WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДЕДОВА

Кристина Николаевна

Роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе органических эмоционально-личностных нарушений у комбатантов в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы.

14.01.06 Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

ШАДРИНА Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

МАРЧЕНКО Андрей Александрович 

Доктор медицинских наук, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, заместитель начальника кафедры психиатрии

ПЕТРОВА Наталия Николаевна

Доктор медицинских наук профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии медицинского факультета

Ведущая организация - ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 22» октября 2012 г. в 12-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «13»  сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. За прошедшие десятилетия  вооружённые силы РФ были задействованы в нескольких военных конфликтах (на территории Афганистана, Северного Кавказа). Это обусловливает актуальность вопросов, связанных с психическим здоровьем лиц, подвергшихся действию стресс-факторов боевой обстановки (Пушкарёв А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Тарабрина Н.В., 2002, Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005; Александровский Ю.А., 2005; Волошин В.М., 2006 и др.).

К последствиям боевой психической травмы относят посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), развивающееся спустя латентный период, который, согласно диагностическим критериям МКБ-10, не должен превышать 6 месяцев. Вопрос о характере и продолжительности течения ПТСР на сегодняшний день остаётся дискуссионным (Пушкарёв А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005; Волошин В.М., 2006). Психические нарушения у комбатантов в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы в настоящее время изучены мало (Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005). В структуре психических нарушений периода отдалённых последствий боевой психической травмы  встречаются органические психические расстройства, этиология которых связана с органическим повреждением головного мозга, а в патогенезе важная роль принадлежит ПТСР. Эти расстройства, оставленные без психотерапевтической и психофармакологической коррекции, могут вызывать социальную, семейную и профессиональную дезадаптацию,  ухудшение качества жизни и даже инвалидизацию.

Цель исследования: комплексная оценка роли посттравматического стрессового расстройства в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы.

Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Оценить вклад социально-демографических и клинических показателей, факторов боевой обстановки и факторов повреждения ЦНС в развитие органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в периоде отдаленных последствий боевой психотравмы;
  2. Определить роль ПТСР в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов;
  3. Определить структуру органических эмоционально-личностных расстройств в периоде отдалённых последствий боевой травмы;
  4. Оценить вклад социально-демографических, клинических показателей, факторов боевой обстановки, факторов повреждения ЦНС и в развитие отдельных органических эмоционально-личностных расстройств;
  5. Определить роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе отдельных органических эмоционально-личностных расстройств.

Научная новизна. В данной работе впервые рассмотрены психические расстройства у комбатантов спустя пять и более лет с момента возвращения из зоны вооружённого конфликта. Также, впервые осуществлена попытка рассмотреть органические эмоционально-личностные расстройства ветеранов военных действий как хронические последствия боевой психической травмы и продемонстрирована роль социально-демографических, клинических показателей, факторов боевой обстановки, факторов повреждения ЦНС и ПТСР в их патогенезе у участников военных конфликтов.

Практическая значимость работы заключается в том, что на конкретном материале представлены клинические варианты психической патологии у ветеранов военных действий в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы. Полученные данные демонстрируют роль  посттравматического стрессового расстройства и его характеристик (характера течения, клинического варианта) в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств.  Их учёт необходим для планирования профилактических мероприятий в отношении военнослужащих, побывавших в зоне вооружённого конфликта.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично выполнял клиническое, экспериментально-психологическое обследование комбатантов, проводил анализ результатов электроэнцефалографического исследования ветеранов боевых действий, у которых по результатам клинико-анамнестического обследования были диагностированы органические эмоционально-личностные расстройства. Диссертантом была сформирована база данных и статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. На формирование органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы значимое влияние оказывают получение контузии, качество оказания медицинской помощи контуженному бойцу и наличие ПТСР в анамнезе.
  2. Комбатанты с органическими эмоционально-личностными расстройствами достоверно чаще имеют в анамнезе ПТСР с хроническим течением, тревожным или дисфорическим вариантом.
  3. В структуре органических эмоционально-личностных расстройств у ветеранов боевых действий  реже других встречается органическое непсихотическое депрессивное расстройство,  остальные органические эмоционально-личностные нарушения распределены равномерно.
  4. Прогноз формирования отдельных органических эмоционально-личностных расстройств в качестве значимых факторов должен учитывать возраст обследуемого, количество полученных контузий, степень тяжести и клинический вариант хронического ПТСР, наследственную отягощённость расстройствами личности и мотивацию участия в военных действиях.
  5. Дисфорический вариант хронического ПТСР чаще встречается в анамнезе у комбатантов с посткоммоционным синдром и органическим расстройством личности, тревожный вариант – у комбатантов с органическим тревожным расстройством, а апатический – у комбатантов с органическим непсихотическим депрессивным расстройством.

