WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На  правах  рукописи

 

  СОКОВНИН ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ


РОЛЬ  ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ  КАРОТИДНЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ

(Клинико-иНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 


  14.01.11 - нервные болезни



  АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  ученой  степени

  кандидата  медицинских  наук


  МОСКВА 2012

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научный  руководитель: 

доктор медицинских наук,   ЗИНОВЬЕВА  Галина

Профессор кафедры нервных болезней  Андреевна

и нейростоматологии ФГБОУ  ДПО

«Институт  повышения  квалификации 

ФМБА России»

 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кадыков  Альберт

Заведующий 3 неврологическим Серафимович

отделением ФГБУ «Научный центр

неврологии»

РАМН 

Доктор медицинских наук, профессор  КАРПОВ Сергей 

Заведующий кафедрой неврологии Михайлович

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная

медицинская академия» 

 

Ведущая организация: ГБОУ  ВПО  «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «___»______2012 г. в_14_часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат разослан «___» _______2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Кипарисова Е.С.

 

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной  из  наиболее  актуальных  общемедицинских  научных  и  организационно - лечебных  проблем  в  России  и  в  других  странах является  проблема  нарушений  мозгового  кровообращения. Современный  уровень знаний  о  причинах  и  механизмах развития  нарушений  мозгового  кровообращения  позволяет  считать  реальной  постановку  вопроса  о  возможности  предотвращения  некоторых  видов  инсульта (Верещагин Н.В. с соавт., 1997, 2002; Казанчан П.О. с соавт., 2000).

Более половины всех ишемических инсультов (ИИ) и транзиторных ишемических атак (ТИА) в той или иной степени связано с поражением экстрацеребральных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза. Однако ТИА и ишемический инсульт встречаются значительно чаще, чем выявляются гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий головы (МАГ) (Верещагин Н.В., 1980).

По данным многочисленных исследований у 16-26 % взрослого населения недостаточность мозгового кровообращения обусловлена различными вариантами удлинения экстракраниального отдела магистральных артерий головы - перегибы, петли, скручивание (Prencipe G. и соавт., 1998; Fernandez Noda E.I., и соавт., 1996; Jian FZ и соавт., 2003). Среди взрослых, с различными проявлениями цереброваскулярной недостаточности, патологическая деформация по распространенности уступает только атеросклеротическому поражению. Транзиторные ишемические атаки или повторные синкопальные эпизоды являются основными клиническими признаками наличия гемодинамически значимых перегибов внутренней сонной артерии (ВСА) у лиц моложе 50 лет (Покровский А.В.  с соавт., 2011). Анализ современной литературы свидетельствует о большом интересе ученых к проблеме патологической деформации внутренних сонных артерий в качестве причины нарушений мозгового кровообращения (Калитко И.М. с соавт., 2007; Лобов М.А. с соавт., 2007; Покровский А.В.  с соавт., 2011 и др.).

Этиология ПД ВСА на современном этапе в основном рассматривается, как врожденная ангиодисплазия. В пользу врожденной патологии свидетельствует то, что ПД ВСА, как правило, не изолированная аномалия, а достаточно часто сочетается с различной патологией других сосудов. ПД ВСА в детском возрасте и у взрослого контингента сопряжена с различными аномалиями вертебральных артерий – патологической деформацией и гипоплазией позвоночных артерий (Лисовский Е.В. с соавт., 2005 и др.). По данным экспериментальных исследований, высказана гипотеза причины врожденных сосудистых аномалий в виде нарушения геометрии сосудов - наличие дефектов в структуре эластина и коллагена вследствие эндогенного усиления активности деградативных энзимов (коллагеназы и эластазы) (Dobrin P.B., 1994).

Несмотря на приоритет врожденной этиологии в возникновении ПД ВСА, некоторые авторы все же считают, что атеросклероз, гипертония и старение играют важную роль в формировании деформации (Павлова О.Е. с соавт., 2010). Они предполагают, что изгиб сосуда формируется как защитная реакция в ответ на гипертензию и связывают с дегенеративно-дистрофическими изменениями сосудистой стенки в связи с возрастом. В противовес этим ученым А.В. Покровский с соавт. (2011) сообщает, что продолжительная ишемия, обусловленная врожденной ПД ВСА, провоцирует развитие артериальной гипертензии и необходимо обращать внимание на молодых людей с повышенным давлением с целью раннего выявления у них ПД ВСА.

