WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации  ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»


На правах рукописи

АСМАНОВ АЛАН ИСМАИЛОВИЧ

РОЛЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ


14.01.03 – болезни уха, горла и носа


Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва–2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:


Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор:

Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор:

Юнусов Аднан Султанович

доктор медицинских наук, профессор:


Овчинников Андрей Юрьевич

Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «____»_______________ 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, 30/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6.

Автореферат разослан «____»_____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета  доктор медицинских наук,  профессор:                                         Яблонский С.В.


СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР – аллергический ринит

БА – бронхиальная астма

ВДП – верхние дыхательные пути

ГМ  – глоточная миндалина

ГННР – гипертрофия нижних носовых раковин

ОНП – околоносовые пазухи

МППС – минимальная площадь поперечного сечения

НР – носовая раковина

ПАРМ – передняя активная риноманометрия

КЖ – качество жизни

КТ – компьютерная томография

ARIA –  allergic rhinitis and its import on asthma

ISAAC – The International Study of Asthma and Allergies in Childhood





Актуальность темы

В последнее десятилетие регистрируется неуклонный рост частоты аллергических заболеваний (более 20% населения планеты), что превратило аллергию в глобальную медико-социальную проблему. По данным ВОЗ, в настоящее время около 15% детского населения планеты страдают аллергическими заболеваниями (Гущин И.С., Польнер С.В., 2002), в структуре которых чрезвычайно высока и доля аллергического ринита (АР), она достигает 60–70% (Lundback B., 2004). 

В Российской Федерации АР у детей занимает одно из ведущих мест не только среди аллергических заболеваний, но и в детской популяции вообще, где его частота достигает более 25% (Намазова-Баранова Л.С.,, 2010). Такая тенденция обусловлена многими обстоятельствами, и, прежде всего, воздействием на детский организм неблагоприятных факторов окружающей среды (активное развитие химической промышленности, высокая загазованность мегаполисов, использование большого количества синтетических пищевых добавок и т.д.), что является одной из главных причин массовой аллергизации населения, особенно детского (Карпова Е.П., 2007). Известно, что АР существенно нарушает носовое дыхание, влияет на частоту заболеваемости и качество жизни у детей, нарушая когнитивные способности, социальную адаптацию и успеваемость в школе (Богомильский, М.Р., 2005; Хмельницкая Н.М., Рязанцев С.В., Заболотный Д.И., 2001).

Многие авторы отмечают, что при наличии сопутствующей патологии со стороны полости носа, околоносовых пазух и носоглотки симптомы аллергического ринита выражены значительно сильнее, а эффективность медикаментозной терапии существенно ниже, что значительно усугубляет тяжесть течения АР (Лопатин А.С., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2004; Brown J.S., 1997). В этой связи все более важную проблему на современном этапе представляет разработка эффективных методов хирургического лечения такой сопутствующей патологии, как  пороки развития эндоназальных структур, девиация перегородки носа, гипертрофические риниты, хронические верхнечелюстные синуситы, деформация средней носовой раковины и крючковидного отростка. Указанные изменения, с одной стороны, существенно затрудняют носовое дыхание, а с другой – препятствуют как адекватной доставке топических препаратов во все отделы полости носа, так и элиминации аллергена. При данных обстоятельствах возникает необходимость включения в комплексную терапию АР хирургических методов для коррекции сопутствующей патологии, повышения эффективности консервативного лечения и улучшения качества жизни детей с АР.

Вопрос о возможности включения хирургических методов в комплексную терапию ринитов обсуждался во всех версиях рекомендательного документа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), а в последние годы этой проблеме уделяется все большее внимание. Важно отметить, что в издании ARIA 1999 года обсуждалась лишь возможность включения хирургических методов, тогда как в версии 2008 года уже приводятся конкретные показания к тем или иным методам физического воздействия на внутриносовые структуры, учитывая современные возможности малоинвазивной хирургии и медикаментов для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Возможности хирургической коррекции внутриносовых структур на фоне АР в последние годы расширяются в связи с внедрением современных эндоскопических  методов диагностики и лечения. Использование эндоскопии особую актуальность имеет для детского контингента больных ввиду наличия у них анатомических и психоэмоциональных особенностей. Так, применение риноэндоскопии позволило впервые визуально оценить задние отделы полости носа и носоглотки, что позволяет диагностировать такую патологию как искривление сошника, гипертрофию  задних концов нижних носовых раковин, деформацию крючковидного отростка, буллезную гипертрофию и парадоксальные изгибы средней носовой раковины, анатомические особенности лимфоидной ткани носоглотки, а также состояние глоточных устьев слуховых труб и трубных миндалин.

В научной литературе весьма ограничено число исследований, посвященных роли и эффективности хирургических методов в комплексном лечении АР у детей, особенно с использованием современных малоинвазивных хирургических подходов. Кроме того, не разработаны четкие дифференцированные показания к хирургической коррекции эндоназальной патологии при АР у детей. При этом следует подчеркнуть, что недостаточная эффективность консервативных методов у детей с сочетанной эндоназальной патологией, а также патологией околоносовых пазух (ОНП) и носоглотки является одной из важных причин повторных и частых обострений заболевания с дальнейшим его прогрессированием с нарушением функций носа (Гаращенко Т.И., 2001). При этом также увеличивается длительность заболевания в целом и усугубляется тяжесть его течения, особенно в периоды обострения, что в конечном итоге ведет к развитию различных его осложнений и способствует серьезному ухудшению качества жизни больных детей.

Следует также подчеркнуть, что раньше возможности хирургических методов лечения на фоне АР были также ограничены ввиду выраженной симптоматики АР и усиления клинических признаков на фоне проведенной операции. Однако с появлением на фармрынке новых препаратов топического действия с выраженным противоаллергическим и противовоспалительным эффектами, а также системных антигистаминных препаратов последнего поколения с выраженным противоотечным действием удалось существенно расширить показания к хирургическому лечению. В частности, использование современных интраназальных глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов позволило достичь значительного успеха в лечении АР, а также существенно расширить возможности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких больных.

Таким образом, изложенные выше обстоятельства определяют актуальность разработки научно обоснованного дифференцированного подхода, а также оценку эффективности различных хирургических методов лечения в комплексной терапии аллергических ринитов у детей с сопутствующей патологией полости носа, ОНП и носоглотки.

Цель исследования

Разработка показаний, выбор тактики хирургических вмешательств при сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки и оценка их эффективности в комплексной терапии аллергического ринита у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей с аллергическим ринитом по результатам ретроспективного анализа историй болезни.

2. Определить взаимосвязь характера патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки с выраженностью клинических проявлений аллергического ринита.

