WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Аль-Кухали Нассер Али Салех

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации.

Научный руководитель:

Елисеева Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

заведующая кафедрой факультетской терапии

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Астахова Замира Татарбековна

доктор медицинских наук, профессор

заведующая кафедрой госпитальной терапии

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Барышникова Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор.

Профессор кафедры семейной медицины

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательне учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «____»______ 2012 года в____час на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «__»_______ 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С позиций современной кардиологии большое значение в высокой смертности от ССЗ отводят негативным влияниям артериальной гипертензии (АГ), которая является и самостоятельным заболеванием и независимым, потенциально устранимым фактором риска, ускоряющим и усиливающим тяжесть течения всех сердечно-сосудистых заболеваний [Global strategy for prevention and control of non-comminicable diseases. WHO (Geneva) 2008; Шальнова С.А., Деев А.Д. 2011]. Наличие повышенного артериального давления (АД) увеличивает риск развития ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярных осложнений, являющихся важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности, летальных исходов и, во многом, определяющих судьбу больного АГ, [Чазов Е.И., Оганов Р.Г., и др. 2007; O'Donnell M, et al., 2010; Bertuccio Р, et al. 2011]. Поэтому совершенствование тактики лечения АГ является одной из важных проблем современной кардиологии [Чазова И.Е., Ратова Л.Г. 2008; Laurent S, et al., 2006].

В последние годы требования к антигипертензивной терапии включают не только адекватное снижение АД, но и обязательное наличие протективного действия применяемых лекарственных средств в отношении органов мишеней. Одним из существенных компонентов органопротекции можно считать обеспечение адекватной перфузии органов и тканей на уровне нутритивных сосудов, что привлекает внимание к изучению особенностей функционирования системы микроциркуляции как в процессе формирования АГ, так и на фоне антигипертензивной терапии [Маколкин В.И., и др.2004; Задионченко В.С., и др. 2010]. В настоящее время установлено, что изменения в системе микроциркуляции у больных АГ отражают сложные процессы взаимодействия многокомпонентных нейрогуморальных влияний и множества биологически активных субстанций, продуцируемых эндотелием, в известной степени, определяющих темпы развития органных повреждений и эффективность медикаментозной терапии [Agabiti-Rosei E, Mancia G, et al. 2007]. Вместе с тем, анализ прижизненных микрососудистых изменений у пациентов с АГ проводится либо только у мужчин, либо независимо от пола [Faye S Routledge RN, et al., 2009; Patel A; 2007; Кобалава Ж.Д., и др. 2007], тогда как, хорошо известны антропометрические, мopфoфункциональные и нейрогуморальные половые различия, что может влиять на индивидуальные параметры функционирования и особенности лечения АГ. Практически не изучались гендерные аспекты функционирования системы микроциркуляции и особенности периферических эффектов антигипертензивных препаратов в условиях нормального веса и ожирения [Асташкин Е.И., Глезер М.Г. 2008]. Окончательно не решен вопрос об адекватности коррекции микроциркуляторных изменений после медикаментозного достижении целевых значений АД. Не проводилось сравнительных исследований коррелятивных взаимосвязей между нарушениями микроциркуляции и параметрами общерегуляторных реакций, в частности, вегетативного функцинирования по данным исследования вариабельности ритма сердца (ВРС).

ВРС посвящено много исследований. Установлена ее прогностическая значимость при сердечно-сосудистых заболеваниях [Явелов И.С., Деев А.Д м соавт. 1999; Дзизинский А.А., и др. 1999; Михайлов В.М. 2002; Аникин В.В., Николаева Т.О. 2011]. Однако, изучения гендерных аспектов и взаимодействия с МЦ не проводилось, не исследованы также некоторые особенности изменения ВРС в процессе антигипертензивной терапии.

Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение гендерных особенностей функционирования микрососудистого русла и ВРС у больных АГ в отсутствии и под влиянием систематической антигипертензивной терапии препаратами разных фармакологических групп.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: разработать рациональные подходы к коррекции артериальной гипертензии эналаприлом и индапамидом с учетом гендерных особенностей системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца.

Задачи

1. Изучить гендерные особенности клинических, морфометрических показателей левого желудочка и микроциркуляторных нарушений у больных артериальной гипертензией II стадии при наличии и отсутствии ожирения.

2. Изучить гендерные особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии в зависимости от наличия ожирения и варианта нарушения микроциркуляции.

3. Определить гендерные особенности влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла на микроциркуляторное русло, морфометрические параметры сердца и вариабельности ритма сердца в зависимости от значений индекса массы тела.

4. Определить гендерные особенности влияния тиазидоподобного диуретика индапамида на микроциркуляторное русло, морфометрические параметры сердца и вариабельности ритма сердца в зависимости от значений индекса массы тела.

5. Разработать алгоритмы лечения артериальной гипертензии с использованием эналаприла, индапамида и их комбинации с учетом их влияния на микроциркуляторное русло и вариабельность ритма сердца в зависимости от пола и наличия ожирения.

Научная новизна исследования

Определены гендерные отличия микроциркуляторных изменений у больных артериальной гипертензией II стадии при нормальной массе тела и ожирении, которые сохраняются при возмущающих воздействиях.

Установлено, что при одинаковом клиническом статусе артериальной гипертензии II стадии 1-2 степени повышения артериального давления больные неоднородны по состоянию вегетативной регуляции и активности регуляторно-адаптивных систем на различных уровнях, что может влиять на эффекты медикаментозных препаратов.

Уточнены некоторые механизмы влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида на систему микроциркуляции и вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии.

Практическая значимость

Установлено наличие гендерных особенностей в развитии нарушений на уровне системы микроциркуляции у больных артериальной гипертензией II стадии с более выраженными спастическими явлениями у мужчин при нормоциркуляторном и спастическом типах и у женщин при стазическом типе.

Показано, что наряду с оценкой антигипертензивного эффекта ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида рационально учитывать особенности их влияния на показатели вегетативной регуляции с оценкой вариабельности ритма сердца.

Выявлено значительное улучшение функционирования системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом у пациентов с симпатикотоническим, а индапамидом при парасимпатикотоническом вариантах вегетативного статуса.

Предложены доступные в широкой клинической практике критерии для назначения и контроля за эффективностью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида в динамическом наблюдении больных артериальной гипертензией II стадии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертензией II стадии имеются гендерные отличия в состоянии и регуляции периферического звена кровообращения, проявляющиеся при нормальной массе тела и ожирении.

2. Вариабельность ритма сердца наиболее независимый от гендерных влияний метод выбора и динамического контроля адекватности антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента – эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом.

3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл имеет преимущества для назначения у пациентов с симпатикотоническим вариантом вегетативного статуса, определяемого по показателям вариабельности сердечного ритма, тогда как тиазидоподобный диуретик индапамид – при парасимпатикотоническом варианте.

4. При длительной моно- или комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом необходимо динамическое наблюдение за направленностью общерегуляторных изменений, что рационально проводить с исследованием вариабельности ритма сердца.

Апробация работы и публикации  Результаты исследования отражены в 7 научных работах, включая 3 в рецензируемых журналах  Материалы диссертации доложены на 8 съезде кардиологов Южного федерального округа, X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа.