Наличие значительных изгибов, петель и ангуляций со стенозированием просвета артерии могут затруднять кровоток по сосуду, что приводит к турбуленции кровотока и ведет к образованию функционального стеноза. Значение патологической извитости в патогенезе ишемических событий головного мозга изучено недостаточно.

Цель исследования

Изучение влияния различных видов извитостей МАГ на развитие ишемических заболеваний головного мозга у больных с сочетанной патологией МАГ и обоснование тактики лечения.

  1. Задачи исследования
  2. Изучить клинико-инструментальные особенности различных ПИ МАГ и их сочетаний с гемодинамически незначимыми атеросклеротическими  стенозами МАГ (сужение просвета артерии до 50% по диаметру сосуда),  вертеброгенной компрессией и гипоплазией ПА при отсутствии патологии виллизиева круга и тяжелых  соматических заболеваний.
  3. Оценить роль ПИ МАГ при сочетанной патологии  МАГ по результатам ультразвуковых, рентгенологических, нейровизуализационных, отоневрологических и офтальмологических методов исследования.
  1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для больных с сочетанной патологией МАГ при наличии  ПИ МАГ.

  4. Определить тактику лечения (консервативного и хирургического) сочетанной патологии МАГ при ПИ МАГ у больных без гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов МАГ и патологии виллизиева круга; обосновать показания к реконструктивным операциям.

Научная новизна

Впервые на основании анализа клинико-инструментального исследования больных с  ИИ и ТИА при сочетанной патологии МАГ, отсутствии атеросклеротических стенозов МАГ > 50% и патологии  виллизиева круга, определена доминирующая роль патологической извитости  МАГ в развитии нарушений мозгового кровообращения.

Впервые с учетом комплексного обследования (клинического, ультразвукового, нейровизуализационного, рентгенологического, офтальмологического, отоневрологического) разработан оптимальный диагностический алгоритм для больных с патологической извитостью  МАГ.

  1. Доказана высокая информативность ультразвуковых методов исследования (ДС МАГ, ТКДС) в определении вида деформации МАГ, степени нарушения гемодинамики и функционировании компенсаторно-коллатеральных путей кровотока. 
  2.   Впервые в диагностике нарушений мозгового кровообращения у больных с патологической извитостью  МАГ использовались методы офтальмологического исследования: компьютерная периметрия и ретинальная томография.

Практическая значимость.

Доказано, что рецидивирующие ТИА в КС и ВБС являются абсолютными показаниями для проведения ДС МАГ.

Установлено, что показания к оперативному лечению различных видов патологической извитости  МАГ основываются на результатах комплексного обследования, включающего: клиническое неврологическое исследование, ДС МАГ, ТКДС, КТ, МРТ,  офтальмологическое, отоневрологическое.

При сочетании гемодинамически значимых ПИ артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, первым этапом хирургического лечения необходимо выполнять реконструкцию сосуда той системы, симптоматика поражения которой превалирует в клинической картине.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе нарушений мозгового кровообращения у больных с сочетанным поражением МАГ, без атеросклеротических стенозов МАГ > 50% и патологии  виллизиева  круга,  ведущую роль играет гемодинамически значимые патологические деформации МАГ.

2. В оптимальный диагностический алгоритм для больных с различными видами патологии экстракраниального отдела МАГ должны входить следующие методы исследования: клиническое неврологическое обследование, ДС МАГ, ТКДС, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ, МР-АГ, офтальмологический и отоневрологический методы.

3. Критерием отбора больных для реконструктивной операции при наличии патологической извитости МАГ является совпадение клинической симптоматики с бассейном  деформированного сосуда.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 11 апреля  2012г. на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, врачей ФГБУЗ КБ 83 ФМБА России, ФГБУЗ КБ 119 ФМБА России,  ЦКБВЛ ФМБА России.

Внедрение

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы поликлиник, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России, ЦКБВЛ ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанной кафедре.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 221 источник, в том числе 146  отечественных и 75  зарубежных. Диссертация изложена на 166  страницах,  иллюстрирована 19 рисунками и 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материал исследования представлен больными, наблюдавшимися в  ФГУЗ КБ №86 ФМБА РФ. Критериями включения в исследование были: клиника дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), отсутствие тяжелых соматических заболеваний, наличие сочетанной патологии МАГ, включающей ПИ МАГ, отсутствие стенозов МАГ >50% и аномалий виллизиева круга.

Среди 112 больных основной группы  мужчин – 30 (26,8%), женщин –  82 (73,2%). Возраст больных – от 45 до 85 лет, средний возраст – 63,2±15,6.

