WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГЛОБА ЕКАТЕРИНА ИВАНОВНА

РОЛЬ ПРОТИВОГРИБКОВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ

СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.10 – кожные и венерические болезни

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,  Баткаев Эдуард Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук  Земляной Александр Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,  Бурова Софья Алексеевна

Центр глубоких микозов городской клинической больницы №81, руководитель центра 

Доктор медицинских наук, профессор  Афанасьев Александр Николаевич

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор кафедры общей хирургии 

       

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «____» _________ 2012 г. в ______ часов  на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «____»_____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                        И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

Распространённость  грибковых заболеваний чрезвычайно высока. Около 20% популяции человека страдают различными микотическими поражениями. Для возникновения микотического процесса основным условием является наличие патогенного гриба, а также предрасполагающих факторов (экзогенных, эндогенных), снижающих резистентность макроорганизма. Экзогенными предрасполагающими факторами, являются условия, при которых нарушается целостность кожных покровов (микротравмы, глубокие травмы, укусы и др.), хроническая травматизация кожи стоп (ношение узкой и неудобной обуви), повышенная влажность кожи.  Эндогенными факторами являются: соматическая патология, в том числе нарушение обмена веществ, гормональной системы, аутоиммунные заболевания, онкопатология, а также иммунодефицитные состояния, длительный приём антибактериальных препаратов, стероидных гормонов, цитостатиков (Баткаев Э.А., 2007).

Несмотря на достижения последних десятилетий в лечении и профилактике грибковых инфекций, терапия микозов у больных сахарным диабетом (СД) остаётся весьма актуальной проблемой (Кулагин В.И. и соавторы 2001).

Частота микозов у больных СД составляет от 20% до 60%. Особенно она высока у больных, страдающих синдромом диабетической стопы (СДС), чему способствует сочетание целого ряда факторов риска: патологические изменения периферической нервной системы, нарушение микроциркуляции, изменения костно-суставного аппарата и соматическая отягощенная наследственность, приводящие к существенным трудностям в лечении таких пациентов (Сергеев А.Ю. и соавторы 2002).

Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в различных странах, свидетельствует о том, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей  не травматического характера, больные СДС составляет 50-70% (Дедов И.И., 1999). Чаще всего ампутации производятся из-за сочетания инфекции и ишемии (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000). Высокими являются показатели смертности пациентов с СДС в ближайшем и отдалённым послеоперационном периоде (Земляной А.Б., 2003). Всё это определяет необходимость точной диагностики, выбора адекватного лечения в каждом случае развития трофических и инфекционных поражений кожи нижних конечностей.

СДС оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения. Грибковый процесс приобретает преимущественно распространённый характер, с возможным наличием нескольких очаговых поражений, и характеризуется слабовыраженной воспалительной реакцией, склонностью к прогрессированию.

Учитывая высокий уровень заболеваемости микозами больных СДС, влиянием микотической инфекции на СДС, частыми неудачами проводимой терапии, актуальной задачей является разработка новых комплексных методов лечения таких больных. Для достижения положительного, длительного эффекта, необходимо сочетание базисной терапии основного заболевания с эффективными системными и местными антимикотиками.

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения микозов стоп и трофических нарушений у больных с гнойно-некротическими формами СДС.

Задачи исследования.

  1. Изучить частоту и особенности грибкового поражения нижних конечностей у больных с рецидивирующими формами СДС.
  2. Оценить патоморфологическое и функциональное состояние кожи у больных СДС на фоне микотической инфекции. 
  3. Изучить бактериальный пейзаж язв и структуру грибковых ассоциатов с кожи и ногтевых пластин стоп у больных с СДС.
  4. Разработать тактику лечения грибковой инфекции и оценить ее влияние на частоту заживления язв у больных СДС.

Научная новизна.

Впервые с использованием лабораторных и инструментальных методов изучены  факторы, способствующие развитию микотической инфекции. Эти факторы характеризовались дистрофическими клеточными и внутриклеточными процессами в эпидермисе и дерме, а также проявлялись характерными изменениями функционального состояния кожи.

Структура кожи  у больных с СДС характеризовалась гетерогенностью морфологических изменений, характеризующиеся потерей влажности и эластичности, предрасполагающих к развитию грибковой  инфекции, формированию трещин и язв. 

  Впервые проведена оценка хронического грибкового поражения нижних конечностей у больных СДС. Особенностями этой инфекции было преобладание плесневых грибов с формированием ими множественных ассоциаций.

  Впервые выявлены особенности течения инфекционного процесса у больных с грибковым поражением стоп, которые характеризовались преобладанием Гр (+) микроорганизмов с высокой частотой выделения  полирезистентных штаммов.

