WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Белов

Андрей Дмитриевич

РОЛЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ  И  КОМБИНИРОВАННОМ  ЛЕЧЕНИИ  БОЛЬНЫХ МЕСТНО - РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

Специальность:  14.01.17 – хирургия,

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург

2012

Работа выполнена в ФБГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

Член - корр. РАМН, д.м.н., профессор Гранов  Дмитрий Анатольевич

Доктор медицинских наук Школьник  Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

д.м.н.,  профессор Рыжков Владимир Константинович, профессор кафедры хирургии  ГБОУ ВПО «Северо-Западный  государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России

д.м.н., профессор  Орлова Рашида Вахидовна, профессор  кафедры хирургии  с курсом клинической онкологии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский  государственный университет»

Ведущее научное учреждение:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

Защита диссертации состоится  25 апреля  2012 г. в 12.00  на заседании Диссертационного совета Д 208.116.01 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан  «  »  марта  2012 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Мус Виктор Федорович

Актуальность проблемы

Ежегодно в России регистрируется около 12000 новых случаев почечноклеточного рака (ПКР). Начиная с 1975 года, отмечается неуклонный рост заболеваемости данной патологией. По темпам прироста онкологической заболеваемости  в России ПКР устойчиво занимает 1 место  (41,  35%) в общей популяции и 2 место (42, 94%) после рака предстательной железы у мужчин. В 2008 году зарегистрировали 17563 больных ПКР, при этом показатель смертности от этого заболевания достиг 8370 (Чиссов В.И. и соавт., 2008). В Санкт - Петербурге заболеваемость раком почки с 1990 по 2004 год выросла с 10, 4 до 18, 2 на 100000 населения (Мерабишвили В.М., 2006 год).

В последние годы в клинической онкоурологии все чаще стали применяться хирургические методы лечения поздних стадий онкологических заболеваний. Достижения современной фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, а также совершенствование хирургической техники позволяют делать большие по объему вмешательства, которые раньше считались невозможными или нецелесообразными (Щукин Д.В. и соавт.,  2007).

Попытки выполнения расширенных операций при местно - распространенном ПКР были предприняты еще в 70-х годах прошлого столетия, но крупных исследований, изучающих результаты этих оперативных вмешательств не проводилось (Skinner D.G. et al., 1972; Closse P. et al., 1989).  В России сообщения о хирургическом лечении данной категории больных появились лишь несколько лет назад (Переверзев А.С. и соавт., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2005; Шаплыгин Л.В. и соавт., 2005; Щукин Д.В. и соавт., 2007).

Характерной особенностью почечноклеточного рака является способность роста по просвету венозных сосудов без обязательного прорастания сосудистой стенки. Опухолевые тромбы могут по почечной и нижней полой вене (НПВ) достигать правого предсердия. Несмотря на большую распространенность опухолевого процесса, показатели отдаленной выживаемости после радикального хирургического вмешательства сравнимы с таковыми после радикальной нефрэктомии у пациентов без венозной инвазии. Принимая во внимание последнее, а также отсутствие эффективных консервативных методов терапии, активный хирургический подход, в том числе и в качестве паллиативного лечения, у данной категории больных полностью оправдан (Давыдов М.И. и соавт., 2005).

Кроме того, до сих пор не существует единого мнения о необходимости выполнения лимфодиссекции больным ПКР. При местно - распространенных формах ПКР лимфаденэктомия позволяет осуществить точное стадирование, способствует снижению частоты местных рецидивов и увеличению выживаемости больных (Русаков И.Г. и соавт., 2006). Несмотря на множество научных работ, посвященных лимфодиссекции, нет четких рекомендаций о необходимости ее выполнения при ПКР. По данным различных авторов, частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах после лимфодиссекции варьирует от 3, 95 до 17, 5 %, а вероятность выявления поражения лимфоузлов зависит от размеров первичного опухолевого очага (Minervini A. и соавт., 2001; Phillips C.K., 2004; Ebert T., 2005; Hashimoto K. и соавт., 2005; Canfield S.E. и соавт., 2006; Русаков И.Г. и соавт., 2006).

