WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Петухова Мария Владимировна

Роль комплексного ультразвукового исследования

в диагностике внепеченочной портальной гипертензии

у больных хроническим панкреатитом

14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор- академик РАМН Кубышкин В.А.).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Тимина Ирина Евгеньевна

Доктор медицинских наук  Козлов Илья Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, зав. отделением УЗ диагностики

ФГБУ «Медицинский учебно-научный клинический

Краснознаменный Центр им. П.В.Мандрыка»

Министерства обороны РФ Кулюшина Елена Анатольевна 

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник

отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии

ФГБУ «Российский научный центр хирургии

им. акад. Б.В.Петровского» РАМН  Киценко Евгений Александрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится  « 28 » мая 2012 года в  13.00  часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенрадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан «  » апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Земфира Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое хроническое воспаление поджелудочной железы, характеризующееся эпизодами острого отека и некроза ацинарных клеток с нарушением эндо- и экзокринной функций органа и прогрессирующим развитием склероза (фиброза) ткани (Strate T. et al. 2003, Apte M.V. et al. 2003, Bachem M.G. et al.2006).

Развитие внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) у больных хроническим панкреатитом обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями  поджелудочной железы с венами воротной системы (Rattner D., A. Warschaw (1990). Увеличение размеров поджелудочной железы (ПЖ), формирование воспалительных инфильтратов, псевдокист, распространение воспалительного процесса на перивенозную клетчатку и стенку сосуда являются причинами развития экстравазальной компрессии и тромбоза вен воротной системы.  Частота  вовлечения воротной и верхней брыжеечных вен в воспалительно-патологический процесс при хроническом панкреатите составляет от  13,2% по данным P.Bernades с соавт. до 40% наблюдений (Beger H.G. et al. 1998, Izbicki J.R. et al. 2002). Частота развития сегментарной портальной гипертензии при хроническом панкреатите колеблется в широком диапазоне значений и составляет от 7% - 20% случаев по данным Heider (2004)  до 45% по данным Weber SM  et al. 2003 и до 80 %  по данным Бэнкс П.А. и соавт. Клиническими проявлениями внепеченочной портальной гипертензии  являются варикозное расширение подслизистых вен кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, увеличение селезенки, гиперспленизм (Пациора М.Д. 1974, Heider T.R. et al. 2004; Koklu S. et al. 2005).

В настоящее время диагностика внепеченочной портальной гипертензии проводится неинвазивными методами, точность которых приближается к ангиографии (Старостин С.А. 2002, Kang H.K.  et al. 2002, Kamel I.R. et al.2004, Agarwal A. and Jain M. 2008, Zhao LQ et al. 2008).  Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) способны с высокой точностью выявить причины портальной гипертензии, установить локализацию поражения спленомезентерикопортального ствола, визуализировать расширенные венозные коллатерали.

Тем не менее, на сегодняшний день нет четких диагностических  критериев, позволяющих судить о степени выраженности внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом, не приведено количественной оценки портальной гемодинамики у больных с экстравазальной компрессией и тромбозом вен воротной системы. Не отмечена важность топической диагностики коллатерального кровотока у данной категории больных для определения основных путей оттока венозной крови.

Другим аспектом вопроса лечения больных с портальной гипертензией является влияние резекций ПЖ и дренирующих методов оперативного лечения хронического панкреатита на портальную гемодинамику в ближайшие и отдаленные сроки лечения.  В работе J.R.Izbicki с соавт., 2002 показано, что наиболее полное восстановление портального кровотока с нормализацией показателей в послеоперационном периоде наблюдалось после резекционных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, операция Whipple, субтотальная резекция головки поджелудочной железы по Бегеру). 

В работе Пашовкина И.Т. с соавт., 2010 доказано, что предпочтительным видом оперативного вмешательства при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы является субтотальная резекция головки по Бегеру. В результате этой операции, по данным Пашовкина И.Т. и соавт.,  в 50% отмечено статистически достоверное снижение портального давления и в 100% нормализация портального кровотока за счет устранения причины экстравазальной компрессии сосуда.

Исследование возможностей неинвазивных методов до и послеоперационной диагностики внепеченочной портальной гипертензии обусловило выполнение этой работы. Безусловно, необходимым представляется анализ количественных показателей артериальной гемодинамики целиакомезентериального бассейна у больных с внепеченочной портальной гипертензией с целью определения влияния повышенного портального давления на артериальный кровоток.

Цель исследования.

Определение значимости ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом с анализом гемодинамических показателей в венах воротной системы до и после операции на поджелудочной железе.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования у больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, и у пациентов без повышения портального давления.

2. Провести сравнительный анализ показателей портального кровотока у больных хроническим панкреатитом с внепеченочной портальной гипертензией различной степени выраженности и у пациентов без признаков повышения портального давления по результатам дуплексного сканирования.

3. Определить диагностические возможности дуплексного сканирования и компьютерной томографии в оценке изменений степени тяжести внепеченочной портальной гипертензии  у больных хроническим панкреатитом.

4. Оценить состояние кровотока в венах портальной системы в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения после выполнения резекций поджелудочной железы и операций внутреннего дренирования по поводу хронического панкреатита. 

Научная новизна исследования. 

Систематизированы ультразвуковые критерии внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом. Изучены ультразвуковые показатели портальной гемодинамики  у больных с экстравазальной компрессией и тромбозом вен воротной системы.

На основании сравнительного анализа результатов дуплексного сканирования и компьютерной томографии предложена  классификация синдрома внепеченочной портальной гипертензии, учитывающая компенсаторные возможности венозного коллатерального кровотока. 

Установлены качественные и количественные показатели портальной гемодинамики до  и после хирургического лечения больных хроническим панкреатитом в ранние и отдаленные сроки наблюдения. По данным ультразвукового исследования обосновано выполнение резекций поджелудочной железы для улучшения показателей портальной гемодинамики.

Практическая значимость работы.