Внедрение результатов работы в практику оформлены акты внедрения в клиническую практику Краснодарской городской поликлиники № 27, кардиологическое отделение НУЗ отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «РЖД», программу преподавания внутренних болезней на кафедре терапии № 1 ФПК и ППС и кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по традиционной схеме, изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Перечень литературы содержит 296 источник, из них 159 отечественных и 137 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 386 больных АГ (191 мужчин, 195 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 58,6±6,4 лет) с документально подтвержденной II стадией АГ и 1-2 степенью повышения АД, верифицированных согласно классификации ВОЗ/МОАГ в модификации ВНОК 2008. Все пациенты обследованы в поликлиниках г.Краснодара и дали информированное согласие на дополнительное обследование и 6 месячное наблюдение в условиях кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. Термин «артериальная гипертензия» (АГ) использовали для обозначения эссенциальной гипертензии. Женщин включали в исследование в состоянии естественной постменопаузы без выраженных проявлений климактерического синдрома.

Из исследования исключались больные острыми формами ИБС, стенокардией, диагностированными нарушениями ритма, перенесенными или текущими формами нарушения мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки), наличием сахарного диабета 1 и 2 типов, хронической сердечной недостаточности выше I функционального класса, нарушением обмена мочевой кислоты, вторичными формами артериальной гипертензии, обструктивными заболеваниями легких, почечной и печеночной недостаточностью, нарушениями атрио-вентрикулярной проводимости, ревматическими или другими воспалительными заболеваниями любых органов, аллергическими, онкологическими, гематологическими заболеваниями, находящихся в периоде эмоциональных и физических перегрузок, приема психотропных или вегетокоррегирующих препаратов, а также при непереносимости основных антигипертензивных препаратов, в случае отсутствия или с недостаточным эффектом (т.е. ответившие на монотерапию, но не достигшие целевых значений АД в течение 3-х месяцев наблюдения) на антигипертензивную терапию.

Контрольную группу составили 68 (35 мужчин, 33 женщин) практически здоровых лиц, аналогичного возраста (52,3±4,2 лет).

Среди пациентов, удовлетворявших критериям включения, случайным методом были отобраны больные, которым врачи поликлиник назначили в монотерапии эналаприл (79 пациент), индапамид (83 человека) или их комбинацию (74 больных), которых наблюдали с повторными обследованиями через 1, 3 и 6 месяцев. До включения в исследование 32 больных эпизодически принимали антигипертензивные препараты (в основном короткодействующие антагонисты кальция и диуретики), однако перед включением в исследование более 2 недель препараты не принимали.

Все пациенты длительного наблюдения вели дневник самочувствия, в котором фиксировали цифры домашнего изменения АД, регулярность приема препаратов, 2 раза в месяц оценивали качество жизни (КЖ). Больным, не достигшим целевых цифр АД на фоне монотерапии в течение первых трех месяцев рекомендовали изменить режим лечения и из анализа исключали.

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл и тиазидоподобный диуретик индапамид были выбраны в связи с их доказанной эффективностью, хорошо изученными побочными и нежелательными явлениями и сохраняющейся широкой распространенностью в качестве антигипертензивных средства в популяции.

Дизайн исследования

I этап: знакомство с пациентами, направленными из поликлиник города, подписание информированного согласия об исследовании, клиническое обследование с заполнением индивидуальной карты по результатам стандартного обследования больного АГ в поликлиниках, исследование МЦР, адренореактивности, ВРС.

II этап: включение в группы длительного наблюдения в соответствие с назначенным врачами поликлиник лечением (эналаприл, индапамид, сочетание индапамида и эналаприла), повторные обследования пациентов через 1, 3 и 6 месяцев, постоянное консультирование и информационная поддержка пациентов по телефону.

Медикаменты: эналаприл (19% пациентов получали эналаприл Hemofarm, 45% - ренитек MSD, 36% энап (КРКА), средняя доза 13,8мг/сутки), индапамид (68% принимали арифон-ретард (Сервье), 32% индапамид (Hemofarm) доза 1,5мг/сутки.

Материал и методы исследования

- Общеклиническое обследование включало опрос жалоб и анамнеза жизни и заболевания, физикальное обследование.

- Артериальное давление (АД) определяли методом Короткова на всех этапах наблюдения, оценивали офисное и домашнее (по дневникам) АД. Суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием портативного амбулаторного монитора АД ВР 3400 выполнялось исходно и через 1,3 и 6 месяцев терапии. Оценивали среднесуточные показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД с расчетом стандартных индексов нагрузки [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. 1999; Пшеницин А.И., Мазур Н.А. 2007; Owan TE, Hodge DO, et al. 2006].

- Анкетированием определяли показатели качества жизни (КЖ) (А.Г. Гладков и соавт., 1982) и уровня тревожности по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным (Э.Р. Ахмеджанов, 1996).

Стандартными методами определяли общие анализы крови, мочи, уровни общего холестерина, бета-липопротеидов, показатели коагулографии, глюкозы крови. Биохимически оценивали бета-адренореактивность мембран эритроцитов (бета-АРМ) с использованием набора «β-АРМ» ООО «Агат-Мед», Москва). За нормальные параметры принимали значения практически здоровых лиц (-АРМ в пределах 2,0-16,0 ед.) [Стрюк Р.И., Длусская И.Г. 2000; 2003].

Для записи ЭКГ использовали электрокардиограф Megacart-5, Sicart 460 (Siemens-Sicard). Состояние центральной гемодинамики оценивалось эхокардиографически на ультразвуковом сканере Vingmed System - 5 с датчиками с частотой колебаний 2,5 и 3,5 МГц по стандартной методике (Шиллер Н.Б., Осипов М.А. 2005) с оценкой систолической и диастолической функций. Вариабельность ритма сердца (ВРС) определяли на фоне 5 минутной записи ЭКГ с помощью программного обеспечения прибора ВНС-Микро для исследования вегетативной нервной системы ООО «Нейрософт» [Покровский В.М.2010]. Оценивали показатели вариабельности ритма сердца (ВРС): среднее значение R-R интервалов (RRNN), SDNN – стандартное отклонение NN интервалов, коэффициент вариации (CV = SDNN / RRNN *100), общая мощность спектра (Total Power-TP равная сумме мощностей в диапазонах HF, LF и VLF), мощность волн низкой (LF, диапазон 0,15–0,04 Гц (6,5–25 сек), высокой (HF диапазон 0,4–0,15 Гц (2,5–6,5 сек)) и очень низкой (VLF, диапазон 0,04 –0,003 Гц (25 – 333 сек)) частот и их нормализованные значения, индекс централизации (ИЦ= (HF+LF)/VLF)), коэффициент вагосимпатического взаимодействия  (ИВСВ = LF/ HF) [Баевский Р.М., и др. 1984; Рябыкина Г.В., Соловьев А.В. 1998; Михайлов В.М., 2000].

Состояние системы микроциркуляции изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) в соответствии с инструкцией  по применению (Козлов, В.И. 2006) при температуре воздуха 21-24С. Датчик располагали в области задней (наружной) поверхности левого предплечья на 3-4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей по срединной линии [Бранько В.В., и др.1998; Маколкин В.И., и др. 2004; 2003 Seifalian A.M., et al. 1994]. Оценивали показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратическое отклонение (СКО), коэффициент вариации (Кv), амплитуды очень низкочастотных (Aa), низкочастотных (ALF), высокочастотных (AHF) колебаний; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), нейрогенный тонус стенки микрососудов (НТ = СКО/АLF), миогенная активность (МТ = ALF/ПM), эндотелиальную активность (Aa/3СКО; Aa/ПM). Проводились окклюзионная, постуральная и нитроглицериновая пробы.

