WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГЕНЕРАЛОВ

Михаил Игоревич

РОЛЬ СЕЛЕКТИВНОЙ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ИНФУЗИОННЫХ СИСТЕМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Специальности:

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.17 - хирургия

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр радиологии  и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Таразов Павел Гадельгараевич, заведующий отделением ангиографии и интервенционной радиологии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Гранов Дмитрий Анатольевич, руководитель отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГБУ «Российский научный центр радиологии  и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыжков Владимир Константинович, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Ленинградская областная  клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич, начальник кафедры госпитальной хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская  академия им. С.М.Кирова»  МО РФ

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится  « 25 » апреля  2012 г. в  12 ч на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии  и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦРХТ МЗСР РФ

Автореферат разослан «_____» апреля  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук , профессор В.Ф.Мус

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Лечение метастазов печени является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. По результатам вскрытий, они обнаруживаются у 20-70% онкологических больных. Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенесших резекцию по поводу рака толстой кишки. У половины этих пациентов именно прогрессирование опухолевого процесса в печени с нарушением ее функции приводит к фатальному исходу (Leonard G.D. et al., 2005).

Длительная химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) является одним из эффективных методов лечения различных морфологических форм злокачественного поражения печени (Котив Б.Н., 2008; Поликарпов А.А., 2006; Kingham T.P. et al., 2010). Для достижения локального контроля поражения печени интервалы между курсами ХИПА не должны превышать 3-4 нед (Power D.G. et al., 2008). Выполнение повторных ангиографических процедур с такой частотой является технически сложным. В связи с этим оптимальным методом  представляется проведение ХИПА через имплантируемые инфузионные системы (Егиев В.Н. с соавт., 2004; Kemeny N.E. et al., 2006).

Многие годы ХИПА проводили через катетер, хирургически установленный в гастродуоденальную артерию и соединенный с подкожным портом или помпой. Однако существенными недостатками этого метода являются необходимость наркоза и лапаротомии, длительная госпитализация пациента, сложность установки системы при различных вариантах анатомии печеночной артерии и ее удаления при развитии осложнений (Балахнин П.В. с соавт., 2003; Allen P.J. et al., 2002).

В последние два десятилетия, после создания армированных катетеров с антикоагулянтным покрытием, новых портов и помп, разработкой методов перераспределения артериального кровотока (Таразов П.Г., Рыжков В.К., 1988; Bloom A.I. et al., 1999; Yamagami T. et al., 2010) методика чрескожной имплантации инфузионной системы представляется альтернативой хирургической катетеризации (Deschamps F. et al., 2011). Однако в литературе недостаточно освещенными остаются методические аспекты проведения чрескатетерной внутриартериальной химиотерапии с применением инфузионных имплантируемых систем, вопросы профилактики и лечения встречающихся при этом осложнений. Требуют дальнейшего изучения возможности лучевых методов исследования в планировании эндоваскулярных вмешательств и оценке результатов регионарного лечения злокачественных опухолей печени.

Таким образом, весьма актуальным представляется изучение применения имплантируемых систем в лечении пациентов с метастатическим поражением печени и сравнение полученных результатов с таковыми при кратковременных курсах ХИПА через ангиографический катетер.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности внутриартериальной химиотерапии в лечении пациентов с метастазами колоректального рака (КРР) в печень с помощью имплантируемых инфузионных систем.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

- определена ведущая роль многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) в планировании и оценке результатов регионарного лечения злокачественных опухолей печени;

- разработана наиболее рациональная методика установки чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ЧИИС) для проведения регулярных циклов регионарной химиотерапии;

- изучены побочные эффекты и возможные осложнения, возникающие при использовании ЧИИС, а также разработаны методы их профилактики, консервативного и эндоваскулярного лечения;

- оценены непосредственные результаты лечения с использованием ЧИИС у пациентов с метастазами КРР в печень;

- проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков проведения регионарной химиотерапии через ангиографический катетер, а также с использованием ЧИИС и хирургически имплантируемых инфузионных систем (ХИИС).

Научная новизна. Работа является первым отечественным трудом, посвященным целенаправленному изучению применения ЧИИС в лечении пациентов с метастазами КРР в печень. Определены преимущества проведения ХИПА с помощью ЧИИС по сравнению с ХИИС и кратковременной катетеризацией печеночной артерии.

Установлена важная роль МСКТ в планировании эндоваскулярных вмешательств, оценке перфузии печени и результатов регионарного лечения злокачественных опухолей печени. Разработана модификация методики ЧИИС. Впервые детально проанализированы осложнения, связанные с использованием таких систем, уточнены способы их выявления, разработаны методы  профилактики, консервативного и эндоваскулярного лечения.

Практическая значимость. Решение поставленных в работе задач будет способствовать повышению эффективности интервенционных радиологических вмешательств и, как следствие, улучшению результатов лечения пациентов с метастазами КРР в печень. Проведенная оценка результатов позволит оценить целесообразность применения имплантируемых устройств в свете интервенционного лечения данной патологии печени. Разработанные практические рекомендации будут способствовать внедрению указанной методики в клиническую практику. Использование ЧИИС потенциально сократит расходы на лечение и уменьшит сроки госпитализации без ущерба эффективности терапии, что будет способствовать интересу практических врачей к данной методике регионарной химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Многослойная спиральная компьютерная томография является малоинвазивным и высокоинформативным методом, необходимым для адекватного планирования эндоваскулярных и хирургических операций на артериях печени.
  2. Установка ЧИИС – малотравматичная и относительно безопасная операция. Регионарная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем увеличивает продолжительность жизни пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень.
  3. Установка ХИИС является рациональным дополнением радикальной или циторедуктивной операции.
  4. Интервенционные радиологические процедуры эффективны в профилактике и лечении осложнений, возникающих при использовании имплантируемых инфузионных систем.

Апробация работы. Работа проводилась в рамках основных плановых научно-исследовательских тем центра. Результаты исследований представлены на Всероссийских и  зарубежных съездах и конференциях, отмеченных в списке публикаций.

По материалам диссертации опубликованы 23 печатных работы, в том числе 9 статей в центральных медицинских журналах, оформлена одна медицинская технология.

Внедрение результатов в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Российского центра радиологии и хирургических технологий,  Городского клинического онкологического диспансера г.Санкт-Петербурга, Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Материалы диссертации используются в лекциях для слушателей курсов тематического усовершенствования.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах текста, включает 16 таблиц и 32 рисунка. Список литературы состоит из 199 публикаций (34 работы отечественных и 165 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика групп больных

Сравнительному анализу были подвергнуты данные 97 пациентов (48 мужчин, 49 женщин) с метастазами колоректального рака в печень, получавших обследование и лечение в клинике ФГБУ РНЦРХТ в 2003-2008 г. Более половины  (69%) составляли пациенты в возрастной группе от 30 до 60 лет. Средний возраст был  57,1 года. Первичная опухоль толстой кишки была удалена у всех больных.

Пациенты были распределены на 3 группы:

- группа I – пациенты, получавшие химиотерапию с помощью временной катетеризации печеночной артерии через ангиографический катетер (n = 33);

- группа II – получавшие химиотерапию с использованием ЧИИС (n = 30);

- группа III – получавшие химиотерапию с использованием ХИИС (n = 34).