За последние 25-30 лет в хирургическую онкоурологию внедрены методы интервенционной радиологии. Рентгеноэндоваскулярные методики используются с диагностической целью для оценки размеров опухоли, ее локализации и кровоснабжения, а для определения распространенности процесса  может быть выполнена прямая каваграфия (Almgard L.E. et al., 1973). Кроме этого, с целью снижения интраоперационного кровотечения, увеличения абластичности  в хирургическое лечение может быть включена предоперационная эмболизация почечной артерии  у больных с локальными и местно - распространенными формами ПКР  (Анисимов В.Н., 1993; Kalman D. et al., 1999; Zielinski H. et al, 2000). Другие исследователи считают, что выполнение предоперационной эмболизации не улучшает результатов оперативного лечения (Fischedick A.R.et al., 1987).

Лечение III - IV стадий ПКР представляет особый интерес для изучения, в плане комбинированного лечения, включающего оперативное лечение и эмболизацию почечной артерии. Данная проблема в настоящее время представляется важной еще и потому что, несмотря на почти сорокалетний опыт развития рентгеноваскулярной хирургии, вопрос о целесообразности предоперационной эмболизации у данной категории больных остается малоизученным.

Цель исследования

Определение роли предоперационной эмболизации почечной артерии в хирургическом и комбинированном лечении больных местно - распространенным почечноклеточным раком.

  Задачи исследования

  1. Разработаны и обоснованы показания к выполнению эмболизации почечной артерии при местно – распространенном почечноклеточном раке.
  2. Определено влияние предоперационной эмболизации почечной артерии на длительность оперативных вмешательств и объем кровопотери при местно - распространеннном ПКР.
  3. Изучен характер послеоперационных осложнений и влияние на их развитие эмболизации почечной артерии у больных местно - распространенным ПКР.
  4. Проанализированы отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения (частота рецидивирования, длительность безрецидивного периода, безрецидивная и общая выживаемость) больных местно – распространенным ПКР.
  5. Исследована роль регионарной лимфаденэктомии у больных местно-распространенным почечноклеточным раком.

Научная новизна исследования

Впервые в рамках проспективного исследования сопоставлены результаты рентгенэндоваскулярного, хирургического и комбинированного лечения больных местно - распространенным ПКР.

Впервые исследована целесообразность выполнения эмболизации в предоперационном режиме у больных с местно – распространенными формами ПКР.

Практическая значимость

Предоперационная эмболизация не является обязательной у больных местно – распространенным ПКР. Эмболизация почечной артерии показана больным с выраженной сопутствующей патологией, болевым синдромом, гематурией.

Положения на защиту

  1. При местно – распространенном ПКР методом выбора являются расширенные и комбинированные оперативные вмешательства.
  2. Предоперационная эмболизация почечной артерии не улучшает  отдаленные результаты лечения больных местно – распространенным ПКР по критериям (частоты рецидивирования, длительности безрецидивного периода и безрецидивной и общей выживаемости).
  3. Выполнение эмболизации с паллиативной целью показано в  неоперабельных случаях, при выраженной сопутствующей соматической патологии, с целью предупреждения возникновения кровотечения, улучшения качества жизни и проведения у ряда пациентов в дальнейшем оперативного вмешательства.
  4. Предоперационная эмболизация почечной артерии не влияет на длительность оперативного вмешательства и объем кровопотери.
  5. Регионарная лимфаденэктомия у больных местно-распространенным ПКР показана при совпадении данных лучевой диагностики и интраоперационно пальпаторно увеличенных лимфоузлах.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине», (Санкт-Петербург, 2006), Урологическом обществе (Санкт- Петербург, 2006), на научной конференции «Реальные достижения и перспективы клинической  урологии» (Санкт-Петербург, 20 мая 2010 года).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 87 машинописных страницах, иллюстрирована 18 рисунками, и 25 таблицами. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, насчитывающего 96 источников, из них 28 отечественных, 68 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы

Материал выполненного исследования составили результаты лечения 118 больных местно - распространенным почечноклеточным раком, получившим лечение в РНЦРХТ в период с 2000 по 2006 год. Больные были разделены на три группы в зависимости от метода лечения: группа эмболизации (I) – 34 пациента, группа оперативного лечения (II) – 28 больных, группа комбинированного лечения (предоперационная эмболизация и операция) (III) – 56 больных. Возраст больных I группы варьировал от  36 до 74 лет, в среднем 68, 9±11, 2 лет, II - 44 до 74 лет, 58, 9±1, 7лет, III - от 43 до 84 лет, 56, 8± 9, 6 лет.

По полу больные распределились следующим образом: 17 (50%) мужчин и 17 (50%) женщин в I группе, 11 (39, 3%) мужчин и 17 (60, 7%) женщин во II группе, 22 (39, 3%) мужчин и 34 (60, 7%) женщин в III группе.

В группе эмболизации чаще встречались опухоли правой почки (55,9%).  В группах оперативного и комбинированного лечения образования правой и левой почек распределились равномерно: II группа - 13 (46, 4%) справа, 15 (53, 6%) слева; III группа – 29 (51, 8%) и 27 (48, 2%), соответственно.

Во всех группах преобладали полюсные поражения (в первой - 76, 5%, во второй - 85, 8%, в третьей - 78, 6%). В группе эмболизации опухоли чаще поражали верхнюю треть - 32, 4%; во второй группе - нижнюю треть (39, 3%), в третьей - среднюю треть (41, 1%).

В первой группе диагноз был установлен по данным УЗИ, СКТ, ангиографии и стадия не изменилась в течение всего периода наблюдения. Стадию заболевания устанавливали на основании размеров опухолевого очага, наличия инвазии в окружающие ткани и увеличенных регионарных лимфоузлов, отсутствии отдаленных метастатических очагов. По данным прямой каваграфии оценивали отсутствие или наличие опухолевого тромба в почечной или НПВ.

У 4 пациентов I группы (12%) опухоль была ограничена почечной капсулой, категория T3 была выявлена у 27 (79, 4%) пациентов (T3a - 58, 8%; T3b - 20, 6%), у 3 (8, 8%) опухоль распространялась за пределы капсулы Герота.

У больных I группы  в 58, 8% случаев не было выявлено поражения регионарных лимфоузлов, а изменения в лимфоузлах встречались у 41, 2% пациентов (N1 - 13 (38, 3%) больных; N2 – 1 (2, 9%) пациент). 

Для стадирования больных второй и третьей групп помимо УЗИ, СКТ, ангиографии использовали также размеры опухолевого очага при измерении  удаленного препарата. Распределение больных обеих групп в зависимости  от категории T представлены в таблице 1.

В предоперационном периоде 5 (17, 9%) больных II группы было стадировано как T1b. У них было выявлено поражение лимфоузлов (до или после операции), поэтому они были включены в наше исследование. В III группе первоначально были более тяжелые категории T, чем во II группе. Исследование операционного материала выявило увеличение категории T у 13 (46, 5%) пациентов группы оперативного и у 11 (19, 6%) группы комбинированного лечения. Таким образом, предоперационное стадирование отличалось от послеоперационного. Диагностические методы исследования на дооперационном этапе не позволили корректно установить правильную стадию заболевания  у 24 (28, 6%) из 84 пациентов двух групп.