На основании сравнительного анализа клинико-морфологических проявлений хронического панкреатита  и  гемодинамических показателей портальной системы выработаны критерии ультразвуковой  диагностики внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом. Проведен сравнительный анализ возможностей дуплексного сканирования и компьютерной томографии в диагностике внепеченочной портальной гипертензии при хроническом панкреатите.  Проведен анализ показателей портальной гемодинамики больных, оперированных по поводу хронического панкреатита в разные сроки после резекций и операций внутреннего дренирования протока и/или кист поджелудочной железы. Проведен анализ гемодинамических показателей в артериях панкреатодуоденальной зоны, а также показателей сократимости, фракции выброса и объемные значения левого желудочка сердца для оценки влияния изменений в портальной системе на системную гемодинамику.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковыми критериями внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом являются признаки экстравазальной компрессии и/или тромбоза вен воротной системы с визуализацией расширенных венозных коллатералей.

2. Классификация синдрома внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом основана на определении степени развития венозного коллатерального кровотока. У больных ВПГ-2 с гемодинамическими изменениями в портальной системе, преимущественно за счет тромбоза или сочетанием тромбоза одного из притока воротной вены с экстравазальной компрессией, диагностическая точность ультразвукового исследования выше, чем среди больных ВПГ-1, у которых гемодинамические изменения в портальной системе связаны в большинстве случаев с экстравазальной компрессией вен воротной системы.

3. У больных с экстравазальной компрессией в воротной системе выявлена тенденция к снижению линейной скорости по верхней брыжеечной и селезеночной венам. У больных с тромбозом магистральных притоков воротной вены снижение показателей объемной и линейной скоростей кровотока в портальных венах связано с развитием портосистемного коллатерального кровотока.

4. У больных с тромбозом вен воротной системы и развитием портопортальных и портокавальных коллатералей изменения количественных показателей в висцеральных ветвях аорты и ветвях чревного ствола отсутствуют. Повышение объемной скорости кровотока в желудочно-двенадцатиперстной артерии связано с обострением хронического панкреатита.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань 2008), XII съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург 2009), XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов (Уфа 2010), VI съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011). Апробация работы состоялась 7 апреля 2011 года на заседании научно-практической конференции отделений  абдоминальной хирургии и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика обследования больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, применяется в отделении  ультразвуковой диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрасоцразвития России.

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих ее содержание, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.  Диссертация изложена на  120 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 48 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 27  таблиц, иллюстрирована 14  рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

  Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования 94 больных хроническим панкреатитом, проходивших лечение в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, из которых у 61 пациента течение хронического панкреатита было осложнено развитием внепеченочной портальной гипертензии (I группа) и 33 больных  хроническим панкреатитом без признаков портальной гипертензии (II группа). Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (78%) трудоспособного возраста –  средний возраст 47+ 9,9 лет.

План диагностического обследования больных включал в себя: проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах «Voluson 730 proV» фирмы General Electric (США), «Sonoline Elegra» фирмы Siemens (Германия) с мультичастотным датчиками 3,5 МГц. Компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным контрастным усилением была выполнена всем пациентам. Спиральную КТ органов брюшной полости проводили на аппарате «Secura» фирмы Philips (Голландия) по стандартной методике с получением 5 мм срезов и шаге томографирования 10 мм в аксиллярной проекции. Эзофагогастродуоденоскопия была сделана всем пациентам по общепринятой методике.

Из 94 обследованных больных оперативные вмешательства по поводу осложнений хронического панкреатита выполнены 79 пациентам. Выбор способа хирургического лечения больных определялся изменениями поджелудочной железы и анатомически взаимосвязанных с ней органов, наличием болевого синдрома и осложнениями течения хронического панкреатита.

При анализе диагностической ценности лучевых методов исследования (УЗИ и КТ) в дооперационной диагностике ВПГ у пациентов  хроническим панкреатитом были оценены такие критерии как чувствительность, специфичность, диагностическая точность, которые сопоставляли с интраоперационными данными.

Результаты исследования.

При анализе результатов УЗИ в В-режиме выявлены наиболее характерные эхографические признаки, осложненного течения хронического панкреатита  среди больных I и II групп, а гемодинамические изменения в портальной системе диагностированы в режиме  дуплексного сканирования (табл.1).

Как следует из таблицы 1, среди больных с ВПГ значимо преобладала панкреатическая гипертензия и увеличение проксимальных отделов поджелудочной железы. У большинства обследованных больных течение хронического панкреатита было осложнено формированием постнекротических кист (ПНК). Калькулез поджелудочной железы встречался практически в равном соотношении среди больных обеих групп. Экстравазальная компрессия вен воротной системы отмечена чаще среди больных с ВПГ.

Таблица 1

Распределение больных хроническим панкреатитом I и II групп в зависимости от наличия осложнений по данным ультразвукового исследования.

Осложнения хронического панкреатита

Больные ХП с ВПГ (n=61), абс., %

Больные ХП без ВПГ (n=33), абс., %

Калькулез паренхимы поджелудочной железы

15 (26%)

6  (18%)

Наличие псевдокист

39 (64%)

25 (76%)

Панкреатическая гипертензия

46  (75%)*

16 (48%)*

Парапанкреатический инфильтрат

18  (30%)

7 (21%)

Жидкостные скопления панкреатогенного генеза

13 (21%)

5 (15%)

Билиарная гипертензия

17  (27%)

5 (15%)

Увеличение передне-заднего размера головки более 4 см

35 (57%)**

8 (26%)**

Увеличение передне-заднего размера тела более 1,9 см

30 (49%)*

9 (27%)*

Расширение венозных коллатералей

36 (59%)

-

Расширение магистральных притоков воротной вены

35 (57%)

21 (64%)

Экстравазальная компрессия вен воротной системы (ВС)

42 (69%) ** (в том числе с тромбозом)

14 (42%)**

Тромбоз вен ВС

23 (38%)

-

Примечание: * достоверность различий на уровне <0,001, **достоверность различий на уровне <0,05.