Исследуемые группы не имели значимых различий по возрастно-половому составу, общему состоянию, локализации метастатического процесса, характеру лечения первичного очага. В большинстве случаев имело место множественное билобарное поражение печени – у 76 (78,3%) пациентов. Наиболее часто определялась III стадия метастатического поражения печени (по L.Gennari с соавт., 1984) с объемом опухоли, занимающим от 25 до 50% органа.

Все больные соответствовали следующим критериям:

  1. Морфологическое подтверждение.  Гистологическая верификация очагов в печени была выполнена в 100% наблюдений.
  2. Общее состояние пациента – не  менее 70% по шкале Karnofsky.
  3. Отсутствие противопоказаний к чрескатетерной терапии в виде внепеченочного распространения опухоли, объема поражения более 70% печени, тромбоза воротной вены, нарушения функции почек.
  4. Достаточные функциональные резервы печени – не более чем вдвое повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы, уровень билирубина не более 50 мкмоль/л.

Во время предоперационного обследования обязательно выполняли многофазное контрастное исследование органов брюшной полости на мультиспиральном компьютерном томографе «Somatom Volum Zoom» (Siemens, Германия) с получением нативной, артериальной, портальной и отсроченной венозной фаз (многослойная спиральная компьютерная томография, МСКТ). Контрастное усиление выполняли с использованием неионного низкоосмолярного контрастного препарата «Омнипак-350» (Amersham Health, Ирландия). Обработка полученных изображений включала построение трехмерных реконструкций с помощью пакета программ Singo (Siemens, Германия).  Это первичное исследование использовали как эталон при последующем контроле эффективности химиотерапии. Результаты МСКТ сравнивали с данными  диагностической ангиографии. Последнюю выполняли за несколько дней перед планируемой установкой ХИИС или же она являлась первым этапом рентгеноэндоваскулярного вмешательства, направленного на временную или постоянную чрескожную катетеризацию артерий печени.

У всех больных использовалась единая схема противоопухолевой химиотерапии (FOLFOX). При выявлении прогрессии заболевания по данным МСКТ, выполнявшейся после каждых 2-х циклов, переходили на другую схему терапии (FOLFIRI).

Оборудование, инструментарий, эмболизирующие и лекарственные  агенты

Все внутриартериальные диагностические и лечебные процедуры выполняли в рентген-операционных, оснащенных ангиографическими комплексами «Multistar» и «Angioistar» (Siemens, Германия). В качестве рентгеноконтрастных веществ использовали препараты «Омнипак-300» (Amersham Health, Ирландия) или «Ультравист-300» (Schering, Германия).

Ангиографические вмешательства выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру.  Для селективной катетеризации использовали различные модификации висцеральных катетеров фирм «Cook», «Cordis» (США), «Terumo» (Япония) диаметром  4 - 6 F (1,32-1,98 мм). При сложных анатомических вариантах печеночной артерии  использовали коаксиальные микрокатетеры «Mass Transit», «Rapid Transit» (Cordis, США) диаметром 3 F (0,99 мм). При необходимости перераспределительной эмболизации сосудов или фиксации имплантируемого катетера в сосуде применяли спирали Gianturco (Сook, США, Дания) и TruFill (Cordis, США)  с диаметром витка 5-7 мм, длиной 60-80 мм.

Для имплантации использовали наборы портов Celsite T302/ST305 (B/Braun, Германия) или Inport APP (Isomed, Франция), стандартный общехирургический инструментарий, нерассасывающийся шовный материал  Dagrofil 0-3/0-2 (B/Braun, Германия). Для регионарного введения применяли различные схемы противоопухолевой терапии с использованием препаратов  оксалиплатин, иринотекан, 5-фторурацил. Схемы химиоинфузии в печеночную артерию при метастатических опухолях печени включали в себя внутривенное введение препарата лейковорин.

Техника временной катетеризации печеночной артерии

  1. Диагностическая ангиография. Под местной анестезией производили катетеризацию правой или левой бедренной артерии. Через стандартный ангиографический катетер 4F (1F = 0,33 мм) выполняли висцеральную ангиографию (верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол) для оценки артериальной анатомии печени и состояния воротной  вены.
  2. Катетеризация печеночной артерии. При типичной анатомии катетер проводили дистальней гастродуоденальной артерии в собственную печеночную артерию и в таком положении оставляли для инфузии. При наличии  трифуркации общей печеночной артерии на гастордуоденальную, правую и левую печеночные артерии, или при возникновении рефлюкса в гастродуоденальную артерию  выполняли ее  “перераспределительную” эмболизацию металлическими спиралями (Таразов П.Г., Рыжков В.К., 1988; Kuribayashi et al, 1981). При наличии нескольких печеночных артерий выполняли окклюзирование части из них металлическими спиралями с таким расчетом, чтобы оставить для инфузии единственный крупный сосуд, кровоснабжающий опухоль и доступный селективной катетеризации.
  3. Закрепление наружного конца инфузионного катетера. Наружный конец катетера соединяли с инфузионным краном. Катетер промывали  2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл.  В области  пункции накладывали асептическую наклейку, катетер по всей длине фиксировали медицинским пластырем.

Техника чрескожной имплантации инфузионной системы

  1. Диагностическая ангиография. По аналогичной методике, как и при временной катетеризации печеночной артерии.
  2. Устранение кровотока по гастродуоденальной артерии. У первых двух пациентов выполняли эмболизацию дистальной части гастродуоденальной артерии металлическими спиралями с целью исключения попадания химиопрепаратов в двенадцатиперстную кишку, желудок и поджелудочную железу. Инфузионный катетер фиксировали в гастродуоденальной артерии металлическими спиралями  с помощью дополнительного катетера, проведеного через контралатеральную бедренную артерию. В остальных наблюдениях применяли катетеризацию правой желудочно-сальниковой артерии. В последнюю заводили проводник и по нему устанавливали диагностический катетер.
  3. Установка постоянного катетера. Замену диагностического катетера на постоянный катетер диаметром 5F производили на полужестком проводнике. Предварительно в постоянном катетере вырезали боковое отверстие с таким расчетом, чтобы после установки оно располагалось в общей печеночной артерии. В дистальной части катетера вырезали от 3 до 5  боковых отверстий (диаметром не более 1 мм) на расстоянии 10-15 мм друг от друга. Имплантируемый катетер проводили как можно дальше в правую желудочно-сальниковую артерию (до заклинивания) с целью снижения риска его смещения в дальнейшем. Выполняли контрольную ангиографию, проверяли положение катетера и адекватность перфузии печени.
  4. Соединение катетера с портом. Имплантируемый инфузионный катетер обрезали до необходимой длины и в его наружный конец вводили металлическую канюлю диаметром 18G (1,3 мм) и длиной 1,0-1,2 см. На проксимальную часть инфузионного катетера, на длину 2,0-3,0 см надвигали силиконовый катетер 6,5 F, входящий в комплект артериального порта. Сверху, над канюлей, соединение фиксировали 2-3 лигатурами.
  5. Имплантация под кожу камеры порта. Под местной анестезией на переднебоковой поверхности верхней трети бедра, в 10 см от паховой складки, производили разрез кожи длиной 6-7 см. В подкожной жировой клетчатке для порта подготавливали «карман» на глубине 0,5-1,5 см от поверхности кожи. После туннелизации подкожной жировой клетчатки до места пункции бедренной артерии, систему «постоянный катетер – канюля – силиконовый катетер» выводили в рану на бедре. Проксимальную часть силиконового катетера обрезали до необходимой длины, на него надевали фиксирующую муфту. Катетер соединяли с портом и закрепляли муфтой. Рану зашивали двухрядными узловыми швами (первый ряд на подкожно-жировую клетчатку, второй ряд на кожу). Камеру порта через кожу пунктировали атравматичной иглой и осуществляли контрольную ангиографию. Перед удалением иглы всю инфузионную систему заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл. На место пункции и область кожного разреза на 24 ч накладывали асептические наклейки и компрессионный бандаж. В первые 2 ч после операции накладывали контейнер со льдом на область раны.

