WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

  УДК: 616.316-002-089;616-008.9

АРУТЮНЯН САМВЕЛ ЭДУАРДОВИЧ

Заболевания слюнных желёз у больных с метаболическим синдромом

14.01.14 – «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

  Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования  «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) 

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Афанасьев Василий Владимирович

Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

Пожарицкая Мария Михайловна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук (Университет им. Маймонида, профессор кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии);

Панин Андрей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор ( ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии с курсом имплан-тологии).

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентство России» (ИПК ФМБА России)

Защита состоится «__»_________2012 г. в __ часов на заседании диссертационного Совета  Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава  России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова  Минздрава  России» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а).

Автореферат разослан  «__»___________2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент  О.П. Дашкова

Введение

Актуальность проблемы

Заболевания слюнных желез (СЖ) составляют 3-7% всей патологии челюстно-лицевой области. Из них на долю сиаладеноза приходится от 2 до 35% (И.Ф. Ромачева,1973; В.В. Афанасьев, 2008 и др.). В настоящее время остаётся не до конца изученным вопрос об этиологии и патогенезе этого заболевания (Афанасьев В.В.,  Ромачева И.Ф., 1989.; Амерханов М.В., 2002 и др. ), не ясна роль соматической патологии в развитии сиалоденоза, который носит название реактивно-дистрофического процесса (И.Ф. Ромачева с соавт. 1987).

Сиаладенозы возникают на фоне заболеваний других органов и систем орга-низма (Кумина Е.М. и соавт, 1989; В.В. Афанасьев, 2012 и др.). Ученые предпо-лагали, что сопутствующая патология создаёт преморбидный фон для развития си-аладеноза (Ордашев Х.А., 1997; Павлова Г.Т., 1981; Суходоло И.В. и соавт., 1976).

Было показано, что при сахарном диабете 2-го типа поражаются околоушные железы (ОУЖ), а дистрофический процесс может осложниться развитием интерсти-циального сиаладенита (Щипский А.В., и соавт., 2003 и др). Ученые доказали возможность синтеза инсулиноподобного вещества слюнных желез, что, вероятно, играло роль в реактивном ответе железы у некоторых больных сахарным диабетом (Бабаева А.Г, Шубникова Е.А., 1979; Murakani К., 1982).

Эндокринные нарушения встречаются не только изолированно, но и в струк-туре отдельных синдромов. Так, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа) - одно из трех составляющих метаболического синдрома (МС), сопрово-ждается артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Метаболический синдром входит в группу так называемых  «болезней цивилизации», к коим относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, сахарный диабет  2-го типа и ожирение, которые являются частой причиной инвалидизации или смертности трудоспособного населения.

Распространенность метаболического синдрома в индустриально развитых странах среди лиц старше 30 лет  составляет 10-20 % и его частота неуклонно возрастает ( Laakso M. et all., 1993).

Метаболический синдром вызывает выраженные изменения в различных органах и оказывает влияние на состояние слюнных желез.

Однако до настоящего времени эта проблема не решалась прицельно, имеются лишь единичные работы в этом направлении (Афанасьев В.В., Авдиенко О.В. 2006). Так один из ведущих ученых, одним из первых давший определение метаболического синдрома (Kaplan N.M, 1989) обнаружил у больных сахарным диабетом гипертрофию слюнных желез. Автор считал, что данное безболезненное увеличение желез наблюдается уже в случаях легкого диабета, а с годами прогрессирует.

В тоже время в специализированных клиниках, изучающих метаболический синдром, стоматологами в большинстве случаев не проводится обследование больных на выявление патологии слюнных желез, в связи с чем их лечение не осуществляется.

  В связи с вышеизложенным, мы провели настоящее исследование по изу-чению состояния слюнных желез у больных метаболическим синдромом, что является актуальным как для теоретической, так и практической стоматологии и клинике внутренних болезней

Цель исследования. Повышение качества оказания медицинской помощи больным сиаладенозом, развившемся на фоне метаболического синдрома.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования бо-льных метаболическим синдромом  выявить  частоту встречаемости сиала-деноза.

2. Установить особенности  клинического течения сиаладеноза у больных  метаболическим синдромом.

3. На основе результатов исследования биоптатов малых слюнных желёз определить  их патоморфологические особенности у больных сиаладенозом на фоне  метаболического синдрома.

  4. Оценить эффективность использования метформина (глюкофаж) в схеме комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающим на фоне метабо-лического синдрома. 

  Научная новизна исследования.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных различными клиническими формами сиаладеноза и морфоло-гического исследования биоптатов слюнных желёз  впервые установлено, что у больных с метаболическим синдромом развиваются  дистрофические  поражения слюнных желёз  по типу сиаладеноза, что можно рассматривать в качестве проявлений данного симптомокомплекса.

Впервые высказано предположение, что сиаладеноз, диагностируемый у больных  метаболическим синдромом, является заболеванием, которое ранее именовалось как синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кюттнера и др. и  возникало у больных  сахарным диабетом 2 типа. 

Впервые установлено, что выраженность клинических проявлений сиаладеноза, т.е. стадия заболевания,  коррелирует с тяжестью течения МС и  высказано предположение о едином патогенетическом механизме развития изменений при метаболическом синдроме и клинических проявлениях метаболического синдрома, которым  является инсулинорезистентность.

Впервые разработана и внедрена в практическую медицину схема комплексного лечения больных сиаладенозом,  протекающим на фоне метаболического синдрома, с включением препарата, повышающего чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину – метформина (глюкофаж),.