По общепринятым правилам выделялся преобладающий тип микроциркуляции (ТМ): нормоциркуляторный (НЦТМ), спастический (СПТМ), стазический (СТТМ) [Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А. 1999; Belgaro G., Laurora G., Cesarone M.L., et al. 1995; Carpenter P. H. 1988].

Всем пациентам выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как отношение фактической массы в килограммах к квадрату роста, выраженного в метрах. Нормальную массу тела определяли при ИМТ < 25кг/м2, ожирение – при ИМТ > 30кг/м2

Пациенты с избыточной массой тела не включались в исследование в связи с полученными у них в предварительных исследования промежуточными значения клинических и биохимических показателей.

Статистическую обработку данных выполняли методами вариационной статистики с использованием параметрических методов, данные представлены в виде M±SD, для оценки статистически значимых различий между независимыми группами использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни и критерий Манна-Уитни; для сравнения парных (сопряженных) выборок использовали критерий Вилкоксона. Достоверными считали различия при p<0,05. Для оценки связи между признаками использовался корреляционный анализ (коэффициент корреляции r Спирмена) [Гланц С. 1999]. При |r|≤ 0,25 – корреляцию считали слабой, 0,25 <|r|≤ 0,75 – умеренной, при |r|≥ 0,75 сильной. Использовали пакет статистических программ STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Жалобы обследованных нами больных были неспецифичны и в 14,2% отсутствовали, однако пациенты с ожирением реже отмечали беспокойство, признаки депрессии, они «лучше» оценивали свою жизнь и реже хотели что-либо изменить в своём самочувствии и жизни в целом. При анализе гендерных особенностей клинических симптомов определено более частое присутствие у женщин жалоб на учащенное сердцебиение, боли в области сердца, нарушение сна, головные боли. Мы не выявили достоверных различий и особенностей в цифровых значениях и колебаниях суточного ритма САД и ДАД между мужчинами и женщинами, что можно объяснить критериями отбора, соответствующих 1-2 степени повышения АД. Гендерных отличий основных биохимических показателей не установлено, однако в группе с ожирением были значительно выше показатели, характеризующие метаболические сдвиги (таблица 1). Достоверно более высокими оказались у больных АГ показатели бета-АРМ (в 7,1 раз выше здоровых), с более значительным превышением при ожирении (р < 0,001).

Таблица 1

Значения изучаемых лабораторных показателей у обследованных пациентов

Показатели

Здоровые

В среднем

ИМТ < 25

ИМТ > 30

n

68

386

197

189

Гликемия ммоль/л

4,9±0,2

5,4±0,6*

5,2±0,3*

5,7±0,5* #

ОХС (ммоль/л)

3,96±0,1

5,1±0,9*

4,8±0,5*

5,6±0,8*#

Мочевая к-та

218,0±9,6

320,8±14,6

289,6±23,1

343,4±18,4*#

Креатинин

0,067±0,003

0,082±0,009

0,073±0,003

0,091±0,004*#

Бета-АРМ усл.ед

7,6±0,8

53,9±4,2

43,6±1,2*

64,2±1,1*#

Примечание: знаком * отмечены досторные различия (р < 0,01) по сравнению со здоровыми; знаком # - достоверные различия в сравнении с пациентами с ИМТ < 25 кг/м2; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ИМТ – индекс массы тела.

В нашем исследовании отмечено различие в антропометрических показателях, проявившихся в меньшем росте обследованных женщин, что определило меньшие показатели у них площади поверхности тела (1,73±0,1 и 1,91±0,08 у женщин с нормальной и повышенной массой тела, соответственно, против 2,03±0,05 и 2,13±0,03 – у мужчин). Вместе с тем, различия в значениях площади поверхности тела у женщин в группе ожирения было больше на 10,4%, тогда как у мужчин в группе нормальной массы тела и ожирения различия составили только 4,9%. Различие в значениях конечного диастолического размера (КДР) между мужчинами и женщинами при нормальной массе тела составило 9,3%, а в группе ожирения - 5,53%. В то же время различие в толщине МЖП при нормальной массе тела между мужчинами и женщинами составило 10,6% (с меньшими значениями у женщин) и сохранялось при ожирении (10,4%), но у мужчин различие между группой без ожирения и с ожирением составляло 1,6%, а у женщин 2,1%. Тзслж у мужчин превышала этот показатель у женщин на 12,5%, но в группе ожирения это различие несколько уменьшилось (до 9,8%), причем различие между Тзслж у мужчин с нормальной массой тела и ожирением составляло 2,0%, а у женщин 4,8%. Аналогичные изменения касались ИММЛЖ: у мужчин различия между группой с нормальным весом и ожирением составляет 2,3%, а у женщин - 6,8%.

Таким образом, и у мужчин и у женщин основные морфометрические параметры гемодинамики изменяются по известным законам, обнаруживая развитие гипертрофии ЛЖ, с увеличением абсолютных и относительных показателей (ММЛЖ, ИММЛЖ, ТзсЛЖ и Тмжп). При сравнении лиц с одинаковым статусом АГ, но при наличии ожирения установлено более выраженное изменение морфометрических показателей. Однако, между мужчинами с ожирением и без него отличия в цифровых значениях исследуемых показателей менее выражены, чем у женщин. С определенной долей вероятности можно считать, что развитие ожирения у женщин в большей мере ухудшает гемодинамические условия, чем у мужчин.

Гендерные особенности МЦР у больных АГ II стадии. Согласно традиционной методике лазерной допплерофлуометрии [Маколкин В.И. 2004] у обследованных нами больных АГ II стадией условно выделено 3 типа состояния МЦ: нормоциркуляторный, спастический, стазический, частота которых в целом по группе составила соответственно 42,6%%, 34,5% и 22,9%% (против 75,0%, 17,7% и 7,3% в контрольной группе), при ожирении выявлено нарастание частоты патологических типов МЦ и увеличение значений бета-АРМ. В целом отмечено уменьшение вариабельности ритмических колебаний и более жесткая регуляция кровотока на уровне МЦ проявлявшееся в достоверном уменьшении значений СКО и KV (таблица 2).

Таблица 2

Гендерные особенности изменения основных показателей микроциркуляции

у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела.

Показатели

Здоровые

n = 68

Больные артериальной гипертензией

В целом

по группе

Мужчины

n = 191

Женщины

n = 195

ПМ перф.ед

4,5±0,8

3,7±0,6

3,8±0,8 #

3,7±0,6 #

СКО перф.ед

0,73±0,43

0,29±0,08

0,23±0,05 #

0,3±0,02 #

KV %

16,5±10,9

7,7±1,3

6,23±0,8 #

8,3±0,6* #

НТ усл.ед

0,66±0,03

0,32±0,01

0,18±0,01 #

0,43±0,02 * #

A перф.ед

0,21±0,08

0,9±0,04

1,3±0,03 #

0,7±0,02 * #

МА  усл.ед

24,4±1,7

27,0±0,8

31,6±0,6 #

18,9±0,9 *

ИВР

28,2±0,06

17,8±1,1

12,5±0,9 #

24,2±1,0

Б-АРМ усл.ед

8,2±0,3

53,9±4,2

63,6±3,5 #

48,2±2,2 * #

НЦТ

75,0%

42,6%

39,2%

46,0%

Спастический

17,7%

34,5%

36,6%

32,4%

Стазический

7,3%

22,9%

24,2%

21,6%

Примечание: знаком * отмечены достоверные между мужчинами и женщинами, знаком # - достоверные изменения в сравнении со здоровыми; ПМ – показатель микроциркуляции; СКО - среднее квадратическое отклонение ПМ; KV - коэффициент вариации; Аа - амплитуда очень медленных волн колебаний кровотока, МА - показатель миогенной активности вазомоторов, НТ - нейрогенный тонус стенки микрососудов, ИЭМ – индекс эффективности микроциркуляции; ИВР - индекс вегетативной регуляции = AHF/ALF.

