WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

    1. ИВАНИКОВА
    2. Марина Васильевна

РОЛЬ ШКОЛЫ В.М. БЕХТЕРЕВА В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ В РОССИИ

Специальности: 14.01.27 — наркология

14.01.06 — психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ерышев Олег Федорович,

доктор медицинских наук

Акименко Марина Алексеевна

Официальные оппоненты: Коцюбинский Александр Петрович

  доктор медицинских наук, профессор,

  руководитель отделения внебольничной

  психиатрии Санкт-Петербургского научно-

  исследовательского психоневрологического

  института им. В. М. Бехтерева,

       Петрова Наталия Николаевна доктор

       медицинских наук, профессор, заведующая

       кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-

       Петербургского государственного университета

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится 24 мая 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 24 апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На протяжении XIX, XX и первого десятилетия XXI века зависимость от алкоголя остается значительной медицинской проблемой. Отражением этого обстоятельства является тот факт, что, согласно официальной статистике, в настоящее время в России среди различных групп населения сохраняется стабильно высокий уровень заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (Софронов А.Г., 2003, Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2007а, 2007б, 2009). По данным ФГБУ «ННЦ Наркологии» в Российской Федерации в амбулаторных наркологических учреждениях в 2010 г. зарегистрировано 3 153 918 больных наркологическими расстройствами, из них 2 573 230 страдают алкоголизмом, включая алкогольные психозы и употребление алкоголя с вредными последствиями, что составляет почти 2% от численности населения (Иванец Н.Н., 2011). По данным Росстата, потребление алкоголя на душу населения в стране за последние 20 лет увеличилось с 5,38 литра абсолютного алкоголя в 1990 г. до 10,1 литра в 2007 г. Алкоголизм назван Президентом РФ одной из угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения (Иванец Н.Н., 2011).

Таким образом, неуклонный рост потребления алкоголя на душу населения в России и высокий уровень заболеваемости алкоголизмом делает весьма актуальным изучение опыта решения проблем наркологии и организации помощи больным алкоголизмом, осуществленного учеными и врачами предшествующих поколений, а также анализ усилий государства, которые были направлены на уменьшение потребления населением алкоголя и носили характер различных форм модификации системы организации его производства и продажи.

Проблемы пьянства в дореволюционной России привлекали внимание видных деятелей науки: И.П. Мержеевского (1887), В.М. Бехтерева (1913, 1927а). Большой вклад в изучение клиники алкоголизма внесли выдающиеся российские ученые: С.С. Корсаков (1887), О.А. Чечотт (1896, 1914), В.П. Сербский (1906), рассматривавшие алкоголизм как тяжелое прогредиентное заболевание. Позднее значительный вклад в описание клиники алкоголизма внес С.Г. Жислин (1934), охарактеризовавший такие стержневые феномены алкогольной болезни, как патологическое влечение к алкоголю и острый алкогольный абстинентный синдром. Клинические аспекты алкогольной зависимости рассматривались и в трудах А.М. Коровина (1902, 1904, 1908), Ф.Е. Рыбакова (1905), А. А. Певницкого (1911), С.А. Первушина (1912), А.Л. Мендельсона (1916), И.В. Стрельчук (1940), А.А. Портнова (1971), И.Н. Пятницкой (1971). Психологические аспекты этой болезни были рассмотрены в трудах Н.В. Канторовича (1933). Социальные факторы и последствия заболевания представлены в работах В.Ф. Дерюжинского (1903), Д.Г. Булгаковского (1910), А.Л. Афанасьева (2007). Однако до сегодняшнего дня различные проблемы алкоголизма оставляют широкий простор для дальнейших исследований. В частности, методы терапии алкоголизма, предлагаемые различными исследователями, носят разновекторный и недостаточный, с точки зрения научного обоснования и практической систематизации, характер. Кроме того, в историографии алкоголизма в России существуют лишь единичные работы, посвященные вопросам организации помощи больным алкоголизмом.

Заслуга академика В.М. Бехтерева как выдающегося организатора наркологической помощи, осуществляемой в нашей стране, заключалась в том, что он впервые поднял вопросы профилактики алкоголизма и предложил теоретически и практически обоснованную схему комплексного лечения пациентов, страдающих этой болезнью. Своими исследованиями он определил пути подхода к этой проблеме с биопсихосоциальных позиций (1911, 1912б, 1913). Им были созданы теоретические предпосылки для дальнейшего изучения патогенеза и клиники алкоголизма, а для практического их воплощения - организован в 1911 году Противоалкогольный институт, деятельность которого, к сожалению, прервали Первая мировая война, революция и последовавшие за ними события в нашей стране.

Созданная в предвоенные годы (перед Великой Отечественной войной 1941-1945 года) система амбулаторной и стационарной помощи больным алкоголизмом, вначале в рамках психиатрической, а затем самостоятельной наркологической службы (Григорьев Н.И., 1901; Шерешевский A.M., 1977) в последние годы оказалась в значительной мере разрушенной. В современной России не уделяется достаточного внимания государственным, общественным и медицинским организациям, занимающимся профилактикой алкоголизма. С 90-х годов ХХ века исчезли органы санитарного просвещения, прекратили существование общества трезвости, а также медицинские учреждения (лечебно-трудовые мастерские, колонии), ставившие перед собой задачу возвращения больных алкоголизмом в общество. В связи с этим, для осмысления существующей ситуации и определения перспектив ее исправления, актуальным представляется анализ позитивных и негативных данных, накопленных в наркологии отечественным историческим опытом, и показывающих становление и развитие наркологической помощи, изучение клиники и терапии алкоголизма, которые, будучи рассмотренными через призму современного биопсихосоциального подхода, позволяют усовершенствовать организацию наркологической помощи и прогнозировать пути дальнейшего ее развития.

Цель работы: изучение эффективности организационных форм помощи больным алкоголизмом, разработанных в рамках методических подходов Школы В.М.Бехтерева и определяющих, на основе анализа возникновения, становления и развития в России исследований алкоголизма, клинические взгляды на болезнь и методы ее лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить противоалкогольную политику России ХI - начала ХХI вв.

2. Исследовать вопрос формирования медицинской помощи больным алкоголизмом в конце ХIХ - начале ХХ вв.

3. Охарактеризовать условия формирования наркологической школы В.М. Бехтерева и оценить эффективность проводимых ее представителями противоалкогольных мероприятий.

4. Проанализировать исследования проблем алкоголизма, рассматриваемых в общей системе психических расстройств, в институте им. В.М. Бехтерева с 1914 по 1959 гг.

5. Оценить теоретическое и практическое значение работ, проводимых в наркологическом отделении (созданном в 1959 г. в Институте им. В.М. Бехтерева) в организации помощи страдающим алкогольной зависимостью; оценить их вклад в общую теорию реабилитации и практическую реализацию в отечественной наркологии.

6. Рассмотреть перспективы развития системы наркологической помощи, учитывающей как уже имеющийся опыт прошлого, так и современное понимание природы аддиктивных расстройств.

Научная новизна. Новым является восполнение пробелов, касающихся места, роли и значения различных методов и форм организации помощи больным алкоголизмом (история Попечительств, обществ трезвости и пр.) в нашей стране. Впервые осуществлен системный подход к изучению существовавшей в России организации производства и продажи алкоголя, с одной стороны, и понимания природы алкоголизма и обусловленным им подходом к терапии лиц, страдающих этим недугом, - с другой. Впервые продемонстрирован вклад В.М. Бехтерева, ставшего родоначальником биопсихосоциального подхода и постулировавшего представления о необходимости объективированных исследований, и представителей его школы в изучении алкоголизма. Показано, что научные исследования, относящиеся к этому направлению, способствовали современному пониманию алкоголизма как заболевания, имеющего биологическую, психологическую и социальную составляющие, что, базируясь на принципах доказательной медицины, требует комплексного подхода (психофармакологического и психосоциального) не только при проведении терапевтических мероприятий, но и при формулировании мер профилактического характера и создании системы организации наркологической помощи.

Теоретическая и практическая значимость. Проведенный исторический анализ выявил прогрессивную роль специализированных врачебных сообществ и проведенных съездов, определивших становление отечественной наркологии в период с конца XIX до конца XX в. Прослежен путь формирования наркологии как самостоятельной медицинской специальности и выявлены основные тенденции развития и вклад в этом направлении наркологической школы В.М. Бехтерева.

Практическая значимость работы состоит в привлечении внимания специалистов к результатам работ как самого В.М. Бехтерева, так и развивавших его научный подход сотрудников института им. В.М. Бехтерева в исследовании алкоголизма для усовершенствования наркологической помощи. Практическое значение работы состоит также в том, что анализ формирования наркологии как науки демонстрирует целесообразность дальнейшего развития концепции биопсихосоциальной модели человека и его болезней, а также методов их терапии, в ХХI в.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Характер противоалкогольной политики государства в течение длительного времени был таков, что производство и продажа алкогольных напитков являлись одной из основных статей доходов в бюджете страны, что привело к значительному распространению алкоголизма, в силу этнографических и культуральных особенностей России принявшего характер «северного» типа употребления алкоголя.