Реализация и внедрение результатов исследования. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, а также в лечебную практику «Центра психосоматической реабилитации участников локальных военных конфликтов и участников военных действий в Афганистане» при Челябинском областном клиническом терапевтическом госпитале ветеранов войн.

Апробация и публикация материалов работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Результаты исследования также были доложены на следующих научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы возрастной наркологии», Челябинск, 2010 г.; Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы военной психиатрии», посвящённой 100-летию военной психиатрии, Санкт-Петербург, 2011 г. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из которых 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит их введения, 5 глав, заключения,  выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 16 таблиц, 32 рисунка. Общий объём  163 страницы. В списке литературы 135 источников (94 отечественных и 42 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основу работы составили результаты клинического, клинико-анамнестического, экспериментально-психологического и нейрофизиологического обследования 170 ветеранов – участников боевых действий. Исследование проводилось на кафедре психиатрии  ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, а также на базе «Центра психосоматической реабилитации участников локальных военных конфликтов и участников военных действий в Афганистане» при Челябинском областном клиническом терапевтическом госпитале ветеранов войн.

При отборе ветеранов боевых действий для исследования учитывались следующие критерии: добровольное согласие на участие в проводимом исследовании; документально подтверждённый факт пребывания на театре боевых действий; не менее чем пятилетний период, прошедший с момента возвращения из зоны вооружённого конфликта. Из обследования исключались комбатанты, имеющие в качестве основного психического заболевания любое другое психическое расстройство, не удовлетворяющее критериям органических эмоционально-личностных нарушений, и возраст свыше 55 лет.

Все включенные в исследование ветераны боевых действий были распределены в 2 группы, в зависимости от наличия (основная группа) или отсутствия (группа сравнения) органических эмоционально-личностных расстройств. В основную группу вошли 112 человек, у которых в ходе исследования были диагностированы психические расстройства, отвечающие диагностическим критериям следующих рубрик МКБ-10: 1) посткоммоционный синдром или органическое непсихотическое мозговое нарушение (F07.2); 2) органическое личностное расстройство (F07.0); 3) органическое астеническое расстройство (F06.6); 4) органическое тревожное расстройство (F06.4); 5) органическое непсихотическое депрессивное расстройство (F06.2). Группа сравнения насчитывала 58 человек, у которых при клиническом обследовании не было обнаружено психопатологических изменений.

В качестве основного метода был избран клинико-психопатологический. С целью подтверждения клинического диагноза проводилось экспериментально-психологическое тестирование. С помощью теста S.D. Spielberger измерялась личностная и ситуативная тревожность. Шкала тревоги (HARS) и депрессии (HDRS) Гамильтона использовалась для дифференцированной оценки выраженности эмоциональных нарушений. Уровень невротизации и психопатизации оценивался с помощью методики УНП. Личностный опросник H.Eysenck использовался для определения свойств темперамента. Для изучения когнитивных нарушений, заключающихся в снижении функций внимания и оперативной памяти, использовалась проба Schultz.

С помощью адаптированного Миссисипского опросника для боевого ПТСР (Пушкарёв А.Л., 2000) была реализована попытка ретроспективно установить диагноз посттравматического стрессового расстройства ветеранам боевых действий. Оценка тяжести и клинического варианта хронического ПТСР основывалась на имевшейся медицинской документации, личных воспоминаниях комбатантов и свидетельствах родственников.

С целью изучения характера и выраженности функциональных нарушений в ЦНС, использовалось электроэнцефалографическое исследование головного мозга (ЭЭГ). Из показателей ЭЭГ были отобраны следующие: спектральная мощность альфа-ритма в затылочных отведениях для обоих полушарий, коэффициент автокорреляции альфа-ритма в затылочных отведениях для обоих полушарий, коэффициент когерентности во фронтальных и затылочных отведениях, уровень депрессии альфа-ритма (в процентах) после открывания глаз и уровень восстановления альфа-ритма (в процентах) после повторного закрывания глаз.

