигательного аппарата

Качественный признак (диагностика воспаления)

Количество результатов

Диагностическая точность

ИП

ИО

ЛП

ЛО

Ч, %

С, %

ППУ, %

ОПУ, %

Т, %

Наличие нечеткости контуров участка гиперфиксации маркера в раннюю фазу исследования

29

27

17

14

67,4

61,4

63,0

65,9

64,4

Однородность структуры участка гиперфиксации РФП

40

14

30

3

93,0

31,8

57,1

82,4

62,1

Правильная геометрическая форма участка гиперфиксации РФП

31

27

17

12

72,1

61,4

64,6

69,2

66,7

Выраженное снижение аккумуляции РФП

27

36

8

10

73,0

81,8

77,1

78,3

77,8

Выраженное снижение четкости контуров участка РФП

25

38

6

12

67,6

86,4

80,6

76,0

77,8

Примечение: ИП – истинно положительный, ИО – истинно отрицательный, ЛП – ложноположительный, ЛО – ложноотрицательный

Таблица 6

Результаты использования качественных и полуколичественных сцинтиграфических признаков для дифференцирования опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата от воспаления

Качественный признак (диагностика опухолей)

Количество результатов

Диагностическая точность

ИП

ИО

ЛП

ЛО

Ч, %

С, %

ППУ, %

ОПУ, %

Т, %

Наличие четкости контуров участка гиперфиксации маркера в раннюю фазу исследования

27

29

14

17

61,4

67,4

65,9

63,0

64,4

Неоднородность структуры участка гиперфиксации РФП

14

40

3

30

31,8

93,0

82,4

57,1

62,1

Неправильная геометрическая форма участка гиперфиксации РФП

27

31

12

17

61,4

72,1

69,2

64,6

66,7

Отсутствие выраженного снижения аккумуляции РФП

36

27

10

8

81,8

73,0

78,3

77,1

77,8

Отсутствие выраженного снижения четкости контуров участка РФП

38

25

12

6

86,4

67,6

76,0

80,6

77,8

Примечение: ИП – истинно положительный, ИО – истинно отрицательный, ЛП – ложноположительный, ЛО – ложноотрицательный

Дифференцирование воспалительных и опухолевых процессов по данным сцинтиграфическим признакам более эффективно, если неоплазмы представлены первичными и рецидивными новообразованиями, а также их продолженным ростом.

Установлено, что воспалительные процессы ОДА по величинам ER и DR не отличались от неоплазм (p=0,31 для ER, p=0,59 для DR), в том числе представленных первичными опухолями и их продолженным ростом (p=0,81 для ER, p=0,23 для DR), а также метастазами (p=0,16 для ER, p=0,81 для DR). Выявлено статистически значимое отличие воспалительных процессов от новообразований по величине RI при сравнении воспаления как со всеми неоплазмами (p<0,001), так с первичными и рецидивными опухолями (p=0,001) и метастазами (p<0,001). Вторичные опухолевые процессы ОДА по величине RI статистически значимо не отличались от первичных и рецидивных (p=0,48). С помощью ROC-анализа установлена граница воспалительных и опухолевых процессов ОДА по величине RI=0,823 (AUC=0,759, p<0,0001 по сравнению с Area=0,5). Дифференцируя данные патологические процессы по величине RI=0,823, получено 34 ИП, 29 ИО, 8ЛП и 15 ЛО результатов (Ч, С, ППУ, ОПУ и Т диагностики новообразований составили 69,4%, 78,4%, 81,0%, 65,9% и 73,3% соответственно). Наличие статистически значимых сильных обратных корреляционных связей между RI и ER в подгруппах воспалительных процессов (r=-0,84, p<0,001) и новообразований (r=-0,73, p<0,001) позволило провести дифференциальную границу между ними по формуле RI=0,055(ER)+0,892. Предложено дифференцировать данные процессы по относительному индексу ретенции RI(relative)=RI+0,055(ER) при оптимальной границе RI(relative)=0,982 (AUC=0,846, p<0,0001 по сравнению с Area=0,5). Методом сравнения ROC-кривых доказано, что методика дифференцирования неспецифических воспалительных и опухолевых процессов по величине RI(relative) статистически значимо (p=0,02) лучше, чем при использовании постоянного независимого RI (рис. 14).

Рис. 14. Сравнение ROC-кривых, полученных при использовании в качестве дифференциальных границ воспалительных и опухолевых процессов относительного индекса ретенции RI(relative)=RI+0,055(ER) при наилучшем пороговом значении RI(relative)=0,982 и постоянного индекса ретенции RI=0,823 со статистически значимым различием между площадями под ROC-кривыми AUC (p=0,02).

По величине RI(relative) вторичные новообразования ОДА статистически значимо не отличались от первичных или рецидивных (p=0,98).

Используя для дифференцирования неспецифических воспалительных процессов и опухолей относительный индекс ретенции RI(relative)=RI+0,055(ER) при граничном значении RI(relative)=0,982, получено 36 ИП, 33 ИО, 4ЛП и 13 ЛО результатов (Ч, С, ППУ, ОПУ и Т диагностики новообразований составили 73,5%, 89,2%, 90,0%, 71,7% и 82,0% соответственно). Точность дифференцирования данных процессов по величине RI(relative) на 8,7% больше, чем с помощью RI.

Наиболее эффективными дифференциально-диагностическими критериями воспалительных процессов явились:

        1. Диффузный тип визуализации
        2. RI(relative)<0,982, где RI(relative)=RI+0,055(ER), но RI(relative)>0,992, где RI(relative)=RI+0,146(ER)

Дифференциально-диагностическими критериями опухолевых процессов явились:

  1. Негативный и смешанный типы визуализации
  2. RI(relative)>0,982, где RI(relative)=RI+0,055(ER)

Используя данные критерии, в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата получено 34 ИП, 61 ИО, 13 ЛП и 6 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 87,9%, 78,6%, 81,0%, 86,0% и 83,3% соответственно.

ИП результаты (n=34) наблюдались при гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне поражения и были представлены ВП, локализованными в костях и/или мягких тканях.

ИО результаты (n=61) установлены в случаях отсутствия (n=11) или наличия (n=50) накопления 199Tl-хлорида в области поражения. Первое наблюдалось у пациентов с доказанным отсутствием воспаления (n=7) или новообразований (n=4) в пределах зоны интереса, второе – в случаях правильно распознанных по предложенным сцинтиграфическим критериям опухолей ОДА (n=44), отеков мягких тканей, не связанного с воспалением (n=4), свежих репаративных изменений (n=1) и фибролипоматоза мягких тканей ягодичной области (n=1).

ЛП результаты (n=13) наблюдались у пациентов с гиперфиксацией 199Tl-хлорида во всех случаях. В одном из них (7,7%) она имело место в области отека периартикулярных мягких тканей коленного сустава, не связанного с воспалением, в остальных (n=12, 92,3%) – в опухолевых очагах, которые по сцинтиграфическим критериям не удалось дифференцировать от воспалительных процессов.

ЛО результаты (n=6) зарегистрированы у пациентов с отсутствием (n=3) или наличием (n=3) патологической аккумуляции 199Tl-хлорида в области исследования. Гиперфиксация РФП отсутствовала у больных хроническим остеомиелитом лопатки (n=1), бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава (n=1) и большеберцовой кости (n=1). Наличие включения индикатора в патологический очаг наблюдалось у больных хроническим остеомиелитом (кортикалитом) бедренной кости (n=1), хроническим остеомиелитом бедренной кости после радикального удаления гигантоклеточной опухоли (n=1) и артритом тазобедренного сустава в рамках ювенильного хронического артрита.

В диагностике ОП ОДА получено 44 ИП, 51 ИО, 7 ЛП и 12 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 78,6%, 87,9%, 86,3%, 81,0%, и 83,3% соответственно.

ИП результаты (n=44) наблюдались у пациентов с первичными или рецидивными новообразованиями, а также их продолженным ростом (n=24) и метастазами (n=20). Среди первой категории неоплазм 14 из них распознаны по позитивному типу визуализации, 6 – по негативному, 4 – по смешанному. Из числа метастазов 19 визуализировались по позитивному типу, один – по смешанному.

ИО результаты (n=51) получены у пациентов с отсутствием (n=11) или наличием (n=40) гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса. Ее отсутствие наблюдалось у больных без новообразований (n=4) или воспалительных процессов (n=7). Остальные случаи ИО результатов диагностики опухолей, в которых зарегистрирована аккумуляция 199Tl-хлорида, представлены правильно распознанными по сцинтиграфическим признакам воспалительными процессами (n=34) и состояниями, не связанными с воспалением – отеком мягких тканей (n=5) и свежими репаративными изменениями (n=1).

ЛП результаты наблюдались в 7 случаях, из которых во всех (100,0%) имела место гиперфиксация 199Tl-хлорида в зоне интереса. В одном (14,3%) из них причиной депонирования РФП явился фибролипоматоз мягких тканей ягодичной области, симулирующий новообразование. В остальных 6 (85,7%) случаях причиной ЛП результатов явились воспалительные процессы, которые по количественным сцинтиграфическим критериям соответствовали неоплазмам.

