WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

ЗАЛЯЛОВ

Юрий Ринатович

РОЛЬ ПОЛИКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТИМОЦИТАРНЫХ ГЛОБУЛИНОВ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В КЛИНИКЕ

14.01.21 – гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель                доктор медицинских наук,  профессор

Борис Владимирович Афанасьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Станислав Семенович Бессмельцев

доктор медицинских наук,  профессор

Николай Николаевич Климко

Ведущее учреждение: ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 12 марта  2012 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.01. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «07»  февраля  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Т.В. Антонова

Актуальность темы. Применение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) позволяет улучшить результаты терапии пациентов с различными онкологическими и гематологическими заболеваниями (Савченко В.Г. 2001, 2003; Румянцев А.Г.,: 2003, Абдулкадыров К.М., 2006; Buchner Th. et al., 2000). Более того, алло-ТГСК является единственным методом лечения пациентов с химиорезистентным течением злокачественных заболеваний системы крови (Thomas E.D., 1977). Реакция «трансплантат - против лейкоза/опухоли» развивается после приживления донорского трансплантата, донорские лимфоциты распознают и элиминируют опухолевые клетки реципиента (Slavin S. et al., 1998; Kolb H.J. et al., 2008). Существует тесная связь между наличием острой реакции «трансплантат - против хозяина» и снижением риска рецидива основного заболевания после алло-ТГСК (Афанасьев Б.В., 2002; Kolb H.J. et al., 2008). В тоже время острая и хроническая реакция «трансплантат - против хозяина» является основной причиной летальности ассоциированной с алло-ТГСК (Масчан А.А., 1997; Зубаровская Л.С., 2001, 2003; Афанасьев Б.В., 2002; Румянцев А.Г., 2003; Bacigalupo A. et al., 2001, Ferrara J., 2002; 2009). Летальность от резистентной к глюкокортикоидам острой реакции «трансплантат - против хозяина» III-IVст. достигает 92%, при распространенной хронической реакции «трансплантат - против хозяина» – 48% за 3-х летний период, особенно при использовании периферических стволовых клеток крови, приводя к увеличению риска развития тяжелых инфекционных осложнений и инвалидизации пациентов в позднем периоде (A. Bacigalupo et al., 2005). В клинической практике широко используются моноклональные и поликлональные антитела к различным антигенным детерминантам на поверхности лимфоцитов, однако их эффективность в снижении развития реакции «трансплантат - против хозяина» часто ассоциируется с увеличением риска развития рецидива основного заболевания и тяжелых инфекционных осложнений. Данные литературы противоречивы, что затрудняет однозначную оценку преимущества использования поликлональных антитимоцитарных глобулинов (АТГ) над моноклональными антителами, а также различными видами АТГ. Не установлена необходимость применения АТГ в режимах кондиционирования при выполнении алло-ТГСК как от родственного, так и неродственного донора. При этом известно, что АТГ в режимах кондиционирования перед родственной алло-ТГСК у пациентов с апластической анемией позволяет добиться более 90% общей выживаемости (Ганапиев А.А., Абдулкадыров К.М., 2002; Gluckman E. 2007, Storb R 2008). Применение АТГ, снижая летальность от реакции «трансплантат - против хозяина», повышает вероятность рецидива основного заболевания и тяжелых инфекционных осложнений (Mohty M. et al. 2003, Russell J.A. et al.2007, Bredeson C.N. et al, 2008). Небольшие дозы АТГ могут терять иммуносупрессивные свойства, тогда как большие – замедляют восстановление гемопоэза (Michallet M. et al. 2001, Meijer E. et al. 2003). Рекомендуемая курсовая доза для АТГАМа (лошадиный АТГ, фирмы Pfizer) и АТГ-Fresenius (кроличий АТГ) составляет 60 мг/кг, для Тимоглобулина (кроличий АТГ, фирмы Genzyme) - 6-8 мг/кг. Однако преимущество таких доз основывается лишь на нескольких исследованиях (Bacigalupo A. et al., 2002, 2005; Ayuk F.et al., 2008). Несовместимость по HLA-системе между донором и реципиентом, диагноз апластическая анемия могут требовать увеличения дозы АТГ. В различных исследованиях при алло-ТГСК выявлены преимущества как однократного введения АТГ в режиме кондиционирования перед трансплантацией, так и многократного введения в периоде после трансплантации (Ayas M. et al., 2003, Ayuk F., 2008, Dominietto A. et al., 2003). Становится очевидным, что необходимо проведение дальнейших исследований не только для установления оптимальной дозы АТГ, но и времени его введения.