В послеоперационном периоде назначали строгий постельный режим на 24-48 ч, антибиотики и антиагреганты. Швы снимали на 8-10 сут.

Техника хирургической имплантации инфузионной системы

  1. Осуществляли ревизию органов брюшной полости. При выявлении внепеченочного распространения опухоли  проведение ХИПА считали нецелесообразным, поэтому ХИИС не устанавливали.
  2. Выполняли холецистэктомию для профилактики холецистита, индуцированного регионарной химиотерапией.
  3. Выделение артерий печеночно-двенадцатиперстной связки (общая печеночная, гастродуоденальная и собственная печеночная артерии) на протяжении 2-3 см с перевязкой всех мелких сосудов. Обязательным этапом являлось лигирование правой желудочной артерии для исключения нецелевой перфузии химиопрепаратов в желудок.
  4. Катетеризация гастродуоденальной артерии. Инфузионный силиконовый катетер устанавливали в  гастродуоденальной артерии. Затем катетер предварительно фиксировали с двух сторон лигатурами для предотвращения его смещения и тромбоза. Проверяли положение кончика катетера и для более надежной фиксации накладывали третью лигатуру проксимальнее первой.
  5. Имплантация под кожу камеры порта. Справа или слева над реберной дугой производили разрез кожи длиной 6-7 см. В подкожной жировой  клетчатке для порта подготавливали «карман» на глубине 0,5-1,5 см от поверхности кожи. Выполнив туннелизацию подкожной жировой клетчатки в направлении лапаротомной раны, выводили силиконовый катетер в рану над реберной дугой. Катетер обрезали до необходимой длины и соединяли с камерой порта. Последнюю, погрузив в «карман», фиксировали лигатурами к поверхностной или собственной грудным фасциям. Рану зашивали таким образом, чтобы мембрана камеры порта находилась в стороне от шва. Камеру порта через кожу пунктировали иглой Surecan 22G (B/Braun, Германия) и всю инфузионную систему заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл.

Контроль установленной системы осуществляли через 1-4 сут после оперативного вмешательства в рентген-операционной. Камеру порта пунктировали специальной атравматической иглой Winged Surecan 20G (1,4 мм) (B/Braun, Германия), систему промывали 5-10 мл 0,9% раствора NaCl. Проверяли местоположение и проходимость инфузионного катетера, герметичность участка соединения катетера и камеры порта, для чего под контролем рентгеноскопии вводили 10-20 мл рентгеноконтрастного  препарата. Далее всю систему повторно промывали 5-10 мл 0,9% раствора NaCl и, если не планировалось проведение регионаной химиотерапии,  заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл.

Методика проведения регионарной химиоинфузии

ХИПА проводили сразу после установки временного ангиграфического катетера, а после установки ЧИИС или ХИИС через 5-7 дней. Прегидратация являлась обязательным подготовительным этапом ХИПА и осуществлялась в/в введением 1,5-2,0 л 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Профилактически применяли антиэметики (эмесет, церукал).

При временной катетеризации печеночной артерии, в палате инфузионный катетер промывали 5-10 мл 0,9% раствора NaCl, затем помощью стандартного соединения подключали к шприцевому насосу «Perfusor compact» (B/Braun, Германия) и начинали регионарную химиоинфузию.

При использовании ЧИИС или ХИИС камеру порта пунктировали специальной атравматической иглой Winged Surecan 18-20G (1,3-1,4 мм) (B/Braun, Германия), систему промывали 5-10 мл 0,9% раствора NaCl. Иглу подключали к шприцевому насосу  «Perfusor compact» (B/Braun, Германия), затем к наружной баллонной помпе Baxter (Baxter Helthcare Corporation, США) или Nipro superfuser (Nipro Corporation, Япония) и проводили ХИПА. 

После завершения цикла ХИПА временный катетер промывали  10 мл 0,9% раствора NaCl, а затем удаляли. Гемостаз осуществляли пальцевым прижатием сосуда выше места пункции в течение 3-10 мин, затем накладывали давящую повязку на 6 ч. Постельный режим соблюдался до следующего утра.

При использовании ЧИИС или ХИИС, перед удалением иглы всю инфузионную систему промывали  10 мл 0,9% раствора NaCl и заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл. На область пункции накладывали асептическую наклейку. Пациенты в свободе перемещения не ограничивались.

Методики контроля качества перфузии печени

Для оценки адекватности равномерного поступления и распределения водных растворов цитостатиков в паренхиме печени, выполняли МСКТ с оценкой артериальной, портальной и отсроченной венозной фаз и/или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) печени. У пациентов I группы – в день установки катетера до проведения ХИПА; у больных c ЧИИС и ХИИС – на 5-7 сутки после имплантации инфузионной системы.

В дальнейшем контроль перфузии печени проводили один раз в 4-5 мес либо при возникновении симптомов желудочно-кишечной токсичности, которую можно было связать с нецелевой перфузией химиотерапевтических препаратов.

МСКТ-ангиография (МСКТА).

Вначале проводили сканирование без введения рентгенконтрастного препарата для оценки положения катетера и имеющихся изменений. Далее в артериальный катетер или инфузионную имплантированную систему вводили 50-100 мл омнипака со скоростью 0,5 мл/с по программе Care Bolus. Исследования архивировали в формате DICOM 3-го международного стандарта с последующей записью на компакт-диск. Оценку перфузии печени проводили по сегментам на аксиальных сканах.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) печени

Исследование выполняли на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе «E.CAM» (Siemens, Германия) в три этапа. Сначала больным через артериальный катетер или имплантированную инфузионную систему вводили 111 МБк (3-5мКu) 99mTc-МАА (Макротех, Россия) и одновременно проводили запись динамического исследования с частотой 1 кадр/с в течение 10 мин (600 кадров). Затем проводили статическое исследование в режиме «все тело» для исключения очагов внепеченочной перфузии. После этого выполняли томографию печени. Оценку перфузии печени проводили по сегментам на планарных и ОФЭКТ сканах, а также после совмещения мультимодальных изображений ОФЭКТ и СКТ по специальным программам.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Показанием для проведения данного исследования считали:

- появление у пациента жалоб на дискомфорт или болевые ощущения в животе во время или после проведения циклов ХИПА;

- выявление при контрольной ангиографии расширенных нецелевых артерий, сохранение кровотока по гастродуоденальной артерии и ее ветвям.