  Практическая значимость работы

Результаты работы позволяют утверждать о необходимости обследования больных метаболическим синдромом на наличие у них сиаладеноза.

Лечение дистрофических заболеваний слюнных желёз , протекающих на фоне метаболического синдрома, необходимо проводить в содружестве стоматолога и терапевта.

Препаратом выбора в комплексной терапии сиаладеноза и метаболического синдрома является использование препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов к эндогенному инсулину, в частности метформина (глюкофаж) .

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с метаболическим синдромом возникают патологические процессы со стороны больших и малых слюнных желёз, которые протекают по типу их дистрофического поражения (сиаладеноз). Данные изменения могут рассматриваться в качестве единого патологического процесса, общим патогенетическим механизмом которого является инсулинорезистентность.

2. Выраженность клинических проявлений сиаладеноза коррелирует с тяжестью течения метаболического синдрома.

3. В комплекс лечения больных сиаладенозом, развившимся на фоне метаболического синдрома, рекомендуется включать глюкофаж (метформин), повышающий чувствительность периферических тканей к инсулину и нормализующий работу слюнных желёз.

Внедрение в практику. Основные результаты и положения работы внедрены в клиническую практику челюстно-лицевых  отделений госпиталя «Спецстроя РФ», челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн г. Москвы и Центрального госпиталя МВД РФ, а также кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах челюстно - лицевой трав-матологии, факультетской хирургической стоматологии и внутренних болезней МГМСУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых учёных кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ 17 февраля 2011 г.; заседании XXXIII итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ 24 мая 2011 г. и на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии  и внутрен-них болезней стоматологического факультета МГМСУ 19 апреля 2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных ра-боты, в том числе 1 глава в монографии и 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 127 стр.  машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 3 рисунками. Список литера-туры включает 205 источников, в том числе 131 отечественных  и 74 зару-бежных авторов.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. Всего под нашим наблюдени-ем находилось 82 пациента с сахарным диабетом 2 типа, развившимся на фоне метаболического синдрома, в возрасте от 15 до 68 лет. Большая часть пациентов были в наиболее трудоспособном возрасте: от 41 до 60 лет (72 %).

У всех больных при комплексном обследовании выявили различные фор-мы сиаладеноза  с увеличением околоушных или (редко) подчелюстных слюнных желёз. 

  Наблюдение за больными осуществляли  в динамике заболевания в пери-од обследования и через 2 месяца после лечения, так как пик эффективности терапии наступает спустя 1-1,5 месяца после окончания терапии.

  Комплексное обследование СЖ включало проведение общих, частных и специальных методов (Юдин Л.А., Ромачева И.Ф. 1973). К общим  относи-лись опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, анализы крови и мочи.

При осмотре обращали внимание на состояние слюнных желёз, слизистой оболочки полости рта, языка. При пальпации определяли консистенцию слюнных желёз, выявляли наличие болезненности и размеры увеличения.  При  массировании слюнных желёз выявляли наличие выделения секрета из их протоков, его прозрачность и консистенцию, наличие свободной слюны и её вязкость.

Большинство больных жаловались на сухость в полости рта и припух-лость в области околоушных или подчелюстных слюнных железах, чувство дискомфорта или небольшой болезненности в этой области.

Частные методы включали сиалометрию больших и малых слюнных желёз, сиалографию, цитологическое исследование протокового секрета слюнных желёз и отпечатков со слизистой оболочки на наличие кандидоза полости рта, исследование антропометрических данных, лучевые методы диагностики слюнных желез.

  Сиалометрию ОУСЖ (таб. 1) проводили до и после лечения по методу Т.Б. Андреевой (1965). Подсчёт МСЖ нижней губы осуществляли до и после лечения по методу И.Ф. Ромачёвой (1973).

Сиалографию слюнных желез проводили  по методу Ромачевой И.Ф. и соавт. (1987) с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных ве-ществ («Омнипак»), которые вводили в железу с помощью катетера.

Для цитологического исследования протокового секрета его каплю распределяли на стекле, высушивали и мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Под микроскопом с увеличением 400 изучали качественный состав секрета, наличие микрофлоры.

Специальные методы использовали по показаниям, они включали биоп-сию МСЖ, которую проводили под местной инфильтрационной анестезией по методу М.В. Симоновой (1985). Исследование биоптатов осуществляли после окраски гематоксилин-эозином.

Также делали мазки – отпечатки для исключения кандидоза у больных. Мазок – отпечаток брали со слизистой оболочки щек и языка. Цитологи-ческое исследование производили после окрашивания стекол 1 % раствором метиленовой сини и  их высушивания.

Таким образом, всего мы провели 474 метода исследования (таб.1).

  В работе использовали классификацию заболеваний слюнных желез И.Ф. Ромачевой и В.В.Афанасьева (2011), согласно которой  выделяли три формы сиаладеноза: паренхиматозную, интерстициальную и протоковую, кроме того отмечали начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания.

Таб.1. Методы исследования, проведенные у больных с МС

Форма сиаладеноза

ИС

ПС

ПрС

Всего:

Методы

исследования

Сиалометрия БСЖ

128

14

12

154

Сиалометрия МСЖ

128

14

12

154

Цитология секрета

33

7

7

47

Сиалография

69

7

6

82

Биопсия МСЖ

8

7

5

20

Мазки-отпечатки

10

4

3

17

Всего:

376

53

45

474

Диагноз МС  устанавливали  в соответствии с критериями  Международ-ной федерации диабета (2009) совместно с кафедрой внутренних болезней МГМСУ (проф. Р.И. Стрюк, аспирант Л.В. Елисеева). При этом проводили  антропометрические методы исследования: определяли рост, вес, объём та-лии и бёдер, индекс массы тела (ИМТ). Избытком массы тела считали показатели  ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирением – ИМТ свыше 29,9 кг/м2. При андроидном типе ожирения (характерном для МС) соотношение ОТ/ОБ у мужчин было больше 1,0, у женщин - больше 0,8.