В нашем исследовании не выявлено статистически значимого различия между больными обеих групп в расширении портальных стволов проксимальнее компрессии. Чаще мы отмечали расширение 2 и более магистральных притоков воротной вены у больных с портальной гипертензией: воротной вены в диапазоне от 1,3 см до 1,7 см, верхней брыжеечной и селезеночной вен - от 0,9 см до 1,2 см (р=0,05).

Сравнительный анализ патологических изменений поджелудочной железы и гемодинамических нарушений в воротной системе мы проводили с учетом локализации воспалительного процесса: у 59 (63%) больных  хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки  (табл. 2) и у 35 (37%) больных с изменениями дистальных отделов поджелудочной железы или диффузной формой хронического панкреатита (табл.3).

Таблица 2

Распределение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы с зависимости от наличия осложнений.

Осложнения хронического панкреатита

Больные с ВПГ (n=41), абс., % 

Больные без ВПГ (n=18), абс., %

Наличие псевдокист

29 (71%)

14 (78%)

Панкреатическая гипертензия

36 (88%)*

9 (50%)*

Билиарная гипертензия

17 (41%)

5 (28%)

Панкреатогенные жидкостные скопления

3 (7%)

3 (17%)

Парапанкреатический инфильтрат

9 (22%)

4 (22%)

Тромбоз вен воротной системы

14 (34%)

-

Экстравазальная компрессия  вен (в т.ч. в сочетании с тромбозом) воротной системы

25 (61%)

10 (56%)

Расширение венозных коллатералей

23 (56%)

-

Примечание: * достоверность различий на уровне <0,001

Среди пациентов с проксимальным поражением поджелудочной железы, осложненным портальной гипертензией, достоверно чаще встречалась панкреатическая гипертензия. Экстравазальная компрессия магистральных притоков воротной вены регистрировалась более, чем в половине случаев среди больных хроническим панкреатитом, независимо от наличия ВПГ. Следует отметить, что повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) на участке компрессии вен воротной системы у пациентов без ВПГ было не более 50 см/с, в отличие от больных с повышенным портальным давлением, у которых  значение ЛСК на участке сужения составляло в среднем 85 см/с (в диапазоне от 50 до 120 см/с). Таким образом, среди больных с внепеченочной портальной гипертензией степень экстравазальной компрессии была более выраженной.

Таблица 3

Распределение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением хвоста  или всех отделов поджелудочной железы с зависимости от наличия осложнений.

Осложнения хронического панкреатита

Больные  с ВПГ  (n=20), абс., %

Больные без ВПГ  (n=15), абс., %

Наличие псевдокист

10 (50%)

11 (73%)

Панкреатическая гипертензия

10 (50%)

7 (47%)

Билиарная гипертензия

-

-

Панкреатогенные жидкостные скопления

10 (50%)**

2 (13%)**

Парапанкреатический инфильтрат

9 (45%)

3 (20%)

Тромбоз вен  воротной системы

9 (45%)

-

Экстравазальная компрессия (в т.ч. в сочетании с тромбозом) вен ВС

17 (85%)*

4 (27%)*

Расширение венозных коллатералей

13 (65%)

-

Примечание: * достоверность различий на уровне <0,005, **достоверность различия на уровне <0,05

У больных с дистальным поражением поджелудочной железы и ВПГ чаще отмечали наличие панкреатогенных жидкостных скоплений (формирующиеся псевдокисты, панкреатические свищи). В 85% наблюдений причиной повышения портального давления у больных с дистальным или диффузным поражением поджелудочной железы явилась экстравазальная компрессия вен, из них у 4 больных при сочетании с тромбозом.

Таким образом, проводя анализ данных УЗИ, у больных с внепеченочной портальной гипертензией отмечаются более выраженные воспалительные изменения поджелудочной железы в виде увеличения проксимальных размеров поджелудочной железы, развития панкреатической гипертензии, формирования панкреатогенных жидкостных скоплений. Экстравазальная компрессия и тромбоз вен воротной системы явились патофизиологическими механизмами повышения портального давления у больных хроническим панкреатитом.

Анализ данных эзофагогастродуоденоскопии показал, что варикозное расширение вен пищевода и/или желудка значимо преобладало (р=0,002)  среди больных с тромбозом ветвей  воротной вены-  14 (67%) пациентов и только у 7 (33%) больных с экстравазальной компрессией магистральных притоков воротной вены. Из этих больных, у 15% были диагностированы варикозно расширенные вены III-IV степени с повышенным риском развития кровотечения.

При анализе качественных и количественных показателей портального кровотока, мы использовали модифицированную классификацию печеночной формы портальной гипертензии М.Д. Пациора (1984). В работе мы выделили 2 стадии синдрома: в 1 стадии (компенсированной) гемодинамические изменения в портальной системе (тромбоз или компрессия) приводят к развитию портопортальных венозных коллатералей, направленных на шунтирование участка обструкции и восстановление кровообращения печени. Во 2 стадии  являющейся, по сути, субкомпенсированной, повышенное портальное давление способствует развитию портосистемных и внутриорганных коллатералей с  клиническим проявлением синдрома в виде варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка или признаков портальной гастропатии. Стадия декомпенсации характеризуется развитием кровотечений портального генеза, печеночной энцефалопатией, преимущественно у больных с циррозом и развитием гипердинамического типа кровообращения.

Нами проведена сравнительная оценка показателей артериальной гемодинамики в непарных висцеральных ветвях аорты и ветвях чревного ствола зоны среди больных с внепеченочной портальной гипертензией и без нее и анализ данных эхокардиографии у больных с тромбозом в воротной системе. Статистически значимых отличий в анализируемых группах отмечено не было. У больных с тромбозом вен воротной системы с развитием вне- и внутриорганных коллатералей, изменений показателей левого желудочка сердца (объемных и показателей сократимости) не выявлено и значения соответствовали норме.  Таким образом, у больных с ВПГ, вследствие хронического панкреатита не развивается гипердинамический тип кровообращения.