3. Установить морфологические и функциональные особенности цилиарного эпителия полости носа у детей с аллергическим ринитом на фоне патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

4. Разработать показания к различным видам хирургической коррекции и алгоритм предоперационной подготовки у детей с патологией полости носа, околоносовых пазух и носоглотки на фоне аллергического ринита.

5. Оценить ближайшую и отдаленную эффективность различных хирургических методов лечения блокады носа в комплексной терапии аллергических ринитов у детей с сопутствующей патологией полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

Научная новизна

Установлена высокая частота (43%) различной сочетанной патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки при аллергическом рините у детей на основании данных ретроспективного анализа.

Определена взаимосвязь выраженности клинической картины аллергического ринита с характером сопутствующей патологии полости носа, носоглотки и околоносовых пазух.

Научно обоснована и разработана дифференцированная тактика при хирургической коррекции патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, а также определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей с аллергическим ринитом.

Разработаны научно обоснованные показания к различным видам эндоназальных вмешательств с использованием современных методов малоинвазивной эндоскопической хирургии при аллергических ринитах у детей.

Выявлены морфофункциональные особенности цилиарного эпителия у детей с аллергическим ринитом на фоне сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, проявляющиеся сохранностью морфологической структуры эпителия и снижением двигательной активности ресничек на фоне повышенной десквамации эпителия.

Доказана ближайшая и отдаленная эффективность малоинвазивных методов хирургической коррекции сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки и их влияние на качество жизни детей с аллергическим ринитом.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность целенаправленного обследования детей с аллергическим ринитом уже на ранних этапах совместно с ЛОР-педиатром для исключения возможной сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, особенно в случаях среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения заболевания;

Установлено, что показаниями к хирургическому лечению у детей с аллергическим ринитом на фоне сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки являются: выраженное нарушение носового дыхания, как при обострении, так и в период ремиссии аллергического ринита, длительная неэффективность консервативной терапии (более 6 мес.), обусловленная назальной обструкцией, выраженное нарушение качества жизни и когнитивных способностей.

Показано, что у детей с аллергическим ринитом на фоне сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, подлежащих хирургической коррекции необходимо проводить дифференцированную предоперационную подготовку с применением современных топических и системных противовоспалительных и гипосенсибилизирующих препаратов с учетом степени тяжести и формы аллергического ринита.

Установлена эффективность таких малоинвазивных хирургических методов как эндоскопическая септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, коррекция средней носовой раковины, лазерная деструкция нижних носовых раковин, шейверная подслизистая конхотомия нижних носовых раковин, шейверная и холодоплазменная аденотомия и  также эндоназальная синусотомия. В послеоперационном периоде отмечается значительное улучшение функциональных параметров, особенно носового дыхания, а также снижение интенсивности клинических проявлений аллергического ринита.

Отмечено, что одним из важных критериев эффективности хирургических методов коррекции сопутствующей патологии при аллергическом рините у детей является улучшение ответа на медикаментозное лечение, что существенно повышает качество жизни данной категории больных.

Внедрение результатов исследования

Хирургические методы лечения, алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей с аллергическим ринитом  внедрены в практику отделения отоларингологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» г. Москвы,  а также окружного ЛОР-отделения ДГП №136 ЮВАО  г. Москвы. Результаты исследования также используются в учебном процессе кафедры отоларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и включены в программу лекционных и семинарских занятий для студентов, врачей-интернов и  клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы обсуждены на заседании кафедры отоларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России 31 Октября 2011 г., на заседании ученого совета ФГБУ НКЦ отоларингологии ФМБА России 9 февраля 2012 г.

Материалы диссертации доложены на IX Российском Конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010 г.), Ежегодной Конференции Российского Общества Ринологов (Казань, 2011 г.), X Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011 г.), IV Научно-практической конференции отоларингологов центрального округа Российской Федерации (Москва, 2011 г.), детской секции отоларингологов г. Москвы (Москва, 2011 г.), Международной Конференции Excellence in Pediatrics (г. Стамбул, Турция, 2011).

Публикация результатов исследования

Материалы диссертации отраженны в 6 публикациях, в  том числе 3 работы – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора

Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено специальные инструментальное и эндоскопическое обследования, а также хирургическое лечение детей с аллергическим ринитом на фоне сопутствующей патологии. Всем пациентам оказана необходимая медицинская помощь, автором осуществлялся забор материала для лабораторных исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм диагностики и лечения детей с аллергическим ринитом. Участие автора составляет: сбор первичных материалов 90%; клиническое обследование пациентов и анализ результатов 95%, хирургическое лечение – 100%. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами,  20 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 233 источника, из них 133 отечественных и 100 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная диагностика и наблюдение детей с аллергическим ринитом должны проводиться с обязательным участием отоларинголога с использованием современных методов риноэндоскопии с целью выявления сопутствующих пороков развития полости носа, патологии околоносовых пазух и носоглотки.

2. При наличии сопутствующей патологии у детей с АР (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, хронические синуситы, деформация средней носовой раковины, гипертрофия глоточной миндалины) необходимо включение в комплексную терапию хирургической коррекции с преимущественным применением малоинвазивных подслизистых методов хирургического лечения.

3. Подготовка больных с АР к хирургическому лечению, а также интраоперационное ведение и наблюдение в раннем послеоперационном периоде требует применения специального алгоритма и адекватной медикаментозной превентивной терапии с целью минимизации возможных негативных последствий.

4. Своевременная хирургическая коррекция сопутствующей патологии позволяет существенное повысить эффективность медикаментозного лечения, значительно снизить интенсивность ведущих симптомов АР и достичь улучшения качества жизни пациентов с АР и уменьшения тяжести течения заболевания.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования выполнялись на базе кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор Богомильский М.Р.) в отделении оториноларингологии ГБУЗ Морозовской ДГКБ (главный врач – засл. врач РФ, проф. Колтунов И.Е., зав. отд. – к.м.н. Китайгородский А.П.), аллергологическое обследование, а также катамнестическое наблюдение проводились на базе консультативной поликлиники при Морозовской ДГКБ (врач – Бабакина Л.А., зав. поликлиникой–- Зинкер Г.М.), исследования цилиарного эпителия полости носа осуществлялись на базе научно-исследовательской лаборатории общей патологии ФГБУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор – проф. Царегородцев А.Д., зав. лабораторией – проф. Сухоруков В.С., ведущий научный сотрудник – к.м.н. Ружицкая Е.А.).