Настоящее исследование направлено на поиск факторов влияющих на вероятность развития осложнений и изучение возможности их уменьшения с помощью корректировки курсовой дозы АТГ и использованием его различных разновидностей.

Цель работы: Оценить роль поликлональных антитимоцитарных глобулинов в повышении эффективности аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с различными гематологическими и онкологическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1.        Оценить влияние АТГАМа и Тимоглобулина на сроки приживления гемопоэтических стволовых клеток донора после аллогенных трансплантаций от родственного и неродственного донора.

2.        Установить эффективность применения АТГАМа и Тимоглобулина для предотвращения отторжения донорского трансплантата в зависимости от режимов кондиционирования и источника гемопоэтических стволовых клеток.

3.        Оценить риск развития острой и хронической реакции «трансплантат - против хозяина» в зависимости от использования в режимах кондиционирования различных видов поликлональных АТГ после родственных и неродственных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

4.        Определить влияние АТГАМа и Тимоглобулина на вероятность рецидива или прогрессии основного заболевания после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

5.        Установить влияние различных курсовых доз АТГАМа (до 60 мг/кг и более) и Тимоглобулина (7,5 мг/кг) на выживаемость после аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна. Впервые на большой группе пациентов с различными гематологическими заболеваниями проведено сравнение эффективности поликлональных антитимоцитарных глобулинов: АТГАМа и Тимоглобулина в режимах кондиционирования при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выявлена их сопоставимая эффективность в  снижении летальности, ассоциированной с трансплантацией, улучшении показателей общей и бессобытийной выживаемости по сравнению с пациентами, у которых в режимах кондиционирования антитимоцитарные глобулины не применялись. Получены новые данные по снижению вероятности отторжения трансплантата после неродственной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, уменьшению частоты развития острой реакции «трансплантат - против хозяина» II-IV ст. у пациентов после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток, отсутствию влияния на развитие рецидивов после трансплантации. Не выявлено замедления восстановления донорского  кроветворения при использовании различных видов антитимоцитарного глобулина в применяемых дозировках. Установлена большая эффективность  Тимоглобулина по сравнению с АТГАМом в профилактике распространенной формы хронической реакции «трансплантат - против хозяина».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение АТГ (АТГАМА в курсовой дозе до 60 мг/кг или Тимоглобулина 7,5 мг/кг) в режимах кондиционирования способствует улучшению показателей общей и бессобытийной выживаемости после родственной и неродственной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, приводит к уменьшению частоты развития отторжения донорского трансплантата, острой реакции «трансплантат - против хозяина» II-IV ст., не увеличивая вероятность развития рецидива основного заболевания  по сравнению с группой пациентов, не получивших АТГ.

2. Применение Тимоглобулина в режимах профилактики реакции «трансплантат - против хозяина» более эффективно по сравнению с АТГАМом снижает вероятность развития распространенной формы хронической реакции «трансплантат - против хозяина» после неродственной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Практическая значимость работы. Доказана эффективность  применения АТГ не только при неродственных, но и родственных аллогенных трансплантациях в составе миелоаблативных и немиелоаблативных режимов кондиционирования. Установлены факторы риска возникновения  осложнений при использовании различных видов и дозировок АТГ. Полученные данные позволяют индивидуализировать включение АТГ в различные режимы кондиционирования, что способствует увеличению эффективности различных типов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на совместной Российско-Американской конференции по проблемам гематологии и трансплантации костного мозга (СПб, 2006); ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантациям костного мозга (EBMT Annual Meeting):  32-м (Гамбург, 2006), 33-м (Лион, 2007), 34-м (Флоренция, 2008), 35-м (Гётеборг, 2009) и 36-м (Вена, 2010); на VI симпозиуме по биологическим основам терапии онкологических и гематологических заболеваний (Москва, 2009); на XVII и XVIII симпозиумах “Modern Trends in Human Leukemia” (Вильзеде, 2008, 2010).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу в отделение химиотерапии для онкологических и гематологических больных (с трансплантацией костного мозга) ГБУЗ «Городской клинической больницы №31», онкогематологические отделения, включая отделение трансплантации костного мозга, ГБУЗ «Ленинградской областной клинической больницы».

Структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 21 рисунков. Указатель литературы включает  217 отечественных и зарубежных источников.

Материал и методы исследования. В период с октября 2000 г. по март 2008 г. в клинике трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова было выполнено 134 алло-ТГСК. Основные характеристики групп в зависимости от диагноза пациентов и их возраста, а также условий проведения трансплантаций представлены в таблицах 1 и 2. В зависимости от применения в режимах кондиционирования поликлональных антитимоцитарных глобулинов все пациенты были разделены на три группы: с АТГАМом, Тимоглобулином и группа без АТГ.