Изменения портальной гемодинамики у больных с внепеченочной портальной гипертензией (табл.4) характеризовались:  экстравазальной компрессией вен воротной системы - 31 больной (51%), сочетанием ЭВК и тромбоза  магистральных притоков воротной вены- 11 больных (18%) и тромбозом в воротной системе- 12 больных (20%).

Таблица 4

Распределение больных хроническим панкреатитом I и II групп в зависимости от изменений портальной гемодинамики по данным дуплексного сканирования.

Параметры оценки

Больные с ВПГ

Больные без ВПГ (n=33)

ВПГ-1 (n=40)

ВПГ-2 (n=21)

Неизмененный портальный кровоток

7 (17%)**

-

19 (58%)**

Экстравазальная компрессия:

24 (60%)*

7 (34%)

14 (42%)*

Тромбоз и ЭВК

4 (10%)

7 (33%)

-

Тромбоз без ЭВК

5 (13%)

7 (33%)

-

Примечание: * достоверность различий на уровне <0,05, ** достоверность различий на уровне <0,005

Как видно из таблицы 4, гемодинамические изменения в портальной системе, обусловленные в большем числе наблюдений тромбозом или сочетанием тромбоза  с  компрессией магистральных притоков воротной вены (66%) и в 34% экстравазальной компрессией вен, выявлены среди больных ВПГ в стадии субкомпенсации. У больных в стадии компенсации ВПГ, гемодинамические изменения характеризовались в 60% экстравазальной компрессией и в 23% тромбозом в системе воротной вены. У 7 больных хроническим калькулезным панкреатитом и ВПГ-1 с преобладанием фиброза поджелудочной железы мы не выявили изменений портальной гемодинамики. Сегментарная портальная гипертензия среди этих больных была диагностирована интраоперационно при визуализации расширенных венозных коллатералей в толще малого сальника и в ретродуоденальном пространстве.

У больных хроническим панкреатитом, не имеющих признаков повышения портального давления в 58% изменений портального кровотока не отмечено. При наличии экстравазальной компрессии, преобладало умеренное повышение линейной скорости кровотока на участке сужения - в среднем до 50 см/с.

Одним из проявлений повышенного портального давления является расширение венозных коллатералей. Как было указано выше, выраженность коллатерального кровотока зависит от стадии портальной гипертензии и, следовательно, от гемодинамических изменений в портальной системе.

Таблица 5.

Распределение больных ВПГ-1 и ВПГ-2 в зависимости от визуализации венозного коллатерального кровотока по данным дуплексного сканирования.

Изменения портальной  гемодинамики

Венозные коллатерали

Отсутствие, абс., %

Наличие, абс., %

ВПГ-1

(n=40)

ВПГ-2

(n=21)

ВПГ-1

(n=40)

ВПГ-2

(n=21)

Нет гемодинамических изменений

7 (15%)

-

-

-

Экстравазальная компрессия

13 (33%)

5 (24%)

11 (27%)

2 (10%)

Тромбоз и ЭВК

-

-

4 (10%)

7 (33%)

Тромбоз без ЭВК

-

-

5 (13%)

7 (33%)

Всего

20 (50%)

5 (24%)

20 (50%)

16 (76%)

Как следует из таблицы 5, среди больных с ВПГ– 2 развитие венозного коллатерального кровотока мы отмечали в 76% наблюдений, в отличие от больных  с ВПГ- 1, у которых возможность визуализации коллатералей составляла только 50%.

По данным Л.Л. Гугушвили (1972), развитие порто-портальных коллатералей происходит в пределах одного анастомозного поля и зависит от уровня обструкции в системе воротной вены. Результаты наших исследований показали, что существует тенденция в развитии коллатералей определенных «анастомозных полей» у больных с различной локализацией поражения поджелудочной железы, что связано с уровнем вовлечения в воспалительно-патологический процесс вен спленомезентерикопортальной оси (табл.6).

Таблица 6.

Распределение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки или хвоста  ПЖ в зависимости от локализации венозных коллатералей  по данным дуплексного сканирования

Больные ХП

Отсутствие венозных коллатералей абс., %

Локализация венозных коллатералей

Правосторонняя, абс., %

Левосторонняя, абс., %

Сочетание право- и левосторон. абс., %

с преим. поражением головки ПЖ (n=41)

18 (44%)

12 (29%)

2 (5%)

9 (22%)

с дистальным или диффузным поражением (n=20)

7 (35%)

2 (10%)

6 (30%)

5 (25%)

Как следует из таблицы 6, среди больных ХП с преимущественным поражением головки поджелудочной железы практически в равном соотношении мы встречали коллатерали правосторонней и сочетания право- и левосторонней локализации. И лишь в 5% визуализировали левосторонние коллатерали.  Коллатерали правосторонней локализации определяли при тромбозе (или компрессии) ствола воротной вены,  дистального участка верхней брыжеечной вены. Это сосуды в  воротах печени, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, в стенке желчного пузыря, парапанкреатической области (область конфлюенса, вокруг головки поджелудочной железы, гастроэзофагеальная зона).

Среди больных с деструктивными изменениями дистальных отделов поджелудочной железы с компрессией или  тромбозом селезеночной вены в 30% выявили коллатерали левосторонней локализации, которые располагались по ходу селезеночной вены, в воротах и у полюсов селезенки.

Количественный анализ показателей портального кровотока (линейная – ЛСК и объемная скорости кровотока - ОСК) проводили среди больных с экстравазальной компрессией и тромбозом вен воротной системы, что представлено на диаграммах 1 и 2.

Диаграмма 1

Сравнительный анализ средних значений линейной скорости кровотока в венах воротной системы у больных хроническим панкреатитом.

  ЛСК, см/с

Диаграмма 2

Сравнительный анализ средних значений объемной скорости кровотока в венах воротной системы у больных хроническим панкреатитом.

  ОСК, мл/мин

Как следует из диаграммы 1, статистически достоверное снижение ЛСК в венах воротной системы в диапазоне от 37 %  до 50 %  мы отмечали среди больных с тромбозом магистральных притоков воротной вены (р<0,01).