Согласно классификации Weibel J. et Fields W.S., 1965, выделяют три типа патологического удлинения артерий:

I. Извитость - изгибы артерий С и S-образной формы без острых углов и достоверных нарушений кровотока.

П. Кинкинг (септальная извитость) -  перегибы удлиненных артерий под острым углом (ангуляция) и вследствие этого образование перегородок (септ) в просвете и нарушение кровотока по измененному сосуду

III. Койлинг -  удлинение артерий в виде петель и спиралей.

Все виды вышеуказанных деформаций были обнаружены у больных основной группы, а также С и S – образные гемодинамически значимые ПИ МАГ.

Таблица 1.  Виды патологической извитости МАГ у больных основной группы 

ПИ МАГ

Магистральные артерии головы

ПКАd

n=9

ПКАs n=1

ОСАd n=15

ОСАs

n=8

ВСАd

n=52

ВСАs

n=19

ПАd

n=17

ПАs

n=66

койлинг

4-3,5

17-15,1

кингкинг

11-9,8

7-6,2

21-18,7

10-8,9

3-2,6

12-10,7

S  и С – образные извитости

9-8,1

1-0,8

4-3,5

1-0,8

31-27,6

9-8,0

10-8,9

37-33

Из приведенных в таблице данных следует, что у больных основной группы  ПИ ПКАs отмечена в одном случае - 0,8%, ПИ ПКАd  cоставили 8,1% –  S- и C- образные извитости, значительно чаще справа. ПИ ОСАd отмечены в 15,5% (кинкинг – 9,8%, S- и C- образные извитости – 3,5%), ПИ ОСАs  – 7%, (кинкинг – 6,2%, S- и C- образные извитости – 0,8%);  ПИ ВСАd – 46,4% (кинкинг – 18,7%, S- и C- образные извитости – 27,6%),  ПИ ВСАs – 16,9% (кинкинг – 8,9%, S- и C- образные извитости – 8,0%). В общей сложности в правой и левой каротидных системах ПИ обнаружены  в  51,1% справа и 21,4% слева, т.е. в 2 раза чаще справа.  ПИ ПАd  наблюдались в 15,1% случаев, ПИ ПАs – в 58,9%, слева -  в 4 раза чаще. В  ряде  случаев ПИ МАГ были двусторонними или одновременно в каротидной и вертебрально-базилярной системах.

Из исследования исключены пациенты с атеросклеротическими стенозами МАГ более 50% по диаметру сосуда, как в основной, так и в контрольной группах.

Контрольная группа больных была создана для сравнения результатов клинических и инструментальных методов исследования. Критерием включения в исследование больных контрольной группы были: клиника ДЭ без указания на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ИИ или ТИА), отсутствие тяжелых соматических заболеваний, наличие сочетанной патологии сонных (СА) и позвоночных артерий (ПА) без ПИ МАГ. Из исследования исключены пациенты с атеросклеротическими стенозами МАГ более 50% по диаметру сосуда и патологией виллизиева круга.  Возраст больных – от 43 до 79 лет, средний возраст  - 61,5±16,4. 

Многообразие клинической картины ДЭ представлено в виде нескольких основных синдромов: когнитивных нарушений, вестибулярно-атактического, пирамидного, амиостатического, псевдобульбарного, психопатологического.

Контрольная группа сопоставима с основной группой по возрасту пациентов. В контрольную группу из 137 пациентов включены:  мужчин – 52 (38%), женщин – 85 (62%). В основной и контрольной группах отмечено значительное преобладание женщин: в основной - в 2,7 раза, в контрольной – в 1,6. У пациентов  основной группы преобладали следующие клинические симптомы: головокружение,  атаксия,  зрительные расстройства,  кохлеарные нарушения,  головная боль, артериальная гипертензия, нарушения устойчивости и двигательной активности, когнитивные расстройства.

В контрольной группе основными симптомами были: головокружение,  атаксия,  зрительные расстройства,  кохлеарные нарушения, головная боль, симптомы, связанные с поворотом головы, артериальная гипертензия, нарушения устойчивости и двигательной активности.

Больные основной группы были разделены на 3 группы по локализации патологических деформаций МАГ.

В первой группе –  47 больных с наличием  патологических деформаций только в каротидной системе: 21  мужчина  (44,6%), 26  женщин  (55,4%); средний возраст 62,7±17,3.