1. В исследуемой группе использовали АТГАМ в курсовой дозе 20 - 100 мг/кг. Эту группу составили 74 пациента. Алло-ТГСК выполнена от родственного донора у 12 (16%) пациентов, от неродственного донора у 62 (84%) пациентов. Из них, у 63 (85%) пациентов АТГАМ применяли в дозе до 60 мг/кг, у 11 (15%) пациентов доза АТГАМа превышала 60 мг/кг.

2. В контрольной группе без использования АТГ, трансплантация от родственного донора была выполнена у 31 (81%) пациента, от  неродственного – у 7 (19%).

3. В группе сравнения использовали Тимоглобулин (ТГ) в курсовой дозе 7,5 мг/кг. Группа включает 22 пациента, большинство из которых перенесли алло-ТГСК от неродственного донора – 19 (86%), от родственного донора – 3 (14%).

По оцениваемым показателям все группы пациентов были сравнимы между собой. В зависимости от совместимости по системе HLA -A, -B, -С, -DRB1, -DQB1 между донором и реципиентом, пациенты были разделены на две группы:

1. Полностью HLA- идентичные;

2. HLA- несовместимые.

В группе HLA- несовместимых пациентов условно выделены две подгруппы: низкий риск несовместимости, донор и пациент имеют одну аллельную несовместимость; высокий риск несовместимости: донор и реципиент имеют две и более аллельные несовместимости или одну и более антигенную несовместимость (табл. 2).

Острая и хроническая реакция «трансплантат-против хозяина» (оРТПХ и хрРТПХ) стадировались по общепринятым критериям. При оценке оРТПХ учитывались больные, имевшие приживление кроветворения донора. После 100 дней пациентов включали  в анализ хрРТПХ.

Таблица 1.Распределение пациентов в зависимости от диагноза

Диагноз

  АТГАМ

Тимоглобулин

 

без АТГ

n= 74

n= 22

  n= 38

ОЛЛ

34

8

18

1 ПР

3

1

1

2 ПР и более

21

5

11

нет ремиссии

10

2

6

ОМЛ

14

9

9

1 ПР

3

5

3

2 ПР и более

6

2

 

нет ремиссии

5

2

6

ХМЛ

9

 

5

1 ХФ

3

 

3

2 ХФ и более

1

 

1

акселерация

5

 

1

НХЛ

4

 

2

Лимфома Ходжкина

1

 

2

АА

7

4

 

МДС

1

1

 

гиперэозинофильный с-м

 

 

1

Наследственные забол.

3

 

 

остеомиелофиброз

1

 

 

солидные опухоли

 

 

1

Данные изучены с применением методов статистики согласно общепринятым правилам и международным рекомендациям. Анализ выживаемости определяли по методу Каплан-Майер, используя log-rank тест для оценки достоверности различий.

Факторы, имеющие статистическую достоверность р< 0.1 в унивариантном анализе, включались в многофакторную регрессионную модель. При оценке результатов тестирования статистически достоверными считали различия при значениях р 0.05.

Обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета статистических программ Excel® 10.0, Microsoft, Inc., 2002; Statistica© 6.0 StatSoft, SPSS 17 и R.  

Таблица 2. Основные характеристики трансплантата и условий, при которых выполнялась алло-ТГСК.

 Параметры сравнения

АТГАМ

Тимоглобулин

без АТГ

  Количество

n= 74

n= 22

n= 38

Родственные

12 (16%)

3 (14%)

31 (81%)

неродственные

62 (84%)

19 (86%)

7 (19%)

Возраст

14 (1-66)

21,5 (2-44)

17,5 (5-56)

HLA-идентичные

63 (85%)

14 (63,5%)

36 (95%)

HLA-несовместимые

11 (15%)

8 (36,5%)        

2 (5%)

низкий риск несовместимости

4

1

высокий риск несовместимости

7

7

2

CD34+ х106 кг/веса

8 (1,6-21,5)

5,1 (1-10)

7,5 (0,9-29,9)

источник стволовых клеток

 

 

костный мозг  (КМ)

23 (31%)

4 (18%)

19 (50%)

периферическая кровь (ПСКК)

51 (69%)

18 (82%)

19 (50%)

режим кондиционирования

 

 

 

Немиелоаблативный (неМАК)

43 (58%)

13 (59%)

15 (40%)

Миелоаблативный (МАК)

31 (42%)

9 (41%)

23 (60%)

профилактика острой РТПХ

 

 

 

CsA+ метотрексат (Мтх)

59 (80%)

12 (54%)

29 (76%)

CsA+MMF (селлсепт)

11 (15%)

 

3 (8%)

CsA (циклоспорин А)