Полученные в ходе исследования данные были обработаны с помощью непараметрических методов статистической программы SPSS12. Из методов описательной статистики использовались расчёт медианы, арифметического среднего, ошибки арифметического среднего. Для подтверждения статистически достоверных различий (при уровне достоверности p<0,05) между двумя независимыми группами по количественным и качественным признакам, использовался  критерий Манна-Уитни и хи-квадрат. С целью исследования нелинейных взаимосвязей качественных (порядковых или номинальных) признаков применялся логистический регрессионный анализ и анализ таблиц сопряженности.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении анамнеза комбатантов основной группы (с органическими эмоционально-личностными расстройствами) и группы сравнения (без психических нарушений) учитывались социально-демографические и клинические характеристики, факторы боевой обстановки и факторы повреждения ЦНС. Между ветеранами боевых действий двух групп отсутствовали статистически значимые различия (p>0,05) по таким социально-демографическим показателям как возраст и уровень полученного образования. Но комбатанты были несопоставимы по типу воспитания в детстве, текущему социальному и семейному статусам. Статистически значимые отличия (p<0,05) типа воспитания касались гармоничного и гипоопекаемого вариантов. Гармоничный тип воспитания доминировал в группе сравнения (48,3%), гипоопекаемый – в основной группе (29,5%).  Количество безработных и инвалидов в основной группе (39%) статистически значимо (p<0,05)  отличалось от того же показателя в группе сравнения (24%). Расторгнувших брак, также, в основной группе  было значительно больше (31%), чем в группе сравнения (9%).

Из факторов боевой обстановки изучались род войск и воинское звание, военная кампания и срок пребывания в условиях боевых действий, мотивация участия в вооружённом конфликте и медико-социальная поддержка после возвращения домой. Практически по всем перечисленным факторам, за исключением  мотивации участия в боевых действиях, комбатанты основной группы и группы сравнения были сопоставимы и статистически значимо не различались (p>0,05). Так, подавляющая часть военнослужащих входила в сержантский состав вооружённых сил РФ: 83% в основной группе и 76% в группе сравнения. В сухопутных войсках и войсках МВД проходили службу 69% лиц основной группы и 62% лиц группы сравнения. Принявшие участие в обследовании являлись преимущественно ветеранами двух Чеченских кампаний: 58% в основной группе и 67% в группе сравнения. Была зарегистрирована зависимость «стажа» пребывания в условиях боевой обстановки и конкретной военной кампании.  Подавляющее большинство участников Афганской войны находились в зоне боевого конфликта не менее 12 месяцев: 85% представителей основной группы и 78% обследованных группы сравнения. Участники контртеррористической операции на Северном Кавказе отмечали разные сроки пребывания в зоне военного конфликта (от 3 и более месяцев). Период времени, прошедший с момента возвращения из зоны вооруженного конфликта, зависел от участия в конкретной военной кампании. Срок свыше 19 лет был зарегистрирован у участников Афганской войны,  от 5 до 19 лет – у участников обеих Чеченских кампаний. На медико-социальную поддержку после возвращения из зоны вооружённого конфликта указали лишь 20% лиц основной группы и 14% лиц из группы сравнения. Сравнивая частоту оказания медицинской поддержки во время Афганской войны и вооружённого конфликта на Северном Кавказе, можно отметить её рост с 15% до 21% в основной группе и с 11% до 15% в группе сравнения. Мотивация участия в военных действиях рассматривалась вместе с конкретным военным конфликтом. Большая часть ветеранов Афганской войны, вошедших как в основную группу (85%), так и в группу сравнения (72%) ведущим мотивом назвала «добровольно-принудительный». Мотивация участников контртерростической операции на Северном Кавказе статистически значимо (p<0,05) различалась у представителей двух групп. В основной группе доминировал «добровольно-принудительный» мотив (57%), а в группе сравнения корыстный (51%).

Из клинико-анамнестических факторов изучалась наследственность по  психическим заболеваниям (рис. 1). В основной группе был зарегистрирован высокий процент лиц, имевших отягощённую наследственность по органическим психическим расстройствам (25%) и сочетанную психопатологическую отягощённость (19,5%).

Рис. 1. Сравнительная структура отягощённой психической наследственности у обследованных комбатантов двух групп  (в %)

Лица, имеющие наследственную отягощённость по соматическим заболеваниям, чаще (p<0,05) встречались в основной группе (52,7%).

В анамнезе представителей основной группы злоупотребление алкоголем, контузии и черепно-мозговые травмы регистрировались чаще (p<0,05). У 70% обследованных основной группы была хотя бы однократная контузия, у 65% - хотя бы однократная ЧМТ, у 32% - первая или вторая стадия алкоголизма.

Роль перечисленных факторов в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов может быть описана уравнением логистической регрессии (90,6% корректных прогнозов).

где Х1 – уровень полученного образования (p=0,036), Х2 – тип воспитания (p=0,026), Х3 – военный конфликт (p=0,018), Х4 – мотивация участия в военных действиях (p=0,02), Х5 - получение контузии (p=0,001), Х6 -  качество оказания медицинской помощи при контузии (p=0,007), Х7 – наличие ПТСР в анамнезе (p=0,001), Х8 – наследственность по органическим психическим заболеваниям (p=0,047), Х9  – ЧМТ в анамнезе (p=0,043), Х10 – злоупотребление ПАВ (p=0,004).