Как представлено на диаграмме 2, статистически достоверное снижение объемной скорости кровотока в воротной системе отмечено в группе больных с тромбозом магистральных притоков воротной вены (p<0,005). Нами выявлена тенденция снижению показателей ЛСК в верхней брыжеечной и селезеночной венах у больных с экстравазальной компрессией вен воротной системы (р<0,05), а показатель ОСК соответствовал значениям  больных, не имеющих признаков повышения портального давления. Таким образом, среди больных с ЭВК вен воротной системы происходит компенсация объемного кровотока за счет  кровотока портопортальных коллатералей.

Мы провели оценку точности дуплексного сканирования и  компьютерной томографии в определении тромбоза вен воротной системы и визуализации расширенных венозных коллатералей, как наиболее значимых диагностических критериев портальной гипертензии. Результаты лучевых методов исследования сопоставляли с интраоперационными данными.

Точность ультразвукового исследования в  диагностике тромбоза вен воротной системы составила 92%, чувствительность- 87% и специфичность- 93%. Чувствительность КТ в диагностике тромбоза составила 62,5%, специфичность- 92%, диагностическая точность-  83%. В стадии субкомпенсации точность ультразвукового исследования в диагностике расширенных венозных коллатералей составила 79%, чувствительность- 77%, специфичность- 100%. В стадии компенсации точность визуализации венозных коллатералей ниже и составляет 53%, чувствительность и специфичность 47% и 83% соответственно. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении расширенных венозных коллатералей у больных в стадии субкомпенсации  портальной гипертензии  составила 75%, специфичность - 100%, точность - 76%, а в стадии компенсации диагностическая точность КТ соответствовала 46%, чувствительность- 39% и специфичность- 83%.

Среди 94 больных хроническим панкреатитом оперативные вмешательства на поджелудочной железе были выполнены 79 (84%) пациентам.  В зависимости от вида операции на поджелудочной железе, распределение пациентов представлено в таблице 7.

Как следует из таблицы 7, практически в равном соотношении среди больных обеих групп были выполнены операции внутреннего дренирования и резекции поджелудочной железы.

При оценке портальной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде мы учитывали наличие осложнений, наиболее значимые из которых представлены в таблице 8. Как следует из таблицы 8, осложнения в послеоперационном периоде превалировали среди больных с внепеченочной портальной гипертензией.

Таблица 7.

Распределение больных I и II групп в зависимости от вида операции по поводу хронического панкреатита.

Вид операции

Больные ХП с ВПГ, абс., %

Больные ХП без ВПГ, абс., % 

1.Операции внутреннего дренирования  (панкреато-(цисто)еюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз)

23 (44%)

15 (56%)

2.Резекции с поперечным пересечением поджелудочной железы

14 (27%)

7(26%)

-панкреатодуоденальная резекция

5 (10%)

3 (11%)

-операция Бегера

5 (10%)

2 (7%)

-дистальная резекция

4 (8%)

2 (7%)

3.Резекция головки без поперечного пересечения поджелудочной железы

15 (29%)

5 (18%)

-операция Фрея

10 (19%)

5 (18%)

-«бернский способ» субтотальной резекции головки поджелудочной железы.

5 (10%)

-

Всего

52 (66%)

27 (34%)

Нами доказано, что регистрация экстравазальной компрессии в воротной системе после операции была связана с видом операции и послеоперационными осложнениями. До операции экстравазальная компрессия в венах портальной системы была зарегистрирована у 45 (57%) пациентов из  79 оперированных больных, из них  у 35 - с ВПГ и 10- без ВПГ. У 16 (20%) больных отмечено сочетание ЭВК и тромбоза вен воротной системы и  не выявлено гемодинамических изменений  в воротной системе у 18 (23%) больных: 1- с ВПГ и 17— без ВПГ.

Таблица 8.

Распределение больных I и II групп по частоте послеоперационных осложнений.

Виды операций

Осложнения

Больные с ВПГ (n=52)

Больные без ВПГ (n=27)

Кровотечения в п/о периоде:

Операция Фрея

2 (3,8%)

Операции внутреннего дренирования

3 (5,8%)

1 (3,7%)

Дистальная резекция ПЖ и спленэктомия

1 (1,9%)

Недостаточность билиодигестивного анастомоза:

ПДР

1 (1,9%)

1 (3,7%)

Операция Бегера

1 (1,9%)

«Бернский способ» субтотальной резекции головки

1 (1,9%)

Операции внутреннего дренирования

2 (3,8%)

Недостаточность панкреатоеюноанастомоза:

Дистальные резекции

2 (3,8%)

Операция Фрея

2 (3,8%)

Операции внутреннего дренирования

3 (5,8%)

1 (3,7%)

Итого

18 (34,5%)*

3 (11,1%)*

Примечание: * достоверность различий на уровне <0,05

Анализ данных дуплексного сканирования, выполненного на 3 сутки после операции показал, что экстравазальная компрессия имела место среди 8 больных с ВПГ, перенесших операции внутреннего дренирования и среди 4 - после резекции без поперечного пересечения поджелудочной железы (операция Фрея и «бернский способ» операции Бегера). На 7 день ЭВК сохранялась только среди 4 больных, перенесших операции внутреннего дренирования. В данном случае, причиной компрессии конфлюенса воротной вены у одного больного послужил инфильтрат, развившийся на фоне острого панкреатита. У трех больных, без осложненного течения послеоперационного периода, экстравазальная компрессия могла быть связана с перивенозным  фиброзом.

Кроме того, на 3 сутки экстравазальную компрессию вен воротной системы регистрировали среди 7 больных II группы (4 пациента после операций внутреннего дренирования и 3 больных после резекций ПЖ) и у двух пациентов на 7 сутки после дренирующих вмешательств.  Все эти пациенты были с осложненным течением послеоперационного периода.

Таким образом, на 3 сутки ЭВК  была обусловлена осложненным течением послеоперационного периода (с достоверностью <0,0001), независимо от наличия портальной гипертензии до операции. Регистрация на 7 сутки ЭВК в венах воротной системы среди больных, перенесших дренирующие операции, связана с сохранением повышенного портального давления за счет перивенозного фиброза или обусловлено наличием осложнений.