4 (5%)

 

6 (16%)

Такролимус + MMF

 

10 (46%)

 

совпадение по полу д/р

 

 

 

Совпадает

42 (57%)

11 (50%)

20 (53%)

м/ж

20 (27%)

7 (32%)

4 (10%)

ж/м

12 (16%)

4 (18%)

14 (37%)

группа крови

 

 

 

Совпадает

29 (39%)

7 (32%)

15 (40%)

малая несовместимость

20 (27%)

10 (45%)

12 (31%)

большая несовместимость

16 (22%)

4 (19%)

11 (29%)

двойственная

9 (12%)

1 (4%)

 

низкий риск рецидива

9 (12%)

6 (27%)

7 (19%)

высокий риск рецидива

65 (88%)

16 (73%)

31 (81%)

ремиссия перед ТГСК

35 (47%)

13 (59%)

16 (42%)

нет ремиссии перед  ТГСК

39 (53%)

9 (41%)

22 (58%)

Результаты собственных исследований

Побочные действия, ассоциированные с введением АТГ. Для снижения побочных свойств АТГ использовали глюкокортикоиды и антигистаминные препараты. Введение АТГАМа наиболее часто  сопровождалось повышением температуры –  25 (34%) пациента, кожной сыпью, различной степени тяжести – 10 (13%) пациентов, признаки сывороточной болезни наблюдали у 2 (3%) пациентов. В группе с ТГ повышение температуры зафиксировано у 5 (23%) пациентов. поздние аллергические реакции у 2 (9%) пациентов.

Влияние АТГ на восстановление гемопоэза. Скорость восстановления гранулоцитарного ростка гемопоэза у пациентов с АТГАМом в режимах кондиционирования после родственных и неродственных алло-ТГСК статистически достоверно не отличались  между собой, также с группой без АТГ: медиана 17 (14-21) vs 16 (9-31) vs 18 (0-53), соответственно, p= ns.

Скорость восстановления гемопоэза при использовании различных режимов кондиционирования: миелоаблативные против немиелоаблативных режимов (МАК vs неМАК) не имела статистически значимого различия. Уменьшение периода цитопении наблюдали при трансплантации периферических стволовых клеток крови (ПСКК) в сравнении с костным мозгом (КМ): медиана 15дней (9-29) и 20 (11-46), р<0.01, а также при отсутствии метотрексата в режимах профилактики острой РТПХ: медиана 14 (9-29) vs 18 (9-46) при использовании метотрексата (p< 0.01).

3. Влияние АТГ на вероятность отторжения донорского трансплантата. Применение АТГ в режимах кондиционирования статистически достоверно снижает вероятность отторжения донорского трансплантата до 9% по сравнению с контрольной группой без АТГ – 23%, р= 0,05. Частота отторжения донорского трансплантата после неродственных алло-ТГСК статистически достоверно не отличалась в группе с АТГАМом и группе с ТГ: 5% (3 из 62) и 16% (3 из 19), соответственно, р=0,1.

При унивариантном анализе установлены факторы, влияющие на отторжение донорского трансплантата:

1. Использование АТГАМа в режимах кондиционирования уменьшает риск отторжения по сравнению с группой, где АТГАМ не использовался, р= 0,01.

2. Интенсивность режима кондиционирования (МАК или неМАК). Миелоаблативные режимы кондиционирования уменьшают частоту неприживления донорского трансплантата, р= 0,07.

3. Источник трансплантата (КМ или ПСКК). Использование ПСКК снижает частоту отторжения, р= 0,01.

4. Клеточность трансплантата (более 3 х 106 /кг vs менее 3 х 106 /кг). Увеличение клеточности трансплантата ассоциируется с меньшей вероятностью отторжения р< 0,01.

В мультивариантном анализе статистически достоверно выявлено, что снижение риска отторжения трансплантата зависит от 2-х факторов: применение АТГАМа в режиме кондиционирования р=0,05, RR (CI 95%) - 0,4 (0,2-1) и клеточности трансплантата более 3 х 106 /кг веса реципиента CD34+ р< 0,01, RR (CI 95%) - 0,5 (0,3-0,9).

Эффективность АТГ в профилактике острой и хронической РТПХ. Острая РТПХ II-IV ст. после родственной алло-ТГСК развилась у 7 из 24 пациентов (29%) в группе без АТГ, тогда как ни у одного из 11 больных с АТГАМом не было этого осложнения (р= 0,05), частота оРТПХ III-IV ст. в группах с АТГАМом и без АТГ – 0 и 21% (p= 0,1), соответственно.