Лабораторные методы обследования включали определение общего белка крови биуретовым методом,  общего холестерина энзиматическим методом, ХС ЛПНП по формуле Фридвальда, ХС ЛПОНП расчетным методом, ХС ЛПВП - холестерина липопротеидов высокой плотности гомогенным эн-зиматическим колориметрическим тестом, триглицеридов с помощью гомо-генного энзиматического колориметрического теста, глюкозы с помощью глюкозооксидазного метода, гликированного гемоглобина методом катио-нообменной хроматографии высокого давления, инсулина с помощью мето-да иммуноанализа, мочевой кислоты энзиматическим методом

Так же проводили ЭХО-кардиографию, суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Диагноз МС устанавливали на основании наличия не менее трёх призна-ков: абдоминальное ожирение, высокий уровень триглицеридов, низкий уро-вень ХС, увеличение ЛПВП, артериальная гипертензия, наличие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентность.

В зависимости от выбранной схемы лечения, больных сиаладенозом

разделили на 2 группы. Первую группу составили 66 пациентов, у них для лечения использовали внутривенные капельные вливания  раствора реополи-глюкина по методу О.В. Авдиенко (2006). Введение реополиглюкина соче-тали с проведением курса наружных новокаиновых (или лидокаиновых) бло-кад с раствором мексидола на область СЖ по методу А.А. Ирмияева (2005). Так же назначали ГБО-терапию по методу Н.В. Великовской (2008). В данный период лечение по поводу МС наши больные не проводили.

Во вторую  (контрольную) группу вошли 16 пациентов с сиаладенозом,  у которых с целью лечения МС использовали препарат глюкофаж (бигуанид метформин) в дозе 1000 мг/сут. в течение 2 недель. Специального лечения сиаладеноза у них не проводили.

Оценку эффективности лечения проводили в динамике через 2 месяца после лечения, используя клинические данные, показатели сиалометрии больших и малых СЖ, а также антропологические данные, показатели угле-водного и липидного обменов.

Полученные результаты исследований обрабатывали методами статис-тического анализа с использованием пакета программ Statistica 6.1.

Результаты собственных исследований.

На основании результатов комплексного обследования 82 пациентов с МС интерстициальную форму сиаладеноза диагностировали у 69 (84 %) больных,  паренхиматозную – у 7 (9 %) и протоковую - у 6 (7 %) пациентов. 

Известно, что основными клиническими  проявлениями МС являются: артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе  или сахар-ный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца и дислипидемия, андроидное ожирение, подагра. В основе патогенеза МС ведущую роль играет инсулинорезистентность и связанная с нею гиперинсулинемия.

Анализ результатов встречаемости вышеперечисленной симптоматики у наших пациентов показал, что все 82 больных страдали  артериальной гипер-тонией и различными клиническими формами  ишемической болезни сердца. 

Нарушение углеводного обмена также установили у всех пациентов, из них сахарный диабет 2 типа обнаружили у 60 %, нарушение толерантности к глюкозе - у 40 % пациентов. 

В литературе данные изменения со стороны слюнных желез при сопутствующем сахарном диабете описаны под различными диагнозами: синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кюттнера, неопухолевое припухание слюнных желез и др.

Клинико-лабораторная характеристика больных сиаладенозом 1 группы.

Интерстициальную форму сиаладеноза диагностировали у 69 больных. Из них в первую группу вошли 53 пациента (30 – в начальной и 23 - в клинически выраженной стадиях заболевания). Этим больным провели ком-плексное лечение СЖ с использованием внутривенных капельных вливаний раствора реополиглюкина, новокаиновых блокад с мексидолом и ГБО-терапию.

Больных беспокоило периодическое или постоянное, безболезненное или малоболезненное увеличение ОУ или (редко) ПЧ СЖ. Отмечалось снижение остроты слуха, периодическая или постоянная сухость полости рта.

К возможной причине заболевания 25 больных (47 %) отнесли накануне перенесенные простудные заболевания (ОРВИ, грипп), стрессовые ситуации – 4 (8 %) и 24 (45 %) пациента не смогли назвать причину.

В направительных диагнозах у 45 больных был выставлен диагноз «хро-нический паротит», у 1 – «синдром Кюттнера», у 7 пациентов – «хроничес-кий лимфаденит». Продолжительность заболевания  составила от 1 до 5 и бо-лее лет в зависимости от стадии заболевания.

Из анамнеза  установили различные сопутствующие и перенесенные забо-левания: ЖКТ (21 больной), системы органов дыхания (21), сердечносо-судистой системы (53), эндокринной системы (37 пациентов имели сахарный диабет 2 типа и 16 – нарушение толерантности к глюкозе), мочеполовой сис-темы (9), ЛОР-органов (4), ОРЗ (17) и аллергические реакции – у 1 больного. 

При осмотре  у 48 пациентов в период ремиссии обнаружили увеличение ОУСЖ, из них у 2-х было сочетанное  уве­личение ОУ и ПЧСЖ  и у 5 пациен-тов в начальной стадии СЖ не были увеличены.