На основе полученных данных  разработаны новые подходы к терапии микозов стоп в комплексе хирургического лечения больных СДС, которые обеспечивают высокую частоту рубцевания язв и снижение частоты их рецидива.

Практическая значимость.

  Применение разработанной тактики по лечению микотической инфекции стоп и язв у больных СДС, позволило добиться сокращения сроков лечения, уменьшение периода рубцевания и снижения частоты рецидивов язв.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенностями микотической инфекции у больных СДС является преобладание в ее формировании условно патогенных  плесневых грибов с образованием ассоциаций. При онихомикозе плесневые грибы встречались в 62,4% случаях, в ассоциациях с дерматофитами в 27,65%.

2. Особенностями морфологического состояния кожи у больных с СДС является гетерогенность морфологических изменений, характеризующиеся дистрофическими клеточными и внутриклеточными процессами.

Особенности функционального состояния кожи  проявляются в характерных изменениях – потеря влажности, эластичности, предрасполагающих к развитию грибковой  инфекции и формированию язв. 

3. Особенностями инфекционного процесса в области язв, на фоне микотического поражения стоп, является преобладание Гр (+) микроорганизмов с высокой частотой выделения в их составе полирезистентных штаммов.

4. Комплексное лечение больных с СДС в сочетании с  системными и местными противогрибковыми препаратами позволяет достигнуть улучшения результатов в лечении микозов,  рубцевания язв и  снижения частоты их рецидивов в ближайший период наблюдения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований включены в курс лекций, практических занятий, методического пособия для врачей – ординаторов и сертификационных циклов на кафедре клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР ФБОУ ВПО «Российского университета дружбы народов», на кафедре хирургических инфекций института усовершенствования врачей Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Апробация

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДН и  сотрудников отделения гнойной хирургии института хирургии им. А.В. Вишневского от 23 декабря 2011 года.

Личное участие автора

  Автор лично проводила отбор 76 больных с СДС. Осуществляла оценку функционального состояния кожи, принимала участие в хирургической обработке язв, производила забор материала для микологических исследований. Составляла базы данных по обследованным пациентам, производила статистический анализ.

Публикации

  По теме диссертации опубликовано 11 работ, 4 из которых в сборниках центральной печати, рекомендованных ВАКом.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, отображающих материалы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 62 отечественных и 37 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 32 таблицам, 11 рисунками, 1 диаграммой.

  СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели обследовано 110 больных СД с нейропатической формой СДС, (46 - мужчин, 64 - женщины) в возрасте от 30 до 85 лет. Пациенты отбирались методом произвольной выборки при поступлении в стационар или при амбулаторном обследовании. Клинико-лабораторные исследования проводились на базе Института хирургии им. А.В.Вишневского, отделения диабетологии МГМУ им. И.М. Сеченова.

Общее состояние больных оценивалось по данным осмотра, анамнестических сведений, клинических анализов, консультаций специалистов.

Микотическая инфекция ногтевых пластин стоп была выявлена у 76 (69%) пациентов из 110 (100%).

Из 76 больных СД 1 типа диагностирован у 3 (3,9%) пациентов, 2 типа у 73 (96%). Наиболее часто продолжительность сахарного диабета превышала 10 лет – 47 (61,8%).

У всех обследованных пациентов с СДС встречалась диабетическая полинейропатия, которая служила одним из ведущих факторов риска развития язв. По данным дуплексного сканирования артериальный магистральный кровоток был сохранен у всех больных.

У больных из сопутствующих заболеваний болезни сердечно-сосудистой системы  составили 86,8%.

Пациенты наиболее часто (46 (60,5%)) обращались за специализированной помощью в сроки от 1 до 3 месяцев после возникновения гнойно-некротических осложнений СДС.

У 17 (22,4%) больных  продолжительность существования язв превышала 3 и более месяцев. Это свидетельствовало о трудностях ранее проводимого лечения и о неоднократных обращениях пациентов в медицинские учреждения.

Данные о локализации гнойно-некротического процесса у больных СДС  представлены в таблице № 1.

Таблица №1

Частота вариантов поражения стоп у больных с СДС.

Локализация патологического процесса

Количество пациентов (n=76)

Язва 1 пальца стопы

32 (42,1%)

Язва 2-5 пальцев стопы

9 (11,8%)

Язва подошвы

  31 (40,78%)

Язва ампутированной части стопы

2 (2,6%)

Язва подошвы + язва 1 пальца стопы

2 (2,6%)





Для определения унифицированного размера язв различных форм, у всех обследованных пациентов проводилось измерение эквивалентного радиуса язв, среднее значение которого составило 0,463+0,038 см.

                 Для оценки общесоматического состояния пациентам проводили физикальное исследование, выполняли клинический анализ периферической крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

  Исследование биохимического анализа крови включало определение: мочевины, креатинина, печеночных энзимов (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), глюкозы.