Таблица 1

Распределение больных групп оперативного и комбинированного лечения по категории T


T1b

T2

T3a

T3b

T4

II группа (n=28)

До операции

n

5

8

11

3

1

%

17, 9

28, 6

39, 2

10, 7

3, 6

После операции

n

-

-

21

6

1

%

-

-

75

21, 4

3, 6

III группа (n=56)

До операции

n

-

14

25

12

5

%

-

25

44, 6

21, 4

9

После операции

n

-

3

32

18

3

%

-

5, 4

57, 1

32, 1

5, 4

Распределение больных  II  и III групп по категории N представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по категории N в группах оперативного и комбинированного лечения


N0

N1

N2

II группа (n=28)

До операции

n

23

5

-

%

82, 1

17, 9

-

После операции

n

27

1

-

%

96, 4

3, 6

-

III группа (n=56)

До операции

n

32

24

-

%

57, 1

42, 9

-

После операции

n

43

12

1

%

76, 8

21, 4

1, 8

В третьей группе поражение лимфоузлов было выявлено в большем проценте, чем во второй. Это связано с более высокой категорией T у больных этой группы. У 4 (14, 3%) больных группы оперативного лечения  и 11 (19, 6%) группы комбинированного лечения после операции уменьшилась стадия N. У 1 (1, 8%) пациента III группы категория N увеличилась. Таким образом, предоперационное стадирование опухолей не соответствовало послеоперационному.  Увеличение размеров лимфоузлов, выявленное методами СКТ, по – видимому, связано с реактивным воспалением регионарных  лимфоузлов.

Пациентам первой и третьей групп выполнялась диагностическая ангиография с последующей эмболизацией правой или левой почечной артерий, в зависимости от стороны поражения. В первой группе 34 больным выполнили паллиативную эмболизацию. Критериями оценки эффективности эмболизации почечной артерии являлись: отсутствии кровотока в паренхиме почки и опухолевом узле, уменьшение или стабилизация размеров опухолевого узла (оценивали по данным УЗИ с доплеровским сканированием). В третьей группе ангиографическое исследование (с эмболизацией) выполнили 56 пациентам. Показаниями к ангиографии являлись: опухоль почки больших размеров, опухолевый тромбоз почечной и НПВ, планируемая эмболизация почечной артерии. Виды эмболизаций представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды эмболизации, выполненные больным первой и третьей групп

Вид эмболизации

Группы больных

Первая (n= 34)

Третья (n=56)

Химиоэмболизация

16 (47, 1%)

23 (41, 1%)

Механическая

11 (32, 4%)

25 (44, 6%)

Ферромагнитная

2 (5, 8%)

3 (5, 4%)

Химиомеханическая

5 (14, 7%)

4 (7, 1%)

Химиоферромагнитная

-

1 (1, 8%)

 

  В третьей группе время между эмболизацией и оперативным вмешательством варьировало от 6 до 750 дней, в среднем 91, 0± 25, 6. Такие различия во времени были связаны с индивидуальным временем восстановительного периода для каждого больного, оценкой динамики размеров опухолевого очага, переводом пациента из неоперабельного в операбельное состояние, а также необходимостью коррекции сопутствующей патологии.

При подозрении на наличие опухолевого тромба, больным выполнялась прямая каваграфия для оценки его распространенности и состояния коллатерального кровотока. Каваграфия была выполнена 3 пациентам второй и 12 больным (21,4%) третьей группы. 

Хирургическое вмешательство выполняли в моноварианте 28 пациентам второй группы и 56 больным после эмболизации в третьей группе.

Выбор объема оперативного вмешательства, хирургический доступ осуществлялся индивидуально на основании данных лучевых методов диагностики (УЗИ, СКТ, ангиография), наличия тромба в  почечной и нижней полой венах. Виды доступов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды оперативных доступов у больных второй и третьей групп

Виды доступов

Группы

Вторая (n=28)

Третья (n=56)

n

%

n

%

Starzl

1

3,6

9

16,1

Шеврон

4

14,3

11

19,6

Верхнесрединная лапаротомия

2

7,1

1

1,8

Люмботомия

21

75

34

60,7

Торакофренолюмботомия

-

-

1

1,8

При лечении опухолевого тромба нижней полой вены у 10 больных обеих групп был использован расширенный хирургический доступ по Starzl, позволяющий мобилизовать нижнюю полую вену от бифуркации до устьев печеночных вен.