ЛО результаты получены у 12 пациентов с новообразованиями ОДА. В одном (8,3%) случае у пациентки со злокачественной гемангиоперицитомой причиной ЛО результата явилось недостаточно выраженное депонирование 199Tl-хлорида в зоне интереса, которое на фоне физиологического накопления РФП в окружающих мягких тканях не приводило к визуальному выявлению участка гиперфиксации маркера. В остальных 11 (91,7%) случаях накопление индикатора в зоне интереса определялось, но по сцинтиграфическим дифференциальным критериям не укладывалось в рамки неопластического процесса. Из них в 5 случаях (45,5%) новообразования представляли собой первичные неоплазмы злокачественной (n=4) и доброкачественной природы (n=1). Злокачественными опухолями явились озлокачествленная гигантоклеточная опухоль G1 плечевой кости, десмоид G1 мягких тканей ягодичной области, примитивная нейроэктодермальная опухоль G4 малоберцовой кости и веретеноклеточная саркома G2 мягких тканей предплечья, единственным доброкачественным новообразованием – гигантоклеточная опухоль промежуточной и клиновидной костей стопы. В 6 (54,5%) случаях ЛО результаты получены в диагностике метастазов озлокачествленной аденомы паращитовидной железы в кости периферического скелета (n=3), рака легкого в тело грудного позвонка (n=1), рака предстательной железы в бедренную кость (n=1) и рака фибросаркомы G2 в крестец (n=1). Встречаемость ЛО среди первичных или рецидивных и метастатических новообразований по частоте статистически значимо не различались (p=1,00), несмотря на указания в литературе на фармакокинетическое сходство метастазов с воспалением (Koyama M., 1995).

Без учета негативного и смешанного типов визуализации опухолевых процессов ОДА Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 63,4%, 87,9%, 83,7%, 71,8%, и 76,3% соответственно. Данные показатели диагностической эффективности хуже, чем полученные с учетов различных типов визуализации опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата (p=0,25).

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике воспалительных процессов органов грудной клетки

Воспалительные процессы органов грудной клетки визуализировались в 8/10 наблюдений (80,0%). Участки гиперфиксации РФП в зоне интереса чаще имели нечеткие контуры (n=6), однородную структуру (n=7) и неправильную форму (n=6). Интенсивность накопления индикатора в зоне интереса и четкость контуров участков гиперфиксации 199Tl-хлорида в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще значительно снижалась (n=6 и n=4 соответственно). Количественные сцинтиграфические показатели составили: ER=1,69±0,23, DR=1,32±0,13, RI=0,78±0,08. ER статистически значимо (p=0,02) превышал DR. ER и RI имели тенденцию к обратной корреляционной связи (r=-0,64, p=0,11). ER, DR и RI статистически значимо не связаны с количеством лейкоцитов в периферической крови и СОЭ (p>0,05). У пациентов с отсутствием воспалительных процессов ОГК гиперфиксации 199Tl-хлорида не зарегистрировано. В неспецифической диагностике воспалительных процессов органов грудной клетки получено 8 ИП, 2 ИО, 0 ЛП и 2 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 80,0%, 100,0%, 100,0%, 50,0% и 83,3% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике опухолевых процессов органов грудной клетки

Опухолевые процессы органов грудной клетки визуализированы в 19 из 25 случаев (76,0%) по наличию повышенного накопления РФП в зоне интереса. Очаги гиперфиксации 199Tl-хлорида чаще имели нечеткие контуры (n=13, 68,4%), однородную структуру (n=16, 84,2%) и неправильную форму (n=10, 52,6%). Интенсивность гиперфиксации индикатора в зоне интереса в отсроченную фазу сцинтиграфии по сравнению с ранней чаще незначительно (n=8, 42,1%) или значительно (n=5, 26,3%) возрастала. Четкость контуров участка патологического накопления РФП в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще не изменялась (n=6, 31,6%), значительно (n=6, 31,6%) или незначительно (n=4, 21,1%) возрастала. Количественные сцинтиграфические показатели составили: ER=1,32±0,26, DR=1,44±0,22, RI=1,10±0,12. ER статистически значимо был ниже DR (p=0,008). Это хорошо согласуется с работой Yu Y.H. et al. (Yu Y.H. et al., 2008), сообщающих о ER<DR при исследовании опухолевых процессов легких вследствие большего «вымывания» 201Tl-хлорида из новообразований по сравнению с окружающей легочной тканью. ER и RI статистически значимо корреляционно не связаны (r=-0,31, p=0,21). Статистически значимых связей между ER, DR и RI с лабораторными данными не выявлено (p>0,05). У пациентов с отсутствием неоплазм гиперфиксация 199Tl-хлорида отсутствовала во всех случаях (n=12). В неспецифической диагностике новообразований органов грудной клетки с помощью сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом получено 19 ИП, 12 ИО, 0 ЛП и 6 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 76,0%, 100,0%, 100,0%, 66,7% и 83,8% соответственно. Меньшая чувствительность методики по сравнению с индикацией новообразований ОДА связана с более глубоким расположением опухолевых очагов в ОГК, которые не всегда могли быть выявлены с помощью планарной сцинтиграфии, а также их малыми размерами.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов органов грудной клетки

Основным признаком воспалительных и опухолевых процессов органов грудной клетки явилась гиперфиксация 199Tl-хлорида в зоне интереса и не могла быть использована для их дифференцирования. Поэтому сравнивались другие качественные и полуколичественные признаки данных патологических процессов. По качественным признакам они не различались (p>0,05). Снижение интенсивности гиперфиксации РФП и уменьшение четкости контуров участка повышенного накопления индикатора в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней наблюдались статистически значимо чаще при воспалительных процессах относительно опухолевых (p<0,001 и p<0,001 соответственно). Отсутствие выраженного снижения интенсивности гиперфиксации РФП в зоне интереса – высокоточный признак новообразований ОГК (19 ИП, 6 ИО, 1 ЛП и 0 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 100,0%, 85,7%, 95,0%, 100,0% и 96,2% соответственно). Другой дифференциальный полуколичественный признак – отсутствие снижения четкости контуров участка гиперфиксации РФП в зоне интереса в отсроченную фазу исследования относительно ранней (16 ИП, 6 ИО, 1 ЛП и 3 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 84,2%, 85,7%, 94,1%, 66,7% и 84,6% соответственно).

Установлено, что по величинам ER и RI у пациентов с воспалительными и опухолевыми процессами ОГК статистически значимо различались (p=0,006 и p<0,001 соответственно), в отличие от DR (p=0,32). Однако значение ER не могло быть положено в основу дифференциальной диагностики, так как его бльшая величина в подгруппе с воспалительными процессами ОГК могла быть объяснена высокой активностью воспаления. С помощью ROC-анализа установлено наилучшее значение RI для дифференцирования новообразований с воспалительными процессами ОГК – RI=0,902 (AUC=0,992, p<0,0001 по сравнению с Area=0,5) (18 ИП, 7 ИО, 0 ЛП и 1 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 94,7%, 100,0%, 100,0%, 87,5% и 96,2% соответственно). Предложено дифференцировать опухолевые и воспалительные процессы ОГК по величине относительного индекса ретенции RI(relative)=1,025 при вычислении в каждом конкретном наблюдении RI(relative) по формуле RI(relative)=RI+0,092(ER) (AUC=1,000, p<0,0001 по сравнению с Area=0,5) (19 ИП, 7 ИО, 0 ЛП и 0 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 100,0%, 100,0%, 100,0%, 100,0% и 100,0% соответственно).

Наиболее эффективный дифференциально-диагностический критерий воспалительных процессов ОГК:

RI(relative)<1,025, где RI(relative)=RI+0,092(ER).

Дифференциально-диагностический критерий опухолевых процессов ОГК:

RI(relative)>1,025, где RI(relative)=RI+0,092(ER).

Всего в диагностике воспалительных процессов органов грудной клетки получено 7 ИП, 39 ИО, 0 ЛП и 2 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 77,8%, 100,0%, 100,0%, 95,1% и 95,8% соответственно.

ИП результаты получены у больных пневмониями (n=5) и абсцессами легкого (n=2).

ИО результаты наблюдались у пациентов с наличием (n=19) или отсутствием (n=20) гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса. Во всех случаях включения РФП в патологический очаг (n=19) его природе соответствовал правильно распознанное новообразование. Причинами отсутствия повышенного накопления индикатора в области исследуемого патологического процесса явились не визуализировавшиеся воспалительные (n=2) или опухолевые (n=6) процессы, а также состояния, не связанные с ними (n=12).

ЛП результатов не получено.

ЛО результаты наблюдались у пациентов с гнойными бронхитами (n=2), которые не привели к ожидаемому накоплению маркера в области интереса.

Всего в диагностике новообразований органов грудной клетки получено 19 ИП, 21 ИО, 0 ЛП и 8 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 70,4%, 100,0%, 100,0%, 72,4% и 83,3% соответственно.

ИП результаты (n=19) наблюдались у пациентов с гиперфиксацией 199Tl-хлорида в зоне интереса, которая правильно диагностировалась как имеющая опухолевое происхождение.

ИО результаты получены при наличии (n=7) и отсутствии (n=14) накопления РФП. Гиперфиксация индикатора во всех наблюдениях соответствовала правильно диагностированному воспалительному процессу. Отсутствие гиперфиксации маркера наблюдалось в случаях отвергнутых неоплазм (n=12) и не визуализировавшихся воспалительных процессов (n=2).

ЛП результатов не наблюдалось.