Спастические явления более выражены у мужчин при нормоциркуляторном и спастическом типах, а у женщин при стазическом. Одновременно установлены более высокие значения показателей, отражающих симпатические влияния, проявляющиеся в увеличении доли медленных волн колебаний кровотока и снижении удельной доли высокоамплитудных колебаний, отражающих парасимпатические влияния (показатель AHF/ALF был на 36,9% ниже здоровых, р<0,01). Эти данные (таблица 2) подтверждаются большими значениями бета-АРМ у мужчин (63,6±3,5 усл.ед) в сравнении с женщинами (48,2±2,2 усл.ед).

Таблица 3

Гендерные аспекты амплитудно-частотного спектра микроциркуляторного русла с учетом исходного микрогемодинамического типа и массы тела больных артериальной гипертензией II стадии

Тип МЦР

Показатели

Нормоциркуляторный

Спастический

Стазический

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

ИМТ < 25 кг/м2

n = 42

n = 54

n = 38

n  = 29

n = 18

n = 16

AE

0,181± 0,001

0,136±0,001*

0,202±0,001

0,34±0,006*

0,084±0,002

0,057±0,002

AN

0,132±0,003

0,17±0,004*

0.239±0,004

0,17±0,005*

0,137±0,004

0,06±0,003*

AM

0,094±0,002

0,115±0,008*

0,228±0,003

0,11±0,004*

0,121±0,003

0,057±0,005

ИМТ > 30 кг/м2

n = 33

n = 36

n = 32

n = 34

n = 28

n = 26

AE

0,102±0,002

0,36±0,008*

0,091±0,002

0,117±0,003

0,092±0,001

0,064±0,003*

AN

0,07±0,003

0,27±0,006*

0,123±0,005

0,09±0,005*

0,089±0,003

0,076±0,003*

AM

0,068±0,003

0,38±0,004*

0,123±0,004

0,075±0,003*

0,062±0,003

0,046±0,002*

Примечание: AE – эндотелиальный компонент, AN – нейрогенный компонент; AM – миогенный компонент. Значком * отмечены достоверные изменения между мужчинами и женщинами в одном типе МЦР.

Таблица 4

Гендерные особенности реакции микроциркуляторного русла на возмущающие воздействия у больных гипертонической болезнью II стадии

показатели

здоровые

ИМТ < 25 кг/м2

ИМТ > 30 кг/м2

М

Ж

М

Ж

ПрКК% ОккП

2,8±0,9

3,38±0,02

2,9±0,03

1,14±0,01*

0,74±0,01*

ПостУр

снижение КК%

28,6±2,3

26,0±0,5

19,5±0,8*

10,0±0,2*

21,6±0,9

ПрКК% НГ

10,4±2,3

9,5±0,06

9,3±0,04

9,4±0,1

15,9±0,6*

Примечание: ПрКК% ОккП - % прироста капиллярного кровотока в окклюзионной пробе, ПостУр снижение КК% - % снижения капиллярного кровотока в постуральной пробе, ПрКК% НГ – степень изменения капиллярного кровотока в нитроглицериновой пробе. *- достоверные изменения в сравнении со здоровыми.

Среди обследованных нами больных АГ был значительно выше по сравнению со здоровыми (в 4,3 раза) показатель амплитуды очень медленных колебаний (A), который связывают с активностью эндотелия. У мужчин A превышал значения здоровых в 6,2 раза, у женщин - только 3,3 раза, что свидетельствует о более выраженном повреждении сосудистого эндотелия у мужчин [Затейщиков Д.А., и др. 2000; Drexler H. 1999; Попова А.А., и др. 2010]. Эта зависимость сохранялась внутри каждого типа МЦ, (таблица 3), но при стазическом типе МЦР, более жесткая регуляция определена у женщин. В группе с ожирением выявлено снижение амплитуды всех параметров, но гендерные соотношения оставались прежними (таблица 5).

Установлена положительная корреляционная связь средней силы между диастолической дисфункцией и стазическим типом МЦР (r = 0,51, р< 0,01), наличием ГЛЖ и стазическим (r = 0,68, р < 0,01) и спастическим (r = 0,46, < 0,05) типами МЦР.

Таким образом, проведенное нами прижизненное исследование состояния периферического звена кровотока у больных артериальной гипертензией II стадии 1-2 степени повышения АД, рандомизированных по возрасту, параметрам массы тела и при небольшом сроке естественной менопаузы у женщин позволило выявить гендерные различия, проявляющиеся в менее выраженных спастических явлениях на уровне МЦР у женщин при нормоциркуляторном и спастическом типе микроциркуляции, а при стазическом типе - у женщин. Различия, определенные в исходном состоянии подтверждались и результатами окклюзионной и нитроглицериновой проб (таблица 4).

Выявленные гендерные особенности нарушений регуляции на уровне терминального отдела кровотока предполагают возможность неоднозначного ответа на антигипертензивную терапию у больных гипертонической болезнью в зависимости от половой принадлежности.

Гендерные аспекты вариабельности ритма сердца (ВРC) у больных артериальной гипертензией. Изучению ВРС придают большое значение в связи с доказанной связью уменьшения этого показателя с развитием тяжелых осложнений, повышением риска смерти при различных заболеваниях, физических нагрузках, медикаментозной терапии. В целом, у обследованных больных с АГ установлены признаки централизации кровотока с увеличением доли эрготропных составляющих в регуляции ритма (таблица 5), проявляющихся в повышении доли и мощности очень низкочастотных волн (на 145,3% в сравнении со здоровыми). Как в целом по группе, так и отдельно у мужчин и женщин, страдающих АГ индекс центарлизации управлением ритма в 4,8 раз превышал значения здоровых лиц (5,58 для мужчин и 4,1 для женщин), но вследствие выраженных колебаний в пределах одной группы – различия между мужчинами и женщинами по большинству показателей оказались недостоверными, что побудило к более пристальной оценке полученных данных.

В зависимости от спектральных составляющих волновой структуры сердечного ритма (соотношения LF/HF, %HF) мы условно выделили 3 группы: 1-я - с преобладанием активности симпатической составляющей (преобладание спектра LF, а LF/HF больше 1,05); 2-я - с преобладанием парасимпатического звена регуляции (преобладание спектра HF, LF/HF меньше 0,95) и 3-я группа, характеризующаяся сбалансированным типом регуляции (1,05 > LF/HF > 0,95). В зависимости от мощности общего спектра, характеризующего уровень адаптации, каждая из указанных групп условно подразделялась на низкую, умеренную и высокую адаптацию (соответственно TP≤ 999, от 1000 до 2999 и ≥ 3000 мс2) [В.М. Михайлов 2002; Аникин В.В., Николаева Т.О. 2011].