Результаты научных исследований основаны на клиническом наблюдении 98 детей в возрасте от 7 до 17 лет, которые находились в стационаре с основным клиническим диагнозом «аллергический ринит». Диагноз «аллергический ринит» ставился в соответствии с критериями международной программы «ARIA» (2008) и национальной научно-практической программы «Аллергический ринит у детей» (2002). У всех указанных детей, помимо АР, была выявлена сопутствующая патология полости носа, ОНП и носоглотки: искривление носовой перегородки, хронический синусит (кистозный, полипозный), гипертрофия нижних и/или средней носовых раковин, деформация крючковидного отростка, гипертрофия глоточной миндалины (I–III степени). В большинстве случаев имело место сочетание нескольких вариантов перечисленной сопутствующей патологии.

Всем детям проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование. Рутинные методы включали в себя переднюю риноскопию, отоскопию, фарингоскопию. Также применяли специальные методы оториноларингологического обследования (эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием ригидной и гибкой оптики). Общеклиническое исследование включало в себя клинические анализы крови и мочи,  биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, аллергологическое обследование (кожно-скарификационные тесты, исследование уровня общего IgE в сыворотке крови). Использовались также функциональные методы оценки вентиляционной функции носа (передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия), лучевая диагностика (компьютерная томография полости носа и ОНП, обзорная рентгенограмма придаточных пазух носа), микроскопическое исследование щеточных биоптатов цилиарного эпителия полости носа. При необходимости дополнительно применялись методы аудиологического исследования (тимпанометрия, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия).

Для сбора анамнеза и оценки качества жизни использовался метод анкетирования. Анкеты заполнялись родителями обследуемых детей до и после проведенного хирургического лечения.

Все дети в обязательном порядке были консультированы педиатром и аллергологом, а также другими специалистами при наличии сопутствующих хронических заболеваний.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием прикладного пакета Microsoft Excel для Windows и стандартного пакета Statistica 6,0 (США). Все полученные показатели были обработаны методом вариационной статистики с расчетом стандартного отклонения и ошибки. Для оценки достоверности различий между признаками использован метод параметрической статистики (t-тест). Рассчитывался относительный уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных 98 детей было 72 (73%) мальчика и 26 (27%) девочек. Все дети были разделены на 3 возрастные группы: 7–12 лет (17), 12–15 (36), 15–17 лет (45). Таким образом, среди всех больных почти половину составили дети в возрасте от 15 до 17 лет, что совпадает с существующими возрастными анатомо-физиологическими закономерностями. Так, А.С. Юнусов (2001) выделяет 3 периода активного роста перегородки носа: с 5 до 7 лет интенсивно растет переднезадний и верхненижний отделы перегородки, далее с 8 до 13 лет происходит значительное увеличение длины и площади перегородки носа, а в 14–17 лет отмечается интенсивный рост высоты и общей площади перегородки. Можно отметить рост числа деформаций перегородки носа у мальчиков с увеличением возраста, что в большинстве случаев указывает на экзогенный характер заболевания (травмы носа). У девочек же, наоборот, с возрастом отмечается снижение частоты девиаций, что, скорее всего, свидетельствует об эндогенной природе заболевания.

Все обследованные дети были разделены на IV группы в зависимости от характера сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей с аллергическим ринитом по группам (n, %)

Группы

Абс.

%

I. АР + искривление перегородки носа

40

40,8

II. АР + гипертрофия нижних носовых раковин

24

24,5

III. АР + хронический синусит (полипозный, кистозный)

16

16,3

IV. АР + гипертрофия глоточной миндалины III степени

18

18,4

Всего

98

100%

Как видно из таблицы, наибольшую численность (40,8%) составили дети с АР в сочетании с искривлением перегородки носа, что совпадает со структурой встречаемости анатомических аномалий полости носа в педиатрической ЛОР-практике вообще.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев имело место сочетание нескольких видов сопутствующей патологии у одного и того же пациента (табл. 2). Так, например, у больных I группы с деформацией перегородки носа выявлена деформация средней носовой раковины (30%), гипертрофия нижних носовых раковин (65%), киста верхнечелюстной пазухи (10%), полип верхнечелюстной пазухи (5%), гипертрофия глоточной миндалины I–II степени (45%), а гипертрофия глоточной миндалины III степени диагностирована в 27,5% случаев, что свидетельствует о частом сочетании нескольких патологических изменений полости носа и носоглотки у больных с АР, когда необходимо выполнение симультанной хирургической коррекции всех патологических структур.

Таблица 2

Структура сопутствующей патологии полости носа, ОНП и носоглотки у детей с АР в различных группах (n, %)

Тип сопутствующей патологии

I группа

II группа

III группа

IV группа

Всего

n=98

n= 40

n= 24

n= 16

n= 18

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Девиация НП

40

100

6

25,0

3

18,5

49

50,0

Деформация средней НР

12

30,0

8

50,0

20

20,4

Гипертрофия нижних НР

26

65,0

24

100

4

25,0

2

11,1

56

57,1

Кисты верхнечелюст-ных пазух

4

10,0

12

75,0

16

16,3

Полип верхнечелюс-тной пазухи

2

5,0

4

25,0

6

6,1

Аденоиды I–II ст.

18

45,0

7

29,1

11

69,0

36

36,7

Аденоиды III ст.

11

27,5

1

6,5

18

100

30

30,6

Одной из важных клинических особенностей обследованных детей с АР была склонность к тяжелому и среднетяжелому течению заболевания (табл. 3). Так, у детей с АР во всех группах отмечалось преимущественно среднетяжелое (65,3%) и тяжелое (22,4%) течение, в то время как легкая степень заболевания была диагностирована лишь у 12,3% обследованный детей.

Данное обстоятельство объясняется наличием у больных сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, что существенно нарушает архитектонику полости носа, вентиляционную и элиминационную функции, существенно затрудняя естественный клиренс слизи, доставку топических препаратов и  адекватное удаление аллергенов со слизистой оболочки. По мнению Т.И. Гаращенко (1996), анатомические аномалии и пороки развития полости носа способствуют формированию так называемых «участков повышенной концентрации аллергенов», в частности передний конец средней носовой раковины, верхний край нижней носовой раковины и передняя поверхность крючковидного отростка, что усугубляет гиперплазию и отечность слизистой в этих зонах.