ЛО результаты (n=6) наблюдались при отсутствии гиперфиксации в области доказанных новообразований. Ими явились аденокарциномы легких (n=2), плоскоклеточный рак легкого (n=1), доброкачественная тимома (n=1) и гематогенные метастазы остеосаркомы G3 (n=1) и хондросаркомы G3 (n=1). Размеры опухоли в 3 случаях не превышали 2 см, еще в одном – 3 см.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике воспалительных процессов прочих органов

Воспалительные процессы прочих органов с помощью сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом выявлены в 10 из 12 случаев (83,3%) по наличию гиперфиксации в зоне интереса. Контуры участка патологической аккумуляции индикатора чаще были четкими (n=6, 60,0%), структура – однородной (n=6, 60,0%), геометрическая форма – правильной (n=6, 60,0%). Интенсивность гиперфиксации РФП в зоне интереса в отсроченную фазу сцинтиграфии относительно ранней чаще значительно (n=4, 40,0%) или незначительно (n=4, 40,0%) снижалось. Четкость контуров участков гиперфиксации 199Tl-хлорида в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще всего не изменялась (n=6, 60,0%), реже – значительно (n=2, 20,0%) или несущественно (n=2, 20,0%) уменьшалась. Количественные сцинтиграфические показатели составили: ER=2,36±0,86, DR=1,79±0,43, RI=0,80±0,14. ER статистически значимо (p=0,005) превышал DR. ER и RI имели тенденцию к обратной корреляционной связи (r=-0,58, p=0,08). ER сильно связан с количеством лейкоцитов в периферической крови (r=0,89, p=0,02). В диагностике воспалительных процессов прочих органов получено 10 ИП, 0 ИО, 0 ЛП и 2 ЛО результатов, Ч составила 83,3%, остальные показатели диагностической эффективности в виду отсутствия ИО и ЛП результатов не оценены.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике опухолевых процессов прочих органов

Опухолевые процессы прочих органов визуализированы в 6 случаях из 8 (75,0%) по наличию участков гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса. Их контуры в раннюю фазу исследования расценены как четкие (n=3, 50,0%), структура – однородная (n=5, 83,3%), а геометрическая форма – правильная (n=3, 50,0%). Интенсивность включения индикатора в новообразование в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще незначительно уменьшалась (n=2, 33,3%) или незначительно возрастала (n=2, 33,3%). Четкость контуров участка гиперфиксации РФП в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще незначительно уменьшалась (n=2, 33,3%) или существенно не изменялась (n=2, 33,3%). Количественно результаты сцинтиграфии характеризовались: ER=1,59±0,34, DR=1,73±0,35, RI=1,10±0,14. ER статистически значимо не отличался от DR (p=0,17). Связей между ER и RI не выявлено (r=-0,17, p=0,74). ER, DR и RI статистически значимо не связаны с количеством лейкоцитов в периферической крови и СОЭ (p>0,05). При отсутствии опухоли в зоне интереса (n=10) гиперфиксация 199Tl-хлорида отсутствовала во всех случаях за исключением одного (n=1, 10,0%) – у пациента с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии (ЛП результат). В диагностике опухолевых процессов прочих органов получено 6 ИП, 9 ИО, 1 ЛП и 2 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 75,0%, 90,0%, 85,7%, 81,8% и 83,3% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов прочих органов

Поскольку основным качественным признаком и воспалительных, и опухолевых процессов прочих органов явилась гиперфиксация 199Tl-хлорида в зоне интереса, их дифференцирование на основании этого было невозможным. По качественным и полуколичественным признакам они также не различались (p>0,05). Установлены статистически значимые различия данных патологических процессов по величинам ER (p=0,04) и RI (p=0,002). Отличие по величине ER не могло быть положено в основу дифференциальной диагностики, поскольку на значение ER сильно влиял выбор референтной зоны, которой у пациентов с воспалительными процессами органов малого таза явились мягкие ткани бедра. Установлено, что наилучшей дифференциальной границей данных процессов является RI=0,983 (AUC=0,950, p<0,0001 по сравнению с Area=0,5). Использование RI(relative) ввиду недостоверности связи RI и ER представлялось статистически не обоснованным. Наиболее эффективным дифференциально-диагностическим критерием воспалительных процессов прочих локализаций явился RI<0,983, а опухолевых – RI>0,983 (5 ИП, 10 ИО, 0 ЛП и 1 ЛО результатов индикации неоплазм, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т критерия составили 83,3%, 100,0%, 100,0%, 90,9% и 93,8% соответственно).

Всего в диагностике воспалительных процессов прочих органов получено 10 ИП, 16 ИО, 2 ЛП и 2 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 83,3%, 88,9%, 83,3%, 88,9% и 86,7% соответственно.

ИП результаты получены в 10 случаях и были представлены воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин, которые успешно дифференцированы с новообразованиями.

ИО результаты получены в случаях гиперфиксации 199Tl-хлорида в зоне интереса (n=5) и при ее отсутствии (n=14). Повышенная аккумуляция РФП наблюдалась у пациентки с менингиомой (n=1) и больных с опухолевыми процессами органов малого таза (n=4). Патологическое накопление индикатора отсутствовало у пациентов без новообразований (n=9) и в тех случаях, когда их наличие сцинтиграфически диагностировать не удалось (n=2).

ЛП результаты (n=2) получены у пациентов с гиперфиксацией РФП в зоне интереса. У одной пациентки новообразование по предложенному критерию дифференцировать с воспалением не удалось. В другом случае причиной ЛП результата стал ишемический инсульт.

ЛО результаты получены при отсутствии патологического накопления индикатора и наблюдались у пациентов с рассеянным энцефаломиелитом (n=1) и поперечным миелитом спинного мозга (n=1).

Всего в диагностике опухолевых процессов прочих органов получено 5 ИП, 22 ИО, 0 ЛП и 3 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 62,5%, 100,0%, 100,0%, 88,0% и 90,0% соответственно.

ИП результаты получены у пациентов с новообразованиями органов малого таза (n=4) и головного мозга (n=1) по наличию гиперфиксации РФП в зоне интереса, которая с помощью используемого количественного критерия правильно идентифицирована как следствие неоплазм.

ИО результаты наблюдались при наличии накопления 199Tl-хлорида в зоне интереса (n=11) и при его отсутствии (n=11). Гиперфиксация индикатора имела место у больного ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии (n=1) и пациентов с воспалительными процессами органов малого таза (n=10), которые по предложенному критерию корректно дифференцированы с неоплазмами. Включения РФП в патологический очаг не наблюдалось в случаях неоплазм головного мозга (n=2) и при их отсутствии в пределах органов малого таза (n=4), головного (n=3) и спинного (n=2) мозга.

ЛП результатов не наблюдалось.

ЛО результаты получены в случаях патологического накопления РФП в зоне интереса (n=1) и при его отсутствии (n=2). В первом из них менингиому ольфакторной области по предложенному количественную критерию не удалось дифференцировать с воспалительным процессом. В остальных наблюдениях гиперфиксация РФП отсутствовала в области анапластической олигодендроглиомы (n=1) и менингиомы размерами 10 мм в области намета мозжечка (n=1).

Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в диагностике воспалительных процессов

Воспалительные процессы в группе сравнения локализовались только в пределах опорно-двигательного аппарата. Они визуализировались в 42 из 44 случаев (42/44, 95,5%, 99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 38/4) по наличию гиперфиксации РФП в зоне интереса. По аналогии с результатами сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом выделялись очаговый и диффузный типы их визуализации. Очаговый тип представлял собой ограниченный от интактных тканей участок гиперфиксации индикатора с четкими или нечеткими контурами, встречаясь во всех случаях по данным сцинтиграфии с 67Ga-цитратом (4/4, 100,0%) и в 36 из 38 – с 99mTc-МИБИ (36/38, 94,7%). Диффузный тип, встречаясь только при использовании в качестве индикатора 99mTc-МИБИ, имел вид участка гиперфиксации РФП без какого-либо отграничения от интактных тканей и встречался только при воспалении мягких тканей (2/38, 5,3%). При наличии гиперфиксации 99mTc-МИБИ в зоне интереса (n=38) ее участки в раннюю фазу исследования чаще имели нечеткие контуры (n=20, 52,6%), однородную структуру (n=29, 76,3%) и неправильную форму (n=20, 52,6%). Интенсивность гиперфиксации 99mTc-МИБИ в отсроченную фазу относительно ранней чаще значительно (n=18, 56,3%) или незначительно (n=8, 25,0%) снижалась. Значительного повышения степени патологической аккумуляции РФП в динамике не определялось. Четкость контуров участка гиперфиксации 99mTc-МИБИ в отсроченную фазу по сравнению с ранней чаще значительно (n=17, 53,1%) или незначительно (n=7, 21,9%) снижалась. При использовании 67Ga-цитрата четкость контуров очагов его гиперфиксации в раннюю фазу исследования определялась во всех случаях (n=4, 100,0%), сочетаясь с однородной структурой (n=3, 75,0%) и правильной геометрической формой (n=2, 50,0%). Интенсивность гиперфиксации 67Ga-цитрата в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней незначительно возрастала (n=2, 50,0%) или незначительно снижалась (n=2, 50,0%), четкость контуров очагов чаще незначительно возрастала (n=2, 50,0%). Количественно результаты сцинтиграфии характеризовались: ERMIBI=2,20±1,37, DRMIBI=1,68±0,67, RIMIBI=0,81±0,18; ERGa=4,21±2,55, DRGa=4,47±2,85, RIGa=1,12±0,03. Различия между ERMIBI и DRMIBI оказались статистически значимыми (p<0,001). Имелась тенденция к превышению DRGa над ERGa (p=0,07). Выявлена обратная корреляционная связь RIMIBI и ERMIBI средней силы (r=-0,51, p=0,002). DRMIBI и количество лейкоцитов в периферической крови связаны слабой положительной корреляционной связью (r=0,47, p=0,03). У пациентов без воспалительных процессов ОДА гиперфиксация 99mTc-МИБИ определялась в случаях свежих репаративных изменений (n=2). Гиперфиксация 67Ga-цитрата при отсутствии воспалительных процессов наблюдалась после корригирующей остеотомии (n=1). Свежие репаративные изменения было возможно отличить от истинного воспаления по RIMIBI<0,40 (площадь под ROC-кривой AUC=1,000). В неспецифической диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата при проведении сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ с учетом дифференцирования воспаления от репаративных изменений получено 38 ИП, 4 ИО, 0 ЛП, 2 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 95,0%, 100,0%, 100,0%, 66,7% и 95,5% соответственно. В неспецифической диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата при использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом получено 4 ИП, 3 ИО, 0 ЛП, 0 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 100,0%.

Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в диагностике опухолевых процессов

Опухолевые процессы различных локализаций визуализированы в 34 из 37 случаев (91,9%) при использовании сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ, и в 6 из 7 случаев (85,7%) – с 67Ga-цитратом. Чаще всего участки гиперфиксации РФП имели четкие контуры (99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 63,3%/66,7%), однородную структуру (99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 70,0%/83,3%), неправильную геометрическую форму (99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 70,0%/66,7%). Интенсивность аккумуляции индикаторов в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще значительно или незначительно снижалась (99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 66,7%/66,7%), а четкость контуров участков повышенного накопления маркеров чаще не изменялась (99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 36,7%/50,0%) или существенно снижалась (99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 36,7%/33,3%). Количественные сцинтиграфические показатели составили: ERMIBI=2,14±1,34, DRMIBI=1,64±0,62, RIMIBI=0,85±0,19; ERGa=2,05±0,98, DRGa=2,06±1,07, RIGa=0,99±0,15. ERMIBI статистически значимо превышал DRMIBI (p<0,001), ERGa и DRGa статистически значимо не различались (p=0,92). Установлена обратная корреляционная связь RIMIBI и ERMIBI средней силы (r=-0,61, p<0,001). RIGa и ERGa статистически значимо корреляционно не связаны (r=0,37, p=0,47). ERMIBI, DRMIBI и RIMIBI статистически значимо не связаны с количеством лейкоцитов в периферической крови и СОЭ (p>0,05). Небольшое количество наблюдений не позволило проанализировать взаимосвязи количественных показателей сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и лабораторных данных. При проведении сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ на основании его патологической гиперфиксации, а также типов визуализации опухолевых процессов ОДА в неспецифической диагностике новообразований получено 34 ИП, 10 ИО, 1 ЛП и 3 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 91,9%, 90,9%, 97,1%, 76,9% и 91,7% соответственно. В неспецифической диагностике неоплазм с помощью сцинтиграфии с 67Ga-цитратом по наличию его патологического накопления в зоне интереса получено 6 ИП, 7 ИО, 2 ЛП и 1 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 85,7%, 77,8%, 75,0%, 87,5% и 81,3% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов

По наличию гиперфиксации РФП дифференцировать воспалительные и опухолевые процессы не представлялось возможным. Их качественные, полуколичественные и количественные признаки также статистически значимо не различались (p>0,05). Попытка дифференцировать данные патологические процессы с помощью RIMIBI (по аналогии с RI) по лучшему граничному значению RIMIBI=0,882 оказалась безуспешной (AUC=0,597, p>0,05 по сравнению с Area=0,5). На основании корреляционных связей между RIMIBI и ERMIBI в подгруппах пациентов с воспалительными процессами (r=-0,51, p=0,002) и новообразованиями (r=-0,61, p<0,001) данные патологически процессы дифференцировались по величине RIMIBI(relative)= RIMIBI+0,089(ERMIBI) при наилучшем граничном ее значении RIMIBI(relative)=1,002 (AUC=0,605, p>0,05 по сравнению с Area=0,5). Метод сравнения ROC-кривых не доказал преимущество использования RIMIBI(relative) по сравнению с RIMIBI (p=0,86).

Наилучший дифференциально-диагностический критерий воспалительных процессов:

RIMIBI(relative)<1,002, где RIMIBI(relative)=RIMIBI+0,089(ERMIBI).

Наилучший дифференциально-диагностический критерий опухолевых процессов:

RIMIBI(relative)>1,002, где RIMIBI(relative)=RIMIBI+0,089(ERMIBI).

Используя данный критерий для дифференцирования воспалительных и опухолевых процессов, в диагностике воспаления с помощью сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ получено 32 ИП, 32 ИО, 19 ЛП и 9 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 78,0%, 62,7%, 62,7%, 78,0% и 69,6% соответственно. В диагностике новообразований получено 15 ИП, 48 ИО, 7 ЛП и 22 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 40,5%, 87,3%, 68,2%, 68,6% и 68,5%.

Выявлено, что по качественным сцинтиграфическим признакам при использовании 67Ga-цитрата воспалительные и опухолевые процессы статистически значимо не различались (p>0,05). Снижение интенсивности аккумуляции маркера в очагах патологических процессов и более выраженное снижение четкости их контуров в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще наблюдалось в неоплазмах (p=0,10 и p=0,15). Данные полуколичественные сцинтиграфические признаки оказались специфичными, но низкочувствительными для опухолевых процессов (специфичность 100,0%, AUC=0,778 и 83,3%, AUC=0,722 соответственно при точности обоих признаков 66,7%). ERGa, DRGa и RIGa у пациентов с воспалительными и опухолевыми процессами статистически значимо не различались (p=0,69, p=0,34 и p=0,52 соответственно). Наиболее точным дифференциальным критерием воспалительных процессов при использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом явилось:

Отсутствие выраженного снижения гиперфиксации РФП в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней.

Наилучшим дифференциальным критерием опухолевых процессов явился:

Выраженное снижение гиперфиксации РФП в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней.

В диагностике ВП с помощью 67Ga-цитрата получено 6 ИП, 13 ИО, 4 ЛП и 0 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 100,0%, 76,5%, 60,0%, 100,0% и 82,6% соответственно. В диагностике новообразований с помощью сцинтиграфии с 67Ga-цитратом получено 2 ИП, 15 ИО, 1 ЛП и 5 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 28,6%, 93,8%, 66,7%, 75,0% и 73,9% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в диагностике опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата

Опухолевые процессы опорно-двигательного аппарата визуализированы в 22/23 случаях (95,7%, 99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 20/2). По наличию типичной гиперфиксации 99mTc-МИБИ в области интереса диагностированы 16 неоплазм из 20 (16/20, 80,0%), 67Ga-цитрата – 2 из 2 (100,0%) В остальных 4 случаях новообразования аккумулировали 99mTc-МИБИ нетипично, в связи с чем выделялось 3 типа их визуализации (позитивный, негативный и смешанный), соответствующие аналогичным типам при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом. Позитивный тип (16/20, 80,0%) в виде участка гиперфиксации 99mTc-МИБИ встречался, не имея специфики, при различных гистологических вариантах хорошо васкуляризированных новообразований. Негативный тип (2/20, 10,0%) представлял собой зону стойкой гипофиксации 99mTc-МИБИ, соответствующую новообразованию, на фоне физиологического накопления РФП в окружающих интактных тканях. Смешанный тип визуализации опухолевых процессов (2/20, 10,0%) заключался в чередовании участков гипер- и гипофиксации индикатора в зоне интереса. При наличии позитивного типа визуализации гиперфиксация 99mTc-МИБИ в зоне интереса имела вид очага с четкими контурами в раннюю фазу исследования (n=11, 68,8%), однородной структуры (n=11, 68,8%), неправильной формы (n=12, 75,0%). В отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней интенсивность гиперфиксации 99mTc-МИБИ в данном очаге чаще значительно снижалась (n=7, 43,8%) или оставалась без изменений (n=5, 31,3%). Четкость контуров очагов гиперфиксации индикатора в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней значительно снижалась (n=7, 43,8%) или оставалась без изменений (n=6, 37,5%). Очаги гиперфиксации 67Ga-цитрата имели четкие контуры (n=2), однородную структуру (n=1) и неправильную форму (n=2), интенсивность гиперфиксации маркера в отсроченную фазу по сравнению с ранней в них незначительно уменьшалась (n=1) или не изменялась (n=1) при отсутствии изменений четкости их контуров (n=2). Количественно результаты сцинтиграфии характеризовались: ERMIBI=2,54±1,64, DRMIBI=1,74±0,70, RIMIBI=0,78±0,18. ERMIBI статистически значимо (p<0,001) превышал DRMIBI. ERGa=3,29±0,32, DRGa=3,39±0,38, RIGa=1,03±0,01. Выявлена сильная обратная корреляционная связь между RIMIBI и ERMIBI (r=-0,76, p<0,001). Количественные показатели сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ не связаны с количеством лейкоцитов в периферической крови и СОЭ (p>0,05).