2. Медицинская помощь страдающим алкоголизмом в конце ХIХ в. стала оказываться в виде амбулаторного лечения в связи с его относительной дешевизной и максимальной приближенностью к населению.

3. В Петербурге в начале ХХ в. возникла психоневрологическая школа В.М. Бехтерева, одной из важных сторон деятельности которой было формирование системы противоалкогольной службы.

4. Создание в институте им. В.М. Бехтерева (1959 г.) наркологического отделения способствовало разработке реабилитационного направления в лечении наркологических больных.

5. Разработка биопсихосоциального подхода к проблеме алкоголизма способствовала эффективному внедрению методов доказательной медицины, что привело к развитию новых способов стабилизации ремиссий и разработке вопросов диагностики коморбидных расстройств.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых в рамках «Бехтеревских чтений» (Санкт-Петербург, 2010), на юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» к 100-летию со дня основания «СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева» (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение. Результаты исследования с 2010 г. внедрены в обучающую программу сертификационного цикла по специальности «психиатрия-наркология» НИПНИ им. В.М. Бехтерева, кафедр психиатрии и наркологии СПбГМУ им. И.П.Павлова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации. Объем диссертации — 156 страниц текста компьютерного набора. Диссертационная работа состоит из четырех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Список литературы включает 234 источников, из них 225 - на русском и 9 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом исследования явились 198 выявленных документальных единиц хранения различных библиотек Санкт-Петербурга, дополненные малоизвестными и редкими архивными источниками. К ценной группе источников относятся материалы российских съездов психиатров, труды постоянной комиссии по вопросу об алкоголизме, дневники и сборники съездов по борьбе с пьянством и алкоголизмом. Важное место отведено периодическим изданиям XIX - начала XX вв., анализ которых в рассматриваемом аспекте ранее не проводился. Был использовaн ряд работ, определяющих основные принципы рaсcмотрения клинической дисциплины наркологии с истoрической точки зрения.

Изучению пoдверглись некоторые законодательные акты конца XIX в., а также диссертационные исследования втoрoй половины XX в. (когда наркология стала самостоятельной дисциплиной). Таким образом, материал исследования составили 5 групп источников: 1) архивные материалы; 2) законодaтельные акты конца XIX в.; 3) редкие литературные источники; 4) научные статьи по исследуемой тематике; 5) диссертaционные работы по истории психиaтрии и наркологии.

Характерным для методологического подхода представленной работы является использование: 1) метода анализа перечисленных материалов исследования, с помощью которого рассматривалась динамика формирования в России в XIX-XXI вв. представлений об алкоголизме как психическом расстройстве; 2) метода научного обобщения точек зрения.

Для статистических расчетов был использован статистический пакет IBM SPSS Statistics 19.0. Для оценки взаимосвязи между качественными показателями был рассчитан критерий корреляции Кендалла. Различия между группами и взаимосвязь между переменными считались статистически значимыми при р<0,05. Для сравнения групп по качественным признакам использовался t–критерий Стьюдента, для качественных признаков были построены таблицы сопряженности и применен точный критерий Фишера.

Результаты исследования. Традиция употребления алкоголя в России, как и во многих других странах, существует с древних времен. Как только стало возможным учитывать, хотя бы приблизительно, количество употребления алкоголя населением (середина 60-х гг. XIX века), обнаружился непрерывный рост пьянства. Причем употребление алкоголя росло неуклонно, несмотря на периодические попытки государства, церкви, общества повлиять на этот процесс. С появлением диагностических критериев и статистического учета заболеваемости обнаружился и постоянный рост числа больных алкоголизмом.

ГЛАВА 1. ГОСУДАРСТВО И ОБЩЕСТВО В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ (XI начало XXI вв.)

1.1. Динамика статистических показателей

По данным статистики число больных алкоголизмом и алкогольными психозами находившихся в психиатрических больницах составляло: в 1956 году 4,6%; в 1962 году – 7,3%; в 1963 году – 7,8%; в 1964 году – 9,8% от всех госпитализированных больных (ЦГАНТД СПб., ф. 313, оп. 1-4, д. 913, л. 82-83). Распространенность алкоголизма в 2008 г. в России составляет 2 млн. 728 тыс. человек, или 1920,7 в расчете на 100 тыс. населения. Первичная заболеваемость в 2010 году оставалась на высоком уровне, хотя за последние 20 лет отмечалась тенденция к снижению этого показателя (рисунок 1.1.) (Российский статистический…, 2010). Снижение статистически значимо, коэффициент корреляции Кендалла составил – 0,833 (р<0,05).

Рисунок 1.1. Заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами (данные Росстата, всего тыс. человек)

«В 1863 году вся Сибирь выпила 1170 тыс. ведер алкоголя, вместо 500 тыс. ведер потребления за 1862 год» (Шипов С.П., 1859, Богданович Л.А., Богданов Г.Т., 1988). В связи с этим в 1864 году был увеличен акциз с 4 до 5 копеек за 1 градус, что привело к сокращению душевого потребления до 0,8 ведра. С 1895 по 1905 годы в России потреблялось 0,53 ведра на душу населения в год, а в 1906 году эта цифра составила 0,66 ведра (Бородин Д.Н., 1910б, Нижегородцев М.Н., 1909). В дальнейшем динамика потребления алкоголя на душу населения в пересчёте на абсолютный спирт выглядела следующим образом: в 1940 году потребление алкоголя составляло 1,9 литра на человека, к 1960 году – 3,9 литра, к 1970 году – 6,8 литра, в 1980 году – 8,7 литра, по сравнению с довоенным периодом уровень потребления возрос в 4,6 раз (Народное хозяйство…, 1986).

В то же время число наркологических диспансеров неуклонно снижается: в 1995 г. – 215, в 2010 г. – 138. За последние 15 лет этот показатель снизился на 36%. Число наркологических стационаров в РФ снизилось с 14 в 2005 г. до 12 в 2010 г. В целом по Российской Федерации общая численность наркологического коечного фонда за последний 30 лет уменьшилась на 38% и составила в 2010 году 26,3 тыс. коек (в 1980 году – 42,3 тыс. коек). При этом обеспеченность населения наркологическими койками в 2010 г. снизилась на 40% и составила 1,8 на 10 тыс. населения (в1980 – 3,0 на 10 тыс. населения). Показатель занятости наркологической койки за последние годы не претерпел существенной динамики и в 2010 г., составил 312,2 дней. В то же время средняя длительность пребывания в стационаре больных наркологическими расстройствами в последние годы неуклонно снижалась: в 2005 г. она составляла 15,2 дня, в 2010 г. – 14,3. По сравнению с 2005 годом продолжительность госпитализации снизилась на 6%.

Самостоятельные реабилитационные центры были организованы в 2005 г. – 3, в составе которых на конец 2010 г. было развёрнуто 140 коек. Наряду с этим в 2010 г. на базе существовавших ранее наркологических и психиатрических учреждений функционировали 71 реабилитационное подразделение для наркологических больных (в 2009 г. – 81), т.е. сократилось на 10 подразделений.

Число психиатров–наркологов (физических лиц) по сравнению с 2005 г. несколько снизилось и составило в 2010 году 5688 (в 2005 г. – 5882). При этом обеспеченность наркологами осталась без изменения: 0,4 на 10 тысяч населения (в 2005 г. – также 0,4).

Анализ данных медицинской статистики наркологических учреждений свидетельствует о том, что за последние годы в наркологической службе произошли следующие изменения: уменьшение числа диспансеров, числа наркологов, сокращение коечного фонда наркологических учреждений и продолжительности пребывания больного на койке. Не увеличивается число учреждений реабилитационного звена. Эти данные свидетельствуют об ориентации учреждений, оказывающих наркологическую помощь, на купирование преимущественно лишь острых проявлений алкогольной зависимости (Основные показатели…, 2011).

1.2. Организация противоалкогольных мероприятий в России

Попытки, предпринимаемые властными структурами, оградить население от «повального пьянства» начали проводиться со времени образования Московского централизованного государства (XV в.) и выражались в стремлении централизовать и «питейное дело».

Впервые в России государственная монополия на производство и продажу спиртных напитков в питейных заведениях – корчмах (Прыжов И.Г., 1868) была введена при Иван III (1448-1474 гг.) (Соловьёв С.М., 1994), и окончательно торговля «хлебным вином» в «царевых кабаках» (Фридман М.И., 2005) сосредоточилась в руках государства при Иване IV(1555г.). В последующие годы кабаки стали отдаваться «на откуп». За право производства алкогольных напитков частные лица платили «явку» - пошлину казне.