Полученное уравнение демонстрирует, что наибольшее влияние на формирование органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы оказывают  получение контузии (К=4,9), качество оказания медицинской помощи контуженному бойцу (К=-4,6) и наличие посттравматического стрессового расстройства в анамнезе (К=3,2).

Важная роль в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств принадлежит ПТСР. Изучение анамнеза представителей двух групп позволило обнаружить преобладание лиц с ПТСР среди военнослужащих основной группы. Абсолютная вероятность иметь в анамнезе ПТСР у них составила 0,88. Абсолютная вероятность отсутствия ПТСР в анамнезе у лиц группы сравнения составила 0,76. Шансы иметь в анамнезе ПТСР были в 24 раза выше у представителей основной группы.

Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по частоте встречаемости тревожного и апатического вариантов хронического ПТСР (рис. 2).  Статистически значимые (р<0,05) различия наблюдались в случае дисфорического и соматоформного вариантов. В анамнезе комбатантов основной группы чаще встречался дисфорический тип хронического ПТСР (35%), у группы сравнения – соматоформный (30%).

Рис. 2. Сравнительная структура вариантов хронического ПТСР у обследованных комбатантов двух групп  (в %)

Структура психических нарушений у ветеранов боевых действий представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Структура органических эмоционально-личностных расстройств у обследованных комбатантов (в %)

Роль социально-демографических, клинико-анамнестических показателей, факторов боевой обстановки и факторов повреждения ЦНС в этиопатогенезе отдельных органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов может быть описана своим уравнением логистической регрессии. В случае посткоммоционного синдрома логистическая регрессия (91,1% корректных прогнозов) имела следующий вид: 

где Х1 - тяжесть ПТСР (p=0,007), Х2 – образование (p=0,045), Х3 - воинское звание (p=0,031), Х4 -наследственность по эндогенным психическим заболеваниям (p=0,039), Х5 - наследственность по заболеваниям желёз внутренней секреции (p=0,013), Х6 - ЧМТ в анамнезе (p=0,031), Х7 - патология желудочно-кишечного тракта (p=0,048), Х8 – контузии (p=0,04).

Сравнение лиц с посткоммоционным синдромом с лицами, имеющими другие органические эмоционально-личностные нарушения, привело к выявлению статистически значимого (p<0,05) различия по двум факторам - получению контузии в ходе боевого конфликта и степени тяжести перенесённого ПТСР. У обследованных с посткоммоционным синдромом  контузии в ходе боевых действий возникали чаще (88,9%) и являлись преимущественно неоднократными (29,6%), а степень тяжести ПТСР  была  или средней (22,2%), или тяжёлой (77,8%).

Полученная для органического расстройства личности логистическая регрессия (86,6% корректных прогнозов) имела вид:

где Х1 – возраст (p=0,039), Х2 - антенатальные факторы риска (p=0,018), Х3 – эпилептиформные пароксизмы (p=0,027), Х4 - социальный статус (p=0,036), Х5 - наследственность по расстройствам личности преимущественно эмоционально неустойчивого и возбудимого типов (p=0,017), Х6 - наследственность по органическим психическим расстройствам (p=0,039), Х7 - медико-социальная помощь после возвращения из очага военного конфликта (p=0,04).

Фактор с наибольшим удельным весом (К=4,6) в составленном уравнении логистической регрессии, учитывал прямую зависимость от наследственной отягощённости расстройствами личности возбудимого и неустойчивого типов. Кроме этого, наследственная отягощённость расстройствами личности достоверно чаще (p<0,05) регистрировалась у лиц с органическим расстройством личности по сравнению с другими обследованными.

Логистическая регрессия (89,3% корректных прогнозов), описывающая участие отдельных факторов в формировании органического астенического расстройства, имела следующий вид:

где Х1 – возраст (p=0,048), Х2 - антенатальные факторы риска развития резидуально-органического психосиндрома (p=0,021), Х3 – тип воспитания (p=0,011), Х4 - пролеченность контузии (p=0,035), Х5 - медико-социальная помощь после возвращения из очага военного конфликта (p=0,008), Х6 - тяжесть ПТСР (p=0,004), Х7 - наследственность по органическим психическим расстройствам (p=0,019), Х8 - заболевания кожи и суставов (p=0,013).

Среди этих факторов наибольший удельный вес имели три: качество оказания медицинской помощи контуженному бойцу (К=3,3), получение медико-социальной поддержки после возвращения из зоны вооружённого конфликта (К=-5,5) и тяжесть ПТСР (К=-3,3). Но статистически значимо (p<0,05) комбатанты с органическим астеническим расстройством отличались от других участников исследования только степенью тяжести ПТСР, которая была преимущественно средней (36,4%) или лёгкой (28,4%).