В связи с небольшим количеством пациентов, которые не получили АТГ при неродственной алло-ТГСК, невозможно дать однозначную оценку эффективности АТГ на частоту возникновения острой РТПХ. Однако, у всех 5 пациентов, которые не получили АТГ в режимах кондиционирования при неродственной алло-ТГСК были проявления оРТПХ II-IV ст., что статистически достоверно больше, чем у пациентов с АТГ: 45% в группе с АТГАМом (27 из 60), 37% в группе с ТГ (7 из 19), р= 0,01.

Частота развития оРТПХ III-IVст. после неродственной алло-ТГСК статистически достоверно не отличалась в группе с АТГАМом – 16% ( 10 из 60) пациентов по сравнению с группой получившей ТГ – 26% (5 из 19) (р= 0,2) и в сравнении с контрольной группой без АТГ – 40% (у 2 из 5) (р= 0,2).

При многофакторном анализе только применение АТГАМа (р< 0,01), RR= 0,9 (CI 95% 0,7 –1,2) и наличие родственного донора (р< 0,01), RR= 0,3 (CI 95% 0,1 - 0,8) достоверно ассоциировано со снижением риска развития оРТПХ II-IV ст. Использование АТГАМа достоверно коррелировало  со снижением оРТПХ III-IV ст. р= 0,04 (RR= 0,8 (CI 95% 0,5 - 1,2). Вторым фактором, который оказывал влияние на вероятность возникновения оРТПХ III-IVст. - была профилактика оРТПХ с включением метотрексата (Мтх), р= 0,02 (RR= 0,7 (CI 95% 0,4 - 1). У пациентов с АТГАМом применение комбинации CsA + Mтх (короткий курс) при неродственной алло-ТГСК привело к возникновению оРТПХ III-IV ст. у 4 пациентов из 48  (8%). Это достоверно меньше, чем в группе без АТГ с такой же профилактикой: 8% и 50% соответственно (р= 0.01).

Вероятность развития оРТПХ III-IVст. после неродственной алло-ТГСК статистически достоверно не отличалась у пациентов с АТГАМом и ТГ при МАК(14% vs 22%, p= 0,3) и неМАК (19% vs 30%, p= 0,2). Сравнимая частота возникновения оРТПХ III-IV ст. была при использования ПСКК от неродственного донора  в группах с АТГАМом (21%) и ТГ (28%).

Наличие несовместимости по системе HLA, полу и группе крови между донором и реципиентом также не имело статистически достоверного влияния.

Повышение дозы АТГАМа более 60 мг/кг не сопровождалось снижением оРТПХ II-IV ст. И III-IVст., по сравнению с дозой 60 мг/кг: 50% против 44% и 25% против 16%, р=0,7, соответственно.

Интенсивность режима кондиционирования, наличие несовместимости по системе HLA, возраст реципиента и способы профилактики оРТПХ не оказывали существенного влияния на риск развития хрРТПХ. Клеточность трансплантата более 3 х 106/кг веса пациента коррелировала с риском развития распространенной формы хрРТПХ (p=0,02), RR= 1,2 (CI 95% 1 - 1,4),  что в большей степени наблюдали при применении  ПСКК.

Кумулятивная частота развития распространенной  формы хрРТПХ у пациентов без АТГ достигает 41% в течение 2-х лет (n=17). Применение АТГАМа в режимах кондиционирования при родственных алло-ТГСК уменьшает риск развития хрРТПХ до 9% (р= 0,09). Кумулятивная частота развития распространенной формы хрРТПХ после неродственной алло-ТГСК в течение 1 года у пациентов с АТГАМом (n=42) была выше, чем у пациентов с ТГ (n=19) и составила 50% против 19% (р= 0,03). В группе без АТГ  развитие распространенной формы хрРТПХ после неродственной алло-ТГСК в течение 1 года достигало 50%, но было статистически недостоверным  в связи с небольшим количеством  пациентов. У пациентов, получивших ПСКК в качестве источника трансплантата от неродственного донора, использование ТГ для профилактики развития хрРТПХ было более эффективно  по сравнению с АТГАМом (частота развития 27% и 88%, соответственно)(р< 0,01).

Суммируя результаты, при многофакторном анализе выявлено, что основными факторами, снижающими риск развития распространенной формы хрРТПХ, являются –  использование ТГ в режимах кондиционирования и костного мозга, как источника трансплантата (p< 0,01).

Летальность, ассоциированная с трансплантацией, при родственных алло-ТГСК составила 34% в контрольной группе, при применении АТГАМа – 8% за 4 года (р= 0,1).