С целью реформирования питейного дела в России царь Алексей Михайлович в 1652 г. созвал Земский собор, результатом деятельности которого явился «Устав о кабаках» (Маковский Д.П., 1960). В нем ограничили число питейных заведений, запретили продавать алкоголь в долг, под заклад, по воскресеньям. Введенные ограничения привели к падению алкогольных сборов в казну, в результате чего в последующем организация «питейного дела» в России многократно видоизменялась, оставаясь по сути единой и различаясь лишь тем, что казенная продажа алкоголя то существовала самостоятельно, то сочеталась с откупами.

В 1765 г. Екатерина II сделала винокурение исключительной прерогативой дворян, получивших право приготовления напитков для своих нужд. Другие сословия должны были покупать алкоголь у государства в государственных питейных заведениях. Падение казенных доходов и увеличивающееся потребление алкогольных напитков населением заставили правительство Александра I перейти к системе «казенного производства и продажи питей». По уставу министра финансов Д.А. Гурьева (1819 г.) государство оставляло за собой производство водки и ее оптовую продажу в казенных магазинах (Похлёбкин В.В., 1998). С 1827 г. царь Николай I отменил государственную монополию на алкоголь, что привело «к недобору налогов государством, но было чрезвычайно выгодно дворянству и купечеству» (Соловьёв С.М., 1994). В 1847-1863 гг. по проекту В.А. Кокорева правительство Александра II уступило право производство алкоголя частным винокурам.

В 1886 г. заведения, именуемые «кабаками», были заменены на «трактиры» и «корчмы», в которых торговали не только водкой, но и закуской, что вело к меньшему проявлению опьянения (Греков Б.Д., 1946). Тогда же впервые в России был поставлен вопрос о том, чтобы ввести розничную бутылочную торговлю водкой. В 1894 г. правительством Александра III, по проекту министра финансов С.Ю. Витте, в России была восстановлена государственная винная монополия. Вступив в первую мировую войну, правительство России 2 августа 1914 г. издало постановление о прекращении продажи водки населению и о производстве этилового спирта исключительно для нужд фронта и медицинских целей (Струмилин С.Г., 1966).

1.3. Деятельность обществ трезвости и Попечительства
о народной трезвости

Попытки уменьшить распространение пьянства в России выразились в организации первых негосударственных Обществ трезвости, которые появились в середине XIX в. Они возникали в церковных приходах или в форме частных кружков (Григорьев Н. И., 1894). Общества трезвости способствовали лечению и возвращению в общественно-полезную жизнь больных алкоголизмом, материально поддерживали людей, отказавшихся от алкоголя: выпускали специальные благотворительные денежные суррогаты — боны, по которым люди получали обеды и продукты в столовых, участвующих в деятельности обществ. Так, Александро-Невское общество трезвости, созданное 30. 08. 1898 г. в Санкт-Петербурге при Воскресенском храме, действовало на базе религиозно-нравственного просвещения. Средства, помимо пожертвований и членских взносов, добывались с помощью издательской деятельности. К 1910 г. было издано 265 книг и брошюр противоалкогольного содержания общим тиражом около 2 млн. экз.

Городские общества трезвости открывали приюты, столовые, мастерские, устраивали беседы и чтения. От членов Обществ требовалось абсолютное воздержание от употребления алкоголя, и им также воспрещалось угощать других алкогольными напитками (Преображенский Я.Я., 1903, Булгаковский Д.Г., 1910,).

В 1894 г. при поддержке Министерства финансов были созданы государственные организации «Попечительство о народной трезвости» под председательством окружных предводителей дворянства и представителей церкви. В соответствии с «Правилами деятельности Попечительств», принятыми 19. 04. 1895 г., активисты попечительств следили за производством и качеством алкогольной продукции, выявляли факты нарушения правил торговли спиртными напитками (Андреев В.А., 1901). Попечительство пропагандировало здоровой образ жизни и отвлекало народные массы от пребывания в питейных заведениях путем организации народных гуляний, постановки спектаклей, открытия чайных и столовых, в которых продавались безалкогольные напитки и дешевая еда (Третьяченко Т., 2007).

Петербургским попечительством, председателем которого был А.П. Ольденбургский, с 1895 по 1909 гг. было организовано 87 чайно-столовых, 25 библиотек - читален, 11 воскресных школ и вечерних классов, дано 7030 театральных представлений, которые посетили 3 200 000 чел. (Булгаковский Д.Г., 1910). В 1914 г. Петербургским попечительством проведен первый ежегодный всероссийский День трезвости. В городах и селах России проходили чтения, лекции, сбор пожертвований, раздача антиалкогольной литературы, на богослужениях молились о помощи страдающим от пьянства.

1.4. Внебольничная наркологическая помощь
в частных лечебных учреждениях

В конце 80-х гг. XIX в. большинство больных, страдающих алкоголизмом, а также употреблявших «одурманивающие вещества поступало в соматические больницы и только 2% - в психиатрические» (Щиголев И.И., 2002). Такая ситуация настоятельно требовала открытия специализированных лечебных заведений для больных алкоголизмом. Государственных больниц подобного профиля в России XIX века не существовало.

Первая частная лечебница для амбулаторного приема алкоголиков была открыта в Москве 25 ноября 1888 г. доктором Ф.Е. Рыбаковым. Основным терапевтическим воздействием был гипноз, его назначали курсом по 10 сеансов. Этот вид лечения давал 35-75% выздоровления, к которому относилось воздержание от употребления алкоголя в течение года (Рыбаков Ф.Е., 1898). В период с 1887 по 1916 гг. в Москве функционировало 13 частных специализированных медицинских учреждений наркологического профиля, в то время как в Петербурге – лишь 4, а всего в России -29 подобных учреждений (Щиголев И.И.,2002).

1.5. Организация сети государственных амбулаторных учреждений
наркологического профиля в Санкт-Петербурге

20.12.1894 г. Санкт-Петербургским попечительством о народной трезвости был принят устав, указывающий на необходимость «открытия и содержания лечебных заведений для страдающих запоями». 28. 01. 1904 г. А.П. Ольденбургский утвердил правила лечения в амбулаториях: оно проводилось бесплатно, добровольно, обязательным требованием был полный отказ от употребления спиртного (Мендельсон А.Л., 1910).

Санкт-Петербургское Попечительство 19.05.1903 г. организовало клинику на стеклянном заводе. Доктор А.Л. Мендельсон, «специалист в нервных расстройствах, алкоголизме и психотерапии», вел в ней прием (Мендельсон А.Л., 1904). По образцу амбулаторий Попечительства в июле 1903 г. были открыты приемы для алкоголиков при «Литейной лечебнице для приходящих» на Ижорском заводе в Колпино и в Стрельне. В октябре 1907 г. была организована амбулатория Общества призрения и лечения алкоголиков при Психоневрологическом Институте (Акименко М.А,, 2007). Ею заведовал В.В. Ольдерогге (АМ, ф.3, ед. хр. 88). В амбулаториях оказывалась первая помощь при остром алкогольном отравлении, малоимущие снабжались безвозмездно необходимыми лекарствами. После отрезвления применялось лечение внушением. Также проводились просветительные беседы доктором А. Л. Мендельсоном в Народном Доме Николая II. (Сикорский И.А., 1905).

Для выяснения эффективности методов лечения были предприняты первые катамнестические исследования. В амбулаториях Попечительства из 505 чел., пролеченных с 1903 г. по 1908 г., положительные результаты описаны в 321 случае. Успешный результат среди больных, лечившихся не менее 2 месяцев, установлен путем врачебного наблюдения в течение года (Мендельсон А.Л., 1910): «В конце 1907 г. были посещены пациенты амбулатории, закончившие лечение с 1903 по 1905 г., обследовано 56 пациентов. Из них 27 человек не пили спиртные напитки, 29 употребляли алкоголь». Исследование показало, что рецидивы заболевания связаны с отсутствием «соответствующей обстановки, которой парализовалось бы влияние нетрезвой среды» (Введенский И.Н., 1911). Так впервые было подчеркнуто значение микросреды в становлении и поддержании ремиссий при алкоголизме.

Таким образом, несмотря на то, что правительство России пыталось упорядочить торговлю спиртными напитками, потребление алкоголя в стране продолжало расти. Наиболее энергичные меры по борьбе с распространением пьянства в конце XIX века стали принимать общественные организации (Общества трезвости) и Церковь (православные Общества трезвости), к которым постепенно присоединились и государственные учреждения (Попечительства о народной трезвости), для деятельности которых был характерен большой охват населения. Медицинская помощь начала оказываться в амбулаторном варианте как наиболее дешевом и доступном.