Независимо от вида вмешательства, у 16 оперированных больных с тромбозом в воротной системе существенных изменений портальной гемодинамики выявлено не было. Тромбоз сохранялся в том же сегменте, что и до операции, прогрессирование тромбоза с распространением на вены, проходимые до операции, как и  реканализации ранее тромбированных вен, не выявлено ни в одном наблюдении. У всех больных сохранялись расширенные венозные коллатерали, локализация которых соответствовала уровню окклюзии мезентерикопортального ствола. При оценке количественных показателей портального кровотока в проходимых венах, средние значения линейной и объемной скоростей кровотока у больных с тромбозом не изменились и соответствовали дооперационным.

Для оценки портальной гемодинамики среди больных с ВПГ за счет экстравазальной компрессии вен, мы сравнивали средние значения линейной скорости кровотока в венах воротной системы до операции и  на 7-8 сутки после вмешательства.

Диаграмма 3.

Сравнительный анализ средних значений линейной скорости кровотока в венах воротной системы на 7-8 сутки у больных с ВПГ, перенесших резекцию с поперечным пересечением поджелудочной железы.

  ЛСК, см/сек.

Диаграмма 4.

Сравнительный анализ средних значений линейной скорости кровотока в венах воротной системы на 7-8 сутки у больных с ВПГ, перенесших операцию Фрея.

ЛСК, см/сек.

Диаграмма 5.

Сравнительный анализ средних значений линейной скорости кровотока в венах воротной системы на 7-8 сутки у больных с ВПГ, перенесших операции внутреннего дренирования.

  ЛСК, см/сек.

Как следует из диаграммы 3, среди больных, перенесших резекции с поперечным пересечением поджелудочной железы (ПДР, операция Бегера, дистальная резекция поджелудочной железы), отмечается значимый прирост в среднем на 52% и нормализация скоростных показателей в  венах воротной системы. Как видно из диаграммы 4, средние значения ЛСК в верхней брыжеечной и воротной венах у больных, перенесших проксимальную резекцию без поперечного пересечения поджелудочной железы (операция Фрея), практически не изменились и соответствовали дооперационным. Прирост ЛСК на 61% отмечен только по селезеночной вене. У больных, перенесших операции внутреннего дренирования (диаграмма 5) показатели линейной скорости кровотока по воротной и верхней брыжеечной венам не менялись, а по селезеночной вене отмечено значимое снижение скорости кровотока в среднем на  25% (р<0,05).

Таким образом, при сравнении показателей портальной гемодинамики до и после операции, обращает внимание прирост значений линейной скорости кровотока по воротной и верхней брыжеечной  венам у больных, перенесших резекцию с поперечным пересечением поджелудочной железы. У больных, которым выполнена частичная резекция головки поджелудочной железы с панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея),  прирост линейной скорости кровотока отмечен только по селезеночной вене, а значения ЛСК в воротной и верхней брыжеечной венах соответствовали дооперационным. Среди больных, перенесших дренирующие операции, статистических различий между значениями линейной и объемной скоростей кровотока в воротной и верхней брыжеечным венам  до операции и после вмешательства не выявлено, по селезеночной вене отмечено значимое снижение линейной скорости кровотока (р<0,05). 

Отдаленные результаты хирургического лечения проанализированы на основании комплексного обследования 68 больных с ВПГ, оперированных по поводу осложнений хронического панкреатита. Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет (медиана 5,5 лет) после различных хирургических вмешательств.

В зависимости от вида вмешательства, были выделены группы больных, перенесших операции внутреннего дренирования панкреатического протока и/или кист поджелудочной железы и резекции поджелудочной железы в различном объеме, что отражено в таблице 9.

Как следует из таблицы 9, одной трети пациентам выполнены операции внутреннего дренирования протоковой системы или кист поджелудочной железы и двум третям - резекции в различном объеме.

Таблица 9.

Распределение больных хроническим панкреатитом с внепеченочной портальной гипертензией в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Вид операции

Число больных (n=68), абс., %

1.Операции внутреннего дренирования  (панкреато-(цисто)еюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз)

23 (34%)

2.Резекции с поперечным пересечением поджелудочной железы

28 (41%)

-панкреатодуоденальная резекция

6 (9%)

-операция Бегера

12 (17%)

-дистальная резекция

10(15%)

3.Резекция головки без поперечного пересечения поджелудочной железы (операция Фрея)

17 (25%)

Анализ состояния портальной гемодинамики показал, что у 12 больных (18%) при динамическом наблюдении сохранялись признаки окклюзирующего тромбоза в воротной системе, выявленные до операции. У 9 больных диагностирован тромбоз одного из притоков воротной вены и у трех пациентов – тотальный тромбоз воротной системы.

У двух больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию и цистопанкреатоеюностомию, диагностирована реканализация ранее тромбированного ствола воротной вены с сохранением пристеночного тромбоза вне - и печеночного сегмента воротной вены. 

Качественный анализ состояния портальной гемодинамики у больных в отдаленные сроки после операции по данным цветового дуплексного сканирования отражен в таблице 10.

При анализе результатов ультразвукового исследования, среди 48 (71%) больных изменений гемодинамики в портальной системе не выявлено. У 6 больных с компрессией конфлюенса воротной вены в половине случаев отмечено увеличение размера головки поджелудочной железы и у 3 больных без увеличения размеров ПЖ компрессия селезеночной вены могла быть связана с фиброзом паравазальной клетчатки. Среди больных с экстравазальной компрессией расширение венозных коллатералей по данным ДС отмечено у 4 пациентов (6%)- у 3 больных, перенесших операции внутреннего дренирования и у одного - после операции Фрея. У всех больных с тромбозом вен воротной системы визуализировали расширенные венозные коллатерали.