Во второй группе – 44  пациента  с патологическими деформациями только в вертебрально-базилярной системе: 6 мужчин (13,6%), 38 женщин (86,4%); средний возраст 62,9± 16,1.

В третьей группе –  21 больной с наличием  патологических деформаций в каротидной и вертебрально-базилярной системах: 3  мужчин (14,3%) , 18  женщин (85,7%); средний возраст 63,9±15,2.

Для решения поставленных задач использовались клинические, инструментальные и статистические методы исследования. Протокол исследования больных включал клиническое обследование, ДС МАГ, ТКДС, МРТ головного мозга, МР-АГ, рентгенографическое, отоневрологическое, офтальмологическое исследования.

Всем больным проводилось неврологическое обследование, баллирование неврологических расстройств по шкалам: оценка состояния функции поддержания вертикальной позы (R. Bohannon, 1989); оценка позы (Fahn C, Elton S et al.,1987); оценка двигательной активности у пожилых (M.Tinnetti, 1986); оценка депрессии (S.A. Montgomerty, M.A. Asberg, 1979, И.А. Бевз, 1999); оценка тревоги (L. Covi, 1979; И.А. Бевз, 1999); тестирование когнитивных нарушений (Mini-Mental State Examination).

Инструментальные методы включали:

-рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными снимками,

-дуплексное сканирование магистральных артерий головы, транскраниальное дуплексное сканирование,

-магнитно-резонансную томографию головного мозга, магнитно-резонансную ангиографию,

-отоневрологическое и офтальмологическое исследования.

Рентгенографическое обследование выполнялось на аппаратах РДК 50/6 (Телеуправляемый рентгеновский комплекс с цифровой системой обработки изображений) (Россия) и СД-РА «Компакт-диагност» (Россия). Всем пациентам проведено функциональное рентгеновское исследование в положении сгибания и разгибания головы.

Дуплексное сканирование МАГ и транскраниальное дуплексное сканирование выполнялись на аппарате «Sonoline» (Германия) в КБ №86.,  применялись функциональные пробы сгибания-разгибания головы.

Магнитно - резонансная томография и МР - ангиография проводились на аппаратах: «Hitachy» (Япония) в КБ № 86,  «Siemens Symphoni» (Германия) в КБ №6  ФМБА РФ.

Отоневрологическое исследование проводилось в КБ № 86 (Научный клинический центр оторинолярингологии МЗ и СР РФ),  офтальмологическое обследование - в отделении микрохирургии глаза КБ № 86 ФМБА (Статическая периметрия проводилась на периметре "Humphrey field analyser", модель 610).

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием пакета программ Statistica 5.0.

Результаты исследований

Проведено сравнение клинических данных основной группы из 112 больных с  сочетанной патологией МАГ с включением  патологических деформаций (C  и S – образная извитость,  кинкинг,  койлинг) и контрольной группой из 137 пациентов с сочетанной патологией сонных артерий (СА) и ПА без патологических  извитостей МАГ. 

В основной группе преобладали: артериальная гипертензия – в 88,3% случаев и 68,1% контрольной группы,  когнитивные нарушения - у 74,1% пациентов основной группы и 45,5% контрольной группы, парезы конечностей – в 28,5% и 20,3% случаях. В контрольной  группе симптомы, связанные с поворотом головы  наблюдались в 93,7% случаев, в основной  группе -  в 20%.

Рис. 1. Клинические симптомы у пациентов основной и контрольной групп с сочетанной патологией МАГ

Проведенное обследование выявило клинические различия в проявлениях ДЭ у пациентов с сочетанной патологией МАГ при наличии или отсутствии ПИ МАГ в виде преобладания артериальной гипертонии, парезов конечностей и когнитивных расстройств у больных с ПИ МАГ. 

При рентгенографическом исследовании у пациентов основной группы по сравнению контрольной преобладали следующие патологические изменения в позвоночных двигательных сегментах (ПДС): нестабильность ПДС – у 83,9% (контрольная группа – 69,3%) и наличие унковертебральных разрастаний  (остеофиты по краям суставных фасеток) – 39,2% (контрольная группа – 28,5%).