При пальпации СЖ были безболезненные у 49 па­циентов, слабо болезнен-ные - у 4-х. Железы были мягкие (23), или плотноэластические.

Слизистая оболочка губ и полости рта была бледно-розового цвета у 50  пациентов, у 3-х – местами гиперемирована, умеренно увлажнена у 35, слабо- у 18, последнее чаще (16 пациентов) наблюдали у больных 2 стадии.

Сво­бодную слюну в виде « слюнной лужицы» обнаружили у 47 пациентов. 

При массировании ОУСЖ секрет выделялся по каплям у 43 больных, уме-ренно - у 10; его консистенця была жидкая (46) или вязкая (7 пациентов). Результаты сиалометрии ОУСЖ показали, что среднее количество секрета  до лечения  соста­вило 1,6±0,3 мл и 1,8±0,3 мл (слева и справа) у пациентов в 1 стадию, что соответствовало норме, и  0,5±0,2  и 0,6±0,2 мл во 2 ст. (таб. 2).

Среднее число МСЖ составило до лечения 19±2 у больных 1 стадии, что было в пределах нормы, и 13±1 – у больных второй стадии (таб. 3).

Цитологическая картина околоушного секрета характеризовалась бедностью клеточных элементов (единичные чешуйки плоского или, редко, цилин-дрического эпителия, единичные клетки  эпи­телия).

Сиалографическая картина была в пределах нормы у большинства (24) пациентов в 1 стадии, характеризовалась развитой сетью протоков, вплоть

до III-IV порядка. У остальных пациентов отметили сужение протоков III-V порядка, паренхима местами не определялась.

  При патоморфологическом исследовании биоптатов МСЖ  (13) обнаружили  очаговую лимфоидную инфильтрацию стромы, склероз и липоматоз  интерстиция, расширение междольковых протоков и застой слизи.

 

Таб. 2. Результаты сиалометрии околоушных слюнных желёз до и после  лечения в зависимости от формы сиаладеноза у больных 1 группы

Форма сиаладеноза

ОУСЖ

До лечения (в мл)

Левая  правая

После лечения (в мл)

Левая  правая

ИС

n=53

I ст. n=30

1,6±0,3

1,8± 0,3

1,8±0,3

1,8±0,3

II ст.

n=23

0,5±0,2

0,6±0,2

1,0±0,2*

1,1±0,2*

ПС

II ст. n=7

0,6±0,2

0,6±0,2

0,8±0,3*

1,0±0,3*

ПрС

n=6

Iст.

n= 2

7,2

7,9

6,5

7,5

II cn

n=4

0,7±0,3

0,7±0,3

1,7±0,3*

1,6±0,3*

Примечание: * - Р 0,05; n-число больных

Таб. 3. Результаты сиалометрии МСЖ до и после лечения в

  зависимости от формы сиаладеноза у больных 1 группы

Форма сиаладеноза

МСЖ

До лечения

После лечения

ИС

n=53

I ст. n=30

19±2

21±2*

II ст. n=23

13±1

17±2*

ПС

II ст. n=7

13±1

15±2*

ПрС

n=6

I ст. n=2

24

26

II ст. n=4

14±2

20±2*

Степень выраженности этих изменений усугублялась с развитием процесса.

Результаты исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта показали наличие мицелия и спор грибка Candida у 11 пациентов. 

Антропометрические исследования у больных интерстициальной формой сиаладеноза в начальной стадии заболевания показали (таб. 4), что объем талии превышал 100 см у 23 из 30 больных, у 7 пациентов (21 %) был менее 100 см.  ИМТ < 30 выявили у 3-х больных, от 30 до 35 – у 12 (40 %), от 35,1 до 39,9 – у 10 (33 %) и  у 5 больных индекс массы тела был  >40 (17 %).

В стадии выраженных признаков заболевания объем талии превышал 100 см у 21 из 23 больных, что составило 91% .  ИМТ < 30 не выявили, от 30 до 35 – у 6 (26 %),  от 35,1 до 39,9 – у 9 (39 %) и  у 8 ИМТ был >40 (35 %).

Совокупность клинических и лабораторных признаков свидетельствовала в пользу наличия МС у пациентов  I и II стадии интерстициального сиала-деноза, характеризующегося нарушением секреции СЖ и их увеличением.

Эти изменения были более выражены у пациентов в стадии клинически выраженных признаков интерстициального сиаладеноза.

Паренхиматозную форму сиаладеноза диагностировали у 7 больных, у ко-торых в результате комплексного обследования выявили II стадию заболевания. Обследование и лечение пациентов проводили в период ремиссии, т.е. в период превалирования признаков паренхиматозного сиаладеноза. 

Больные поступали в нашу клинику с различными направительными диагнозами: у 5 –с «хроническим сиаладенитом», у 1 – с «лимфаденитом»

и у 1 с «синдромом Кюттнера». 

  Все больные жаловались на периодическое обострения процесса, кото-

рое возникало весной или осенью на фоне острых респираторных заболе- ваний, а так же транзиторную сухость полости рта.

Из анамнеза выяснили, что пациенты имели такие перенесенные и сопу-тствующие заболевания как: ЖКТ (4 больных), мочеполовой системы (3), сердечнососудистой системы  (7), нервной (5) и дыхательной (6) систем, эндокринной системы (5 больных). Наличие аллергических реакций отметили 6 больных,  ранее перенесенный эпидемический паротит –2 пациента. При осмотре у всех 7 больных обнаружили незначительное увеличение правой (1) или обеих (6) ОУСЖ.  Железы были плотноэластической консистенции (5) или плотные (2), безболезненные при пальпации. 