Учитывая патогенетическую значимость нейропатии и ангиопатии в развитии грибкового процесса у больных СД, проводили оценку функции периферической нервной системы и состояния кровотока нижних конечностей.

Оценка состояния макрогемодинамики пораженной конечности производилась с использованием метода пальпации, и при необходимости, аппаратов «Acuson 128ХР10М», «Elegra» фирмы Siemens (Германия) механическим датчиком с частотой излучения 7,5-10 МГц (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей).

Для оценки наличия диабетической дистальной формы нейропатии проводилось неврологическое обследование (определение вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности по стандартным методикам).

Для изучения состояния кожи при СДС определялись следующие функциональные показатели: влажность, эластичность и трансэпидермальная потеря влаги, оценивались в условных единицах (у. е.).  Измерение проводилось аппаратом Multi skin test center MC 750 (Courage+ Khazaka Electronic GMBH) Германия.

  Микологическое обследование больных включало микроскопическое и культуральное исследование патологического материала.

Микроскопическое исследование проводилось для обнаружения элементов гриба – мицелия патогенных грибов, дрожжевых клеток. Поверхность ногтевых пластин, с которых брали материал, предварительно обрабатывали  тампоном, смоченным 70% медицинским спиртом, для устранения риска бактериальной контаминации.

  Посев патологического материала производили на твердые и жидкие питательнее среды Сабуро. Для подавления роста посторонней бактериальной флоры в среду Сабуро добавляли антибиотики. Инкубация производилась в термостате при температуре 24-37°C в течение 1-4 недель. В течение первой неделе состояние культуры проверяли ежедневно, чтобы отметить появление быстрорастущих колоний. Во вторую и третью недели культуру проверяли каждые три дня. Идентификацию культуры гриба проводили на 7-10 сутки инкубирования в термостате. Инкубация велась в аэробных условиях. Перед микроскопической оценкой культуры учитывали вид колонии, форму, поверхностную структуру, цвет и консистенцию, затем на световом микроскопе под малым и большим увеличением оценивали диаметр, особенности строения мицелия, форму и наличие спор или конидий. Определение рода и вида возбудителя проводилось при изучении морфологии выделенной культуры: оценивались цвет, поверхность, форма и скорость роста колоний. Затем производилось микроскопическое изучение первичной культуры.

Рост дерматофитов наблюдался через 8-10 дней после посева в виде пушистых и шерстистых колоний. Как правило, дерматофиты имеют белые или светлые колонии, а при наличии пигмента цвет колонии и обратной ее стороны относится к гамме теплых цветов. Часть дерматофитов (T. rubrum, T. violaceum)  имели темно - красный или бордовый цвет колонии или обратной ее стороны.

  Грибы рода Candida определялись на 2-3 сутки инкубации в виде сметанообразных мягких гладких блестящих округлых или овальных колоний с ровными краями. Также можно было определять плотные кожистые колонии. В первые дни появления колоний в большом количестве обнаруживаются дрожжевые клетки, мицелиальных нитей мало, они появляются на 10 – 25-й день.

Для получения культур плесневых грибов делался посев на дифференциально-диагностическую среду Агар Чапика. После микроскопирования определялся вид плесневого гриба.

Для объективизации клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для выбора адекватной противогрибковой терапии производили расчет клинического индекса оценки тяжести онихомикоза  Сергеева –  КИОТОС (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 1999).

Бактериологические исследования  состава ран с идентификацией микрофлоры производили по методике Baxler C.R., Curreri P.W., Marvin J.A. (Baxler C.R., Curreri P.W., Marvin J.A.,1973).

  Определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам осуществляли диско-диффузионном методом.

  Проводилось изучение морфологических изменений в биоптатах мягких тканей, взятых из очага инфекции и на границе со здоровыми тканями. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону.

  Ультраструктурные особенности клеточных элементов раны у больных с СДС изучались с помощью метода электронной микроскопии (световой микроскоп -100 фирмы “Philips”, Нидерланды).

  Результаты исследований

Микотическая инфекция ногтевых пластин стоп была выявлена у 76 (69,1%) больных и  у 32 (29,1%)  сочеталась с грибковым поражением кожи стоп.

У большинства пациентов 69(90,9%) имелась дистальная форма онихомикоза.

  Глубина поражения ногтевых пластин и степень гиперкератоза оцениваются только при дистальной подногтевой форме онихомикоза (таблица № 2).

  Таблица №2

Частота вариантов глубины поражения ногтевых пластин и степеней гиперкератоза.

Клинические признаки

Количество больных (n=69)

Поражение ногтевой пластины

не более 1/3

26 (37,68%)

не более 2/3

26 (37,68%)

более 2/3

17 (24,63%)

Подногтевой гиперкератоз

минимальный

33 (47,8%)

умеренный

31 (44,9%)

выраженный

5 (7,2 %)

 

У больных с СДС чаще было поражено несколько ногтевых пластин, среднее число  – 4,05±0,2.