В группе комбинированного лечения больным потребовалось выполнение более сложных по объему оперативных вмешательств. Необходимо отметить, что классическая лимфодиссекция (ЛД) была выполнена в 4 случаях в группе оперативного лечения, и у 21 больного  группы комбинированного лечения. Остальным пациентам выполнили лимфаденэктомию (ЛАЭ). Объем оперативных вмешательств у больных этих групп представлены в таблице 5.

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств у больных второй и третьей групп

Объем операции

Группы

Вторая (n=28)

Третья (n=56)

n

%

n

%

Нефрэктомия (НЭ)+ЛАЭ

21

75

22

39, 2

Нефрадреналэктомия (НАЭ)+ЛАЭ

2

7, 1

9

16, 1

НЭ +ЛД

3

10, 7

9

16, 1

НАЭ +ЛД

1

3, 6

6

10, 6

НЭ+ЛД+ТЭ

-

-

3

5, 4

НАЭ+ЛД+ТЭ

-

-

1

1, 8

НЭ+ЛД+Рез НПВ

-

-

2

3, 6

НЭ+ЛАЭ+ Рез.печени и легкого

-

-

1

1, 8

НЭ+ЛАЭ+ биопсия печени

-

-

1

1, 8

НЭ+ЛАЭ+ Рез.НПВ

1

3, 6

1

1, 8

НЭ+ЛАЭ+ТЭ

-

-

1

1, 8

При выполнении расширенных и комбинированных операций использовали высокотехнологичное анестезиологическое обеспечение, включающее инвазивный мониторинг кровообращения с помощью методики Сван-Ганса, с катетеризацией правого предсердия через наружную яремную вену и нижней полой вены через бедренную вену. Для интраоперационного мониторинга состояния тромба и сердечной функции при тромбах в НПВ  применяли трансэзофагеальную эхографию (ТЭЭ) для контроля за  дистальным концом тромба и процессом его удаления. Использование аппарата “CellSaver”® для реинфузии крови пациента позволяло максимально сократить количество перелитой донорской крови. С целью гемостаза при мобилизации почки и надпочечника применяли аппарат Ligasure®, что обеспечивало снижение объема кровопотери, значительно облегчало работу операционной бригады и укорачивало время хирургического вмешательства. Кроме того, в послеоперационном периоде снижалось количество дренажного отделяемого, обеспечивая сокращение срока стояния дренажной трубки.

При статистическом анализе были использованы статистические программы  Statistica 8,0 и SPSS 13 версия. Если характер распределения изучаемого параметра соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Если характер изучаемого параметра не соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовали непараметрические критерии для независимых выборок: критерий Пирсона ().

Результаты и обсуждения

Характер и частота осложнений в группах, которым произвели эмболизацию представлены в таблице 6.

Таблица 6

Характер и частота осложнений после эмболизации в I и III группе

Вид осложнений

I группа (n=34)

III группа (n=56)

n

%

n

%

Лихорадка

2

5, 9

10

17, 9

Боль в поясничной области

6

17, 7

15

26, 8

Олигурия

2

5, 9

-

-

Повышение АД

4

11, 8

2

3, 6

Лихорадка+боль в поясничной области

8

23, 5

13

23, 2

Лихорадка+боль в поясничной области+ повышение АД

1

2, 9

1

1, 8

Флегмона забрюшинного пространства

1

2, 9

-

-

Нет осложнений

10

29, 4

15

26, 7

Данные осложнения являлись незначимыми для тактики дальнейшего лечения. В некоторых случаях больные из условно неоперабельных после паллиативной эмболизации переходили в категорию операбельных, за счет уменьшения размеров опухолевого очага и сокращения опухолевых тромбов. Таким образом, в отдельных ситуациях эмболизация с последующей операцией может рассматриваться как возможность переведения нерадикального лечения в радикальное, но при этом происходит смена менее на более агрессивный метод.

Все осложнения у больных после оперативных вмешательств были разделены на интраоперационные  и послеоперационные.