Слизистая оболочка рта была бледно-розового цвета у всех больных, хорошо увлажнена у 1, слабо- у 5,  и сухая – у 1.  Свободную слюну в подъя-зычной области имели 6 пациентов.  По консистенции слюна  была  вязкая (2), пенистая (3), нормальной консистенции (2 пациента).

При массировании ОУСЖ  паротидный секрет выделялся по каплям (3), в умеренном количестве  ( 2), слизеобразный (1),секрет не получили у 1-го пациента.

Таб. 4. Антропометрические и другие показатели МС в зависимости от

  формы сиаладеноза у больных 1 группы

Форма и стадия сиаладеноза

________________

Показатель МС

ИС

53 больных

ПС

7 больных

ПрС

6 больных

I ст.

30 б.

II ст.

23 б.

Всего:

53 б.

II ст.

7 б.

I ст.

2 б.

II ст.

4 б.

Всего:

6 б.

Объем талии

> 100см

23

69%*

21

91%*

44

83%*

7-100%

1-50%

4-100%

5-83%*

Объем талии

< 100см

7

21%

2

9%

9

17%

-

1

50%

-

1

17%

Абдоминальное ожирение:

ИМТ:<30

3

10%*

-

3

7%*

-

-

-

-

от 30 до 35

12

40%

6

26%

18

34%

3

43%

-

1

25%

1

17%

от 35,1 до 39,9

10

33%

9

39%

19

35%

3

43%

1

50%

2

50%

3

50%

> 40

5-17%

8-35%

13-24%

1-14%

1-50%

1-25%

2-33%

ИМТ: норма

-

-

-

-

-

-

-

АГ и ИБС

30 100%

23

100%

53

100%

7-100%

2-100%

4-100%

6-100%

Всего:

30

100%

23

100 %

53

100%

7-100%

2-100%

4-100%

6-100%

Примечание: * - Р 0,05

 

Результаты сиалометрии показали, что среднее количество паротидного секрета составило 0,6±0,2 мл справа и слева. Среднее число МСЖ нижней губы составило 13±1 (таб. 2 и 3), что было ниже нормы.

При цитологическом исследовании мазков паротидного секрета выявили скопление лейкоцитов, клеток цилиндрического и плоского эпителия, кубо-видные клетки, различного вида микрофлору. Результаты цитологического исследования отпечатков слизистой оболочки полости рта у 6 пациентов показали наличие мицелия и единичные споры грибка Candida в препарате.

На сиалограммах у всех больных обнаружили округлые полости диамет-ром 0,1 - 0,3 см, паренхима определялась нечётко, протоки местами были прерывистые.

При патоморфологическом исследовании биоптатов МСЖ 4-х больных обнаружили наличие гипертрофии концевых отделов, их гиперсекрецию,  лимфоидную перидуктальную очаговую  инфильтрацию и свернувшуюся слизь в отдельных мелких протоках, а также интерстициальный склероз.

Антропометрические исследования показали (таб. 4), что объем талии пре-вышал 100 см у всех 7 больных.  ИМТ < 30 не выявили, от 30 до 35 – у 3-х (43 %), от 35,1 до 39,9 – у 3-х (43 %) и  у 1 больного индекс массы тела был  >40. Результаты указывали на абдоминальное ожирение.

Таким образом, совокупность клинических и лабораторных признаков свидетельствовала в пользу наличия МС у пациентов с паренхиматозной фо-рмой сиаладеноза, характеризующегося снижением секреции СЖ и корел-лировавшего с  интерстициальной формой сиаладеноза.

Протоковый сиаладеноз диагностировали у 6 больных. У 2 пациентов выявили начальную стадию и у 4-х - клинически выраженную стадию.

Из направительных диагнозов установили, что у 4 больных был выставлен диагноз хронического паротита, у 2-х слюннокаменная болезнь.

Больные жаловались  на периодически возникающее увеличение СЖ и чу-вство дискомфорта, связанные с  переохлаждением или приёмом пищи.

В начальной стадии данные жалобы беспокоили редко: 3-4 раза в год, в клинически выраженной  ежемесячно. Из анамнеза выяснили, что длите-льность заболевания составляла от 7 месяцев до 2-3 и более лет.

Наши пациенты страдали или перенесли следующие заболевания: пище-варительной (4), сердечно-сосудистой (6), эндокринной (3), мочеполовой (3) и нервной систем (2 пациента).

При внешнем осмотре небольшое увеличение ОУСЖ отметили у 2-х больных в 1 стадии и у 4-х - во II, из них у 3-х - одностороннее.

Слизистая оболочка полости рта была бледно-розовая у всех больных, умеренно увлажнена у 4-х и слабо  у 2-х пациентов. Наличие свободной слюны в подъязычной области обнаружили у всех больных, она была проз-рачной и обычной консистенции.

При массировании желёз паротидный секрет выделялся струйно в связи с эктазией протоков и задержкой в них слюны.

Результаты сиалометрии показали, что среднее количество паротидной слюны составило слева и справа 7,2 и 7,9 мл у больных в 1 стадии, а в стадии клинически выраженных признаков- 0,7±0,3  мл. Среднее число МСЖ сос-тавило 24 у больных в 1 стадии и 14±2 - в клинически выраженной (таб. 2,3).