В неспецифической индикации опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата при помощи сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ с учетом различных типов визуализации неоплазм получено 20 ИП, 3 ИО, 0 ЛП, 1 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 95,2%, 100,0%, 100,0%, 75,0% и 95,8% соответственно. В неспецифической диагностике опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата при использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом получено 2 ИП результата.

Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата

В дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата с помощью сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ важными критериями явились типы их визуализации. Диффузный тип визуализации воспалительных процессов не встречался при новообразованиях (специфичность 100,0%). Негативный и смешанные типы визуализации неоплазм не наблюдались при воспалении (специфичность 100%). Очаговый тип воспалительных процессов схож с позитивным типом визуализации новообразований ОДА. При воспалении участки гиперфиксации 99mTc-МИБИ чаще имели правильную геометрическую форму (p=0,09). По четкости контуров, структуре, интенсивности патологической аккумуляции РФП и четкости контуров ее участков в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней изучаемые патологические процессы не различались (p=0,25, p=0,34, p=0,22 и p=0,32 соответственно). Однородность структуры участка гиперфиксации РФП 99mTc-МИБИ обладала относительно высокой специфичностью (81,6%) в диагностике новообразований при низкой чувствительности (38,9%). Геометрическая форма не могла быть использована для дифференцирования опухолевых и воспалительных процессов ОДА ввиду низкой эффективности (Ч, С и Т – 77,8%, 47,4% и 57,1% соответственно). ERMIBI, DRMIBI и RIMIBI при воспалении и неоплазмах ОДА статистически значимо не различались (p=0,87, p=0,70 и p=0,89 соответственно). Установлено отсутствие эффективности дифференцирования данных патологических процессов по величине наилучшего граничного значения RIMIBI=0,882 (AUC=0,488, p>0,05 по сравнению с Area=0,5).

На основании статистически значимых корреляционных связей между RIMIBI и ERMIBI в подгруппах пациентов с воспалением (r=-0,51, p=0,002) и новообразованиями (r=-0,76, p<0,001), данные патологические процессы дифференцировались по величине RIMIBI(relative)=RIMIBI+0,153(ERMIBI) при граничном ее значении RIMIBI(relative)=1,107 (коэффициенты формулы и граница найдены с помощью ROC-анализа; AUC=0,585, p>0,05 по сравнению с Area=0,5). Несмотря на статистически значимое различие воспалительных и опухолевых процессов ОДА по величине RIMIBI(relative) (p<0,001) и улучшение их дифференцирования с помощью RIMIBI(relative) по сравнению с RIMIBI, метод сравнения ROC-кривых не выявил превосходства первой методики (p=0,37). При дифференцировании новообразований от неспецифических воспалительных процессов по RIMIBI(relative)= RIMIBI+0,153(ERMIBI) и граничном значении RIMIBI(relative)=1,107, получено 14 ИП, 16 ИО, 16 ЛП и 4 ЛО результатов (Ч, С, ППУ, ОПУ и Т диагностики неоплазм составили 77,8%, 50,0%, 46,7%, 80,0% и 60,0% соответственно).

Наиболее эффективные дифференциально-диагностические критерии воспалительных процессов:

1.        Диффузный тип визуализации

2.        Однородность структуры участка гиперфиксации РФП в случае очагового типа визуализации при RIMIBI>0,40.

Дифференциально-диагностические критерии опухолевых процессов:

  1. Негативный и смешанный типы визуализации
  2. Неоднородность структуры участка гиперфиксации РФП в случае позитивного типа визуализации.

Состояния, не связанные с бактериальным воспалением, исключались по RIMIBI<0,40.

Используя данные критерии, в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата получено 31 ИП, 17 ИО, 11 ЛП и 9 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 77,5%, 60,7%, 73,8%, 65,4% и 70,6% соответственно.

В диагностике новообразований опорно-двигательного аппарата получено 9 ИП, 40 ИО, 7 ЛП и 12 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 42,9%, 85,1%, 56,3%, 76,9% и 72,1% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в диагностике опухолевых процессов органов грудной клетки

Опухолевые процессы органов грудной клетки визуализировались в 14/17 случаях (82,4%, 99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 11/3) и представляли собой участки гиперфиксации РФП с четкими контурами в раннюю фазу исследования (n=7), однородной структуры (n=11,) и правильной формы (n=7). Интенсивность гиперфиксации индикаторов в отсроченную фазу по сравнению с ранней чаще значительно (n=7) или незначительно (n=4) снижалась. Четкость контуров участка патологического накопления маркеров в отсроченную фазу исследования относительно ранней значительно снижалась (n=5), не изменялась (n=3) или значительно возрастала (n=3). Количественно сцинтиграфические данные характеризовались: ERMIBI=1,61±0,58, DRMIBI=1,44±0,51, RIMIBI=0,91±0,15; ERGa=1,36±0,02, DRGa=1,25±0,25, RIGa=0,92±0,19. ERMIBI превышал DRMIBI на уровне статистической значимости (p=0,05). Установлена тенденция к обратной корреляционной связи RIMIBI и ERMIBI средней силы (r=-0,54, p=0,08). Ни один сцинтиграфический показатель не был статистически значимо связан с количеством лейкоцитов в периферической крови и СОЭ. У пациентов без неоплазм ОГК накопление РФП в зоне интереса чаще отсутствовало (n=11). В 3 случаях имела место повышенная аккумуляция маркеров в области воспалительных процессов, представленных аутоиммунным воспалением у пациентки с системной склеродермией (n=2, 67Ga-цитрат) и у больной идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (n=1, 99mTc-МИБИ). В неспецифической индикации новообразований органов грудной клетки по наличию накопления РФП в зоне интереса для сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ получено 11 ИП, 6 ИО, 1 ЛП, 2 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 84,6%, 85,7%, 91,7%, 75,0% и 85,0% соответственно. В неспецифической диагностике опухолевых процессов органов грудной клетки при использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом получено 3 ИП, 5 ИО, 2 ЛП, 1 ЛО результатов, Ч, С, ППУ, ОПУ и Т составили 75,0%, 71,4%, 60,0%, 83,3% и 72,7% соответственно.

Результаты сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в диагностике опухолевых процессов прочих органов

Опухолевые процессы прочих органов визуализировались в 4/4 случаев (100,0%, 99mTc-МИБИ/67Ga-цитрат: 3/1) в виде участков гиперфиксации РФП с четкими контурами (n=3), неоднородной структуры (n=2) и неправильной формы (n=4). Интенсивность участков аккумуляции индикаторов и четкость их контуров в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней чаще всего не изменялась (n=3). Количественные сцинтиграфические показатели составили: ERMIBI=1,61±0,10, DRMIBI=1,73±0,39, RIMIBI=1,07±0,19; ERGa=1,61, DRGa=1,85, RIGa=1,15. В неспецифической диагностике новообразований прочих органов с помощью сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ получено 3 ИП, 1 ИО, 0 ЛП и 0 ЛО результатов, значения всех показателей диагностической эффективности составили 100,0%. В неспецифической диагностике неоплазм с помощью сцинтиграфии с 67Ga-цитратом получено 1 ИП, 2 ИО, 0 ЛП и 0 ЛО результатов, значения показателей диагностической эффективности – 100,0%.

Результаты сравнения неспецифической сцинтиграфической диагностики воспалительных процессов у пациентов основной группы и группы сравнения

Основным признаком воспалительных процессов явилось повышенное накопление 199Tl-хлорида, 99mTc-МИБИ или 67Ga-цитрата в зоне интереса. По качественным, полуколичественным и количественным сцинтиграфическим признакам при сравнении 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). Это может указывать на сходство механизмов аккумуляции 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ при воспалении. Существенные различия в визуализации воспалительных процессов определялись при сопоставлении 199Tl-хлорида и 67Ga-цитрата. Четкость контуров участков гиперфиксации 199Tl-хлорида в раннюю фазу исследования статистически значимо наблюдалась реже по сравнению с 67Ga-цитратом (p=0,004). Однако в исследовании Li N. et al. (Li N. et al., 2003) воспалительные очаги при визуализации их с помощью сцинтиграфии с 67Ga-цитратом имели нечеткие контуры. Это противоречие объяснимо различной локализацией воспаления в работе Li N. et al. (Li N. et al., 2003) и в настоящем исследовании. Снижение интенсивности накопления индикатора и четкости контуров участков его гиперфиксации при использовании 199Tl-хлорида наблюдалось чаще относительно 67Ga-цитрата (p<0,001 и p=0,003 соответственно). RI статистически значимо ниже RIGa (p<0,001). Это обусловлено различными механизмами аккумуляции данных РФП при воспалении (Ando A. et al., 1987). Сравнение показателей эффективности сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом не выявило статистически значимых преимуществ какой-либо из методик в неспецифической индикации воспалительных процессов (таблица 7).