  У пациентов, с увеличением продолжительности СД достоверно возрастала тяжесть онихомикоза (таблица № 3).

Таблица №3

Среднее значение КИОТОС у больных с СДС в зависимости от длительности сахарного диабета.

Длительность СД

До 10 лет (n=30)

От 10 лет до 15 лет (n=21)

От 15 лет до 20 лет (n=10)

Более 20 лет

(n=15)

КИОТОС

11,04±1,13*

12,7±1,7*

16,17±2,7

20,9±2,07*

* - р<0,05

  Клинические проявления грибковой инфекции кожи стоп включали: зуд, эритематозные высыпания, гиперемию кожи и мацерацию в межпальцевых промежутках, сухость, шелушение в разной степени выраженности, трещины, очаги гиперкератоза (таблица № 4).

Таблица №4

Признаки микотического поражения кожи стоп  у больных с СДС.

Клинические признаки

Количество больных (n=32)

Высыпания

4 (12,5%)

Сухость

32 (100%)

Мацерация

12 (37,5%)

Шелушение

14 (43,75%)

Трещины

20 (62,5%)

Гиперкератоз

32 (100%)

Гиперемия

12 (37,5%)

  Это свидетельствует о выраженных изменениях кожных покровов, предрасполагающих к формированию язвенного дефекта. У больных с наличием язв эти изменения следует отнести к факторам, затрудняющих их заживление или предрасполагающих к  рецидивированию язв.

  Для уточнения функционального состояния кожи 53 больным была проведена ее оценка до начала лечения микозов (таблица № 5).

  Таблица № 5

Показатели функционального состояния кожи  у больных с СДС до лечения (n=53).

Показатели

Эластичность  N- 48-62 (у.е.)

Гидратация

N-35-99 (у.е.)

Трансэпидермальна

потеря воды (у.е.)

N- 0-4

Среднее значение

44,79 ±1,97

19,3 ±0,96

10,22 ±0,98

У пациентов отмечалось снижение показателей эластичности и гидратации, а также повышение трансэпидермальной потери влаги.

  При морфологическом изучении кожи вокруг язв у больных с СДС в ряде случаев отмечали хроническое продуктивное (пролиферативное) воспаление кожи с гистио-лимфоцитарной инфильтрацией, которое сопровождалось не только пролиферацией клеток дермы, но и эпидермиса. В первом случае отмечали пролиферацию капилляров. Стенки сосудов, как мелкого, так и более крупного калибра были утолщены, отечны, имелись периваскулярные инфильтраты из плазматических клеток, лимфоцитов. На почве хронического воспаления развивалась лихенификация, которая характеризовалась утолщением кожи в результате акантоза и гиперкератоза, а также фиброза в дерме, где располагались небольшие воспалительные инфильтраты.

                 При культуральном исследовании измененных ногтевых пластин  у 76 (100%) больных с СДС было обнаружено 149 видов патогенных грибов. Наиболее часто высевались плесневые грибы – 93 (62,4%). Среди которых наиболее часто встречались Aspergillus spp. – 37 (39,8%). Дрожжеподобные грибы были выделены  в 26 (17,4%) случаях. Среди них преобладали Candida parapsilosis - 11 (42,3%) и Candida albicans – 8 (30,76%). Наиболее патогенные грибы дерматофиты выделялись только в 30 (20,13%) случаях. В большинстве случаев они были представлены Trichophyton rubrum – 25 (83,3%).

О тяжести микотического поражения мы также судили по частоте встречаемости грибковых ассоциаций.

При микологическом исследовании ногтевых пластин у больных с СДС ассоциации грибов выявлены у 47 (61,84%) пациентов, моноинфекция - у 29 (38,15%). Варианты ассоциаций представлены в таблице № 6.

Таблица №6

Варианты ассоциаций грибов при культуральном исследовании ногтевых пластин.

Виды ассоциаций грибов

Количество больных (n=47)

Плесневые грибы + плесневые грибы

13 (27,65%)

Плесневые грибы +дерматофиты

13 (27,65%)

Плесневые грибы + дрожжи

9 (19,1%)

Дерматофиты + дерматофиты

3 (6,4%)

Дерматофиты + дрожжи

6 (12,8%)

Дерматофиты + дрожжи + плесневые грибы

3 (6,4%)

Наиболее часто преобладали ассоциации – плесневые грибы + плесневые грибы, и плесневые грибы +дерматофиты.