  Интраоперационной летальности не было отмечено ни в одной группе. По данным литературы частота данного показателя варьирует от 1, 4 до 13% (Skinner D.G. et al., 1989; Parekh D.J. et al., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2005, Щукин Д.В. и соавт., 2007). Ни у одного больного второй группы не отмечалось осложнений во время операции (p<0, 01). В группе комбинированного лечения интраоперационные осложнения встречались у 4 (5, 4%) из 56 больных: кровотечение - 1; ранение кишки - 1; ранение печени – 1; травма мочеточника+кровотечение – 1.  Причем у этих 4 больных нефрэктомия производилась чрезбрюшинно. Вероятнее всего осложнения, которые возникли во время операции, связаны с более распространенным опухолевым процессом у больных третьей группы. Кроме того, больным этой группы в предоперационном режиме выполнялась эмболизация, которая нередко приводит к спаечному процессу в забрюшинном пространстве и усложняет работу хирургу. И чем больше был срок между эмболизацией и операцией, тем более выраженный спаечный процесс был выявлен забрюшинно. В литературе описываются несколько больший процент интраоперационных осложнений – 16, 3% (Давыдов М.И. и соавт., 2005).

  Чтобы оценить влияние предоперационной эмболизации на хирургическое вмешательство, были проанализировали объем кровопотери и длительности операции в группах  больных, которым провели оперативное вмешательство (табл.7).

Таблица 7

Объем кровопотери и длительность оперативного вмешательства у больных местно - распространенным ПКР

II группа, M±m

III группа, M±m

p

Объем кровопотери, мл

343, 9±7, 3

375±4, 2

p>0, 05*

Длительность операции, мин

131, 6±1, 9

151, 3±1, 2

p>0, 05*

*t- критерий Стьюдента

Как видно из табл. 7 эмболизация в предоперационном режиме у больных не влияла на объем кровопотери и длительность операции (p>0, 05).

Послеоперационные осложнения у больных, которым выполняли оперативное вмешательство, представлены в табл. 8.

Таблица 8

Послеоперационные осложнения у больных, которым выполняли операцию

Осложнение

II группа

III группа

n= 28

%

n= 56

%

Пневмония

1

3, 6

-

-

Забрюшинная гематома

2

7, 2

1

1, 8

О. язва желудка

1

3, 6

-

-

Смерть (ТЭЛА)

-

-

1

1, 8

Итого

4

14, 4

2

3, 6

p<0, 05*

*Критерий Пирсона (Хи)

Из 84 пациентов обеих  групп послеоперационные осложнения развились у 6 (8, 1%) больных, что соответствует данным литературы (Blute M.L. et al., 2004; Gonzalez-Fajardo J.A., 2005; Parekh D.J. et al., 2005;  Давыдов М.И. и соавт.,2005). Среди этих больных послеоперационные осложнения возникли у 4 (14, 4%) больных второй и лишь у 2 (3, 6%) пациентов третьей группы (p 0, 05). Таким образом, предоперационная эмболизация не влияла на развитие послеоперационных осложнений.

В качестве эффективности лечения мы считали отсутствие рецидива/прогрессирования. При анализе отдаленных результатов лечения больных местно-распространенным ПКР, было выявлено, что наиболее часто прогрессирование встречалось в группе эмболизации, у 50 % больных. В группе оперативного лечения рецидивы развились у 10 человек (35, 7%), наименьший процент выявлен в группе комбинированного лечения (28, 6%). По данным литературы частота рецидивирования у больных местно -распространенным ПКР после оперативных вмешательств варьирует от 25 до 63% (Zisman A.et al., 2003), а после комбинированного метода - 54, 2% (Атрощенко А.В.  и соавт., 2008).  Таким образом, нами было отмечено, что выполнение эмболизации в предоперационном режиме имеет тенденцию к уменьшению вероятности возникновения рецидивов у больных ПКР в течение пяти лет.