Таблица 7

Результаты сравнения диагностической эффективности сцинтиграфии у пациентов с воспалительными процессами основной группы и группы сравнения

Показатель диагностической эффективности

Основная группа

По сравнению с группой сравнения (%)

p

По сравнению с 99mTc-МИБИ (%)

p

По сравнению с 67Ga-цитратом (%)

p

Чувствительность

ниже (-5,7)

0,48

ниже (-5,3)

0,48

ниже (-10,3)

1,00

Специфичность

ниже (-6,7)

1,00

ниже (-6,7)

1,00

ниже (-6,7)

1,00

ППУ

ниже (-1,6)

1,00

ниже (-1,6)

1,00

ниже (-1,6)

1,00

ОПУ

ниже (-11,1)

0,68

совпадает (0,0)

1,00

ниже (-33,3)

0,53

Точность

ниже (-5,7)

0,32

ниже (-5,1)

0,49

ниже (-9,6)

1,00

Примечение: % – выраженная в процентах разность показателей диагностической эффективности, ППУ – положительный предсказательный уровень, ОПУ – отрицательный предсказательный уровень

Результаты сравнения неспецифической сцинтиграфической диагностики опухолевых процессов у пациентов основной группы и группы сравнения

Основным сцинтиграфическим признаком опухолевых процессов в основной группе и группе сравнения явилась гиперфиксация РФП в зоне интереса. Часть новообразований ОДА выявлена по негативному и смешанному типам их визуализации. По качественным сцинтиграфическим признакам основная группа и группа сравнения не различались (p>0,05). В группе сравнения чаще наблюдалось снижение интенсивности гиперфиксации 99mTc-МИБИ и четкости контуров участков его накопления в отсроченную фазу исследования относительно ранней (p<0,001 и p=0,02 соответственно). При использовании 67Ga-цитрата имелась тенденция к снижению интенсивности его аккумуляции в динамике (p=0,06). Величины DR и RI статистически значимо превышали DRMIBI (p=0,046) и RIMIBI (p=0,008) соответственно. Это обусловлено депонированием 199Tl/201Tl-хлорида внутри опухолевых клеток (Ando A. et al., 1988; Sehweil A. et al., 1989; Turoglu H. et al., 1998) и активной элиминацией 99mTc-МИБИ из некоторых неоплазм благодаря высокой концентрации Р-гликопротеина (Ballinger J. et al., 1995). Диагностическая эффективность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом статистически значимо не различалась (p>0,05). Исключение составил более высокий ОПУ при использовании 199Tl-хлорида по сравнению с 67Ga-цитратом (p=0,04) (таблица 8).

Таблица 8

Результаты сравнения диагностической эффективности сцинтиграфии у пациентов с опухолевыми процессами основной группы и группы сравнения

Показатель диагностической эффективности

Основная группа

По сравнению с группой сравнения (%)

p

По сравнению с 99mTc-МИБИ (%)

p

По сравнению с 67Ga-цитратом (%)

p

Чувствительность

ниже (-1,0)

1,00

ниже (-2,0)

1,00

выше (+4,2)

0,55

Специфичность

выше (+7,6)

0,64

выше (+1,7)

1,00

выше (+14,8)

0,26

ППУ

выше (+4,5)

0,34

выше (+0,5)

1,00

выше (+22,6)

0,04

ОПУ

ниже (-7,4)

0,75

ниже (-3,4)

1,00

ниже (-14,0)

0,65

Точность

выше (+1,5)

0,80

ниже (-1,1)

1,00

выше (+9,3)

0,38

Примечение: % – выраженная в процентах разность показателей диагностической эффективности, ППУ – положительный предсказательный уровень, ОПУ – отрицательный предсказательный уровень

Результаты сравнения сцинтиграфической дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных и опухолевых процессов у пациентов основной группы и группы сравнения

Установлено, что сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом статистически значимо (p=0,002) точнее в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов, преимущественно за счет более высокой специфичности (p<0,001) (таблица 9).

Таблица 9

Результаты сравнения сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом,  99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в дифференцировании воспалительных процессов с опухолевыми

Показатель диагностической эффективности

Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом

Сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ

Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом

Величина различия (по сравнению с 99mTc-МИБИ), %

Величина различия (по сравнению с 67Ga-цитратом), %

Статистическая значимость различия (по сравнению с 99mTc-МИБИ), p

Статистическая значимость различия (по сравнению с 67Ga-цитратом), p

Статистическая значимость различия по сравнению с группой сравнения, p

Чувствительность, %

83,6

78,0

100,0

+5,6

-16,4

0,61

0,58

0,80

Специфичность, %

88,5

62,7

76,5

+25,8

+12,0

<0,001

0,24

<0,001

ППУ, %

77,3

62,7

60,0

+14,6

+17,3

0,10

0,26

0,08

ОПУ, %

92,1

78,0

100,0

+14,1

-7,9

0,02

0,60

0,11

Точность, %

87,0

69,6

82,6

+17,4

+4,4

0,001

0,52

0,002

Отмечена тенденция (p=0,08) к более высокому ППУ при исследовании пациентов основной группы относительно группы сравнения. Наиболее выраженные преимущества сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом по сравнению с 99mTc-МИБИ наблюдались по значениям специфичности, ОПУ и точности. Это обусловлено более существенными различиями фармакокинетики 199Tl/201Tl-хлорида в воспалительных и опухолевых очагах (Ando A. et al., 1988; Sehweil A. et al., 1989; Turoglu H. et al., 1998) по сравнению с 99mTc-МИБИ (Ballinger J. et al., 1995). Результаты сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом и 67Ga-цитратом статистически значимо не различались.

В дифференцировании опухолевых процессов с воспалительными статистически значимо точнее (p=0,004) оказалась сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом по сравнению с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом, преимущественно за счет более высокой чувствительности (p<0,001) и ППУ (p=0,01). Наибольшие отличия по данным показателям наблюдались при сравнении 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ. Выявлены статистически значимые отличия сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом и 67Ga-цитратом по чувствительности (p=0,02), наблюдалась тенденция к более высокому ОПУ при использовании 199Tl-хлорида по сравнению с 99mTc-МИБИ (p=0,08) (таблица 10).

Таблица 10

Результаты сравнения сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом и  99mTc-МИБИ в дифференциальной диагностике опухолевых процессов с воспалительными

Показатель диагностической эффективности

Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом

Сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ

Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом

Величина различия (по сравнению с 99mTc-МИБИ), %

Величина различия (по сравнению с 67Ga-цитратом), %

Статистическая значимость различия (по сравнению с 99mTc-МИБИ), p

Статистическая значимость различия (по сравнению с 67Ga-цитратом), p

Статистическая значимость различия по сравнению с группой сравнения, p

Чувствительность, %

74,7

40,5

28,6

+34,2

+46,1

<0,001

0,02

<0,001

Специфичность, %

93,1

87,3

93,8

+5,8

-0,7

0,25

1,00

0,41

ППУ, %

90,7

68,2

66,7

+22,5

+24,0

0,01

0,28

0,01

ОПУ, %

80,3

68,2

75,0

+12,1

+5,3

0,08

0,56

0,10

Точность, %

84,4

68,5

73,9

+15,9

+10,5

0,003

0,24

0,004

Результаты сравнения неспецифической сцинтиграфической диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата у пациентов основной группы и группы сравнения

Установлено, что выделенные типы визуализации воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата неспецифичны, встречаясь при использовании 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ без различий по частоте (p=0,68). При использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом они визуализировались только по очаговому типу. Ни по одному из признаков сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом и 99mTc-МИБИ не различались (p>0,05). Выявлена тенденция к более частой встречаемости правильной формы участка гиперфиксации РФП при использовании 199Tl-хлорида (p=0,06). RIMIBI>RI (p=0,06). При использовании 67Ga-цитрата чаще наблюдалась четкость контуров участка гиперфиксации маркера в раннюю фазу исследования по сравнению с 199Tl-хлоридом (p=0,02). Снижение интенсивности гиперфиксации РФП и четкости контуров участков их накопления в отсроченную фазу исследования относительно ранней наблюдалось чаще при использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом (p=0,005 и p=0,02 соответственно). DRGa и RIGa статистически значимо выше, чем DR и RI (p=0,006 и p=0,001 соответственно). Показатели диагностической эффективности сцинтиграфии у пациентов основной группы и группы сравнения в неспецифической индикации воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата статистически значимо не отличались (p>0,05).

Результаты сравнения неспецифической сцинтиграфической диагностики опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата у пациентов основной группы и группы сравнения

Установлено, что выделенные типы визуализации опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата неспецифичны, встречаясь при использовании 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ без различий по частоте (p>0,05). По данным сцинтиграфии с 67Ga-цитратом наблюдался только позитивный тип визуализации новообразований (n=2). Наиболее значимые статистические различия сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом и 99mTc-МИБИ заключались в более выраженном снижении интенсивности гиперфиксации 99mTc-МИБИ и снижении четкости контуров участка его патологического накопления в отсроченную фазу исследования относительно ранней (p=0,02 и p=0,03 соответственно). RI> RIMIBI (p=0,05). Различий при сравнении 199Tl-хлорида и 67Ga-цитрата не наблюдалось (p>0,05). Даже при малом количестве результатов сцинтиграфии с 67Ga-цитратом (n=2) определялась тенденция к более высокому DRGa по сравнению с DR (p=0,09). Анализ диагностической эффективности сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом показал отсутствие различий в неспецифической визуализации опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата (p>0,05).

Результаты сравнения сцинтиграфической дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата у пациентов основной группы и группы сравнения

Установлена тенденция к большей точности (p=0,06) сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом по сравнению с 99mTc-МИБИ в дифференцировании воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата с опухолевыми за счет более высокой специфичности (p=0,03) и ОПУ (p=0,005). В дифференцировании новообразований с воспалением выявлена статистически значимо бльшая чувствительность (p=0,005) и ППУ (p=0,03) сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом по сравнению с 99mTc-МИБИ (точность первой методики имела тенденцию к повышению, p=0,09).