ГЛАВА 2. ВРАЧИ И УЧЕНЫЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ

2.1. Роль научной медицинской общественности

в организации помощи больным алкоголизмом в России

Началом медицинской эры в подходе к изучению алкоголизма можно считать выделение хронического алкоголизма в самостоятельную нозологическую единицу шведским неврологом М. Huss’ом в 1852 г. (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973). В России же научные данные, касающиеся изучения различных аспектов алкоголизма, начали рассматриваться в работах медицинских съездов. С 1878 по 1915 г. было проведено 15 международных противоалкогольных съездов, из них 2 в России: в 1910 и 1915 г (Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007).

На I съезде отечественных психиатров 05.01.1887 г. в Москве В.Х. Кандинский сообщил о классификации душевных болезней, принятой обществом психиатров в Петербурге, в которой, наряду с «острым бредом пьяниц или белой горячкой», он рассматривал «особые случаи или другие психозы», к которым должны были относиться все алкогольные психозы, кроме белой горячки (Кандинский В.Х., 1887). Подчеркивалось, что «пьянство является действительным объектом психиатрии и именно психиатрам следует выяснить меры для борьбы с этой страстью» (Мержеевский И.П., 1887). Как сообщил председатель съезда И.П. Мержеевский, это было связано с тем, что 42% больных, находящихся в психиатрических больницах, поступали туда вследствие злоупотребления алкоголем (Портнов А.А., Шерешевский А.М., 1970). Уже тогда была теоретически обоснована необходимость специализированного лечения лиц, страдающих алкоголизмом, в связи с тем, что у них «нарушается регуляторная деятельность психических центров» (Мержеевский И.П., 1887), и было решено содержать больного алкоголизмом в специальном лечебном заведении, т.к. у него «воля несвободна и бессильна» (Минор Л.С., 1887).

В это время было сделано крупнейшее открытие, которое можно считать фактом, укрепившим связь между учением, рассматривающим клинику зависимости от алкоголя и клинической психиатрией, – С.С. Корсаков описал «алкогольный паралич» (1887). Через 10 лет на Международном психиатрическом съезде болезни было присвоено наименование «Корсаковского психоза» (1997).

Большую работу по борьбе с алкоголизмом проделала русская прогрессивная общественность и биологический отдел Русского общества охранения народного здравия, при котором в 1895 г. была создана постоянная комиссия по вопросу об алкоголизме и мерах борьбы с ним под председательством М.Н. Нижегородцева. В состав этой комиссии входили выдающиеся ученые: И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, А.Я. Данилевский. Ею была выработана «схема действия алкоголя на человеческий организм с попыткой объяснения проявлений клиники алкоголизма на биологическом уровне» (Бокий И.В., Пятницкая И.Н., Шерешевский А.М., 1977), разработаны уставы заведений для алкоголиков. Комиссия изучала масштабы пьянства, причины распространения алкоголизма и пыталась выработать дополнительные методы борьбы с ним. М.Н. Нижегородцев предлагал: «Во главе всех мер, направленных к борьбе с алкоголизмом масс, должны быть поставлены меры, направленные к поднятию экономического, правового и культурного положения масс» (Григорьев Н.И., 1898).

Бурная дискуссия разгорелась на VI-м Пироговском съезде в связи с докладом А.А. Токарского, считавшего, «что лечить пьянство в первую очередь следует гипнотическим внушением» (Токарский А.А., 1896). В противовес такому редукционистскому подходу, большинство психиатров, в том числе В.М. Бехтерев и В.И. Яковенко, полагали, что к «гипнотерапии следует присовокупить физическое лечение организма, куда входят лекарственные и гидротерапевтические средства». Таким образом, были положены основы комплексного подхода к лечению больных алкоголизмом.

В начале ХХ в. Ф.Е Рыбаков впервые обозначил принципы успешного лечения алкоголизма: «осознание пьянства как болезни, возможность наступления рецидивов и добровольность лечения» (Рыбаков Ф.Е., 1905). Все способы лечения Ф.Е. Рыбаков разделял на: 1)применение лекарственных средств (опий, строфант, стрихнин); 2) помещение в специальные лечебницы; 3) амбулаторное лечение гипнозом. При этом он предлагал комбинированный подход к лечению больных алкоголизмом. Несколько «амбулаторий для пьяниц» должны были иметь своим опорным пунктом «стационарную лечебницу, находящуюся в непосредственной связи с ними» (Рыбаков Ф.Е., 1905). Показаниями для стационарного лечения являлись следующие ситуации: 1) испробованы все меры амбулаторного лечения; 2) больной становится невыносимым для семьи; 3) возникала белая горячка; 4) отказ от алкоголя в амбулаторных условиях являлся опасным для его жизни; 5) сам пациент просил о помещении его в лечебницу. Эти взгляды справедливо подчеркивают близость наркологической и психиатрической проблематики. Недобровольная госпитализация предусматривалась в следующих случаях: 1) «алкоголик заболевает душевными расстройствами, которое лишает его возможности распоряжаться своей волей»; 2) «алкоголик доходит до сильной степени умственного или нравственного отупения, дающего право считать его душевнобольным» (Рыбаков Ф.Е., 1905).

В 1906 г. в Киеве на II съезде отечественных психиатров шла речь о формах организации психиатрической помощи в России, в том числе и больным алкоголизмом. Председатель съезда В.М. Бехтерев обрисовал план социальных мер борьбы с алкоголизмом. В резолюции съезда указывалось, что «алкоголики, как больные, должны подлежать индивидуальному лечению всеми признанными современной медициной наиболее пригодными для этого мерами». Для достижения этой цели было необходимо организовать «временные убежища для лиц, находящихся в состоянии острого опьянения, амбулатории для алкоголиков, могущих пользоваться гипнозом неотрывно от работы, и другие физиотерапевтические и фармакологические средства и лечебницы для стационарных больных» (Бехтерев В.М., 1907).

I Всероссийский съезд по борьбе с пьянством проходил в Петербурге с 27 12.1909 г. по 6 01.1910 г. Сообщения доктора Л.С. Минора и Ф.Е. Рыбакова касались эпидемиологического аспекта алкоголизма. С сообщениями о методах лечения алкоголизма выступали врачи Введенский Н.Н., Воротынский Б.И., Мендельсон А.Л., К.И. Поварнин. Участники впервые единогласно приняли принцип абсолютного воздержания от употребления алкоголя как положительный результат лечения алкоголизма. Они указывали, что даже малые дозы алкоголя вызывают вредное действие на организм и предложили ввести в школах обязательный предмет о принципах трезвости (Богданович Л.А., Богданов Г.Т., 1988).

2.2. Средства и методы терапии больных алкоголизмом

Уже на рубеже XIX -XX вв. многие ученые считали, что «коренное лечение всех видов алкоголизма должно заключаться в прекращении дальнейшего введения яда» (Мендельсон А.Л., 1910). Одним из первых противоалкогольных препаратов были атропин и стрихнин (Мендельсон А.Л., 1910, Стрельчук И.В., 1940). При лечении алкоголизма в частной клинике А.М. Коровина (1896) был установлен минимальный срок пребывания в стационаре: не менее двух месяцев (Щиголев И.И., 2002г.). В процессе лечения использовались такие физиотерапевтические методы, как водолечение (ванны и души), электролечение светом, гальваническим током. Применялась и диетотерапия: молочная диета (при психозах), лимонное лечение (для снятия абстинентного синдрома), вегетарианство, поедание сырого мяса (как специфическое противоалкогольное лечение) (Стрельчук И.В.,1940).

В 30-50 годах прошлого века от обращающихся за помощью больных алкоголизмом по-прежнему требовался полный отказ от употребления алкоголя. Бессонницу купировали короткими курсами (2-3 дня) паральдегида, сомнифена, люминала. В первые дни проводили и дезинтоксикационную терапию с помощью клизм, слабительных, диуретиков (уротропин, диуретин) и диеты. Гипогликемические дозы инсулина назначали для детоксикации, ослабления влечения к алкоголю, устранения тревоги, страха, улучшения сна (Стрельчук И.В., 1940, 1959).

Мысль о том, что при лечении больных алкоголизмом следует использовать «выработку отрицательного оборонительного рефлекса на различные алкогольные раздражители» высказывал еще В.М. Бехтерев (Стрельчук И.В., 1940). Затем в 1929 г. Н.В. Конторович применял для лечения алкоголизма «сочетательно-рефлекторый метод терапии». «Электрокожные раздражения» сочетались с демонстрацией надписей, плакатов и распылением алкоголя. И.Ф. Случевский и А.А. Фрикен в 1933 г. в Колмовской психиатрической больнице впервые в терапии больных алкоголизмом использовали апоморфин, смешанный с водкой. Позднее в 1940 г. его рекомендовал И.В. Стрельчук, подкрепляя внушениями наяву или в гипнотическом состоянии (Стрельчук И.В., 1940, Зеневич Г.В., Либих С.С., 1965). После курса терапии апоморфином назначались такие общеукрепляющие процедуры, как «подкожное вдувание кислорода», инъекции мышьяка со стрихнином, аутогемотерапия.