При культуральном исследовании чешуек кожи стоп у больных с СДС было обнаружено 63 вида патогенных грибов. Наиболее часто высеивались плесневые грибы – 29 (46%). Среди плесеней наиболее часто встречались Aspergillus spp. – 15 (51,7%). Дерматофиты в 20 (31,7%) случаях, и чаще были представлены Trichophyton rubrum –  14 (70%). Среди дрожжеподобных грибов преобладали – Candida parapsilosis – 7 (50%) и Candida albicans – 5 (35,7%). Ассоциации грибов встречались у 20 (64,5%) пациентов, моноинфекция – у 12 (35,5%). Виды ассоциаций грибов представлены в таблице №7.

Таблица №7

Варианты ассоциаций грибов при культуральном исследовании чешуек кожи.

Виды ассоциаций грибов

Количество больных (n=20)

Плесневые грибы + плесневые грибы

4 (20%)

Плесневые грибы +дерматофиты

7 (35%)

Плесневые грибы + дрожжи

2 (10%)

Дерматофиты + дерматофиты

2 (10%)

Дерматофиты + дрожжи

2 (10%)

Дерматофиты + дрожжи + плесневые грибы

3 (15%)

Наиболее часто преобладали ассоциации – плесневые грибы +дерматофиты.

При исследовании отделяемого из язв рост микрофлоры выявлен у 46 (65,72%) пациентов. В посевах присутствовали различные Грам (+) и Грам (-) микроорганизмы. Наиболее часто были высеяны Staphylococcus spp. 86,95% случаев – у 40 пациентов. В их числе Staphylococcus aureus выявлен в 52,5% случаев (21 пациент), из них MRSA составил 14,2% (n=3); Staphylococcus epidermidis в 47,5% случаев (19 пациентов),  из них MRSE – 89,5% (17 пациентов).

На фоне Грам (+) микроорганизмов, как в ассоциации, так и в монокультуре в 30,76% случаев (12 больных) выделялись Грам (-). Общее количество выделенных Гр (-) микроорганизмов составило – 36,95% (n=17). В их числе:  Klebsiella pneumoniae n=2 (11,76%), Citrobacter spp., n=5 (29,4%), Enterobacter spp., n=5 (29,4%), Acinobacter spp., n=1 (5,9%), Enterococcus spp., n=3 (17,6%), Escherishia coli – 1 (5,9%). У двух пациентов в посевах из язв были обнаружены грибы – Candida albicans,  устойчивые к препарату Флуконазол.

Для более полного формирования рекомендаций по итогам диссертационной работы нами был проведен опрос с целью, изучить особенности понимания проблем диагностики и лечения пациентов с микотической инфекцией диабетической стопы врачами – хирургами. Эта группа врачей наиболее часто сталкивается с лечением больных с СДС уже имеющих микотическую инфекцию в сочетании с язвенным поражением стоп.

В течение трех с половиной месяцев (с 15 января по 1 апреля 2011 г.) было проведено анонимное добровольное анкетирование 106 хирургов поликлиник и стационаров семи регионов России (Новосибирск, Новосибирская область, Воронеж, Воронежская область,  Тула, Тульская область, Москва). Каждому специалисту предлагалось заполнить специально разработанную анкету, включающую 15  вопросов: стаж, место работы,  наличие теоретической подготовки по лечению больных с СДС, об осмотре стоп, о наличии связи микотической инфекции и СДС, о тактике диагностики и лечения микотической инфекции у больных сахарным диабетом. 

При анкетировании можно было отметить любое количество пунктов, которое врач считал правильным.

По результатам анкетирования большинство хирургов не имели специальной теоретической подготовки по диагностике и лечению этой категории пациентов – 79 (74,52%).Следовательно, при ведении этих больных принятие решения основывали на личных представлениях по этой проблеме.

У хирургов, участвовавших в опросе, имелись представление о существенной роли микотической инфекции у больных СДС – 95 (89,6%), но отсутствовали знания о самой структуре микотической инфекции. Это подчеркивает необходимость специальной подготовки хирургов с отдельным изучением одного из наиболее значимых инфекционных факторов поражения у больных СДС и об актуальности уточнения этиологической значимости отдельных видов грибов. 

Таким образом, недостаточные знания об этиологии микотической инфекции, ее диагностике не останавливают большинство хирургов от проведения самостоятельного лечения грибковой инфекции стоп у больных сахарным диабетом. Такой подход приводит не к купированию микотической инфекции, а к формированию устойчивости некоторых видов грибов к антимикотическим препаратам, создавая условия для формирования полирезистентной бактериальной микрофлоры и способствуя прогрессированию факторов риска СДС. 

Результаты лечения

Все пациенты получали комплексное лечение, включающее следующие компоненты: компенсация уровня гликемии, лечение язв с использованием перевязочных средств (Инадин, Урготюль с серебром, Ургосорб), разгрузка конечности с использованием ортопедической обуви, хирургическая обработка (удаление очагов некроза, гиперкератоза и т.д.), лечение сопутствующих заболеваний.