Неродственные алло-ТГСК без АТГ сопровождались высокой частотой отторжения донорского трансплантата, тяжелой оРТПХ (летальность, ассоциированная с трансплантацией достигла 72% за 2 года). Использование АТГ способствует снижению показателей летальности ассоциированной с трансплантацией до 23% в группе с ТГ, до 28% в группе с АТГАМом за период 2-х летнего наблюдения (р= 0,01).

Наличие несовместимости в локусах системы HLA статистически значимо не влияло на увеличение летальности, ассоциированной с трансплантацией после неродственной алло-ТГСК  при  применении АТГ – 32% у пациентов с АТГАМом за 2 года, 15% за 1 год в группе с ТГ, по сравнению с неродственными алло-ТГСК выполненными от полностью HLA-идентичных доноров: 27% и 28%, соответственно (р= ns).

Анализ факторов, влияющих на рецидив основного заболевания после алло-ТГСК. Риск рецидива основного заболевания после алло-ТГСК в течение 5 лет был меньше у пациентов с признаками оРТПХ – 22% по сравнению с группой пациентов без признаков оРТПХ– 38%  (р= 0,02). Повышение дозы АТГАМа более 60 мг/кг не сопровождалось увеличением вероятности рецидивов и снижением оРТПХ III-IVст., но наблюдали дозо-зависимое увеличение инфекционных осложнений. В регрессионном анализе Кокса низкая вероятность рецидива основного заболевания после алло-ТГСК статистически достоверно коррелировала с наличием полной клинико-гематологической ремиссии до алло-ТГСК (p< 0.01), оРТПХ II-IV ст. (p= 0.02) и несовместимостью по одному или более локусам HLA-системы между донором и реципиентом (p= 0.04). Использование ТГ или АТГАМа в режимах кондиционирования, их доза,  интенсивность режима кондиционирования, возраст пациентов, диагноз, источник ГСК, несовместимость по полу и группе крови – статистически не влияли на вероятность рецидива основного заболевания после алло-ТГСК.

Сравнение показателей выживаемости и основных причин смерти  пациентов. Использование АТГАМа в дозе более 60 мг/кг при неродственных алло-ТГСК (n=11) ассоциируется с уменьшением общей выживаемости (ОВ) пациентов по сравнению с пациентами, где доза АТГАМа составила до 60 мг/кг (n= 63), р< 0,01 (рис.1).

Использование АТГАМа при родственных алло-ТГСК ассоциируется с лучшими показателями 4-летней ОВ, чем у пациентов без АТГ: 75% и 27% (р= 0,01). Из 12 пациентов в группе с АТГАМом за весь период наблюдения после алло-ТГСК умерло 3 пациента: неприживление –1 пациент  (33%), рецидив основного заболевания – 2 пациента (67%). Летальность в контрольной группе составила 19 пациентов: рецидив – 9 пациентов (47%), осложнения, связанные с оРТПХ –4 пациента (21%), инфекционные осложнения – 3 пациента (16%), полиорганная недостаточностью – 3 пациента (16%).

У пациентов после неродственной алло-ТГСК показатели ОВ были выше при использовании АТГ в режимах кондиционирования по сравнению с группой без АТГ (28%): 66% в группе с ТГ в течение 1 года (р=0,05), 52% в группе с АТГАМом в дозе до 60 мг/кг (р= 0,2) в течение 2-х лет (рис.1). Общая 2-х летняя выживаемость после неродственных алло-ТГСК в группах АТГАМа и ТГ была сравнима между собой: 52% vs 66%, соответственно ( р= 0.2).

Четырёх-летняя бессобытийная выживаемость после родственных алло-ТГСК была выше у пациентов с АТГАМом и составила 67% против 24% в группе без АТГ (р= 0,02).  Неродственные алло-ТГСК без АТГ имели статистически недостоверное различие в бессобытийной выживаемости (29%) по сравнению с группами пациентов с АТГАМом (47%) и ТГ (53%) (р= 0,2).

Рис.1. Общая выживаемость пациентов после алло-ТГСК в зависимости от вида трансплантации и АТГ.

Летальность, ассоциированная с трансплантацией у пациентов с АТГАМом в дозе более 60 мг/кг  при оценке на день +100 после неродственной алло-ТГСК статистически достоверно была выше, чем в группе пациентов с АТГАМом в дозе до 60 мг/кг (64% и 20%, соответственно, р=0.0001). Применение АТГ в дозе до 60 мг/кг по сравнению с контрольной группой не увеличивало риск инфекционных осложнений (р= 0.3), их частота статистически достоверно возрастала лишь с увеличением курсовой дозой АТГАМа более 60 мг/кг (р= 0.02). Основной причиной смерти пациентов с АТГ в режимах кондиционирования являлся бактериальный сепсис, который у 22% пациентов сочетался с тяжелыми грибковыми инфекциями.