Ранние печатные работы по гипнотерапии алкоголизма принадлежали В.М. Бехтереву (1893 г.) и А.А. Токарскому (1896 г.). Больные с неотягощенной наследственностью по алкоголизму давали наибольший процент выздоровления (год трезвости) и составляли от 12 до 28% лиц от числа обращающихся к врачу за внушением (Рыбаков Ф.Е., Мендельсон А.Л., 1904).

А.А. Токарский одновременно с гипнотическим лечением давал своим больным стрихнин и опий. А.А. Певницкий утверждая, что «алкоголиков без тех или иных материальных изменений в организме нет», в связи с чем, наряду с внушением, назначал постельный режим и диету. А.Л. Мендельсон еще до первого сеанса гипноза практиковал назначение бромистых солей с кодеином, что «способствовало подготовке к восприятию внушения» (Мендельсон А.Л., 1905). В некоторых лечебницах попечительства на больного заполнялись опросные листы, мало чем отличающиеся от современных историй болезни.

ГЛАВА 3. В.М. БЕХТЕРЕВ ОСНОВОПОЛОЖНИК БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА К ПРОБЛЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

3.1. В.М. Бехтерев основатель новых организационноструктурных форм наркологической помощи и подготовки кадров врачей наркологов

6 мая 1912 г. состоялось торжественное открытие академиком В.М. Бехтеревым в структуре Психоневрологического института Экспериментально-Клинического Противоалкогольного института (с начала 1914 г. – «Наркоманический институт») (Акименко М.А., Ерышев О.Ф., 2004). Это было первое в России и Европе лечебное, клиническое и научно-экспериментальное учреждение, в котором изучалось влияние алкоголя и других наркотических веществ на организм, анализировались первопричины, приводящие к развитию алкоголизма, а также - рассматривались его клинические проявления и социальные последствия. В.М. Бехтерев добился и организовал открытие Института, несмотря на возражения некоторых ученых, в том числе И.П. Павлова, считавших это мероприятие «разбазариванием народных средств».

Институт состоял из двух отделений: Клинического и Экспериментального. В состав клинического отделения входили: клиника для стационарных больных, амбулаторное отделение, физиотерапевтические кабинеты, гидротерапевтическое отделение, библиотека, статистический кабинет, музей. В клинику принимались больные, страдающие алкоголизмом и другими болезнями, имеющими отношение к алкоголизму. Неимущие больные принимались в клинику бесплатно. Противоалкогольный институт состоял в ведении Министерства Финансов и содержался на средства, отпускаемые ежегодно по смете Главного Управления неокладных сборов и казенной продажи питей Министерства Финансов. 10. 03. 1910 г. оно выделило из казны 100 000 руб. Санкт-Петербургскому Психоневрологическому Институту на постройку Клинической амбулатории для лечения алкоголиков «на 15 кроватей» (РГИА, ф. 575, оп. 3, д. 4285, л. 7-7 об.). Уже 08. 11. 1911 г. в еще незаконченном отделкой здании было отведено 4 кабинета на первом этаже под амбулаторный прием страдающих алкоголизмом. Эта мера была предпринята из-за большой популярности строящегося института. Желающих лечиться оказалось много, в связи с чем В.М. Бехтерев стал использовать лечение массовым внушением.

Другая сторона деятельности института состояла в ознакомлении и практическом обучении молодых врачей способам борьбы с алкоголизмом, формирование кадров врачей. С февраля 1912 г. впервые в России в высшем учебном заведении (Психоневрологическом Институте) доктор С.Д. Владычко начал читать курс научно обоснованного лечения алкоголизма (Архив музея В.М. Бехтерева, ф. 3, ед. хр. 66).

В 1913 г. вышел первый выпуск "Вопросов алкоголизма" – собственного сборника Противоалкогольного института, содержащего оригинальные работы В.М. Бехтерева и его сотрудников. Разрабатывались профилактические меры борьбы с алкоголизмом, для чего был организован статистический отдел.

3.2. В.М. Бехтерев у истоков коллективной психотерапии
больных алкоголизмом

В 1927 г. В.М. Бехтерев выступил на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров с совместным докладом со В.В. Срезневским «Новый метод коллективного лечения больных хроническим алкоголизмом» (Акименко М.А., Ерышев О.Ф., 2004), в котором он изложил способ лечения, названный его учениками в 1965 г. «триадой Бехтерева». Впервые создав научно обоснованную комплексную систему коллективной психотерапии алкоголизма, В.М. Бехтерев писал, что его «способ… состоит в совмещении в одном сеансе зараз многим больным трех рефлексотерапевтических методов: методов убеждения, гипнотического внушения и самовнушения или самоутверждения» (В.М. Бехтерев, 1927). Предложенный авторами терапевтический метод представлял собой оригинальное достижение научной мысли, комплексное коллективное психотерапевтическое мероприятие, сочетающее разнообразное воздействие врача с активной работой самих больных (Агитова Н.А., Либих С.С., 1965).

В.М. Бехтерев сформулировал преимущества коллективного метода психотерапии алкоголизма в условиях диспансера: «гипноз в коллективе получается более глубокий, нежели в отдельных случаях», «лечение массовым гипнозом значительно экономит время, а это дает возможность провести огромное число больных алкоголиков через диспансер», «метод имеет огромное просветительное значение», «амбулаторное лечение таких больных в диспансерах в огромном большинстве случаев дает более благоприятные результаты, чем стационарное лечение» (В.М. Бехтерев, 1927).

Однако в дальнейшем, начиная с 30-х годов, исследования социальных проблем алкоголизма оказались практически свернутыми, а алкоголизм был провозглашен пережитком прошлого.

Таким образом, В.М. Бехтеревым было впервые провозглашено, что для медицинского подхода к проблеме помощи больным алкогольной зависимостью и ее профилактике необходимо рассмотрение социальных вопросов (экономических, правовых, культурологических). Под влиянием его взглядов непосредственно медицинские вопросы стали решаться более дифференцированно (показания для стационарного лечения). В.М. Бехтерев одним из первых сформулировал принципы комплексного подхода к организации наркологической помощи и лечению больных алкоголизмом. Кульминацией его деятельности в этом направлении явилось сознание первого в Европе Противоалкогольного института и организация школы специалистов для всестороннего изучения проблем организации помощи и биологических, психологических и социальных вопросов алкоголизма.

ГЛАВА 4. ИНСТИТУТ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ

4.1. Лечение наркологических больных в

Институте имени В.М. Бехтерева с 1914 г. по 1959 г.

В период первой мировой войны учреждения помощи больным алкоголизмом были закрыты. В Петрограде в 1923 г. специализированные наркологические пункты организовались только при противотуберкулезных диспансерах.

В октябре 1927 г. по распоряжению Наркомздрава больных алкоголизмом начали госпитализировать в психиатрические больницы (ЦГАНТД СПб., ф. 313, оп.1-1, д.43). Стационарное лечение проводилось в принудительном порядке, для чего использовались колонии с широким применением трудовой терапии и длительной изоляцией (Акименко М.А., 2007). В крупных городах были открыты психоневрологические диспансеры. В 1927 г. в Ленинграде был введен институт районных психиатров и создан центральный распределитель душевнобольных во второй психиатрической больнице. Осенью 1932 г. центральный распределитель был реформирован и введено районирование больных с выделением стационарной и амбулаторной помощи больным алкоголизмом.

В 1928 г. в Ленинграде, а в 1932 г. и в Москве, после объединения функций наркологических диспансеров и районных психиатров, амбулаторная помощь больным алкоголизмом оказывалась в системе нервно-психиатрических диспансеров специалистами - наркологами, психиатрами и психоневрологами (Стрельчук И.В., 1956).

Научно обоснованным способом лечения больных алкоголизмом оставалась коллективная гипнотерапия. Одной из важнейших черт советской коллективной психотерапии была тесная связь с трудотерапией. В 20-30 гг. гипнотерапией больных алкоголизмом в Институте им. В.М. Бехтерева занимались К.И. Платонов и его сотрудники. С 1925 по 1930 гг. «прошли курс коллективного гипноза 600 пациентов, в 85% случаев были получены длительные ремиссии» (Зеневич Г.В., Либих С.С., 1965).

Г.В. Зеневич, занимаясь в конце 20-х гг. амбулаторным лечением больных алкоголизмом, применял различные формы психотерапии: от внушения до коллективной психотерапии. (Зеневич Г.В., Либих С.С., 1965). П.Я. Гальперин в 1930 г. для профилактики рецидивов алкоголизма предлагал интенсивные сеансы гипноза (дважды в день) наряду с лекарственным лечением.