При цитологическом исследовании паротидной слюны обнаружили застойный секрет, единичные  клетки десквамативного цилиндрического эпителия и единичные в препарате клетки плоского эпителия.  В мазках -отпечатках слизистой оболочки полости рта у 4 больных обнаружили мицелий и споры грибка Candida в скудном количестве.

На сиалограммах выявили расширение околоушного протока у 4 больных,  и протоков  I-II порядка  у 2-х. Контуры их были чёткие,  прерывистые.

При патоморфологическом исследовании биоптатов МСЖ обнаружили атрофию концевых отделов железы и склероз интерстиция у 2 больных.

Антропометрическое  исследование  показало, что объем талии превышал 100 см у 5 из 6 больных, что составило 83 %. У 1 пациента (17 %) он был менее 100 см. ИМТ < 30 не выявили, от 30 до 35 – у 1 (17 %), от 35,1 до 39,9 – у 3-х (50 %) и у 2-х больных (33 %) ИМТ был  >40. Полученные результаты указывали на абдоминальное ожирение.

Таким образом, клинические и лабораторные признаки свидетельствовали в пользу наличия МС у пациентов с протоковой формой сиаладеноза.

Полученные результаты позволили утверждать, что у больных с МС возникают патологические процессы со стороны СЖ, которые протекали по типу дистрофического поражения - сиаладеноза. Данные изменения могут рассматриваться в качестве единого процесса, общим патогенетическим механизмом которого является инсулинорезистентность.

Клинико-лабораторная характеристика больных сиаладенозом 2 группы.

У 16 больных (9 м. и 7 ж.) с интерстициальной формой сиаладеноза в стадии клинически выраженных признаков заболевания (контрольная группа) мы не использовали специального лечения по поводу сиаладеноза.

В нашу клинику 14 больных были направлены с предварительным диаг-нозом «хронический паротит», двое – «камни слюнной железы».

Все больные предъявляли жалобы на периодическое увеличение ОУСЖ, временами - небольшую болезненность и чувство  дискомфорта в области них, которые возникали без видимых причин, или после переохлаждения.

Пациенты отмечали наличие сухости  рта (постоянная - 13 , периодическая –  3), возникающую после увеличения СЖ, стресса или простуды.

Давность заболевания была различной: от 1 года до 3-х и более лет.

Среди сопутствующих  или перенесенных заболеваний выявили следую-щие: заболевания  ЖКТ (12), дыхательной системы (7), сердечно- сосуди-стой (16) и эндокринной систем (16-сахарный диабет 2 типа).

У всех 16 больных при осмотре обнаружили постоянное двустороннее увеличение ОУСЖ, которые при пальпации были плотноэластической (12) или тестоватой (4) консистенции. Слизистая оболочка полости рта была умеренно увлажнена у 7 и слабо – у 9 пациентов. «Слюнную лужицу» в подъязычной области обнаружили у всех пациентов. У 6 больных встречались участки пенистой слюны.

При массировании ОУСЖ слюна выделялась струйно у 6 пациентов, по капле  - у 10. По консистенции секрет был жидкий у 9 больных, вязкий – у 7.

Среднее количество паротидного секрета до лечения составило соответст-венно из левой и правой желёз 0,7±0,2 и 0,7±0,2 мл, что было в пределах ни-жней границы нормы. Сиалометрия МСЖ показала, что среднее их число составило 12±3, что было ниже нормы (таб. 5).

  Таб. 5. Результаты сиалометрии слюнных желёз до и  после лечения

  у больных 2 группы.

Сиалометрия

до лечения

после лечения

Число МСЖ

12±3

18±3*

Левая ОУСЖ (мл)

0,7±0,2

1,5±0,3*

Правая ОУСЖ (мл)

0,7±0,2

1,5±0,3*

  Примечание: * - P0,05

На сиалограммах отметили сужение протоков III-V порядка у всех 16 пациентов, паренхима местами не определялась,

Биоптаты МСЖ у 3-х обследуемых характеризовались наличием сиала-деноза с явлениями склероза и липоматоза стромы, очаговых лимфоидных инфильтратов, склерозом отдельных долек.

При цитологическом исследовании паротидного секрета обнаружива-

лись чешуйки и клетки плоского эпителия, единичная микрофлора, без-клеточный детрит.  Результаты исследования мазков-отпечатков со слизи-стой оболочки полости рта и языка показали наличие мицелия и спор грибка Candida у 12 пациентов, что могло явиться причиной сухости полости рта.

У всех 16 больных диагностировали сахарный диабет 2 типа. 

Антропометрические исследования показали, что объем талии превы-

шал 100 см у 15 из 16 больных; у 1 пациента - был менее 100 см.  ИМТ

< 30 не выявили, от 30 до 35– у 6, от 35,1 до 39,9 – у 8 и  у 2-х больных ИМТ был  >40. Результаты указывали на абдоминальное ожирение (таб. 6).

  Таким образом, результаты клинико-лабораторного анализа свиде-тельствовали в пользу наличия МС у пациентов 2 группы. Данные этих паци-ентов совпадали с теми же параметрами больных интерстициальным сиал-аденозом в клинически выраженной стадии 1 группы пациентов.

Лечение больных сиаладенозом, протекавшим на фоне МС.

Эффективность лечения больных оценивали на основании субъективных данных (улучшение общего самочувствия, уменьшение сухости рта, умень-шение или прекращение болезненности в области СЖ, уменьшение или ис-чезновение увеличения СЖ) и объективных показателей (изменение размеров СЖ, наличие боли при их пальпации, показатели сиалометрии больших и малых СЖ, результаты обследования по поводу МС после лечения).