Таким образом, применение АТГ в режимах кондиционирования является важным фактором, улучшающим прогноз для пациентов после ТГСК.  Оценивая факторы, оказывающие влияние на общую выживаемость в регрессионной модели Кокса для пациентов, перенесших алло-ТГСК, выявлены два статистически значимых фактора, которые улучшают общую выживаемость в сравнении с группой контроля: 1. использование АТГАМа в режиме кондиционирования (р< 0.01), 2.курсовая доза АТГАМа до 60 мг/кг (p< 0.01). Несмотря на идентичность между донорами и реципиентами по основным локусам системы HLA при выполнении родственных алло-ТГСК, сохранялся высокий риск отторжения трансплантата и тяжелой оРТПХ. Показано преимущество использования АТГАМа при выполнении алло-ТГСК от родственного донора, что связано с уменьшением летальности, ассоциированной с трансплантацией до 8%, по сравнению с группой без АТГ – 47%, за 4 года (p= 0,06). При этом отмечено увеличение общей и бессобытийной выживаемости до 75% и 67%, соответственно, по сравнению с контрольной группой: 27%, 24% за 4 года, соответственно, p= 0,01.

ВЫВОДЫ:

1.        Применение АТГАМа и Тимоглобулина не влияет на сроки приживления гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков гемопоэза после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

2.        Использование АТГАМа позволяет снизить частоту отторжения донорского трансплантата до 5% по сравнению с группой без АТГ – 28% после неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (p= 0,02).

3.        Острая реакция «трансплантат против хозяина» II-IV ст. после  родственной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток достоверно чаще развивалась в группе пациентов без АТГ – 29%, тогда как ни у одного из пациентов с АТГАМом не было этого осложнения (р= 0,05). Применение АТГ (АТГАМа или Тимоглобулина) способствует снижению частоты острой реакции «трансплантат против хозяина»  II-IV ст. после  неродственной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток до 45% и 37%, соответственно, в сравнении с группой без АТГ – 100%, р= 0,01.

4. Высокие курсовые дозы АТГАМа (более 60 мг/кг) ухудшают прогноз после неродственных аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток за счет увеличения частоты инфекционных осложнений до 54%, в сравнении с дозой АТГ до 60 мг/кг – 29%, р= 0,02.

5. Применение Тимоглобулина более эффективно снижает риск развития распространенной формы хронической РТПХ по сравнению с АТГАМом у пациентов при использовании периферических стволовых клеток крови  в качестве источника трансплантата: 27% и 88%, соответственно, (р< 0,01).

6. Профилактика  АТГАМом в режимах кондиционирования способствует снижению летальности, ассоциированной с трансплантацией, как после родственной: 8% и 34%, соответственно (р= 0,1) в течение 4 лет, так и  неродственной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: 28% и 72%, р= 0,01, в течение 2 лет, по сравнению с пациентами, у которых АТГ не использовался.