Для лечения грибковой инфекции ногтевых пластин и кожи стоп были использованы следующие лекарственные препараты:

- Итраконазол – препарат из группы азолов. На дистальных концах ногтевых пластинок препарат можно обнаружить через неделю лечения. Проникновение в ногтевую пластинку происходит через матрикс и ногтевое ложе. В матриксе препарат накапливается, и выводится только при отрастании новой ногтевой пластинки, поэтому эффективная концентрация препарата после его отмены поддерживается в ногтях стоп в течение 6 – 9 месяцев, при 3 – месячном курсе лечения.  Препарат назначался в капсулах, методом пульс терапии – по 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней, через 3 недели повторный курс приема, 3 курса;

- Тербинафин – препарат из группы аллиламинов. Препарат назначался в виде крема при микотическом поражении кожи и ногтевых пластин. Наносился 2 раза в день в течение 1 – 12 недель на кожу стоп и ногтевых пластин.

Для увлажнения кожи стоп использовались косметические средства “Batryum”:

- крем увлажняющий – применялся для предотвращения сухости и шелушения 2 раза в день в течение 1 месяца. Крем содержит гидратирующий и регенерирующий комплекс;

- крем профилактический – предупреждает рецидивы микозов и гнойничковых заболеваний кожи у больных сахарным диабетом. Содержит антимикотический, антибактериальный, гидратирующий, регенерирующий комплексы на основе эфирных масел чайного дерева, лимона и мяты. Крем назначался 2 раза в день в течение 1 месяца пациентам после курса наружного противогрибкового лечения по поводу микоза кожи стоп;

- крем отшелушивающий – обладает выраженным кератолитическим эффектом. Содержит отслаивающий, гидратирующий и регенерирующий комплексы. Крем назначался 1 раз в день на очаги гиперкератоза в течение 14 – 20 дней.

  Общее лечение получали пациенты, у которых не было противопоказаний к назначению системных антимикотиков; наружное лечение  – пациенты, имеющие противопоказания к назначению системных антимикотиков (повышения уровня креатинина, мочевины, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), и под наблюдением находились пациенты, у которых были противопоказания к приему системных антимикотиков и  отказавшихся от использования препаратов для местного лечения.

  В соответствии с объемом противогрибкового лечения больные были распределены на группы:

1 группа – n=40 (52,6%)– общее лечение (Итраконазол +крем Тербинафин + увлажняющие средства + гигиенические мероприятия), курс лечения составил 3 месяца, период наблюдения 3 - 4 месяца.

2 группа – n=17 (22,4%)  – наружное лечение (крем Тербинафин + увлажняющие средства + гигиенические мероприятия), курс лечения составил 3 месяца, период наблюдения 3 -4 месяца.

3 группа – n=19 (25%) – гигиенические мероприятия, курс наблюдения от 3 до 6 месяцев.

  Для определения возможности назначения системных антимикотиков проводилось биохимическое исследование крови больных с СДС и микозами. У пациентов первой группы, исследуемые биохимические показатели крови были в пределах нормы. У пациентов 2 группы  средний уровень глюкозы составлял 8,7±0,52, что соответствует субкомпенсированной стадии сахарного диабета, в третьей подгруппе - 10,59±0,68 ммоль/л, что соответствует декомпенсированной стадии сахарного диабета. Повышение уровня креатинина – 2 группа 130 ±6,07, группа 3 –  135,1±4,2 мкмоль/л, косвенно указывает на наличие нефропатии у больных. Повышение уровня АЛТ во 2 и 3 группах, 43,2±1,54 и 43,47±2,28 соответственно, свидетельствует о возможном нарушении функции печени.

До начала противогрибкового лечения  25 пациентам первой группы, 16 второй группы и 12 третей, была проведена оценка функционального состояния кожи стоп по следующим показателям: эластичность, гидратация, трансэпидермальная потеря влаги (ТЭПВ). У пациентов 1 группы показатели эластичности кожи были в пределах нормы – 51,8±2,83 , у пациентов 2 и 3 групп ниже нормы (43,93±3,09, 32,83±2,53). Показатели потери влаги кожи были меньше нормы во всех группах, однако значительное снижение отмечалось у пациентов третей группы – 12,9±1,14. Показатели ТЭПВ были выше нормы у пациентов всех групп, наибольшее значение отмечалось у больных третей группы  – 16,3±1,7.

  Пациенты 1 и 2 групп в ходе лечения не предъявляли жалоб на дискомфорт, связанный с приемом  лекарственных препаратов.  У пациентов 1 и 2 групп после проведенного противогрибкового лечения было произведено исследование биохимического анализа крови по следующим показателям: билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы. В результате анализа данных биохимических показателей крови в процессе лечения пациентов с СДС первой  и второй группы не было выявлено достоверных изменений. Переносимость системного антимикотика (Итраконазол) у пациентов первой группы была хорошей, осложнений не отмечалось.