Результаты сравнения неспецифической сцинтиграфической диагностики опухолевых процессов органов грудной клетки у пациентов основной группы и группы сравнения

Основным сцинтиграфическим признаком опухолевых процессов органов грудной клетки при выполнении радионуклидных исследований явилась гиперфиксация РФП в зоне интереса. Наблюдалось более частое снижение интенсивности гиперфиксации 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитрата в отсроченную фазу исследования относительно ранней по сравнению с 199Tl-хлоридом (p=0,001 и p=0,007 соответственно). При использовании 67Ga-цитрата более часто снижалась четкость контуров участков его гиперфиксации в отсроченную фазу исследования относительно ранней по сравнению с 199Tl-хлоридом (p=0,008). RI>RIMIBI (p=0,003). По остальным сцинтиграфическим признаком значимых различий в основной группе и группе сравнения у пациентов с неоплазмами ОГК не выявлено (p>0,05). Различий по диагностической эффективности в неспецифической индикации новообразований ОГК с помощью сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом не выявлено (p>0,05) за исключением ППУ, который был выше при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом по сравнению с 67Ga-цитратом (p=0,04).

Результаты сравнения неспецифической сцинтиграфической диагностики опухолевых процессов прочих органов у пациентов основной группы и группы сравнения

Опухолевые процессы прочих органов ни по одному сцинтиграфическому признаку не различались при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом (p>0,05). Диагностическая эффективность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом в неспецифической визуализации опухолевых процессов прочих органов также не различались (p>0,05).

ВЫВОДЫ

  1. Основным сцинтиграфическим признаком воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций явилась патологическая гиперфиксация 199Tl-хлорида в зоне интереса. Выделены типы визуализации патологических процессов опорно-двигательного аппарата – для воспалительных процессов очаговый и диффузный, для опухолевых – позитивный, негативный и смешанный. Чувствительность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в диагностике воспалительных и опухолевых процессов составила 89,7% и 89,9% соответст венно.
  2. Основным сцинтиграфическим дифференциально-диагностическим критерием воспалительных и опухолевых процессов при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом явился относительный индекс ретенции RI(relative)=RI+0,056(ER); при RI(relative)<0,990 диагностировался воспалительный процесс, при RI(relative)>0,990 – опухолевый. Дифференцирование воспалительных и опухолевых процессов с помощью RI(relative) статистически значимо (p=0,012) эффективнее по сравнению с использованием RI.
  3. Диагностическая информативность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом определялась локализацией патологического процесса. Наиболее высокая чувствительность установлена в индикации воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата (93,5% и 98,2% соответственно), меньшая – прочих органов (83,3% и 75,0% соответственно) и органов грудной клетки (80,0% и 76,0% соответственно). Повышение чувствительности индикации опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата до 98,2% достигалось при учете негативного типа визуализации.
  4. Наиболее эффективным дифференциально-диагностическим критерием воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата явился относительный индекс ретенции RI(relative)=RI+0,055(ER) при граничном значении RI(relative)=0,982, органов грудной клетки – RI(relative)=RI+0,092(ER) при граничном значении RI(relative)=1,025, прочих органов – RI при граничном значении RI=0,983. Воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата эффективно дифференцировались от состояний, не связанных с бактериальным воспалением, по величине RI(relative)=RI+0,146(ER) при RI(relative)>0,992.
  5. Наибольшая точность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом наблюдалась в дифференцировании воспалительных процессов органов грудной клетки от опухолевых (95,8%) и опухолевых процессов прочих органов от воспалительных (90,0%), наименьшая – в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата (83,3% и 83,3% соответственно).
  6. Сопоставление результатов сцинтиграфии с неспецифическими маркерами изучаемых патологических процессов показало, что типы визуализации воспалительных и опухолевых процессов встречаются с одинаковой частотой при использовании в качестве индикатора 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ (p>0,05), но не наблюдались при проведении сцинтиграфии с 67Ga-цитратом.
  7. Сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ и 67Ga-цитратом сопоставимы по диагностической эффективности со сцинтиграфией с 199Tl-хлоридом в неспецифической индикации воспалительных и опухолевых процессов различных локализаций (p=0,48 и p=1,00 соответственно).
  8. В дифференциальной диагностике воспалительных процессов с опухолевыми сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом превосходит сцинтиграфию с 99mTc-МИБИ по специфичности, отрицательному предсказательному уровню и точности (p<0,001 и p=0,02 и p=0,001 соответственно), а в дифференцировании опухолевых процессов с воспалительными – сцинтиграфию с 99mTc-МИБИ по чувствительности, положительному предсказательному уровню и точности (p<0,001, p=0,01 и p=0,003 соответственно) и сцинтиграфию с 67Ga-цитратом по чувствительности (p=0,02).
  9. Наиболее эффективным дифференциально-диагностическим критерием воспалительных и опухолевых процессов применительно к сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ явился относительный индекс ретенции RIMIBI(relative)=RIMIBI+0,089(ERMIBI), при RIMIBI(relative)<1,002 диагностировался воспалительный процесс, при RIMIBI(relative)>1,002 – опухолевый. Аналогичным критерием при использовании сцинтиграфии с 67Ga-цитратом в дифференцировании опухолевых процессов от воспалительных явилось выраженное снижение его гиперфиксации в отсроченную фазу исследования по сравнению с ранней.
  10. Негативный и смешанный типы визуализации опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом наблюдались преимущественно при хондросаркомах.
  11. Выявлены тенденции к связям категории G по Enneking W.F. злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата с ER (r=0,42, p=0,10) и RI (r=-0,47, p=0,07), что, предположительно, связано с более интенсивным кровотоком в низкодифференцированных новообразованиях.
  12. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом способна отражать активность воспалительных и опухолевых процессов на основании наличия корреляционных связей между ER, DR и RI c СОЭ (r=0,31, p=0,04, r=0,35, p=0,03 и r=-0,42, p=0,008 соответственно), DR и количеством лейкоцитов в периферической крови (r=0,33, p=0,04) при воспалительных процессах, ER и RI с СОЭ (r=0,32, p=0,04 и r=-0,37, p=0,02 соответственно) при опухолевых процессах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