7.  В применяемых дозах АТГАМ и Тимоглобулин не ассоциировались с увеличением рецидива основного заболевания после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вероятность достижения ремиссии/рецидива коррелировала с наличием полной клинико-гематологической ремиссии перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (p< 0.01), острой реакцией «трансплантат против хозяина»  II-IV ст. (p= 0.02) и несовместимостью по одному или более локусам системы HLA между донором и реципиентом (p= 0.04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Назначение препаратов АТГ в режимах кондиционирования рекомендовано пациентам, которые имеют повышенный риск развития отторжения трансплантата и/или РТПХ, в режимах кондиционирования перед родственной и неродственной алло-ТГСК. У пациентов, которые получили АТГ в режимах кондиционирования, необходим активный мониторинг вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, особенно в раннем периоде после алло-ТГСК. Курсовая доза АТГАМа при неродственных алло-ТГСК не должна превышать 60 мг/кг. Для профилактики развития распространенной формы хронической РТПХ в режимах кондиционирования перед алло-ТГСК у пациентов с использованием периферических гемопоэтических стволовых клеток в качестве источника трансплантата, предпочтительно использование Тимоглобулина, в курсовой дозе 7,5 мг/кг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Залялов Ю.Р., Б.А. Ганапиев, Н.Б. Михайлова, Б.В. Афанасьев. Использование антитимоцитарного глобулина при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Онкогематология - 2008, №1-2, С. 27-30.
  2. Залялов Ю.Р., А.Ю. Зинченко, Б.В. Афанасьев. Нарушение миграции Т-лимфоцитов, опосредованное АТГ, в патогенезе острой реакции «трансплантат-против хозяина» // Ученые записки СПбГМУ им.И.П.Павлова – 2007, Т. XIV, №3, С. 57-59.
  3. Залялов Ю.Р., Ганапиев А.А., Голубовская И.К., Афанасьев Б.В. Роль антитимоцитарного глобулина в уменьшении осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток // Терапевтический архив - 2010, №8, С.53-57.
  4. Ганапиев А.А., Голубовская И.К., Залялов Ю.Р., Эстрина М.А., Афанасьев Б.В. Применение аллогенной трансплантации костного мозга и иммуносупрессивной терапии при лечении больных приобретенной апластической анемией // Терапевтический архив - 2010, №7, С.48-52.
  5. Залялов Ю.Р., Ганапиев А.А., А.Ю. Зинченко, Б.В. Афанасьев. Применение антилимфоцитарного глобулина в миелоаблативных режимах кондиционирования при аллогенных неродственных трансплантациях гемопоэтических стволовых клеток // Онкогематология – 2008, №4, С. 46.
  6. Бабенко Е.В., Эстрина М.А., Залялов Ю.Р., Афанасьев Б.В. Сравнительная характеристика сохранности гемопоэтических клеток аутологичных трансплантантов у пациентов с диагнозом Лимфома Ходжкина и Множественная Миелома после криоконсервирования // Вестник Гематологии - 2010, Т.VI, №2, С.11-12.
  7. Zalyalov Yu., Ganapiev В., Afanasyev B. The role of ATG in reducing aGVHD in related and unrelated donor transplants // Russian – American Conference in hematology, June 2006, pp. 21-23.
  8. Zalyalov Yu., Ganapiev B., Ivanova N., Alyanskiy A., Afanasyev B. The role of ATG in reducing aGVHD and primary graft rejection in related and unrelated donor transplants // BMT, Vol. 39, Suppl.1, April 2007, P585.
  9. Zalyalov Yu., Ganapiev В. et al. The role of anti-thymocyte globulin in preventing graft rejection and acute graft-versus-host disease after allogenic hematopoietic stem cell transplantation // CTT, Vol.1, Number 1, June 2008, pp. 48-51. 
  10. Zalyalov Yu.R., Ganapiev A.A., Afanasyev B.V. Thymoglobulin and ATGAM for prevention of posttransplant complications after HLA-mismatched allogeneic SCT // CTT - 2009, Vol.2, p. 134.
  11. Zalyalov Y., Ganapiev B. Thymoglobulin as prophylaxis of chronic GVHD after allogeneic peripheral blood SCT from matched unrelated donors // Bone Marrow Transplantation, Suppl.1, Vol.43, March 2009, P.573.
  12. Zalyalov Y, Klyuchnikov E., Zubarovskaya N., Ganapiev B., Afanasiev B. Evaluation of the efficiency of thymoglobulin usage for preventing graft rejection and acute graft-versus-host disease prophylaxis // Bone Marrow Transplantation, Vol. 45, Suppl.2, March 2010, P525.
  13. Kucher M., Y. Zalyalov et al. Addition of omega-3 fatty acids to antithymocyte globulin-containing regimens can decrease occurrence of severe acute graft-versus-host disease after haematopoietic stem cell transplantation: single-centre experience // BMT, Vol. 45, Suppl.2, March 2010, P555.
  14. Estrina M., Zalyalov Y. et al. Impact of ABO-incompatibility on acute graft-versus-host disease incidence in allogeneic haematopoietic stem cell transplantation recipients // BMT, Vol. 45, Suppl.2, March 2010, P553.
  15. Ilatovskaya E., Babenko E., Zalyalov Y., Afanasyev B. Comparison of autologous stem cell grafts viability in patients with multiple myeloma and Hodgkins lymphoma after cryopreservation // Bone Marrow Transplantation, Vol. 45, Suppl.2, March 2010, P584.
  16. Golubovskaya I., Zalyalov Y., Ganapiev A., Afanasyev B. Treatment of acquired aplastic anemia by bone marrow transplantation and antithymocyte globulin: a 5-year single-centre experience // Bone Marrow Transplantation, Vol. 45, Suppl.2, March 2010, P629.
  17. Klyuchnikov E, Asenova S, Kern W, Kilinc G, Ayuk F, Lioznov M, Zalyalov Y, Zander AR, Krger N, Post-transplant immune reconstitution after unrelated allogeneic stem cell transplant in patients with acute myeloid leukemia. // Leuk. Lymphoma. 2010 Aug;51(8):1450-63
  18. Rudnitskaya Y.V., Morozova E., Zalyalov Y., Afanasyev B. Allogeneic haemopoietic stem cell transplantation with reduced-intesity conditioning in patients with myelodysplastic syndrome // BMT, Vol. 45, Suppl.2, March 2010, R130.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.