В 1931г. С.Г. Жислин впервые в мире клинически описал алкогольный абстинентный синдром как проявление отказа от применения алкоголя с психопатологической (в первую очередь аффективной) и неврологической (тремор) симптоматикой, что для отечественной наркологии имело первостепенное значение. Сделанное им описание синдрома отмены до настоящего времени существенно не изменилось.

В 1933 г. Н.В. Канторович и И.А. Оссовский впервые в отечественной наркологии ввели понятие «потери волевого контроля над количеством выпиваемых напитков» как признака болезни (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1970).

    1. 4.2. Отделение лечения больных алкоголизмом
    2. НИПНИ им. В.М. Бехтерева и организация наркологической помощи
    3. в ЛенинградеСанктПетербурге

С 1926 по 1932 гг. отделение для лечения больных алкоголизмом входило в состав стационарного отдела Клинической больницы им. В.М. Бехтерева. В конце 1932 г. Клиническая больница им. В.М. Бехтерева была вновь трансформирована в Институт им. В. М. Бехтерева. Однако при этом упразднили алкогольное отделение, а наркологические больные лечились на психиатрических койках (Акименко М.А., 2007). Наконец, 9 октября 1959 г. в Институте им. В.М. Бехтерева было открыто отделение по изучению вопросов алкоголизма, сыгравшее существенную роль в развитии отечественной наркологии. Его возглавлял профессор Г.В. Зеневич, под руководством которого начал разрабатываться дифференцированный подход к амбулаторному лечению алкоголизма. Был проанализирован состав лиц, злоупотребляющих алкоголем, и внесены предложения об ограничении контингентов, подлежащих лечению в амбулаторных условиях (ЦГАНТД СПб., ф. 313, оп. 1-3, д. 583, л. 1-17).

11.12. 1961 г. отделение было переименовано в «отделение острых алкогольных психозов», 14.10. 1963 г. - в «отделение алкоголизма и наркомании», а в 1969 г. - в «отделение наркологии», что отчасти отражало основные направления его деятельности в разные периоды. В течение ряда лет сотрудники отделения занимались разработкой проблем клиники и патогенеза алкоголизма, в этот же период началось изучение атипичных форм алкогольной зависимости.

В системе Министерства здравоохранения СССР имелось всего одно небольшое отделение по изучению новых методов диагностики и лечения алкогольных заболеваний при Центральном научно-исследовательском институте судебной психиатрии им. проф. Сербского. Учреждения Академии медицинских наук СССР не разрабатывали проблемы алкогольных заболеваний. Клиника алкоголизма института психиатрии АМН СССР в 1962 г. была закрыта, т.к. основной тематикой исследований этого института стала проблема шизофрении. Поэтому открытие специализированного отделения в Институте им. В.М. Бехтерева было исключительно важным моментом.

Не случайно именно сотрудникам института им. В.М. Бехтерева в 1962 г. приказом МЗ РСФСР было поручено провести анализ заболеваемости и распространения алкоголизма в Северо-Западных областях РСФСР. В 1962 г. во внебольничных учреждениях состояло на учете 33,3% страдающих алкогольными психозами и алкоголизмом (к общему числу психических больных), в 1963 году - 38,7%; в 1964 году – 37,5%. Число больных алкоголизмом и алкогольными психозами находившихся в психиатрических больницах составляло: в 1956 году 4,6%; в 1962г. – 7,3%; в 1963г. – 7,8%; в 1964г. – 9,8%.% (ЦГАНТД СПб., ф. 313, оп. 1-4, д. 913, л. 82-83).

В 1963 г. в психиатрическом отделении острых алкогольных психозов в НИПНИ им. В.М. Бехтерева было сосредоточено лечение всех форм алкогольных заболеваний у мужчин; коек для лечения женщин, страдающих алкоголизмом, не было. Лечение алкоголизма состояло из трех звеньев: 1- включало дезинтоксикацию; 2- выработку отрицательного рефлекса на алкоголь; 3 – закрепление результатов лечения (Зеневич Г.В., Либих С.С., 1965).

Назначению противоалкогольного лечения предшествовало всестороннее клиническое обследование с использованием лабораторных данных, рентгена и консультаций специалистов смежных специальностей. Курс лечения строился следующим образом: дезинтоксикация с широким применением общеукрепляющих средств и физиотерапии, лечение соматических заболеваний, активная терапия специальными методами, заключительный курс общеукрепляющего лечения. На третий день после поступления большинство больных направлялось в лечебно-производственные мастерские.

Широко применялась рациональная психотерапия: как индивидуальная, так и коллективная. Психотерапия, проводимая в различных видах и формах, рассматривалась как основной компонент комплексного лечения алкоголизма и составляла основной фон, на котором проводились специальные методы: выработка отрицательного условного рефлекса на алкоголь (с помощью апоморфина) и сенсибилизация организма к алкоголю (антабус).

Наиболее широкое применение имел антабус, которым лечилось 60% от общего числа больных отделения. Кроме того, иногда тетурам применялся в комбинации с апоморфином: это сочетание препаратов получали 27% от общего число пациентов.

Почти все больные (80.7%) проходили комплекс лечебных мероприятий, занимающий около полутора месяцев. Средняя длительность пребывания больного на койке составляла 37-41 день. Впервые к концу 1965 г. больные стали уходить в лечебные отпуска. Большинство выписанных больных направлялось на поддерживающую терапию тетурамом в диспансеры по месту жительства.

Из числа выписанных в 1962 г. воздерживались от употребления спиртных напитков в течение одного года 23.5% пациентов (аналогично результатам лечения в наркологических диспансерах и др. стационарах). В дальнейшем, судя по отчетам отделения наркологии, эта цифра увеличивалась.

К 1965 г. при участии сотрудников Института была организована внебольничная сеть лечение алкоголизма (областные, городские диспансеры и диспансерные кабинеты) в Псковской, Новгородской, Мурманской, Калининградской, Кировской, Архангельской, Ленинградской, Вологодской областях и в Коми АССР (г. Ухта). Лечение алкоголизма условно-рефлекторным методом и антабусом практиковалось во всех психиатрических больницах Северо-Западных областей РСФСР (ЦГАНТД СПб., ф. 313, оп. 1-4, д. 913, л. 82-83).

Продолжая традиции В.М. Бехтерева в области лечения больных алкоголизмом, в 1965 г. Г.В. Зеневич и С.С. Либих разрабатывали вопросы психотерапии алкоголизма (ЦГАНТД СПб., ф. 313, оп. 1-4, д. 913, л. 82-83). С 1964 по 1966 гг. ежегодно в различных регионах Северо-Запада РСФСР и в самом институте проводились научно-практические семинары по вопросам клиники, патогенеза, терапии и профилактике алкоголизма и наркоманий (АИ, оп.3, ед. хр. 151, л. 54-56) (ЦГАНТД СПб., ф. 313, оп. 1-4, д. 1060, л. 1).

С 1965 г. в отделении по изучению алкоголизма и наркоманий НИПНИ им. В.М. Бехтерева проходили специализацию врачи из различных областей РСФСР с целью изучения новых методик лечения алкоголизма и наркоманий. В 1966 году сотрудники отделения совместно с врачами 5-ой психиатрической больницы города Ленинграда ежеквартально проводили инструктивно-методические совещания для врачей психоневрологической сети по вопросам лечения и профилактики алкоголизма и наркоманий. С 1967 по 1968 год в Институте им. В.М. Бехтерева наркологическое отделение функционировало под новым названием – отделение больных хроническим алкоголизмом и острыми алкогольными психозами, заведовал которым Б.М. Гузиков (АИ, оп. 3, ед. хр. 1152, стр. 1-4).

В 1970-1971 гг. руководила отделением И.Н. Пятницкая, защитившая в 1969 г. докторскую диссертацию на тему «Клиника полинаркоманий». Этот короткий, но яркий этап работы отделения и становления наркологии как научной дисциплины характеризовался описанием клиники, исследованием патогенеза и разработкой организационных моментов наркологической помощи (Ерышев О.Ф., 2009).

Исходя из понимания хронического алкоголизма как прогредиентного процессуального заболевания, отделение изучало эту нозологическую форму на разных ее стадиях, исследуя роль как социально-психологических, так и сомато-биологических факторов, участвующих в формировании алкоголизма. Методами исследования были: клинический, клинико-экспериментальный и экспериментальный на животных.

В результате был установлен ряд закономерностей, определяющих значение различных факторов на разных этапах процесса, что отражало возрастающий интерес исследователей к патогенетическим механизмам алкоголизма. При оценке темпа формирования абстинентного синдрома был выделен злокачественный вариант течения. В. М. Воловик показал, что в числе других факторов, озлакачествляющих формирование алкогольного абстинентного синдрома, значительную роль играют последствия черепно-мозговых травм, заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки и оперативные вмешательства на этих органах, а также туберкулез и малярия. Это позволило усовершенствовать комплексное лечение больных алкоголизмом, страдающих одновременно неврологическими и соматическими заболеваниями.