Таблица 5

Особенности вариабельности ритма сердца у здоровых и больных артериальной гипертензией II стадии в зависимости от массы тела

Показатели

здоровые

Больные артериальной гипертензией

больные АГ

ИМТ < 25,0 кг/м2

ИМТ > 30 кг/м2

RRNN, мс

886,5±8,2

893,7±6,8

843,7±9,6

943,7±11,3

SDNN, мс

34,8±4,1

36,1±3,4

34,8±2,6

40,4±2,3

CV, %

3,95±0,4

4,1±0,6

3,95±0,8

4,2±0,6

TP, мс2

2678,5±10,4

1761,1±11,1

1743,5±13,2

1778,6±13,2

VLF, мс2

460,7±9,2

559,1±6,8

582,5±6,7

535,6±8,4

LF, мс2

774,1±13,5

677,9±8,3

728,6±9,4

627,2±7,6

HF, мс2

1443,7±4,6

486,6±6,6

356,8±7,3

616,4±7,4

LF norm, n.u.

34,9±1,1

57,4±2,4

64,75±1,9

50,0±1,5

HF norm, n.u.

65,1 ±2,3

43,3±3,1

35,3±2,6

51,2±2,1

LF/HF

0,54±0,08

2,0±0,1

2,7±0,07

1,37±0,05

%VLF

17,2±1,5

42,2±1,6

47,3±2,1

37,0±1,4

%LF

28,9±0,9

31,8±2,0

34,4±3,5

29,2±2,1

%HF

53,9±1,8

26,2±0,9

18,4±0,6

33,9±1,6

ИЦ = VLF + LF / HF

0,86±0,09

4,15±0,5

4,8±0,4

3,5±0,3

Значком * отмечены достоверные изменения по сравнению со здоровыми (* при р< 0,05, ** при р < 0.01 *** p <0,001). Значком # отмечены достоверные изменения по сравнению со здоровыми (# при р< 0,05, ## при р < 0.01 ### p <0,001)

Мы не выявили существенных гендерных отличий в цифровых значениях показателей ВСР у обследованных нами больных, как при нормальной массе тела, так и при ожирении, хотя частота встречаемости каждого из типов несколько отличалась у мужчин и женщин (таблица 6).

Таблица 6

Частота выявления вариантов вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией в зависимости от пола и наличия ожирения

Тип вегетативной регуляции

(частота в %)

Здоровые

АГ II стадии

В целом по группе

М

Ж

  ИМТ < 25,0 кг/м2

Симпатикотонический

18,2%

39%

42,0%

46,0%

Парасимпатикотонический

19,4%

27,3%

26,3%

18,2%

Смешанный

62,4%

33,7%

31,7%

35,8%

  ИМТ > 30,0 кг/м2

Симпатикотонический

36,4%

55,1%

56,0%

54,0 %

Парасимпатикотонический

17,8%

21,4%

21,6%

21,%

Смешанный

45,8%

23,5%

22,4%

24,6%

Таблица 7

Влияние длительной терапии эналаприлом на вариабельность ритма сердца при артериальной гипертензии

Показатели

Парасимпатикотония  низкий адаптивный статус

Парасимпатикотония высокий адаптивный статус

исходно

1 мес

3 мес

6 мес

Исх.

1 мес

3 мес

6 мес

RRNN, мс

816,0±21,4

924,1±16,5

918,0±16,3

894,2±12,4

924,0±22,4

849,1±24,3

912,1±18,9

976,2±26,5

SDNN, мс

32,2±1,2

34,2±1,1

39,1±0,7

42,3±0,5

62,4±2,1

54,2±2,2

30,1±0,8

56,3±2,2

CV, %

3,96±0,02

3,6±0,04

4,2±0,05

4,7±0,02

6,7±0,04

6,38±0,001

3,3±0,07*

5,7±0,01

TP, мс2

690,0±11,1

986,0±14,3

1146,0±39,3

1213,0±36,7*

6797,0±38,9

3173,0±36,5

3681,2±42,3

4352,6±39,2

LF norm, n.u.

8,62±0,6

24,7±0,9

45,8±3,4

44,4±2,4*

31,4±1,2

35,2±1,3

47,0±2,1

43,2±1,6

HF norm, n.u.

91,4±5,8

76,7±4,8

54,2±4,7

55,6±3,2

68,6±4,6

64,8±4,1

53,0±2,8

56,8±3,4

LF/HF

0,1±0,001

0,322±0,6

0,85±0,002

0,8±0,03*

0,46±0,006

0,54±0,002

0,89±0,004

0,76±0,01*

%VLF

51,0±4,3

49,3±3,6

32,8±0,3

26,6±0,8*

23,5±0,6

23,5±0,8

31,1±1,6

22,4±0,5

%LF

4,23±0,3

12,5±0,5

30,8±0,03

32,6±1,1*

24,2±0,7

27,1±0,5

32,4±1,5

33,5±1,2

%HF

44,8±2,6

38,9±2,3

36,4±3,7

40,8±2,6

52,5±3,1

49,5±2,6

36,5±1,5

44,1±3,1

ИЦ

1,2±0,03

1,6±0,08

1,7±0,3

1,5±0,2

0,91±0,01

1,02±0,03

1,74±0,02

1,3±0,05

продолжение

Показатели

симпатикотония  низкий адаптивный статус

симпатикотония высокий адаптивный статус

исходно

1 мес

3 мес

6 мес

Исх.

1 мес

3 мес

6 мес

RRNN, мс

980,6±24,5

813,4±21,4

969,6±36,2

1012,0±22,4

647,3±17,5

596,2±18,6

948,5±20,5

1003,4±12,6

SDNN, мс

28,3±1,5

15,2±0,8

23,4±0,7

36,3±1,2

34,2±1,1

19,2±0,2

36,3±3,4

71,3±3,5

CV, %

2,84±0,005

1,8±0,04

2,4±0,1

3,6±0,2

5,25±0,03

3,2±0,01

3,8±0,03

5,79±0,02

TP, мс2

784,2±22,3

647,4±17,4

814,2±24,6

2916,0±43,2

3817,2±30,1

3142,2±44,5

3622,0±38,6

4125,2±55,4

LF norm, n.u.

82,4±14,3

81,5±11,1

68,9±9,4

42,0±2,3

69,7±5,4

68,2±3,2

48,1±3,2

45,3±1,5

HF norm, n.u.

17,5±1,0

18,5±1,6

31,1±0,7

58,0±2,6

30,3±1,1

31,8±1,7

51,9±3,4

54,7±1,9

LF/HF

4,8±0,04

4,4±0,03

2,2±0,003

0,72±0,01

2,3±0,03

2,1±0,02

0,93±0,01

0,828±0,001

%VLF

58,4±1,2

60,6±2,8

48,6±3,1

32,4±2,1

33,3±2,8

42,7±2,1

30,6±0,8

28,3±0,9

%LF

34,3±2,4

32,1±1,9

35,4±2,8

28,6±3,1

46,5±2,2

39,1±0,8

33,4±1,1

32,5±1,9

%HF

7,3±0,2

7,3±0,4

16,0±0,03

39,2±1,1

20,2±0,7

18,2±0,4

36,0±2,3

39,2±2,8

ИЦ

12,7±0,8

12,7±0,9

5,3±0,01

1,6±0,02

3,9±0,02

4,5±0,03

1,78±0,02

1,55±0,001

Здесь и далее знаком * отмечены достоверные изменения (p < 0,05) по сравнению с исходными данными

Таблица 8

Влияние длительной терапии индапамидом на вариабельность ритма сердца при артериальной гипертензии

Индапамид

Парасимпатикотония  низкий адаптивный статус

Парасимпатикотония высокий адаптивный статус

исходно

3 мес

6 мес

Исх.