Таблица 3

Характеристика тяжести течения АР у детей в разных группах (n=98) (n, %)


Степень тяжести

I группа

n = 40

II группа

n = 24

III группа

n = 16

IV группа

n = 18

ВСЕГО

n = 98

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Легкая

4

10,0

2

8,3

3

18,5

3

16,6

12

12,3

Среднетяжелая

28

70,0

17

70,7

8

50,0

11

61,2

64

65,3

Тяжелая

8

20,0

5

21,0

5

31,5

4

22,2

22

22,4

Кроме того, была выявлена склонность к длительному течению АР у большинства обследованных детей (менее 3 лет, от 3 до 5 лет и свыше 5 лет), что чаще всего имело место у детей с АР на фоне искривления перегородки носа (I группа). Это отражает общую тенденцию не только к тяжелому, но и продолжительному течению АР на фоне эндоназальной патологии, а также патологии ОНП и носоглотки. Следует также отметить, что одной из существенных причин длительного течения АР у детей является не только поздняя диагностика сопутствующей эндоназальной патологии, но и недостаточная оценка роли хирургической коррекции в комплексной терапии АР у детей. Как известно, многие специалисты разных профилей (аллергологи, педиатры и отоларингологи) зачастую не рекомендуют хирургическое лечение, ссылаясь на возможные осложнения, ввиду несформировавшегося лицевого скелета и предпочитают выжидательную тактику до 18–20 летнего возраста.

У детей в обследованных группах отмечались также различные формы АР. Персистирующая форма АР чаще всего имела место в IV группе детей (61,1%). Во II группе персистирующая форма АР была диагностирована у 37,5% больных, а в I и III группах 30 и 18,5%, соответственно. В то же время интермиттирующая форма АР чаще всего выявлялась у больных I группы (60%), а смешанная форма преобладала у детей III группы (25%).

Известно, что патогенетическую основу АР составляют наследственно обусловленные IgE-опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации организма к различным группам внешних аллергенов. Тщательное изучение аллергологического анамнеза выявило высокую наследственную предрасположенность, как по АР, так и по другой аллергической патологии во всех обследованных группах. При этом наибольшая предрасположенность отмечена у детей I и IV групп.

Изучая факторы риска развития АР, нами был проведен анализ структуры ЛОР-заболеваний во всех группах у обследованных детей. Известно, что частота ЛОР-заболеваний у детей является одним из важных индикаторов общей иммунологической резистентности детского организма. Было обнаружено преобладание у детей во всех группах хронического тонзиллита, экссудативного отита (особенно в группе с гипертрофией глоточной миндалины – 89%). Была также диагностирована кондуктивная тугоухость у детей всех групп, а в IV группе у 100% больных.

Для верификации диагноза и выявления особенностей клинического течения АР всем детям был проведен ряд специальных и рутинных исследований. Помимо рутинной передней риноскопии всем детям выполнялось риноэндоскопическое исследование с использованием гибкой и жесткой оптики фирмы «Karl Storz» (Германия) с диаметром оптической трубки 2,7 мм (углы зрения 0° и 300). При риноэндоскопическом обследовании у детей всех групп обращали на состояние слизистой оболочки полости носа, количество отделяемого, локализацию деформации перегородки носа, особенности строения эндоназальных структур, состояние глоточной миндалины и глоточных устьев слуховых труб, что позволяло определить показания, тактику и объем хирургического вмешательства.

Важно отметить, что с появлением эндоскопии впервые стало возможно полноценно оценить состояние средней носовой раковины и при необходимости провести ее хирургическую коррекцию.  Так, при эндоскопическом исследовании полости носа деформация средней носовой раковины (парадоксальные изгибы, conchae bullosae) выявлена у 20 (20,4%) детей.

У детей I группы при проведении риноэндоскопии выявлено, что девиация перегородки носа зачастую была обусловлена деформацией хрящевого отдела (30%), чаще в сочетании с костным (55%), а гипертрофия нижних носовых раковин (ГННР), как правило, имела двухсторонний характер (86%). Гипертрофия глоточной миндалины III степени выявлена у 11 (27,5%) детей.

При риноэндоскопии детей II группы обращали внимание на размер нижних носовых раковин, степень гипертрофии в зависимости от обтурации просвета общего носового хода. Так, гипертрофия ННР I степени выявлена у 5% детей, II степени – у 36% и III степени у – 59% детей соответственно.

Риноскопическое исследование детей III группы позволило выявить наличие нескольких видов сочетанной патологии. При этом у 18,5% детей диагностировано выраженное искривление перегородки носа, у 25% детей – гипертрофия нижних носовых раковин, а деформация средней носовой раковины у – 50% больных. При дальнейшем обследовании (компьютерная томография, рентгенография околоносовых пазух) у этих детей были обнаружены хронические верхнечелюстные синуситы различной этиологии (кистозные, полипозные), что в последующем позволило определить показания к проведению симультанных операций.

Характерными признаками риноэндоскопической картины у детей с гипертрофией глоточной миндалины (IV группа) являлись отечность и бледность слизистой оболочки полости носа, обильное слизистое отделяемое, лимфоидная ткань носоглотки у всех детей (18) практически полностью обтурировала просвет хоан и диагностирована гипертрофия глоточной миндалины III степени у 18 (100%) детей. Также оценивали состояние глоточного устья слуховой трубы.

Для объективной оценки назальной обструкции всем детям проводилась передняя активная риноманометрия (ПАРМ) с использованием риноманометра Atmos Rhinomanometr 300 (Германия).  Данное исследование позволило измерить степень сопротивления воздушной струе, которую оказывают внутриносовые структуры. Определялись такие показатели ПАРМ, как суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС). Результаты исследования показали, что в наибольшей степени носовое дыхание затруднено у детей с искривленной перегородкой носа (СОП=141±42, СС=0,71±0,12). Значительное уменьшение суммарного объемного потока и увеличение суммарного сопротивления полости носа также выявлено у детей остальных групп. Однако у большинства больных отмечалось субъективное улучшение носового дыхания уже через несколько суток после проведенной хирургической коррекции эндоназальной патологии, патологии ОНП и носоглотки. При проведении ПАРМ через 12 мес. отмечается достоверное увеличение параметров СОП и уменьшение СС у больных всех групп (табл. 4).

Таблица 4

Результаты передней активной риноманометрии у обследованных детей до лечения и через 12 мес. после проведенной хирургической коррекции (M±s)


Показатели

I группа

II группа

III группа

IV группа

До

После

До

После

До

После

До

После

Суммарный объемный поток (СОП), см/с, P

141 ± 42

406  ±  180

0,001

183 ± 62

283 ±  86

0,001

224 ± 78

375  ±  120 

0,001

152 ± 46

410  ±  87

0,001

Суммарное сопротивление (СС), Pa/см/с, P

0,71  ±  0,12

0,21  ±  0,14

0,001

0,63  ±  0,09

0,41  ±  0,07

0,001

0,51  ±  0,14

0,31  ±  0,16

0,001

0,68  ±  0,14

0,29 ±  0,17

0,001

Помимо передней активной риноманометрии, для оценки архитектоники полости носа и выявления локализации механических препятствий воздушной струе всем детям дополнительно была проведена акустическая ринометрия с измерением всех поперечных сечений полости носа (рис. 1–2). Акустическую ринометрию проводили на аппарате Rhino Metrics SRE 2000 (Дания) до и после анемизации слизистой оболочки полости носа. Степень проходимости полости носа оценивали по характеру изменения минимальной площади поперечного сечения (МППС) после анемизации, сопоставляя полученные данные с риноскопической и эндоскопической картиной внутриносовых структур.