Рис. 2. Патологические изменения шейного отдела позвоночника у больных основной и контрольной групп (рентгенографическое исследование)

Рис. 3. Патологические изменения МАГ при ДС МАГ и ТКДС  у больных основной и контрольной групп

При сравнении данных ДС МАГ только у пациентов  основной группы отмечены  деформации ПА (55,3%) и  ВСА (37,5%)  с признаками снижения кровотока; значительно  чаще наблюдались деформации без снижения кровотока ПА  - 52,6%, ВСА – 59,8% (контрольная группа  - 25,5% и 28,9%, соответственно);  преобладали:  гипертоническая полимакроангиопатия – 86,6% (контрольная группа – 56,2%) и стенозирующий атеросклероз МАГ < 50% - 59,8% (контрольная группа – 42,3%).  У больных контрольной группы значительно преобладало  вертеброгенное воздействие на ПА -  в 61,3% случаях (основная группа – 34,8%), причем позиционные пробы (повороты и наклоны головы) выявили гемодинамически значимую асимметрию кровотока в ПА у 57,7% больных (основная группа – 25,0%).

Рис.4. Патологические изменения, обнаруженные при МРТ головного мозга больных основной и контрольной групп

Магнитно-резонансная томография головного мозга выявила преобладание мелких постишемических очагов у больных основной группы в КС  - у 54,5% пациентов и  в ВБС – у 27,7%, в контрольной – 40,1%  и 19,7%, соответственно; постишемические очаги >1 cм отмечены только у больных основной группы – 15,2%,  аномалия Арнольда-Киари только у больных контрольной группы – у 4,3%.

Офтальмологическое исследование. Компьютерная статическая количественная периметрия выявила единичные периферические скотомы, секторальные выпадения и гемианопсию, расширение зоны слепого пятна не только  у пациентов, предъявлявших жалобы на нарушения зрения.

Рис.5. Результаты статической количественной периметрии

При офтальмологическом исследовании патологические изменения значительно преобладали у пациентов основной группы. Больным основной группы было проведено исследование по определению толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапиллярной зоны (HRT-гейдельбергский ретинальный томограф), которое выявило истончение СНВС у всех пациентов с ПИ МАГ.

В контрольной группе (137 человек) ТИА и ишемические инсульты (ИИ) отсутствовали. В основной группе (112 человек) отмечены  ИИ и ТИА в 24,1% случаев (у 27 пациентов), из них ишемический инсульт перенесли 70,3% больных,  ТИА – 29,7%. Таким образом, сосудистая патология головного мозга у больных основной группы представлена: дисциркуляторной энцефалопатией - 75,9%, ишемическим инсультом - 16,9%, транзиторной ишемической атакой - 7,2%.

Рис.6.  Распределение сосудистой патологии головного мозга у больных основной группы.

Проведено сравнение данных клинического и инструментального исследования больных 1 группы с наличием  патологических деформаций в каротидной системе (мужчин - 44,6%, женщин  - 55,4%; средний возраст 62,7); 2 группы с патологическими деформациями в вертебрально-базилярной системе  (мужчин - 13,6%, женщин - 86,4%; средний возраст 62,9) и 3 группы с наличием  патологических деформаций в каротидной и вертебрально-базилярной системах (мужчин - 14,3%, женщин - 85,7%; средний возраст 63,9).

Клинические симптомы больных 3 групп отличались, так  головокружение, кохлеарные нарушения, а особенно атаксия, симптомы, связанные с поворотом головы, дроп-атаки отмечались значительно реже у пациентов 1 группы с ПИ сосудов каротидной системы. Во 2 группе с ПИ ПА более частыми симптомами  были: атаксия,  симптомы, связанные с поворотом головы,  дроп-атаки. В 3 группе с ПИ МАГ КС и ВБС преобладали: головокружение,  кохлеарные нарушения,  артериальная гипертония, парезы конечностей, чувствительные нарушения, нарушения позы и устойчивости, когнитивные нарушения. 

Рис 7. Клинические симптомы больных 3 групп

Основными патологическими изменениями в позвоночных двигательных сегментах (ПДС) при рентгенографическом исследовании у пациентов 3 групп были: нестабильность ПДС, остеохондроз межпозвонковых дисков и  унковертебральные артрозы, более часто встречающиеся у больных 3 группы (КС+ВБС).

Рис 8. Патологические изменения шейного отдела позвоночника больных 3 групп (рентгенографическое исследование)

Рис. 9. Патологические изменения МАГ при ДС МАГ и ТКДС  у больных 3 групп

При ДС МАГ у пациентов 1 группы (КС)  чаще встречались гипоплазия ПА и вертеброгенное воздействие на ПА.  Положительные позиционные пробы (повороты и наклоны головы) чаще отмечены у пациентов 2 и 3 групп.