Логистическая регрессия (92% корректных прогнозов), построенная для органического тревожного расстройства, имела следующий вид:

где Х1 – возраст (p=0,013), Х2 – образование (p=0,017), Х3 - антенатальные факторы риска развития резидуально-органического психосиндрома (p=0,032), Х4 – род войск (p=0,029), Х5 – контузии (p=0,04), Х6 – черепно-мозговые травмы в анамнезе (p=0,038), Х7 – патология желёз внутренней секреции (p=0,033).

Достоверное отличие (p<0,05) комбатантов с органическим тревожным расстройством от других обследованных было зарегистрировано в отношении возраста и получения контузии. Обследованные с органическим тревожным расстройством были моложе (76% составили лица до 40 лет) и реже получали контузию (у 47,6% она не была зарегистрирована).

Полученная для органического непсихотического депрессивного расстройства логистическая регрессия (94,6% корректных прогнозов) имела вид:

где Х1 – мотивация участия в военном конфликте (p=0,047), Х2 – соматопсихическая астенизация в условиях боевой обстановки (p=0,012)  и Х3 – вариант хронического ПТСР (p=0,011).

Комбатанты с органическим непсихотическим депрессивным расстройством в отличие от других обследованных имели статистически значимые отличия (p<0,05) в мотивации участия в военном конфликте и варианте хронического ПТСР. У 30% лиц с этим расстройством мотивом участия в военных действиях было желание выполнить свой долг перед родиной, а 50% указывали на апатический вариант хронического ПТСР в анамнезе.

Статистически значимая (p<0,05) зависимость от степени тяжести ПТСР в анамнезе была выявлена только для двух расстройств – посткоммоционного синдрома и органического астенического расстройства. Преобладание тяжёлой степени ПТСР зарегистрировано в анамнезе у лиц с посткоммоционным синдромом (k=0,41). У обследованных с органическим астеническим расстройством зависимость от степени тяжести ПТСР в анамнезе была противоположной (k=0,37). У этих респондентов доминировали лёгкая - 9% (3/33) или средняя степени тяжести - 36% (12/33) ПТСР в анамнезе. Кроме этого, среди  них был зарегистрирован самый высокий процент лиц, ранее не имевших клинических симптомов посттравматического стрессового расстройства - 30% (10/33).

Статистически значимые зависимости (p<0,05) были обнаружены с вариантом хронического ПТСР (табл. 1). Наиболее выраженная зависимость с вариантом хронического посттравматического стрессового расстройства была отмечена у лиц с органическим тревожным расстройством (k=0,44): в их анамнезе чаще встречался тревожный вариант хронического ПТСР - 62% (13/21). У комбатантов с органическим астеническим расстройством в анамнезе преимущественно регистрировалось острое течение ПТСР без клинически оформленного варианта (k=0,42). У обследованных с посткоммоционным синдромом чаще встречался дисфорический вариант хронического ПТСР (k=0,40) - 59% (16/27). Обследованные с органическим депрессивным расстройством (k=0,42) имели либо острое течение ПТСР, либо его апатический хронический вариант (50% (4/8). Самая слабая зависимость с вариантом хронического ПТСР была зарегистрирована у комбатантов с органическим расстройством личности (k=0,24).

Таблица 1

Взаимосвязь отдельных органических эмоционально-личностных расстройств с различными вариантами хронического ПТСР в анамнезе (в %)

Вариант хронического ПТСР

Органические эмоционально-личностные расстройства

F07.2

F07.0

F06.6

F06.4

F06.2

ПТСР не было или оно имело острое течение

18,5

4,3

51,5

19

37,5

Тревожный

15

21,7

24,2

62

12,5

Дисфорический

59,1

48

9,1

0

0

Апатический

3,7

4,3

15,2

14,3

50

Соматоформный

3,7

8,7

0

4,7

0

Коэффициент сопряженности

0, 402

0,238

0,416

0,435

0,422

p

0,001

0,044

0,001

0,001

0,001

Примечание: F07.2 - посткоммоционный синдром, F07.0 - органическое расстройство личности, F06.6 - органическое астеническое расстройство, F06.4 - органическое тревожное расстройство, F06.2 - органическое непсихотическое депрессивное расстройство

У комбатантов с посткоммоционным синдромом или органическим расстройством личности статистически значимыми (p<0,05) экспериментально-психологическим характеристиками стали низкие уровни реактивной тревожности, интроверсии, невротизации и высокий уровень психопатизации (табл. 2). Показатели лиц с органическим астеническим расстройством не обнаружили статистически значимых отличий (p>0,05) от характеристик других обследованных. К основным экспериментально-психологическим показателям лиц с органическим тревожным и непсихотическим депрессивным расстройством можно отнести статистически значимые (p=0,001) высокие уровни тревоги и депрессии.