Сравнительную оценку результатов терапии проводили через 2 месяца после лечения.

Таб. 6. Антропометрические показатели метаболического

  синдрома у больных 2 группы до и после лечения

Показатели МС

До лечения

n=16

После лечения

n=16

Объем талии >100 см

15 б. ( 94 %)

122±15 см

119±15* см

Объем талии <100 см

1б.  (6 %)

Абдоминальное ожирение:

ИМТ<30

-

-

ИМТ от 30 до 35

6 б. (38 %)

-

ИМТ от 35,1 до 39,9

8 б. (15 %)

38±6

36±6*

ИМТ>40

2 б. (12 %)

ИМТ норма

-

-

Артер. гипертония

16 б. (100 %)

16 б. (100 %)

Всего больных:

16 б. (100 %)

Результаты эффективности терапии оценивали по следующим критериям: «улучшение», «без перемен» и «ухудшение».

За критерий «улучшение» принимали совокупность следующих призна-ков: улучшение общего самочувствия больного, его настроения и сна. Со стороны слюнных желез – уменьшение их размеров, исчезновение или уме-ньшение боли, дискомфорта, субъективное и объективное уменьшение или исчезновение сухости полости рта, улучшение функциональной активности СЖ, наступление клинической ремиссии процесса.

Состояние  «без перемен»  констатировали в тех случаях, когда клиниче-ские проявления заболевания оставались прежними. В эту же группу отнесли больных, у которых отметили нормализации не всех показателей,а только некоторых из них. 

  Состояние «ухудшение» после лечения не наблюдали.

Консервативную терапию проводили в условиях поликлиники или стационара.

Результаты лечения  больных сиаладенозом 1 группы.

Анализ результатов лечения больных сиаладенозом 1 группы показал, что «улучшение» наступило у 52 (79 %) больных, состояние «без перемен» отметили у 14 (21 %) пациентов. Ухудшения не наблюдали (таб. 7).

В зависимости от формы и стадии сиаладеноза исход лечения был следую-щим.

В начальной стадии интерстициального сиаладеноза «улучшение» отмети-ли у 21 (70 %) больного и состояние «без перемен» - у 9 (30 %).  У них мы не установили значительного усиления саливации после лечения: 1,6±0,3 мл до и 1,8±0,3 мл – после, что, вероятно, объяснялось хорошей функциональной активностью СЖ у больных до лечения. Среднее число МСЖ до лечения было 19±2, после лечения оно достоверно увеличилось: 21±2 (таб. 2 и 3).

Таб. 7. Исходы лечения больных сиаладенозом 1-ой и 2-ой групп

Исходы лечение без использования глюкофажа (1 группа)

Исходы лечения

Улучшение

Без перемен

Ухудшение

Всего:

Форма сиаладеноза

ИС

53 больных

I стадия

21 - 70 %

9 - 30 %

-

30 - 100 %

II стадия

19 - 82 %

4 - 18 %

-

23 - 100 %

ПС

7 больных

II стадия

6 - 86 %

1 - 14 %

-

7 - 100%

ПрС

6 больных

I стадия

2 – 100 %

-

-

2 - 100 %

II стадия

4 – 100 %

-

-

4 - 100 %

Всего:

52 – 79 %

14 – 21 %

-

66 – 100 %

Исходы лечение с использованием глюкофажа (2 группа)

ИС

16 больных

II стадия

16

100 %

-

-

16

100 %

В клинически выраженной стадии интерстициального сиаладеноза «улу-чшение» выявили у 19 (82 %) и состояние «без перемен» - у 4 (18 %) бо-льных, что было несколько выше по сравнению с пациентами I стадии. Результаты сиалометрии показали значительное улучшение секреторной активности СЖ у них: 0,5±0,2 мл до и  1,0±0,2 мл – после лечения слева и соответственно 0,6±0,2 мл до и 1,1±0,2 мл после лечения справа. Число МСЖ после лечения также достоверно увеличилось: до лечения 13±1 и 17±2 – после терапии (таб. 2 и 3).

  Таким образом, несколько лучшие результаты терапии отметили в случае более выраженного поражения СЖ.

У больных с паренхиматозным сиаладенозом «улучшение» наблюдали у 6 (86 %) пациентов и состояние «без перемен» - у 1 (14 %). Данные сиаломет-рии показали достоверное улучшение саливации у всех пациентов: 0,6±0,2 мл до и 0,8±0,3 мл после лечения слева и 0,6±0,2 мл до и 1,0±0,3 мл – после ле-чения справа. Число МСЖ увеличилось незначительно и составило 13±1 до и 15±2 – после лечения (таб. 2 и 3).

У всех 6 больных с протоковым сиаладенозом как в начальной стадии (2), так и в стадии клинически выраженных признаков (4) отметили только «улучшение». При сиалометрии улучшение функции выявили у пациентов в клинически выраженной стадии: 0,7±0,3  мл секрета до и 1,7±0,3 мл –после лечения слева, а так же 0,7±0,3 мл до и 1,6±0,3 мл – после лечения справа.

Результаты лечения больных сиаладенозом 2 группы.

Оценку результатов лечения больных 2-ой группы проводили с учётом антропологических данных, лабораторных показателей углеводного и ли-пидного обменов и данных сиалометрии.

Результаты анализа исхода лечения больных сиаладенозом с использова-нием глюкофажа показал, что у всех больных (100 %) обнаружили состояние «улучшение». Состояния «ухудшение» и «без перемен» не наблюдали.