  У пациентов 1 группы эрадикация грибковой инфекции в области  ногтевых пластин и кожи достигнута в 100% случаев. У пациентов второй группы микотическая инфекция кожи вылечена у 100% (n=13) больных, онихомикоз только у 23,5% (n=4) больных. У больных третье группы сохранялась микотическая инфекция стоп.

  После проведения курса лечения микотической инфекции стоп  и наблюдения было проведено исследование функционального состояния кожи (таблица № 8).

  Таблица №8

Группы

  Эластичность

  N – 48-62 у.е.

  Гидратация

N – 35-99 у.е.

  ТЭПВ

  N – 0-4 у.е.

1группа

(n=25)

до лечения

  после лечения

до лечения

  после лечения

  до лечения

  после лечения

51,8±2,83

64,62±1,55

22,4±1,4

68±2

7,68±1,25

1,12±0,24

2группа

(n=16)

43,93±3,09

49,56±2,86

19,18±1,3

35,5±3,8

9,62±1,75

4,18±1,04

3группа

(n=12)

32,83±2,53

35±2,26

12,9±1,14

17,8±3,29

16,3±1,7

13,67±2

Показатели эластичности, гидратации и ТЭПВ  у пациентов 1 группы (n=25) нормализовались.

У пациентов второй (n=16) группы показатели эластичности нормализовались, показатели гидратации находились ниже границы нормы (35,5±3,8), а показатель ТЭПВ выше (4,18±1,04).

У пациентов третьей группы (n=12) показатели эластичности (35±2,26) и гидратации (17,83±3,295) оставались  ниже нормы, а показатель ТЭПВ выше(13,67±2).

Следовательно, противогрибковое лечение существенно влияло не только на эрадикацию микотической инфекции, но и на улучшение функционального состояния кожи. Это явилось фактором, способствующим положительной динамике в состоянии язв (таблица № 9).

Таблица №9

Результаты лечения язв у больных с СДС и микозами стоп.

Группы

Зарубцевалась

Не зарубцевалась

Рецидив

Количество зарубцевавшихся язв

1 (n=40)

40 (100%)

0

0

40 (100%)

2 (n=17)

16 (94,1%)

1 (5,9%)

11(68,75%)

4 (23,5%)

3 (n=19)

5 (26,3%)

14 (73,7%)

4 (80%)

1 (5,26%)

Рубцевание язвенных дефектов в исследуемых группах происходило в разные сроки. У больных 1 группы рубцевание язвенных дефектов в среднем происходило на 36,2±4,03 сутки, 46,7±8,7 сутки у больных 2 группы и  на 61,3±8,7 сутки у больных 3 группы.

Рецидив язвенных дефектов в 2 и 3 группах также происходил в разные сроки. У пациентов второй группы на 39±11,83 сутки, в третьей группе на 19,3±4,21.

Таким образом, у пациентов с СДС, получавших общее и местное противогрибковое лечение, отмечалось рубцевание язв в 100% случаев в течение  36,2±4,03 дней. У этой группы пациентов в период наблюдения не отмечались рецидивы язвенных дефектов. Достигнуто клиническое и лабораторное излечение микотической инфекции стоп в 100% случаев.

В то же время  у пациентов с СДС второй группы, получавших местное противогрибковое лечение, рубцевание язв отмечалось в 94,1% случаев в течение 46,7±8,7 дней. Однако у больных этой подгруппы в период наблюдения отмечались рецидивы язв в 68,75% случаев, что сочеталось с отсутствием восстановления функционального состояния кожи. Местное лечение грибковой инфекции кожи стоп обеспечивало клиническое и лабораторное излечение в 100% случаев. В то время как клиническое и лабораторное излечение микотической инфекции ногтевых пластин стоп было достигнуто только в 23,5% случаев.

У больных с СДС третей группы клинического и лабораторного излечения микотической инфекции стоп не наблюдалось. В этих случаях отмечалось рубцевание язв в 31,58% случаев в течение 61,3±8,7 дней. В последующий период наблюдения из их числа частота рецидива составила 80%.

Представленные данные убедительно свидетельствуют о положительном влиянии противогрибкового лечения у больных с СДС, способствующем рубцеванию язв в более короткие сроки, а также снижению количества рецидивов.

 

Выводы.