Рис. 1. Данные акустической ринометрии до хирургического лечения.

Рис. 2. Данные акустической ринометрии после хирургического лечения.

Как видно из рис. 3, площадь поперечного сечения слева значительно меньше в задних отделах за счет выраженной девиации перегородки носа. На рис. 4 представлены данные акустической ринометрии того же больного после проведенной септопластики, архитектоника полости носа восстановлена, проведение акустической  волны в обеих половинах носа симметрично. Показатели акустической ринометрии также оценивались через 6 мес., что подтвердило стойкое сохранение эффекта от проведенной хирургической коррекции у большинства больных (табл. 5).

Таблица 5

Показатели изменения МППС через 6 месяцев после хирургического лечения у детей разных групп (n,%)


Группа

Увеличилась менее, чем в 1,5 раза

Увеличилась в 1,5 раза

Увеличилась в 2 раза и более

n

%

n

%

n

%

I группа (n=40)

9

22,5

18

45,0

13

32,5

II группа (n=24)

4

16,6

15

62,5

5

21,0

III группа (n=16)

3

18,5

11

69,0

2

12,5

IV группа (n=18)

5

28,0

4

22,2

9

50,0

Данные акустической ринометрии через 6 месяцев свидетельствуют, что у большинства детей отмечается увеличение МППС более чем в 1,5 раза. Данный факт указывает на восстановление архитектоники полости носа, а, следовательно, и нормализации аэродинамики носовой полости. Тем не менее, у ряда детей параметры МППС увеличились менее, чем в 1,5 раза, что обусловлено сохранением симптомов аллергии, отека слизистой полости носа и повышенной выделительной функцией. Однако,  несмотря на это носовое дыхание даже у этой группы детей существенно улучшилось, что значительно повысило качество жизни и снизило тяжесть течения АР.

Для более детальной оценки клинико-патогенетической картины при АР очень важно иметь информацию о морфологическом и функциональном состоянии цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа.

С этой целью мы исследовали щеточные биоптаты слизистой оболочки полости носа больных с АР, где оценивали морфометрические показатели. Известно, что при воспалении слизистой оболочки отмечается повышенная степень десквамации цилиндрического эпителия. При этом щеточные биоптаты могут содержать пласты эпителия, включающие клетки с различным характером движения ресничек. Чем более выражено воспаление, тем в большем количестве пластов эпителия мы наблюдали аномальные варианты двигательной активности ресничек. Для учета выявляемых нарушений в каждом щеточном биоптате оценивались параметры движения ресничек в 10 эпителиальных пластах в каждом биоптате, изучая как биоптаты с полноценной цилиарной функцией, так и с аномалиями двигательной активности (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика полуколичественных признаков у больных с аллергическим ринитом до лечения и через 12 мес. после проведенного лечения (M+s)


Признак

I группа

II группа

III группа

IV группа

Норма

До

После

До

После

До

После

До

После

Интенсив-ность движения, баллы (min-max), Р

3,68±0,62

(2,0–3,8)

3,26±0,42

(2,0–3,8)

0,05

3,54±0,69

(2,0–3,8)

3,61±0,25

(2,0–3,8)

0,05

3,02±0,71

(2,0–3,8)

3,07±0,52

(2,0–3,8)

0,05

3,47±0,68

(2,0–3,8)

3,68±0,23

(2,0–3,8)

0,05

3,85±0,03

Степень экструзии баллы (min-max), Р

1,98±0,07

(1–3)

1,16±0,12

(1–3)

0,05

2,42±0,08

(1–3)

1,11±0,04

(1–3)

0,05

3,18±0,06

(1–3)

1,62±0,05

(1–3)

0,05

2,77±0,09

(1–3)

1,31±0,08

(1–3)

0,05

1,24±0,06

Обнаружено, что у большинства детей I, II, и IV групп щеточные биоптаты содержали в основном эпителиальные пласты цилиарного эпителия с нормальным характером двигательной активности. Это объясняется тем, что наличие анатомических аномалий (искривление носовой перегородки, гипертрофия ННР, гипертрофия глоточной миндалины) не оказывает существенного влияния на морфологические особенности эпителия и цилиарную функцию, тогда как у больных с хроническим синуситом (III группа детей) материале определяется значительное количество эпителиальных пластов с нарушениями двигательной активности ресничек. Это, вероятнее всего, объясняется возможностью минорных первичных дефектов цилиарной функции, сниженными компенсаторными возможностями, а также большим количеством наблюдений, когда аллергический ринит осложняется присоединившейся вторичной инфекцией. Однако после восстановления нормальной аэрации полости носа, уменьшения воспалительных явлений в слизистой оболочке отмечалось значительное улучшение этих показателей, особенно степени экструзии эпителия (табл. 6).

Всего морфометрическая оценка эпителия полости носа нами была проведена у 54 (55%) детей с АР. Из них при оценке качественных морфологических признаков только ундулирующий (полноценный) характер двигательной активности реснитчатого эпителия был выявлен у 26 (48%) детей. У 28 (52%) детей в части эпителиальных пластов в биоптатах отмечался пульсирующий характер движения, что свидетельствовало о вторичном нарушении цилиарной функции слизистой оболочки носа вследствие развившегося аллергического воспаления. У 4 (50%) детей (в основном в группе с сопутствующим поражением околоносовых пазух) наблюдали и хаотичное движение ресничек в отдельных эпителиальных пластах. Таким образом, смешанный характер двигательной активности (ундулирующий + пульсирующий или ундулирующий + пульсирующий + хаотичный) в щеточном биоптате слизистой оболочки полости носа был зарегистрирован у 28 (52%) детей.

Как известно, на сегодняшний день лечение детей с различными формами АР на фоне сопутствующей патологии со стороны полости носа, ОНП и носоглотки все еще остается сложной и нерешенной окончательно проблемой. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих заболеваний, эффективность терапевтических схем все еще остается недостаточной и зачастую возникает необходимость проведения хирургической коррекции сопутствующей патологии.

Именно невозможность в полной мере реализовать эффект консервативной терапии при наличии сопутствующих анатомических аномалий полости носа, патологических процессов в околоносовых пазухах заставила нас расширить поиск методов лечения и прибегнуть к хирургическим методам коррекции.