Исследование выполняли с помощью гастроинтестинального видеоскопа GIF-V70 (Olympus, Япония). Для выявления нецелевого попадания противоопухолевых препаратов во временно установленный катетер или имплантированную инфузионную систему вводили 10 мл 0,5% раствора метиленового синего со скоростью 2 мл/с с одновременной эндоскопической визуализацией. Результаты фиксировали на фотоаппарат. При необходимости выполняли щипцовую биопсию участков воспаленной слизистой.

Методы оценки эффективности лечения и статистической обработки

Главным критерием оценки эффективности лечения служила общая частота объективных положительных ответов, которые определяли по критериям оценки ответа солидных опухолей (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors – RECIST 1.0, 2000) на основании данных МСКТ. Контрольную МСКТ выполняли после каждых двух циклов регионарной химиотерапии.

Данные показатели сравнивали лишь у I и II групп. Группа пациентов с ХИИС была задействована в определении технических аспектов установки  ХИИС и ЧИИС, безопасности этих методик, разработки методов устранения осложнений. Невозможность использования результатов лечения этих больных продиктована тем, что 31 пациент (91%) этой группы получили комбинированное лечение: сочетание хирургического вмешательства на печени (резекция, радиочастотная аблация или криодеструкция метастатических очагов с одномоментной установкой ХИИС) и регионарной химиотерапии.

Статистическую обработку данных производили с помощью IBM PC и прикладных программ Microsoft Excel 7.0 и STATISTICA 8.0 для Windows. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, распределение которых близко к нормальному, представлены в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±SD).

Оценивали прямую трехлетнюю выживаемость. Сроки выживаемости устанавливали по запросам в адресно-справочное бюро УВД по месту жительства. Результат лечения считали положительным, если пациент жил более 12 мес от начала терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предоперационные МСКТА и АГ

Данные МСКТА сравнивали с данными ангиографического исследования, которое является «золотым стандартом» в оценке сосудистой анатомии. Чувствительность и специфичность МСКТА составили 89,5% и 96,2%, диагностическая точность 94,8%.

В 78 наблюдениях (80,4%) определялась типичная артериальная анатомия печени, при которой общая печеночная артерия отходила от чревного ствола, делилась на гастродуоденальную артерию и собственную печеночную артерию, которая отдавала правую и левую печеночные артерии. Такое строение являлось наиболее благоприятным для имплантации инфузионной системы, так как собственная печеночная артерия являлась естественным и единственным «целевым» сосудом.

Другие варианты артерий печени имелись в 19 случаях (19,6%). Наиболее часто выявлялись аберрантные левая печеночная (от левой желудочной артерии) или правая печеночная артерия (от верхней брыжеечной) – в 10,3% и 6,2% наблюдений соответственно. Наличие нескольких аберрантных артерий отмечено у двух пациентов (2,1%). У одного больного с окклюзией общей печеночной артерии кровоснабжение печени осуществлялось по компенсаторно расширенной гастродуоденальной артерии из бассейна верхней брыжеечной артерии. Еще в двух наблюдениях имел место вклад правой нижней диафрагмальной артерии. В целом, у 21(22%) из 97 пациентов с целью оптимизации дальнейшей регионарной химиотерапии были необходимы вмешательства, направленные на коррекцию артериальной анатомии печени.

Таким образом, данные МСКТА позволили получить информацию о варианте строения печеночных артерий, осуществить планирование и подбор  оптимального инструментария для хирургического или эндоваскулярного вмешательства.

Формирование «целевой» артерии

Были применены следующие приемы:

1) Перераспределительная эмболизация артерий металлическими спиралями (n=18): левой печеночной, отходящей от левой желудочной (n=9); правой печеночной от верхней брыжеечной (n=4); гастродуоденальной (n=3), правой нижней диафрагмальной  (n=2).

2) Перевязка аберрантной артерии во время оперативного вмешательства (n=5): левой печеночной от левой желудочной (n=3); правой печеночной от верхней брыжеечной (n=2) .

3) Хирургическая транспозиция (n=2): правой печеночной артерии (от верхней брыжеечной) в левую или общую печеночную артерию по типу «конец в бок».

Осложнений не было. Использованные методы оказались эффективными для формирования единственного «основного» сосуда для последующей ХИПА.

Побочные эффекты и осложнения

Катетеризация печеночной артерии, а также имплантация ХИИС и ЧИИС в соответствующих группах были технически успешными у всех пациентов.

В ближайшем периоде (1-6 сут после операции) из 97 пациентов всех групп у 14 (15%) были отмечены 17 осложнений: подтекание крови из пункционного отверстия по ходу ангиографического катетера (n=7), подкожная гематома в области пункции бедренной артерии (n=6), гематома/серома вокруг камеры порта (n=4). Выполненные мероприятия (эвакуация гематомы/серомы, наложение давящей повязки, профилактическая антибактериальная терапия) полностью купировали осложнения.

В позднем послеоперационном периоде (с 6-го дня до выписки из стационара) были выявлены три осложнения. В группе II у одного пациента был выявлен тромбоз печеночной артерии, в другом наблюдении определено смещение инфузионного катетера из печеночной артерии. В первом случае тромболитическая терапия препаратом «Стрептокиназа» привела к полному восстановлению проходимости печеночной артерии, во втором случае потребовалось переустанавливать инфузионную систему. В группе III при контроле ХИИС у пациентки выявлена значимая артериовенозная фистула после пункции; она была окклюзирована металлическими спиралями при последующей ангиографии.

При повторных госпитализациях выявлены различные виды осложнений.

Группа I. Вследствие ограничения мобильности пациентов МСКТА выполнили лишь у 12  (37%), ОФЭКТ печени – у 6 (19%). При совмещении изображений МСКТА и ОФЭКТ удалось оценить перфузию всех сегментов печени. У одного пациента был выявлен участок гипоперфузии паренхимы органа. При повторном ангиографическом исследовании установлен вклад правой нижней диафрагмальной артерии и проведена ее эмболизация металлической спиралью.

На протяжении всего времени наблюдения у 24 (72,7%) пациентов отмечено 31 осложнение. Наиболее частый вид осложнений (n=21) в виде гематомы или подтекания крови вдоль катетера был связан как с трудностями выполнения пункции и катетеризации бедренной артерии у пациентов с избыточной массой тела, распространенным атеросклерозом, так и с поведением больных во время цикла ХИПА. Некоторые пациенты тяжело и беспокойно переносили вынужденное горизонтальное положение, что способствовало травматизации стенки бедренной артерии ангиографическим катетером, закрепленном на бедре. Во всех случаях эти осложнения были вовремя распознаны и устранены наложением давящей повязки.

Осложнения в виде стеноза или окклюзии чревного ствола и печеночной артерии развились после 4-5 процедур и были связаны с многократным механическим воздействием ангиографических инструментов на интиму артерии (n=9). У четырех из 9 пациентов удалось продолжить ХИПА (1-2 цикла), остальные были переведены на режим системной химиотерапии.