  1. Частота микотической инфекции стоп у больных СДС составляет  69,1%. Особенностями этой инфекции у больных СДС было преобладание плесневых грибов в 62,4% случаев  с формированием ассоциаций в 61,84%.
  1. Структура кожи (эпидермис и дерма) у больных с СДС характеризовалась гетерогенностью морфологических изменений, характеризующиеся дистрофическими клеточными и внутриклеточными процессами. Это также проявлялось в характерных изменениях функционального состояния кожи (потеря влажности, эластичности), предрасполагающих к развитию грибковой  инфекции, формированию трещин и язв. 
  1. Микотическое поражение кожи стоп у больных СДС вызывалось плесневыми грибами в 46% случаях, 35% дерматофитами. Поражение ногтевых пластин вызывалось в 62,4% случаев плесневыми грибами, в 31,7% дерматофитами. На фоне микотического поражения стоп особенности инфекционного процесса в области язв характеризовались преобладанием Гр (+) микроорганизмов - Staphylococcus spp. которые составили 86,95%. Из их числа 50% были представлены полирезистентными микроорганизмами.
  1. Комплексное лечение больных с СДС в сочетании с  системными и местными противогрибковыми препаратами позволяет достигнуть в 100% случаев рубцевания язв в течение  36,2±4,4 суток. При назначении местного противогрибкового препарата в 68,75% отмечались рецидивы язв, при отсутствии антимикотической терапии рецидивы наблюдались в 80% случаев. 

Практические рекомендации.

  1. При наличии клинических признаков микоза стоп у больных с СДС, обязательно проведение исследований на выявление грибковой  инфекции.
  2. Пациентам с СДС  рекомендовано проведение функционального состояния кожи стоп по следующим показателям: эластичность, гидратация, трансэпидермальная потеря влаги.
  3. При наличии микотической инфекции у больных с гнойно-некротическими формами СДС, обязательным является микробиологическое исследование состава язв с определением чувствительности к антимикробным препаратам.
  4. При выявлении микотической инфекции стоп у больных с СДС целесообразно назначение препарата Итраконазол методом пульс терапии – по 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней, через 3 недели повторный курс приема, 3 курса; для наружной терапии крема Тербинафин 2 раза в день в течение 10-12 недель.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Глоба Е.И. Особенности микотической инфекции у больных с синдромом диабетической стопы (обзор литературы) / Е.И. Глоба // Вестник последипломного медицинского образования. – Москва. –  2010, №3-4. – С. 41-46.

2. Глоба Е.И. Частота и виды грибковой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы / Э.А. Баткаев, А.Б. Земляной, Е.И. Глоба  // Материалы VI научно-практической конференции памяти профессора Машкиллейсона А.Л. – Москва. –  2010. – С. 91-93.

3. Глоба Е.И. Грибковая инфекция у больных с синдромом диабетической стопы / Е.И. Глоба // Материалы XVII междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». – Москва. –  2011. – С.30.

4. Глоба Е.И. Особенности микотической инфекции у больных с синдромом диабетической стопы и трофическими нарушениями / Е.И. Глоба // Материалы III ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. – Санкт-Петербург. –  2011. – С.8.

5. Глоба Е.И. Особенности микробиологического состава язв у больных с синдромом диабетической стопы и микотическим поражением ногтей и кожи / А.Б. Земляной, Е.И. Глоба // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011». – Санкт-Петербург. –  2011. – С.67-68.

6. Глоба Е.И. Особенности микотической инфекции у больных с синдромом диабетической стопы / А.Б. Земляной, Е.И. Глоба, Э.А. Баткаев  // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – Воронеж. – 2011, том 4, №3. – С. 565-567.

7. Глоба Е.И. Результаты лечения больных сахарным диабетом и грибковым поражением стоп / А.Б. Земляной, Е.И. Глоба, Э.А. Баткаев // Вестник последипломного медицинского образования. – Москва. –  2011, №2. – С. 27-30.

8. Глоба Е.И. Особенности микотической инфекции у больных с синдромом диабетической стопы без трофических нарушений нижних конечностей / Е.И. Глоба, Э.А. Баткаев, А.Б. Земляной // Материалы I московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». – Москва. –  2011. – С.34-35.

9. Глоба Е.И. Особенности микотической инфекции у больных с язвами нижних конечностей на фоне сахарного диабета / Е.И. Глоба, Э.А. Баткаев, А.Б. Земляной // Материалы I московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». – Москва. –  2011. – С.35-36.

10. Глоба Е.И. Особенности бактериальной и микотической инфекции у больных с синдромом диабетической стопы / А.Б. Земляной, Е.И. Глоба, Э.А. Баткаев // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и здоровье». –  Санкт-Петербург. –  2011. – С.143.

11. Глоба Е.И. Оценка значения микотической инфекции и ее лечения у больных с синдромом диабетической стопы / Е.И. Глоба, А.Б. Земляной, Э.А. Баткаев // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – Москва. –  2011, том 6, №4. – С. 106-110.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.