При планировании лечения учитывались тяжесть и стадия заболевания (все хирургические вмешательства проводились исключительно в период ремиссии АР). Также учитывали возраст ребенка, данные лечебно-диагностического алгоритма, рациональный подбор лечебных факторов (проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта или наличии сопутствующей патологии – хирургическое лечение в зависимости от типа сопутствующей патологии). При наличии нескольких видов  сочетанной патологии проводились симультанные операции.

Учитывая наличие аллергического воспаления, очень важным является предоперационная подготовка таких больных, благодаря современным возможностям фармакотерапии стало возможным проводить комплексную предоперационную подготовку детей с аллергическим ринитом, что позволяет существенно снизить клинические проявления АР на момент операции, ускорить процесс регенерации слизистой оболочки, что снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде. 

Всем больным в плане предоперационной подготовки превентивно назначалась системная глюкокортикоидная терапия, рекомендовали применять интраназальные глюкокортикостероиды за 1 мес. до вмешательства с последующей отменой препарата за 14 дней до предполагаемого вмешательства. Также рекомендовали проводить общие элиминационные мероприятия и ирригационную терапию с использованием изотонических назальных спреев (Салин). Для минимизации симптомов аллергии на момент операции всем больным рекомендовались интраназальные антигистаминные препараты (Азеластин) за 1 мес. до предполагаемого вмешательства и в послеоперационном периоде. При большом объеме оперативного вмешательства, сочетающем септопластику с эндоскопической операцией на пазухах назначали антибактериальную терапию (Цефтриаксон) за 1 сутки до хирургического вмешательства и продолжали в течение 3-5 дней. Всем детям также превентивно и интраоперационно вводили антифибринолитические препараты (Транексамовая кислота) с целью профилактики кровотечений, частота которых у больных с АР выше за счет длительного применения кортикостероидных препаратов, что приводит к усиленному фибринолизу.

Хирургическое лечение было проведено всем 98 детям с аллергическим ринитом. На момент поступления в стационар у всех детей была диагностирована сопутствующая патология полости носа, ОНП или носоглотки, требовавшие хирургической коррекции. Все дети оперировались в период ремиссии аллергического ринита при отсутствии или минимальном проявлении клинических симптомов.

Больным I группы (40 детей) была выполнена эндоскопическая септопластика (40),  подслизистая вазотомия нижних носовых раковин (26) и резекция средней носовой раковины (12) при наличии ее деформации с блоком остиомеатального комплекса. Септопластика выполнялась по «экстракорпоральному» принципу по O.T. Freer и G. Killian, заключающаяся в полном выделении и временном изъятии деформированного участка четырехугольного хряща с последующим его ремоделированием, реинверсией и реимплантацией. Важно, что благодаря современным малоинвазивным возможностям эндоназальной хирургии удалось отойти от тотальных резекционных операций на перегородке носа и все чаще использовать сегментарную коррекцию перегородки носа.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев (17) в данной группе больных выявлена кавернозная форма гипертрофического ринита нижних носовых раковин, а у ряда больных (9) диагностирована фиброзная форма. Для редукции объема нижней носовой раковины при кавернозной форме использовали подслизистую вазотомию, а при фиброзной форме гипертрофии применяли метод шейверной интратурбинальной конхотомии. Методика заключалась в следующем: после предварительной анемизации и инфильтрации в переднем конце ННР скальпелем выполняли инцизию, куда вводили фрезу шейвера (диаметр – 2,7 мм), после чего в проложенном канале подслизисто удаляли всю фиброзную ткань внутри раковины. Данная методика эффективна при необходимости удаления больших объемов фиброзной ткани.

На рис. 3 представлена эндофотограмма больного с АР на фоне выраженной деформации перегородки носа и гипертрофии нижней носовой раковины с полной обтурацией общего носового хода. После проведения септопластики и подслизистой дезинтеграции нижних носовых раковин архитектоника полости носа восстановлена, носовое дыхание значительно улучшилось (рис. 4).

Рис. 3. Эндофотограмма больного до септопластики.

Рис. 4. Эндофотограмма больного через 14 дней после септопластики.

Больным II группы выполнялась лазерная деструкция нижних носовых раковин.  Причиной затруднения носового дыхания у детей этой группы являлось увеличение носовых раковин вследствие гипертрофии пещеристых венозных сплетений и разрастания тканей, в связи, с чем  хирургическое лечение было направлено на уменьшение размеров носовых раковин.

При обследовании больных данной группы были диагностированы различные формы гипертрофического ринита нижних носовых раковин. Так у большинства больных II группы диагностировалась кавернозная форма (14), а в ряде случаев полипозно-сосочковая (4). Для проведения лазерной деструкции нижних носовых раковин использовался полупроводниковый лазер с длиной волны 0,98 нм BioLitec Ceralas D25 (Германия). Анестезию проводили путем инстилляции в полость носа 10% раствора лидокаина с последующей инфильтрацией носовых раковин 1% раствором Ультракаина.

Лазерная дезинтеграция носовых раковин хорошо переносится детьми,  метод является щадящим в отношении эпителиального слоя слизистой оболочки носовых раковин, а послеоперационный период, как правило, протекает комфортно, с минимальными проявлениями отека и болевого синдрома. Рабочим концом полимерного моноволокна сначала дотрагивались до слизистой оболочки переднего конца гипертрофированной носовой раковины, а затем, посылая серию импульсов, внедряли торец в ткани раковины на глубину 4–5 мм и делали паузу на 2–3 с. После этого вновь продвигали волокно вглубь ткани раковины параллельно ее оси до задней трети раковины. В зависимости от степени гипертрофии делали 3–4 внутритканевых канала. Одним из преимуществ метода является его малоинвазивность, поскольку воздействие лазера осуществляется исключительно подслизисто, а сохранность эпителиального слоя препятствует образованию синехий в полости носа, сохраняет секреторную функцию носа и не нарушает местный синтез иммуноглобулинов.

На рис. 5–6 представлены эндофотограммы больного с гипертрофией нижней носовой раковины до и после хирургической коррекции.

Рис. 5. Эндофотограмма больного до лазерной дезинтеграции.

Рис. 6. Эндофотограмма больного через 2  дня после лазерной дезинтеграции.

Хирургическое вмешательство у  больных III группы заключалось в коррекции сопутствующих заболеваний верхнечелюстной  пазухи с целью удаления патологического субстрата и восстановления нормальной аэрации пазухи. Эндоназальное эндоскопическое вскрытие (гайморотомия) верхнечелюстной пазухи в данной группе больных проведено 16 больным. В ряде случаев проводили симультанные вмешательства; так, у 3 детей в сочетании с гайморотомией были выполнены септопластика, резекция средней носовой раковины (8), дезинтеграция нижних носовых раковин (4), аденотомия (1).