Рис. 10. Патологические изменения, обнаруженные при МРТ головного мозга, больных 3 групп

Патологические изменения, обнаруженные при МРТ головного мозга, больных 3 групп  - перивентрикулярные постишемические очаги (мелкие) преобладали у пациентов 1 и 3 групп, мелкие постишемические очаги в ВБС – во 2 группе (ВБС),  лейкоареоз значительно чаще отмечался у больных 3 группы, а признаки нормотензивной гидроцефалии – в 1 (КС) и 3 (КС+ВБС) группах, чаще в первой.

Рис. 10. Результаты статической количественной периметрии

Согласно приведенным данным при офтальмологическом исследовании почти у всех пациентов обнаружены  периферические скотомы;  расширение зоны слепого пятна чаще встречалось у больных 1 и 3 групп.

Таким образом, проведенное исследование выявило клинические различия в проявлениях ДЭ у пациентов с сочетанной патологией МАГ при наличии или отсутствии ПИ МАГ и позволило предложить оптимальный диагностический алгоритм.

Рис.11. Алгоритм исследования больных с ПИ МАГ

Среди больных основной группы (112 чел.) отмечены ИИ и ТИА в 24,1% случаев (у 27 пациентов). У 70,3% больных  ишемический инсульт (73,7% – в КС, 26,3% – в ВБС); у  29,7% - транзиторные ишемические атаки.  ТИА в ВБС отмечены в 62,5%, а в КС – в 37,5%. 

У больных основной группы  ИИ в КС составили 12,4%, в ВБС – 4,5%; ТИА в КС –  2,7%, в ВБС – 4,5% от общего количества пациентов.

Рис. 12. Сосудистая патология больных основной группы с детализацией ИИ

Рис.13. Сосудистая патология больных основной группы с детализацией ТИА

У 70,4%  больных обнаружены угловые ПИ ВСА с формированием септального стеноза и наличием локальных изменений гемодинамики (билатеральные  ПИ ВСА -  у 36,8% больных; односторонние – у 63,2%). У 40,7% пациентов отмечены ПИ ПА: 27,2% – петлевые ПИ ПАs,  36,4% – угловые ПИ ПАs,  36,4% – S- образные.  Сочетание угловых ПИ ВСАs и ПИ ПАs  - у 7,4%, ПИ ВСА d и s угловых  и петлевой ПАs у 3,7%, угловых ВСАd и  ПИ ПАs – 3,7%.

Угловые ПИ МАГ явились причиной ИИ или ТИА в 85,2% случаев (КС –70,4%, ВБС – 14,8%); петлевые и S - образные ПИ -  в ВБС – 14,8%. Следовательно, у пациентов, перенесших ИИ или ТИА в КС  отмечались только угловые ПИ, в ВБС – угловые, петлевые и S- образные (гемодинамически значимые).

Рис.14. ПИ МАГ в КС и ВБС

У всех пациентов обнаружены атеросклеротические стенозы до 50% по диаметру: билатеральные стенозы ВСА – 55,5%, сочетанные  ВСА и ОСА – 14,8%,  в сочетании с ПкА d – 22,2%, односторонний стеноз ВСА и ОСА – 18,5%, односторонний  стеноз ПА – 7,4%. Гипоплазия ПА отмечена у 18,5%  больных,  экстравазальная  компрессия ПА во 2 сегменте – 14,8%.

Таким образом, у всех пациентов в группе больных, перенесших ИИ или ТИА, выявлена патология МАГ в виде гемодинамически значимых  деформаций и  атеросклеротических стенозов до 50% диаметра сосуда в различных  сочетаниях,  гипоплазии ПА, вертеброгенной  компрессии ПА во 2 сегменте.  Во всех случаях локализация ИИ и симптоматика ТИА совпадали с бассейном сосуда с ПИ.

В настоящее время не существует единого подхода к тактике лечения данной патологии, но большинство авторов признает, что показания и методика операции должны быть строго индивидуальны в каждом случае. Если причина ТИА – ПИ  сонных или позвоночных артерий, то операция необходима, так как у 25% пациентов после ТИА в течение первого месяца развивается большой инсульт. После операции симптомы мозговой сосудистой недостаточности полностью проходят у 96% пациентов, риск операций менее 1%. Многие авторы указывают на повышение опасности развития острых нарушений мозгового кровообращения при сочетании патологической деформации МАГ с атеросклеротическим поражением артерий. С учетом этого фактора, неврологу совместно с ангиохирургом необходимо решать вопрос о тактике лечения – оперативного или консервативного –  в каждом случае строго индивидуально. Средняя кратность стационарного лечения должна составлять 1-2 курса в год.