              1. При подозрении на наличие воспалительного или опухолевого процесса в пределах опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки и прочих органов (исключая органы брюшной полости и забрюшинного пространства) для их неспецифической индикации целесообразно выполнять сцинтиграфию с 199Tl-хлоридом, 99mTc-МИБИ или 67Ga-цитратом. Данные патологические процессы следует диагностировать по наличию гиперфиксации РФП в зоне интереса.
              2. При индикации патологических процессов опорно-двигательного аппарата наличие в зоне интереса стойкой гипофиксации, а также чередование участков гипер- и гипофиксации 199Tl-хлорида или 99mTc-МИБИ должно быть расценено как следствие опухолевого процесса.
              3. Для дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов вне зависимости от их локализации (исключая органы брюшной полости и забрюшинного пространства) следует выполнять сцинтиграфию с 199Tl-хлоридом в раннюю и отсроченную фазы и вычислять относительный индекс ретенции по формуле RI(relative)=RI+0,056(ER), где RI – отношение DR к ER, а ER и DR – количественно выраженная интенсивность гиперфиксации маркера в зоне интереса в раннюю и отсроченную фазы сцинтиграфии соответственно. При RI(relative)<0,990 целесообразно диагностировать воспалительный процесс, при RI(relative)>0,990 – опухолевый.
              4. Для дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата следует выполнять сцинтиграфию с 199Tl-хлоридом в раннюю и отсроченную фазы и вычислять относительный индекс ретенции по формуле RI(relative)=RI+0,055(ER), где RI – отношение DR к ER, а ER и DR – количественно выраженная интенсивность гиперфиксации маркера в зоне интереса в раннюю и отсроченную фазы сцинтиграфии соответственно. При RI(relative)<0,990 целесообразно диагностировать воспалительный процесс, при RI(relative)>0,990 – опухолевый.
              5. Воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата следует дифференцировать от состояний, не связанных с бактериальным воспалением, по величине относительного индекса ретенции RI(relative)>0,992, вычисленного по формуле RI(relative)=RI+0,146(ER), где RI – отношение DR к ER, а ER и DR – количественно выраженная интенсивность гиперфиксации маркера в зоне интереса в раннюю и отсроченную фазы сцинтиграфии соответственно.
              6. Для дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов органов грудной клетки следует выполнять сцинтиграфию с 199Tl-хлоридом в раннюю и отсроченную фазы и вычислять относительный индекс ретенции по формуле RI(relative)=RI+0,092(ER), где RI – отношение DR к ER, а ER и DR – количественно выраженная интенсивность гиперфиксации маркера в зоне интереса в раннюю и отсроченную фазы сцинтиграфии соответственно. При RI(relative)<1,025 целесообразно диагностировать воспалительный процесс, при RI(relative)>1,025 – опухолевый.
              7. Для дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых процессов прочих органов (исключая органы брюшной полости и забрюшинного пространства) следует выполнять сцинтиграфию с 199Tl-хлоридом в раннюю и отсроченную фазы и вычислять индекс ретенции RI по формуле RI=DR/ER, где ER и DR – количественно выраженная интенсивность гиперфиксации маркера в зоне интереса в раннюю и отсроченную фазы сцинтиграфии соответственно. При RI<0,983 целесообразно диагностировать воспалительный процесс, при RI>0,983– опухолевый.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Куражов А.П. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата / В.Д. Завадовская, О.Ю. Килина, А.П. Куражов, М.А. Зоркальцев // Медицинская визуализация. 2003. №3. С. 102-105.
  2. Куражов А.П. Возможности сцинтиграфии с 199T1-хлоридом в диагностике воспалительных процессов различной локализации / В.Д. Завадовская, О.Ю. Килина, А.П. Куражов, А.А. Радионченко, Т.В. Иванова, Н.Г. Завьялова, И.Г. Синилкин, О.С. Шульга // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2004. Т. 49, №5. С. 45-51.
  3. Куражов А.П. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом в диагностике неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / А.П. Куражов, Т.В. Иванова, В.Д. Завадовская, А.А. Радионченко, И.Д. Евтушенко, Н.М. Кондратьева, О.Ю. Килина // Бюллетень Сибирской медицины. 2005. Т. 4, №3. С. 8693.
  4. Куражов А. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Т. Иванова, В. Завадовская, А. Куражов, И. Евтушенко, А. Радионченко, А. Дыгай // Врач. 2007. №8. С. 7981.
  5. Куражов А.П. Лучевая диагностика остеомиелита на фоне диабетической стопы / В.Д. Завадовская, М.А. Зоркальцев, О.Ю. Килина, О.С. Шульга, А.П. Куражов, И.С. Ремзанцева // Медицинская визуализация. 2009. №4. С. 43-54.
  6. Куражов А.П. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата / В.Д. Завадовская, А.П. Куражов, О.Ю. Килина, Е.Л. Чойнзонов, В.И. Чернов, Е.М. Слонимская, А.В. Богоутдинова, И.И. Анисеня, О.В. Родионова // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2009. Т. 54, №3. С. 6876.
  7. Куражов А.П. Дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата с помощью сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом / В.Д. Завадовская, А.П. Куражов, О.Ю. Килина, Е.Л. Чойнзонов, В.И. Чернов, Е.М. Слонимская, А.В. Богоутдинова, И.И. Анисеня, О.В. Родионова, А.А. Тицкая, И.Г. Синилкин // Медицинская визуализация. 2009. №3. С. 55-65.
  8. Куражов А.П. Сцинтиграфия с 199Тl-хлоридом и 99mТс-технетрилом в индикации и дифференцировании воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата / В.Д. Завадовская, А.П. Куражов, О.Ю. Килина, М.А. Зоркальцев, Е.Л. Чойнзонов, В.И. Чернов, Е.М. Слонимская, А.В. Богоутдинова, И.И. Анисеня, А.А. Тицкая, Р.В. Зельчан, И.Г. Фролова, Л.С. Сапунова // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2012. Т. 57, №1. С. 4657.
  9. Куражов А.П. Сравнительная оценка возможностей сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом и 99mTc-МИБИ в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата / А.П. Куражов, В.Д. Завадовская, О.Ю. Килина, М.А. Зоркальцев, Е.Л. Чойнзонов, В.И. Чернов, Е.М. Слонимская, А.В. Богоутдинова, И.И. Анисеня, А.А. Тицкая, Р.В. Зельчан, И.Г. Фролова, Л.С. Сапунова // Медицинская визуализация. 2012. №2. С. 101114.
  10. Куражов А.П. Дифференцирование злокачественных опухолей и доброкачественных поражений опорно-двигательного аппарата при выполнении сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом / А.П. Куражов, В.Д. Завадовская, М.А. Зоркальцев, А.В. Богоутдинова, А.А. Тицкая, Р.В. Зельчан // Радиология-Практика. 2012. №3. С. 26-36.
  11. Куражов А.П. Использование 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ для индикации и дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата / А.П. Куражов, В.Д. Завадовская, О.Ю. Килина, М.А. Зоркальцев, Е.Л. Чойнзонов, В.И. Чернов, Е.М. Слонимская, А.В. Богоутдинова, И.И. Анисеня, А.А. Тицкая, Р.В. Зельчан, И.Г. Фролова, Л.С. Сапунова, В.Д. Удодов // Бюллетень Сибирской медицины. 2012. Т. 11, №3. С. 120131.

Патенты

  1. Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата: пат. №2309677 Рос. Федерация / В.Д. Завадовская, А.П. Куражов, О.Ю. Килина, Е.Л. Чойнзонов, В.И. Чернов, Ю.Б. Лишманов, Е.М. Слонимская, О.В. Родионова. № 2006115141/14; заявл. 02.05.2006; опубл. 10.11.2007. Бюл. № 31.
  2. Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных и злокачественных опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата: пат. №2323685 Рос. Федерация / В.Д. Завадовская, А.П. Куражов, Е.Л. Чойнзонов, О.Ю. Килина, В.И. Чернов, Е.М. Слонимская, О.В. Родионова, И.И. Анисеня, А.В. Богоутдинова, М.А. Зоркальцев. № 2007101766/14; заявл. 17.01.2007; опубл. 10.05.2008. Бюл. № 13.
  3. Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований легких и средостения: пат. №2325116 Рос. Федерация / В.Д. Завадовская, А.П. Куражов, О.Ю. Килина, О.В. Родионова. И.Э. Гербек. № 2007106628/14; заявл. 21.02.2007; опубл. 27.05.2008. Бюл. № 15.

Монографии

  1. Куражов А.П. Радионуклидная диагностика воспаления / В.Д. Завадовская, О.Ю. Килина, А.П. Куражов // Национальное руководство по радионуклидной диагностике. В 2 т. Т. 2 / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2010. C. 295–315.

***

Автор выражает глубокую признательность профессорам Р.С. Карпову, Ю.Б. Лишманову, В.Д. Завадовской, В.И. Чернову, Е.М. Слонимской, И.Г. Фроловой, И.А. Ворожцовой, Т.В. Ивановой; доктору медицинских наук О.Ю. Килиной; кандидатам медицинских наук М.А. Зоркальцеву, А.В. Богоутдиновой, И.И. Анисеня, А.А. Жеравину, А.А. Тицкой, И.Г. Синилкину, О.В. Родионовой, Т.В. Жогиной, З.А. Маевской, врачу-радиологу Р.В. Зельчану, врачам-гематологам И.Э. Гербек, Е.Н. Кнутаревой, сотрудникам НИИ ядерной физики НИ ТПУ, в частности доктору физико-математических наук В.С. Скуридину; а также близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП

воспалительный процесс

ДМСА

2,3-димеркаптоянтарная кислота

ДС

диабетическая стопа

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ЗП

забрюшинное пространство

ИО

истинно отрицательный

ИП

истинно положительный

КТ

компьютерная томография

ЛГМ

лимфогранулематоз

ЛО

ложноотрицательный

ЛП

ложноположительный

ЛТ

лучевая терапия

МБк

мегабеккерель

МИБГ

метайодбензил-гуанидин

МИБИ

метокси-изобутил-изонитрил

МОС

металлоостеосинтез

МРТ

магнитно-резонансная томография

МСКТ

мультиспиральная компьютерная томография

ОАК

общий анализ крови

ОБП

органы брюшной полости

ОГК

органы грудной клетки

ОДА

опорно-двигательный аппарат

ОМТ

органы малого таза

ОП

опухолевый процесс

ОПУ

отрицательный предсказательный уровень

ОЭКТ

однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПП

патологический процесс

ППУ

положительный предсказательный уровень

ПХТ

полихимиотерапия

ПЭТ

позитронно-эмиссионная томография

РКТ

рентгеновская компьютерная томография

РФП

радиофармацевтический препарат

С

специфичность

СД

сахарный диабет

СКТ

спиральная компьютерная томография

СОЭ

скорость оседания эритроцитов

Т

точность

Т1ВИ

Т1-взвешенное изображение

Т2ВИ

Т2-взвешенное изображение

УЗД

ультразвуковая диагностика

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЦДК

цветное доплеровское картирование

ЦНС

центральная нервная система

Ч

чувствительность

ЭЭД

эквивалентная эффективная доза

AUC

площадь по ROC-кривой

DR

отношение «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область» в отсроченную фазу исследования для 201Tl-хлорида или 199Tl-хлорида

DRGa

отношение «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область» в отсроченную фазу исследования для 67Ga-цитрата

DRMIBI

отношение «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область» в отсроченную фазу исследования для 99mTc-МИБИ

ER

отношение «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область» в раннюю фазу исследования для 201Tl-хлорида или 199Tl-хлорида

ERGa

отношение «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область» в раннюю фазу исследования для 67Ga-цитрата

ERMIBI

отношение «зона поражения/интактная контралатеральная или прилежащая область» в раннюю фазу исследования для 99mTc-МИБИ

HMPAO

гексаметиленопропиленаминоксим

RI

индекс ретенции для 201Tl-хлорида или 199Tl-хлорида

RI(relative)

относительный индекс ретенции для 201Tl-хлорида или 199Tl-хлорида

RIGa

индекс ретенции для 67Ga-цитрата

RIMIBI

индекс ретенции для 99mTc-МИБИ

RIMIBI(relative)

относительный индекс ретенции для 99mTc-МИБИ






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.