При анализе количественных параметров портальной гемодинамики у больных без тромбоза в воротной системе, статистически достоверно менялись показатели линейной скорости кровотока в магистральных притоках воротной вены. Среди больных с тромбозом в воротной системе, независимо от сроков наблюдения после операции,  сохраняется  снижение средних показателей объемной скорости кровотока в воротной системе за счет снижения линейной скорости в диапазоне от 24% до 50%.

Таблица 10.

Распределение больных хроническим панкреатитом в зависимости от вида операции и гемодинамических изменений в портальной системе по данным дуплексного сканирования.

Данные ДС

Вид

операции

Резекции с поперечным пересечением ПЖ (n=28) абс., %

Операция Фрея (n=17) абс., %

Операции внутреннего дренирования (n=23)

абс., %

Всего (n=68)

Гемодинамических изменений не выявлено

22(79 %)

12 (71%)

14 (61%)

48(71%)

ЭВК вен воротной системы

-

1 (6%)

5(22%)

6 (9%)

Тромбоз вен  воротной системы

5(17%)

4 (23%)

3 (13%)

12(17%)

Реканализация

1 (4%)

-

1 (4%)

2 (3%)

Венозные

коллатерали (тромбоз и ЭВК)

6 (21%)

5 (29%)

7 (30%)

18(26%)

Диаграмма 6

Сравнительный анализ значений линейной скорости кровотока в венах воротной системы у больных хроническим панкреатитом в зависимости от вида вмешательства.

  ЛСК, см/сек

При сравнении значений линейной скорости кровотока в зависимости от вида вмешательства, достоверный прирост (р<0,05) среднего показателя по воротной, верхней брыжеечной и селезеночной венам выявлен среди больных, перенесших резекцию с поперечным пересечением поджелудочной железы. У больных, перенесших операцию Фрея, достоверное увеличение линейной скорости кровотока зарегистрировано только по селезеночной вене. По воротной и верхней брыжеечной венам гемодинамические показатели не отличались от значений больных, которым выполнены дренирующие операции. В то же время среди больных, перенесших операции внутреннего дренирования, нами отмечена тенденция к снижению линейной скорости кровотока по селезеночной вене.

Таким образом, у больных, перенесших резекцию с поперечным пересечением поджелудочной железы,  на 7-8 день и в отдаленные сроки после операции выявлен прирост и нормализация показателей линейной скорости кровотока по магистральным притокам воротной вены за счет устранения экстравазальной компрессии. После операции Фрея у больных отмечен прирост скоростных показателей только по селезеночной вене, а по воротной и верхней брыжеечной венам значения не изменялись. Среди больных, перенесших операции внутреннего дренирования, показатели линейной скорости кровотока по воротной и верхней брыжеечной венам не изменялись, а по селезеночной вене отмечено значимое снижение скорости кровотока.  У больных с тромбозом в воротной системе, вне зависимости от выполненного вмешательства и сроков наблюдения,  гемодинамические показатели  в воротной системе не отличались от дооперационных значений.

Выводы.

1. У больных хроническим панкреатитом с внепеченочной портальной гипертензией преобладают воспалительные изменения поджелудочной железы. У больных с ВПГ по сравнению с больными без внепеченочной портальной гипертензии отмечали: увеличение размера головки поджелудочной железы более 4 см - у 57% и 26% соответственно (р=0,003), тела более 1,9 см- у 49% и у 27% соответственно (р=0,04), панкреатическую гипертензию- у 75% и у 48% соответственно (р=0,004), а также жидкостные панкреатогенные  скопления при дистальных поражениях поджелудочной железы- у 50% и у 13% соответственно (р=0,04).

2.  Основными причинами повышения портального давления у больных хроническим панкреатитом являлись экстравазальная компрессия и тромбоз вен воротной системы  (р<0,05). У больных с синдромом портальной гипертензии в стадии компенсации (ВПГ-1) в 60% наблюдений изменения гемодинамики были связаны с экстравазальной компрессией вен воротной системы. В стадии субкомпенсации (ВПГ-2) гемодинамические изменения в портальной системе более выражены и в 66%  случаях обусловлены тромбозом ветвей воротной вены (р=0,0002).

3. У больных с экстравазальной компрессией вен воротной системы и развитием портопортальных венозных коллатералей  отмечена тенденция к снижению на 15% линейной скорости кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах, наряду с нормальными значениями объемного кровотока в магистральных притоках воротной вены. У больных с тромбозом вен воротной системы при развитии портопортальных и портосистемных венозных коллатералей наблюдается снижение объемной и линейной скоростей кровотока в портальных венах  в диапазоне от 37% до 52%.

4. В диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом данные компьютерной томографии и ультразвукового исследования сопоставимы и зависят от стадии синдрома.  В стадии компенсации внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ-1) диагностическая точность ультразвукового исследования составляет 53% и  компьютерной томографии - 46%.  В стадии субкомпенсации (ВПГ-2) точность диагностики портальной гипертензии по данным дуплексного сканирования составляет 79% и компьютерной томографии- 76%. 

5. У пациентов, перенесших резекции поджелудочной железы, отмечена тенденция к нормализации количественных показателей портального кровотока за счет увеличения линейной скорости кровотока в венах воротной системы. Операции внутреннего дренирования, в меньшей степени, способствовали коррекции внепеченочной портальной гипертензии; гемодинамические показатели в воротной системе статистически значимо не отличались от дооперационных значений.

6. У больных хроническим панкреатитом в отдаленные сроки после проксимальных и дистальных резекций с поперечным пересечением поджелудочной железы отмечается нормализация количественных и качественных показателей портального кровотока. После операций внутреннего дренирования у 22% больных сохраняется экстравазальная компрессия вен воротной системы с расширением венозных коллатералей.

7. Независимо от сроков наблюдения и вида операции  среди больных с тромбозом в воротной системе количественные показатели портальной гемодинамики не изменялись; сохранялось снижение объемной и линейной скорости кровотока в проходимых венах за счет структурной перестройки портального русла и перераспределения объема крови по портосистемным шунтам.

Практические рекомендации:

1. Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием необходимо включать в план обследования больных хроническим панкреатитом. Этот метод дает представление о степени воспалительных изменений поджелудочной железы, состоянии портального кровотока, уровне обструкции в воротной системе и  степени компрессии вен.