Показания к оперативному лечению:

1.Септальный стеноз при любой клинической симптоматике.

2.Транзиторные ишемические атаки в бассейне деформированного сосуда. 

  выводы

1. У больных с ПИ МАГ в сочетании с гемодинамически незначимыми  атеросклеротическими стенозами МАГ (до 50% по диаметру сосуда), вертеброгеной компрессией и гипоплазией ПА при отсутствии патологии виллизиева круга и тяжелых  соматических заболеваний выявлены три типа патологических деформаций артерий:  извитости С и S-образной формы (гемодинамически значимая),  кинкинг,  койлинг;  которые в  ряде  случаев были двусторонними или одновременно в каротидной и вертебрально-базилярной системах. В каротидной системе ПИ обнаружены  в  51,1% справа и в 21,4% слева, т.е. в 2 раза чаще справа;  в ВБС  ПИ ПАd  наблюдались в 15,1% случаев, ПИ ПАs – 58,9%,  т.е.  в  4 раза чаще слева. У мужчин патологические деформации обнаружены в сосудах КС в 3 раза чаще, чем в ВБС.

2.  Клинические отличия ДЭ у пациентов с сочетанной патологией МАГ при наличии ПИ МАГ проявляются  в виде преобладания артериальной гипертонии, парезов конечностей и когнитивных расстройств. У пациентов с ПИ в КС головокружение, кохлеарные нарушения; а атаксия, симптомы, связанные с поворотом головы, дроп-атаки отмечались значительно реже, чем в группе с ПИ ПА; в  группе с сочетанием ПИ МАГ в  КС и ВБС превалировали  головокружение,  кохлеарные нарушения,  артериальная гипертония, парезы конечностей, чувствительные нарушения, нарушения позы и устойчивости, когнитивные нарушения.

3. При исследовании пациентов с ПИ МАГ обнаружены:  рентгенологически  - нестабильность ПДС и унковертебральные разрастания; при дуплексном сканировании – С и S - образные деформации без снижения кровотока  (ПА в 2 раза и  ВСА в 3 раза чаще) и гипертоническая полимакроангиопатия; при МРТ головного мозга  -  мелкие постишемические очаги в КС – у 54,5% пациентов и  в ВБС – у 27,7%; постишемические очаги >1 cм отмечены только у больных с ПИ МАГ – 15,2%. При  офтальмологическом исследовании патологические изменения значительно преобладали у пациентов с ПИ МАГ,  исследование по определению толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапиллярной зоны выявило истончение СНВС у всех пациентов с ПИ МАГ.

4. Выделена сочетанная патология МАГ, способствующая  нарушению мозгового кровообращения у 24,1% пациентов с ПИ МАГ, перенесших ИИ – 70,3% (73,7% – в КС, 26,3% – в ВБС)  и ТИА – 29,7% (62,5% -  в ВБС,  37,5% -  в КС). Угловые ПИ МАГ явились причиной ИИ или ТИА в 85,2% случаев в КС и ВБС (КС – 70,4%, ВБС – 14,8%); петлевые и S - образные (гемодинамически значимые) –  только в ВБС – 14,8%. У всех пациентов обнаружены атеросклеротические стенозы до 50% по диаметру (билатеральные стенозы ВСА – 55,5%, сочетанные  ВСА и ОСА – 14,8%, в сочетании с ПкА d – 22,2%, односторонний стеноз ВСА и ОСА – 18,5%, односторонний  стеноз ПА – 7,4%). Гипоплазия ПА отмечена у 18,5%  больных,  экстравазальная  компрессия ПА во 2 сегменте – 14,8%. В патогенезе ИИ и ТИА ведущую роль играют ПИ МАГ, так как во всех случаях локализация ИИ и симптоматика ТИА совпали с бассейном сосуда с ПИ.

5. Наиболее информативным методом диагностики ПИ МАГ является ДС МАГ  и ТКДС. Оптимальный диагностический  алгоритм исследования для пациентов с ПИ МАГ включает:  неврологическое клиническое обследование, ДС МАГ и ТКДС, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга, МР-ангиографию, исследования отоневрологическое и офтальмологическое.