02.12.1970 г. был заключен договор между НИПНИ им. В.М. Бехтерева и автотранспортным управлением о разработке и внедрении экспериментально-психологических методов выявления ранних стадий алкоголизма у водителей транспорта. В это же время Институтом было проведено исследование наиболее эффективных медикаментозных средств для применения их у лиц в состоянии острой алкогольной интоксикации. Испытание разнообразных фармакологических средств на животных и последующие исследования вытрезвляемых, находящихся в состоянии тяжелого психомоторного возбуждения, позволили разработать смесь для внутримышечных инъекций (тизерцин и этамизил), которая устраняла возбуждение, не потенцируя седативного действие алкоголя (АИ, оп. 3, ед. хр. 1337, л.л. 1-48).

28. 05. 1971 г. отделением наркологии совместно с лабораторией психофармакологии был начат поиск холинэргических и адренергических средств, быстро купирующих абстиненцию. Была доказана перспективность симпатомиметических средств для купирования острых алкогольных возбуждений и выведения из алкогольной комы (Лапин И.П., Пятницкая И.Н., Вельшикаев Р.Х., 1971; Резник П.Е., 1974). Эта смесь использовалась психиатрической службой МВД СССР и была внедрена в практику работы медвытрезвителей Ленинграда и СЗ РСФСР (АИ, оп. 3, ед. хр. 1476, л. 67-70).

В лаборатории нейрофизиологии Института была создана модель хронической алкогольной интоксикации животных, на которой исследовались поведенческие реакции, электрокортикограмма, а также распределение подкрепляющих систем мозга (АИ, оп. 3, ед. хр. 1335а, л.л. 1-21). В модели экспериментального алкоголизма на кошках обнаружено снижение подвижности внутримозговых связей и установлены более ригидные взаимоотношения между структурами, регулирующими потребности и эмоциональное поведение (Баскина Н.Ф., 1972). Выяснилось участие ядра лимбической системы в формировании влечения к алкоголю у экспериментальных животных (Баскина Н.Ф., 1974; Гузиков Б.М., 1967) исследовались особенности поражения функций печени при хроническом алкоголизме (Златкина Г.Н., 1971).

13.12.1971 г. руководителем отделения стала И.В. Бокий. Это был один из наиболее плодотворных периодов в работе отделения. Он совпал с разработкой и внедрением положений теории реабилитации в отечественную психиатрию, успешно проводимую под руководством профессора М.М. Кабанова. Клиницисты всех специальностей Института опирались на фундаментальные исследовании сотрудников отделения реабилитации психически больных, работали над расширением принципов реабилитации в своих областях психоневрологии. В рамках этого направления в 1971-1975 гг. отделение начало впервые в нашей стране разработку научных основ рациональной групповой психотерапии и ее эффективности у наркологических больных. Успех этих разработок во многом зависел от того, что в них были использованы положения теории отношений профессора В.Н. Мясищева и его учеников, в частности — коллектива отделения неврозов и психотерапии, возглавляемого Б.Д. Карвасарским. Успешно проводилась работа по всем актуальным направлениям феноменологии алкогольной зависимости, была разработана типология течения алкоголизма (Бокий И.В., Удальцова М.С., 1981), изучены роль аффективных расстройств в клинике алкоголизма (Бокий И.В., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1983) и динамика ремиссий алкогольной зависимости (Бокий И.В., Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1988), разработаны и внедрены в практику медико-психологические методы. И.В. Бокий была инициатором и участницей создания в Ленинграде скорой наркологической помощи. Она одной из первых изучила роль аффективных расстройств у больных люцидным алкоголизмом. Совместно с И.П. Лапиным в 1976 г. ею была написана монография «Алкогольный абстинентный синдром», в которой уточнялись механизмы этого расстройства и его терапия.

В наркологическом отделении Института был разработан оригинальный экспериментально-психологический метод выявления подростков с высоким риском алкоголизации ("шкала психологической склонности к алкоголизации") (Шварцман Л.Я., 1975; Личко А.Е., 1977). Изучение раннего (юношеского) алкоголизма показало, что сформировавшийся алкоголизм до 18 лет представляет редкое явление, возникающее, в основном, на фоне психопатий или акцентуаций характера эпилептоидного или неустойчивого типов.

В 1978 г. в институте им. В.М. Бехтерева создана проблемная лаборатория по изучению алкоголизма (руководитель - Б.М. Гузиков). В ее задачи входило исследование биологических и социо-психологических факторов в патогенезе алкоголизма, изучение эффективности форм и методов его профилактики и усовершенствование современных методов групповой и семейной психотерапии при алкоголизме (Рыбакова Т.Г., 1980) (АИ, ф. 9700, оп. 3, д. 1574, л. 56).

В 1987 г. в Институте был создан отдел наркологии, включавший в себя отделение лечения алкоголизма, лабораторию психопрофилактики алкоголизма, наркомании и токсикомании и лабораторию психофармакологии. Отделом руководил Б.М. Гузиков (АИ, ф. 9700, оп. 3, д. 170, л. 6). С этого момента исследования проводились комплексно тремя подразделениями.

В 1988 г. в отделении лечения алкоголизма организованы палаты для женщин, что способствовало углубленному изучению характеристик алкоголизма у женщин (Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988), и предложены дифференцированные методы его психотерапии, четко обозначена роль медицинских психологов в работе с этим контингентом больных (АИ, ф. 9700, оп.3, л. 61, л. 6-12.). Психотерапия приобрела интегративный характер и явилась одним из ведущих методов в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий при алкоголизме. (Гузиков Б.М., Зобнев В.М., 1977, 1986; Бокий И.В., Цыцарев С.В., 1982; Балашова Т.Н., Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1992).

В 1988 г. отделение лечения больных алкоголизмом возглавил профессор О.Ф. Ерышев. Под его руководством в 1990 г. изучены мотивации отказа и выбора пациентом метода лечения, разработана комплексная система психотерапевтически ориентированного лечения аддиктивных больных, предложены способы преодоления анозогнозии, характерной для наркологических больных (АИ. Ф. 9700, оп.3, д. 256, л. 1-10.). Применение комплексной терапии позволило повысить эффективность лечебных мероприятий у больных алкоголизмом на 25%.(Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Ерышев О.Ф., Дубинина Л.А., Тульская Т.Ю., 1997). Предложенная сотрудниками отделения структура и направление деятельности наркологического реабилитационного отделения, позволили повысить число пролеченных больн0ых с ремиссиями больше года до 48% (Ерышев О.Ф., Крупицкий Е.М., Прохватилов А.А., 1985) (Таблица 3).

Таблица 3. Сравнение эффективности лечения больных алкоголизмом в реабилитационном отделении института им. В.М. Бехтерева

и обычном наркологическом отделении.

Вид отделения

Количество больных

Возраст

(лет)

Давность

Физической

зависимости от алкоголя (лет)

Длительность лечения (мес.)

Результаты

лечения

(% ремиссий сроком 1 год

и более)

Реаб–ное

175

39,0

±0,61

9,1±0,56

1,5–2

48,5

Обычное

100

38,4

±0,81

6,8±0,54

1,5–3

24,0

Группы по возрасту значимо не различались, t=0,59 (р>0,05). Статистически значимые различия были выявлены по следующим параметрам: давность физической зависимости от алкоголя у пациентов в реабилитационном отделении была достоверно выше, t=2,72 (р<0,05). Процент ремиссий сроком 1 год и более в реабилитационном отделении был статистически значимо выше, чем в обычном наркологическом отделении (р<0,05) (Таблица 4).

Таблица 4. Сравнение результатов лечения в реабилитационном отделении института им. В.М. Бехтерева и обычном наркологическом отделении.

Вид отделения

Количество безремиссионных больных и больных, находящихся в ремиссии менее года (%)

Количество больных, находящихся в ремиссии 1 год и более (%).

Обычное

76 (76)

24 (24)

Реабилитационное

90 (51,5)

85 (48,5)

В последующие пять лет отделение исследовало клинико-психологические факторы, способствовавшие повышению эффективности терапевтических программ в наркологии. Большое значение придавалось медикаментозной терапии патологического влечения к алкоголю и выбору новых психотропных средств, заимствованных из психиатрической практики. При этом учитывалось, что систематический прием психоактивных веществ нередко маскировал тонкие психопатологические симптомы психических нарушений и невротических форм дезадаптивного поведения пациентов (Гузиков Б.М., Ерышев О.Ф., 1999).

К 90-м годам международный наркологический опыт стал сталкиваться с проблемой усложнения клинических картин и течения аддиктивных расстройств. Возникла теория коморбидности, рассматривающая комбинации различных по нозологии процессов как новую клиническую сущность. Высокопрофессиональная психиатрическая основа исследований, проводимых в Отделе наркологии, позволила сотрудникам интегрировать их в изучение этой проблемы.