3 мес

6 мес

RRNN, мс

892,0±21,4

918,0±16,3

894,2±12,4

924,0±22,4

912,1±18,9

976,2±26,5

SDNN, мс

22,2±1,2

39,1±0,7

42,3±0,5*

62,4±2,1

30,1±0,8

56,3±2,2

CV, %

2,4±0,02

4,2±0,05

4,7±0,02*

6,7±0,04

3,3±0,07

5,7±0,01

TP, мс2

326,3±8,4

746,9±21,1

1139,0±29,*7

2347,0±42,4

1946,4±38,1

2243,5±29,4

LF norm, n.u.

27,4±0,06

48,6±0,4

61,6±0,04*

31,5±1,9

47,2±1,1

49,6±1,3

HF norm, n.u.

72,6±4,8

51,4±3,7

38,4±2,9*

68,5±2,5

52,8±3,7

50,4±2,4

LF/HF

0,38±0,001

0,95±0,003

1,6±0,05*

0,46±0,006

0,89±0,004

0,98±0,01*

%VLF

43,6±3,3

39,7±3,4

20,3±1,8

36,5±2,2

31,1±1,6

29,8±1,5

%LF

15,4±0,3

29,3±0,03

49,1±2,5*

20,0±1,1

32,5±1,7

33,9±2,2

%HF

41,0±3,3

31,0±2,7

30,6±2,6

43,5±2,1

36,4±2,3

36,3±0,1

ИЦ

1,4±0,01

2,2±0,03

2,2±0,002*

1,3±0,02

1,75±0,02

1,75±0,005

продолжение

Показатели

симпатикотония  низкий адаптивный статус

симпатикотония высокий адаптивный статус

Индапамид

исходно

3 мес

6 мес

Исх.

3 мес

6 мес

RRNN, мс

789,6±24,5

768,2±36,2

753,0±22,4

709,2±14,3

700,5±23,6

701,4±14,6

SDNN, мс

28,3±1,5

23,4±0,7

19,2±1,2*

32,4±1,6

29,6±2,8

26,4±2,5

CV, %

3,6±0,01

3,0±0,01

2,6±0,02*

5,5±0,02

3,9±0,04*

4,0±0,03*

TP, мс2

784,2±22,3

612,8±24,6

629,6±43,2

3211,0±31,4

2629,0±30,3

2841,3±35,2

LF norm, n.u.

82,4±4,3

84,9±1,1

85,6±1,1

67,8±6,1

80,1±4,8

72,5±1,8

HF norm, n.u.

17,5±0,3

15,1±0,7

14,4±2,1

32,2±1,6

19,9±2,1*

27,5±1,8

LF/HF

4,7±0,04

5,6±0,003

5,9±0,01

2,1±0,02

4,0±0,02*

2,6±0,01

%VLF

38,4±1,2

46,7±2,1

36,4±2,5

34,6±2,3

32,8±1,7

36,2±1,6

%LF

50,8±0,4

45,3±0,8

54,4±0,8

45,1±1,3

53,8±2,4

46,3±1,8

%HF

10,8±0,2

8,0±0,3

9,2±1,1*

21,4±0,6

13,4±1,1*

17,5±0,6

ИЦ

8,3±0,04

11,5±0,01

9,9±0,02

3,7±0,03

6,5±0,03*

4,7±0,008

Таблица 9

Влияние длительной комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом на вариабельность ритма сердца

больных артериальной гипертензией

Показатели

Парасимпатикотония  низкий адаптивный статус

Парасимпатикотония высокий адаптивный статус

исходно

3 мес

6 мес

Исх.

3 мес

6 мес

RRNN, мс

846,0±20,1

821,4±14,6

826,7±16,1

910,0±25,6

826,1±16,8

822,0±21,4

SDNN, мс

23,1±1,3

38,9±1,9

46,6±1,8*

32,1±1,9

39,9±1,2

53,3±4,1

CV, %

2,7±0,03

4,7±0,05

5,6±0,06*

3,5±0,06

4,8±0,06

6,4±0,04*

TP, мс2

636,6±9,3

1264,6±16,4

1815,8±27,8*

2875,0±31,2

2676,3±28,6

2782,3±23,8

LF norm, n.u.

26,8±0,08

38,8±0,5

46,9±0,06*

31,3±2,1

39,3±2,0

49,7±1,3*

HF norm, n.u.

73,2±0,9

61,2±0,8

53,1±1,1*

68,5±1,2

60,7±1,6

60,3±2,6

LF/HF

0,37±0,005

0,63±0,008

0,88±0,08*

0,45±0,008

0,65±0,006

0,82±0,04

%VLF

40,1±1,23

36,6±0,4

29,4±0,09*

34,2±3,3

29,6±2,1

20,5±1,8*

%LF

16,1±0,05

24,6±1,3

33,1±1,4*

20,7±2,3

27,7±0,9

39,5±2,2

%HF

43,8±1,4

38,8±1,9

37,5±1,3

45,1±3,2

42,7±3,5

40,0±2,6

ИЦ

1,2±0,02

1,6±0,02

1,7±0,02*

1,2±0,03

1,3±0,04

1,5±0,01

продолжение

Показатели

симпатикотония  низкий адаптивный статус

симпатикотония высокий адаптивный статус

исходно

3 мес

6 мес

Исх.

3 мес

6 мес

RRNN, мс

773,8±21,3

783,8±28,2

873,6±22,6

712,6±13,5

748,6±12,1

789,5±12,7

SDNN, мс

28,3±1,5

36,4±2,9

49,6±4,1*

29,8±1,9

35,9±3,6

73,6±4,1*

CV, %

3,7±0,03

4,6±0,04

5,7±0,05*

4,2±0,08

4,8±0,06

9,3±0,08*

TP, мс2

678,6±20,1

961,9±19,9

1026,9±28,1

3466,9±33,2

3156,3±31,6

3841,6±45,3

LF norm, n.u.

80,1±4,6

72,1±3,2

68,1±3,1

67,8±6,1

47,6±3,2

48,9±3,2

HF norm, n.u.

19,9±0,8

27,9±0,9

31,9±4,2

32,2±2,4

52,4±3,6

51,1±3,2*

LF/HF

4,2±0,05

2,6±0,06

2,1±0,06*

2,1±0,04

0,91±0,08

0,96±0,008*

%VLF

36,7±2,2

30,2±2,4

23,6±1,9

31,3±1,4

28,6±0,9

22,4±1,6

%LF

50,7±4,3

50,3±3,6

52,0±2,9

46,6±2,4

37,4±2,6

37,9±2,1

%HF

12,6±0,9

19,5±1,3

24,4±1,4*

22,1±0,9

34,0±2,5

39,7±2,8

ИЦ

6,9±0,09

4,1±0,09

3,1±0,06*

3,5±0,08

1,9±0,08

1,5±0,006*

Корреляционный анализ позволил установить прямую положительную зависимость средней силы между симпатикотоническим вариантом ВСР и спастическим типом МЦР при ИМТ < 25 кг/м2 r = 0,68, р < 0,01 для мужчин и r = 0,53, р< 0,05 для женщин; при ожирении эти зависимости составили соответственно r = 0,76 р = 0,01 и r = 0,61 при р = 0,01. Между симпатикотоническим вариантом ВСР и значениями бета-АРМ определена прямая сильной силы связь: r = 0,73 (р < 0,01) у мужчин и r = 0,62 (р < 0,05) для женщин при нормальной массе тела и r = 0,76 для мужчин и r = 0,70 для женщин (р < 0,01) при ожирении. Между смешанным вариантом ВСР и нормоциркуляторным типом прямая корреляционная связь выражалась значениями r = 0,65 у мужчин и r = 0,60 у женщин. Стазический тип МЦР показал средней силы зависимость с ваготоническим вариантом ВСР (r = 0,52 для мужчин и 0,46 – для женщин).