6. Вопрос о тактике лечения – оперативного или консервативного –  необходимо решать неврологу совместно с ангиохирургом строго индивидуально в каждом случае.  Показаниями к операции по поводу ПИ МАГ являются:  септальный стеноз при любой клинической симптоматике и ТИА в бассейне патологически измененного сосуда. При консервативной терапии средняя кратность стационарного лечения должна составлять 1-2 курса в год.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для  диагностики ПИ МАГ необходимо учитывать выявленные клинические особенности:  артериальная гипертония, парезы конечностей и когнитивные расстройства у больных с ПИ МАГ, которые являются показанием проведения ДС МАГ и  ТКДC у больных старше 45 лет.

2.  Диагностический алгоритм для больного с ПИ МАГ включает неврологическое  обследованием, ДС МАГ и  ТКДC, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами,  МРТ головного мозга,  МР – ангиографию, отоневрологическое и офтальмологическое исследования.

3. Целесообразно диспансерное наблюдение пациента с ПИ МАГ, которое  позволяет прогнозировать дальнейшее клиническое течение заболевания.  Вопрос о тактике лечения – оперативного или консервативного (в каждом случае индивидуально)  необходимо решать неврологу совместно с ангиохирургом.  Кратность стационарного лечения должна составлять 1-2 курса в год. Показаниями к операции по поводу ПИ МАГ являются:  септальный стеноз при любой клинической симптоматике и ТИА в бассейне патологически измененного сосуда.

  1. 4. При сочетанном, гемодинамически значимом поражении артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, на первом этапе хирургического лечения, необходимо выполнять реконструкцию сосуда той системы, симптоматика поражения которой превалирует в клинической картине, т.к. во всех случаях локализация ИИ и симптоматика ТИА совпали с бассейном сосуда с ПИ.  После реконструктивного оперативного вмешательства на артериях больные должны находиться под динамическим наблюдением, включающем клиническое неврологическое обследование пациента, ДС МАГ, ТКДС, в случае необходимости – МРТ, МР-АГ. Данному контингенту показана терапия дезагрегантами, вазоактивными, метаболическими, гипотензивными средствами (при артериальной гипертонии), а также антиоксидантами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Вертеброгенные транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярной системе // Журн. «Клиническая неврология» –2010.- №4.- С.44-47. (Соавт. Зиновьева Г.А., Привезенцева Т.А.).

2. Дисциркуляторная энцефалопатия при сочетанной патологии магистральных артерий головы (клинико-инструментальное исследование) //Журн.  «Клиническая неврология» –2011.- №2.- С.3-6.  (Соавт. Зиновьева Г.А., Гизатулина Л.А., Ханвердиева Д.Б., Морозова И.В., Резниченко Т.А., Перелыгин М.В.,  Привезенцева Т.А.).

3. Роль патологических деформаций при сочетанной патологии магистральных артерий головы (клинико-инструментальное исследование) // Журн. «Клиническая неврология» –2011.- №3.- С.15-18. (Соавт. Зиновьева Г.А., Гизатулина Л.А., Ханвердиева Д.Б., Морозова И.В., Резниченко Т.А., Перелыгин М.В., Привезенцева Т.А.).

4. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки у больных с сочетанной патологией магистральных артерий головы // Журн. «Клиническая неврология» – 2011- №4- С.3-10. (Соавт. Зиновьева Г.А., Гизатулина Л.А., Ханвердиева Д.Б., Морозова И.В., Резниченко Т.А., Перелыгин М.В., Привезенцева Т.А.).

5. Клинико-инструментальные особенности дисциркуляторной энцефалопатии у больных с патологическими деформациями магистральных артерий головы // Журн. «Вестник Медицинского стоматологического института» – 2011.- №4.- С.37-39. (Соавт. Зиновьева Г.А., Гизатулина Л.А., Ханвердиева Д.Б., Морозова И.В., Резниченко Т.А., Перелыгин М.В.).

Список сокращений

  1. ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность
  2. ВБС – вертебралъно-базилярная система
  3. ВСА – внутренняя сонная артерия
  4. ДС МАГ– дуплексное сканирование МАГ
  5. ИИ – ишемический инсульт
  6. КС – каротидная система
  7. МАГ – магистральные артерии головы
  8. МРТ – магнитно-резонансная томография
  9. МР-АГ – магнитно-резонансная ангиография
  10. ОСА – общая сонная артерия
  11. ПА – позвоночная артерия
  12. ПДС – позвоночный двигательный сегмент
  13. ПИ – патологические извитости
  14. ПкА – подключичная артерия
  15. ТИА – транзиторная ишемическая атака
  16. ТКДС – транскраниальное дуплексное сканирование





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.