Ложная аневризма правой бедренной артерии (n=1) явилась следствием неоднократных пункций атеросклеротически измененного сосуда и потребовала хирургической пластики. Циклы регионарной химиотерапии были продолжены с использованием левой бедренной артерии.

Побочные эффекты (n=24), связанные непосредственно с  химиотерапией (анемия, гастрит, дуоденит, лекарственный гепатит), потребовали назначения лекарственной терапии и отсрочки планируемого цикла ХИПА на срок от 10 до 28 (в среднем 14,5±4,3) сут. В дальнейшем регионарная химиотерапия продолжалась у всех пациентов. В четырех наблюдениях было выявлено расширение правой желудочной артерии: выполнена ее эмболизация металлическими спиралями.

Группа II. МСКТА и ОФЭКТ печени выполнены у всех 30 пациентов. Совмещение изображений позволило оценить перфузию во всех пораженных сегментах печени. У 26 больных определялось равномерное распределение контрастирующих препаратов в здоровой паренхиме печени, с участками гиперперфузии, соответствующими локализации опухолевых узлов. В четырех случаях определялись зоны гипоперфузии. При аортографии обнаружено дополнительное кровоснабжение из ветвей гастродуоденальной (n=3) и правой нижней диафрагмальной (n=1) артерий. После их эмболизации металлическими спиралями на повторных МСКТА и ОФЭКТ зоны гипоперфузии не определялись.

Совмещение изображений МСКТА и ОФЭКТ позволило точно установить локализацию всех внепеченочных участков (n=10), подвергавшихся токсическому воздействию. В 6 наблюдениях это был желудок, в трех – область двенадцатиперстной кишки, в одном случае – селезенка. ФГДС с введением в катетер 0,5% раствора метиленового синего подтвердила поражение слизистой с характерным окрашиванием у 8 пациентов.

Всего в группе II у 18 из 30 пациентов (60%) отмечено одно или несколько осложнений. Наиболее часто имел место тромбоз печеночной артерии или инфузионного катетера (n=10), который возникал через 3-9 (в среднем 5,9±0,7) мес от имплантации ЧИИС. В этих случаях лечение начинали с введения  в систему порт-катетер препарата «Стрептокиназа» в дозе 15000 МЕ, которое оказалось успешным в 7 наблюдениях. При неэффективности осуществляли механическую реканализацию проводником с предварительным отсоединением камеры порта: реканализация была успешной у 1 из 3 пациентов. В дальнейшем у одного пациента система была удалена из-за окклюзии печеночной артерии, у другого удалось её переустановить.

Вторым по частоте осложнением (n=7) оказалось компенсаторное расширение артерий, отходящих от печеночной артерии, и, как следствие, «нецелевое» попадание противоопухолевых препаратов в другие органы. В пяти наблюдениях такой артерией оказалась правая желудочная, в двух случаях – ветви гастродуоденальной и панкреатической артерий. Все «нецелевые» артерии были окклюзированы металлическими спиралями. Больные получили курс противоязвенной терапии, после чего циклы ХИПА были продолжены.

Пролежень мягких тканей над катетером или камерой порта наблюдался у трех больных. Было выполнено иссечение измененного участка кожи, погружение катетера/камеры порта на достаточную глубину в подкожную жировую клетчатку. Рецидивов не было. В двух случаях имели место повреждения ЧИИС, сопровождающиеся нарушением герметичности силиконового катетера или камеры порта. Поврежденные части были заменены, циклы ХИПА продолжены.

У одного пациента через 3 мес после имплантации ЧИИС выявлено смещение кончика инфузионного катетера из гастродуоденальной в общую печеночную артерию. Переустановка катетера позволила продолжить циклы ХИПА.

При возникновении побочных эффектов (n=20), связанных непосредственно с химиотерапией,  назначалась специфическая дополнительная лекарственная терапия. Очередной цикл ХИПА откладывался на срок от 7 до 32 сут (в среднем 10,2±5,1 сут).

Время функционирования ЧИИС составило от 100 до 1270 (в среднем 478,6±40,1) сут.

Группа III. При совмещении изображений МСКТ и ОФЭКТ удалось оценить перфузию всех сегментов печени. У одного пациента был выявлен участок гипоперфузии паренхимы печени по данным обоих исследований. При повторном ангиографическом исследовании установлен вклад правой нижней диафрагмальной артерии в кровоснабжении печени, устраненный эмболизацией артерии металлической спиралью.

Всего в группе III у 20 из 34 пациентов (58,8%) отмечено одно или несколько осложнений. Наиболее часто имел место тромбоз печеночной артерии или катетера (n=12). Время выявления осложнения было от 1 до 8 (в среднем 3,4±1,3) мес от установки ХИИС. В каждом случае тактика лечения была подобна таковой в группе II. Проходимость катетера и печеночной артерии удалось восстановить у 6 из 12 пациентов (50%). В 6 наблюдениях инфузионные системы были удалены.

Компенсаторное расширение артерий с возникновением «нецелевого» сброса (n=4) устранено эмболизацией правой желудочной (n=3) или гастродуоденальной артерии (n=1); циклы ХИПА были продолжены.

Пролежень мягких тканей (n=2) и нарушение герметичности камеры порта (n=2) успешно устранены способами, применявшимися у пациентов группы II.

В случаях побочных эффектов, связанных непосредственно с химиотерапией (анемия, гастрит, лекарственный гепатит),  назначалась специфическая дополнительная лекарственная терапия.

Время функционирования ХИИС составило от 63 до 654 (в среднем 292,4±25,4) сут.

Таким образом, для контроля эффективного распределения химиопрепарата в печени наиболее информативной оказалась методика совмещения данных МСКТА и ОФЭКТ, которая значительно облегчила перфузионную оценку печеночной паренхимы, идентификацию и локализацию областей с различной концентрацией РФП как в самой печени, так и в брюшной полости. Это позволило точно установить локализацию участков, подвергающихся токсическому воздействию и своевременно предпринять меры, направленные на их купирование.

Результаты исследования показали, что, несмотря на значительное число осложнений, возникших при использовании ЧИИС и ХИИС (43 наблюдения), они не были тяжелыми и в большинстве случаев (83,7%) были успешно устранены методами интервенционной радиологии (62,8%) и хирургической коррекцией (20,9%).

Отмечено большее время функционирования систем порт-катетер в группе II: 478,6±40,1 против 292,4±25,4 сут (p<0,001) в группе III. Один год и более инфузионные системы использовались у 24 из 30 больных (80%) в группе II и у 11 из 34 пациентов (32,4%) в группе III.

Результаты лечения

В группе I у 33 больных выполнено 210 циклов ХИПА (от 2 до 14, в среднем 6), которые повторяли каждые 35,6±3,6 сут. По данным МСКТ, после второго цикла ХИПА полных ответов на лечение не было. Частичный ответ наблюдался у 5 (15,2%), стабилизация у 22 (66,7%), прогрессирование у 6 больных (18,1%). Среднее время до прогрессирования заболевания составило 5,7±0,4 мес. Все пациенты этой группы умерли в сроки от 4 до 21 мес. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) составила 13,2±0,9 (медиана 14) мес, одногодичная выживаемость 63,6%. Двух- и трехлетней выживаемости не было.