Таблица 9

Сроки возникновения рецидивов у больных ПКР

3 мес

6 мес

9 мес

12 мес

24 мес

36 мес

60 мес

Всего

Группа I

(%)

-

14, 7

2, 9

29, 4

-

2, 9

49, 9

Группа II (%)

-

-

7, 2

7, 2

14, 1

-

7, 2

35, 7

Группа III (%)

7, 1

8, 9

3, 6

1, 8

3, 6

1, 8

1, 8

28, 6

Наиболее часто во всех группах было обнаружено поражение легких, у  12 (35, 3%) больных I группы, у 2 (7, 1%) пациентов II группы,  у 6 (10, 7%) больных  III группы (табл.10). Полученные нами результаты соответствуют данным зарубежной литературы (Zisman A.et al., 2003; Rigaud J. et al., 2006).

Таблица 10

Общая характеристика рецидивов во второй и третьей группах больных ПКР

Вид

I группа

(n=34)

II группа

(n=28)

III группа

(n=56)

Местный/увеличение размеров опухоли

2

2

3

Метастазы в кости

1

2

1

Метастазы в легкие

12

2

6

Метастазы в легкие и печень

-

-

3

Метастазы в стенку желчного пузыря

-

-

1

Метастазы в печень

-

-

1

Метастазы в легкие, кости и щитовидную железу

-

1

-

Метастаз в левый семенной канатик

-

1

-

Метастазы в контрлатеральный надпочечник и 

легкие

-

1

-

Метастазы в легкие и кости

2

-

-

Метастазы в легкие и местный рецидив

-

-

1

Для оценки отдаленных результатов лечения был проведен анализ безрецидивного периода у больных местно - распространенным почечноклеточным раком во всех группах (табл.11).

Таблица 11

Длительность безрецидивного периода у больных местно-  распространенным ПКР

Группа

I группа,

M±m

II группа,

M±m

III группа, 

M±m

p

Безрецидивный период, мес

11, 5±1, 7

27, 7±6, 4

13, 7±3, 9

p < 0, 01*

*t-критерий Стьюдента

Как видно из табл. 11, в группе оперативного лечения длительность безрецидивного периода была в 2 раза больше, чем в группе эмболизации и комбинированного лечения (p < 0, 01). Таким образом, предоперационная эмболизация не влияла на длительность безрецидивного периода, но уменьшала вероятность возникновения рецидивов/прогрессирования.

При анализе безрецидивной трехлетней выживаемости во всех группах больных ПКР было выявлено, что данный показатель у пациентов, которым выполнили эмболизацию, составил 35, 3 %,  у больных после оперативного вмешательства - 92, 9%. Полученные результаты совпадают с данными Матвеева В.Б. (2002). В группе же комбинированного лечения трехлетняя выживаемость составила 80, 4 %. Кроме того в данных группах оценивалась 5- летняя безрецидивная выживаемость. У больных первой группы она составила 26, 5%, во второй - 89, 3 %, а в третьей - 78, 6 % (p 0, 05). Общая выживаемость также была лучше у больных после оперативного вмешательства в моноварианте: трехлетняя – 97%, пятилетняя – 70%. Данный показатель в группах эмболизации и комбинированного лечения составил: трехлетняя – 42% и 80%, пятилетняя – 10% и 50%, соответственно (p 0, 05) Таким образом, по нашим данным выполнение предоперационной эмболизации у больных местно-распространенным ПКР неоправданно, поскольку не улучшает показатели отдаленной выживаемости (безрецидивный период, безрецидивная выживаемость).