2. Для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выявления варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка больным хроническим панкреатитом  необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии.

3. Для оценки портальной гемодинамики  после операции на поджелудочной железе выполняют дуплексное сканирование вен воротной системы. Регистрация экстравазальной компрессии вен воротной системы при осложненном течении послеоперационного периода не является критерием наличия или усугубления портальной гипертензии. Наиболее полная информация о состоянии портального русла может быть получена при  динамическом контроле в разные сроки после операции.

4. Дуплексное сканирование вен воротной системы необходимо проводить в отдаленные сроки после хирургического лечения с целью оценки влияния операций на портальную гемодинамику. Регистрация экстравазальной компрессии может быть связана с неполной декомпрессией  вен и сохранением перивенозного фиброза или при обострении хронического панкреатита с увеличением размеров поджелудочной железы.  Наиболее точным диагностическим критерием внепеченочной портальной гипертензии в различные сроки наблюдения является визуализация расширенных венозных коллатералей: вне и внутриорганных.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кунцевич Г.И., Журенкова Т.В., Чебышева Э.Н., Петухова М.В. Варианты гемодинамики в артериях и венах у больных хроническим панкреатитом при внепеченочной портальной гипертензии по данным ультразвукового исследования// Материалы XIII конгресса хирургов- гепатологов России и стран СНГ. -Алма-Ата, 2006, в «Анналы хирургической гепатологии», 2006, Т. 11, №3, С. 32

2. Кунцевич Г.И., Журенкова Т.В., Чебышева Э.Н., Петухова М.В., Жук И.А., Пашовкин И.Т. Диагностика внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом по данным ультразвукового исследования// Материалы первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации».- Москва, 2006, С.84-85.

3. Кунцевич Г.И., Кригер А.Г., Журенкова Т.В., Петухова М.В., Пашовкин И.А. Влияние хирургического лечения на показатели гемодинамики в системе воротной вены у пациентов с хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией// Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 2007, С. 132-133

4. Кунцевич Г.И., Журенкова Т.В., Петухова М.В., Чебышева Э.Н., Пашовкин И.Т. Особенности распределения кровотока в артериях и венах панкреато-  дуоденальной зоны у пациентов хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочном портальной гипертензией// Материалы межрегиональной конференции медицинского центра при Спецстрое России. -Москва, 2007,  С. 67

5. Kuntsevich G.I., Zhurenkova T.V., Petukhova M.V., Chebysheva E.N., Pashovkin I.T. ROLE OF COLOURED DUPLEX SCANNING IN DIAGNOSIS OF PECULIARITIES OF PANCREATODUODENAL CIRCULATION IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS COMPLICATED BY EXTRAHEPATIC PORTAL HYPERTENSION. Материалы шестой международной конференции «ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ XXI ВЕКА», Испания, Бенидорм, 2007, С. 12-13

6. Кунцевич Г.И., Петухова М.В., Кочатков А.В., Кобесова Т.А. Состояние магистрального и коллатерального кровотока в сосудах панкреатодуоденальной зоны у больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией// Материалы второй научно- практической конференции: «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии- проблемы визуализации».- Москва, 2007, С. 66-67

7. Петухова М.В., Журенкова Т.В., Солодинина Е.Н., Тимина И.Е. Результаты комплексного ультразвукового исследования и эзофагогастродуоденоскопии у хирургических больных хроническим панкреатитом, осложненным портальной гипертензией// Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского, 2008, Т3, №4, С.41-42

8. Петухова М.В., Журенкова Т.В., Пашовкин И.Т., Гаврилин А.В.  Особенности кровотока у пациентов с хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией с тромбозом в системе воротной вены и без тромбоза по данным комплексного ультразвукового исследования//«Анналы хирургической гепатологии», 2008, Т. 13, № 3,  С. 179.

9. Петухова М.В., Журенкова Т.В., Пашовкин И.Т., Тимина И.Е. Оценка показателей кровотока в сосудах панкреато-дуоденальной зоны у хирургических пациентов хроническим панкреатитом без признаков внепеченочной портальной гипертензии// Материалы межрегиональной конференции медицинского центра при Спецстрое России.- Москва, 2008, С.23

10. Петухова М.В., Козлов И.А., Журенкова Т.В., Тимина И.Е., Солодинина Е.Н., Щеголев А.И., Пашовкин И.Т. Сравнительная оценка состояния гемодинамики при хроническом панкреатите, осложненном  портальной гипертензией, по данным ультразвукового, эндоскопического и морфологического исследований// Материалы XVI международного конгресса хирургов -гепатологов России и стран СНГ,  Екатеринбург, 2009, С.30-31.

11. Петухова М.В., Журенкова Т.В., Тимина И.Е., Кармазановский Г.Г., Козлов И.А. Применение методики мониторирования венозного кровотока с регистрацией линейной скорости в венах воротной системы у больных хроническим панкреатитом и внепеченочной портальной гипертензией на этапах хирургического лечения// Материалы III всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология- 2009».- Москва, 2009, С. 301

12. Петухова М.В., Тимина И.Е. Возможности цветового дуплексного сканирования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом// Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2011, №4, С. 128

13. Петухова М.В., Козлов И.А. Сравнительный анализ гемодинамических показателей в венах воротной системы по данным комплексного ультразвукового исследования у больных хроническим панкреатитом с внепеченочной портальной гипертензией до операции и в раннем послеоперационном периоде//Материалы Невского радиологического форума.- Санкт-Петербург, 2011, С. 179-180

14. Козлов И.А., Кармазановский Г.Г., Тимина И.Е., Петухова М.В. Ультразвуковая диагностика внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом с оценкой портальной гемодинамики до операции и после  оперативного вмешательства//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011, №7, С. 44-52

15. Егоров В.И., Яшина Н.И., Журенкова Т.В., Петухова М.В., Шевченко Т.В., Петров Р.В. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать?// Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2011, №11, С.10-19




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.