Данные антропометрии и лабораторных показателей через 2 месяца после терапии глюкофажем показали снижение веса, ИМТ,уровня глюкозы, инсулина и показателей ХС ЛНП (таб. 8).

Таб.8. Антропометрические и лабораторные показатели у боль-

  ных сиаладенозом с использованием глюкофажа (2 группа).

Средние показатели

n=16

до

лечения

после лечения

Вес, кг

110±23

107±23

ОТ см

122±15

119±15*

ОБ см

124±12

120±11

ОТ/ОБ

1,0±0,1

1,0±0,1

ИМТ, кг/м2

38±6

36±6*

гликированный Нв

6,8±1,6

6,2±1,0

Инсулин, мкЕД/мл

25,2±14,2

23,8±13,5

ОХС, ммоль/л

6,3±1,1

6,2±1,0

ХС ЛВП, ммоль/л

1,13±0,27

1,18±0,27

ХС ЛНП, ммоль/л

2,9±1,1

1,3±0,3*

ХС ЛОНП, ммоль/л

1,3±0,7

1,2±0,7

ТГ, ммоль/л

2,7±1,6

2,4±1,1

  При контрольном обследовании СЖ выявили улучшение саливации. Так, количество паротидной слюны увеличилось как справа, так и слева: 0,7±0,2 мл до и 1,5±0,3 мл после лечения слева, а также 0,7±0,2 мл до и 1,5±0,3 мл – после лечения справа. Среднее число МСЖ достоверно увеличилось: 12±3 до и 18±3 – после лечения (таб. 5).

Следует отметить, что до лечения снижение саливации мы выявили со стороны только МСЖ. Их саливация достигла нормального уровня после терапии основного заболевания с использованием глюкофажа. Таким образом, терапия глюкофажем на протяжении 2-х месяцев у боль-ных сиаладенозом, протекавшем на фоне МС, оказывала многоплановое кор-ригирующее воздействие на показатели углеводного и липидного обменов 

Следует отметить, что сравнительный анализ изменения секреторной ак-тивности больших и малых СЖ двух групп пациентов не выявил достовер-ного различия  в эффективности лечения в отношении улучшения саливации.

В тоже время использование глюкофажа непосредственно воздействует

на патогенетические механизмы основного заболевания, что играет большое значение в комплексной терапии

  Выводы:

1. У  больных с метаболическим синдромом возникают патологические изменения со стороны больших и малых слюнных желез, протекающие по типу дистрофического поражения-сиаладеноза, которые  могут рассматри-ваться в качестве единого патологического процесса с общим патогене-тическим механизмом – инсулинорезистентностью.

2. Дистрофические изменения слюнных желез у больных с МС корре-лировали со степенью выраженности абдоминального ожирения и проя-влялись чаще в виде интерстициальной формы сиаладеноза (84 %), реже -  паренхиматозной (9 %) и протоковой (7 %) форм.

3. У всех пациентов с сиаладенозом, протекавшим на фоне мета-болического синдрома, в клинической картине преобладали следующие симптомы: увеличение слюнных желёз, отсутствие выраженного болевого фактора и подъема температуры тела, снижение секреторной активности больших и малых слюнных желёз.

4. Характерными патоморфологическими признаками сиаладеноза у больных с метаболическим синдромом являлись: очаговая  лимфоидная инфильтрация стромы, склероз интерстиция и расширение отдельных выводных протоков железы.

5. Известные ранее заболевания слюнных желез (сиаладенозы), проте-

кавшие на фоне нарушения углеводного обмена, такие как синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кютнера и др., вероятно, являются следствием инсулинорезистентности и могут рассматриваться как заболе-вания, относящиеся к единому патологическому процессу.

6. В комплексном  лечении больных сиаладенозом, протекающем на фоне метаболического синдрома, использование препаратов, повышающих чувст-вительность периферических рецепторов к инсулину, приводит к уменьшению клинических проявлений сиаладеноза за счет улучшения функционального состояния слюнных желез  у данной категории пациентов.

  Практические рекомендации

1. В комплексное обследование пациентов с клинически выраженным метаболическим синдромом целесообразно включать методы оценки морфофункционального состояния слюнных желез с целью исключения их патологии в виде сиаладеноза.

2. Больные сиаладенозом, возникающим на фоне нарушения углеводного обмена, должны быть обследованы терапевтом для исключения метаболи-ического синдрома.

3. При выборе комплексного лечения больных сиаладенозом, протека-ющего на фоне инсулинорезистентности (метаболический синдром) необ-ходимо использовать препараты, повышающие чувствительность периферических рецепторов к инсулину.

  Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арутюнян С.А. «Заболевания слюнных желез у больных с мета-болическим синдромом». XXX III Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ. «Dental Forum», 2011, № 3 стр. 15-16

  2. Арутюнян  С.Э., Афанасьев В.В., Р.И. Стрюк., Елисеева Л.В., Бычков Р.А. «Реактивно-дистрофические процессы слюнных желез (сиаладенозы), протекающие на фоне метаболического синдрома». Стоматология, 2011, № 4, стр.49-53.

3. Афанасьев В.В., Стрюк Р.И.,  Арутюнян С.Э., Елисеева  Л.В.,  Бычков Р.А. «Состояние слюнных желез у больных с метаболическим синдромом». Российский стоматологический журнал, 2011, № 3, стр. 17-19

4. Янушевич  О.О.,  Афанасьев В.В., Арутюнян С.Э. Состояние слизистой оболочки полости рта, зубов  и слюнных желез у больных с различными заболеваниями организма.  Глава в монографии. М.,, 2011,  81 С.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.