Выводы

  1. Предоперационная эмболизация почечной артерии (ЭПА) у больных местно-распространенным почечноклеточным раком (ПКР) не влияет на объем интраоперационной кровопотери и длительность оперативного вмешательства (p>0,05).
  2. Предоперационная эмболизация в структуре комбинированного лечения оказывает достоверно значимое влияние на развитие интра - и послеоперационных осложнений (7, 2% против 0%, 3, 6% против 14, 4%, соответственно) (p<0,01, p<0,05). 
  3. Хирургический метод лечения местно - распространенного ПКР в моноварианте обеспечивает большую продолжительность безрецидивного периода по сравнению с комбинированным методом, сочетающим предоперационную эмболизацию почечной артерии с оперативным вмешательством (28 ± 6,4 мес против 14 ± 3, 9 мес) (p0,01), улучшает показатели безрецидивной (трехлетняя – 92,9% против 80,4%, пятилетняя – 89,3% против 78,6%) (p0,05) и общей выживаемости (трехлетняя – 97%, против 80%, пятилетняя –70%, против 50%) (p0,05).
  4. Эмболизация почечной артерии перед оперативным вмешательством позволяет уменьшить вероятность возникновения рецидива по сравнению с хирургическим методом лечения в моноварианте (28, 6% против 35, 7%).
  5. Предоперационная эмболизация почечной артерии показана при наличии выраженной гематурии и болевого синдрома, связанного с местным распространением опухоли.
  6. Выполнение регионарной лимфаденэктомии выбирается индивидуально и показано при совпадении данных лучевой диагностики и интраоперационно пальпаторно увеличенных  лимфоузлах. У 15 (17, 9%) больных выявлено уменьшение категории N после гистологического исследования, у 1 (1, 2%) пациента увеличение.

Практические рекомендации

  1. Выполнение предоперационной эмболизации почечной артерии у больных местно – распространенным ПКР целесообразно при выраженном болевом синдроме, анемии, гематурии и при тромбах НПВ. 
  2. При планировании манипуляций на НПВ оперативный доступ по Starzl является предподчительным.
  3. При проведении расширенных и комбинированных оперативных вмешательствах у больных местно – распространенным ПКР необходимо использовать высокотехнологичное обеспечение, включающее инвазивный мониторинг кровообращения по методике Сван-Ганса, аппарат CellSaver® для реинфузии крови пациенту, аппарат LigaSure® для гемостаза и снижения объема кровопотери.
  4. При наличии тромбов в НПВ с целью интраоперационного контроля его стояния и мониторинга за сердечной функцией показано выполнение трансэзофагеальной эхографии (ТЭЭ).
  5. При подозрении на наличие опухолевого тромба в НПВ  для оценки его подвижности и коллатерального кровотока показано проведение прямой каваграфии
  6. При планировании оперативного вмешательства у больных ПКР необходимо учитывать, что интраоперационные данные могут потребовать расширения объема операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В., Леоненков Р.В., Атрощенко А.В., Белов А.Д. «Комбированное лечение больных локализованным и местно-распространенным почечноклеточным раком с применением предоперационной артериальной эмболизации» // Вопросы онкологии - №1 2008 с. 95 - 97.
  2. Белов А.Д. Гранов Д.А., Карелин М.И., Школьник М.И.  «Возможности хирургического и комбинированного лечения больных местно-распространенным почечноклеточным раком» // Вестник хирургии имени Грекова - №4 2010 с. 39-43.
  3. Гранов Д.А., Шумский И.А., Школьник М.И., Руткин И.О., Белов А.Д. «Комбинированное лечение местно-распространенного рака паренхимы почки с метахронными метастазами в печени»// Вестник хирургии имени Грекова - №5 2010 с. 100 103.
  4. Атрощенко А.В., Карелин М.И., Школьник М.И., Леоненков Р.В., Белов А.Д. «Результаты лечения больных почечноклеточным раком с применением предоперационной эмболизации» // Материалы научной конференции “ От лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (российского научного центра радиологии и хирургических технологий)  - Санкт - Петербург  - 2008 - с. 220 - 221.
  5. Карелин М.И., Атрощенко А.В., Школьник М.И., Суворова Ю.В., Леоненков Р.В., Белов А.Д., Харитонов М.В. «Место рентгеноэндоваскулярной окклюзии в комбинированном лечении локализованного и местнораспространенного рака почки» // Наука и технологии -  М. – 2007 - с. 514-518.
  6. Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В., Леоненков Р.В., Атрощенко А.В., Белов А.Д. «Комбированное лечение больных локализованным и местно-распространенным почечноклеточным раком с применением предоперационной артериальной эмболизации» // Вопросы онкологии - №1 – 2008 – с. 95 - 97.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.