Таким образом, все пациенты с одинаковым клиническим статусом артериальной гипертензии (II стадия 1-2 степень повышения АД) являются неоднозначными по состоянию микроциркуляторного русла, преобладающему варианту вегетативной регуляции и уровню адаптации. Условно можно выделить 3 группы по преобладающему механизму вегетативной регуляции (симпатикотонический, смешанный, парасимпатикотонический), каждая из которых имеет 3 подгруппы по уровню адаптации (низкая, высокая, умеренная адаптация).

На современном этапе развития кардиологии при выборе антигипертензивного препарата основываются на рекомендациях научных обществ, стандартах лечения, принятых официально. При этом, официально признаны в качестве препаратов первого ряда 5 групп антигипертензивных средств, которые по результатам многоцентровых исследований имеют сопосотавимую эффективность в отношении снижения АД, коррекции морфометрических показателей сердечной мышцы, органопротекции [Оганов Р.Г., и др. 2007; Sowers JR 2001; Фомина Г.П., и др. 2010;]. Вместе с тем, неадекватно контролируемая АГ приводит к ускорению сердечно-сосудистых, почечных и метаболических осложнений, нарушению когнетивных свойств, увеличению риска смерти [Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007]. Однако по существу, выбор адекватной антигипертензивной терапии в настоящее время проводится эмпирически с учетом выраженности гипотензивной реакции в ответ на прием препарата и его влияния на органы-мишени. Остаются неполностью раскрытыми причины недостаточной эффективности монотерапии с развитием эффекта «ускользания» при длительном применении исходно эффективного антигипертензивного препарата.

       Вышеперечисленные факты обосновывают необходимость поиска новых подходов к выбору критериев первоначального назначения антигипертензивных средств и оценке их эффектов в динамическом наблюдении. В указанном аспекте значимым может быть оценка влияния этих лекарственных средств на общерегуляторные механизмы каждого конкретного человека, с учетом того, что как сама артериальная гипертензия многофакторное заболевание, так, и доказана возможность изменения регуляторных реакций в процессе естественного течения заболевания и, тем более, под влиянием медикаментозной терапии.

       В предшествующих исследованиях установлена высокая антигипертензивная активность иАПФ (в частности, эналаприла), тиазидоподобных диуретиков (арифон-ретард) и их сочетаний. Показана способность этих препаратов коррегировать гемодинамические, морфометрические показатели функции сердца и периферический кровоток [Киселев А.Р., и др. 2010; Mancini GBJ, et al 1996; Грачев А.В., Аи др. 2000].

Результаты наших наблюдений подтвердили известные факты о положительном антигипертензивном эффекте как эналаприла, так и индапамида с более выраженным влиянием сочетанного назначения препаратов. Оба препарата проявили положительную антигипертензивную активность в пределах первого месяца, которая нарастала к 3му месяцу лечения и сохранялась на протяжении всего наблюдения. Наиболее выраженные изменения выявлялись при лечении индапамидом женщин с ожирением, а в подгруппах с нормальным ИМТ эналаприл был более эффективен у мужчин. Установлено, что терапия эналаприлом, индапамидом-ретард и комбинацией эналаприла с индапамидом не оказывает негативного влияния на электролитной обмен сыворотки крови.

При анализе морфометрических параметров обращает на себя внимание некоторое урежение ритма сердца на фоне приема эналаприла (на 2,9% у мужчин с нормальной массой тела и у женщин с ожирением и без него, соответственно на 5,0% и 5,66%). Однако, в целом, мы подтвердили предшествующие работы, описывающие очень подробно морфометрические изменения на фоне приема, применяемых нами препаратов. [Akel A, et al. 2000; Преображенский Д.В., и др. 2000; Bregagnollo EA, et al. 2005].

При анализе изменений на уровне системы МЦ отмечено перераспределение частоты выявления типов МЦР в сторону увеличение нормоциркуляторного и менее тяжелого спастического с уменьшением количества более тяжелого – стазического типа как у больных, принимающих монотерапию, так и более выраженное – при комбинированной терапии, но показатели здоровых лиц не были достигнуты ни в одном случае. Значения бета-АРМ изменялись к 6 месяцу наблюдения достоверно, но в группе пациентов, принимающих индапамид отмечалось нарастание его значений, более выраженное при нормальной МТ, тогда как на фоне лечения эналаприлом или его комбинацией с индапамидом бета-АРМ снижался в большей степени при нормальной массе тела. Объяснение этому феномену было найдено при анализе динамических изменений вариабельности ритма сердца на фоне моно и комбинированной терапии, включенными в исследовании препаратами.

Выполненный нами традиционный анализ ВРС в целом по группе пациентов получающих антигипертензивную терапию эналаприлом, индапамидом или их комбинацией (таблица 7, 8, 9) установил динамические изменения с более выраженными сдвигами к 6 месяцу наблюдения и зависимость направленности и выраженности изменений от исходного варианта вегетативной регуляции и уровня адаптации. Учитывая предшествующие исследования [Михайлов В.М. 2002; Баевский Р.М., и др.1984], выделенные варианты вегетативной регуляции и уровень адаптации установлены неоднозначные изменения под влиянием терапии. Установлено, что эналаприл вызывает наиболее существенные положительные сдвиги у пациентов с исходным симпатикотоническим вариантом ВРС с более ранними и выраженными изменениями у пациентов с низким и умеренным уровнем адаптации. В целом эналаприл увеличивает парасимпатические влияния с выравниванием соотношения симпатического и парасимпатического звеньев регуляции. С точки зрения анализа ВРС – индапамид вызывает усиление симпатикотонической составляющей вегетативной регуляции и наиболее эффективен, как вегетокорректор, у пациентов с исходным парасимпатическим типом. Значимо, что комбинированная терапия фиксированными дозами так же не может считаться полностью удовлетворяющей современным требованиям, так как на фоне длительной терапии скорость и выраженность изменений показателей, характеризующих адаптационно-регуляторные реакции имеет индивидуальный характер.

Следовательно, проведенные нами исследования позволили установить, что при сопоставимом антигипертензивном эффекте, направленность и выраженность изменений ВРС у пациентов с АГ II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом или индапамидом зависит от исходного варианта вегетативного обеспечения и уровня адаптации к заболеванию. Полученные нами данные объясняют возможность развития неоднозначной реакции адаптивных механизмов на монотерапию и более значимое коррегирующее влияние комбинированной терапии. Вместе с тем, можно считать, что у пациентов с исходным преобладанием симпатических влияний в регуляции вегетативной обеспеченности системы кровообращения рациональным может быть применение эналаприла в течение 3х (при низком) и 6-ти месяцев (при высоком уровне адаптации) с последующим переходом на комбинированную терапию. Для пациентов с преобладанием парасимпатической регуляции – индапамид может оказать коррегирующее влияние. При смешанном варианте регуляции и после коррекции исходных крайних типов более рациональным, с точки зрения сохранения нейтральности во влиянии на вегетативное обеспечение регуляции сердечного ритма, является комбинированная терапия индапамидом и эналаприлом с коррекцией дозы как одного, так и другого препарата под контролем динамических исследований вариабельности ритма сердца.