Таблица 2

Экспериментально-психологические показатели у комбатантов с органическими эмоционально-личностными расстройствами

Показатель

Среднее арифметическое+ стандартная ошибка среднего

Медиана

F07.2 и F07.0

F 06.6

F06.4 и  F06.2

F07.2 и F07.0

F 06.6

F06.4 и F06.2

Реактивная тревожность (S.D. Spielberger)

30,0+1,0*

34,5+1,3

35,4+1,3**

28,0*

34,5

36,0**

Личностная тревожность

(S.D. Spielberger)

38,1+1,8

38,5+1,2

48,6+2,4**

38,5

38,5

48,0**

Уровень тревоги (HARS)

10,0+0,9

9,8+0,8

25,7+1,4**

8,0

9,0

27,0**

Уровень депрессии

(HDRS)

9,3+1,2*

8,6+0,9

18,0+1,3**

6,0*

9,5

17,0**

Экстраверсия-интроверсия (H.Eysenck)

11,9+0,7*

10,1+0,7

10,0+0,3

14,0*

9,5

10,0

Нейротизм (H.Eysenck)

14,7+0,5

14,7+0,5

17,1+0,6

15,0

15,5

16,0

Уровень психопатизации (УНП)

-1,2 +1,6*

3,0 +1,9

14,6+1,9

-5,5*

0,0

16,0

Уровень невротизации (УНП)

19,0+3,4*

2,8+2,1

4,0+2,3**

17,0*

-2,0

-6,0**

Эффективность работы (Schultz), сек.

52,8+1,2

52,2+2,0

50,8+1,8

53,5

54,0

52,0

Психическая устойчивость (Schultz)

1,05+0,01

1,05+0,01

1,04+0,01

1,03

1,04

1,04

Примечания:

  1. F07.2 - посткоммоционный синдром, F07.0 - органическое расстройство личности, F06.6 - органическое астеническое расстройство, F06.4 - органическое тревожное расстройство, F06.2 - органическое непсихотическое депрессивное расстройство
  2. * - достоверность различий (p<0,05) значений показателей комбатантов с посткоммоционным синдромом и органическим расстройством личности от других обследованных
  3. ** - достоверность различий (p<0,05) значений показателей комбатантов с органическим тревожным и органическим непсихотическим депрессивным расстройствами от других обследованных

Среди показателей ЭЭГ у лиц с органическим астеническим расстройством был зарегистрирован статистически значимый (p<0,05) низкий уровень депрессии альфа-ритма - 54,8+6,0% с медианой 46%. (табл. 3). У комбатантов с органическим тревожным и органическим непсихотическим депрессивным расстройствами была зарегистрирована статистически значимая (p<0,05) высокая спектральная мощность альфа-ритма в области его физиологического доминирования - 3,4+0,42 мкв2/с2 с медианой 3,2 мкв2/с2. Кроме этого, они имели высокие значения ресинхронизация альфа-ритма, составившие 99,5+6,0% с медианой 97% (p<0,05).

Таблица 3

ЭЭГ показатели у комбатантов с органическими эмоционально-личностными расстройствами

Показатель

Среднее арифметическое+ стандартная ошибка среднего

Медиана

F07.2 и F07.0

F06.6

F06.4 и  F06.2

F07.2 и F07.0

F06.6

F06.4 и  F06.2

Спектральная мощность

альфа-ритма в затылочных отведениях, мкВ2/с2

2,6+0,25

2,9+0,4

3,4+0,42**

2,6

2,8

3,2**

Коэффициент автокорреляции в затылочных отведениях

0,4+0,03

0,4+0,04

0,5+0,06

0,39

0,39

0,4

Коэффициент когерентности для фронтальных отведений

0,6+0,02

0,6+0,02

0,6+0,02

0,61

0,57

0,56

Коэффициент когерентности для затылочных отведений

0,6+0,02

0,6+0,01

0,6+0,02

0,63

0,62

0,59

Депрессия альфа-ритма, %

61,0+4,7

54,8+6,0*

57,6+5,7

55,5

46,0*

57,6

Восстановление

альфа-ритма, %

84,8+4,5

86,1+6,8

99,5+6,0**

87,0

83,5

97**

Примечания:

  1. F07.2 - посткоммоционный синдром, F07.0 - органическое расстройство личности, F06.6 - органическое астеническое расстройство, F06.4 - органическое тревожное расстройство, F06.2 - органическое непсихотическое депрессивное расстройство
  2. * - достоверность различия (p<0,05) уровня депрессии альфа-ритма у комбатантов с органическим астеническим расстройством от других обследованных
  3. ** - достоверность различий (p<0,05) спектральной мощности альфа-ритма в затылочных отведениях  и уровня восстановления альфа-ритма у комбатантов с органическим тревожным и органическим непсихотическим депрессивным расстройствами от других обследованных.