В 2003 г. Отдел наркологии возглавил профессор Е.М. Крупицкий, начавший внедрять в исследования методы доказательной медицины, способствовавшие повышению объективности результатов научной деятельности и соответствию выполняемых в отделе исследований мировым стандартам. В первом десятилетии XXI века Отдел наркологии изучал коморбидные (сочетающихся с другими вариантами психопатологии) аддиктивные расстройства и эффективные методы стабилизации ремиссий при данной патологии. С использованием накопленного в отделении клинического и научного опыта, различных клинических и психологических шкал и опросников были изучены характеристики аддиктивных расстройств у больных шизофренией, аффективными расстройствами, расстройствами личности, органическим поражением головного мозга, ВИЧ-инфекцией (Крупицкий Е.М., Ерышев О.Ф., Илюк Р.Д., Рыбакова Т.Г., Дубинина Л.А., 2009). Параллельно с этим Е.М. Крупицким изучались новые фармакологические подходы стабилизации ремиссий, разработана оригинальная концепция применения блокаторов опиатных систем в лечении наркомании и алкоголизма. Работа Е.М. Крупицкого в этой области позволила Отделу не только выйти на международный уровень, но и занять на нем одно из видных мест, о чем свидетельствует публикация работы в журнале «Lancet» (Крупицкий Е.М., 2010). В последние годы значительно активировалась работа отделения лечения больных с аддиктивной патологией (руководитель – Р.Д. Илюк), в котором всесторонне изучаются проблемы не алкогольной, а, в первую очередь, опийной зависимости и, в частности, особенности имеющегося у этих пациентов качества жизни, рискованного поведения, агрессивных тенденций, передозировки и анозогнозии.

Таким образом, школа В.М. Бехтерева, представленная в основном в работах сотрудников Психоневрологического института, была активной участницей становления наркологии как области знаний, рассматриваемых в рамках психиатрии как науки. В последующие годы она активно поддержала классические клинические открытия С.Г. Жислина, а также терапевтические рекомендации других выдающихся отечественных психиатров. Основатель школы, академик В.М. Бехтерев, будучи сам выдающимся лечебным практиком, понял важность использования в терапии этого недуга – психотерапии, предложил свои методы ее развития и говорил о важности в наркологии интеграции психо - и фармакотерапии. Работы его учеников и последующих поколений врачей показали правоту этих позиций основателя школы. Дальнейшее развитие наркологии как самостоятельной науки стало разработкой биопсихосоциальной парадигмы, включающей клинические исследования, медико-психологические методы и социальные подходы к проблеме, которая продолжает тяготить общество. За время существования наркологического отдела института им В.М. Бехтерева его сотрудники участвовали в разработке всех направлений наркологии: усовершенствовании диагностики, разработке новых методов лечения, новых организационных форм. При этом основными достижениями исследователей, принадлежащих к школе В.М. Бехтерева, явились следующие: адаптация и внедрение психотерапии в наркологию, выработка реабилитационных подходов в работе и, наконец, предложение фармакологических методов стабилизации ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. В течение длительного времени в России, как и в других странах, производство и продажа алкогольных напитков была одной из основных статей дохода в бюджете страны, что способствовало двойственности и противоречивости государственных установок, направленных одновременно на увеличение продажи алкоголя и снижение числа больных алкоголизмом.

2. Стихийно помощь злоупотребляющим алкоголем оказывалась служителями церкви, прибегавшими к вовлечению этих лиц в ритуал «священного зарока». Медицинская помощь этой категории больных в России начала оказываться в конце ХIХ в. в виде амбулаторного лечения с его относительной дешевизной и максимальной приближенностью к населению.

3. До 1912 года в России имели место изолированные исследования проблемы алкоголизма отдельными энтузиастами, и лишь создание В.М. Бехтеревым Противоалкогольного института позволило подойти к рассмотрению наркологических проблем (как научных, так и организационных) с системных позиций.

4. Основной теоретический базой разработок течения, прогноза, лечения и вторичной профилактики алкоголизма для отечественных исследователей явился биопсихосоциальный подход, у истоков которого стоял В.М. Бехтерев.

5. В период с 1914 по 1959 годы — «психиатрический» этап развития наркологии — исследования, проводившиеся в Психоневрологическом институте, касались изучения места алкоголизма в структуре других психических расстройств. Отечественными психиатрами, продолжавшими основные подходы, разработанные В.М. Бехтеревым, были внесены важные предложения в организацию помощи больным, диагностику и лечение алкоголизма (амбулаторная помощь больным алкоголизмом, создание колоний с трудовой терапией, описание острого алкогольного абстинентного синдрома, феномена патологического влечения к алкоголю, выделение стадий алкоголизма, разработка метода условно–рефлекторной терапии и др.).

6. «Клинико–наркологический» этап развития наркологии во многом связан с деятельностью организованного в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1959 году специализированного наркологического отделения (в дальнейшем отделение лечения больных алкоголизмом), что способствовало концентрации усилий исследователей на изучении патогенеза алкоголизма с использованием самых передовых в то время методов (клинические, биохимические, электрофизиологические).

7. Выделение наркологии в отдельную специальность благоприятствовало дальнейшим организационным разработкам. Они позволили наркологам Института им. В.М. Бехтерева активно включиться в развиваемое в то время реабилитационное направление в психиатрии. На «реабилитационном» этапе развития наркологии отделение лечения алкоголизма явилось первым в стране научным подразделением, разрабатывающим вопросы психологической службы в наркологии и современной психотерапии больных с алкогольной зависимостью (рациональная групповая психотерапия). Продолжением этих исследований явилось создание системы организации лечения средой (социотерапия):

7.1. Всесторонне изучены ремиссии при алкоголизме, понимаемые как проявления динамического процесса заболевания, и предложены приемы их стабилизации.

7.2. Разработаны методы комплексной оценки и диагностики (клинико–психологические методы обследования больных, адаптация к отечественным условиям созданных ранее опросников, разработка принципиально нового опросника анозогнозии) коморбидных (процессуальных, аффективных, личностных) расстройств, позволяющие максимально дифференцировать проводимую психофармакотерапию.

7.3. Предложен ряд новых подходов к фармакотерапии для стабилизации ремиссии при алкоголизме и наркоманиях, базирующихся на методах современной научной (доказательной) медицины (антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторы алкоголь– и альдегиддегидрогеназы, блокаторы опиатных рецепторов и пр.).

8. Обоснована целесообразность формирования реабилитационных наркологических отделений, объединяющих в себе стационарные и амбулаторные функции, нацеленных на дифференцированную терапию пациентов в условиях, препятствующих формированию стигматизации и способствующих повышению их ресоциализации, что позволяет повысить эффективность лечения больных алкогольной зависимостью в 2 раза.

9. Исследования В.М. Бехтерева в области алкоголизма позволили не только достигнуть современного уровня патогенетического понимания аддиктивных расстройств в рамках биопсихосоциальной концепции, но и предопределили дальнейшее развитие исследований в области наркологии, которые предполагают комплексное рассмотрение биологических, психологических и социальных составляющие наркологических заболеваний.

Практические рекомендации

Результаты исследования диссертационной работы рекомендуется использовать в учебно-образовательных программах подготовки врачей психиатров, наркологов, психотерапевтов, а также в практической наркологии, применяя реабилитационные подходы в лечении аддиктивных больных, включая дифференцированное использование методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, а также различных форм социальной организации больных (летние оздоровительные лагеря, клубы бывших пациентов и др.), подтвердившие свою эффективность в научных исследованиях и базирующиеся на принципах современной доказательной медицины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах, входящих в «Перечень Высшей Аттестационной Комиссии»

1. Иваникова М. В. Лечение больных алкоголизмом в России в конце XIX- начале XX века // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2009. № 4. С. 87–90.

2. Иваникова М. В. История трезвеннического движения в дореволюционной России // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2010. № 4. С. 11–15.

Другие научные публикации

1. Иваникова М. В. К истории психотерапии больных алкоголизмом в Санкт-Петербурге // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. СПб., 2010. С. 113–114.

2. Иваникова М. В. Государственные и медицинские противоалкогольные мероприятия в России в XIX- начале XX века // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» к 100-летию со дня основания СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева / под ред. Н.Г. Незнанова. СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. С. 68.

3. Иваникова М. В. Лечение алкоголизма в амбулаториях Санкт-Петербурга в начале XX века // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению: избранные труды; материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. СПб.: Изд. СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2009. С. 123–125.

4. Иваникова М. В. Амбулаторная помощь в наркологии в начале XX века // Материалы научно-практической конференции молодых ученых в рамках «Бехтеревских чтений», 02 февраля 2010 г. СПб.: Изд. СПб НИПНИ. В.М.Бехтерева, 2010. С. 21–22.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.