Для хирургического лечения больных IV группы  нами использовалась методика поднаркозной эндоскопической шейверной аденотомии (11 детей), а в ряде случаев (7 детей) применена методика холодоплазменной аденотомии. Всего во всех группах было выполнено 30 аденотомий, из них 12 – методом холодоплазменной хирургии, а 18 – с использованием шейвера. При аденотомии лимфоидную ткань удаляли преимущественно в области трубных валиков и хоан, а область перехода лимфоидной ткани в заднюю стенку глотки оставляли интактной, поскольку все больные в послеоперационном периоде продолжали получать курсы АСИТ,  а также сопутствующую консервативную терапию.

Следует отметить, что послеоперационный период у большинства детей протекал без осложнений, хотя у нескольких (5–5,2%)  детей в раннем послеоперационном периоде (через 2 часа после операции) отмечалось кровотечение, которое было остановлено в условиях стационара.  Все дети были выписаны домой на 3–10 сутки, в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Эффективность перечисленных хирургических вмешательств оценивалась на вторые сутки и через 2 недели (ближайшая), через 2 и 6 месяцев (ранняя) и через 12 мес. (отдаленная).

При оценке ближайшей эффективности у больных после операций на перегородке носа и околоносовых пазухах по данным риноэндоскопии у детей сохранялся отек слизистой полости носа и нижних носовых раковин, в общих носовых ходах отмечали умеренное количество слизисто-сукровичного отделяемого, визуализировались фибринозные наложения, корочки. Всем больным проводился тщательный туалет полости носа, обработка стерильным изотоническим раствором и антисептиком. Уже на этом этапе большинство детей отмечало улучшение носового дыхания, хотя у части детей  сохранялись эпизоды обструкции, усиливающиеся  во время сна.

Ранняя эффективность оценивалась через 2 и через 6 месяцев по динамике субъективных жалоб, риноскопической (эндоскопической) картине и данным ринометрии.  Носовое дыхание за указанный период значительно улучшилось,  эпизоды ринореи становились менее выражены, больные отмечали отсутствие храпа, восстановление нормального сна, повышалась успеваемость и работоспособность, восстановилось обоняние.

Оценка риноэндоскопической картины после операций на перегородке носа, нижних носовых раковинах и ОНП показала, что реконструированная перегородка носа у большинства пациентов I группы (95%) располагалась по средней линии, носовые ходы были широкие, отмечалось незначительное количество прозрачного слизистого отделяемого, гипертрофия нижних носовых раковин не отмечалась. При этом слизистая оболочка полости носа имела нормальный вид, но сохранялся бледный оттенок. Синехии были выявлены в 2 случаях, в последующем проводилось их рассечение с использованием полупроводникового лазера. Соустья верхнечелюстных пазух были обозримы, состоятельны, не блокированы. Носовое дыхание было восстановлено в полном объеме, что подтверждено данными ринометрии, которые изложены ниже.

При риноэндоскопии у детей IV группы отмечали значительное улучшение носового дыхания, что подтверждалось результатами риноманометрии. Слизистая полости носа была бледно-розового цвета, в общих носовых ходах имелось скудное слизистое отделяемое. Область хоан была свободна, устья слуховых труб обозримы, не блокированы, в куполе носоглотки визуализировалась рубцовая ткань. 

При оценке динамики функций носа после проведенных хирургических вмешательств наиболее показательными являются результаты функционального состояния носа, особенно нормализация дыхательной функции, являющаяся основополагающим критерием эффективности лечения таких детей. Так, объективные данные риноманометрии в раннем послеоперационном периоде показали, что величина СОП у детей всех групп увеличилась почти в 2 раза, а СС существенно снизилась (табл. 5).

Учитывая большое количество факторов, существенно влияющих на качество жизни у детей с АР, нами уделялось большое внимание его оценке, как на  момент поступления, так и после лечения. Исходное определение параметров качества жизни показало, что во всех группах  отмечалось существенное снижение качества активной жизни, родители обращали внимание на нарушение сна, а также на снижение успеваемости в школе, нарушением когнитивных способностей. Все это приводило к резкому ограничению свободного времени родителей и выраженному эмоциональному воздействию на них и, как результат, – к снижению активности семьи. Достоверных различий между исходными параметрами КЖ детей по группам выявлено не было. Оценка выраженности симптомов и степени нарушения качества жизни пациентам проводилась по результатам анкетирования с использованием специальной  анкеты, где пациенты  и их родители указывали степень выраженности симптомов в баллах от 0 (отсутствие симптома) до 10 (максимальное проявление симптома).

Результаты отдаленной эффективности, проведенного хирургического лечения устанавливались через 12 месяцев и продемонстрировали существенное снижение интенсивности таких характерных для АР симптомов, как зуд полости носа, ринорея, пароксизмы чихания, и, самое главное, практически все пациенты отмечали полное восстановление носового дыхания и существенное улучшение качества жизни, что подтверждалось при повторном анкетировании больных и их родителей (табл. 7).

Таблица 7

Оценка качества жизни у детей разных групп до лечения и через 12 мес. после проведенного лечения (в баллах)

Наименование симптома/признака

I группа  M+s (Р)

II группа M+s (Р)

III группа M+s (Р)

IV группа M+s (Р)

До

После

До

После

До

После

До

После

Затруднение носового дыхания

9,5±0,3

2,1±0,7

(0,05)

8,9±0,7

3,2±0,4

(0,05)

7,9±0,8

2,2±0,6

(0,05)

9,0±0,3

1,9±0,1

(0,05)

Зуд полости носа

6,8±0,7

4,3±0,5

(0,05)

5,6±0,4

4,5±0,3

(0,05)

4,8±1,6

4,7±1,4

(0,05)

4,2±0,4

4,4±0,3

(0,05)

Необходимость высмаркиваться

7,6±1,8

4,1±1,2

(0,05)

7,8±1,4

5,8±1,1

(0,05)

5,1±2,3

4,4±2,2

(0,05)

8,1±1,5

5,3±1,6

(0,05)

Пароксизмы чихания

5,9±2,1

3,7±1,4

(0,05)

4,6±2,1

4,1±1,4

(0,05)

4,8±1,4

3,6±0,8

(0,05)

6,4±2,4

5,1±1,3

(0,05)

Обструктивное дыхание во время сна (храп)

8,7±1,2

1,3±0,2

(0,05)

8,1±1,1

2,0±0,8

(0,05)