Таким образом, в проведённом исследовании впервые изучены органические эмоционально-личностные расстройства у комбатантов спустя пять и более лет с момента возвращения из зоны вооружённого конфликта, а также, осуществлена попытка рассмотреть эти нарушения как хронические последствия боевой психической травмы.

ВЫВОДЫ

  1. Значимое влияние на формирование органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы оказывают три фактора: получение контузии (К=4,9), качество оказания медицинской помощи контуженному бойцу (К=-4,6) и наличие посттравматического стрессового расстройства в анамнезе (К=3,2).
  2. ПТСР у комбатантов с органическими эмоционально-личностными расстройствами встречается в анамнезе в 24 раза чаще и имеет  хроническое течение (80%), среднюю или тяжёлую степень (46% и 44% соответственно)  тревожный (44,3%) или дисфорический (35,4%) клинический вариант.
  3. В структуре органических эмоционально-личностных расстройств у ветеранов боевых действий  реже остальных (p<0,05) встречалось органическое непсихотическое депрессивное расстройство (7,1%).  Остальные органические эмоционально-личностные нарушения были распределены у комбатантов равномерно: посткоммоционный синдром – у 24,1%, органическое расстройство личности – у 20,5%, органическое астеническое расстройство – у 29,5% и органическое тревожное расстройство – у 18, 8%.
  4. Из факторов, увеличивающих вероятность формирования посткоммоционного синдрома, только получение контузии и тяжесть ПТСР  статистически значимо (p<0,05) отличали комбатантов с посткоммоционным синдромом от других обследованных основной группы. У лиц с посткоммоционным синдромом  контузии в ходе боевых действий возникали чаще (88,9%) и являлись преимущественно неоднократными (29,6%), а степень тяжести ПТСР  была  преимущественно тяжёлой (77,8%). 
  5. В патогенезе органического расстройства личности наибольшим удельным весом обладала наследственная отягощённость расстройствами личности (К=4,6), которая достоверно чаще (p<0,05) регистрировалась у лиц с органическим расстройством личности по сравнению с другими обследованными.
  6. В патогенезе органического астенического расстройства наибольший удельный вес принадлежал качеству оказания медицинской помощи при контузии (К=3,3), получению медико-социальной поддержки после возвращения из зоны вооружённого конфликта (К=-5,5) и тяжести посттравматического стрессового расстройства (К=-3,3), при этом лёгкая и средняя степень тяжести ПТСР в анамнезе этих комбатантов встречалась достоверно чаще (28,4% и 36,4%соответственно).
  7. К значимым факторам, увеличивающим вероятность формирования органического тревожного расстройства у ветеранов боевых действий (p<0,05), относится молодой возраст (76% лиц имели возраст до 40 лет) и  отсутствие контузии в анамнезе (47,6%).
  8. Комбатанты с органическим непсихотическим депрессивным расстройством чаще остальных указывали на апатический вариант хронического ПТСР в анамнезе (50%) и ведущим мотивом своего участия в боевых действиях называли  желание выполнить долг перед родиной (30%).

9. Посткоммоционный синдром и органическое расстройство личности имели в анамнезе  в качестве преимущественного типа хронического ПТСР дисфорический вариант (59,1% и 48% соответственно), органическое тревожное расстройство – тревожный (62%), органическое депрессивное расстройство – апатический (50%). Органическое астеническое расстройство в 51,5% случаев не имело клинически оформленного варианта ПТСР в связи с острым течением заболевания или его отсутствием в прошлом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диагностическое заключение лицам, имеющим ПТСР, должно включать указание на характер течения, степень тяжести и клинический вариант с целью прогнозирования дальнейшей возможной динамики психических нарушений.
  2. Психиатру (психотерапевту) необходимо проводить повторные осмотры ветеранов боевых действий, вернувшихся из зоны вооружённого конфликта, чтобы исключить отставленную манифестацию ПТСР.
  3. Для решения задачи прогнозирования психических нарушений у военнослужащих могут быть использованы уравнения логистической регрессии, определяющие роль социально-демографических, клинических показателей, факторов боевой обстановки и факторов повреждения ЦНС в этиопатогенезе органических эмоционально-личностных расстройств.
  4. В качестве параметров функционального состояния ЦНС при обследовании комбатантов с органическими эмоционально-личностными расстройствами могут быть использованы ЭЭГ показатели, свидетельствующие о состоянии модулирующей системы мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дедова К.Н.Современные подходы к диагностике и лечению посттравматического стрессового расстройства / К.Н. Дедова, И.В. Шадрина // Актуальные проблемы организации и оказания психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи. – Челябинск-Магнитогорск, 2009. - С.136-141;