Следовательно, проведенные нами исследования позволили установить, что при сопоставимом антигипертензивном эффекте, направленность и выраженность изменений ВРС у пациентов с АГ II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом или индапамидом зависит от исходного варианта вегетативного обеспечения и уровня адаптации к заболеванию. Полученные нами данные объясняют возможность развития неоднозначной реакции адаптивных механизмов на монотерапию и более значимое коррегирующее влияние комбинированной терапии. Вместе с тем, можно считать, что у пациентов с исходным преобладанием симпатических влияний в регуляции вегетативной обеспеченности системы кровообращения рациональным может быть применение эналаприла в течение 3х (при низком) и 6-ти месяцев (при высоком уровне адаптации) с последующим переходом на комбинированную терапию. Для пациентов с преобладанием парасимпатической регуляции – индапамид может оказать коррегирующее влияние. При смешанном варианте регуляции и после коррекции исходных крайних типов более рациональным, с точки зрения сохранения нейтральности во влиянии на вегетативное обеспечение регуляции сердечного ритма, является комбинированная терапия индапамидом и эналаприлом с коррекцией дозы как одного, так и другого препарата под контролем динамических исследований вариабельности ритма сердца.

Выводы

1. В клинической картине артериальной гипертензии при нормальной массе тела и ожирении у женщин чаще, чем у мужчин встречаются жалобы на учащенное сердцебиение, боли в области сердца, нарушение сна, головные боли.

2. У больных артериальной гипертензией, рандомизированных по возрасту и тяжести заболевания при нормальной массе тела установлено наличие гендерных отличий в состоянии системы микроциркуляции. У мужчин с нормоциркуляторным и спастическим типами микроциркуляторного русла выявлены более выраженные спастические явления с уменьшением степени вариабельности кровотока, смещения индекса вегетативной регуляции в сторону преобладания симпатического тонуса, увеличения активности показателей, характеризующих эндотелиальную активность

При стазическом типе микроциркуляции более выраженная активность нейрогенного, миогенного и эндотелиального показателей выявляется у женщин, как при нормальной массе тела, так и при ожирении.

3. Ожирение сопровождается более выраженными нарушениями эндотелиального и нейрогенного показателей независимо от пола, но у женщин с ожирением выраженность изменений по сравнению с нормовесными женщинами значительно выше, чем у мужчин.

4. Окклюзионная проба, характеризующая эндотелийзависимую вазодилатацию демонстрирует значительное однозначное ограничение вазодилатации как у мужчин, так и у женщин при спастическом и, особенно, стазическом типах. При нормоциркуляторном типе микроциркуляции ограничение вазодилатации выявляется только у мужчин, тогда как у женщин достигает значений здоровых.

5. Нитроглицериновая проба, характеризующая эндотелий независимую вазодилатацию свидетельствует о сохранной способности микрососудов к медикаментозной дилатации, но при ожирении более выраженный прирост кровотока отмечается у женщин.

6. При оценке вариабельности сердечного ритма у больных с одинаковым статусом артериальной гипертензии (1-2 степень повышения АД, II стадия) можно условно выделить 3 варианта состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы: симпатикотонический, смешанный, парасимпатикотонический, каждый из которых может быть представлен высоким, умеренным или низким уровнем адаптации.

7. Длительная монотерапия эналаприлом или индапамидом с достижением целевого уровня артериального давления улучшает состояние морфометрических показателей левого желудочка и системы микроциркуляции, но полностью не коррегирует исходные нарушения.

8. Оценка вегетативной регуляции с помощью исследования вариабельности ритма сердца установила, что при одинаковом антигипертензивном эффекте эналаприл усиливает парасимпатическую, а индапамид - симпатикотоническую составляющую вегетативного статуса.

9. Монотерапия эналаприлом наиболее рациональна у пациентов с симпатикотоническим и смешанным типами вариабельности ритма сердца, индапамидом - при исходном парасимпатикотоническом варианте. Контроль показателей вариабельности ритма сердца следует повторять через 3 месяца у пациентов с низким уровнем адаптации и через 6 месяцев - при исходно высоком уровне адаптации.

Комбинированная терапия фиксированными дозами эналаприла с индапамидом рациональна при смешанном варианте вегетативной регуляции и после коррекции исходных крайних типов (симпатикотонического и парасимпатикотонического) с последующим динамическим наблюдением за направленностью вегетативных сдвигов с помощью исследования вариабельности ритма сердца через каждые 3 месяца.

Практические рекомендации

1.Обследование больных артериальной гипертензией рационально дополнять изучением вегетативного статуса с использованием вариабельности ритма сердца, что позволяет дифференцированно подходить к выбору препарата первого ряда.

2.Динамическое наблюдение за изменениями вегетативного статуса позволяет оперативно изменять объем и направленность терапевтических вмешательств при антигипертензивной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Бледнова А.Ю., Елисеева Л.Н., Самородская Н.А., Бочарникова М.И., Адамчик А.С., Аль-Кухали Нассер Али Саллех Вариабельность ритма сердца как показатель резитентности адаптивных реакций при антигипертензивной терапии. // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2011, 10 (4), С.5-6.
  2. Елисеева Л.Н., Бледнова А.Ю, Бочарникова М.И., Адамчик А.С., Аль-Кухали Насер Али Салех Гендерные особенности изменений периферического кровотока у больных гипертонической болезнью. Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа Краснодар, 2011, С. 76-78.
  3. Бледнова А.Ю., Елисеева Л.Н., Бочарникова М.И., Аль-Кухали Насер Али Салех Детерминирующая роль микроциркуляторного статуса в выборе антигипертензивной терапии Материалы 8 съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями – новые походы и перспективы». Ростов-на-Дону 2009.- С.30-31.
  4. Бочарникова М.И., Бледнова А.Ю., Сирунянц А.А., Самородская Н.А., Аль-Кухали Насер Али Салех Метаморфозы гендерных проявлений поражения сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме. Материалы 8 съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями – новые походы и перспективы». Ростов-на-Дону 2009. – С. 34-35.
  5. Елисеева Л.Н., Бледнова А.Ю., Бочарникова М.И., Самородская Н.А., Аль-Кухали Нассер Али Салех Гендерные аспекты нарушений периферического кровотока у больных гипертонической болезнью // Проблемы женского здоровья. 2011. - № 3, том 6, С. 37 -43.
  6. Ждамарова О.И, Елисеева Л.Н., Аль-Кухали Нассер Али Салех Возрастно-половые особенности артериального и венозного кровотока почек при гипертонической болезни Медицинский вестник северного Кавказа 2011. - № 4 (24). С. 84-85.
  7. Елисеева Л.Н., Бочарникова М.И., Адамчик А.С., Самородская Н.А., Аль-Кухали Нассер Али Салех Некоторые особенности нарушений системы микроциркуляции у больных гипертонической болезнью при ожирении // Кубанский научный медицинский вестник. 2012.- № 1.- С.

Перечень используемых сокращений

АД – артериальное давление

АГ -  артериальная гипертензия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИВР – индекс вегетативной регуляции (ИВР = AHF/ALF)

β-АРМ (бета-АРМ) – бета-адренореактивность мембран эритроцитов

ВОЗ – Всемирная организация Здравоохранения

ВРС – вариабельность ритма сердца

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ККЖ – коэффициент качества жизни

ЛЖ -  левый желудочек

ЛТ – личностная тревожность

ЛДФ-грамма – лазерная допплерофлуорограмма

МАУ – микроальбуминурия

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

МЦ – микроциркуляция

МЦР – микроциркуляторное русло

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ПМ – показатель микроциркуляции

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РТ – реактивная тревожность

САС – симпато-адреналовая система

СВ – сердечный выброс

СНС – симпатическая нервная система

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ФР – факторы риска

ЧСС – частота сердечных сокращений




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.