В группе II у 30 пациентов выполнено 356 циклов ХИПА (от 3 до 38, в среднем 12), которые повторяли в среднем каждые 22,5±0,7 сут. После второго цикла ХИПА частичный ответ на лечение наблюдался у 4 (13,3%), стабилизация у 23 (76,7%), прогрессирование у 3 (10,0%) больных. Среднее время до прогрессирования составило 11,5±1,3 мес. Все пациенты умерли в сроки от 5 до 44 мес от начала регионарной химиотерапии с СПЖ 23,0±1,9 (медиана 21,5) мес. Показатели одно-, двух- и трехлетней выживаемости составили 86,6%, 43,3% и 16,7% соответственно.

Таким образом, использование ЧИИС позволило в два раза увеличить число циклов ХИПА: в среднем 12 против 6 циклов в группе I. Отмечено увеличение среднего времени до прогрессирования (p<0,01), СПЖ и медианы выживаемости (p<0,001), одногодичной выживаемости (p<0,05).

Общее время интервенционной процедуры в группе II во время установки ЧИИС  составило в среднем 148,3±5,5 мин, что было в 4,2 раза больше, чем при катетеризации печеночной артерии ангиографическим катетером в группе I (35,6±1,9 мин). Однако при последующих госпитализациях отмечено существенное сокращение этого показателя: проверка и подготовка ЧИИС к применению в среднем занимала  9,7±0,5 мин. Отмечена достоверная разница во времени рентгеноскопии (0,8±0,1 против 11,3±0,9 мин, p<0,01) и сроков госпитализации (5,6±0,3 против13,9±0,5 сут, p<0,01). Расход рентгеноконтрастного препарата при катетеризации печеночной артерии ангиографическим катетером составил в среднем 142,7±3,8 мл. При первичной процедуре установки ЧИИС использовали 192,1±12,7 мл препарата. Но в последующем при проверке инфузионной системы перед ее применением расход составил 14,0±0,5 мл: в 10 раз меньше значения данного параметра в группе I. К шестому циклу ХИПА выявляется значительная экономия (в 3,1 раза) препарата в группе II: 276,1±2,3 мл, против 856,4±1,8 мл в группе I.

Таким образом, использование ЧИИС по сравнению с катетеризацией печеночной артерии ангиографическим катетером позволило снизить общее время выполнения процедуры (p<0,01), время рентгеноскопии, расхода контрастного препарата и сроков госпитализации (p<0,01).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило данные литературы о том, что в настоящее время роль ангиографии в планировании хирургических и рентгеноэндоваскулярных вмешательств могут частично взять на себя другие современные методы лучевой диагностики, в частности МСКТ (Розенгауз Е.В., 2008).

Программа трехмерной реконструкции предоставляет уникальные сведения об индивидуальных особенностях кровоснабжения органов. В нашем исследовании 3D-реконструкция аорты и ее ветвей на уровне верхнего этажа брюшной полости позволила получить точную информацию об артериальной анатомии печени. У 19 (19,6%) из 97 пациентов были выявлены различные варианты строения печеночной артерии, что было весьма ценно для определения дальнейшего плана хирургического или интервенционного радиологического вмешательства и выбора оптимального инструментария для осуществления селективной катетеризации сосудов. Сравнение результатов классической ангиографии с МСКТ-ангиографией подтвердило высокие показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности этой методики: 89,5%, 96,2% и 94,8%. Варианты строения печеночных артерий встречаются в 30-50% случаев и возможность их выявления с помощью МСКТ играет существенную роль в планировании хирургического вмешательства на печени. Для установки ХИИС или ЧИИС это особенно важно, так как необходимо заранее определить  манипуляции по формированию единого целевого сосуда. В нашей работе у 21 пациента (21,6%) потребовались вмешательства, направленные на коррекцию артериальной анатомии печени с целью оптимизации дальнейшей регионарной химиотерапии.

Наиболее частым приемом формирования одной «целевой» артерии является эмболизация всех добавочных артерий металлическими спиралями. Мы применили  эту методику в 18 случаях. Осложнений не было. Кровоток в деартериализированных сегментах печени восстанавливался практически сразу же за счет раскрытия предсуществующих междолевых коллатералей.

Транспозиция аберрантных сосудов позволяет максимально сохранить артериальную сеть печени (Yezhelyev M. et al., 2008). У двух наших пациентов искусственно сформированная «типичная» артериальная анатомия позволила эффективно использовать ХИИС. Однако из-за необходимости лапаротомии и наркоза транспозиция артерий целесообразна, если проводится одновременно с внутриполостной радикальной или циторедуктивной операцией.

При катетеризации печеночной артерии ангиографическим катетером или имплантации ЧИИС использовали в качестве доступа общую бедренную артерию. Преимуществами являются несложность методики пункции по Сельдингеру, низкий риск тромбоэмболических осложнений, простота удаления катетера. Использование современных армированных катетеров, выполнение туннелизации подкожной клетчатки во время установки порта, а также применение эффективных методик фиксации кончика катетера значительно снижают риск смещения ХИИС (Kuroiwa T. et al., 2001). В нашем исследовании было отмечено лишь два случая смещения инфузионного катетера – из гастродуоденальной и правой желудочно-сальниковой артерий в общую печеночную артерию. Для более надежной фиксации мы модифицировали методику, создавая в дистальной части инфузионного катетера 3-4 дополнительных боковых отверстия на протяжении 2 см от кончика катетера. При этом смещения не отмечалось.

Летальных исходов, связанных с катетеризацией печеночной артерии,  имплантацией ЧИИС и ХИИС не наблюдалось. Осложнения, потребовавшие специального лечения, отмечены лишь у трех из 97 больных (3,1%). В послеоперационном периоде у 17 пациентов (17,5%) были отмечены нетяжелые осложнения, полностью купированные общехирургическим или эндоваскулярным вмешательством. Эти данные соответствуют результатам других исследователей.

Анализ результатов ангиосцинтиграфического и МСКТА-исследований перфузии печени показал, что ни одна из методик не дает полного представления о характере перфузионных изменений в печеночной паренхиме. Наличие очагов с различной степенью накопления рентгеноконтрастного или радиофармпрепарата позволяло определять степень кровоснабжения опухоли, но не судить о состоянии кровоснабжения органа в целом. Самым информативным приемом явилось совмещение ОФЭКТ и МСКТА изображений: оно значительно облегчило оценку перфузии печеночной паренхимы, помогло выявить и точно установить локализацию и органную принадлежность участков, подвергавшихся токсическому воздействию, у 17 больных. Это позволило своевременно предпринять меры, направленные на купирование осложнений. 

При повторных циклах ХИПА через ангиографический катетер, ЧИИС или ХИИС осложнения наблюдались у 62 (63,9%) из 97 пациентов. Наиболее частым из них явилось нарушение проходимости печеночной артерии в виде тромбоза и окклюзии. При этом для пациентов, получавших циклы ХИПА через ангиографический катетер, это осложнение было связано с многократным механическим воздействием ангиографических инструментов на интиму артерии при её катетеризации.