6,2±0,8

2,1±0,4

(0,05)

9,7±0,2

1,7±0,5

(0,05)

Стекание слизи по задней стенке глотки

7,4±1,1

3,1±0,9

(0,05)

5,2±1,0

4,5±0,5

(0,05)

8,7±1,3

3,2±0,7

(0,05)

6,1±0,5

4,9±0,6

(0,05)

Утомляемость

8,2±1,4

4,3±1,3

(0,05)

6,7±0,8

4,5±0,7

(0,05)

7,4±2,1

5,2±1,4

(0,05)

7,3±1,6

4,3±1,6

(0,05)

Нарушение сна

6,3±2,2

3,3±1,2

(0,05)

4,1±0,6

3,8±0,7

(0,05)

6,1±0,8

5,2±0,7

(0,05)

6,8±0,6

4,3±0,8

(0,05)

Снижение концентрации внимания

5,2±2,6

4,8±1,6

(0,05)

5,4±1,2

5,1±1,1

(0,05)

5,9±2,3

5,1±1,7

(0,05)

6,3±1,4

5,9±1,6

(0,05)

Важно также подчеркнуть, что у всех детей в отдаленные сроки после оперативной коррекции сопутствующей патологии со стороны полости носа или носоглотки общее соматическое и психоэмоциональное состояние значительно улучшилось. Исчезли такие симптомы как слабость, вялость, быстрая утомляемость. Снизилась частота респираторных заболеваний, необходимость высмаркивать нос стала значительно меньше, повысились дневная активность и работоспособность, улучшился ночной сон, а также успеваемость в школе. Однако достоверного улучшения концентрации внимания не выявлено ни в одной группе, также не отмечено достоверного уменьшения зуда полости носа во всех группах, кроме II.

Таким образом, проведенные исследования позволили научно обосновать целесообразность использования, разработать показания и доказать эффективность различных методов хирургической коррекции в комплексном лечении аллергического ринита у детей, протекающего на фоне сопутствующей эндоназальной патологии, а также патологии околоносовых пазух и носоглотки. Однако учитывая наличие хронического аллергического воспаления слизистой оболочки полости носа, всем больным следует проводить адекватную предоперационную подготовку с использованием современных топических и системных антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов.


ВЫВОДЫ

1. Изучены частота и характер сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей с аллергическим ринитом по результатам ретроспективного анализа. Установлено, что аллергический ринит у детей часто (43%) протекает на фоне искривления перегородки носа, гипертрофии  нижних носовых раковин, гипертрофии глоточной миндалины.

2. Определена взаимосвязь выраженности клинических проявлений аллергического ринита при наличии сопутствующей патологии полости, околоносовых пазух и носоглотки. Установлено, в этих случаях алеергический ринит имеет склонность к среднетяжелому и тяжелому персистирующему течению с прогрессирующим нарушением функций носа.

3. Установлены морфологические и функциональные особенности цилиарного эпителия полости носа у детей с аллергическим ринитом на фоне сопутствующей патологии; при этом показана сохранность морфологической структуры эпителия и нарушение его функциональной активности в виде снижения двигательной активности ресничек и повышенной  десквамации эпителия.

4. Разработан алгоритм предоперационной подготовки и ведущие показания к включению хирургических методов лечения в комплексную терапию аллергического ринита у детей, протекающего на фоне сопутствующей патологии и вызывающего прогрессирующее нарушение функций носа и ухудшение качества жизни больного на фоне длительной консервативной терапии.

5. Оценена ближайшая и отдаленная эффективность различных видов хирургических вмешательств у детей с аллергическим ринитом на фоне эндоназальной патологии, характеризующаяся стойким восстановлением носового дыхания, снижением интенсивности локальных симптомов АР, восстановлением морфофункциональной активности цилиарного эпителия и существенным улучшением качества жизни.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование детей с аллергическим ринитом уже на ранних этапах целесообразно проводить совместно с ЛОР-педиатром для исключения возможной сопутствующей эндоназальной патологии, особенно в случаях среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения заболевания;

2. Показанием для использования хирургических методов в комплексном лечении аллергического ринита у детей  должно служить не только наличие  сопутствующей эндоназальной патологии, но и существенное ее влияние на нарушение функций носа, оцененного по данным как клинических, так и функциональных методов исследования (передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия), а также ухудшение качества жизни.

3. С целью предупреждении возможных осложнений в интраоперационном и раннем операционном периодах (бронхоспазм, анафилактический шок и др.) предоперационную подготовку детей с эндоназальной патологией на фоне аллергического ринита рекомендуется проводить в соответствии со специальным алгоритмом, в зависимости от степени тяжести, длительности течения и формы аллергического ринита с обязательным учетом других сопутствующих аллергических заболеваний.

4. При выборе хирургической тактики лечения эндоназальной патологии у детей с аллергическим ринитом предпочтение следует отдавать современным малоинвазивным методам хирургии (эндоназальная функциональная синусовая хирургия, эндоскопическая септопластика, эндоскопическая лазерная деструкция нижних носовых раковин, шейверная/коблационная эндоскопическая аденотомия).

5. Послеоперационное ведение больных с аллергическим ринитом на фоне сопутствующей эндоназальной патологии должно предусматривать обязательное совместное наблюдение детским аллергологом и ЛОР-педиатром в ближайшей (14 дней) и отдаленной (6–12 месяцев) динамике с использованием общепринятой продолжительности и тактики амбулаторного лечения и наблюдения.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Асманов А.И., Богомильский М.Р. Роль хирургической коррекции в лечении детей с аллергическим ринитом//  Актуальное в оториноларингологии. – Материалы конференции. – Москва, 2011. – С. 110–111.

2. Богомильский М.Р., Асманов А.И., Бабакина Л.А.  Педиатрические и оториноларингологические аспекты аллергического ринита // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. №4. Том 55. С. 8188.

3. Асманов А.И., Богомильский М.Р., Полунин М.М.  Современные подходы к комплексному лечению аллергических ринитов у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. №2. Том 56. С. 8592.

4. Асманов А.И., Мунблит Д.Б.  Современные представления об аллергическом рините у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, методы комплексной терапии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. №3 Том 56. С. 8087.

5. Асманов А.И., Богомильский М.Р. Лечение эндоназальной патологии при аллергическом рините у детей // Российская ринология. –  2011. – №2. –  С. 41.

6. Асманов А.И., Радциг Е.Ю., Полунин М.М. Аллергический ринит у детей. Современные подходы к диагностике и лечению // Методические рекомендации под редакцией член-корр. РАМН, профессора Богомильского М.Р. – Москва, 2011. – 43 с.









© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.