2. Пугачев А.Н. Анализ электроэнцефалографических коррелят у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством / А.Н. Пугачев, И.В. Шадрина, К.Н. Дедова,  // Через тернии к звёздам. Материалы 64-й итоговой межвузовской научной студенческой конференции. – Челябинск, 2010. – С. 115 – 116;

3. Дедова К.Н. Новые подходы к лечению ПТСР у участников современных локальных  войн / К.Н. Дедова, Н.Е. Кучин //Молодёжная наука и современность, посвящённой 75-летию КГМУ.  Материалы 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием. – Курск, 2010. – С. 18;

4. Дедова К.Н. Участие в боевых действиях как фактор риска суицидального поведения (тезисы) / К.Н. Дедова, И.В. Шадрина // Клиническая персонология в медицинской и социальной практике. Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции. – Томск, 2010. – С.174-177;

5. Дедова К.Н. Новая тактика лечения посттравматических стрессовых расстройств (на опыте работы с участниками современных военных конфликтов) / К.Н. Дедова, И.В. Шадрина // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии. – Чебоксары, 2010. – С. 259-261;

6. Дедова К.Н. Комплексное решение проблемы психических и соматических расстройств у участников современных военных конфликтов / К.Н. Дедова, И.В. Шадрина  // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. Материалы II региональной конференции молодых учёных и специалистов. – Томск, 2010. – С. 112-114;

7. Дедова К.Н. Влияние ПТСР на частоту развития химических аддикций у комбатантов / К.Н. Дедова, И.В. Шадрина, Г.В. Мамин // Актуальные проблемы возрастной наркологии. Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. – Челябинск, 2010. – С. 111-113;

8. Шадрина И.В. Новые подходы к лечению ПТСР у участников современных военных конфликтов / И.В. Шадрина, К.Н. Дедова // Материалы XV съезда психиатров России. – Москва, 9-12 ноября 2010. – С.338;

9. Шадрина И.В. Нейроанатомия и нейрофизиология эмоциональных нарушений у пациентов с ПТСР / И.В. Шадрина, К.Н. Дедова // Материалы XV съезда психиатров России. – Москва, 9-12 ноября 2010. – С.394.

10. Шадрина  И.В. Современные подходы к диагностике и лечению ПТСР / И.В. Шадрина, К.Н. Дедова // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн. Межрегиональный сборник научных работ / под ред. С.Н. Тепловой, Д.А. Альтмана – Челябинск, 2010. – С. 65 – 68.

11. Шадрина И.В. Нейрофизиологические особенности работы головного мозга (по результатам анализа показателей ЭЭГ) и их влияние на психологические характеристики у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством / И.В. Шадрина, К.Н. Дедова, А.Н. Пугачёв // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 26. Челябинск, 2011. С. 84 87.

12. Шадрина И.В. Сравнительная терапевтическая эффективность нормотимика карбамазепина и антидепрессанта феварина у пациентов с органическими эмоциональными расстройствами / И.В. Шадрина, К.Н. Дедова // Актуальные проблемы возрастной наркологии. Материалы региональной научно-практической конференции / под ред. Е.Н. Кривулина, Н.Е. Буториной, Н.А. Бохана – Челябинск, 2011. – С. 114 – 116.

13. Шадрина И.В. Эффективность комплексной патогенетической терапии тегретолом и пантогамом пациентов с органическими личностными расстройствами / И.В. Шадрина, К.Н. Дедова // Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным»/ под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова– М., 2011. – С. 270.

14. Дедова К.Н. Органические эмоционально-личностные расстройства у комбатантов (отдалённый период боевой психической травмы) / И.В.Шадрина, К.Н.Дедова // Материалы за VII Международна научна практична конф. «Бъдещето въпроси от света на науката». – София, 2011. – С.39 -45.

СОКРАЩЕНИЯ

ВС РФ - Вооружённые силы Российской Федерации

МВД  - Министерство внутренних дел

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПАВ - психоактивные вещества

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

РОПС  - резидуально-органический психосиндром

УНП  - уровень невротизации-психопатизации

ЦНС  - центральная нервная система

ЧМТ  - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография

КАК  - коэффициент автокорреляции альфа-ритма




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.