В случае с применением имплантируемых инфузионных систем тромбозы и окклюзии связаны с длительным пребыванием инородного объекта (инфузионного катетера) в просвете печеночной артерии. Число таких осложнений в группах было примерно одинаковым: 10 при использовании ЧИИС и 12 при ХИИС. Однако результаты лечения были лучше в группе ЧИИС: в 80% удалось восстановить проходимость катетера и артерии и продолжить ХИПА. В группе ХИИС осложнение устранено лишь у 50% пациентов.

Развитие гастрита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита приводит к прерыванию циклов ХИПА и, соответственно, ухудшает ее результаты (Гранов А.М. с соавт., 2007). Возникновение этих осложнений зависит от селективности установки катетера, изменений кровотока в гепатопанкреатодуоденальной зоне из-за расширения нецелевых артерий, «агрессивности» проводимой терапии; частота  составляет от 6% до 40 %. Применив у наших пациентов, имеющих характерные жалобы, предложенный J.Frye с соавт. (1992) способ введения в печеночную артерию раствора метиленового синего с одновременным выполнением ФГДС, в 11 наблюдениях мы подтвердили связь выявленных изменений в органах желудочно-кишечного тракта с регионарной химиотерапией. На наш взгляд, эта методика является простой и доступной, позволяет точно выявить нецелевое попадание химиопрепарата. Сама же коррекция этого осложнения заключалась в эмболизации «нецелевых» артерий и имела 100% рентгенологического и клинического успеха.

Образование пролежней, сером, повреждение силиконового катетера и разрушение камеры артериального порта наблюдались лишь у первых пациентов. Современные методики имплантации ХИИС и ЧИИС, использование артериальных портов с титановыми камерами и специальных игл позволили избежать этих осложнений в дальнейшем.

Таким образом, несмотря на высокую частоту осложнений, возникающих при использовании ЧИИС и ХИИС, в большинстве случаев они успешно устраняются малоинвазивными методами интервенционной радиологии и хирургической коррекцией.

Следует отметить меньшее время функционирования ХИИС: в среднем 292,4±25,4 сут, тогда как в группе ЧИИС – в среднем 478,6±40,1 сут (p<0,001). Год и более инфузионные системы использовались у 32,4% и 80% больных соответственно. Это объясняется сложностью достижения правильного положения катетера ХИИС в гастродуоденальной артерии, и как следствие, более высокой вероятностью тромбоза и окклюзии печеночной артерии. При этом возможности реканализации печеночной артерии или катетера в случае ХИИС значительно ниже, чем при ЧИИС (Arai Y. et al., 2007).

Единичные сравнительные исследования, посвященные анализу результатов ХИПА, проводимой через ангиографический катетер или инфузионную систему,  свидетельствуют о большей эффективности ЧИИС (Arai Y. et al., 2007; Seki H. et al., 2008). В нашем исследовании использование ЧИИС позволило в два раза (с 6 до 12) увеличить число циклов ХИПА. В результате отмечено достоверное увеличение среднего времени до прогрессирования и показателей выживаемости.

Использование ЧИИС оказалось и экономически обоснованным: отмечено сокращение общего времени процедуры по сравнению с катетеризацией печеночной артерии ангиографическим катетером с 9,7±0,5 до 35,6±1,9 мин (p<0,01), уменьшение времени рентгеноскопии и сроков госпитализации – 0,8±0,1 мин и 5,6±0,3 сут в группе II и 11,3±0,9 мин и 13,9±0,5 сут в группе I соответственно (p<0,01).

Таким образом, использование инфузионных систем порт-катетер упрощает проведение повторных циклов ХИПА и способствует улучшению результатов лечения пациентов с метастазами КРР в печень. ЧИИС имеет все основания для рассмотрения ее как малотравматичной и эффективной альтернативы ХИИС и классической катетеризации ангиографическим катетером.

ВЫВОДЫ

  1. Многослойная спиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТА) позволила получить необходимую информацию для планирования и успешного выполнения хирургического или эндоваскулярного вмешательства, явившись  высокоинформативным методом,  чувствительность и специфичность которого в определении сосудистой анатомии печени составила 89,5% и 96,2% соответственно.
  2. Чрескожная установка имплантируемой инфузионной системы (ЧИИС) оказалась малотравматичной и относительно безопасной операцией. Осложнения возникли в 60% случаев, но не были тяжелыми и в 95,7%  были успешно скорригированы методами интервенционной радиологии и общехирургическими мероприятиями. При этом на долю малоинвазивных методик пришлось 73,9% вмешательств.
  3. ЧИИС имела преимущество перед хирургической установкой имплантируемой инфузионной системы (ХИИС), так как не требовала общего наркоза и лапаротомии для имплантации. Была отмечена большая продолжительность функционирования ЧИИС (478,6±40,1 сут) по сравнению с ХИИС (292,4±25,4 сут) (p<0,001).
  4. Применение современных методов лучевой диагностики (субтракционной ангиографии, многослойной спиральной компьютерной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) и эндоскопии, обеспечило адекватный контроль и  своевременное выявление осложнений проводимого лечения. Методики интервенционной радиологии были высокоэффективны при проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение нецелевой перфузии противоопухолевых препаратов.
  5. Использование имплантируемых инфузионных систем позволило проводить регулярные циклы регионарной химиотерапии, что способствовало увеличению продолжительности жизни у больных с метастазами колоректального рака в печень. Положительный эффект регионарной химиотерапии в виде частичного ответа и стабилизации определялся у 90% пациентов. Средняя продолжительностью жизни больных составила 23,0±1,9 мес и превысила этот показатель у пациентов получавших ХИПА через ангиографический катетер (13,2±0,9 мес) (p<0,001).

Практические рекомендации:

  1. Выполнение МСКТА является важным компонентом при планировании хирургического и рентгеноэндоваскулярного вмешательств у больных с Мтс КРР в печень. МСКТА также следует использовать для оценки результатов проводимого лечения.
  2. Для максимальной эффективности химиоинфузии в печеночную артерию и снижения риска развития токсических осложнений следует выполнять перераспределительную эмболизацию «нецелевых» артерий.
  3. Установка инфузионного катетера в правой желудочно-сальниковой артерии позволяет осуществить надежную фиксацию его в сосуде, облегчая процедуру имплантации. Модификация кончика катетера в виде создания в дистальной его части 3-4 дополнительных боковых отверстий улучшает его фиксацию в просвете сосуда.
  4. Рентгенологический контроль проходимости инфузионных систем следует  осуществлять каждые 2-3 недели и перед циклами ХИПА. При выявлении тромбообразования незамедлительное введение тромболитического препарата Стрептокиназа в систему порта увеличивает шанс восстановления артериального кровотока. 
  5. Для выявления токсического поражения органов желудочно-кишечного тракта и наличия нецелевой перфузии следует выполнять  фиброгастродуоденоскопию  с введением раствора метиленового синего в инфузионную систему.
  6. Для контроля эффективного распределения химиопрепарата в печени наиболее информативна методика сопоставления (совмещения) данных: МСКТ с введением в порт неионного контрастного препарата и ОФЭКТ с введением в порт 99mTc-макроагрегированного альбумина.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Журнальные статьи:

  1. Балахнин П.В., Генералов М.И., Полысалов В.Н., Козлов А.В., Поликарпов А.А., Руткин И.О., Таразов П.Г. Применение чрескожных имплантируемых инфузионных систем для регионарной химиотерапии метастазов колоректального рака. // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т.11, №2. – С.41-48.
  2. Генералов М.И., Балахнин П.В., Руткин И.О., Полысалов В.Н., Таразов П.Г.,  Поликарпов А.А., Розенгауз Е.В., Иванова А.А., Калашников П.А., Гранов Д.А. Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального рака в печень. // Вопросы онкологии. –  2007. – Т.53, №1. – С.72-78.
  3. Руткин И.О., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Боровик В.В., Генералов М.И. Комбинация циторедуктивных операций с имплантацией интраартериальных инфузионных систем в лечении нерезектабельных опухолей печени. // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №2. – С.206-209.
  4. Генералов М.И., Балахнин П.В., Цуркан В.А., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Иванова А.А., Алейникова О.В. Диагностика и лечение токсических осложнений регионарной химиотерапии, проводимой через имплантируемые системы. //  Диагностическая и интервенционная радиология. – 2007. – Т.1, №3. – С.46-51.
  5. Генералов М.И., Балахнин П.В., Цуркан В.А., Поликарпов А.А., Таразов П.Г. Чрескожно имплантируемые системы «порт-катетер» для проведения длительной регионарной химиотерапии у больных с метастатическим поражением печени. //  Диагностическая и интервенционная радиология. – 2007. – Т.1, №4. – С.51-59.
  6. Калашников П.А., Генералов М.И., Цуркан В.А. Мультиспиральная многофазная КТ-артериопортография в диагностике опухолевых поражений печени. // Медицинская визуализация. – 2008. – №4. – С.34-43.
  7. Генералов М.И. Химиоинфузия в печеночную артерию в лечении метастазов колоректального рака в печень: применение чрескожно имплантируемых систем «порт-катетер». // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. – 2008. – Т.41, №4. – С.49-53.
  8. Генералов М.И., Балахнин П.В., Руткин И.О., Майстренко Д.Н., Цуркан В.А., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Кротова О.А., Калашников П.А., Иванова А.А. Методы коррекции артериального кровоснабжения печени для последующей имплантации инфузионной системы «порт-катетер». //  Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – Т.15, №2. – С.49-53.
  9. Кротова О.А., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Пирцхалава Т.Л., Боровик В.В., Руткин И.О., Генералов М.И., Майстренко Д.Н. Планирование хирургических вмешательств на печени по результатам многослойной спиральной компьютерной томографии. // Анналы хирургический гепатологии. – 2010. – Т.15, №2. – С.31-37.
  10. Генералов М.И., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Руткин И.О., Поликарпов А.А., Козлов А.В. Регионарная химиотерапия метастазов колоректального рака в печень с применением имплантируемых инфузионных систем «порт-катетер». // Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – Т.15, №4. – С.24-32.

Медицинская технология:

  1. Таразов П.Г., Генералов М.И., Балахнин П.В., Цуркан В.А., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Гранов Д.А Способ лечения злокачественных опухолей печени. Медицинская технология ФС № 2009/264.

Тезисы докладов съездов и конференций:

  1. Генералов М.И., Балахнин П.В., Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Иванова А.А., Поликарпов А.А., Козлов А.В. Первый опыт применения чрескожных имплантируемых инфузионных систем для регионарной химиотерапии метастазов колоректального рака в печень. Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», Москва, 25-28 апреля 2006 г., С.59.
  2. Tarazov P., Balakhnin P., Generalov M., Polikarpov A. Hepatic artery infusion chemotherapy (HAI) using percutaneous implantable catheter-port system for the treatment of colorectal liver metastases (CLM): Preliminary technical results. Abstracts of the 7th World Congress of the IHPBA and the 10th Annual Meeting of the AUGIS, Edinburgh, Scotland, September 3-7, 2006. HPB 2006; Vol.8, Suppl.2, P.118 (poster 22.23)
  3. Балахнин П.В., Генералов М.И., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Козлов А.В., Полысалов В.Н. Первый опыт использования чрескожно-имплантируемых систем (ЧИИС) для проведения длительной регионарной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печень. Сборник тезисов XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г.Алматы, Казахстан, 27-29 сентября 2006. Анналы хирургической гепатологии 2006, Т.11, № 3, С.39.
  4. Генералов М.И., Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Козлов А.В., Цуркан В.А., Шачинов Е.Г. Использование чрескожно-имплантируемых инфузионных систем (ЧИИС) для химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА) у больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печень. Материалы X Российского онкологического конгресса, Москва, 21-23 ноября 2006 г., С.216.
  5. Generalov M.I., Balachnin P.V., Polikarpov A.A., Rutkin I.O., Polysalov V.N., Tarazov P.G. Intraarterial chemotherapy using implantable catheter-port system in the treatment of patients with colorectal liver metastases: Further experience. Program of the 7th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Diliary Association, Verona, Italy, 6-9 June 2007, P.68 (Poster 100)
  6. Генералов М.И., Балахнин П.В., Цуркан В.А., Таразов П.Г.,  Поликарпов А.А. Регионарная химиотерапия метастазов колоректального рака в печень с использованием чрескожно имплантируемых систем «порт-катетер». Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007», Москва, 6-8 июня 2007 г., С.98-99.
  7. Генералов М.И., Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Цуркан В.А., Калашников П.А., Иванова А.А. Применение чрескожно имплантируемых систем «порт-катетер» для проведения длительной регионарной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень. Congresul II al medicilor imagiti din Republica Moldova. Republica Moldova, Chiinu,  8-9 noiembrie 2007. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, 2007., Vol.5(14)., P.109-113.
  8. Polysalov V.N., Rutkin I.O., Generalov M.I., Borovik V.V. Experience of surgically inserted infusion systems for intra-arterial chemotherapy in patients with liver malignancies. Abstracts of the15th International Postgraduate Course «New frontiers in diagnosis and management of GI diseases», Athens, Greece, December 13-15, 2007. Hepato-Gastroenterology 2007; Vol.54, Suppl.1, P.A39 (poster PP13)
  9. Генералов М.И., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Цуркан В.А., Козлов А.В., Шачинов Е.Г. Чрескожно имплантируемые системы «порт-катетер» для регионарной химиотерапии метастазов печени: особенности установки, применения, осложнения. Тезисы Третьего Российского Съезда интервенционных кардиоангиологов, Москва, 24-26 марта 2008. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2008; № 14, С. 24.
  10. Генералов М.И., Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Гранов Д.А. Применение имплантируемых систем «порт-катетер» для повышения эффективности регионарной химиотерапии метастазов колоректального рака в печень. Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ, г.Душанбе, Таджикистан, 1-4 октября 2010 г., С.179.
  11. Генералов М.И., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Руткин И.О., Поликарпов А.А., Козлов А.В. Регионарная химиотерапия с применением имплантируемых инфузионных систем порт-катетер. Сборник научных работ Невского радиологического форума 2011. Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011, С.53.
  12. Генералов М.И., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Козлов А.В., Шачинов Е.Г., Руткин И.О. Применение чрескожно имплантируемых систем «порт-катетер» в лечении пациентов с метастазами колоректального рака в печень. Материалы научной конференции (с участием специалистов стран ближнего зарубежья). Санкт-Петербург, 20 октября 2011, С.15-16.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.